Haags Tijdschrift voor Fysiotherapie,3e jrg 1985, no. 5 (pp )

Transcriptie

1 Auteur(s): E. Koes, C. Riezebos Titel: Beperkt bewegen en adaptatie van spierweefsel Jaargang: 3 Jaartal: 1985 Nummer: 5 Oorspronkelijke paginanummers: Dit artikel is oorspronkelijk verschenen in Haags Tijdschrift voor Fysiotherapie, van 1983 tot 1988 de voorloper van Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie. Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 Beperkt bewegen en adaptatie van spierweefsel Eric Koes Chris Riezebos Inleiding en probleemstelling Na immobilisatieperioden (b.v. in een gipsverband) zijn de bewegingsuitslagen van gewrichten veelal verminderd, vergeleken met de situatie daarvoor. Een nog onopgehelderde vraag is wat de onderscheiden bijdragen zijn van veranderingen in spierweefsel en/of die in kapsels en ligamenten aan de bewegingsbeperking. In dit artikel wordt de problematiek rond de mogelijke bijdrage van veranderingen in spierweefsel aan bewegingsbeperkingen, als gevolg van immobilisatie, nader belicht. Experimenteel onderzoek Een histologisch onderzoek van Cooper aan geïmmobiliseerde spieren leverde geen veranderingen op die verantwoordelijk gesteld zouden kunnen worden voor de bewegingsbeperking (6) (9, 20). Peacock verrichte onderzoek aan menselijke vingergewrichten na een immobilisatieperiode in een gipsverband. Na doorsnijding van de huid en alle spieren rond deze gewrichten bleek dat de beweeglijkheid van de vingers niet was toegenomen. Een soortgelijk experiment bij proefdieren verricht door Akeson (1) leverde een gelijk resultaat op. In de fig. 1 en 2 is: K = kapsel / ligament apparaat S = spier G = uitwendige belasting In fig. 1 verhindert het kapsel / ligament apparaat verdere beweging eerder dan de spier. In fig. 2 verhinderen het kapsel / ligament apparaat en de spier verdere beweging in gelijke mate. Figuur 2. Figuur 1. Deze onderzoeken suggereren dat de bijdrage van spierweefsel aan de beperkte bewegingsuitslagen hoogstens gelijk is aan die van kapsels en ligamenten. Er zijn immers slechts twee mogelijkheden als verklaring voor de laatste twee onderzoeken: a. In de maximaal haalbare hoekstand verhinderen kapsel en ligamenten struktureel verdere beweging, terwijl de spieren zelf nog wel een verdere verlengingsmogelijkheid bezitten (fig. 1). b. In de maximaal haalbare hoekstand verhinderen kapsel, ligamenten en spieren verdere beweging in gelijke mate (fig. 2). De wijze waarop het periarticulaire bindweefsel, na immobilisatie van gewrichten, de beweging hiervan (21, 22, 23, 24, 25). in werkelijkheid beperkt, is eerder uitvoerig beschreven Uiteraard kunnen spieren de beweging van gewrichten, behalve struktureel, ook funktioneel remmen door eenvoudigweg te contraheren. In dit artikel zal echter uitsluitend ingegaan worden op bewegings-

3 beperkingen welke zouden kunnen berusten op morfologische (strukturele) veranderingen in spierweefsel als gevolg van immobilisatie. Funktioneel-morfologische aspekten van spierweefsel De sarcomeer De afmetingen van de kleinste contractiele eenheid van een spier, de sarcomeer, zijn voor de meeste vertebraten gelijk (12). Zowel de olifant, de muis als de mens bezitten sarcomeren met een gemiddelde lengte van 2.25 um (2, 12, 19). De lengte van het actine-filament is ongeveer 1 um, die van het myosine-filament ongeveer 1.5 um (2, 12, 19). Deze morfologische kenmerken hangen zeer nauw samen met de funktionele relatie tussen momentane lengte en de maximaal te ontwikkelen kracht van de sarcomeer, bij die lengte. Het lengtespanningsdiagram van een sarcomeer wordt weergegeven in fig. 3 (11,14,19). Figuur 3. Lengte-spanningsdiagram van een enkele sarcomeer. a = 33% verkort b = 20% verkort c = 5% verkort d = rustlengte (= 2.25 um) e = 25% verlengd f = 55% verlengd g = 70% verlengd (komt onder normale omstandigheden niet voor). Voor de lengteverhoudingen binnen de sarcomeer: zie fig. 4. Bij een lengte van 2.25 um hebben actine- en myosinefilamenten een optimaal aantal "crossbridges" ter beschikking. De te ontwikkelen kracht is dan maximaal. Deze lengte van 2.25 um wordt de rustlengte van de sarcomeer genoemd. Bij een lengte van 3.5 um is het aantal crossbridges gereduceerd tot 1. De maximaal te ontwikkelen kracht bij deze lengte is vrijwel nihil. Een nog grotere verlenging van de sarcomeer zou een volledig verlies van kontakt tussen beide filamenten veroorzaken waardoor contractie van de sarcomeer niet meer mogelijk zou zijn. Op de beschermende funktie van het de sarcomeer omringende bindweefsel (het endomysium en perimysium) zal later nog uitvoerig worden ingegaan. Bij lengten korter dan de rustlengte zullen crossbridges aan weerszijden van het midden van het myosinefilament (de M-lijn) elkaar progressief tegenwerken (4,19). De elkaar overlappende gebieden worden "anti-parallel regions" genoemd (4) ; de maximaal te leveren uitwendige kracht neemt hierdoor af en nadert uiteindelijk naar nul. (Bij een nog verdere verkorting zou, na een geringe "opvouwmogelijkheid" van het myosine-filament, voor de laatstge-noemde geen ruimte meer bestaan tussen de Z-membranen. Dit wordt hier verder buiten beschouwing gelaten). De hiervoor beschreven relaties tussen sarcomeerlengte en de mate van overlap tussen actine- en myosine- filamenten wordt schematisch weergegeven in fig. 4.

4 De letters a, b, c, d, e, f en g korresponderen met die in fig. 3. Figuur 4. Lengte-verhoudingen en "overlap" binnen de sarcomeer. Schematisch zijn de actine en myosine filamenten weergegeven en de cross-bridges tussen beide. Uit figuur 4 kunnen de volgende, belangrijke konklusies getrokken worden: 1. Een sarcomeer kan zich vanuit zijn rustlengte van 2.25 um verkorten tot een minimum lengte van 1.5 um. Het maximale verkortingspercentage van een sarcomeer vanuit de rustlengte bedraagt dus: 33%. 2. Een sarcomeer kan zich vanuit zijn rustlengte van 2.25 um verlengen tot een maximum lengte van 3.5 um. Het maximale verlengingspercentage van een sarcomeer vanuit de rustlengte bedraagt dus: 55%. In de literatuur worden wel andere percentages aangetroffen voor wat betreft de maximale verkortingsen verlengingsmogelijkheden (12). Dit wordt veroorzaakt doordat hierbij niet uitgegaan wordt van de rustlengten, doch bijvoorbeeld van de maximale lengte of de lengte van de sarcomeer behorend bij een bepaalde hoekstand in een gewricht. Verder in dit artikel zullen we de hiervoor genoemde percentages hanteren. Sarcomeren in serie: de spiervezel Aangezien in een spiervezel de sarcomeren in serie zijn geschakeld, zijn de verkortings- en verlengingspercentages van een spiervezel gelijk aan die van een enkele sarcomeer. De maximale verkortingsmogelijkheid van een spiervezel (of van een aantal spiervezels, ofwel van de gehele spier) wordt ook wel omschreven als: de hefhoogte. Bij het hanteren van deze term moet echter een zeer scherp onderscheid gemaakt worden tussen in vitro en in vivo situaties. Bij in vitro situaties wordt met hefhoogte bedoeld de afstand waarover een uit het lichaam verwijderde spier, opgehangen aan een haak, kan verkorten. Bij het vergelijken van spieren onderling in een in vitro proefopstelling is het duidelijk dat spieren met langere spiervezels een grotere hefhoogte bezitten dan spieren met kortere vezels. Althans indien in beide spieren de maximale procentuele verkortingsmogelijkheid van de spiervezels even groot is en tevens de hoeken tussen de spiervezels en de pezen in beide spieren gelijk zijn. Een voorbeeld van de hefhoogte van spieren met verschillende vezellengten in de in vitro situatie wordt gegeven in fig. 5.

5 Figuur 5. In vitro hebben ben de spiervezels met de grootste absolute lengte ook de grootste absolute hefhoogte. S1 en S2 stellen spieren voor met verschillende rustlengten. S1 en S2' geven de situatie bij maximale (=33%) verkorting. De absolute hefhoogte van S1 S (= HH1) is groter dan die van S2 (= HH2). Bij pennate ("geveerde") spieren is de hefhoogte, behalve van de spiervezellengte ook afhankelijk van de hoek tussen spiervezels en pees. Maximaal bedraagt deze hoek ongeveer 30 graden (3).In het extreme geval van een vezel-peeshoek van 30 graden moet de hefhoogte dan, vergeleken met een parallelvezelige spier met dezelfde vezellengte, vermeningvuldigd worden met de cosinus van 30 graden (=0.87) (3). Dit wordt voorgesteld in figuur 6. Figuur 6. Vergelijking van parallel-vezelige en pennate nate spieren voor wat betreft de absolute hefhoogte hoogte in vitro. De lengten van S1 en S2 zijn gelijk. H = hoek tussen spiervezels en pees ( hier 30E). De absolute hefhoogte van S2 (= HH2) is 13% minder dan die van S1 (= HH1). Bij in vivo situaties ligt de zaak totaal anders. Hier wordt onder hefhoogte verstaan de maximale hoekstandsverandering die een spier in een gewricht tot stand kan brengen. Hierbij blijkt de lengte van de vezels van de spier een veel komplexere rol te spelen dan bij in vitro situaties. Indien we afzien van de geringe invloed van het al of niet pennaat zijn op de verkprtingsmogelijkheid van de spier (maximaal 13%) zijn er twee faktoren die de hefhoogte van een spier in vivo bepalen: a. de verhouding tussen de afstanden: origo tot gewrichtsas (=OA) en insertie tot een gewrichtsas(=ia). b. de verhouding tussen: spiervezellengte en peeslengte. Bij het vergelijken van de verschillende verhoudingen als bij a. bedoeld, kunnen 4 gevallen onder scheiden worden: 1. De verhouding OA/IA wordt konstant gehouden. De lengte van de spiervezel wordt gevarieerd. 2. De verhouding OA/IA wordt gevarieerd. De lengte van de spiervezel wordt konstant gehouden. 3. De afstand IA wordt konstant gehouden. De lengte van de vezel (en dus ook de afstand OA) wordt gevarieerd. 4. De afstand OA wordt konstant gehouden. De lengte van de vezel (en dus ook de afstand IA) wordt gevarieerd.

6 Deze 4 gevallen worden weergegeven in fig. 7. De benodigde contractiepercentages van de spiervezels in deze 4 gevallen worden gegeven in tabel 1. A B C D V E Z E L CONTR. PERCENT Tabel 1. Figuur 7 a, b, c, d. Verdere verklaring in de tekst en tabel 1 1. Een aantal konklusies die uit deze vier gevallen getrokken kunnen worden zijn: a. Indien een spier bestaat uit vezels van verschillende lengte, doch de "inklemverhoudingen" (OA / IA) zijn gelijk, dan verkorten alle vezels zich bij een bepaalde hoekstandsverandering met hetzelfde percentage. (Dit geldt dus ook voor hele spieren: korte spieren kunnen net zoveel beweging in een gewricht veroorzaken als lange, als de verhouding origo-as tot insertie-as van beide spieren maar gelijk is). b. Als de afstanden origo-as en insertie-as gelijk zijn, is de hefhoogte het kleinst. De invloed van de verhouding tussen spiervezellengte en peeslengte, zoals bedoeld bij b., wordt geïllustreerd in fig. 8. De verhouding OA / IA is hier in beide gevallen gelijk. Indien beide spieren met eenzelfde percentage verkorten is de hefhoogte van de spier in fig. 8b echter veel minder dan die in fig. 8a. Figuur 8a, b 0 = origo I = insertie A = gewrichts-(compromis) (compromis)-as S = spier P = pees hi,, h2 = hoekstanden De stippellijn stelt de beginsituatie voor. Parameters: O-A = 4, 4, I-A I =2, P =1.5, hi =118, h2 = 90 De spiervezels zijn in beide gevallen 33% gecontraheerd vanuit de rust- lengte (hier bij 180 ).

7 Een klinisch aspekt van het voorgaande vinden we in het bekende verschijnsel dat bij vooroverbuigen vanuit stand, met gestrekte knieën, er aan het eind van de beweging een trekkend gevoel ontstaat aan de achterkant van de benen. Dit trekkende gevoel wordt veelal toegeschreven aan het niet verder kunnen verlengen van "de hamstrings". Gezien echter het feit dat de drie hamstringspieren (m. biceps femoris, m. semitendinosus en m. semimembranosus) extreem van elkaar verschillen in spiervezellengte, spiervezel-peeshoek en de verhouding: spiervezellengte / peeslengte, terwijl de afstanden van origo tot insertie en de verhoudingen OA / IA relatief weinig van elkaar verschillen, zijn de verlengingsmogelijkheden van deze drie spieren in hoge mate ongelijk (31). Met andere woorden: niet alle drie de spieren "remmen" de beweging tegelijkertijd. Op de theoretische en therapeutische konsekwenties zal in een latere publikatie nog uitvoerig worden ingegaan. Immobilisatie van spierweefsel In het hierna volgende gedeelte zullen de veranderingen in spierweefsel welke optreden als gevolg van immobilisatie, besproken worden. Belangrijke onderzoekers van deze materie zijn: Goldspink, Williams, Tabary en Tardieu (10, 28, 29, 30, 32, 33, 34, 35). De resultaten van hun experimenten zullen worden beschreven aan de hand van een eenvoudig spiergewrichtsmodel. Uit de experimenten blijkt dat bij immobilisatie van spieren, in verlengde of verkorte positie, van volwassen proefdieren: - de peeslengte niet verandert; - de positie van de origo en insertie niet verandert (30). In het hierna beschreven model waarmee de veranderingen in spierweefsel als gevolg van immobilisatie geïllustreerd worden, hoeft met deze twee mogelijkheden dan ook geen rekening gehouden te worden. De konklusies zijn dan, uiteraard, alleen geldig voor volwassenen. Modelbeschrijving Als model wordt een lijndiagram gebruikt (fig. 9). Figuur 9. O = origo H = humerus I = insertie U = ulna OA =13 cm B = m. brachialis A = 4 cm R = hoekstand A = gewrichts-(compromis) (compromis)-as Het verband tussen de rotatiehoek R en de bijbehorende lengte van de m. brachialis B kan worden bepaald met behulp van de cosinusregel: B= OA 2 + IA 2 2OA IA cosr De m. brachialis werd gekozen om de volgende redenen: - de spier is mono-articulair; - de spier is parallelvezelig, dus voor te stellen als een rechte lijn; - de spier heeft korte, hier verder verwaarloosde peeslengten; - rekken van deze spier na immobilisatie leidt zeer vaak tot een myositis ossificans (7,13,18) ; - een extensiebeperking in het ellebooggewricht, na een immobilisatieperode in b.v. gips en/of een mitella in een flexiestand van het ellebooggewricht, is een algemeen bekend klinisch verschijnsel. Als maximaal mogelijke hoekstandverandering in de elleboog wordt 160 graden gekozen (van 180 graden extensie naar 20 graden flexie) (8,20). De afstand van origo tot (compromis)-as wordt gesteld op 13 cm, die van insertie tot as op 4 cm (17). De totale spiervezellengte bij 180 graden extensie is dan 17 cm. Als spiervezelmodel werd gekozen voor een vezel bestaande uit 4 sarcomeren. Alle interne verhoudingen van de sarcomeer ten opzichte van de vezellengte worden zodanig geschaald dat de procentuele lengteveranderingen van de vezel en de positie van actine- en

8 myosinefilamenten ten opzichte van elkaar overeenkomen met de, tekentechnisch uiteraard niet te verwezenlijken, werkelijke situatie waarin sprake is van een serieschakeling van ongeveer sarcomeren (uitgaande van een spiervezellengte van 17 cm (zie boven) en een sarcomeerrustlengte van 2.25 um). Het intrinsieke bindweefsel van de spier bestaat uit: - het epimysium; - het perimysium; - het endomysium (fig.10). Figuur 10. Schematische weergave van het spier- bindweefsel. (dwarsdoorsnede van een spier). Vooral het perimysium wordt verantwoordelijk gesteld voor de krachtsopvang bij passieve rek van de spier (5). Het perimysium is parallel geschakeld aan de sarcomeren en wordt dan ook de parallelelastische komponent genoemd (PEC). De voornaamste serie-elastische komponent in de spier wordt gevormd door de pezen en wellicht het endomysium (5). De afmetingen van het de spiervezel omringende bindweefsel (perimysium) zijn zodanig gekozen, dat in het model de collagene vezels van het perimysium bij een sarcomeerlengte van 3.5 um juist op spanning staan en verdere verlenging van de sarcomeer dus niet meer mogelijk is (fig. 11). Figuur 11a: rustlengte van de spiervezel. Figuur 11b: passieve spiervezel-verlenging verlenging van 25% Figuur 11c: passieve spiervezel-verlenging verlenging van 55%.

9 Dit is in overeenstemming met gegevens uit de literatuur (16, 30) en tevens een logische gevolgtrekking. Immers, indien de zogenaamde parallel elastische komponent van het spierweefsel (= het perimysium) (14) verdere verlenging wel zou toelaten is dat maar één keer mogelijk. Daarna zou de spier, door het verlies van kontakt tussen actine- en myosinefilamenten, niet meer kunnen contraheren, zoals al eerder is gezegd (zie fig. 4). De werkelijke vormgeving van het bindweefsel in de spier wordt getoond in fig. 12 (5). Figuur 12. Werkelijke vormgeving van het perimysium (5). De "gerimpelde nylonkous" struktuur van het bindweefsel is hierin goed te herkennen. Grote vormveranderingen zijn hierdoor mogelijk, zonder dat de collagene vezels zelf hoeven te verlengen. Over deze funktioneel-morfologische aspekten van het bindweefsel is eerder uitvoerig gepubliceerd. Met name de belangrijke stabiliserende funktie van de "amorfe" matrix van het collagene bindweefsel werd hierin besproken (21, 22, 23, 24). Met behulp van een hiertoe ontwikkeld computerprogramma werden de gebruikte modellen doorgerekend en grafisch weergegeven. Rustlengte en gewrichtsstand Een belangrijk probleem is de vraag bij welke hoekstand in het ellebooggewricht de sarcomeren van de m. brachialis hun rustlengte bezitten. We gaan bij de oplossing van dit probleem uit van het bekende fenomeen dat in een maximale flexiestand van het ellebooggewricht (= 20 graden), de flexoren van de elleboog nauwelijks meer kracht kunnen leveren. Dit betekent dus dat de spiervezels (en dus de sarcomeren) van de flexoren maximaal verkort zijn. Al eerder is getoond dat het maximaal mogelijke verkortingspercentage 33% van de rustlengte bedraagt (zie fig. 4). Het probleem kan dan als volgt geformuleerd worden: vanuit welke hoekstand in het ellebooggewricht moet de m. brachialis 33% verkorten om net de maximale flexiestand in het ellebooggewricht te bereiken. In fig. 13 zijn hiertoe tegen elkaar uitgezet: x-as: hoekstand van de elleboog van waaruit wordt bewogen naar de maximale flexiestand. y-as: het hiervoor benodigde verkortingspercentage van de m. brachialis. Figuur 13. Hieruit blijkt dat vanuit een hoekstand van 95 graden de spier een verkorting van 33% moet ondergaan om de eindstand in het gewricht te bereiken. De waarden zijn berekend met behulp van de

10 cosinusregel. Deze berekende hoekstand komt overeen met het feit dat bij een flexiestand van 95 graden de m. brachialis ook het meest aktief is van de flexoren van de elleboog (27). Vanuit een hoekstand van 95 graden moet de m. brachialis ongeveer 22% verlengen indien de elleboog vanuit deze positie tot 180 graden extensie wordt gebracht. Aangezien, zoals al eerder is vermeld de maximale verlengingsmogelijkheid van een spiervezel vanuit de rustlengte ongeveer 55% bedraagt, kan dit dan ook zonder problemen plaatsvinden. Er zal dan ook verder vanuit gegaan worden dat de sarcomeren van de m. brachialis onder normale omstandigheden hun rustlengte bezitten bij een flexiestand van 95 graden in het ellebooggewricht. De modellen in fig. 14a, b en c geven de verschillende lengteverhoudingen weer van de sarcomeren in de spiervezel bij respektievelijk 20 graden flexie, 95 graden flexie en 180 graden extensie. Veranderingen in spierweefsel bij immobilisatie Bij immobilisatie van spieren in zowel een verlengde als een verkorte positie blijkt het aantal sarcomeren te veranderen. Alhoewel dit zowel bij jongeren als bij ouderen het geval is, bestaan tussen beiden toch belangrijke verschillen. In dit artikel zullen verder alleen de veranderingen bij volwassenen besproken worden. Hierbij is de aard van de verandering steeds als volgt: a. bij immobilisatie van spieren in verlengde positie, neemt het aantal sarcomeren toe; (10, 19, 28, 29, 30, 32, 33, b. bij immobilisatie van spieren in verkorte positie, neemt het aantal sarcomeren af 34). De veranderingen blijken steeds aan het eind van de vezel plaats te vinden (32, 33). De vraag die bij deze veranderingen in het aantal sarcomeren per spiervezel rijst is wat de funktionele betekenis kan zijn van deze morfologische adaptatie? In fig.15 worden de aktieve lengte-spannings-diagrammen getoond van geïmmobiliseerde spieren en vergeleken met de niet geïmmobiliseerde situatie. Figuur 15a, b Lk = spierlengte in de gewrichtsstand waarin de spier werd geïmmobiliseerd: in verkorte positie LI = spierlengte in de gewrichtsstand waarin de spier werd geïmmobifiseerd: in verlengde positie. = kontrolegroep = geïmmobiliseerde groep Bij de spieren welke in verkorte positie werden geïmmobiliseerd valt op dat (fig. 15a): - de top van het lengte-spannings-diagram precies bereikt wordt in de positie waarin het gewricht geïmmobiliseerd is geweest; - de top van het lengte-spannings-diagram aanzienlijk lager ligt dan die van de niet geïmmobiliseerde spier (34). Bij de spieren welke in verlengde positie werden geïmmobiliseerd valt op dat (fig. 15b): - de top van het lengte-spannings-diagram weer precies te vinden is bij de hoekstand waarin het gewricht geïmmobiliseerd is geweest; - de top van het lengte-spannings-diagram nu wat hoger ligt dan die van de niet-geïmmobiliseerde spier (34). Dat de top van het lengte-spanningsdiagram van in verkorte positie geïmmobiliseerde spieren lager ligt dan die van de niet-geïmmobiliseerde, valt te verklaren door de tijdens de immobilisatieperiode opgetreden atrofie. Het gewicht van de geïmmobiliseerde spier kan tot de helft lager zijn dan dat van de niet-geïmmobiliseerde (34). Zeer merkwaardig is dat de top van het lengte-spannings- diagram van een in verlengde positie geïmmobiliseerde spier juist hoger ligt dan die van de niet geïmmobiliseerde. Verwacht zou worden dat

11 zowel in verkorte als in verlengde positie geïmmobiliseerd spierweefsel een inaktiviteitsatrofie zou ondergaan. Het blijkt echter dat een spier welke in verlengde positie wordt geïmmobiliseerd daar kennelijk "sterker" van wordt. Hierbij moet wel bedacht worden dat de immobilisatieperiode slechts drie weken bedroeg. Over effekten van langer durende immobilisatieperioden kan dan ook geen uitspraak worden gedaan. Tevens moet bedacht worden dat de lengte-spanningsdiagrammen bepaald werden door de spier elektrisch supra-maximaal te prikkelen. Over de maximaal te ontwikkelen kracht bij door het organisme zelf geleverde contracties kan dan evenmin een uitspraak worden gedaan. Over het belang van spanning in geïmmobiliseerde spierweefsel is eerder door een van ons in dit tijdschrift gepubliceerd. De funktionele betekenis van de veranderingen van het aantal sarcomeren kan begrepen worden aan de hand van de figuren 16 en 17. In fig. 16a wordt het model getoond van een spiervezel van de m. brachialis wanneer deze spier zijn rustlengte inneemt. Al eerder is beschreven dat deze spier zijn rustlengte bezit bij een hoekstand van 95 graden in het ellebooggewricht. Figuur 16a. Figuur 16b. Figuur 16c. Figuur 17a. Figuur 17b. Figuur 17c.

12 Stel nu eens dat het ellebooggewricht in een hoekstand van 45 graden flexie zou worden geïmmobiliseerd en de vezel zou in deze positie contraheren, dan zou de situatie zijn als in fig. 16b. Er is dan sprake van antiparallel regions en de maximaal te ontwikkelen kracht van de vezel ligt dan aanzienlijk lager dan bij de rustlengte zoals aangegeven in fig. 16a. Indien uit de vezel nu een aantal sarcomeren zou worden verwijderd, terwijl de absolute lengte van de vezel gelijk blijft, dan kunnen de resterende sarcomeren in de geïmmobiliseerde positie weer hun rustlengte innemen. Dit wordt getoond in fig. 16c. De spier kan dan in de geïmmobiliseerde positie zijn maximale kracht leveren. (In het hier gebruikte spiervezelmodel, bestaande uit slechts 4 sarcomeren, blijkt slechts 1 sarcomeer verwijderd te hoeven worden om de rustlengte, van de resterende sarcomeren, weer te bereiken.) In werkelijkheid is er uiteraard sprake van een afname van enkele honderden tot duizenden sarcomeren, afhankelijk van de positie waarin de spier geïmmobiliseerd werd (10). In fig. 17 wordt de adaptatie van het aantal sarcomeren getoond wanneer de spier in verlengde positie zou zijn geïmmobiliseerd. In fig. 17a wordt weer de rustlengte van een vezel van de m. brachialis getoond zoals deze wordt ingenomen bij een hoekstand in het ellebooggewricht van 95 graden. Indien het gewricht in b.v. 180 graden extensie zou worden geïmmobiliseerd, dan is er sprake van de situatie zoals gegeven in fig. 17b.Er bestaat dan slechts een geringe overlap tussen actine- en myosinefilamenten en de maximaal te leveren kracht is wederom aanzienlijk minder dan in de rustlengte. Indien nu aan de vezel, bij gelijkblijvende absolute vezellengte, een aantal sarcomeren zou worden toegevoegd, dan zouden de sarcomeren hun rustlengte weer kunnen innemen. De spier kan dan weer zijn maximale kracht leveren in de geïmmobiliseerde positie. Dit laatste wordt weergegeven in fig. 17c. (Ook hier geldt weer dat in werkelijkheid het aantal sarcomeren met enige honderden tot duizenden toeneemt). Zeer opvallend is dat exact dezelfde aanpassingsfenomenen optreden in volledig gedenerveerd spierweefsel. Ook de tijdspanne waarin de veranderingen in gedenerveerde spieren optreden is gelijk aan die in wel-geïnnerveerde musculatuur (10). In beide gevallen bedraagt de tijdsduur voor de volledig adaptatie ca. 4 weken. Na opheffen van de immobilisatie, herstelt het aantal sarcomeren zich weer naar de oorspronkelijke situatie in eveneens ca. 4 weken. Ook dit geldt weer voor wel- en niet-geïnnerveerde spieren. Hetzelfde "herstel"-principe geldt ook voor spieren welke eerst in een verkorte en daarna in een verlengde positie worden geïmmobiliseerd. Na een periode van 16 weken immobilisatie in verkorte positie, treedt na 4 weken immobilisatie in verlengde positie weer een volledige re-adaptatie aan deze laatste positie op (34). Veranderingen in het intrinsieke bindweefsel van de spier bij immobilisatie Twee wegen worden bewandeld bij het onderzoek naar veranderingen in het intrinsieke bindweefsel als gevolg van immobilisatie: - (mikro)morfologisch onderzoek (32, 33, 34, 35) ; - bio-mechanisch onderzoek (28, 29, 30). Indien spieren in verkorte positie worden geïmmobiliseerd gedurende perioden van ca. 4 weken blijken de volgende veranderingen op te treden: (mikro)morfologische veranderingen: 1. De totale hoeveelheid bindweefsel in de spier neemt af. 2. De konsentratie van het bindweefsel per dwarsdoorsnede- oppervlak van de spier neemt toe. 3. De hoek welke de collagene vezels van het perimysium maken met de lengterichting van de spiervezels wordt kleiner. (Dit punt behoeft enige toelichting. Hierbij wordt de hoek die de collagene vezels maken met de lengterichting van de spiervezels vergeleken in de wel en niet geïmmobiliseerde spier. Indien de spier niet geïmmobiliseerd was, maar deze wordt, vlak voor het onderzoek, in dezelfde verkortingsgraad gebracht als de wel geïmmobiliseerde spier dan blijkt dat de hoek tussen collagene vezels en lengterichting van de spiervezels in de niet geïmmobiliseerde spier groter is dan in de wel geïmmobiliseerde. Met andere woorden, het collageen in de geïmmobiliseerde spier loopt meer evenwijdig aan de lengte-as van de spiervezels dan in de niet geïmmobiliseerde, althans als zij bij dezelfde lengte worden vergeleken (fig.18). In de diskussie wordt hier nader op ingegaan). 4. De lengte van de pezen verandert niet (bij volwassenen).

13 Figuur 18a, b P = perimysium S = sarcomeer De hoek tussen de vezels van het peri- mysium en de lengterichting van de spiervezel is in fig. 18b kleiner dan in fig. 18a. Biomechanische veranderingen: 1. De passieve trek-verlengingskurve van de spier verschuift naar links en krijgt een steiler verloop (fig.19). 2. Bij gelijke trekspanning, uitgeoefend op geïmmobiliseerde en niet-geïmmobiliseerde spieren, was de lengte van de sarcomeren in de geïmmobiliseerde spieren significant groter dan in de niet-geïmmobili seerde musculatuur. Vooral dit laatste is van veel belang voor een juiste interpretatie van de adaptatie van het bindweefsel. Ook hierop wordt in de diskussie nader ingegaan. Figuur 19. I = in verkorte positie geïmmobi bili liseerde spier C = niet-geïmmobiliseerde, kontro trolespier lespier.

14 Diskussie Veranderingen in het aantal sarcomeren Bij immobilisatie van gewrichten verandert, zoals hiervoor beschreven, het aantal sarcomeren zodanig, dat de top van het aktieve lengte-spannings-diagram exact samenvalt met de hoekstand waarin het gewricht geïmmobiliseerd was. Met andere woorden, de spier kan dan zijn maximale kracht leveren in de geïmmobiliseerde positie. Indien b.v. het ellebooggewricht in flexie zou worden geïmmobiliseerd, betekent dit voor de m. brachialis een afname van het aantal sarcomeren, terwijl tegelijkertijd in de m. triceps een toename van het aantal sarcomeren plaatsvindt. Immers, de eerste spier bevindt zich in een verkorte positie, de tweede in een verlengde. De algemene tendens is dus kennelijk dat de spier zijn maximale kracht kan leveren in de positie waarin hij het meest verkeert. Observaties bij sporters laten dit nogal eens zien: de "verkorte" m. iliopsoas bij wielrenners, de "verkorte" m. pectoralis major bij schoolslagzwemmers. De term "verkorte" opvatten als "te korte" zou een groteske miskenning zijn van de zinvolheid van het adaptatievermogen van de spier. Deze sporters kunnen hun prestaties leveren dankzij de aanpassing van hun spierlengten aan de gewrichtsposities waarin zij veelvuldig verkeren. Hetzelfde principe van de spieradaptatie geldt uiteraard eveneens voor de gezonde niet-sporter en tevens voor patiënten met funktiestoringen van het bewegingsapparaat. Indien patiënten, gedwongen door gestoord funktionerende gewrichten, een uitwijkhouding zoeken voor hun pijn, zullen spierlengten zich secundair aan deze nieuwe gewrichtsposities aanpassen. Sommige spieren worden "verkort", anderen "verlengd". (Overigens is het merkwaardig dat klachten van het bewegingsapparaat veelvuldig worden toegeschreven aan "te korte" spieren en nooit aan "te lange"). Het "rekken" van de "verkorte" spieren is dan, afgezien van het hierna beschreven gevaar ervan, tevens het omdraaien van oorzaak en gevolg. Niet de spier verkort en daarom wordt het gewricht minder beweeglijk, doch indien het gewricht minder beweeglijk wordt, of veelvuldig slechts in beperkte trajekten wordt bewogen, verkort de spier (of verlengt). Het rekken van spieren is dan ook vergelijkbaar met het eerst naar buiten gaan om daarna pas de deur open te doen. Veranderingen in het bindweefsel Bij immobilisatie van spieren in verkorte positie neemt de totale hoeveelheid bindweefsel in de spier af (30, 35). Ook dit lijkt een zeer zinvol proces. Al eerder werd gewezen op de beschermingsfunktie van het perimysium tegen te grote verlengingen van de sarcomeer, waardoor verlies van kontakt tussen actine en myosine zou dreigen. Indien het aantal sarcomeren afneemt en de totale hoeveelheid bindweefsel zou gelijk blijven, dan zou deze beschermingsfunktie inderdaad wegvallen. In fig. 20 wordt weer een vezel van de m. brachialis gesimuleerd, indien deze in 45 graden flexie zou zijn geïmmobiliseerd. De spier heeft dan een verkorting ondergaan van 25%. Het aantal sarcomeren vermindert dan eveneens met 25% (in het model dus met 1 sarcomeer). Indien het bindweefsel precies mee zou adapteren met de vermindering van het aantal sarcomeren, zou het verwijderen van het "bindweefselpakketje" rond de verwijderde sarcomeer tot gevolg hebben dat weer volledige bescherming zou zijn bereikt bij maximale verlenging (55%) (fig. 20a, b, c). Figuur 20.

15 Het niet mee adapteren van het bindweefsel kan gesimuleerd worden door de lengte van de resterende "bindweefselpakketjes" met 25% te laten toenemen. Deze, denkbeeldige, mogelijkheid wordt getoond in fig. 21 (a, b). Figuur 21. Indien nu weer de spiervezel maximaal verlengd wordt (dus met 55%) dan ontstaat de situatie als in fig. 21c. Het perimysium staat nog niet op spanning, bij verdere verlenging van de spiervezel (b.v. tot 70%) zou de situatie ontstaan als in fig.21d. Er is verlies van kontakt tussen actine en myosine en de spier zou vanuit deze positie niet meer kunnen contraheren. Uit de eerder beschreven, uit onderzoek gebleken, veranderingen van en in het bindweefsel van de spier blijkt dat er een paradoxale situatie bestaat: - de trekverlengingskurve van het bindweefsel verschuift naar links en krijgt een steiler verloop; - tegelijkertijd blijkt bij een belasting van 2.5 tot 5 N de sarcomeerlengte van de in verkorte positie geïmmobiliseerde spier significant groter te zijn dan de sarcomeerlengte van de niet-geïmmobiliseerde spier bij dezelfde belastingen. Enerzijds blijkt de geïmmobiliseerde spier een stijver gedrag te vertonen, anderzijds verlengen de sarcomeren meer dan die van de niet-geïmmobiliseerde kontrolespieren. Voordat hiervoor een verklaring geformuleerd zal worden, moeten vooraf een aantal denkbare, doch niet in de literatuur bevestigde, mogelijke veranderingen in het bindweefsel besproken worden. A. Het zou mogelijk zijn dat het bindweefsel in de spier meer afneemt dan de afname van het aantal sarcomeren bedraagt. In het model kan dit gesimuleerd worden door bij een afname van 25% sarcomeren, het bindweefsel rond de resterende sarcomeren met b.v. een extra 25% te verkorten. Dan ontstaat de situatie zoals gegeven in fig. 22. Hierbij blijkt dat het bindweefsel verdere verlenging niet meer toelaat, terwijl de sarcomeer zelf dit nog wel zou kunnen, zonder gevaar voor het verlies van kontakt tussen actine en myosine. In dit geval zou werkelijk gesproken kunnen worden van een "te korte" spier. Echter, dan zou bij de toegepaste belastingen de sarcomeerlengte van de geïmmobiliseerde spier kleiner moeten zijn dan die van de nietgeïmmobiliseerde. Nogmaals moet gezegd dat hiervan geen sprake is. De sarcomeerlengte is niet kleiner doch groter dan van de kontrolespier. Dit betekent dat de in fig. 22 gegeven situatie in werkelijkheid niet bestaat.

16 Figuur 22. fig. d stelt de situatie voor bij verdere verlenging: het perimysium en de spiervezelmembraan zullen hierbij ruptureren. B. Er zouden zich, in overigens precies mee-adapterend bindweefsel, cross-links kunnen vormen tussen de vezels van het perimysium (fig. 23). Echter ook hierbij geldt dat bij verlenging de sarcomeerlengte kleiner zou moeten zijn dan die van de kontrolegroep en daar is geen sprake van. Ook deze mogelijkheid dient derhalve te worden afgewezen. Figuur 23 C = crosslinking tussen de collagene vezels van het perimysium.

17 C. Een laatste mogelijkheid is dat de visceuze komponent van het bindweefsel, de matrix, bestaande uit komplexen proteoglycanen en glycoprotemen, stijver zou worden. Het collagene bindweefsel in de spier heeft dezelfde biochemische opbouw als die van het peri-articulaire bindweefsel. Hiervan is bekend dat bij immobilisatie er een afname van de stijfheid optreedt door een verlies van matrixbestanddelen (21, 22, 23, 24, 25). Het lijkt dus niet erg aannemelijk dat in de spier precies het omgekeerde zou plaatsvinden. Maar zelfs al zou dit wel zo zijn, dan valt alsnog de grotere lengte van de sarcomeren hieruit volstrekt niet te begrijpen. Deze zou dan wederom kleiner moeten zijn dan in de kontrolespier in plaats van groter. Om het gedrag van het bindweefsel bij immobilisatie van spieren in verkorte positie goed te interpreteren dienen we eerst het elasticiteitsgedrag van relatief langere en kortere strukturen te bezien. (We laten hierbij het non-lineaire voetgedeelte van de passieve trek-verlengingskurve van het intrinsieke bindweefsel buiten beschouwing). Het elastisch gedrag van strukturen kan geschreven worden als: L= F E L A L = toename van de lengte; F = uitgeoefende kracht; L = oorspronkelijke lengte; E = elasticiteits-modulus (= materiaal constante); A = oppervlak. In fig. 24 worden de trekverlengingskurves getoond van 3 strukturen van een willekeurig materiaal (10, 7.5 en 5). (met alle 3 dus dezelfde elasticiteitsmodulus), maar met verschillende lengten Figuur 24. De uitgeoefende krachten bedragen 1 tot 5 (de eenheden zijn arbitrair gekozen, b.v. in respektievelijk centimeters en Newtons). Uit de grafiek valt te zien dat bij kortere lengten de kurve naar links verschuift en steiler gaat lopen, bij gelijkblijvende elasticiteits-moduli. Hetzelfde zagen we gebeuren met de trek-verlengingskurves van in verkorte positie geïmmobiliseerde spieren. Dus indien het bindweefsel precies mee zou adapteren met de afname van het aantal sarcomeren zou dit naar links verschuiven en steiler verlopen van de kurves al optreden. Echter, in dat geval zou de sarcomeer-lengte van de geïmmobiliseerde spier, bij dezelfde uitgeoefende kracht, precies even groot moeten zijn als die van de sarcomeren in de kontrolespieren en niet groter, zoals in werkelijkheid het geval is. Hiervoor is al gezegd dat collageen bindweefsel als gevolg van immobilisatie fysisch slapper wordt. Anders gezegd, als gevolg van immobili-satie neemt de elasticiteitsmodulus van collageen bindweefsel af.

18 In fig. 25 wordt het effekt getoond van de afname van de elasticiteitsmodulus van een struktuur. De kurves A, B en C zijn identiek aan die in fig. 24. De kurves A1, B1 en C1 zijn die van strukturen met dezelfde lengten, doch met een elasticiteitsmodulus welke, in dit voorbeeld, slechts de helft bedraagt van die in fig. 24. Bij eenzelfde kracht blijkt de verlenging van deze laatste strukturen dan aanzienlijk groter te zijn dan die van de strukturen A, B en C (in het voorbeeld precies 2 maal zo groot). Figuur 25. In fig. 26 worden de hiervoor genoemde effekten gekombineerd. Stel dat kurve A die is van de oorspronkelijke struktuur. Kurve C zou dan ontstaan bij verkorten van deze struktuur (in dit voorbeeld tot de helft). De kurve C is dan naar links verschoven en loopt steiler dan kurve A. Kurve C1 ontstaat indien de elasticiteitsmodulus van C zou afnemen (in dit voorbeeld met de helft).kurve C1 is dan weliswaar naar links verschoven, doch maakt in dit voorbeeld dezelfde hoek met de x- as als kurve A. Indien de elasticiteitsmodulus procentueel minder zou afnemen als de lengte, zou kurve C2 ontstaan. Figuur 26. Als kurve A het bindweefsel voorstelt in de niet-geïmmobiliseerde spier en kurve C2 het bindweefsel van de in verkorte positie geïmmobiliseerde spier, dan:

19 - is de trek-verlengingskurve van de geïmmobiliseerde spier inderdaad naar links verschoven; - loopt de trek-verlengingskurve van de geïmmobiliseerde spier inderdaad steiler; - omdat het bindweefsel rond de geïmmobiliseerde spier fysisch slapper is, is de sarcomeerlengte inderdaad groter, bij een bepaalde kracht, dan in de kontrolespier. In de literatuur wordt over het fysisch slapper worden van het bindweefsel niet gesproken. De grotere lengte van de sarcomeer bij trek aan de geïmmobiliseerde spier wordt toegeschreven aan het niet volledig mee adapteren van de lengte van het bindweefsel (30). In fig. 27 wordt dit verduidelijkt. Figuur 27. Fig. 27a toont de nog niet geadapteerde, in verkorte positie geïmmobiliseerde, spiervezel (de verkorting bedraagt weer 25%). Fig. 27b toont de geadapteerde vezel. Hierin is het aantal sarcomeren weer met 25% verminderd (in het model dus met een afname van 1 sarcomeer), terwijl het bindweefsel rond de vezel slechts met b.v. 15% verminderd is. In het model wordt dit laatste gesimuleerd door een toename van de lengte van het bindweefsel rond de resterende sarcomeren van 10%. Indien deze geadapteerde vezel, vanuit de geïmmobiliseerde positie tot 55% verlengd zou worden, is het bindweefsel nog niet geheel op spanning (fig. 27c). Bij verdere verlenging neemt de sarcomeerlengte nog meer toe en wordt groter dan in een nietgeïmmobiliseerde vezel (fig. 27d). Alhoewel het bindweefsel dus niet zoveel adapteert als de afname van het aantal sarcomeren zou vereisen, wordt het uiteraard wel korter als dat in de niet-geïmmobiliseerde spier. Ook hierdoor zou de trek-verlengingskurve van de spiervezel naar links verschuiven en steiler lopen in vergelijking met de kurve van de niet-geïmmobiliseerde kontrolespier. Beide mogelijkheden: a. Het bindweefsel adapteert precies mee met de afname van het aantal sarcomeren en de elasticiteitsmodulus van het bindweefsel neemt af; b. Het bindweefsel adapteert niet precies mee met de afname van het aantal sarcomeren, maar blijft hierbij achter; geven dan dezelfde resultaten.

20 In beide gevallen: 1. neemt de totale hoeveelheid bindweefsel in de spier af; 2. neemt, door de gelijktijdig optredende atrofie van de spiervezel, de konsentratie van het bindweefsel per dwarsdoorsnede-oppervlak van de spier toe; 3. wordt de hoek tussen de collagene vezels en de lengte-as van de spiervezel kleiner (zie fig.20,27); 4. verschuift de passieve trek-verlengingskurve naar links en verloopt steiler; 5. is de lengte van de sarcomeer, bij gelijke trekkracht groter, vergeleken met de niet-geïmmobiliseerde situatie. Deze punten, afgeleid uit de gehanteerde modellen, stemmen volledig overeen met de werkelijke situatie, zoals hiervoor beschreven. Deze veranderingen betekenen dat de spiervezel niet meer beschermd is tegen overmatige verlenging. Rekken van geïmmobiliseerde, geadapteerde spieren is dan, behalve volstrekt zinloos omdat het bindweefsel niet "te kort", maar relatief "te lang" c.q. "te slap" is, ook gevaarlijk, aangezien hierbij de spiervezelmembraan kans loopt te ruptureren. Tardieu, een van de belangrijkste onderzoekers op dit gebied, zegt dan ook: "This is why physiotherapists should avoid trying to stretch the muscle over its entire articular range whenever it has been shortened as a result of adaptation to a plaster cast, to a vicious position, or to breech presentation at birth" (30). Klinische relevantie Alhoewel in deze tijd het "stretchen" van spieren uiterst populair is, zowel in de sport als in de fysiotherapie en er zeer veel literatuur bestaat over het "hoe" van het rekken, wordt niet of nauwelijks aandacht besteed aan het "waarom" ervan. Uit het hiervoorgaande blijkt dat voor de verlenging van verkorte spieren rekken volstrekt af te wijzen is. Daar komt nog bij dat het uiterst diskutabel is of spieren, zelfs al adapteren zij volledig naar de rustlengte in een verkorte positie, de bewegingsuitslag in het gewricht wel beperken. Stel dat de elleboog in een flexiestand van 55 graden zou worden geïmmobiliseerd en de m. brachialis zou zodanig adapteren dat de rustlengte van de sarcomeren volledig bereikt zou zijn, dan kan berekend worden dat de elleboog tot 180 graden gestrekt kan worden, waarbij de m. brachialis dan precies 55% verlengt, zonder dat dus de spier de beweging zou remmen. Maar laten we aannemen dat bij spieren met andere origo-insertie verhoudingen, of bij immobilisatie in extreem verkorte posities, of bij poly-articulaire spieren, de verkorting zodanig zou zijn dat de beweging in het gewricht gelijktijdig door spieren en peri-articulair bindweefsel geremd zou worden en de fysiotherapeut wil de verlengingsmogelijkheid van de spier vergroten, dan dient een zodanige therapie gekozen te worden dat het aantal sarcomeren in de spiervezel toeneemt en daardoor de spiervezel daadwerkelijk langer wordt. Het lijkt dan voor de hand te liggen de spier in de maximaal verlengde positie te brengen en hier kracht te laten leveren. Gezien het voorgaande zou dit een prikkel moeten zijn voor de spier om sarcomeren aan te maken. De spiervezels worden langer en dus neemt de verlengingsmogelijkheid toe. Deze methodieken bestaan overigens binnen de PNF-methode en worden beschreven als: "holdrelax", "contract-relax" en "slow-reversal-hold-relax" technieken. (De problematiek rond de "slowreversal techniek" en de hieraan ten grondslag liggende "successive induction" wordt hier verder buiten beschouwing gelaten). Konklusies 1. Bij immobilisatie van spieren in verkorte positie, of bij hieraan gelijk te stellen houdings- of bewegingssituaties, vermindert het aantal sarcomeren in de spiervezel zodanig dat de spier zijn meeste kracht kan leveren in de ingenomen positie c.q. in het veelvuldig gebruikte trajekt. 2. Het bindweefsel adapteert weliswaar mee, doch zodanig dat de sarcomeer niet, dan wel in mindere mate beschermd wordt tegen overmatige rek en scheuren van de spiervezelmembraan dreigt. 3. Het rekken van verkorte spieren is behalve volstrekt zinloos omdat er niets "te kort" is, tevens gevaarlijk omdat ruptureren van de spiervezelmembraan dreigt, met als mogelijk gevolg een myositis ossificans. 4. Indien de verlengingsmogelijkheid van spieren om wat voor reden dan ook toch groter gemaakt moet worden, zijn de contract-relax en hold-relax technieken uit de PNF-methode het meest geïndiceerd.

21 LITERATUURLIJST 1. Akeson, W.H., et al. Biomechanical and biochemical changes in the periarticular connective tissue during contracture development in the immobilized rabbit knee. Connective Tiss. Res. 2(1974)4, p Alberts, B., et al. Molecular biology of the cell. New York, London, Garland publ. inc., Alexander, R., M.A. Mac Connaill. Mechanics of skeletons and tendons. Handbook of physiology. 4. Astrand, P.A., K. Rodahl. Textbook of work physiology. New York, Me. Craw-Hill book comp Borg, T.K. and J.B. Caulfield. Morphology of connective tissue in skeletal muscle. Tissue & Cell, 12(1980)1, p Cooper, R.R. Alterations during immobilization and regeneration of skeletal muscle in cats. Journal of bone and joint surgery, 54a(1972)5, p Couvee, L.M.J. Het probleem van de peri-articulaire botvorming. HTF jrg. 3 (1985) Drukker, J., J.C. Jansen. Compendium anatomie. Lochem, De Tijdstroom, Furlow, L.T., E.E. Peacock. Effect of beta-aminoproprionitrile aminoproprionitrile on joint stiffness in rats. Animal of surgery, 65(1967)3, p Goldspink, G., et al. Effect of denervation on the adaptation of sarcomere number and muscle extensibility to the functional length of muscle. Journal of physiology, 250(1974), p Hoyle, G. Muscles and their neural control. New York,John ohn Wiley & Sons, Huxley, H.E. Molecular basis of contraction in cross-striated striated muscles. In: The structure and function of muscle by G.H. Bourne eds. New-York, Acad. Press 1(1972) p Jajic, I. and J. Rulnjevic. Myositis ossificans as a complication of tetanus. Acta orthop. scand., 50_(1979), p Keele, C.A., E. Neil. Samson Wright's applied physiology. Oxford university press, 12(1971). 15. Koes. E. Invloeden van intramusculair gelegen collageen bindweefsel op het t aanpassingsvermogen van musculair weefsel in verschillende situaties. Haags tijdschrift voor fysiotherapie, 4(1983), p. 150.

22 16. Locker, R.H., N.G. Leet. Histology of highly stretched beef muscle. Journal of ultrastructural research, 52_(1975), p McMinn, R.M.H., R.T. Hutchings. A colour atlas of human anatomy. 18. Mitra, M., et al Myositis ossificans traumatica: A complication of tetanus. Journal of bone and joint surgery, 58a(1976)6, p Owen, R., J. Goodfellow, P. Bullough. Orthopaedics and traumata logy. London, William Heinemam med. books ltd., Peacock, E.E. Some biochemical and biophysical aspects of joint stiffness. Annals of surgery, 164(1966)1, p Riezebos, C.J.W. Beperkt bewegen (I). Tijdschrift voor manuele therapie, 7_(1980)3, p Riezebos, C.J.W. Beperkt bewegen (II). Tijdschrift voor manuele therapie, 7(1980)4, p Riezebos, C.J.W. Beperkt bewegen (III). Tijdschrift voor manuele therapie, 7(1980)5, p Riezebos, C.J.W. Beperkt bewegen (IV). Tijdschrift voor manuele therapie, 8(1981)1, p Riezebos, C.J.W. Het funktie-gestoorde glenohumerale gewricht: een twee-dimensionaal kinematisch model. Haags tijdschrift voor fysiotherapie, 2(1984)2, p Steindler, A. Kinesiology of the human body under normal and pathological conditions. Springfield USA, Charles C. Thomas publ., Stewart, O.J. Influence of resistance, speed of movement and forearm position on recruitment of the elbow flexors. American journal of physical medicine, 60(1981)4, p Tabary, J.C., et al. Physiological and structural changes in the cat's soleus muscle due to immobilization at different lengths by plaster casts. Journal of physiology., 224(1972), p Tabary, J.C., et al. Functional adaptation of sarcomere number of normal cat muscle. Paris, Journal of physiology, 72(1976), p Tardieu, C., et al. Adaptation of connectivetissue length to immobilization in the lengthened ed and shortened positions in cat soleus muscle. Paris, Journal of physiology, 78(1982), p Wic/ciewicz, T.L., et al. Muscle architecture of the human lower limb. Clinical orthopaedics and related res., (1983)179, p Williams, P.E., G. Goldspink. Longitudinal growth of striated muscle fibres. Cell Sci., 9(1971), p

23 33. Willams, P.E., G. Goldspink. The effect of immobilization on the longitudinal growth of striated muscle fibre; Journal of anatomy., 116(1972)1, p WiHiams, P.E., G. Goldspink. Changes in sarcomere length and physiological properties in immobilized muscle. Journal of anatomy, 127(1978), p Williams, P.E., G. Goldsprink. Connective changes in immobilized muscle. Journal of anatomy, 138(1984)2, p