Versus, Tijdschrift voor Fysiotherapie, 8e jrg 1990, no. 2 (pp )

Transcriptie

1 Auteur(s): C. Riezebos, F. Krijgsman Titel: Gewrichten: lenigheid en stijfheid Jaargang: 8 Jaartal: 1990 Nummer: 2 Oorspronkelijke paginanummers: Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 GEWRICHTEN: lenigheid en stijfheid C. Riezebos F. Krijgsman In deze rubriek wordt problematiek uit de dagelijkse praktijk aangedragen. Om het theoretisch kader rond deze problemen te verbreden en waar mogelijk te verdiepen doen wij een beroep op U. Aan het slot van de presentatie van het probleem worden U enkele vragen voorgelegd. Wij nodigen U uit Uw antwoorden dienaangaande aan ons mee te delen via hel bijgevoegde antwoordformulier. Natuurlijk staat het U vrij, aanvullend kommentaar te leveren. Het is niet noodzakelijk alle vragen te beantwoorden, ook gedeeltelijk ingevulde formulieren zijn van harte welkom. De verzamelde antwoorden worden in een volgende aflevering van deze rubriek gepubliceerd. Inleiding en probleemstelling In de sport, maar ook in het dagelijks leven speelt het gegeven wel of niet lenig te zijn een vrij belangrijke rol. In de literatuur zijn ten aanzien van lenigheid en lenigheidstoename vele "verklaringen" te vinden. Er bestaat echter ook nogal wat verwarring over wat precies bedoeld wordt. Termen als hypermobiliteit, laxité en "slappe banden" worden zowel in pathologische als fysiologische zin gebruikt. Gewezen wordt op de grote verschillen tussen de beide sexen en tussen de verschillende rassen. Echter, waardóór deze verschillen worden veroorzaakt blijft in het algemeen onbesproken. In bepaalde sporten: turnen, karate, atletiek en allerlei klassieke en moderne dansvormen bijvoorbeeld, worden van het lichaam bijzondere bewegingsmogelijkheden gevraagd. Met betrekking tot de gezondheid wordt lenigheid belangrijk gevonden ter voorkoming van gewrichtsklachten. Omgekeerd wordt stijfheid gezien als juist een predisponerende faktor. In talloze vormen van sportbeoefening neemt het trainen en onderhouden van "lenige spieren en gewrichten" een belangrijke plaats in, vaak zelfs zonder dat deze lenigheid op enige wijze funktioneel is binnen die bepaalde tak van sport. De mate van lenigheid blijkt interindividueel zeer grote verschillen te vertonen. Tevens blijkt, dat indien er op willekeurige leeftijd met lenigheidstraining wordt begonnen interindividueel zeer grote verschillen onstaan in de toename van bewegingsuitslagen in de gewrichten. Deze toename in mobiliteit ontwikkelt zich vrij snel. Nadat blijkbaar een stabiele situatie is ontstaan blijkt verdere toename met "fysiologische" middelen niet mogelijk. Met name in de turnwereld blijkt dit fenomeen herhaaldelijk. Lukt het niet op korte termijn, dan lukt het ook niet bij heel veel trainen. Ook op balletscholen blijken steeds weer deze grote individuele verschillen. Vaak wordt vanwege de grote belangen met het nodige geweld toch getracht verder te komen, hetgeen nogal eens het begin is van een lange weg vol blessures. De invloed van spierlengte op de bewegingsuitslagen is reeds in een eerdere aflevering van deze rubriek uitgebreid aan de orde geweest (13). In het hiernavolgende zal dit gegeven dan ook buiten beschouwing worden gelaten. Om iets te kunnen zeggen over de oorzaken van de grote interindividuele verschillen, zullen we eerst moeten vaststellen door welke parameters van de gewrichtsbouw de maximale bewegingsmogelijkheid uiteindelijk wordt bepaald. Vervolgens zal worden ingegaan op de gevolgen van immobilisatie op de lenigheid en de hieruit volgende konsekwenties voor de therapie. Gewrichtsvorm en lenigheid Om de samenhang tussen vormgeving en lenigheid van een gewricht te bestuderen wordt gebruik gemaakt van een relatief eenvoudig computermodel. Dit model bestaat uit een cirkelvormige gewrichtskop en een cirkelvormige gewrichtskom. De momentane draaipunten van het gewricht worden eveneens voorgesteld als liggend op een cirkel. Met andere woorden: de centroden ( = de verzameling van de momentane draaipunten) worden voorgesteld als cirkels, welke concentrisch rond het middelpunt (= de evolute) van de gewrichtskop zijn gelegen. De beweging van de gewrichtskop ten opzichte van de gewrichtskom wordt gesimuleerd door het laten afrollen van de centrodecirkel van de kop over de

3 bijbehorende centrodecirkel van de kom. Afhankelijk van de ligging van deze centroden zal de gewrichtskop ten opzichte van de kom een beweging maken welke kan worden beschreven als een kombinatie van rollen en schuiven (10). Een rol is gedefinieerd als een beweging waarbij op kop en kom gelijke afstanden over de gewrichtsprofielen worden afgelegd. Een schuif is gedefinieerd als een beweging waarbij één punt van de kop achtereenvolgens kontakt maakt met verschillende punten op de kom. Een fysische voorstelling van het gebruikte computermodel wordt gegeven in figuur 1. Figuur 1. Fysische voorstelling (a) van het gebruikte computermodel (b,c). Kl = kop. K2 = kom. Cl = verzameling draaipunten (centrode) van de kop. C2 = verzameling draaipunten (centrode) van de kom. Wanneer de centrode Cl afrolt over C2 maakt Kl een "slippende" beweging door ten opzichte van K2. De afgelegde weg van de centroden Cl en C2 is aan elkaar gelijk; de afgelegde weg op Kl is veel groter dan op K2 (weergegeven door de pijlen).

4 Voor de mate van lenigheid van een gewricht zijn de volgende vormparameters van kop en kom van belang: a. de mate van kromming; b. de verhouding van de grootte van de kraakbeenoppervlakken. ad. a. de mate van kromming De mate van kromming wordt uitgedrukt in de lengte van de kromtestralen van kop en kom. Hoe groter de kromtestraal des te geringer is de kromming. Omgekeerd geldt dus dat hoe kleiner de kromtestraal is des te sterker de kromming is. De betekenis van de kromming voor de lenigheid wordt weergegeven in figuur 2. Figuur 2. Het effekt van de kromming van de gewrichtsoppervlakken op de maximaal mogelijke hoekuitslagen in een gewricht. De afmeting en kromming van de kop is in alle gevallen identiek, de kromming en afmeting van de kom worden gevarieerd. In de bovenste reeks wordt de startpositie weergegeven, in de onderste reeks de maximale hoekuitslag. Hieruit blijkt het volgende. Naarmate de krommingen van kop en kom minder op elkaar lijken, dus de congruentie van beide gewrichtsvlakken afneemt, neemt de maximaal mogelijke hoekuitslag toe. Met andere woorden, hoe meer de kromtestralen van kop en kom van elkaar verschillen, des te leniger is het gewricht. ad. b. de verhouding van de grootte van de kraakbeenoppervlakken De verhouding tussen de oppervlakken van de kraakbeenprofielen (in het gebruikte tweedimensionale model dus de lengten hiervan) blijkt rechtstreeks samen te hangen met de ligging van de momentane draaipunten (centroden). Teneinde dit te verduidelijken beschouwen wij figuur 3. Hierin zijn weergegeven de kop, de kom en de bijbehorende middelpunten of evoluten. Wij onderscheiden vier gebieden waarin de centroden gelegen kunnen zijn. Centrode-gebieden 1: tussen oneindig en het middelpunt van de kom in; 2: tussen de kromtemiddelpunten van kop en kom in; 3: tussen het middelpunt van de kop en het kraakbeenoppervlak van de kop in; 4: tussen het kraakbeenoppervlak van de kop en oneindig in.

5 Figuur 3. Centrode-gebieden: 1: tussen oneindig ( ) en het middelpunt van de kom in; 2: tussen de middel punten van kop en kom in; 3: tussen het middelpunt van de kop en het kraakbeenoppervlak van de kop in; 4: tussen het kraakbeenoppervlak van de kop en oneindig in. Van "bijzondere" gevallen is sprake als de draaipunten liggen in of samenvallen met: oneindig, het middelpunt van de kom, het middelpunt van de kop of het gewrichtsoppervlak van de kop. In de figuren 4 a t/m 4k wordt een overzicht gegeven van de bewegings- en vormeigenschappen van gewrichten met centrode-liggingen in, of op de scheidslijnen van deze gebieden. Uit figuur 4 blijkt dat de grootste hoekuitslagen worden bereikt in gewrichten waarvan de centroden relatief dicht in de buurt van de middelpunten van de kop zijn gelegen. Er is in deze gevallen sprake van een grote mate van slip. Bij zuiver slippen is de rolkomponent precies even groot als de schuifkomponent. Voor wat betreft de vorm kunnen we vaststellen dat naarmate het oppervlak van de kop groter is in verhouding tot het oppervlak van de kom, er sprake is van een grotere lenigheid in het gewricht. Figuur 4a. Centrodeligging: Verhouding profielen: Richting rol en schuif: in het oneindige ( ). kop kleiner dan kom. gelijk.

6 Figuur 4b. Centrodeligging : centrode-gebied 1. Verhouding profielen: kop kleiner dan kom. Richting rol en schuif: gelijk. Figuur 4c. Centrodeligging: Verhouding profielen: Richting rol en schuif: in het middelpunt van de kom. kop is slechts 1 punt. alleen schuif. Figuur 4d. Centrodeligging: Verhouding profielen: Richting rol en schuif: centrode-gebied 2, relatief dicht bij het middelpunt van de kom. kop kleiner dan kom. tegengesteld.

7 Figuur 4e. Centrodeligging: Verhouding profielen: Richting rol en schuif: centrode-gebied 2, centrodestralen verhouden zich als de stralen van de profielen. kop gelijk aan kom. tegengesteld. Figuur 4f. Centrodeligging: Verhouding profielen: Richting rol en schuif: centrode-gebied 2, relatief dicht bij het middelpunt van de kom. kop groter dan kom. tegengesteld. Figuur 4g. Centrodeligging: Verhouding profielen: Richting rol en schuif: in het middelpunt van de kop. kom is slechts 1 punt, tegengesteld en gelijk in grootte.

8 Figuur 4h. Centrodeligging: Verhouding profielen: Richting rol en schuif: centrode-gebied 3 (meest voorkomend). kop groter dan kom. tegengesteld. Figuur 4i. Centrodeligging: Verhouding profielen: Richting rol en schuif: samenvallend met de oppervlakken van kop en kom. kop gelijk aan kom. alleen rol. Figuur 4j. Centrodeligging: centrode-gebied 4 Verhouding profielen: kop kleiner dan kom. Richting rol en schuif: gelijk

9 Figuur 4k. Centrodeligging: in het oneindige ( ). Verhouding profielen: kop kleiner dan kom. Richting rol en schuif : gelijk. Deze situatie is gelijk aan die in figuur 4a omdat er geen verschil bestaat tussen + en - oneindig. Gewrichtsstijfheid en collageen bindweefsel De wijze waarop in gewrichten bewogen wordt, dus op welke wijze de gewrichtsvlakken ten opzichte van elkaar bewegen, bleek, zoals we hierboven besproken hebben, af te hangen van de ligging van de centroden. De plaats van deze centrodeligging wordt bepaald door de relatie tussen vorm, inplanting en fysische stijfheid van de collagene bindweefselstructuren rond het gewricht en de vormgeving van de gewrichtsprofielen. Met name de fysische stijfheid in relatie tot de bewegingsuitslagen in gewrichten wordt hierna besproken. Bindweefsel: vorm en funktie Buiten de cellen bestaat collageen bindweefsel uit twee komponenten: vezels en matrix. De vezels zijn opgebouwd uit tropocollageenmoleculen, de matrix bestaat voornamelijk uit proteoglycanen en hyaluronzuur. De zeer grote moleculaire complexen van de matrix zijn elektrostatisch gebonden aan de collagene vezels (7,12). Schematisch wordt deze interaktie getoond in figuur 5. Figuur 5. Schematische voorstelling van de interaktie tussen matrix en collagene vezels (Naar Hukins in 7, 12 ). C = collagene vezels P = proteoglycanen. H = hyaluronzuur. De proteoglycanen zijn (via de negatieve zwavelgroepen van de glycosaminoglycanen) elektrostatisch verbonden met positieve gebieden op de tropocollageen-moleculen.

10 Wanneer collageen bindweefsel experimenteel op trek wordt belast, blijkt het verband tussen trek en verlenging te zijn zoals weergeven in figuur 6 (14,15). Onder normale omstandigheden blijken ligamenten slechts belast te worden in het gebied O-A (15). In punt A is sprake van een verlenging van ongeveer 3% hetgeen betekent dat bindweefsel een zeer stijf, nauwelijks vervormbaar weefsel is. Figuur 6. Schematische weergave van het kracht-verlengingsdiagram van collageen bindweefsel (naar Viidik (14, 15) ). In het traject O-A worden de gegolfd verlopende collagene vezels geleidelijk aan rechtgetrokken, zoals schematisch naast de grafiek wordt weergegeven. De weerstand tegen vervorming in dit gebied wordt geleverd door de matrix. In dit traject spelen de belastingen zich af in het dagelijks leven. Vanaf punt A is er sprake van een vrijwel rechte lijn en gedraagt het bindweefsel zich dus elastisch. Verlenging in het traject A-B geeft al snel beschadigingen: vanaf ongeveer eenderde van de breeklading is er al sprake van ruptureren van collagene vezels. Punt B is het stuikpunt. Vanaf dit punt is er sprake van plastische vervorming. Punt C is het punt van maximale sterkte. In het traject C-D scheurt het preparaat progressief geheel door (punt D). Zelfs een ogenschijnlijke zeer weinig "uit-rekbare" struktuur als bijvoorbeeld een gevlochten nylonkoord verlengt al bij relatief lage belastingen tot 8% of meer. Dat ligamenten een dergelijke uitzonderlijk hoge weerstand bezitten tegen verlenging is duidelijk wanneer we denken aan de funktie ervan: het sturen van bewegingen. Voor sturing zijn vrijwel onvervormbare strukturen het meest geschikt. Het door een bocht meetrekken van een auto aan een sleepkabel van elastiek zou wel tot een komisch doch niet tot een effektief resultaat leiden. De stijfheid van het collagene bindweefsel blijkt zeer sterk af te hangen van de toestand van de matrix. Wanneer de matrixsubstanties experimenteel uit een ligament verwijderd worden, bijvoorbeeld met EDTA (= ethyl diamine tetra-acetaat), nemen stijfheid en treksterkte van het preparaat dramatisch af tot vrijwel nihil (6). Dit effekt wordt getoond in figuur 7.

11 Figuur 7. Effekt op het trek-verlengingsdiagram van collageen bindweefsel van het verwijderen van de matrix met EDTA ( = ethyl diamine tetra-acetaat). Zowel sterkte als stijfheid nemen zeer sterk af (6). Bindweefsel en immobilisatie Wanneer een gewricht enige tijd is geïmmobiliseerd, dan blijken de maximaal haalbare gewrichtsuitslagen daarna drastisch te verminderen. Dit effekt treedt al na een relatief korte immobilisatieperiode van ongeveer twee weken op. Om dit fenomeen te verklaren zijn in de loop der tijden verschillende hypothesen geformuleerd (12) : 1. het bindweefsel zou "schrompelen"; 2. het bindweefsel zou "stijver" worden; 3. het bindweefsel zou "verkorten"; 4. er zouden "crosslinks" gevormd worden; 5. er zou nieuw bindweefsel gevormd worden op "strategische" plaatsen. 6. er zouden myofibroblasten zijn die het bindweefsel laten "contraheren". De gemeenschappelijke factor in al deze gedachten is dat het bindweefsel als gevolg van de immobilisatie "stijver" en/of "korter" wordt, waardoor de gewrichtsbeweging wordt geremd. Deze opvatting blijkt goed aan te sluiten bij de intuïtie van behandelaars van het bewegingsapparaat: vele behandelmethoden proberen via rek, trek en stretch de bewegingen te vergroten. Alhoewel gedegen onderzoek naar de effektiviteit van deze methoden ontbreekt wordt succes geclaimd. Een eerste voorwaarde voor het ontwikkelen van nieuwe of het verbeteren van bestaande therapieën is dat de hypothesen welke hieraan ten grondslag liggen worden getoetst aan de feiten. En de feiten laten zien dat alle bovenstaande gedachten volstrekt onhoudbaar zijn. Nogmaals zij gezegd dat alle zes genoemde hypothesen expliciet of impliciet uitgaan van stijver en/of korter wordend bindweefsel. Hiervan blijkt geen sprake te zijn: in tegendeel, het bindweefsel wordt slapper! (1,2,3,4,5,8,9,11,16). In figuur 8 worden de trek-verlengingscurves van niet en wel geimmobiliseerd bindweefsel getoond (3,4,5,8,9,16).

12 Figuur 8. Effekt op het trek-verlengingsdiagram van het periarticulaire bindweefsel van een gewricht dat enige tijd is geïmmobiliseerd geweest. Merkwaardigerwijze nemen sterkte en stijfheid van het bindweefsel fors af, terwijl het gewricht juist stijver wordt. Het blijkt dat na immobilisatie de ligamenten veel gemakkelijker te verlengen zijn dan daarvoor. Het verschil kan oplopen tot meer dan 50%, hetgeen betekent dat bij een zelfde kracht het geïmmobiliseerde ligament twee keer zo lang wordt als normaal. Of anders gezegd, voor eenzelfde verlenging is nu nog maar de helft van de kracht nodig. De uitrekbaarheid neemt dus toe in plaats van af, de stijfheid wordt kleiner in plaats van groter, de compliance (= vervombaarheid) neemt toe in plaats van af, het bindweefsel wordt slap in plaats van stijf. Deze verandering van de mechanische eigenschappen correleert precies met een tijdens de immobilisatieperiode eveneens optredende afname van de hoeveelheid matrixbestanddelen (12). Schematisch ziet dit er als volgt uit: Immobilisatie Afname matrix-bestanddelen Afname stijfheid ligamenten Vergrootte rol-component Bewegingsbeperking Er is dus sprake van de volgende paradox: na immobilisatie wordt het bindweefsel slap, maar het gewricht stijf. Dat dit indruist tegen de intuïtie is niet de schuld van het bindweefsel, noch van de onderzoeker. ledere verklaring van de beperkte gewrichtsbeweging na immobilisatie zal echter deze relatie tussen beperking en collagene slapte in de beschouwing moeten betrekken. Een eerste poging tot zo'n verklaring zullen wij hieronder geven.

13 Bindweefselslapte en draaipuntsverandering In figuur 9a wordt een gewrichtsmodel getoond bestaande uit een cirkelvormige kop, een cirkelvormige kom en een ligament. figuur 9. K = uiteinde van het kraakbeen van de kop. P = kontaktpunt van de kop met de kom. Verder verklaring in de tekst. Het ligament is volledig gestabiliseerd door de matrix en dus zeer weinig vervormbaar. (In feite kan in zo'n situatie het ligament vervangen gedacht worden door een starre staaf). Aangezien de gewrichtsband precies in het centrum van de gewrichtskop aangrijpt en de beide middelpunten van kop en kom benevens het kontaktpunt en de aanhechting van de band op de kom op één lijn liggen kan dit, in principe tweevrijheidsgradige model, nog slechts op één manier bewegen. De kop kan uitsluitend draaien om zijn eigen middelpunt, waarbij dus sprake is van een zuivere slipbeweging ten opzichte van de kom. Er zijn hiermee forse hoekstandveranderingen mogelijk met slechts een zeer gering benodigd kontaktareaal op de kom (in dit extreme geval zelfs maar één enkel punt) (figuur 9b). In figuur 9c wordt de situatie voorgesteld na een immobilisatie-periode. De hoeveelheid matrix is sterk verminderd; de stabilisatie en daardoor de trekvastheid van het ligament zijn afgenomen. Bij aktief of

14 passief bewegen van dit gewricht ontstaat nu niet meer een zuivere slipbeweging. Aangezien rollende wrijving veel geringer is dan slepende wrijving, ontstaat in dit geval in eerste instantie een rollende verplaatsing van de kop ten opzichte van de kom. Deze beweging kan doorgezet worden totdat de kop de rand van de kom bereikt (figuur 9d). Een nog verder doorgaande beweging zou leiden tot een luxatie van het gewricht. Alle ligamenten en kapseldelen rond het gewricht komen nu op spanning en de beweging stopt. De patiënt ervaart deze kapsel- en bandspanning tijdens de voortschrijdende luxatie als "trekken", "stijfheid" en pijn. Alhoewel vele kanttekeningen en uitbreidingen bij deze voorstelling van zaken mogelijk zijn kan het volgende belangrijke principe hieraan gedemonstreerd worden: "een vergrootte rolkomponent in een gewricht leidt tot een bewegingsbeperking". Formeel betekent een vergrootte rolbeweging niets anders dan een verplaatsing van de draaipunten (de centrode) naar de gewrichtsspleet toe. Met behulp van het eerder gebruikte gewrichtsmodel kan dit gedemonstreerd worden (figuur 10). Figuur 10. a. Start en eindpositie van een willekeurig, ongestoord funktionerend gewricht. b. Start en eindpositie van hetzelfde gewricht bij een verplaatsing van de centroden naar de gewrichtsspleet toe. c. Start en eindpositie van hetzelfde gewricht bij een verplaatsing van de centroden van de gewrichtsspleet af. In figuur l0a worden startpositie en eindpositie van een willekeurig gewricht getoond. Wanneer dit gewricht enige tijd zou zijn geïmmobiliseerd ontstaat de situatie als in figuur l0b. De banden zijn slapper geworden, de rolkomponent is vergroot, ofwel de centroden zijn dichter bij de gewrichtsspleet komen te liggen. De beweging in het gewricht is nu beperkt terwijl een deel van het oppervlak van de kop niet meer gebruikt wordt. Zo goed als in het gebruikte model de centroden dichter bij de gewrichtsspleet gebracht kunnen worden, met als gevolg een vermindering van de bewegingsuitslag, kunnen de centroden eveneens verder van de gewrichtsspleet af worden gebracht. Dit wordt voorgesteld in figuur l0c. Het blijkt dat hierdoor de hoekuitslag van het gewricht vermeerdert. Het gewricht wordt dus "leniger". In dit geval blijkt dan overigens wel dat een deel van het kraakbeenoppervlak van de kom nu niet meer wordt gebruikt. In hoeverre deze laatste situatie in werkelijkheid voorkomt is ons niet bekend. Evenmin kunnen wij ons een voorstelling maken van de mogelijke veranderingen in het collagene bindweefsel die zouden leiden tot een dergelijke draaipuntsverandering. Het ligament zou "stijver dan stijf" moeten worden.

15 Aangezien overigens in beide gevallen sprake is van niet meer in gebruik zijnde kraakbeendelen spreken wij in beide gevallen van een funktiestoring. Konsekwenties voor de therapie In figuur 11 wordt de beweging van het niet- en wel geïmmobiliseerde gewricht in een aantal stappen getoond. Duidelijk is te zien dat bij de bewegingsbeperking er niet zozeer sprake is van een plotseling vastlopend gewricht doch veeleer van een voortdurend "uit het spoor lopen". Er is sprake van een voortdurend veranderde verhouding tussen rollen en schuiven. Het mobiliseren van een beperkt gewricht in de eindstand moet dan ook nadrukkelijk worden afgewezen. Mobilisatie van een gewricht dient plaats te vinden over het voile traject van de nog mogelijke bewegingsomvang. Alleen tijdens de hoekstandverandering in het gewricht is het mogelijk "bij te sturen" in de verhouding tussen rollen en schuiven. De hiervoor benodigde kracht is uiterst gering. Bij overmatige druk loopt het gewricht eveneens vast door a-fysiologische spanningen in het bandapparaat. Zogenaamde "rekkingspijn" tijdens de mobilisatie wordt door ons beschouwd als een kunstfout. Indien dit optreedt is er immers sprake van "luxeren" in plaats van "mobiliseren". Indien U mee wilt werken aan deze rubriek verzoeken wij U vriendelijk het hieronderstaande antwoordformulier voor 1 juli aan ons toe te zenden. In een volgende aflevering van dit tijdschrift zullen de gebundelde resultaten worden gepubliceerd. Wij danken U bij voorbaat voor Uw medewerking. Vragenlijst 1. Kent U een andere verklaring dan die zoals hierboven beschreven voor het ontstaan van een bewegingsbeperking na immobilisatie, waarbij rekening gehouden wordt met de afname van de fysische stijfheid van het collagene bindweefsel? Zo ja, welke? 2. Heeft U een idee over het werkingsmechanisme van het (in vivo) vergroten van de lenigheid in een gewricht? Ook indien U niet alle vragen heeft beantwoord, wordt U van harte uitgenodigd Uw antwoorden in te sturen aan: VERSUS antwoordnummer WB DEN HAAG (Een postzegelplakken is dus niet nodig). Wilt U Uw antwoorden toelichten? Graag!

16 LITERATUUR 1. Akeson W. et al. Effects of immobilization on joints. Clinical Orthopaedics and Related Research, no.219, (1987), p AmielD. etal. Stress deprivation effect on metabolic turnover of the medial collateral ligament collagen. Clinical Orthopaedics and Related Research, no.172, (1983), Binkley J., Peat M. The effects of immobilization on the ultrastructure and mechanical properties of the medial collateral ligament of rats. Clinical Orthopaedics and Related Research, no. 203, (1986), p Frankel V., Nordin M.,Snijders C. Biomechanica van het skeletsysteem. De Tijdstroom (1984), p Heerkens Y., Huijing P., Rozendal R. Secundairc gewrichtsstijfheid. Pijn: 2 (1980), p. PB Minns R., Soden P., Jackson D. The role of the fibrous components and groundsubstance in the mechanical properties of biological tissues: a preliminary investigation. J. Biomechanics, 6: (1973), p Morree de J.J. Dynamiek van het menselijk bindweefsel. Bohn, Scheltema & Holkema (1989). 8. Noyes F. Biomechanics of ligament failure. The journal of bone and joint surgery, vol. 56A, no.7, (1974), p Noyes F. Functional properties of knee ligaments and alterations induced by immobilization. Clinical Orthopaedics and Related Research, no.123, (1977), p Oonk II. Osteo- en arthrokinematica Uitgeverij Henric Graaff van Ussel postbus GC Weert (1988) 11. Piper T.,WhitesideM. Early mobilization after knee ligament repair in dogs. Clinical Orthopaedics and Related Research, no.150, (1980), p Riezebos C. Beperkt bewegen. Stichting School voor ManueleTherapie Utrecht (1979). 13. Riezebos C., Krijgsman P., Lagerberg A., Koes E. Springen en spierrekken. Versus, tijdschrift voor fysiotherapie, 7e jrg., nr. 5 (1989), p ViidikA. Functional properties of collagenous tissue. Int. Rev. Connective Tissue Research, vol.6, (1973),p ViidikA. Simultaneous mechanical and light mocroscopic studies of collagen fibers. Z.Anat. Entwickl.-Gesch. 136, (1972), WooS. etal. Mechanical properties of tendons and ligaments II. Biorheology, 19: (1982), p