Evaluatieformulier effect Oxazepam bij verstandelijk gehandicapten

Transcriptie

1 Evaluatieformulier effect Oxazepam bij verstandelijk gehandicapten Kwaliteitsproject Pim van der Vossen AVG-opleiding Erasmus Medisch Centrum Rotterdam 2008

2 Inhoudsopgave blz Inhoudsopgave 2 Inleiding Kwaliteit 3 De kwaliteitscirkel 4 Achtergrond gekozen onderwerp van het kwaliteitsproject 5 Planning Probleemstelling 6 Doelstelling 6 Uitkomstmaten 6 Werkplan 6 Uitvoering 7 Toetsing Beoordeling teruggestuurde evaluatieformulieren 7 Beoordeling uitkomsten 7 Effect Oxazepam 8 Evaluatie Beoordeling formulier 8 Gebruik Oxazepam met effect op onrust 9 Gebruik Oxazepam zonder effect op onrust 9 Effect op onrust zonder gebruik Oxazepam 9 Conclusie 9 Aanbevelingen 10 Literatuur 11 Dankwoord 12 Bijlage: evaluatieformulier effect Oxazepam 13 2

3 Inleiding Kwaliteit Kwaliteit van zorg is gedefinieerd als de mate waarin de gezondheidszorg zowel voor het individu als voor de bevolking de kans vergroot op gewenste uitkomsten, de kans op onwenselijke uitkomsten vermindert en waarbij de verleende zorg in overeenstemming is met de gangbare medische kennis en inzichten. (1,2) Binnen deze definitie is de beleefde kwaliteit afhankelijk van de verwachting en de rol die iemand heeft. Het onderdeel in de definitie dat er gebruik gemaakt dient te worden van de gangbare kennis en inzichten wijst er op dat behouden en verbeteren van kwaliteit een continu en dynamisch proces is. En dat kwaliteit voortdurend verbeterd kan worden binnen de gezondheidszorg door de zorg te blijven aanpassen aan de nieuwere inzichten. De kwaliteit wordt weergegeven in de verandering die de gezondheidstoestand van het individu of de bevolking ondergaat. (1) In de gezondheidszorg wordt het verbeteren van de kwaliteit van zorg ook wel uitkomstenmanagement genoemd. Dit wordt omschreven als het voortdurend verbeteren van zorguitkomsten van zorgvuldig ontworpen zorgprocessen met het efficiëntste gebruik van hulpmiddelen. Het doel van uitkomstenmanagment is om medewerkers te ondersteunen bij het leren van hun ervaringen door ze kennis te laten nemen van de uitkomsten van de zorgprocessen en om deze resultaten voortdurend te verbeteren. In deze context wordt met leren bedoeld het doorlopen van het proces waarmee bestaande kennis verrijkt wordt. (2) Leren kan op verschillende manieren plaats vinden. De eenvoudigste manier is het enkelslag leren. Hierbij wordt een fout ontdekt en deze wordt hersteld. Hier is sprake van een verbeterproces. Daarnaast bestaat er ook nog dubbelslag en drieslag leren. Bij het eerste gaat het om het veranderen van het onderliggende principe (vernieuwen). De laatste gaat veel dieper en betreft meestal de organistaie waarin wordt gewerkt. Er wordt bij het drieslag leren vragen gesteld over de principes waarop een organistaie is gebaseerd (ontwikkelen). (2) Kwaliteitsprojecten verlopen meestal volgens het enkelslag leren. Zo ook het project dat hierna besproken zal worden. 3

4 De kwaliteitscirkel Een kwaliteitsproject heeft tot doel één proces, product of dienst binnen een organisatie te verbeteren. Dit betekent dat een systematisch beleid wordt opgesteld om ervoor te zorgen dat het product, proces of dienst aan hogere eisen kan gaan voldoen. Eén van de meest gebruikte methodes om tot kwaliteitsverbetering te komen is de kwaliteitscirkel van Deming (figuur 1). In het verbeteringsproces volgens deze kwaliteitscirkel wordt steeds het verwachte effect van een bepaalde handeling vergeleken met het gerealiseerde effect om vervolgens te bepalen hoe een eventueel verschil kan worden opgeheven. De cirkel staat symbool voor het continue karakter van dit proces, waarbij steeds na een aantal stappen op het uitgangspunt wordt teruggekomen. (1) Evaluatie Planning Toetsing Uitvoering Figuur 1: de kwaliteitscirkel van Deming De verschillende stappen die worden doorlopen in de kwaliteitscirkel van Deming zijn: Planning In de planning staan het formuleren van het probleem en het te bereiken doel centraal. Er dient bij de betrokkenen aan het project consensus te bestaan over de doelstellingen. Naast de probleem en doelstellingen wordt een werkplan ontwikkeld en wordt gekeken naar de wijze van uitvoering en toetsing van dit werkplan. Uitvoering Doorvoeren van de veranderingen 4

5 Toetsing Er wordt getoetst of de wijze van uitvoering van het werkplan goed verloopt en aansluit bij de bedoelingen van het kwaliteitsproject. Wanneer dit niet het geval is, wordt beoordeeld of er verklaringen zijn en of het werkplan hierop aangepast kan worden. Evaluatie In deze fase worden de uiteindelijke resultaten vergeleken met de verwachtingen die er voorafgaand aan het kwaliteitsproject waren over de te bereiken resultaten. Wanneer de verwachtingen en resultaten onvoldoende overeenkomen kan de kwaliteitscirkel opnieuw doorlopen worden. (1,3) Achtergrond gekozen onderwerp van het kwaliteitsproject De belangrijkste effecten van benzodiazepinen zijn sedering, slaapinductie, anxiolyse, spierverslapping en het terugdringen van convulsies. Elke benzodiazepine brengt in meer of mindere mate al deze effecten teweeg. Een effect kan gewenst of ongewenst zijn, afhankelijk van de indicatie waarvoor het middel wordt gegeven. Benzodiazepinen verschillen onderling in de snelheid van het intreden van de werking, de affiniteit voor de benzodiazepinereceptor en de eliminatiehalfwaardetijd van de stof zelf en haar werkzame metabolieten. Op grond van de snelheid van het intreden van de werking en de eliminatiehalfwaardetijd worden sommige stoffen meer als hypnoticum en andere meer als anxiolyticum geschikt geacht. Deze indeling is kunstmatig; zo kan dosering meer van invloed zijn op de werkingsduur dan de eliminatiehalfwaardetijd. Bij kortdurend gebruik zijn benzodiazepinen effectieve middelen voor slaap- en/of angstklachten. De effectiviteit op lange termijn wordt echter betwijfeld. Door tolerantieontwikkeling neemt het sederende en hypnotische effect al na enkele dagen tot weken af. (4) Binnen de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie wordt voor benzodiazepinen slechts een beperkte plaats ingeruimd bij de medicamenteuze behandeling van een gegeneraliseerde angststoornis en ongecompliceerde paniekstoornis. (5) Bij mensen met een verstandelijke handicap hebben alle benzodiazepinen geregeld een paradoxaal effect (onrust en agitatie). Lorazepam en Oxazepam hebben geen actieve metabolieten en genieten daarom de voorkeur wanneer sprake is van pathologische angst, ontremming of agitatie. (6) 5

6 Planning Probleemstelling Wanneer sprake is van ontremming en/of agitatie bij een bewoner binnen de instelling neemt de groepsleiding van wonen of begeleiding op dagbesteding contact op met de (dienstdoende) AVG met de vraag of Oxazepam gegeven mag worden. Deze bepaalt of Oxazepam gegeven mag worden ter bestrijding van de onrust. Hierbij wordt door de arts vaak vermeld dat er ook overleg dient te zijn met de orthopedagoog voor advies betreffende gedragsbeïnvloedende maatregelen. Na het contact met de AVG vindt geen terugkoppeling plaats over het effect van de Oxazepam en de uitkomsten van het overleg met de orthopedagoog. Wanneer wel terugkoppeling plaatsvindt, gebeurt dit meestal omdat de Oxazepam niet werkt. Het effect van Oxazepam komt ook ter sprake wanneer het volgens de groepsleiding geen effect meer heeft op de ontremming en/of agitatie van de bewoner. Doelstelling 1. Effectief gebruik van Oxazepam bij onrust. 2. Inzicht krijgen in het voorschrijfbeleid en zo mogelijk verscherping van de indicatie tot het geven van Oxazepam. Uitkomstmaten Evaluatieformulier opstellen waarmee onrust-momenten in kaart gebracht kunnen worden waarbij overgegaan wordt tot het geven van Oxazepam en het effect hiervan. Werkplan September 2007 is een evaluatieformulier opgesteld: Oxazepam: evaluatie effect. Dit formulier is voorgelegd aan de artsen en orthopedagogen van de instelling met de vraag hier kritisch naar te kijken en verbeterpunten cq aanvullende vragen te formuleren. Op basis hiervan is het definitieve evaluatieformulier vastgesteld (bijlage 1). 6

7 Uitvoering Vanaf november 2007 is het evaluatieformulier op 5 woningen verspreid waarvan bekend is dat verschillende bewoners rond de feestdagen onrustig kunnen zijn en waar in het verleden regelmatig gevraagd werd om Oxazepam in dergelijke situaties. De evaluatieformulieren en begeleidende brief met uitleg over het kwaliteitsproject zijn per mail verstuurd aan de woningen, de artsen en orthopedagogen. Hierbij werd aan de woningen gevraagd dit formulier in te vullen iedere keer na het geven van Oxazepam bij onrust. De artsen werd nadrukkelijk gevraagd het formulier onder de aandacht te brengen wanneer zij besloten een bewoner Oxazepam te laten geven. Hierbij mocht het overigens ook gaan om een bewoner van een andere woning. Toetsing Beoordeling teruggestuurde evaluatieformulieren Gedurende drie maanden zijn 23 formulieren teruggestuurd. Het gaat hierbij om zeven bewoners verspreid over zeven verschillende woningen. Hiervan zijn bij twee bewoners 7 respectievelijk 8 formulieren geretourneerd. Naar het lijkt werd de Oxazepam meestal gegeven bij een onrustige situatie op de woning. Deze vraag is echter vaak niet ingevuld (tabel 1) De formulieren werden kort na het geven van de Oxazepam ingevuld en verzonden naar de medische dienst ter attentie van de AIOS AVG. Tabel 1 Bewoner Aantal Wonen Dag Onduidelijk formulieren besteding Beoordeling uitkomsten Bij druk gedrag was in 55% sprake van verbale onrust tegenover 45% motorische onrust. De boosheid was vaak gericht (67%) en agressiviteit werd vaker naar begeleiding geuit en was meestal fysiek van aard. Opvallend is dat slechts 5 keer overleg is geweest met een orthopedagoog over de betreffende situatie. 7

8 Effect Oxazepam Bij meer dan de helft van de bewoners met onrust bleek de gegeven Oxazepam effect te hebben na 45 minuten. Bij een kwart was geen enkel effect zichtbaar. (figuur 2) Effect Oxazepam 40,0% 35,0% 34,8% 30,0% 26,1% 25,0% percentage 20,0% 15,0% 17,4% 10,0% 8,7% 5,0% 4,3% 4,3% 0,0% 0,0% Effect na < 5 min Effect na 5 min Effect na 10 min Effect na 30 min Effect na 45 min Effect na = 60 min Geen effect tijd Figuur 2: effect Oxazepam na bepaalde tijd Evaluatie Beoordeling formulier In februari 2008 is aan de groepen die een formulier hebben ingevuld een brief met vragen gestuurd, evenals aan alle artsen en orthopedagogen. Hierin werd gevraagd naar het onder de aandacht brengen van het formulier, het nut en de tijdsduur van invullen. De orthopedagogen gaven aan het niet tot hun taak te rekenen dit formulier onder de aandacht te brengen bij de groepen nadat Oxazepam voorgeschreven was aangezien het voorschrijven van Oxazepam een medische taak is. De artsen vermelden in hun beoordeling dat ze het formulier onder de aandacht hebben gebracht bij het voorschrijven van Oxazepam en nooit klachten hebben gekregen over het formulier. De woningen die reageerden op deze brief hebben het invullen van het formulier niet als een probleem ervaren en hadden voor het invullen niet meer dan 5 minuten nodig. 8

9 Gebruik Oxazepam met effect op onrust Bij meer dan de helft van de bewoners aan wie Oxazepam werd gegeven in verband met onrust werd effect gezien. Hierbij was geen sprake van interventie door een orthopedagoog. Deze bewoners hebben een begeleidingsplan en signaleringsplan waarbij verschillende stappen en stadia reeds zijn doorlopen voordat overgegaan wordt tot het geven van Oxazepam. Volgens een aantal formulieren is het effect van Oxazepam reeds te zien na minder dan 45 minuten. Maximaal effect van Oxazepam is echter pas na 2 tot 3 uur te verwachten. (7) Gebruik Oxazepam zonder effect op onrust Bij een kwart van de bewoners heeft de Oxazepam geen effect gehad op de onrust en was nogmaals Oxazepam nodig of pedagogische interventie. Effect op onrust zonder gebruik Oxazepam Uit de formulieren komt niet naar voren dat er situaties zijn waarbij de onrust afneemt zonder gebruik van Oxazepam. Er zijn echter beschrijvingen van artsen waarbij onrust bij bewoners door orthopedagoog en arts gezamenlijk zijn beoordeeld en zij ter plaatse aanbevelingen hebben kunnen doen ter bestrijding van de onrust. Ook is bij enkele casus op verzoek van de arts de orthopedagoog eerst gaan kijken voordat Oxazepam gegeven mocht worden met als resultaat afname van de onrust. Conclusie Het aantal teruggestuurde formulieren is laag, zeker gezien de maanden waarin dit kwaliteitsproject heeft gedraaid. Dit kan verschillende redenen hebben: het aantal woningen waar dit formulier werd verspreid is laag, de woningen zijn onbekend met het formulier en groepsleiding wordt niet altijd herinnerd aan het invullen van het formulier door artsen danwel orthopedagogen. Hierdoor is het niet mogelijk harde uitspraken te doen over de getallen die verkregen zijn middels dit formulier. Wel blijkt dat het formulier goed is in te vullen en dat de groepsbegeleiders het beoordelen van het effect waarderen. Zij zijn nu zelf meer allert op het effect van de Oxazepam en bij een aantal bewoners zit het formulier standaard in de map. Het inschakelen van een orthopedagoog is geen gemeengoed bij optreden van onrust. Wanneer dit wordt aangedragen door de arts stuit dit vaak op enige weerstand aangezien op dat moment interventie gewenst is en gedacht wordt dit vooral te krijgen door het geven van Oxazepam. 9

10 Aanbevelingen Er dient een aanpassing gemaakt te worden in het formulier Het huidige formulier dient geintroduceerd te worden op de overige groepen en ook de orthopedagogen moeten meer betrokken worden bij onrustmomenten. Wellicht moet gedacht worden aan een constructie waarbij eerst de orthopedagoog benaderd wordt bij onrust, alvorens de arts gebeld wordt om toestemming voor geven van Oxazepam. Om borging te bewerkstelligen dient overleg plaats te vinden met orthopedagogen en artsen zodat ook zij het formulier gaan gebruiken. 10

11 Literatuur 1. PPM Harteloh, AF Casparie. Kwaliteit van Zorg van een zorginhoudelijkebenadering naar een bedrijfskundige aanpak. Elsevier gezondheidszorg, Maarssen, Prof. JA Walburg. Uitkomstenmanagment in de gezondheidszorg het opbouwen van lerende teams in zorgorganisaties. Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen, De kwaliteit, die maak jij?! Introductiepakket bij de NVAVG-themamiddag Kwalteit. NVAVG-publicatie, WJMJ Gorgels et al. Het langdurig gebruik van benzodiazepinen. Ned Tijdsch Geneeskd juli;145(28) 5. AJLM van Balkom et al. Richtlijn farmacotherapie angststoornissen. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, Voorschrijven van psychofarmaca bij mensen met een verstandelijke beperking. NVAVG-standaard, november Farmacotherapeutisch Kompas 11

12 Dankwoord Hierbij wil ik alle medewerkers van Siza Dorp Groep, locatie s Koonings Jaght, die mee hebben gewerkt aan dit kwaliteitsproject bedanken voor hun suggesties en betrokkenheid bij dit kwaliteitsproject. 12

13 Bijlage Oxazepam: evaluatie effect Heer / Mevrouw: Geb. datum:... Adres: Behandelend arts:. Woning / Dagbesteding Datum:. Tijdstip: uur Hoeveelheid: Reden gebruik: 5 mg 10 mg 25 mg 50 mg anders: mg standaard medicatie zo nodig bij onrust ; aftekenlijst bijzondere verstrekkingen ingevuld: ja / nee Onrust Was er sprake van druk gedrag? Was er sprake van boosheid? Was client agressief naar anderen? Was er sprake van automutilatie? Sloeg client op spullen in zijn/haar directe omgeving? Kwam client niet tot bepaalde handeling? Was er sprake van angst? Was er sprake van slaapproblemen? Is er overleg geweest met een orthopedagoog? Ja Nee? Omschrijving omstandigheden Verbaal / Motorisch Gericht / Ongericht Clienten / Begeleiding / Anders Verbaal / Fysiek Hoe? Welke? Niet inslapen / Vroeg wakker / Onrustig s nachts Adviezen? 13

14 Optreden onrust waarvoor Oxazepam is gegeven Op een bepaalde tijd van de dag Na het wakker worden Tijdens de verzorging Na inspanning Tijdens een uitje In relatie tot de maaltijden In relatie tot menstruatie In relatie met alcoholgebruik Dagelijkse medicatie ingenomen (Drukke) omgevingsfactoren Na verwachting/eis van derden Activiteit in dagprogramma Slechte bezetting personeel Veel wisseling in personeel Andere omstandigheden Ja Nee? Omschrijving omstandigheden Nacht, ochtend, middag, avond Ervoor, tijdens, erna Ervoor, tijdens, erna Effect na geven Oxazepam Effect treedt op na: Effect als gevolg van: 5 minuten 10 minuten 30 minuten anders:..minuten geen effect Oxazepam verandering begeleiding Nam de onrust af? Nam de onrust toe? Was client weer in normale doen? Was client suf? Viel client in slaap? Andere bijzonderheden Was een extra gift Oxazepam noodzakelijk? Ander middel gegeven ter bestrijding van de onrust? Ja Nee? Omschrijving omstandigheden Na minuten / uur Welke? 14

15 Indien extra gift Oxazepam gegeven, dosering: gelijk aan vorige dosis hogere dosis:.mg Beschrijving onrust: Korte beschrijving van onrust en effect Oxazepam op onrust in eigen woorden: Naam rapporteur:.. Datum: functie:.. 15