INNOVATIES IN DE BEHANDELING VAN ASTMA EN COPD. Prof. Dr. W. De Backer UA

Transcriptie

1 INNOVATIES IN DE BEHANDELING VAN ASTMA EN COPD Prof. Dr. W. De Backer UA

2 Nieuwe inzichten/mogelijkheden voor inhalatie Talrijke nieuwe producten of devices - Bestaande producten in nieuwe/andere devices GENERIEKEN Bufomix (Orion) Fluticasone salmeterol (Cipla) - Bestaande producten in andere combinaties in nieuwe devices Inuvair (Chiesi) Flutiform (Mundipharma) - Nieuwe mono component producten in nieuwe devices Onbrez (Novartis) Seebri (Novartis) Bretaris (Almirall) Incruse (GSK) - Nieuwe combinaties van nieuwe producten in nieuwe devices Ultibro (Novartis) Anoro (GSK) Relvar (GSK) 2

3 Beclometasone - Beclophar, Ecobec, Qvar Budesonide Oude (nieuwe) ICS - Budesonide easyhaler, Miflonide, Novolizer Budesonide, Pulmicort Ciclesonide - Alvesco Fluticasone propionaat - Flixotide Fluticasone furoaat (niet afzonderlijk bschikbaar) 3

4 Oude LABA (12h) Oude/Nieuwe LABA (monocoponent) - Formoterol Foradil, Formagel, Formoair, Novolizer Formoterol, Oxis - Salmeterol Serevent Nieuwe LABA (24) - Indacaterol Onbrez Breezhaler - (Vilanterol (nog) niet in monocomponent - (Olodaterol (nog) niet in monocomponent) 4

5 Oude LAMA (24h) Oude/Nieuwe LAMA - Tiotropium Spiriva (Handihaler, Respimat) Nieuwe LAMA - Aclidinium (12h) Bretaris Genuair - Glycopyronium (24h) Seebri Breezhaler - Umeclidinium Incruse Ellipta (24h) 5

6 Oude/Nieuwe ICS - LABA Oude ICS LABA - Budesonide formoterol Symbicort - Salmeterol fluticasone Seretide Nieuwe ICS LABA - Budesonide formoterol (GENERIEK) Bufomix - Salmeterol fluticasone (GENERIEK) Cipla - Beclometasone formoterol (Nieuwe combinatie van oude prodcuten- Nieuw Device) Inuvair - Fluticasone formoterol (Nieuwe combinatie van oude producten Nieuw device) Flutiform - Fluticasone furoaat vilanterol (nieuwe producten nieuw device) Relvar 6

7 7

8 8

9 9

10 Nieuwe LAMA+LABA Indacaterol + glycopyrronium - Ultibro Umeclidinium + vilanterol - Anoro Tiotropium + olodaterol - Spiolto Aclidinium + Formoterol - Duaklir 10

11 De Backer L. et al. Int J. COPD 2011;6:

12 LAMA werking Preganglional e zenuw MA ACh Parasympathisch ganglion M 1 Muscarineantagonisten: blokkeren M 1 en M 3 receptoren Postganglional e zenuw M 2 MA ACh M 3 Gladde spiervezel van de luchtwegen Voorkomen de binding van acetylcholine Inhiberen de contractie van de gladde spiervezels van de luchtwegen 12

13 LABA werking b 2 -mimetica of - agonisten: Stimuleren β 2 - adrenoreceptoren Activering van adenylaatcyclase Verhoging van het intracellulair camp Verbeterde relaxatie van de gladde spiercellen van de luchtwegen 13

14 ANORO LAMA Inhibitie van de bronchoconstrictie Umeclidinium (UMEC) Een langwerkend anticholinergicum (muscarine-antagonist) LABA Stimulatie van de bronchorelaxatie Vilanterol (VI) Een langwerkend β 2 mimeticum (β 2 agonist) 14

15 ANORO vs Individuele componenten Verandering vs. baseline in FEV 1 dalwaarde gedurende 24 weken Naar Donohue et al

16 COPD & Overinflatie & Inspanningstolerantie Verbeteringen vs. baseline in uithoudingsvermogen (in exercise endurance time, EET) 3 u post-dosis op Week 12 16

17 COPD en Overinflatie NORMAAL COPD COPD bij rust COPD tijdens inspanning IC FRC RV Statische hyperinflatie ( jaren) Dynamische hyperinflatie (minuten/seconden) 17

18 COPD en Overinflatie 18

19 Positionering GOLD Guidelines 19

20 COPD GOLD classificatie: SS and LF 20

21 Behandeling volgens GOLD 21

22 Positionering GINA Guidelines 22

23 23

24 Tabel 4: Graden van controle van astma Controle (voldoet aan alle criteria) Partiële controle ( 1 criterium in een week) Geen controle Symptomen overdag 2x/week >2x/week 3 criteria van Beperking van de activiteiten Nachtelijke klachten/ ontwaken Nood aan snelwerkend ß2- agonist Longfunctie (ESW of piekstroom) Geen Geen 2x/week Normaal 1x/week 1x/week >2x/week <80% van voorspelde waarde partiële controle in een week Exacerbaties Geen 1x/jaar * 1 in een week * elke exacerbatie moet aanleiding geven tot een herevaluatie en optimalisatie van de 24

25 Ernstig Astma Geen controle ondanks maximale behandeling volgens GINA guidelines 25

26 26

27 SARP Severe asthma patients have smaller distal airway volumes 27

28 SARP Severe asthma patients have higher distal airway resistances 28

29 Poeder Inhalatoren Oude/Nieuwe devices 29

30 Aerolizer Foradil, Miflonide, Beclophar 30

31 Breezhaler Onbrez, Seebri, Ultibro 31

32 GENUAIR Bretaris 32

33 Handihaler Respimat Tiotropium 33

34 Nexthaler Inuvair 34

35 Easyhaler Bufomix, Budesonide 35

36 NOVOLIZER Formoterol, Budesonide 36

37 ELLIPTA Relvar, Anoro, Incruse 37

38 ELLIPTA Relvar, Anoro, Incruse 38

39 Device ELLIPTA 39

40 Voorstel positionering Astma Progressief opbouwen tot controle (GINA guidelines) Stappen - Laag gedoseerde ICS (equivalent 500 microgram beclo) - ICS-LABA met laag gedoseerde ICS - ICS-LABA met hoog gedoseerde ICS - ICS-LABA hoog gedoseerd + LT Antagonist - ICS-LABA (hoog gedoseerd) + LT Antagonist + systemische corticoiden (tijdelijk) - ICS-LABA (hoog gedoseerd) + LT Antagonsit + omalizumap (Xolair) indien IgE - Nieuwe compounds toevoegen: mepoluzimab, anti IL13, 40

41 Voorstel Positionering COPD Doel: stabilisatie patient (geen exacerbaties), verbeteren QoL Mogelijke stappen - LAMA of LABA - LAMA + LABA (vaste combinatie) - ICS-LABA + LAMA (indien ICS gevoelige exacerbaties) - ICS-LABA + LAMA + systemische corticoiden (altijd tijdelijk) - ICS-LABA + LAMA + roflumilast - Toekomst: ICS-LABA + LAMA + monoclonale As (type mepoluzimab) - Niet medicamenteus: reva (vroegtijdig), endoscopische volume reductie, NIV, ino, TX 41

42 42

43 ROFLUMILAST RESPONDERS IN TERMS OF BRONCHODILATION Significant improvement in ivaw for the ROFLUMILAST responders 43

44 ROFLUMILAST RESPONDERS IN TERMS OF BRONCHODILATION In the responders lobes receive more particles, bronchodilate more 44

45 ROFLUMILAST RESPONDERS IN TERMS OF BRONCHODILATION In the responders lobes receive more particles, bronchodilate more 45

46 REACT Study Martinez F. et al. Lancet 2015;385:

47 REACT Study Martinez F. et al. Lancet 2015;385:

48 REACT Study Martinez F. et al. Lancet 2015;385:

49 Nachtelijke oxymetrie zonder zuurstof Registratieduur: 09u59 Tijd zuurstofsaturatie < 90 % = 6u23 = 83 % registratieduur Laagste zuurstofsaturatie 44 % Gemiddelde zuurstofsaturatie 86 % 90 % 80 % 49

50 Zuurstofconventie Chronische Zuurstof Artikel De rechthebbende op langdurige zuurstoftherapie thuis met een vaste zuurstofconcentrator is een patiënt met een ernstige chronische ademhalingsinsufficiëntie die tot één van de volgende doelgroepen behoort: 1) a) volwassenen die, ondanks het volgen van een aangepaste medicamenteuze en/of fysische behandeling en het opgehouden zijn met roken, lijden aan een nachtelijk hypoxemiesyndroom met, in stabiele toestand, onbetwistbaar de tekenen van chronisch cor pulmonale of, bij twijfel, met bij catheterisatie een gemiddelde druk in de arteria pulmonalis (PAP) van 25 mm Hg of met een bij dopplerechografie geraamde systolische PAP van > 45 mm Hg en/of met een hematocriet van > 55 % en bij wie door een transcutane registratie tijdens de ganse nacht (minimum 8 uur registratie) een zuurstofsaturatie (SaO 2 ) van < 90 % is vastgesteld gedurende > 30 % van de registratietijd. In geval van begeleidend obstructief slaapapneu (= overlapsyndroom), dient voorafgaandelijk een behandeling met ncpap te worden opgestart. 50

51 51

52 De Backer L. et al. Int J of COPD 2011;6:

53 Behandeling spieratrofie Opstarten inspanningsrevalidatie 2 tot 3 wekelijkse oefeningen gedurende minstens 30 minuten - Juist onder anaerobe drempel - Via duurbelasting - Via duurbelasting en interval training (voorkeur) - Onder controle zuurstofsaturatie (met aanvullend zuurstof) - Intramuraal (opstart) nadien extramuraal met vergelijkbaar trainingssschema 53

54 Griffiths TL et al. Lancet

55 KINE: IPV 55

56 56

57 INHALED NO NO is a selective pulmonary vasodilator and when inhaled both PAP and PVR are lowered. The effect on the PaO2 is however controversial. In some studies NO lowers PaO2 (1) in other it improves (2) and in some there seems to be no effect (3). So there seem to be several phenotypes for NO response in COPD. We therefore performed a proof of concept study looking at the vascular effects on inhaled NO using the recently developed technique of functional respiratory imaging that allows both geometrical and functional representation of the lung, airway and pulmonary vascular structures. 1. Roger N, et al. Nitric oxide inhalation during exercise in chronic obstructive pulmonary disease. AmJRespirCritCareMed 1997; 156: Yoshida M, et al. Combined inhalation of nitric oxide and oxygen in chronic obstructive pulmonary disease. AmJRespirCritCareMed 1997; 155: Vonbank K, et al. Controlled prospective randomised trial on the effects on pulmonary haemodynamics of the ambulatory long term use of nitric oxide and oxygen in patients with severe COPD. Thorax 2003; 58:

58 Results Worsening Improvement Regional change in blood vessel volume Patient 1 Patient 2 Patient 3 Patient 4 Patient 5 Patient 6 Contrast Administered Baseline Baseline Scan #1 Scan #2 (TLC) (TLC) Baseline Scan #3 (FRC) Upper Airway Scan Contrast Treatment Administered Scan (TLC) 59

59 Results Correlation between ventilation (ino exposure) and vasodilation Ω 2 is similar to R 2 but for mixed models Mixed models correct for the interdependence of lobes (5 lobes in 1 patient) 60

60 Results (2) The oxygen saturation did not drop after NO inhalation Pre ino treatment Post ino treatment Patient Patient Patient Patient Patient Patient SpO 2 [%] 61

61 EVR 62

62 LONGTRANSPLANTATIE voor COPD Indicaties voor evaluatie - Progressie ondanks maximale medicamenteuze behandeling, revalidatie en zuurstof - Geen kandidaat voor heelkundige of endoscopische volume reductie - BODE > 5 - FEV1 <25% Indicaties voor lijsten - BODE >7 - FEV1 <15% - >2 ernstige exacerbaties of 1 hypercapnische exacerbatie - Matig tot ernstige PHT 63