Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober 2013

Transcriptie

1 Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober 2013 Zwolle, november 2013

2 Rapport van het onaangekoncligd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober 2013 Vooraf Mede op grond van de bevindingen in dit rapport heeft de inspectie besloten Clara Feyoena Heem onder verscherpt toezicht te stellen voor de periode van een half jaar, ingaande op 11 november De raad van bestuur heeft op 8 november 2013 haar zienswijze ten aanzien van het verscherpt toezicht aan de inspectie kenbaar gemaakt. Het besluit en de zienswijze zijn als bijlage 3 aan het onderhavige rapport toegevoegd. Pagina 2 van 29

3 Rapport van het onaangekondgd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober 2013 Inhoud 1 Inleiding 4 2 Bevindingen onaangekondigd inspectiebezoek Korte schets van de zorginstelling Hal/receptie Afdeling: Woon/huiskamer lo 2.5 Medicijnkamer/-kar Kamer/appartement cliënt Personeel/vrijwilligers li 2.8 Vrijheidsbesperking Conclusie 17 4 Beschouwing Te nemen maatregelen Beoordeling van overige locaties Vervolgacties inspectie Bijlage 1 Bijlage 2 Bijlage 3 Overzicht wetten, veldnormen en rapporten 23 Normen Verpleeg- en verzorgingshuizen 24 Besluit instellen verscherpt toezicht en de zienswijze van de Saxenburgh Groep op dit besluit - 30 Pagina 3 van 29

4 - op - zorgdossiers - afdelingen, Rapport van het onaangekondigd heririspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober 2013 Inleiding Op 14 oktober 2013 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) een onaangekondigd herinspectiebezoek gebracht aan de locatie Clara Feyoena Heem te Hardenberg, onderdeel van de Stichting Saxenburgh Groep. Dit herinspectiebezoek volgt op het onaangekondigd inspectiebezoek van 13 september Aanleiding en belang Doel van dit herinspectiebezoek was om te beoordelen of de risico s ten aanzien van de vereiste randvoorwaarden, praktijken of processen voor de veiligheid, effectiviteit of de cliëntgerichtheid van de zorg in Clara Feyoena Heem voldoende gereduceerd zijn. In het rapport van dit inspectiebezoek van 13 september 2012 vroeg de inspectie Clara Feyoena Heem maatregelen te treffen om de geconstateerde risico s weg te nemen of te beheersen. Eveneens vroeg de inspectie Clara Feyoena Heem een rapportage op te stellen over het uitgevoerde onderzoek, en meer specifiek alle naar aanleiding van het onderzoek genomen maatregelen en bereikte resultaten binnen Clara Feyoena Heem. Op 11 januari 2013 heeft de inspectie een plan van aanpak voor Clara Feyoena Heem ontvangen. Clara Feyoena Heem maakt onderdeel uit van de Saxenburgh Groep. In het afgelopen jaar bracht de inspectie bezoeken aan t Welgelegen, eveneens onderdeel uitmakend van de Saxenburgh Groep. Daarnaast heeft de inspectie op 17 september 2013 een accounthoudersgesprek gevoerd met de raad van bestuur, de gebiedsmanager en de 1e geneeskundige tevens Bopz-arts. Om tot een verantwoord oordeel te komen heeft de inspectie: - gesprekken gevoerd met de plaatsvervangend gebiedsmanager, teamcoördinatoren en uitvoerende medewerkers; 17 oktober 2013 heeft telefonisch een gesprek plaatsgevonden met de Bopz-arts tevens specialist ouderengeneeskunde; ingezien; woonkamers en kamers van cliënten bezocht. Werkwijze Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen vult de inspectie een checklist in tijdens het onaangekondigd toezichtbezoek. Deze checklist is gebaseerd op de wetgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisaties en beroepsverenigingen. De aard van het onaangekondigd inspectiebezoek brengt met zich mee, dat niet alle onderwerpen uitputtend aan de orde kunnen komen. Bovendien is de beschikbaarheid van de gesprekspartners afhankelijk van werktijden en werkzaamheden op de betreffende dag. De zorg voor de cliënten krijgt voorrang en dit heeft tot gevolg dat gesprekken soms van korte duur zijn. In dit rapport staat het oordeel van de inspectie op de normen voor verpleeg- en verzorgingshuizen 2. 1 Zie bijlage 1 2 Zie bijlage 2 Pagina 4 van 29

5 Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober 2013 De normen hebben betrekking op de thema s: 1. Zorg(behandel)-/Ieefplan; 2. Communicatie en informatie; 3. Lichamelijk welbevinden; 4. Zorginhoudelijke veiligheid; 5. Woon- en leefomstandigheden; 6. Participatie en sociale redzaamheid; 7. Mentaal welbevinden; 8. Veiligheid wonen en verblijf; 9. Voldoende en bekwaam personeel. Daar waar de inspectie, tijdens de herinspectie op 14 oktober 2013, veranderingen/verbeteringen heeft vastgesteld, ten opzichte van 13 september 2012, heeft de inspectie de vinkjes in het schema doorgehaald (} en deze op een andere (verbeterde) plaats in de betreffende rij gepositioneerd (V). Daar waar de instelling niet of ten dele aan de norm voldoet, geeft de inspectie een toelichting. Als er geen score staat dan heeft de inspectie de norm niet beoordeeld. In dit rapport staat ook welke maatregelen Clara Feyoena Heem, binnen welke termijn, moet nemen. Pagina 5 van 29

6 Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober Bevindingen onaangekondigd herinspectiebezoek 2.1 Korte schets van de zorginstelling Verpleeghuis Clara Feyoena Heem, hierna te noemen Clara Feyoena Heem is een onderdeel van de Stichting Saxenburgh Groep. Clara Feyoena Heem is een zorgcentrum voor zowel psychogeriatrische (pg) als somatische cliënten. Daarnaast kunnen cliënten worden opgenomen voor kortdurende zorg en revalidatie. Ook is een afdeling unit momentopname aanwezig met 10 plaatsen ten behoeve van crisisopnamen en observatie. In Clara Feyoena Heem wonen circa 145 cliënten variërend van ZZP 5 tot en met 8. Daarnaast is er een revalidatieafdeling met cliënten met een DiagnoseBehandelingCombinatie (DBC). Het gebouw waarin Clara Feyoena Heem is gehuisvest, is circa 40 jaar oud. In 2006 is een nieuw gedeelte aangebouwd waarin bewoners met een somatische zorgvraag wonen. Sinds het vorige inspectiebezoek is het aantal plaatsen voor pg-cliënten afgebouwd. Momenteel zijn er 59 pg-plaatsen verdeeld over 2 afdelingen. De vrijgekomen afdeling wordt nu verhuurd aan verpleeghuis De Hoekstee onderdeel van de Stichting Christelijke Zonnehuisgroep Ijssel-Vecht. Iedere afdeling heeft 3 woongroepen. Ieder woongroep heeft een eigen huiskamer, waarin doorgaans circa 9 è 10 cliënten verblijven. Voor het genoemde aantal cliënten is de huiskamer aan de kleine kant. De kamers van de cliënten variëren van één tot meerpersoonkamers met een gezamenlijke doucheruimte. De ontvangst in Clara Feyoena Heem was gastvrij. De vervangend gebiedsmanager en een teamcoördinator zijn met de inspecteurs meegelopen tijdens het inspectiebezoek. 2.2 Hal/receptie voldoet thema Norm. nee? ja deels 2 Informatie voor cliënten is aanwezig en actueel V 5 Hal/receptie is schoon, ruikt fris V Pagina 6 van 29

7 Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober Afdeling voldoet Thema Norm - nee! ja deels 1 Het zorgplan bevat een risico-inventarisatie (o.a. vallen, voeding, decubitus). 1 In het zorgplan staan n.a.v. risico-invenstarisatie de doelen en wijze waarop de zorgaanbieder de doelen tracht te bereiken. 1 Uit het zorgplan blijkt dat afspraken van mdo/specialist ouderenzorg zijn uitgevoerd door verzorgenden of andere disciplines. 1 Uit het zorgplan blijkt dat cliënt of mantelzorg actief betrokken is bij zorg (notulen mdo, verslag gesprek cliënt). 1 In het zorgplan staat de frequentie van evaluatie en actualisatie. 1 In het zorgplan staat beleid tav. wel/niet reanimatie, ziekenhuisopname. 1 In het zorgplan staan vrijheidsbeperkende maatregelen en evaluatiedatum. 2 Klachtenregeling/ -formulier is te verkrijgen zonder tussenkomst van zorgmedewerkers. 2 Informatie van de cliëntenraad is opgehangen. V 4 Toilet/badkamer is schoon/opgeruimd. V 4 Toilet/badkamer heeft wegwerp handdoekjes/ zeepdispenser. 4 Spoelruimte is schoon/opgeruimd; pospoeler is aanwezig. v 4 Gang is goed doorgankelijk (geen obstakels i.v.m. valgevaar). 8 Tilliften zijn voorzien van gebruiksaanwijzing, zijn gekeurd, banden passend en schoon. 4 Persoonlijke hygiëne medewerkers is in orde (haren, kleding, sieraden). 5 Afdeling is schoon, ruikt fris. v Pagina 7 van 29

8 Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clera Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober Vuile was-/afvalzakken zijn uit het zicht. 5 Voldoende parkeerruimte voor rolstoelen. V 6 Informatie op prikbord is actueel. 6 Activiteiten/weekagenda is opgehangen. 8 Rookmelder is aanwezig. 8 Vluchtwegen en alarmnummers zijn zichtbaar aanwezig. v Bij Bopz-afdeling 4 Toegangsdeur is op slot. V 4 Gevaarlijk materiaal (zoals messen! scharen! zeep!,, schoonmaakmiddelen) ligt buiten bereik cliënten. 4 Geborgd is dat de temperatuur van het water uit de douchekranen niet te heet kan worden V 4 Keuken en/of keukenkastjes zijn afsluitbaar. V Bevindingen per thema 1. Zorg(behandel)-/leefplan: In Clara Feyoena Heem wordt gewerkt met een elektronisch cliëntendossier (ECD) met de vier domeinen van kwaliteit van leven. Het ECD bevat geen ingevulde risico-inventarisaties. De ingeziene zorgleefplannen voldeden evenals tijdens het inspectiebezoek in 2012 niet aan de eisen en waren niet voor iedere cliënt afdoende ingevuld of bijgehouden. Zo waren in een ingezien cliëntendossier de afspraken van een MDC uit juni niet vindbaar. Niet kon worden aangetoond dat eventuele afspraken wel waren verwerkt in het zorgleefplan. Niet kon worden aangetoond dat het MDC ook daadwerkelijk had plaatsgevonden. De zorgdoelen in het zorgleefplan waren per thema opgenomen. De inspectie kon zien dat hierdoor het overzicht verloren ging en de zorgdoelen door elkaar gingen lopen. De zorgdoelen waren onvolledig verwoord en het rapporteren per zorgdoel gebeurde niet adequaat. De acties uit het zorgieefplan sloten vaak niet goed aan op de zorgdoelen en de hieraan voorafgaande zorgbehoefte van de cliënt. Niet alle ingezette vrijheid beperkende maatregelen worden in de zorgdossiers opgenomen. Een voorbeeld daarvan is het afsluiten van de kast op de kamer van de cliënt. Maar ook het veelvuldig afzonderen van een cliënt op zijn kamer wordt niet opgenomen. Cok wordt hierover niet adequaat gerapporteerd in de dag rapportage. Pagina 8 van 29

9 - De Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober De inspectie heeft geconstateerd dat er gewerkt wordt met drie systemen naast elkaar, diverse papieren dossiers en het nieuwe ECD. Dit leidt zichtbaar tot verwarring en onduidelijkheid. Daarnaast belemmert dit het systematisch werken. Zo was in de zorgplannen, opgenomen in het nieuwe ECD, geen bewonerskarakteristiek aanwezig en in het andere (verouderde) systeem wel. Daarnaast worden risico-inventarisaties niet digitaal opgeslagen, hiervoor is apart een papieren dossier aanwezig. Ook de instemmingen van de cliënt zijn opgenomen in een apart papieren dossier. - Door een probleem met het programma dat het ECD ondersteunt wordt al meer dan een halfjaar geen risico-inventarisatie/preventiesignalering op gedragsproblematiek, stemming en begrip uitgevoerd. - Op het medicatieoverzicht in het zorgdossier stond niet vermeld of de medicatie gemalen moet worden voor toediening terwijl dit wel aan de orde is bij enkele cliënten op de afdeling. inspectie heeft kunnen zien dat de toezichtbehoefte per cliënt niet is verwoord in het individuele zorgleefpian. 4. Zorginhoudelijke veiligheid: Een door de inspectie geïnspecteerde badkamer maakte een smoezelige en rommelige indruk. De douchestoel was schoon maar oogde niet schoon. Op de muur en wc-rol houder zat ontlasting en er lag een washandje met ontlasting op de vloer. Aan de inspectie kon niet worden verteld hoe en wanneer de badkamer wordt schoongemaakt, een registratie was niet aanwezig. Deze werd later aangebracht, maar daaruit bleek dat de controle op uitvoering van de schoonmaak onvoldoende was geborgd. In de ruimte waar de schone was was opgeslagen, stond een mobiele airco met de achterkant tegen het wasgoed op de planken aan. Een kussen lag deels op de mobiele airco. Een bezem stond naast de schone was. 5. Woon- en leefomstandigheden: Een aantal afdelingstoiletten rook niet fris. 8. Veiligheid wonen en verblijf: De geïnspecteerde tilliften waren schoon en een gebruiksaanwijzing was aanwezig. De bij de tillift gebruikte banden waren niet persoonsgebonden, een keuringssticker op de tillift ontbrak. De banden worden volgens de medewerkers wekelijks gewassen. Een schoonmaakschema, waarop het reinigen kon worden afgetekend, was niet aanwezig. Ook deze werd later nagebracht. Hieruit bleek dat er geen controle op de uitvoering plaatsvindt. Bopz-afdeling 4. Zorginhoudelijke veiligheid: De lades in de keuken met onder andere scherpe voorwerpen, zoals een puntige schaar, zijn afgesloten. De temperatuur van het water uit de kranen in de voor cliënten toegankelijke sanitaire ruimte is niet dubbel begrensd. Pagina 9 van 29

10 Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober Woon/huiskamer voldoet thema Norm nee? Ja deels 3 Cliënten zien er verzorgd uit: kleding, haren, nagels, bril, veters gestrikt. 4 Vrijwilligers/familie, die ingezet zijn bij maaltijden, zijn geïnstrueerd. 4 Er zijn voldoende medewerkers om bij de maaltijden te helpen. 4 Vrijheidsbeperkende middelen zijn toegepast (banden, tafelbiaden) volgens afspraken in zorgplan. 5 Inrichting is afgestemd op wensen van de doelgroep. - 5 Muziek / tv programma is afgestemd op wensen doelgroep. 6 Activiteiten zijn afgestemd op de wensen van de doelgroep. 7 Gedrag van cliënten is hanteerbaar, er wordt adequaat op gereageerd door medewerkers. 7 Bejegening van cliënten is correct. V 8 Rookmelders zijn aanwezig. 9 Medewerkers zijn permanent aanwezig (niet alleen vrijwilligers) als de zorgbehoefte er om vraagt. Bevindingen per thema 4. Zorginhoudelijke veiligheid: Bij een ingezien zorgplan werd benoemd welke middelen en maatregelen werden gebruikt, maar niet concreet is benoemd wanneer de middelen en maatregelen worden ingezet en wanneer niet. Een cliënt met onbegrepen gedrag werd in verband met dit gedrag naar zijn kamer gebracht, wat niet als zodanig in het zorgleefplan was vastgelegd. Ook was uit de dagrapportage niet duidelijk op welke wijze in de praktijk invulling werd gegeven aan het advies van de psycholoog en wat hierover verder in het MDO was afgesproken. Pagina 10 van 29

11 Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober Woon- en leefomstandigheden: De inspectie trof een enigszins klinische en gedateerde uitstraling in de slaapkamers van de cliënten. De eenpersoonskamers zijn erg klein. In deze ruimte kunnen/worden cliënten bij ernstige onrust (langdurig) apart geplaatst. Onvoldoende is aangetoond of deze kamers en aanpak aansluiten bij de zorgvraag van de cliënt op dat moment. De combinatie van twee aanpalende huiskamers met ca. 9 è 10 cliënten per huiskamer, die aan de kleine kant zijn, gescheiden door een schuifdeur met raam, is niet optimaal. De prikkeldruk neemt daardoor toe, zeker wanneer meerdere cliënten met roep- en agressief gedrag aanwezig zijn. 6. Participatie en sociale redzaamheid: Gesprekspartners geven aan dat er meer aandacht is gekomen voor het afstemmen van de activiteiten op de wensen van de individuele cliënt. Het meedoen aan de activiteiten is niet meer zorgmedewerker afhankelijk. Het heeft geleid tot meer herkenbare patronen voor de cliënt, waardoor cliënten eerder genegen zijn aan de activiteit mee te doen. 7. Mentaal welbevinden: Op Clara Feyoena Heem verblijven meerdere cliënten met agressief gedrag en continue roepgedrag. Tussen cliënten hebben zich ernstige geweldsincidenten voorgedaan. Op dat moment aanwezige cliënten kon daarbij geen veilige omgeving worden gegarandeerd. Daarnaast werd aangegeven dat voor enkele cliënten de grenzen aan het kunnen bieden van verantwoorde zorg is overschreden. 9. Voldoende en bekwaam personeel: De toezichtbehoefte van de cliënten is niet in beeld gebracht. Door gesprekspartners is aangegeven dat sommige cliënten, door hun gedrag, bijna permanent individueel toezicht nodig hebben. Volgens de arts wordt in deze situaties extra zorgpersoneel ingezet. In de praktijk, zo geven gesprekspartners aan, is het op de pg-afdeling niet mogelijk om 24 uur individueel toezicht te bieden aan cliënten. De medewerkers gaven aan over voldoende kennis te beschikken om op een adequate manier om te gaan met cliënten met agressief gedrag en continue roepgedrag. Pagina 11 van 29

12 Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober Medicijn kamer? - kar voldoet thema Norm - nee? ja deels 4 Koelkast staat op ten hoogste 7 graden C. 4 Voedingsmiddelen en medicatie staan in gescheiden koelkasten. 4 Voorraad insuline in de koelkast staat op naam van cliënt. v 4 Wondverzorgingskar is schoon. 4 Zalven in de medicijnkar staan op naam van cliënt. V 4 Medicijnkar/-kast is op slot en overzichtelijk ingedeeld. 4 Medicijnvijzel/-maalapparaat is schoon. - 4 Alle medicatie staat op naam van cliënten (geen voorraden zonder naam, of van overleden cliënten). 4 Bij geneesmiddelen en hulpmiddelen (katheters, sondes e.d.) zijn de houdbaarheidsdata actueel 4 Opiaten staan in afgesloten kast v 4 Voor iedere cliënt is een actueel, door apotheker verstrekt/geprint medicatleoverzicht. 4 Per medicijn is afgetekend welke zijn verstrekt. 4 Medicijnoverzicht van cliënt komt inhoudelijk overeen met medicatieoverzicht in zorgplan (geen handgeschreven kopie). V 4 De medewerker past de door de apotheek uitgezette medicatie niet aan Pagina 12 van 29

13 - In - Zorgmedewerkers - Een Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober 2013 Bevindingen per thema 4. Zorginhoudelijke veiligheid: Op de aspecten van medicatieveiligheid en medicatiebeheer heeft de inspectie tijdens dit herinspectiebezoek wederom een aantal punten geconstateerd die niet voldoen aan de daarvoor geldende normen. De volgende risicovolle situaties heeft de inspectie waargenomen: - De - Er - Door - Briefjes - Niet - De - Retourmedicatie gesprekspartners gaven aan dat de medicatieruimte uitsluitend door de zorgmedewerker die verantwoordelijk is voor het delen van medicatie kan worden geopend. Bij de betreffende zorgmedewerkers was geen sleutelprocedure voor de opiatenkast bekend. Volgens enkele gesprekspartners is deze procedure wel aanwezig maar niet geïmplementeerd. De inspectie constateert dat op meerdere afdelingen de voorraad opiaten niet overeenkomt met de opiatenvoorraad zoals vermeld op het registratieformulier. is een beperkte werkvoorraad medicatie aanwezig. Wederom constateert de inspectie dat niet duidelijk was wie had bepaald waaruit de voorraad moet bestaan. Daarnaast was er geen voorraadbeheer aanwezig. Ook hier waren de verantwoordelijkheden daartoe niet belegd. de kluisjes met opiaten waren doosjes met noodmedicatie aanwezig. De voorraad in deze noodsets kwam niet altijd overeen met de inhoudslijst. Aan de inspectie kon niet worden verteld hoe de verantwoordelijkheden met betrekking tot het beheer van de noodset was geregeld. In één van de noodsets werd medicatie aangetroffen die over datum was. brengen zelf wijzigingen aan de Baxterverpakking. De zorgmedewerkers zijn daartoe niet bevoegd of bekwaam. de zorgmedewerkers wordt opgemerkt dat de apotheek de naamsticker over de naam van de insulinepen plakt. Hierdoor was controle niet mogelijk. Een adequate terugkoppeling naar de apotheek, van dit signaal, had niet plaatsgevonden. met aantekeningen over bestellingen/nog binnen te komen medicatie lagen los op een plank. Wat hiervan de bedoeling is, kan niet duidelijk worden aangegeven. insulinepen van een cliënt was niet opgeborgen in de daarvoor bestemde medicijnlade van de cliënt. alle medicatie op de toedienlijst was afgetekend. De inspectie kon zien dat insuline op de deellijst niet altijd dubbel wordt afgetekend. De deellijst biedt, qua indeling, geen mogelijkheid voor het dubbel aftekenen. naaldcontainers waren voorbij de vullijn gevuld. werd bewaard in een niet afsluitbare krat. 3 3 Door de arts is op 18 oktober 2013 telefonisch gemeld dat de werk- en noodvoorraden van alle afdelingen zijn verwijderd. Binnen Clara Feyoena Heem is nu één centrale werkvoorraad aanwezig. Pagina 13 van 29

14 - De - Voor Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober Kamer/appartement cliënt Voldoet thema Norm. nee! ja deels 4 Bediegerige cliënten hebben een alarmknop binnen bereik. 8 Bedden/bedhekken/matrassen zijn passend. 8 Kamer is Vrij van losse tapijtjes en obstakels i.v.m. valgevaar. 4 Vrijheidsbeperkende middelen (bv banden, tafelbladen) zijn toegepast volgens afspraken in zorgplan/bopz-beleid. 5 Meubilair en gordijnen zijn schoon en in goede staat. v 5 Kamer bevat persoonlijke spullen. 5 Kamer is schoon, fris. 8 Hoog/laag bedden staan in de laagste stand / overige veilig heidsas pecten 8 Het gebruik van AD matras/matjes is adequaat (let op hoogte bedhek). 8 Rookmelder is aanwezig. 8 Vluchtwegen en alarmnummers zijn aanwezig. Bevindingen per thema 4. Zorginhoudelijke veiligheid: - De collectieve vrijheidsbeperkende maatregelen waren niet afgestemd op het af te wenden gevaar voor de cliënten. Zo waren in de open keukens alle deurtjes en lades op slot. Aan de inspectie kon niet worden verteld welk gevaar daarmee werd afgewend. kast met persoonlijke spullen van een cliënt zit op slot. Dit staat niet in het zorgleefplan en was niet overlegd met de arts. De gesprekspartner wist niet dat dit ook onder vrijheidsbeperking wordt verstaan. het op een adequate wijze plaatsen van een bedsensor heeft de inspectie gezien dat ondeugdelijke hulpmiddelen worden gebruikt, zoals een omgekeerde vuilnisbak met een ongelijke bodem. Pagina 14 van 29

15 Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober Woon- en leefomstandigheden: De kamers van de cliënten, variërend van één- tot driepersoons kamers, bevatten nauwelijks persoonlijke spullen. De door de inspectie geziene! bezochte eenpersoonskamers zijn klein, er is geen ruimte voor bijvoorbeeld een comfortabele stoel. De meerpersoons slaapkamer maakt een onpersoonlijke, gedateerde en klinische indruk. 8. Veiligheid wonen en verblijf: De afstand tussen de spijlen van de bedhekken zijn te groot; om risico s op beknelling te voorkomen worden, in situaties waar beknelling kan optreden, door Clara Feyoena Heem bedhekhoezen gebruikt. 2.7 Personeel/vrijwilligers Voldoet thema Norm. nee? ja deels 6 Is er integratie van zorg en welzijn? (bv. activiteitenbegeleiding is onderdeel van team) v.. 9 Is de werkdruk acceptabel? 9 Heeft u voldoende tijd, persoonlijke aandacht voor cliënten? 9 Kunt u een beloproep tijdig beantwoorden? 9 Is er een prettige samenwerking/sfeer in het team? 9 Komt de formatie op het dienstrooster overeen met de dagelijkse praktijk? 9 Zijn het veelal dezelfde medewerkers op de afdeling (weinig uitzendkrachten, flexwerkers, laag percentage ziekteverzuim)? 9 Voert u de activiteiten uit bij iedere cliënt, die in het zorgplan staan? 9 Zijn er veel vrijwilligers op deze afdeling? Pagina 15 van 29

16 Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober 2013 Bevindingen per thema 6. Participatie en sociale redzaamheid: Zie voor een toelichting paragraaf 2.4 onder 6. Blijvende aandacht voor integratie van zorg- en welzijn is noodzakelijk. 9. Voldoende en bekwaam personeel: Op de afdeling zijn in beperkte mate vrijwilligers actief. Geprekspartners geven aan dat meer vrijwilligers gewenst zijn. 2.8 Vrijheidsbeperking Voldoet thema Norm. nee! ja deels 4 In- en uitsluitingscriteria zijn aanwezig 4 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregelen zorgvuldig toe 4 De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau Binnen Clara Feyoena Heem zijn geen in- en uitsluitingscriteria aanwezig. Het hebben van in- en uitsluitingscriteria geeft duidelijk aan het zorgpersoneel en familie over de grenzen waarbinnen zorg verantwoord kan worden geleverd. Het is de inspectie gebleken dat deze grenzen nu worden overschreden. Cliënten worden blootgesteld aan onveilige situaties. Vrijheidsbeperkende maatregelen worden binnen het gebied Hardenberg op individueel cliëntniveau geregistreerd. Een registratie op locatie- of teamniveau is niet aanwezig. De inspectie constateerde dat niet alle binnen Clara Feyoena Heem toegepaste vrijheidsbeperkende maatregelen op deze lijst waren genoteerd. De afwezigheid van deze overzichten belemmeren het periodiek en adequaat monitoren van de ingezette middelen en maatregelen. Vrijheidsbeperkende maatregelen worden niet altijd zorgvuldig toegepast. Zo wordt bijvoorbeeld het advies van de psycholoog niet altijd correct opgevolgd bij het apart of op de kamer zetten van cliënten bij erge onrust. Daarnaast komt het voor dat het tijdelijk afzonderen van de cliënt op de eigen kamer zonder (aantoonbaar)overleg met de arts gebeurt. Pagina 16 van 29

17 Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober 2013 Vrijheidsbeperking onder dwang komt voor binnen Clara Feyoena Heem. Uit de, aan de inspectie overlegde, registratielijst middelen en maatregelen is gebleken dat de volgende maatregelen onder dwang voorkomen: medicatie onder dwang wordt toegediend, injecties onder dwang worden toegediend en cliënten worden onder dwang verzorgd. De zorgmedewerkers gaven aan dat ook cliënten onder dwang op hun kamer worden geplaatst en dit dan melden aan de arts. Deze dwangmaatregelen stonden niet geregistreerd op de registratielijst middelen en maatregelen. Ook stond dit niet geregistreerd op het overzicht middelen en maatregelen in het dossier van een cliënt waar deze maatregelen aan de orde was. Pagina 17 van 29

18 Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober Conclusie In het vorige hoofdstuk staan de bevindingen van de inspectie tijdens het onaangekondigd bezoek bij Clara Feyoena Heem. Op basis van deze bevindingen constateert de inspectie risico s. Deze risico s staan hieronder per thema. Vrijheidsbeperking risicovol Binnen Clara Feyoena Heem vindt dwangbehandeling plaats. De basisvoorwaarden waarmee wordt geborgd dat dwangbehandeling zorgvuldig en zonder risico s plaatsvindt ontbreken. Zorg(behandel)-/leefplan niet systematisch bijgehouden De inspectie concludeert dat nog steeds niet systematisch gewerkt wordt met het zorgleefpian. Hierdoor ontbreekt een gestructureerd inzicht in de zorginhoudelijke veiligheid van de cliënt en hoe de zorgvraag zich met de tijd ontwikkelt waardoor risico s kunnen ontstaan op onverantwoorde zorg. Zorginhoudelijke veiligheid moet beter Wederom treft de inspectie op de thema s medicatieveiligheid en hygiëne situaties aan waar de veiligheid van de cliënten onder druk staat en onvoldoende is gewaarborgd. Woon- en leefomstandigheden op enkele punten niet optimaal De inspectie trof een enigszins klinische en gedateerde uitstraling in de slaapkamers van de cliënten aan. De eenpersoonskamers zijn erg klein. In deze ruimte kunnen cliënten bij ernstige onrust (langdurig) apart worden geplaatst. Onvoldoende is aangetoond of deze kamers en aanpak aansluiten bij de zorgvraag van de cliënt op dat moment. De combinatie van twee aanpalende huiskamers met ca cliënten per huiskamer, die aan de kleine kant is, waar relatief veel onbegrepen gedrag voorkomt zoals roepgedrag en agressief gedrag zonder dat de grenzen aan zorg in beeld zijn gebracht, kunnen leiden tot zeer ongewenste leefomstandigheden voor de cliënten. Participatie en sociale redzaamheid; welzijn onderbelicht De integratie voor zorg en welzijn lijkt nu meer aanwezig te zijn dan bij het vorige inspectiebezoek. Mentaal welbevinden cliënt reden tot zorg De inspectie heeft op basis van wat zij heeft gezien aanhoudende zorg over het mentaal welbevinden van cliënten met onbegrepen gedrag. Zorgmedewerkers kunnen hier niet adequaat mee omgaan. Deze situatie heeft geleid tot meerdere onverantwoorde incidenten, waardoor een cliënt voor behandeling naar het ziekenhuis is geweest. De grenzen aan verantwoorde zorg worden daarmee overschreden. Pagina 18 van 29

19 Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober 2013 Veiligheid wonen en verblijf niet geborgd De inspectie concludeert dat adequaat toezicht nog steeds niet is geborgd. De toezichtbehoefte per cliënt en als woongroep is niet in beeld gebracht. Voldoende en bekwaam personeel, risico s aanwezig De inspectie constateert aanhoudend risico s omdat: - het personeel niet voldoende is geschoold om zorg te bieden aan de cliënten met een zeer complexe zorgvraag in combinatie met onbegrepen gedrag. - de toezichtsbehoefte per cliënt en de cliënten als groep niet in beeld is gebracht en dit aspect niet is meegenomen in het aantoonbaar kunnen verantwoorden van de personele inzet op de afdeling. Om de risico s te beperken wordt van u verwacht dat u de noodzakelijke maatregelen treft. Pagina 19 van 29

20 - het Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober 2013 Zwolle november Beschouwing Op 17 september 2013 heeft een gesprek met de raad van bestuur plaatsgevonden. In dit gesprek onderschreven de gesprekspartners de constateringen en de conclusies in het inspectierapport van het bezoek op 13 september De gesprekspartners gaven aan de inspectie aan dat enorme verbeterslagen hebben plaatsgevonden en er hard is gewerkt om de geconstateerde risico s weg te nemen. Opmerkelijk was de constatering dat zowel de raad van bestuur, als het management als de teamcoördinatoren ervan overtuigd waren dat de hoge en zeer hoge risico s niet meer aanwezig zouden zijn binnen Clara Feyoena Heem. Toch stelt de inspectie vast dat het gewenste resultaat, het wegnemen van de risico s die kunnen leiden tot onverantwoorde zorg, niet is gehaald. De grenzen waarbinnen zorg verantwoord kan worden geleverd binnen Clara Feyoena Heem zijn niet in beeld. Patronen die laten zien dat bepaalde zaken niet goed van de grond komen, moeten zorgvuldig worden onderzocht en onderkend. Ook de onderlinge communicatie dient daarbij een rol te spelen. Processen worden niet geborgd. Het gaat hierbij om: - het niet danwel onvoldoende systematisch invullen en bijhouden van het zorg leefplan; - onvoldoende deskundigheid bij zorgmedewerkers over de uitvoering van de Wet Bopz; - overschrijding van de grenzen waarbinnen verantwoorde zorg kan worden geboden. Hierbij dient een integrale afweging te worden gemaakt waarbij onder meer rekening wordt gehouden met de in- en uitsluitingscriteria, deskundigheid van medewerkers, formatie en toezicht; niet danwel onvoldoende bijhouden van adequate registratielijsten van middelen en maatregelen, zodat adequaat gemonitord kan worden op de ingezette middelen en maatregelen als basis om te kunnen komen tot het afbouwen ervan; - het niet voldoen van het medicatieproces aan de veilige principes in de medicatieketen; - afwezigheid van duidelijkheid over bij wie taken en verantwoordelijkheden belegd zijn. Pagina 20 van 29

21 - De Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena 1-leem te Hardenberg op 14 oktober Te nemen maatregelen Aangezien u niet volledig aan de eisen voldeed, verwacht de inspectie dat u maatregelen neemt. Deze maatregelen gelden voor zorgcentrum Clara Feyoena Heem. 1. De inspectie verwacht dat u onderzoek verricht, naar de agressieincidenten waarbij medebewoners zijn verwond, om na te gaan in hoeverre dit calamiteiten zijn in de zin van de Kwaliteitswet Zorginstellingen. De inspectie verwacht uiterlijkl4 november 2013 de resultaten van dit onderzoek van u te ontvangen. 2. Omdat de inspectie tijdens het inspectiebezoek heeft vastgesteld dat niet alle dwangbehandelingen staan geregistreerd verwacht de inspectie vanaf de periode van 1 januari 2013 tot heden een overzicht van u van alle gestarte, lopende en beëindigde dwangbehandelingen binnen Clara Feyoena Heem. De inspectie verwacht het overzicht uiterlijk 14 november 2013 van u te ontvangen. 3. De inspectie verwacht van u dat u, bij voorkeur in samenspraak met een externe partij, onderzoekt wat de basisoorzaken zijn van het op een onaanvaardbaar risiconiveau functioneren van Clara Feyoena Heem ondanks de getroffen maatregelen in de afgelopen maanden. De resultaten van dit onderzoek verwacht de inspectie graag binnen 1 week na het afronden van het onderzoek maar in ieder geval véâr 18 december De inspectie verwacht dat vâ6r 11 januari 2014 een heldere visie en (uitvoerings)beleid zijn ontwikkeld ten aanzien van de in- en uitsluitingscriteria en de inzet van dwangbehandeling en het terugdringen ervan. 5. De inspectie verwacht dat vââr 11 mei 2014: - een professionele aanspreekcultuur in de organisatie is geïmplementeerd; - implementatie en borging van alle ingezette verbetermaatregelen heeft plaatsgevonden; - alle noodzakelijke maatregelen zijn getroffen om alle geconstateerde risico s structureel op te heffen. Om de voortgang te kunnen bewaken verwacht de inspectie resultaatsverslagen (dus geen plan van aanpak) van u waarin per norm staat: - Of is voldaan aan de norm. - De aanpak en acties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. De inspectie verwacht uiterlijk 11 februari 2014 een voortgangsrapportage van de op dat moment bereikte resultaten van u te hebben ontvangen. Daarnaast verwacht de inspectie v6âr 1 mei 2014 een resultatenrapportage van u te hebben ontvangen. Pagina 21 van 29

22 Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena l-leem te Hardenberg op 14 oktober Beoordeling van overige locaties De hiervoor beschreven maatregelen betreffen de bij de herinspectie bezochte locatie. De inspectie verwacht dat de Stichting Saxenburgh Groep in de andere locaties waar ouderenzorg wordt geboden wordt beoordeelt of aan de normen wordt voldaan en zo nodig passende maatregelen neemt. 5.2 Vervolgacties inspectie Zodra de melding van de calamiteit door de inspectie wordt ontvangen zal het daarvoor geëigende traject worden gevolgd. Gezien de ernst van de bevindingen spreekt de inspectie met de raad van bestuur en/of de raad van toezicht. 4 Voordat de inspectie besluit of het verscherpt toezicht kan worden beëindigd beoordeeld de inspectie de resultaats- en voortgangsrapportages en voert de inspectie één of meer (onaangekondigde) inspectiebezoeken uit om te beoordelen of de risico s op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënt zijn weggenomen. 4 dit gesprek heeft plaatsgevonden op 31 oktober Pagina 22 van 29

23 Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober 2013 Bijlage 1 Overzicht wetten, veldnormen en rapporten Het instrument voor het onaangekondigd toezichtbezoek is gebaseerd op wetgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisaties en beroepsverenigingen, waarvan de belangrijksten hieronder worden genoemd. Wetgeving: Kwaliteitswet zorginstellingen Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst Wet klachtrecht cliënten zorgsector Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen Veldnormen en rapporten: Kwaliteitskader Verantwoorde zorg, Stuurgroep Verantwoorde zorg Op weg naar normen voor Verantwoorde zorg, Stuurgroep Verantwoorde zorg Samenwerking en logistiek rond decubitus, Tripartiete multidisciplinaire richtlijn, Solade 2003 (NVVA, Arcares, Sting, AVVV, NPCP). Richtlijn preventie van valincidenten bij ouderen, CBO Multidisciplinaire richtlijn verantwoorde vocht- en voedselvoorziening voor verpleeghuisgeïndiceerden, Arcares De kwestie voedsel en vocht, handreikingen voor zorgsituaties waarin eten, drinken en kunstmatige voeding een rol spelen, AVVV Richtlijn slikproblemen, NVVA Kwaliteitsborging in verpleeghuizen en verzorgingshuizen nader bekeken, IGZ Richtlijn Urine incontinentie bij kwetsbare ouderen V&VN + Verenso (2010) Landelijke multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling, V&VN e.a Medicatieveiligheid voor kwetsbare groepen in de langdurige zorg en zorg thuis onvoldoende. IGZ, september Veilige principes in de medicatieketen, Actiz e.a., maart 2012 Pagina 23 van 29

24 - Voor Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoene Heem te Hardenberg op 14 oktober 2013 Bijlage 2 Normen Verpleeg- en verzorgingshuizen 1. Zorg(behandel)-/Ieefplan norm Iedere cliënt heeft een zorg(behandel)-/leefplan dat: in samenspraak met de cliënt of diens wettelijk vertegenwoordiger tot stand is gekomen en zichtbaar de instemming heeft van de cliënt; invulling geeft aan de vier domeinen: lichamelijk welbevinden en gezondheid, woon- en leefomstandigheden, participatie en mentaal welbevinden; een beeld geeft van de gezondheidssituatie, prognoses, gezondheidsrisico s en eventuele professionele maatregelen; duidelijk vermeldt welke zorg de cliënt krijgt, met welk doel en op welk tijd stip; zichtbaar in samenspraak met de cliënt of diens wettelijk vertegenwoordiger minstens twee keer per jaar (of vaker als de cliënt dat wil en/of als de zorgbehoefte wijzigt) wordt geëvalueerd en eventueel bijgesteld (ook vaker voor revalidanten); duidelijk elke eventuele wijziging vermeldt. Aanwijsbaar is dat: - bij de totstandkoming van het plan zoveel mogelijk rekening is gehouden met wensen en behoeften van de cliënt; - bij het overleg over het zorg(behandel)-/leefplan de cliënt of diens wettelijk vertegenwoordiger op zo n manier ondersteuning wordt geboden dat deze de overleggen goed kan voeren. Bopz-aangemerkte instellingen of afdelingen/units moeten de zorg(behandel)-/leefplannen voldoen aan de eisen van de Wet Bopz. 2. Communicatie en informatie norm De zorgorganisatie kent een gedragscode inzake de omgang tussen medewerkers en cliënt. Deze is bekend bij cliënt en medewerkers en wordt nageleefd. Zo nodig wordt de gedragscode vertaald naar de individuele cliënt. Met de cliënt, of diens wettelijk vertegenwoordiger, en zijn verwanten wordt open en naar behoefte gecommuniceerd. Het resultaat van deze communicatie bestaat onder meer uit voor de cliënt begrijpelijke, op schrift gestelde afspraken tussen cliënt en zorgorganisatie/medewerkers over de zorg- en dienstverlening, instemming van de cliënt met de afspraken en het naleven van de afspraken. De cliënt heeft een vast contactpersoon als aanspreekpunt. Bij aanvang van de zorg en/of opname wordt bijzondere aandacht besteed aan kennismaken en het thuis voelen. De cliënt, of diens wettelijk vertegenwoordiger, en zijn verwanten worden uitgenodigd om eventuele verbeterwensen te uiten bij medewerkers dan wel bij de vertrouwenspersoon of klachtenfunctionaris. Ze worden geïnformeerd over wat er met hun wensen gebeurt. De (telefonische) bereikbaarheid van de aanspreekpersoon of (andere belangrijke) behandelaars voor (vertegenwoordigers van) cliënten is voldoende. De cliënt, of diens wettelijk vertegenwoordiger, en zijn verwanten worden bij opname en tijdens het verblijf op een adequate manier, zowel mondeling als schriftelijk, geïnformeerd over de volgende onderwerpen: de opnameprocedure; het aanbod aan zorg, diensten en service (de leveringsvoorwaarden); de zorgovereenkomst, rechten en plichten; de financiën (waaronder de kosten die voor eigen rekening zijn); Pagina 24 van 29

25 Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober 2013 het zorg(behandel)-/leefplansysteem, en de keuzevrijheid en autonomie van de cliënt daarbij; de communicatie; de cliëntenraad; de huisregels (waaronder regels over huisdieren); de veiligheid; ethische aangelegenheden; de klachtenprocedure, de patiëntenvertrouwenspersoon; ontslag en overplaatsing. 3. Lichamelijk welbevinden norm De cliënt mag rekenen op een schoon en verzorgd lichaam. Met het oog op een schoon en verzorgd lichaam is er sprake van: passende hulp bij wassen/douchen (dagelijks, op afspraak); passende hulp bij gebitsverzorging, s ochtends en s avonds; passende hulp bij nagelverzorging; passende hulp bij toiletgang (naar behoefte, op afroep); passend gebruik van adequaat incontinentiemateriaal (uitsluitend indien nodig, op tijd verschoond en verzorgd); passende hulp bij aan-/uitkleden (op afspraak); verzorgd gekleed zijn. De afspraken met betrekking tot de passende hulp bij lichamelijke verzorging zijn opgenomen in het zorg(behandel)-/leefplan. 4.Zorginhoudelijke veiligheid norm De cliënt mag rekenen op adequate gezondheidsbescherming en -bevordering. Adequate gezondheidsbescherming en -bevordering houdt in dat er sprake is van: 1. tijdige herkenning van gezondheidsrisicos; 2. een zorgvuldig gekozen evenwicht tussen goed vaktechnisch handelen en de wensen en voorkeuren van de cliënt/vertegenwoordiger bij de toepassing van tenminste: decubituspreventie en -behandeling; adequate verzorging inzake vocht- en voedselvoorziening; valpreventie; verantwoord medicijngebruik; preventie en behandeling van infecties; minimale vrijheidsbeperkende maatregelen; passende aandacht en adequate zorg voor individuele gezondheidsklachten en pijn; passende aandacht voor individuele beperkingen en mogelijkheden; snelle beschikbaarheid en adequaat en veilig gebruik van hulpmiddelen (zie verder veiligheid wonen en verblijf). Medewerkers passen richtlijnen en protocollen toe die gebaseerd zijn op actuele kennis volgens professionele, algemeen aanvaarde standaarden. Dit geldt ten minste voor de volgende risicovolle onderwerpen: decubitus, vocht en voedsel, valpreventie, farmaceutische zorg en toiletgang en incontinentie. Per onderwerp worden landelijke, zo mogelijk multidisciplinair vastgestelde richtlijnen gebruikt: Pagina 25 van 29

26 - Richtlijn Richtlijn - Praktijkkaart Richtlijn Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober Decubituspreventie - en -behandeling Landelijke - Samenwerking multidisciplinaire richtlijn Decubitus preventie en behandeling V&VN e.a en logistiek rond decubitus, Solade 2003: Tripartiete multidisciplinaire richtlijn (NVVA, Arcares, Sting, AVVV, NPCP) 2 Adequate verzorging - Multidisciplinaire richtlijn verantwoorde van vocht en vocht en voedingvoorziening voor voeding verpleeghuis-geïndiceerden, Arcares De kwestie voedsel en vocht, handreikingen voor zorgsituaties waarin in eten, drinken en kunstmatige voeding een rol spelen, AVVV 2006 slikproblemen, NVVA Valpreventie - - Samenvatting preventie van valincidenten bij ouderen, CBO 2004 Preventie van valincidenten bij ouderen (valkaart), CBO Adequate Verantwoorde zorg bij toiletgang en diagnostiek en incontinentie, VU Amsterdam! ActiZ! Sting behandeling bij 2006 incontinentie Richtlijn Urine incontinentie bij kwetsbare ouderen V&VN + Verenso (2010) urine-incontinentie ouderen V&VN + Verenso (2010) 6 Zorg voor cliënten - met gedrags problemen probleemgedrag, NVVA Woon- en leefomstandigheden norm De cliënt mag rekenen op woonruimte waarin deze zich thuis kan voelen en waar deze veilig is. Opdat de cliënt zich thuis voelt is er sprake van: een wooniieefklimaat dat de eigen levenssfeer en leefpatronen van de cliënt respecteert en actief ondersteunt; schone en comfortabele woonruimte; woonruimte die privacy biedt en de mogelijkheden tot het creëren van een eigen sfeer. Pagina 26 van 29

27 Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena -leem te Hardenberg op 14 oktober Participatie en sociale redzaamheid norm In het kader van de participatie is er sprake van: een woon-! leefomgeving waar iets te beleven is en die uitnodigt tot intermenselijk contact, en het ondernemen van activiteiten. Dat betekent dat er een aanbod is van (op beweging gerichte) activiteiten, passende hulp bij mobiliteit; dat er een ontspanningsaanbod is en mogelijkheden voor dagbesteding die aansluiten bij gewoontes en persoonlijke interesses, hobby s en het sociale leven van de cliënt; dat er een klimaat heerst van gastvrijheid en faciliteiten die uitnodigend zijn voor verwanten, bezoekers en buurtbewoners en voor het onderhouden van contact; en dat humor en menselijke warmte voelbaar zijn; ondersteuning bij het zoeken/vinden en gebruik maken van eigen dag bestedingsmogelijkheden. De cliënt mag rekenen op aantrekkelijke mogelijkheden voor dagbesteding waarmee hij/zij invulling kan geven aan persoonlijke interesses, hobby s en een sociaal leven, en contact kan houden met de samenleving. 7. Mentaal welbevinden norm De cliënt mag rekenen op respect voor en ondersteuning van de eigen identiteit en levensinvulling. Er is sprake van: mogelijkheden om zich ongestoord terug te kunnen trekken; aandacht voor het eigen leven en de persoonlijke waarde die daar aan toegekend én ontleend wordt; aandacht voor en ondersteuning van mogelijkheden om te sturen op het eigen leven; aandacht voor en ondersteuning van (levensfase gerelateerde) persoonlijke ontwikkeling, levenskeuzen en zingeving; de beschikbaarheid van geestelijke verzorging. De instelling dient te zorgen voor adequate aandacht voor en ondersteuning bij depressies en stemmingsstoornissen. 8. Veiligheid wonen en verblijf norm Met het oog op de veiligheid is er sprake van: een goed functionerend en gebruiksvriendelijk systeem van alarmering en alarm opvolging; brand/inbraak- en calamiteitenpreventie; adequaat toezicht. De zorgorganisatie voorziet in een gericht preventiebeleid op het gebied van veiligheid. Daarbij gaat het in ieder geval om toezicht, alarmopvolging en veiligheid van hulpmiddelen en materialen. De cliëntenraad heeft adviesrecht op het algemene beleid op het gebied van veiligheid (Wet medezeggenschap, art. 4 lid i). De maatregelen op het gebied van veilig wonen dienen dan ook te worden voorgelegd aan de cliëntenraad. Met het oog op de veiligheid is er sprake van deugdelijk en adequaat gebruik van inventaris/hulpmiddelen zoals bedden, bedhekken en tilliften. Pagina 27 van 29

28 Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Hardenberg op 14 oktober Voldoende en bekwaam personeel norm De zorgorganisatie voorziet in voldoende personeel en een passende verantwoordelijkheidstoedeling, passend bij het cliëntenbestand. Er is in de organisatorische eenheid voor cliënten met een indicatie verblijf en verpleging of behandeling 7 x 24 uur een verpleegkundige binnen 10 minuten ter plaatse. Er is in de organisatorische eenheid voor cliënten met een indicatie verblijf en verpleging of behandeling wel/niet een arts bereikbaar en oproepbaar. Deze arts reageert binnen 10 minuten en is binnen 30 minuten ter plaatse. In een verpleeghuis betreft dit een verpleeghuisarts. In een verzorgingshuis betreft dit een gekwalificeerde arts. Op de verpleegunit in een verzorginghuis geldt dat de gekwalificeerde arts ondersteund wordt door een verpleeghuisarts via een achterwachtconstructie. Voor het overige is het aan de instelling om aan te geven wat een verantwoorde personeelsformatie is. Uitgangspunt daarbij is dat er rekening wordt gehouden met de zorgzwaarte en de verschillende populaties. bronnen Visiedocument: Op weg naar normen voor Verantwoorde zorg, een ontwikkelingsmodel voor verpleeg- en verzorgingshuizen. Opgesteld door: Arcares, AVVV, LOC, NVVA, Sting, in afstemming met IGZ, VWS en ZN, juni 2005; Toetsingskader voor Verantwoorde Zorg, Een operationalisatie van het Visiedocument op weg naar normen voor Verantwoorde zorg in een indicatorenset en een sturingsmodel voor de V&V, Stuurgroep Verantwoorde Zorg, november 2005; Kwaliteitskader Verantwoorde zorg, oktober Pagina 28 van 29

29 Rapport van het onaangekondigd herinspectiebezoek aan Clara Feyoena Heem te Harcienberg op 14 oktober 2013 Bijlage 3 Besluit instellen verscherpt toezicht en de zienswijze van de Saxenburgh Groep op dit besluit Pagina 29 van 29

30

31 - Onvoldoende Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport > Retouradres Postbus AJ Zwolle Saxenburgh Groep Werkgebied Noordoost Zuiderzeelaan JV Zwolle Postbus 39? 8000 AJ Zwolle Postbus 1 T ZO 7770AA HARDENBERG F Inlichtingen bij Datum 7 november 2013 Onderwerp Verscherpt toezicht Clare Feyoena Heem Ons kenmerk Bijlagen Geachte, 1 Bij deze deel ik u mee dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de -- inspectie) Zorgcentrum Clara Feyoena Heem, onderdeel van Stichting Saxenburgh Groep, per 11 november 2013 voor een periode van zes maanden onder -- verscherpt toezicht stelt. De bevindingen van de inspectie vanaf september 2012, vastgelegd in diverse rapporten en brieven, maken duidelijk dat er structurele problemen zijn bij Clara Feyoena Heem. Aanleiding voor het instellen van het verscherpt toezicht zijn de aanhoudende hoge en zeer hoge risico s geconstateerd tijdens meerdere inspectiebezoeken rond de thema s vrijheidsbeperking, zorgbehandelplan, medicatieveiligheid, woon-leefomstandigheden, veiligheid wonen en verblijf, mentaal welbevinden, voldoende en bekwaam personeel. Daarnaast is er vanuit het bestuur te weinig sturing en toezicht op de uitvoering in de praktijk, om de door de inspectie geëiste verbeteringen door te voeren en daarmee veilige en kwalitatief goede zorg te waarborgen. Het is het bestuur en het regiomanagement niet gelukt om zelfstandig de Organisatie- en cultuurproblemen voortvarend aan te pakken en de door de inspectie gesignaleerde tekortkomingen ongedaan te maken. De inspectie heeft daarom onvoldoende vertrouwen in de aanpak van de bestuurders tot nu toe. Op basis van de inspectiebezoeken bij zorgcentrum Clara Feyoena Heem en de gevoerde gesprekken met de raad van toezicht, raad van bestuur en concludeert de inspectie dat binnen Clara Feyoena Heem: - Onvoldoende systematisch wordt gewerkt. Van structurele implementatie en borging van genomen maatregelen is geen sprake. Het management stuurt onvoldoende op resultaat, structurele implementatie en heeft geen zicht op de kwaliteit van de uitvoeringspraktijk. urgentiebesef aanwezig is aangaande het belang van in- en uitsluitingscriteria en het verantwoord toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen waaronder dwangbehandeling. - Taken en verantwoordelijkheden in de verschillende lagen van de Organisatie Zfl onvoldoende belegd. Mede daardoor worden problemen (en misstanden) niet tijdig gesignaleerd en niet accuraat opgepakt. Op meerdere locaties slechts minimaal sprake is van een - aanspreken-op cultuur. Een basisvoorwaarde om voortvarend te kunnen veranderen en kwaliteit te borgen. Uw kenmerk Uw brief Pagina 1 van 3