Syllabus PAOKC-cursus Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

Transcriptie

1 Syllabus PAOKC-cursus Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde Stolling: Van waterval naar vliegwiel Dinsdag 8 juni 2004 Philips Hall Evoluon, Eindhoven

2 Programma Koffie en Inschrijving Opening Dr. P.H.M. Kuijper OCHTENDPROGRAMMA Voorzitter: Dr. P.H.M. Kuijper Inleiding bloedingsneiging Dr. J.C.J. Eikenboom Platelet Function Analyser: requiem voor de bloedingstijd? Dr. H.W. Verbruggen Von Willebrand factor Dr. M. Peters Koffie en bezoek expositie Zin en onzin van aspirine resistentie Prof.dr. J.W.N. Akkerman Vragenvuur interactieve sessie 1 Dr. J.J.M.L. Hoffmann Lunch en bezoek expositie MIDDAGPROGRAMMA Voorzitter: Dr. A.B. Mulder Inleiding tromboseneiging Dr. F.J.M. van der Meer TAFI Dr. J.C.M. Meijers (Nieuwe) therapie en controle Prof.dr. M.M. Levi Thee en bezoek expositie Aantonen en klinische betekenis van antifosfolipiden antistoffen Prof.dr. Ph.G. de Groot Vragenvuur interactieve sessie 2 Dr. J.J.M.L. Hoffmann Borrel

3 Sprekers Prof.dr. J.W.N. Akkerman, Biochemicus Afdeling Hematologie Universitair Medisch Centrum, Utrecht Dr. J.C.J. Eikenboom, Internist-hematoloog Afdeling Hematologie Leids Universitair Medisch Centrum Prof.dr. Ph. G. de Groot, Biochemicus Afdeling Hematologie Universitair Medisch Centrum, Utrecht Prof.dr. M.M. Levi, Internist Hoofd afdeling Inwendige Geneeskunde Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Dr. F.J.M. van der Meer, Internist Afdeling Hematologie Leids Universitair Medisch Centrum Dr. J.C.M. Meijers, Biochemicus Afdeling Vasculaire Geneeskunde Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Mw. Dr. M. Peters, Kinderarts-hematoloog Afdeling Kinderhematologie Emma Kinderziekenhuis AMC, Amsterdam Dr. H.W. Verbruggen Centraal Hematologisch Laboratorium Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen

4 Organisatie Cursuscommissie Dr. J.L.P. van Duijnhoven Dr. J.J.M.L. Hoffmann Dr. P.H.M. Kuijper Dr. A.B. Mulder Mw. Dr. J.D. Oosting Dr. E.M. van Wijk Elkerliek Ziekenhuis, Helmond Catharina Ziekenhuis, Eindhoven Máxima Medisch Centrum, Veldhoven Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch Ziekenhuis Bernhoven, Veghel Twee Stedenziekenhuis, Tilburg

5 Inhoud Pagina Inleiding bloedingsneiging 1 Dr. H.C.J. Eikenboom Platelet Function Analyser: requiem voor de bloedingstijd? 5 Dr. H.W. Verbruggen Von Willebrand factor 11 Dr. M. Peters Zin en onzin van aspirine resistentie 18 Prof.dr. J.W.N. Akkerman Inleiding tromboseneiging 24 Dr. F.J. van der Meer TAFI 28 Dr. J.C.M. Meijers (Nieuwe) therapie en controle 37 Prof.dr. M.M. Levi Antifosfolipiden antistoffen 52 Prof.dr. Ph.G. de Groot

6 INLEIDING BLOEDINGSNEIGING H.C.J. Eikenboom, internist-hematoloog Afdeling Hematologie Universitair Medisch Centrum, Utrecht Anamnese Elke analyse van een bloedingsneiging begint met de anamnese of ziekteeschiedenis. Naarmate iemand meer bloedingssymptomen heeft (bijvoorbeeld zowel bloedneuzen, hevige menstruaties als bloeden na kiesextracties) is het waarschijnlijker dat er daadwerkelijk een stoornis is van de bloedstolling. Wanneer er slechts sprake is van een bloeding in één enkele tractus (bijvoorbeeld uitsluitend bloedneuzen) dan is een lokale oorzaak waarschijnlijker dan een onderliggende stollingsstoornis. Ook herhaalde operatieve ingrepen in de voorgeschiedenis zonder bloedingscomplicaties pleiten tegen een stollingsstoornis. Ook de leeftijd waarop bloedingssymptomen optreden is van belang. Ernstige erfelijke stollingsstoornissen zullen zich in de regel op jongere leeftijd al manifesteren. Daarnaast kan het type bloeding richting gevend zijn voor het onderliggende hemostase defect. Zo uiten afwijkingen van de primaire hemostase (vorming trombocytenprop) zich vooral in slijmvliesbloedingen, door-bloeden van kleine wondjes, hematomen en petechien. Secundaire hemostase-stoornissen (fibrine vorming) worden gekenmerkt door spier- en gewrichtsbloedingen en postoperatieve nabloedingen. Hoewel de anamnese dus een belangrijke bijdrage kan leveren, blijkt uit onderzoek dat de anamnese slechts een beperkte voorspellende waarde heeft en er weinig consensus is over welke symptomen het meest voorspellend zijn. Oriënterend onderzoek Het eerste oriënterende onderzoek betreffende de primaire hemostase zal bestaan uit een bloedbeeld (Hb en trombocytentelling), de bloedingstijd (volgens Ivy of Simplate), en eventueel als alternatief voor de bloedingstijd de PFA (platelet function analyser). Het oriënterende onderzoek van de secundaire 1

7 hemostase bestaat veelal uit de APTT (activated partial thromboplastin time), de PT (prothrombin time), en het fibrinogeen-gehalte. De uitslagen van dit eerste onderzoek zijn bepalend voor de keuze van meer speciële diagnostiek. Indien al deze oriënterende testen normaal zijn moet men zich realiseren dat een aantal aandoeningen niet geheel zijn uitgesloten. Zo kan het vóórkomen dat bij een milde ziekte van Von Willebrand alle bovengenoemde onderzoeken normaal zijn. Ook een zogenaamde factor XIII deficiëntie of een zeldzame α 2 -antiplasmine deficiëntie worden niet met deze testen opgepikt. Aanvullend onderzoek primaire hemostase Indien de bloedingstijd verlengd of de PFA gestoord is bij een normaal aantal trombocyten dan is onderzoek naar trombocytopathie of de ziekte van Von Willebrand (VWD) geïndiceerd. Trombocytenaggregatie kan onderzocht worden in een aggre-gometer na toevoeging van verschillende activatoren (onder andere collageen, ADP, arachidonzuur, ristocetine) ter differentiatie van de verschillende vormen van trombocytopathie (zie tabel). Meer geavanceerd kan onderzoek gedaan worden met flowcytometrie en electronenmicroscopie, dit valt echter buiten de standaard diagnostiek. Activator Afwijking ADP Collageen Arachidonzuur Ristocetine Storage Pool N Disease Cyclooxygenase 0 N defect Aspirine 0 N VWD N N N /0 Glanzmann Bernard-Soulier N N N 0 N normaal, verlaagd, 0 afwezig 2

8 Onderzoek naar de ziekte van Von Willebrand bestaat minimaal uit Von Willebrand factor antigeen, Von Willebrand factor ristocetine cofactor activiteit, en factor VIII:C meting. Eventueel kan collageenbinding en factor VIII binding gemeten worden. Als de diagnose is gesteld kan subtypering plaatsvinden door middel van multimeren analyse en ristocetine geïnduceerde plaatjes agglutinatie (RIPA). Aanvullend onderzoek secundaire hemostase Bij een verlengde APTT of PT dient verder onderzoek plaats te vinden. Een verlenging van de APTT kan berusten op ofwel een deficiëntie van één of meerdere van de stollingsfactoren die bepalend zijn voor de APTT ofwel op een remmende activiteit in het plasma (bijvoorbeeld specifieke remmende antistof, lupus anticoagulans, heparine). Bij een verlengde APTT wordt eerst een mengproef van patiëntenplasma en normaal plasma verricht om tussen deficiëntie en remming te differentiëren: bij een deficiëntie zal de APTT in de mengproef corrigeren, terwijl bij een remmende activiteit de APTT verlengd blijft. Als de APTT niet corrigeert in de mengproef dan kan vervolgens eerst een trombinetijd worden verricht, die immers uitsluitend afhankelijk is van fibrinogeen en eventuele remming van trombine, om zo mogelijk heparine effect op te sporen (heparine is een veel vaker vóórkomende verklaring voor verlengde APTT dan een specifieke remmende antistof). Wanneer heparine of lupus anticoagulans als oorzaak van een verlengde APTT die niet corrigeert in de mengproef zijn uitgesloten, dient onderzoek te worden verricht naar specifieke remmers tegen individuele stollingsfactoren. Wanneer de APTT wel corrigeert in de mengproef dan is er sprake van een deficiëntie. Welke individuele factoren vervolgens worden gemeten, hangt af van de PT. Als de PT normaal is dan dienen de intrinsieke factor XII, XI, IX, en VIII te worden gemeten. Indien echter beide testen verlengd zijn dan betreft het ofwel globale stollingsfactor deficiënties (leverfalen, vitamine K tekort, coumarine effect), ofwel een tekort van één van de factoren die invloed hebben op beide testen zoals factor X, V, II en fibrinogeen. Om bij verlenging van zowel 3

9 APTT als PT eenvoudig te differentiëren tussen leverfalen enerzijds en coumarine effect/vitamine K tekort anderzijds kan men zich in eerste instantie beperken tot meting van factor V. Wanneer er sprake is van uitsluitend verlengde PT dan duidt dit op een factor VII tekort. Overige bepalingen Het meten van fibrinogeen afbraakproducten ofwel D-dimeren kan richting geven bij de overweging diffuse intravasale stolling, maar is daar niet bewijzend voor. De trombinetijd is een oriënterende test die zeer gevoelig is voor heparine. Indien de trombinetijd verlengd is kan heparine-effect bewezen worden door ofwel de test te herhalen na neutralisatie van heparine met protaminechloride ofwel door een zogenaamde reptilasetijd toe te voegen die niet afhankelijk is van trombine maar uitsluitend van fibrinogeen. Een normale reptilasetijd bij een verlengde trombinetijd duidt dan op heparine in het monster. Als alle onderzoek geen afwijkingen oplevert en er een sterke aanwijzing is voor een hemorrhagische diathese kan nog sprake zijn van een factor XIII of α 2 - antiplasmine deficiëntie. 4

10 Precision control in critical bleeding P a s s i e v o o r l e v e n

11 PRODUCTINFORMATIE NOVOSEVEN NovoSeven 1,2 mg (60 KIE), 2,4 mg (120 KIE), 4,8 mg (240 KIE), poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie. (EU/1/96/006/001, EU/1/96/006/002 en EU/1/96/006/003). Samenstelling: Eptacog alfa (geactiveerd) 60, resp. 120, resp. 240 KIE/injectieflacon (overeenkomend met 1,2 mg, resp. 2,4 mg, resp. 4,8 mg per injectieflacon), recombinant stollingsfactor VIIa. Therapeutische indicatie: NovoSeven is geïndiceerd voor de behandeling van bloedingen en het voorkomen van bloedingen bij het ondergaan van operaties of invasieve ingrepen bij de volgende patiëntgroepen: bij patiënten met overgeërfde hemofilie die remmers tegen stollingsfactor VIII of IX hebben > 5 BU, bij patiënten met overgeërfde hemofilie bij wie een hoge anamnestische respons op factor VIII- of factor IX-toediening kan worden verwacht, bij patiënten met verworven hemofilie, bij patiënten met overgeërfde FVII-deficiëntie, bij patiënten met de ziekte van Glanzmann (trombasthenie) die antilichamen hebben tegen GP IIb-IIIa en/of HLA en bij wie in het verleden of tegenwoordig ongevoeligheid is opgetreden voor bloedplaatjestransfusie. Dosering en wijze van toediening: Afhankelijk van de ernst van de bloeding, lichaamsgewicht, de aard en de duur van operatief ingrijpen resp. behandeling en de klinische toestand van de patiënt. Contra-indicaties: Bekende overgevoeligheid voor muis-, hamster- of runder-eiwit kan een contraindicatie zijn voor het gebruik van NovoSeven. Waarschuwingen: Onder pathologische omstandigheden waarbij weefselfactor in verhoogde mate kan worden aangetroffen, zou een verhoogd risico kunnen bestaan op het ontwikkelen van trombotische complicaties of het ontstaan van gedissemineerde intravasculaire stolling (D.I.S.) in verband met de behandeling van NovoSeven. Deze omstandigheden kunnen ook gelden voor patiënten met gevorderde atherosclerose, crush syndroom, sepsis of D.I.S., en operaties, waarbij sprake is van ernstige weefselbeschadiging. De duur van de thuisbehandeling dient niet langer dan 24 uur te zijn. In geval van ernstige bloedingen dient het product te worden toegediend in ziekenhuizen. Elk gebruik van NovoSeven dient zo snel mogelijk te worden gerapporteerd aan de arts die/het ziekenhuis dat op de behandeling toezicht houdt. Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie: Het risico van een mogelijke interactie van NovoSeven met stollingsfactor concentraten is niet bekend. Gelijktijdig gebruik met protrombine-complex-concentraten, geactiveerd of niet, moet worden vermeden. Antifibrinolytische middelen kunnen bloedverlies tijdens operatief ingrijpen bij hemofilie patiënten beperken, met name bij orthopedische chirurgie en operaties in delen van het lichaam met veel fibrinolytische activiteit, zoals de mondholte. De ervaring met het gelijktijdig toedienen van antifibrinolytische therapie en NovoSeven is echter beperkt. Zwangerschap en borstvoeding: NovoSeven dient uitsluitend te worden toegediend aan zwangere vrouwen indien dit noodzakelijk is. Gebruik tijdens lactatie: Het is niet bekend of dit middel wordt uitgescheiden in melk. Bijwerkingen: Op basis van ervaringen na toelating op de geneesmiddelenmarkt komen ongewenste bijwerkingen zelden voor (< 1 per 1000 standaarddoses). Gedurende de post-marketingperiode zijn de volgende ernstige bijwerkingen gerapporteerd: Arteriële trombotische complicaties zoals myocardinfarct of ischaemie, cerebrovasculaire aandoeningen en darminfarct, veneuze trombotische complicaties zoals tromboflebitis, diepe veneuze trombose en hieraan verwante pulmonale embolie. In de meerderheid van de gevallen waren de patiënten gepredisponeerd voor trombotische complicaties door gelijktijdige risicofactoren. Gedurende de post-marketingperiode zijn geen spontane gevallen van anafylactische reacties gerapporteerd, maar patiënten met een verleden van allergische reacties dienen zorgvuldig te worden opgevolgd. Er zijn geen antilichamen tegen factor VII gerapporteerd bij patiënten met hemofilie A of B. Verpakking: Flacons met poeder en oplosmiddel voor oplossing voor injectie, steriele naald, steriele wegwerpspuit, steriele infusieset en alcoholdoekjes. Afleverstatus: U.R. Vergoedingsstatus: Volledig vergoed. Datum: februari 2004 Uitgebreide informatie is op aanvraag beschikbaar. Novo Nordisk Farma B.V., Postbus 443, 2400 AK Alphen aan den Rijn. Tel.nr.:

12 PLATELET FUNCTION ANALYSER: REQUIEM VOOR DE BLOEDINGSTIJD? H. Verbruggen, I. Novakova Afdeling Bloedziekten Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen Bloedingstijd Het bestaan van een bloedingsneiging is een klinische bevinding waarvan de onderliggende oorzaak wordt vastgesteld door middel van laboratoriumonderzoek. Onderzoek naar storingen in de primaire hemostase, het initiële proces dat optreedt na het begin van een bloeding, is vooral gericht op het testen van de functie van bloedplaatjes en de von Willebrand factor. De bloedingstijd (Duke, Ivy, Mielke, Simplate, Surgicut ) is in theorie de meest functionele test en wordt om die reden veel toegepast. Het is één van de oudste (de bloedingstijd volgens Duke is beschreven in 1910) maar tevens een van de minst gestandaardiseerde bepalingen in het hele scala aan bloedstollingstesten die het stollingslaboratorium ter beschikking staat. De bloedingstijd wordt toegepast bij onderzoek naar congenitale en verworven afwijkingen in de primaire hemostase waaronder de functie van bloedplaatjes, vaatwand en stollingsfactoren die een rol spelen in de primaire hemostase. De test is echter niet sensitief en specifiek. Bovendien heeft de test een geringe voorspellende waarde t.o.v. het optreden van bloedingen bij operaties en (blinde) biopsieën (1). Ook is het resultaat van de test sterk afhankelijk van de uitvoerende persoon en is tevens belastend voor de patiënt. Plaatjesfunctie analyser (PFA-100) Sinds een aantal jaren komt een toenemend aantal apparaten beschikbaar die metingen uitvoeren die de fysiologie van het primaire stollingsproces benaderen. De Plaatjes Functie Analyser (PFA-100) van Dade Behring is daarvan de meest gebruikte. Het apparaat meet de tijd (z.g. closure time ) waarin een kleine opening (150 µm) in een gecoate membraam gesloten wordt 5

13 ten gevolge van stolselvorming indien daar bloed onder een bepaalde druk doorheen gevoerd wordt. De closure time is een maat voor het functioneren van de primaire hemostase en is afhankelijk van het aantal en de functie van de trombocyten (m.n. de functie van GPIIb/IIIa) en het gehalte aan en de functie van von Willebrand Factor. (2). Er zijn 2 typen meetcellen beschikbaar met een verschillende membraam coating. De met Collageen en Epinephrine gecoate meetcel ( Coll/Epi -cel) is het meest gevoelig is voor afwijkingen in de primaire hemostase. De andere cel is gecoat met Collageen en ADP ( Coll/ADP -meetcel) en is vooral gevoelig voor verlaging van de von Willebrand factor. De closure time van normale monsters met de Coll/Epi meetcel is ca seconden en met de Coll/ADP meetcel ca seconden, doch ieder laboratorium dient zijn eigen in-huis normaalwaarden vast te stellen. De PFA test en de bloedingstijd zijn gebaseerd op verschillende technieken en de resultaten van beide testen zullen daarom niet altijd identiek zijn. Weliswaar wordt met beide technieken de primaire hemostase gemeten maar met name het aspect van de vaatwand factor ontbreekt in de PFA meting. Dit impliceert dat bijv. abnormaliteiten in de prostacycline synthese van de vaatwand geen effect hebben op de closure time. Sinds de introductie van het apparaat zijn in een groot aantal publicaties de sensitiviteit en de specificiteit van de bepaling voor storingen in de primaire hemostase beschreven (3-6). De sensitiviteit voor verlaging van de von Willebrand factor is, afhankelijk van de gehanteerde grenswaarde, % en is significant hoger dan de sensitiviteit van de bloedingstijd. De sensitiviteit voor thrombopathieën (ziekte van Glanzmann, storage pool disease (α en δ), aggregatiestoornissen of aspirinegebruik) is eveneens %. De resultaten van een interne evaluatie in het UMC St Radboud is weergegeven in tabel 1. Het betreft resultaten met de Coll/Epi meetcel. 6

14 Tabel 1 Patiënten groep Coll/Epi meetcel sensitiviteit Coll/Epi meetcel specificiteit Von Willebrand ziekte 93% 71% Trombopathieen 1 97% 56% 1 Patiënten geclassificeerd met een van de volgende afwijkingen:ziekte van Glanzmann, Storage Pool Disease (α en δ), aggregatiestoornissen of aspirinegebruik. De sensitiviteit van de Coll/Epi meetcel voor ziekte van von Willebrand (93%) en voor trombopathieen (97%) bleek beter dan de sensitiviteit van de Simplate bepaling voor deze afwijkingen (61% resp. 74%). Dat wil zeggen dat met de PFA minder patiënten met geclassificeerde afwijkingen gemist worden. De specificiteit van de PFA parameters is gering hetgeen betekent dat relatief vaak een afwijkende waarde gevonden wordt zonder dat daar een verklaring voor is. Dit geldt overigens ook voor de Simplate. De PFA detecteert frequent normale waarden bij aspirine behandeling, zg. nonresponders. Een recente studie (7) laat zelfs een percentage van 50% zien. Respons op aspirine is in dit onderzoek negatief gecorreleerd met vwf:rco niveaus. Het is nog onduidelijk wat dit betekent voor de bruikbaarheid van de PFA voor aspirine monitoring. Bij gebruik als screening voor (blinde) biopsieën worden vrij veel discrepanties gevonden tussen bloedingstijd en PFA. De oorzaak hiervan is onbekend. In hoeverre een PFA gegeven een voorspellende waarde heeft t.a.v. het optreden van bloedingen bij blinde biopsieën kan slechts onderzocht worden in prospectieve "decision" studies. Die zijn tot op heden nog niet uitgevoerd. Bij cardio-pulmonaire ingrepen lijkt de PFA wel een voorspellende waarde te hebben t.a.v excessieve bloeding maar is daarin niet beter dan een simpele trombocyten telling (8). Er lijkt geen verschil in bloedverlies maar algoritmes gebaseerd op PFA en/of andere point-of-care testen resulteren wel in een lager verbruik van bloedproducten (9). 7

15 Veel onverklaarbare discrepanties tussen bloedingstijd en PFA worden vooral gezien in patiënten (behandeld en onbehandeld) met nierfunctieafwijkingen. Mogelijk andere toepassingen voor de PFA zijn: monitoring van behandeling met GP IIb/IIIa antagonisten, monitoring van efficacy van plaatjes transfusie therapie, screening van bloeddonoren t.b.v. de productie van plaatjesconcentraten. De PFA testen zijn echter slechts beperkt bruikbaar voor het monitoren van behandeling met ADP antagonisten (10). De conclusie is dat PFA gevoelig (en gevoeliger dan bijv. Simplate ) is voor het opsporen van geclassificeerde afwijkingen in de primaire hemostase (ziekte van von Willebrand, ziekte van Glanzmann, α en δ Storage Pool Disease en aspirine-gebruik). Echter bij patiënten met niet-geclassificeerde bloedingsneiging en bij preoperatieve screening worden regelmatig discrepanties gevonden tussen bloedingstijd en PFA waarvan de klinische betekenis nog onduidelijk is. Technische aspecten Hoewel in wezen de uitvoering van de testen relatief simpel is laat de reproduceer-baarheid nog te wensen over. Dit vooral bij patiënten na aspirinegebruik en abnormale testen bij niet geclassificeerde afwijkingen. Dit verstoort de interpretatie van PFA gegevens. Overige variabelen zijn de citraatconcentratie van het gebruikte bloed (3,2% versus 3,8%), de pre-incubatietijd van het te onderzoeken bloed en de hematocriet van het bloedmonster. Recente literatuur beschrijft meer sophisticated modellen van plaatjes-adhesie en -aggregatie die wellicht meer geavanceerde algoritmes mogelijk maken en uiteindelijk mogelijk leiden tot een meer gestandaardiseerde test (11). De kwaliteitsborging van de test is moeilijk uitvoerbaar en een adequaat regime dient daartoe ontwikkeld te worden. 8

16 Literatuur 1. Rodgers RP, Levin J. A critical reappraisal of the bleeding time. Semin Thromb Hemost. 1990;16(1): Watala C, Golanski J, Rozalski M, Boncler MA, Luzak B, Baraniak J, Korczynski D, Drygas W. Is platelet aggregation a more important contributor than platelet adhesion to the overall platelet-related primary haemostasis measured by PFA-100? Thromb Res. 2003;109(5-6): Veyradier A, Fressinaud E, Meyer D. Laboratory diagnosis of von Willebrand disease. Int J Clin Lab Res. 1998;28(4): Kerenyi A, Schlammadinger A, Ajzner E, Szegedi I, Kiss C, Pap Z, Boda Z, Muszbek L. Comparison of PFA-100 closure time and template bleeding time of patients with inherited disorders causing defective platelet function. Thromb Res. 1999;96(6): Posan E, McBane RD, Grill DE, Motsko CL, Nichols WL. Comparison of PFA-100 testing and bleeding time for detecting platelet hypofunction and von Willebrand disease in clinical practice. Thromb Haemost. 2003;90(3): Cariappa R, Wilhite TR, Parvin CA, Luchtman-Jones L. Comparison of PFA-100 and bleeding time testing in pediatric patients with suspected hemorrhagic problems. J Pediatr Hematol Oncol. 2003;25(6): Chakroun T, Gerotziafas G, Robert F, Lecrubier C, Samama MM, Hatmi M, Elalamy I. In vitro aspirin resistance detected by PFA-100 closure time: pivotal role of plasma von Willebrand factor. Br J Haematol. 2004;124(1): Fattorutto M,Pradier O,Schmartz D,Ickx B,Barvais L. Does the platelet function analyser (PFA-100) predict blood loss after cardiopulmonary bypass? Br J Anaesth. 2003;90(5):

17 9. Avidan MS, Alcock EL, Da Fonseca J, Ponte J, Desai JB, Despotis GJ, Hunt BJ. Comparison of structured use of routine laboratory tests or near-patient assessment with clinical judgement in the management of bleeding after cardiac surgery. Br J Anaesth. 2004;92(2): Golanski J, Pluta J, Baraniak J, Watala C. Limited usefulness of the PFA-100 for the monitoring of ADP receptor antagonists--in vitro experience. Clin Chem Lab Med. 2004;42(1): Kratzer MA. Is primary haemostasis controlled by a 'platelet delay time'? Formulation of a new hypothesis. Platelets. 2003;14(7-8):

18 DADE BEHRING BV Tel: Postbus 17 Fax: AA LEUSDEN The PFA-100 In Vitro Diagnostic System aids in the rapid, detection of platelet dysfunction. It is the first commercially available in vitro system that uniquely simulates the in vivo function of platelets in primary hemostasis. The system measures platelet function under high shear conditions similar to the environment of a partially occluded blood vessel. Testing is performed using a small whole blood sample anticoagulated with citrate. Toepassingen van de PFA-100 : - Screening op de ziekte van Von Willebrand en overige aangeboren en verworven plaatjesafwijkingen bij belaste anamnese - controle bij gebruik van medicamenten voor tromboseprophylaxe of bloedplaatjesremmende medicamenten zoals o.a. aspirine. 1. therapeutisch aspirinebeleid in de cardiologie en neurologie; opsporen non responders bij onverwachte klinische manifestaties. 2. aspirinebeleid; selectief bepalen van salicylaat-achtig restant effect voor OK - screening bij chirurgische ingrepen zoals nier- en leverbioptie - menorrhagie; in 20% van de gevallen veroorzaakt door een milde vorm van Von Willebrand - vervolgen van DDAVP therapie - screening van plaatjesfunktie bij kinderen Indien u meer informatie wenst te verkrijgen over dit toestel, verzoeken wij u contact op te nemen met onze productspecialiste: Petra ter Hark, op het volgend adres: Petra_terHark@dadebehring.com

19 VON WILLEBRAND FACTOR M. Peters, kinderarts-hematoloog Afdeling Kinderhematologie Emma Kinderziekenhuis AMC, Amsterdam In 1926 beschreef dr. Erik von Willebrand een ernstige bloedingsneiging (slijmvliesbloedingen), bloedingen na trauma en gewrichtsbloedingen) bij zowel mannelijke als vrouwelijke leden van een familie. Later werd deze aandoening de Ziekte van Von Willebrand genoemd, en is de meest voorkomende erfelijke bloedingziekte. De aandoening wordt in 3 verschillende groepen ingedeeld afhankelijk of er een kwantitatief of een kwalitatief tekort Van de von Willebrand factor aanwezig is. Wat is nu de huidige kennis over de von Willebrand factor (vwf) ongeveer 80 jaar nadat Erik von Willebrand deze aandoening voor het eerst beschreef? Biochemie Het vwf is een eiwit dat wordt gesynthetiseerd in endotheelcellen en megakaryocyten. Het gen is gelokaliseerd op de korte arm van chromosoom 12 en heeft een lengte van 178 kb en omvat 52 exonen. Het vwf is een glycoproteïne met een molecuulgewicht van 270 kda, 2813 aminozuren en bevat diverse domeinen die allen een specifieke functie hebben, zoals binding aan FVIII, binding aan glycoproteïne Ib (GPIb), GPIIb/ IIIa of aan collageen. De interactie tussen vwf en GPIb kan nagebootst worden door het obsolete antibioticum ristocetine. Deze eigenschap is de basis voor de ristocetine cofactor activiteit bepaling. VWF speelt dus een sleutelrol in de primaire bloedstolling door adhesie te bevorderen van de bloedplaatjes aan de matrix van het subendotheel. Kort samengevat zijn de belangrijkste functies: Het A3 domein van de vwf bindt aan collageen van het subendotheel. Het A1 domein van de vwf bindt aan het GPIb complex van de bloedplaatjes en aan collageen en verankert zo het bloedplaatje aan de vaatwand. 11

20 Het D en D3 domein binden beide aan FVIII. De vwf fungeert daardoor als dragereiwit van het FVIII in de circulatie en vertraagt de klaring van dit molecuul. Tijdens de biosynthese en het transport naar de buitenkant van de cel polymeriseert de vwf tot hoog moleculaire multimeren. Ten gevolge van deze polymerisatie is de vwf polyvalent en kan aan verschillende bloedplaatjesreceptoren en vaatwand liganden (collageen) binden. VWF is opgebouwd uit multimeren variërend tussen 1,5 en 15 miljoen, waarbij de hoge gewicht multimeren het meest actief zijn. De eiwitconcentratie in plasma bedraagt microgram/dl. Bloedplaatjes bevatten ongeveer 15% van de totale vwf. De plasmaconcentratie vwf wordt meestal uitgedrukt in %, waarbij 100% de waarde is van het gepoolde plasma van 40 gezonde vrijwilligers (man: vrouw = 1:1). Er is een grote inter- en intraindividuele variatie in plasma concentratie van de vwf bij gezonde individuen. Symptomen De ziekte van von Willebrand (ZvW) wordt gekenmerkt door een levenslange verhoogde bloedingsneiging, bestaande uit oppervlakkige hematomen, neus-, mondbloedingen, menorraghie, doorbloeden na kiesextracties en na chirurgische ingrepen. De ernst van de bloedingsneiging is afhankelijk van het subtype, echter de individuele verschillen zijn zeer groot. Patiënten met ZvW kunnen volstrekt a-symptomatisch zijn, daarnaast heeft ook een aanzienlijk deel van de gezonde bevolking klachten zoals bloedneuzen, versterkte menstruatie etc. Een positieve familie anamnese en de aanwezigheid van een verhoogde bloedingsneiging verhoogt de a-priori kans op afwijkingen bij stollingsonderzoek aanzienlijk. Laboratoriumdiagnostiek Verschillende factoren veroorzaken een stijging van de vwf, zoals stress, inspanning, infectie, zwangerschap, oestrogenen en leeftijd. Voor de diagnos- 12

21 tiek van de ZvW is het van belang om de omstandigheden van de bloedafname zo optimaal mogelijk te maken. Dat wil zeggen dat er geen bloed afgenomen dient te worden voor diagnostiek tijdens een actieve infectie, na inspanning of gedurende de zwangerschap. Vrouwen in de vruchtbare periode dienen bij voorkeur op de 6de dag van de menstruele cyclus bloed afgenomen worden aangezien de vwf concentratie dan het laagst is. Voor de diagnose zijn de volgende bepalingen belangrijk: 1. Bloedingstijd of Platelet Function Analyzer (PFA-100) 2. FVIII concentratie, vwf activiteit (vwfact) (= Ristocetine cofactor activiteit), vwf antigeen (vwfag) 3. Multimeer analyse, Ristocetin Induced Platelet Agglutination test (RIPA). Er zijn een aantal pitfalls in het stellen van de diagnose: De bloedingstijd hoeft niet altijd verlengd te zijn bij patiënten met ZvW. Aan de andere kant kan de bloedingstijd ook artificieel verlengd zijn indien niet de juiste techniek wordt gebruikt. In het algemeen wordt een vwfact en /of vwfag < 40 % als afwijkend gezien. Echter stress en inspanning kunnen bij patienten met ZvW waarden veroorzaken in de normale range. Bij een evidente bloedingsneiging is het daarom noodzakelijk de metingen verschillende malen te herhalen onder zo gunstig mogelijke omstandigheden. Individuen met bloedgroep O hebben gemiddeld een 25% lager gehalte van vwfact en vwfag tov individuen met een andere bloedgroep, zonder dat er sprake hoeft te zijn van de ZvW. Het is aanbevelenswaardig om andere referentiewaarden te gebruiken voor mensen met bloedgroep O. Bij een discrepantie tussen vwfact en vwfag is het geïndiceerd om multimeeranalyse te verrichten. Subtypen Hoewel de ZvW wordt gekenmerkt door een groot aantal gendefecten en moleculaire varianten, is sinds 1994 een classificatie opgesteld op grond van 13

22 laboratorium fenotypering, bestaande uit 3 verschillende types en enkele subtypes. Bij type 1, het meest frequent voorkomende subtype (75%-80% van de patiënten), is er sprake van een kwantitatief tekort aan een normaal functionerend molecuul. De plasmaconcentratie van vwf varieert tussen ongeveer 5 en 25%. FVIII en vwf zijn in gelijke mate verlaagd. Er bestaat een grote variatie in expressie en penetratie. Tot op heden zijn in de groep van type 1 patiënten nog vrijwel geen mutaties gevonden. Een studie in Europees verband is op dit moment gaande om meer inzicht te krijgen in de gendefecten. Bij type 2 is er sprake van een kwalitatief defect dat veroorzaakt wordt door een aminozuursubstitutie (door een missense mutatie) waardoor de structuur en functie van het eiwit aangetast wordt. In de afgelopen jaren zijn een groot aantal mutaties beschreven. Bij type 2 is de vwfact verlaagd en de vwfag normaal of licht-verlaagd. De ratio vwfact/vwfag bij type 2 is minder dan 0,7. Met aanvullend onderzoek, waaronder multimeeranalyse, kan een onder-verdeling worden gemaakt in verschillende types 2. Bij type 2A en 2B ontbreken de multimeren met een groot molecuulgewicht. De meest voorkomende variant is het subtype 2A (10-20 % van de patiënten). De mutaties zijn voornamelijk te vinden in het A2-domein. Deze mutaties veroorzaken dat de vwf gemakkelijker door proteasen geknipt wordt waardoor de typische multivalente structuur verloren gaat en het eiwit minder goed functioneert. Subtype 2B is een veel zeldzamer voorkomend type (<5%) en wordt gekenmerkt door een functioneel afwijkende vwf met een toegenomen bindingsaffiniteit voor trombo-cyten. Dit defect wordt bijna altijd veroorzaakt door een mutatie in het A1-domein, het domein dat aan de bloedplaatjes receptor GPIb bindt. Hierdoor ontstaat er een verhoogde bindingsaffiniteit van de vwf voor GPIb. De meest actieve, sterk gepolymeriseerde vwf moleculen worden hierdoor vroegtijdig uit de circulatie verwijderd. Bij type 2B is er sprake van een verhoogde gevoeligheid voor ristocetine en ontstaat bij een zeer lage concentratie aggregatie van de bloedplaatjes (RIPA-test). In het bloed kan tevens een milde tot matige trombocytopenie aanwezig zijn. 14

23 Subtype 2N (Normandy) wordt veroorzaakt door mutaties in het D domein waardoor een verminderde binding aan FVIII ontstaat, maar de adhesie functie blijft ongeschonden. Deze storing in de FVIII/ vwf complexvorming veroorzaakt daardoor een verminderde overleving van FVIII in het plasma. Laboratoriumonderzoek laat m.n. een verlaagde FVIII-concentratie zien. Deze verlaging kan bij zowel vrouwelijke als bij mannelijke familieleden voorkomen. De bloedingstijd is normaal. Het klinisch beeld komt overeen met een milde vorm van hemofilie A. Type 3 is een zeldzame aandoening, waarbij de vwf niet of vrijwel niet aantoonbaar is. Door het ontbreken van het dragereiwit is ook het FVIII sterk verlaagd. De bloedingsneiging is zeer ernstig en bestaat zowel uit slijmvliesbloedingen en hematomen als uit spier- en gewrichtsbloedingen. In Nederland zijn slechts enkele families bekend. Zeer waarschijnlijk leed de familie die Erik von Willebrand 80 jaar geleden beschreef aan ZvW type 3. De overerving van de type 1 en van de meeste subtypes 2 is i.h.a. autosomaal dominant en van type 2A, 2N en 3 autosomaal recessief. Therapie De behandeling van de ZvW is afhankelijk van het type en van de ernst en aard van de bloeding. Bij operatieve ingrepen dient vooraf de hemostase geoptimaliseerd te worden. De vwf-activiteit in het bloed kan verhoogd worden door DDAVP (1-damino-8D-arginine vasopressine) en door intraveneuze toediening van een plasmaproduct dat vwf bevat. DDAVP is een synthetisch preparaat dat intraveneus (0,3 microgram/kg) of door middel van een neusspray toegediend kan worden. DDAVP verhoogt de release van de vwf uit de endotheelcellen en verhoogt daardoor tijdelijk de vwfag, vwfact en FVIII in het plasma en verkort de bloedingstijd. Bij herhaalde toediening dooft het effect uit. DDAVP kan alleen gebruikt worden indien in voldoende mate normale vwf moleculen gesynthetiseerd worden, dwz bij type 1. De individuele respons kan variëren zodat een proefbehandeling geïndiceerd is. Bij type 2 is het effect variabel en is daarom zeker een proefbehandeling op een moment zonder actieve bloeding raadzaam. Het gebruik van DDAVP bij type 2B is niet aanbe- 15

24 velenswaardig vooral indien er al sprake is van een trombocytopenie. Door de verhoogde activiteit van de vwf voor de GPIb op de bloedplaatjes kan stijging van dit abnormaal vwf een trombocytopenie induceren of verergeren. Bij patiënten met type 3 en bij type 2(B) die niet goed reageren op DDAVP kan de vwf verhoogd worden dmv intraveneuze toediening van vwf-concentraat (Hemate-P). Bij patiënten met type 3 met een zeer ernstige bloedingsneiging kan vwf plasma-concentraat 1 tot 2 maal per week profylactisch toegediend worden ter preventie van bloedingen. Bij vrouwen met menorraghie kan eenmalig DDAVP nasaal of vwf plasmaconcentraat intraveneus toegediend worden voor de menstruatie in combinatie met tranexaminezuur gedurende 5 dagen. Antifibrinolytica (tranexaminezuur, Cyklokapron) vertragen de afbraak van het stolsel en is daarom werkzaam bij bloedingen van slijmvliezen aangezien deze een hoge fibrinolytische activiteit bezitten. Conclusie: De von Willebrand factor heeft 3 belangrijke functies: Het bindt aan collageen, aan het GPIb complex en is het dragereiwit voor FVIII. Stress, inspanning, infectie en oestrogenen kunnen het plasmagehalte doen verhogen. De ziekte van Von Willebrand is de meest voorkomende erfelijke bloedingziekte die gekenmerkt wordt door slijmvliesbloedingen, hematomen en doorloeden na ingrepen. Laboratoriumonderzoek naar de ZvW kent verschillende pitfalls. De ZvW kent verschillend subtypes, waarbij type 1 (kwantitatieve tekort) het meest voorkomende type is. De hemostase kan genormaliseerd worden door toediening van von Willebrand plasmaconcentraat en door release van de vwfag uit endotheelcel door DDAVP. Referenties 1. Saddler JE. A revised classification of von Willebrand disease. Thromb Haemost 1994;71:

25 2. SaddlerJE, Manucci PM, Berntorp E, Bochkov N, Boulyjenkov V, Ginsberg D, Meyer D, Peake I, Rodeghiero F, Srivastava A. Impact, diagnosis and treatment of von Willebrand disease.thromb Haemost 2000;84: Mannucci PM. How I treat patients with von Willebrand disease. Blood 2001;97: Gill JC, Endres-Brooks J, Bauer PJ, Marks WJ, Montgomery RR. The effect of ABO bloodgroup on the diagnosis of von Willlebrand disease. Blood 1987;69: Favaloro EJ, Kershaw G, Bukuya M, Heertzberg M, Koutts J. Laboratory diagnosis of vwd and monitoring of DDAVP therapy: efficacy of the PFA-100 and vwf: Cba as combined diagnostic strategies. Haemophilia 2001;7:

26 ZIN EN ONZIN VAN ASPIRINE RESISTENTIE J.W.N. Akkerman, biochemicus Afdeling Hematologie, Universitair Medisch Centrum, Utrecht Aspirine (acetylsalicylzuur) is verreweg het meest gebruikte medicijn in de wereld. Geschat wordt dat in de Verenigde Staten dagelijks ongeveer kg aspirine wordt ingenomen (1). Naast een populair middel bij het bestrijden van pijn, koorts en ontsteking, is aspirine een belangrijk medicament bij het tegengaan van arteriële trombose. Reeds in 1953 publiceerde de arts Dr. Craven dat patiënten die aspirine hadden ingenomen de neiging hadden om gemakkelijker te bloeden. Toch duurde het tot 1971 voordat werd ontdekt dat aspirine een remmer is van bloedplaatjes en daarmee een potentieel antitromboticum (1). membraan-fosfolipiden arachidonzuur prostaglandine G2 fosfolipase A2 cyclo-oxygenase peroxidase prostaglandine H2 11-OH-dehydrogenase tromboxaan A2 tromboxaan B2 tromboxaansynthase hydrolase β-oxidatie 11-dehydro-tromboxaan B2 2,3-dinor-tromboxaan B2 Figuur 1. Vorming en afbraak van tromboxaan A2. 18

27 Aspirine reduceert het risico op cardiovasculaire aandoeningen met ca. 25% (2). Het remt de functies van bloedplaatjes door remming van het enzym cyclooxygenase, waardoor de productie van tromboxaan A 2 wordt verminderd of zelfs geheel wordt onderdrukt. De plaatjesmembraan bevat aan de binnenzijde grote hoeveelheden arachidonzuur gekoppeld aan fosfolipiden. Activatie van plaatjes leidt tot activering van het enzym fosfolipase A 2, dat het arachidonzuur afknipt van de fosfolipiden (figuur 1). Vervolgens wordt arachidonzuur door cyclo-oxygenase omgezet tot prostaglandine G 2. Hieruit wordt weer prostaglandine H 2 (PGH 2 ) gevormd. In een volgende reactie wordt met behulp van het enzym tromboxaansynthase prostaglandine H 2 omgezet in tromboxaan A 2. Dit is een krachtige plaatjesactivator, maar induceert daarnaast ook aktivatie van endotheel en vasoconstrictie. Om al deze functies op te starten moet tromboxaan A 2 binden aan een receptor op het oppervlak van de plaatjes, het endotheel en de gladde spiercellen in de vaatwand (figuur 2). Er zijn dus diverse mogelijkheden om met medicamenten de werking van tromboxaan A 2 tegen te gaan: remming van fosfolipase A 2, remming van cyclo-oxygenase, remming van tromboxaansynthase en remming van de tromboxaanreceptor. tromboxaan A2 receptor-plaatje receptor-endotheelcel receptor-gladde spiercel aggregatie en secretie migratie en angiogenese contractie en proliferatie Figuur 2. Celaktivatie door tromboxaan A2. 19

28 Waarom is dit allemaal zo belangrijk? We kunnen immers met aspirine cyclooxygenase volledig remmen en zo de productie van tromboxaan A 2 stilleggen en de kans op een tweede hartinfarct (recidief) verlagen. Het antwoord is dat aspirine niet altijd werkt. In ongeveer 10 tot 20 % van de patiënten die aspirine slikken om een recidief tegen te gaan, wordt na langere tijd toch een tweede vasculair incident aangetroffen. Dus tóch een tweede hartinfarct op een moment dat cyclo-oxygenase in plaatjes volledig is geblokkeerd. Hier wordt gesproken over aspirine resistentie. Dit is een vrij verwarrende term omdat er meerdere redenen zijn waarom een effect van aspirine in de patiënt kan uitblijven. Allereerst is er natuurlijk de kans dat de patiënt zegt wél de aspirine in te nemen maar dit in werkelijkheid níet doet. Maar daarnaast zijn er ook andere redenen te bedenken waarom aspirine niet goed zou kunnen werken. Ten eerste zouden er patiënten kunnen zijn die een cyclo-oxygenase hebben dat ongevoeliger is voor de werking van aspirine. Het humane genoom project heeft inmiddels een miljoen SNP s ontdekt. Dit zijn single nucleotide polymorphisms, d.w.z. kleine veranderingen in het DNA waardoor minimale veranderingen in een eiwit optreden die het gedrag van een dergelijk eiwit of de gevoeligheid voor een bepaalde remmer veranderen. Van deze miljoen SNP s zijn er ca 100 ontdekt die betrekking hebben op de enzymen die de omzetting van arachidonzuur naar tromboxaan A 2 reguleren. Subtiele verschillen tussen patiënten in de werking van cyclo-oxygenase en gevoeligheid voor aspirine zijn dus niet uit te sluiten. Dus, in sommige gevallen zou de doses aspirine niet hoog genoeg zijn om cyclo-oxygenase in plaatjes voldoende te remmen. Tot op heden zijn hiervoor geen concrete aanwijzingen gevonden. In de gebruikte doseringen (ook bij low dose aspirin therapy ) lijkt aspirine cyclo-oxygenase in plaatjes volledig te inactiveren. Maar er kan een andere oorzaak zijn. Cyclo-oxygenase komt in het lichaam in twee vormen voor, cyclo-oxygenase 1 en cyclo-oxygenase 2 of kortweg COX-1 en COX-2. Het gen voor COX-1 ligt op chromosoom 9. COX-1 komt voor in alle weefsels en is in hoge concentraties aanwezig in de maag, de nieren en in plaatjes (3). Een belangrijke eigenschap is dat het een constante 20

29 expressie heeft, m.a.w. er is in deze weefsels altijd een constante hoeveelheid enzym. Het gen voor COX-2 ligt op chromosoom 1. COX-2 is aanwezig in nieren, hersenen, uterus en diverse cellen in de vaatwand waar het eveneens een constante expressie kent. Belangrijk is dat daarnaast monocyten, macrofagen, endotheelcellen en gladde spieren in de vaatwand COX-2 bevatten en dat de hoeveelheid COX-2 in deze cellen keer kan toenemen wanneer deze cellen worden gestimuleerd. Dit kan het geval zijn bij een ontsteking, waarbij hormonen vrijkomen die deze cellen stimuleren. COX-1 wordt geremd door aspirine door een irreversibele acetylering van aminozuur serine-529. Plaatjes hebben geen kern, dus geen eiwitsynthese en kunnen het beschadigde COX-1 dan ook niet vervangen. COX-2 wordt ook geremd door aspirine en wel door irreversibele acetylering van het aminozuur serine 516. Monocyten, endotheelcellen en gladde spiercellen in de vaatwand hebben wél een kern en kunnen dus beschadigd enzym vervangen door functioneel COX-2. Voeg hierbij het vermogen om bij ontsteking de hoeveelheid COX-2 te verhogen en er ontstaat een situatie dat ondanks aspirine gebruik er cellen in circulatie zijn met een actief COX-2. Deze cellen bevatten weinig tot geen tromboxaan synthase en zullen dus niet in staat zijn zelf tromboxaan A 2 te vormen. Maar wél kunnen ze een bron zijn van PGH 2. Onderzoek uit de jaren 80 heeft al duidelijk gemaakt, dat prostaglandinen die door andere cellen worden gemaakt door het plaatje kunnen worden opgenomen en gebruikt worden als substraat voor de vorming van tromboxaan A 2. Dus in een dergelijke situatie zal een plaatje met een geblokkeerd COX-1 toch tromboxaan A 2 kunnen maken (figuur 3). 21

30 plaatje monocyt macrofaag endotheel gladde spiercel arachidonzuur COX-1 prostaglandine G2 arachidonzuur COX-2 prostaglandine G2 prostaglandine H2 prostaglandine H2 tromboxaan A2 Figuur 3. Vorming van tromboxaan A2 bij geremde cyclo-oxygenase (COX-1). In hoeverre in het lichaam tromboxaan A 2 wordt aangemaakt is niet rechtstreeks te meten. Tromboxaan A 2 is een labiele stof die snel wordt omgezet in het inactieve tromboxaan B 2. Dit wordt vervolgens afgebroken in lever, nieren en longen tot een tweetal eindproducten die in de urine worden aangetroffen, 11-dehydro-tromboxaan B 2 en 2,3-dinor-thromboxaan B 2 (figuur 1). In een studie bij 5529 Canadese patiënten hebben Eikelboom en collega s onderzocht hoe de relatie ligt tussen aspirineresistentie en de effectiviteit van aspirine om cardiovasculaire aandoeningen tegen te gaan (2). Er werd een positieve correlatie gevonden tussen de hoeveelheid 11-dehydro-thromboxaan B 2 in de urine en het optreden van myocard infarct of cardiovasculaire sterfte. Met ander woorden, het onvolledig onderdrukken van de tromboxaan vorming bij patiënten onder optimale aspirinetherapie, en waarbij COX-1 in de plaatjes 22

31 volledig was geblokkeerd, ging gepaard met een verhoogde kans op een cardiovasculair incident. Het ligt dan ook voor de hand in de toekomst aspirinetherapie te combineren met remmers van COX-2. Ook heeft deze ontwikkeling de interesse in tromboxaanreceptor-blokkers aangewakkerd, die natuurlijk interfereren met de werking van tromboxaan A 2 ongeacht de manier waarop de synthese tot stand is gekomen (4,5). Literatuur 1. Halushka, MK, Halushhka PV. Why are some individuals resistant to the cardioprotective effects of aspirin? Could it be thromboxane A 2? Circulation 2002;105: Eikelboom JW, Hirsh J, Weitz JI, Johnston M, Yi Q, Yusif S. Aspirin-resistant thromboxane biosynthesis and the risk of myocardial infarction, stroke, or cardiovascular death in patients at high risk for cardiovascular events. Circulation 2002; 105: Patrignani P, Sciulli MG. Amplification loops : thromboxane generation. In Platelets in thrombotic and non-thrombotic disorders. (Gresele P, Page C, Fuster V, Vermylen J, editors) Cambridge University Press 2002: Warner TD, Giulliano F, Vojnovic I, Bukasa A, Mitchell JA, Vane JR. Nonsteroid drug selectivities for cyclo-oxygenase-1 rather than cyclooxygenase-2 are associated with human gastrointestinal toxicity: a full in vitro analysis. Proc Natl Acad Sci USA 1999; 96: Lipsky, PE, Brooks P, Crofford LJ, DuBois R, Graham D, Simon LS, van de Putte LBA, Abrahamson SB. Unresolved issues in the role of cyclooxygenase-2 in normal physiologic processes and disease. Arch Intern Med 2000; 160:

32 INLEIDING TROMBOSENEIGING F.J.M. van der Meer, internist Afdeling Hematologie Leids Universitair Medisch Centrum Veneuze trombo-embolie (VTE) manifesteert zich meestal als een diep veneuze trombose van het been ( trombosebeen ) of een longembolie of minder frequent als een trombose-arm, veneuze sinustrombose, trombose van de levervenen (Budd-Chiari syndroom) of van de mesenteriale venen. Ook oppervlakkige tromboflebitis kan een uiting van hetzelfde ziektebeeld zijn. De belangrijkste complicaties van VTE zijn het post-trombotisch syndroom (pijnklachten, zwaar gevoel, tintelingen, spataderen, verkleuring van de huid en een chronische zweer aan het onderbeen ( open been )) en dood ten gevolge van longembolie die respectievelijk in ongeveer 20% en 1-2 % voorkomen. De frequentie van VTE ligt gemiddeld ongeveer op 1 per 1000 per jaar met een zeer duidelijke stijging met de leeftijd. Veneuze trombo-embolie is een aandoening die steeds door een samenstel van factoren wordt veroorzaakt(1). Tegenwoordig wordt vaak een indeling in verworven en erfelijke risicofactoren gemaakt. Verworven risicofactoren zijn bijvoorbeeld immobilisatie, chirurgische ingrepen, trauma, zwangerschap en kraambed, lupus anticoagulans en antifosfolipidenantistoffen, gebruik van de anticonceptiepil en oestrogeensubstitutie, (vlieg)reizen en maligniteiten. Erfelijke risicofactoren zijn onder andere een deficiëntie van antitrombine, van proteïne C en van proteïne S, resistentie tegen geactiveerd proteïne C (APCresistentie) die vrijwel altijd berust op een factor V Leiden mutatie en een factor II G20210A mutatie(2). Er zijn ook een aantal risicofactoren waarvan niet goed duidelijk is in hoeverre erfelijke en omgevingsfactoren een rol spelen: verhoogd gehalte aan factor VIII, factor IX, factor XI of van fibrinogeen en een verhoogd homocysteïne gehalte. Trombofilie wordt gedefinieerd als een verhoogde neiging tot het ontwikkelen van veneuze trombo-embolie. Kenmerken van trombofilie zijn het optreden van trombose op jonge leeftijd, spontane trombose, familiair voorkomen van trombose en het optreden van trombose op minder gebruikelijke plaatsen. 24

33 Zoals hierboven al aangegeven wordt VTE niet door één, maar altijd door een aantal factoren veroorzaakt. Hierbij kunnen meerdere erfelijke factoren een rol spelen (gen-gen interacties), zoals een combinatie van APC-resistentie en de protrombinemutatie of een homozygote factor V Leiden mutatie(3). Ook genomgevingsinteracties kunnen een rol spelen. Een voorbeeld hiervan is de extra verhoging van het risico van trombose als een vrouw met een factor V Leiden mutatie de anticonceptiepil gaat gebruiken(4;5). Is laboratoriumonderzoek naar trombofilie geïndiceerd? Het risico van trombose is dus verhoogd bij afwijkingen die met laboratoriumonderzoek kunnen worden vastgesteld. Het lijkt daarom voor de hand te liggen om bij patiënten met veneuze trombo-embolie hier dan ook onderzoek naar te doen. Toch is dit zelden geïndiceerd. Onderzoek naar trombofiliefactoren is nuttig als het consequenties heeft voor de behandeling van de betrokken patiënt of voor preventie bij de patiënt of diens familie. Redenen om het onderzoek niet te doen zijn de er mee gepaard gaande kosten, het ontstaan van psychosociale onrust en mogelijke nadelige gevolgen bijvoorbeeld bij het afsluiten van een levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering. Het is duidelijk aangetoond dat het risico van een eerste veneuze tromboembolie is verhoogd bijvoorbeeld bij APC-resistentie, de factor II G20210A mutatie en andere risicofactoren (1). Het risico van een recidief veneuze trombo-embolie blijkt echter niet hoger te zijn bij mensen met een laboratoriumafwijking die geassocieerd is met trombofilie (6-8). Dit werd, gezien de hoge frequentie van voorkomen, met name uitgezocht voor de factor V Leiden mutatie, maar geldt ook voor andere factoren. Dit betekent dat het antistollingsbeleid na een doorgemaakt trombosebeen of longembolie niet anders is voor mensen met dan wel zonder een bekende trombofiliefactor. Voor familieleden van mensen met trombofilie en asymptomatische dragers van trombofiliefactoren werd aangetoond dat zij slechts een gering risico van trombose hebben(9-11). Profylactische antistollingsbehandeling is daarom alleen in risicosituaties zoals postoperatief, bij immobilisatie en in het kraambed 25