Palliatieve kit voor subcutane thuisbehandeling van pijn en andere symptomen in de terminale fase.

Transcriptie

1 NPTZ Noord-Limburg Netwerk Palliatieve Terminale Zorg Palliatieve kit voor subcutane thuisbehandeling van pijn en andere symptomen in de terminale fase. Juni 2005 Participanten Netwerk Palliatieve Terminale Zorg Noord-Limburg Regionale Huisartsen Vereniging Thuiszorg Noord-Limburg Stichting Hospice Zenit Stichting Vrijwillige Terminale Zorg VieCuri Medisch Centrum Zorggroep Noord-Limburg gezamenlijke zorgvragers: KBO, ANBO, PCOB, LOC i.s.m. Samenwerkende apothekers Noord-Limburg

2 Inhoudsopgave Inleiding 3 Wat is een palliatieve kit 4 Doelen palliatieve kit 4 Procedure voor gebruik van de palliatieve kit 5 Werkwijze in schema 6 Controle en onderhoud 7 Informatie en advies 7 Evaluatie 7 Bijlage 1: Inhoud palliatieve kit exclusief medicatie 8 Bijlage 2: Medicatie palliatieve kit, indicatie en dosering 9 Bijlage 3: Omrekentabel opioïden 10 Bijlage 4: Bruikleen/morfineformulier voor palliatieve kit 12 Bijlage 5: Overzichtslijst gebruik CADD legacy PCA 13 Bijlage 6: Invullijst gebruikte middelen en materialen 14 Bijlage 7: Uitvoeringsverzoek CADD legacy PCA 15 2

3 Inleiding Artsen worden nogal eens geconfronteerd met acute hulpvragen van specifieke symptoombestrijding bij patiënten in de palliatieve terminale fase. In de praktijk blijkt dat voor het gebruik van de benodigde middelen, zoals infuuspompen en spuitpompen met toebehoren, specifieke aanvraagprocedures moeten worden gevolgd. Deze aanvraagprocedures belemmeren, met name in de namiddag en buiten kantooruren, de aanvang van een snelle en adequate behandeling. In het activiteitenplan van het netwerk palliatieve zorg (NPTZ) Noord-Limburg is het verwezenlijken van een palliatieve kit opgenomen. Tegelijkertijd bleek bij huisartsen en vanuit de kwaliteitscommissie van de HAP de vraag te liggen om deze kit te introduceren in de regio. Dit naar aanleiding van een cursus van de Regionale Huisartsen Vereniging (RHV) waar de palliatieve kit van Roermond e.o. ter sprake is gebracht. In voorliggende notitie wordt een voorstel uitgewerkt voor het beschikbaar stellen van een palliatieve kit. Het netwerk en zijn participanten hoopt hiermee een aanzet te geven tot het verbeteren van palliatieve zorg bij terminale patiënten in de regio. Wij danken het netwerk palliatieve terminale zorg Roermond e.o. en het netwerk palliatieve zorg Moerdijk/Drimmelen voor het beschikbaar stellen van hun informatie omtrent de palliatieve kit. Werkgroep Palliatieve Kit Theo Cleef, huisarts Venlo-Zuid Marie-José Dirven, wijkverpleegkundige TGV-team Groene Kruis Hugo Gudde, ziekenhuisapotheker VieCuri MC S. Hermelijn, apotheker (dienst)apotheek Venlo-Zuid Mariëlle Meevis, coördinator Annet Meyer, huisarts Belfeld F. Verheesen, apotheker (dienst)apotheek Venlo-Zuid N.B. In deze procedure wordt gesproken over huisarts. In principe kunnen ook specialisten, artsen en arts-assistenten de procedure starten. 3

4 Wat is een palliatieve kit? Een palliatieve kit is een koffer waarin zich alle benodigde hulpmiddelen (zie bijlagen 1 en 2) bevinden om acute symptomen in de palliatieve terminale fase door middel van subcutane toediening direct te behandelen in de thuissituatie. Naast de pomp met de bijbehorende cassettes, lijnen en naalden is medicatie en klein verbandmateriaal aanwezig. De inhoud van de kit is samengesteld naar voorbeeld van een reeds bestaande palliatieve kit in de regio Roermond e.o. en Moerdijk/Drimmelen. De werkgroep heeft de inhoud beoordeeld en aangepast aan de verwachte behoefte. Mogelijk dat de inhoud in de toekomst aangepast dient te worden. In eerste instantie wordt er met één kit gewerkt voor de hele regio Noord-Limburg met als standplaats Venlo. Mocht na een half jaar de kit positief geëvalueerd worden dan zal een tweede exemplaar in Venray worden gestationeerd. Daarnaast wordt er naar de mogelijkheid gekeken om de kit van omliggende netwerken te gebruiken indien de afstand tussen deze kit en de patiënt korter is dan de palliatieve kit te Venlo. De palliatieve kit is gestationeerd bij (dienst)apotheek Venlo-Zuid. De apotheek is verantwoordelijk voor de kit op het moment dat de kit aldaar gestationeerd is. De kit is 24 uur per dag beschikbaar voor gebruik bij een patiënt thuis, in het verzorgingshuis, hospice of bij ontslag uit het ziekenhuis naar de thuissituatie. Een verpleegkundige van het Team Gespecialiseerde Verpleging (TGV) van de thuiszorgorganisatie kan deze kit afhalen en gebruiken. De (dienstdoende) huisarts is verantwoordelijk voor de medische indicatie, het voorschrijven van de medicatie en de inloopsnelheid. De TGV-er is verantwoordelijk voor de correcte wijze van toediening en het gebruik van de pomp. Alle middelen afkomstig uit de palliatieve kit kunnen bij de patiënt thuis gebruikt worden. De TGV-er die de kit bij de apotheek ophaalt is tijdens het gebruik verantwoordelijk voor de inhoud van de kit. Dit betekent dat degene die de kit op komt halen er zorg voor dient te dragen dat deze geretourneerd wordt naar de apotheek. De huisarts is verantwoordelijk voor het recept ten behoeve van het aanvullen van de kit. Doelen palliatieve kit Het beschikbaar stellen van een palliatieve kit heeft als doel: adequate behandeling in de thuissituatie van regelmatig voorkomende symptomen door middel van gestandaardiseerde medicatie; snelle en continue (24 uur s) beschikbaarheid van alle benodigde materialen voor gebruik in de thuissituatie; door de vereenvoudiging van procedures zo snel mogelijk met de behandeling kunnen starten. Dit betreft de behandeling van acute symptomen in de palliatieve terminale fase; uniformering van hulpmiddelen en materialen. Door adequate behandelingsmogelijkheden thuis wordt de kwaliteit van zorg aldaar verbeterd en kan wellicht een ongewenste ziekenhuisopname voorkomen worden. 4

5 Procedure voor gebruik van de palliatieve kit De huisarts stelt de noodzaak voor behandeling vast. Voor het inbrengen van het subcutaan infuus, het toedienen van medicatie en verzorging van het infuus wordt een verpleegkundige van het team gespecialiseerde verpleging (TGV) ingeschakeld. De volgende procedure is dan van toepassing: 1. De huisarts neemt contact op met het TGV via het 24-uursnummer van de klantenservice Zorggroep Noord-Limburg en vraagt naar de dienstdoende TGV-er. 2. De huisarts wordt doorverbonden met de dienstdoende TGV-er, geeft aan dat het om de inzet van de palliatieve kit gaat en spreekt de behandeling af (wie doet wat: inbrengen, controle, verzorging). 3. De huisarts schrijft een uitvoeringsverzoek (zie bijlage 7) voor de afgesproken (be)handeling. De huisarts zorgt ervoor dat dit uitvoeringsverzoek bij de patiënt aanwezig is en maakt een aantekening in het zorgdossier. Is dit niet mogelijk dan faxt de huisarts het uitvoeringsverzoek naar het TGV (faxnummer ). 4. De huisarts schrijft een recept op naam van de patiënt. I.p.v. alle geneesmiddelen hierop te vermelden is het schrijven van vulling ten behoeve van palliatieve kit voldoende voor de hervulling van de kit. Dit recept wordt door de huisarts gefaxt naar de dienstapotheek (faxnummer ). 5. Daarnaast schrijft de huisarts een vervolgrecept voor de behandeling (voldoende tot uur op de eerstvolgende werkdag) en laat deze achter bij de patiënt. Met het vervolgrecept kan de nodige medicatie bij de eigen apotheek van de patiënt worden afgehaald/bezorgd. (Vrijwel altijd zal extra medicatie nodig zijn, aangezien de kit-medicatie met name als start-medicatie geldt.) 6. De TGV-er belt de dienstapotheek (tel of ) om te laten weten dat ze de kit komt halen. In de dienstapotheek legitimeert de TGV-er zich bij de receptie (overzichtslijst van TGV-ers is aanwezig). De TGV-er tekent een bruikleen/morfineformulier (bijlage 4) en neemt de kit en pomp mee naar de patiënt. 7. De apothekersassistente vult de overzichtslijst (bijlage 5) in. Het bruikleen/morfineformulier en de overzichtslijst blijven bij de apotheek achter. De apothekersassistente bergt deze op in de kast waar de kit wordt bewaard (grote medicijnkast, linksboven). 8. De TGV-er brengt het infuus in en dient de medicatie toe volgens voorschrift van de huisarts. Tevens tekent zij af welke middelen en materialen gebruikt zijn (bijlage 6) en brengt de kit (exl. pomp) binnen 24 uur terug naar de dienstapotheek. Het bruikleen/morfineformulier wordt afgetekend ter verantwoording voor de morfine en de kit. 9. De kit wordt door de apothekersassistente aangevuld met medicijnen, naalden, verbandmiddelen aan de hand van bijlage De pomp blijft, zolang noodzakelijk, bij de patiënt. De TGV-er laat Farmadomo zo spoedig mogelijk weten (uiterlijk de eerst volgende werkdag) dat de pomp is ingezet t.b.v. de palliatieve kit middels het aanvraagblok (CZ/VGZ verzekerden). Hierop wordt ook aangegeven hoeveel cassettes, lijnen en naalden er nodig zijn. De nieuwe pomp met materiaal wordt rechtstreeks afgeleverd/per post bij de dienstapotheek. 11. Bij binnenkomst van de nieuwe pomp plaatst de apothekersassistente deze bij de kit en schrijft zij de datum van binnenkomst en het serienummer op de overzichtslijst. 12. Een keer per half jaar wordt de inhoud van de kit gecontroleerd op vervaldatum door de apothekersassistente en indien noodzakelijk worden materialen etc. vervangen. N.B. De procedure en bijlagen zijn te downloaden via 5

6 Werkwijze in schema Acties Huisarts TGVvpk De huisarts stelt de noodzaak X voor behandeling vast. Verzoek aan TGV-er om subcutaan infuus in te brengen. TGV-er en huisarts spreken de uit te voeren behandeling af. Apoass Toelichting X TGV via klantenservice Zorggroep Noord-Limburg en vragen naar dienstdoende TGV-er. De huisarts wordt meteen doorverbonden. X X Consultatie en informatie Palliatief Advies Team Noord-Limburg Uitvoeringsverzoek schrijven. X Uitvoeringsverzoek voor afgesproken behandeling / medicatie achterlaten bij patiënt of faxen naar TGV: Recept medicatie t.b.v. kit. X Receptformulier op naam vulling ten behoeve van palliatieve kit faxen naar de dienstapotheek Recept vervolgmedicatie tot uur eerstvolgende werkdag. Ophalen palliatieve kit en pomp bij dienstapotheek. X Vervolgrecept op naam van patiënt achterlaten bij de patiënt voor eigen apotheek. X X Vooraf dienstapotheek bellen of Legitimatie, ondertekenen bruikleenformulier, invullen overzichtslijst. X Volgens protocol en afspraak met huisarts. Tevens aangeven gebruikte middelen en materialen (bijlage 6). Inbrengen infuus en toedienen medicatie. Retourneren kit (excl. pomp). X X Aftekenen bruikleen/morfineformulier met apothekersassistente. Aanvullen kit a.d.h.v. recept X A.d.h.v. bijlage 6 (gebruikte middelen). op naam. Start procedure aanvraag nieuwe pomp en machtiging. Nieuwe pomp naar dienstapotheek. Elk half jaar controle inhoud kit op vervaldatum. X Tijdens kantooruren bij Farmadomo (VGZ/CZ verzekerenden heeft TGV mandaat voor) Aangeven hoeveel cassettes, lijnen en naalden nodig zijn. X X Plaatsten pomp bij kit en noteren serienummer op overzichtlijst. A.d.h.v. bijlage 6 (gebruikte middelen). 6

7 Controle en onderhoud Zodra de kit terug is bij de apotheek controleert de apothekersassistente de kit en vult deze aan met de medicatie, naalden en gebruikte verbandmiddelen Hierbij wordt het formulier van bijlage 6 waarop door de TGV-er is aangegeven welke middelen en materialen zijn gebruikt. De medicatie wordt aangevuld aan de hand van het recept van de patiënt vulling ten behoeve van palliatieve kit. Eenmaal per zes maanden controleert de apothekersassistente de medicatie en verband- en hulpmiddelen op verloopdatum. Zo nodig zorgt zij ervoor dat de medicatie en verband- of hulpmiddelen worden vervangen. Zodra de pomp is ingezet wordt een nieuwe aangevraagd door het TGV. Deze nieuwe pomp wordt bij de apotheek afgeleverd. Onderhoud van de pomp is op deze manier niet nodig. Mocht er onverhoopt iets niet juist zijn met de pomp dan kan contact worden opgenomen met: Farmadomo B.V. afdeling Klantenservice: Nellie de Jong, Claudia Romme, en Jeoffey van Hoenselaar Industriestraat BR Nuland tel: Informatie en advies Voor extra informatie en/of advies tijdens het gebruik van de palliatieve kit kan telefonisch contact opgenomen worden met een verpleegkundige van het TGV ( ). Advies kan worden gevraagd bij het Palliatief Advies Team Noord-Limburg bereikbaar: maandag tot/met donderdag uur vrijdag uur Evaluatie Wanneer de palliatieve kit is gebruikt zal de huisarts of de TGV-er benaderd worden door de netwerkcoördinator Noord-Limburg om door middel van enkele vragen de ervaring met de kit kort te evalueren. Afhankelijk van de reacties en de behoeften die uit de ervaringen blijken kan de inhoud van de kit na verloop van tijd worden aangepast. Zijn er vragen over de logistiek en coördinatie van de palliatieve kit dan kan contact opgenomen worden met de netwerkcoördinator. Netwerk Palliatieve Terminale Zorg Noord-Limburg Mariëlle Meevis Kloosterstraat CB Steijl

8 Bijlage 1: Inhoud palliatieve kit exclusief medicatie Pomp CADD legacy PCA met sleutels en adaptor 2 Batterijen penlite AA (niet oplaadbare) Cassettes, lijnen en elastomeerpomp 2 cassettes t.b.v. pomp 100ml 5 disetronicnaald (tender) 2 Perfusorlijnen 2 Elastomeerpompen Spuiten / naalden 5 5 ml spuiten (luerlock) 5 10 ml spuiten (luerlock) 3 20 ml spuiten (luerlock) 2 50 ml spuiten (luerlock) 5 im naalden 5 optreknaalden Verband 5 infuuspleisters 10 steriele gaasjes 10x10 10 steriele gaasjes 5x5 1 rol leucopor 2,5 Overige 20 alcohol swaps 5 paar onsteriele handschoenen 1 NaCl 0,9 % infuuszak 100 ml 10 NaCl 0,9 % 10 ml Protocollen etc. Procedure palliatieve kit Gebruiksaanwijzing pomp Palliatief Formularium 8

9 Bijlage 2: Medicatie palliatieve kit, indicatie en dosering Generiek Merknaam Aantal Indicatie / werking en bijwerking Dosering subcutaan Per 24 uur Butylscopolamine Buscopan ampul 20 mg = 1 ml 5 Bij reutelen v.d. longen Koliekpijnen t.g.v. spasmen van darm, galwegen (ileus) of urogenitale organen mg mg Diclofenac Voltaren ampul 75 mg = 3 ml 3 Pijnstilling o.a. bij botpijn/ kolieken / ontstekingsremmend mg Haloperidol Haldol ampul 5 mg = 1 ml 5 Verwardheid / (terminaal) delier / anti-emetisch 2-10 mg Levomepromazine Nozinan * ampul 25 mg = 1 ml 4/5 Sterk sedatief Anti-emetisch mg 12,5-25 mg Metoclopramide Primperan ampul 10 mg = 2 ml 6 Anti-emetisch / prokinetisch / hik mg Midazolam Dormicum ampul 15 mg = 3 ml 10 Sterk sedatief, bij angst Acute dyspnoe mg 7,5-15 mg Voor terminale sedatie tot 100 mg per dag Morfine Morfine ampul 20 mg = 1 ml 10 Analgetisch Orale dosering / 24 uur : 3 =subcutane dos / 24 uur!!!altijd combineren met laxantia Dyspnoe opioïd naïef 6 mg / 24 uur anders 8-10 mg / 24 uur op geleide van effect Clonazepam Rivotril flacon 10 ml = 2,5 mg ml 1ml = 20 druppels 1 Haldol werkt niet of mag niet worden gebruikt Bij pijn (neuropatisch) 0,5-1 mg (max 4 mg) oraal * Levomepromazine (Nozinan) wordt niet vergoed door de ziektekostenverzekeraar. 9

10 Bijlage 3: Omrekentabel opioïden Morfine Oxycodon Fentanyl Morfine Morfine Oraal Oraal Transdermaal Subcutaan =iv Subcutaan mg/24uur mg/24uur microgram/uur mg/24uur mg/uur Berekening dosering morfine: Wanneer iemand nog geen morfine of aanverwant medicijn gebruikt = opioïd naïef, geef je eerst een oplaaddosis van 5mg s.c. alvorens de pomp op te starten. De startdosering van de pomp is in dit geval 0.5mg/uur of wel 12mg/24uur. Wanneer van orale naar subcutane morfine wordt overgegaan is de dosering morfine subcutaan per 24 uur als volgt te berekenen: Deel de totale orale dagdosis morfine door 3 en rondt naar beneden af. Als de patiënt echter op de orale dosis nog niet pijnvrij is, kan men overgaan op de ½ van de orale dosis (ipv 1/3) Het is te verkiezen extra morfine af te spreken voor doorbraakpijn (1/6 van de totale dagdosis als bolus, met een minimum van 5mg). Wanneer van Oxycodon wordt overgeschakeld naar subcutane morfine dient de hoeveelheid eerst te worden omgerekend naar de totale hoeveelheid orale morfine per 24 uur (2x aantal mg Oxycodon per 24uur = aantal mg Morfine per 24uur). 1/3 van die totale orale dagdosis morfine is dan de dosering subcutane morfine per 24uur. Ook nu voor doorbraakpijn 1/6 van de totale dagdosis morfine afspreken als bolus. Bij overgaan van Fentanyl pleisters op subcutane morfine, wordt gestart, na de oplaaddosis van 5mg sc, de pomp met morfine 1mg/uur, en verdubbel de dosering iedere 4 uur tot de patiënt pijnvrij is. Halveer dan de dosis van de fentanylpleister, door een deel van de pleisters te verwijderen en wacht een dag. Als de patiënt meer pijn krijgt titreer dan eerst de morfine weer op en verwijder dan weer de helft van de dosis Fentanylpleister. Ga zo in 3 dg geheel over. Morfine ophogen bij aanhoudende pijn: 50% tot 100% verhogen per 4-6uur, tot patiënt pijnvrij is of hinderlijke bijwerkingen ervaart. Maximaal 3x per 24 uur verdubbelen!!! Het maximaal aantal bolussen per 24 uur is 4-6, indien dit ontoereikend is, dan de continue dosis verhogen. De wachttijd tussen 2 bolussen is minimaal 1 uur. Omrekeningstabel voor andere medicamenten van oraal naar subcutaan in equivalente doseringen: Medicament Oraal Subcutaan Haloperidol 2,5mg 1,5mg Levomepromazine 25mg 12,5mg Metoclopramide 10mg 6-10mg Midazolam 1mg 0,5mg 10

11 Mogelijke combinaties van medicijnen: Er kunnen 2 of 3 verschillende medicijnen worden gecombineerd in 1 cassette/spuit. Combinaties van 2 medicijnen die fysisch en chemisch stabiel zijn: Morfine Metoclopramide Pijn en misselijk Morfine Butylscopolamine Krampende pijn Morfine Midazolam Angst Morfine Haloperidol Pijn en onrust Morfine Levomepromazine Pijn en onrust Indien er (bv bij de dyspnoe) een grote angstcomponent optreedt dient Morfine en Midazolam gecombineerd te worden (1:1) met een concentratie van 2mg morfine en 2 mg Midazolam per ml. Eerst een oplaaddosis sc geven van 5mg Morfine en 5 mg Midazolam subcutaan (=2,5ml van dit mengsel) en daarna start de pomp met 0,6mg (14,4 mg/24 uur) van beide middelen per uur (dit is 0,3ml per uur/ 7,2 ml per 24 uur) De combinatie van 3 medicijnen die veel wordt gebruikt: Morfine Haloperidol Butylscopolamine Ileus Morfine Haloperidol Metoclopramide Pijn en misselijkheid Morfine Haloperidol Midazolam Sedatie Morfine Midazolam Butylscopolamine Sedatie Morfine Midazolam Metoclopramide Pijn, braken, onrust Morfine Midazolam Levomepromazine Sedatie N.B. In nood kunnen 3 medicijnen gecombineerd worden. Echter, niet altijd zijn de compatibiliteitsgegevens bekend: liefst zelden gebruiken als de combinatie niet in bovenstaande lijst staat. Als de combinatie niet uitvlokt, betekent dit niet dat het een stabiele combinatie is; er kunnen onzichtbare chemische reacties optreden, die de aanwezige hoeveelheid van de gemengde componenten kunnen verminderen. De farmacologische effectiviteit van het mengsel neemt hierdoor af. Niet combineren: Diclofenac wordt geïnactiveerd door het mengen met andere stoffen: Diclofenac is een alkalische oplossing en de meeste andere stoffen zijn zure oplossingen. Diclofenac kan wel gemengd worden met uitsluitend morfine in fysiologisch zout. Haldol concentraties boven 2mg/ml kunnen met Morfine kristalliseren. Haldol en Metoclopramide kunnen extrapyramidale effecten verergeren. Levomepromazine geeft bij onverdunde subcutane toediening grote kans op lokale irritatie. Denk eraan, let op!!! Bij combinaties kunnen de verschillende medicamenten niet meer afzonderlijk getitreerd worden: ophogen van het ene medicament leidt dan automatisch tot verhogen van de andere medicamenten!!!! Dit is meestal niet nodig of wenselijk. Toedienings-snelheden van medicatie subcutaan geven tot 4 ml/uur zelden problemen met resorptie of irritatie; een lichte roodheid/induratie is acceptabel. Richtlijn palliatieve sedatie kan worden gedownlowd via 11

12 Bijlage 4: Bruikleen/morfineformulier voor palliatieve kit (blijft achter in apotheek) Ondergetekende, naam verklaart de palliatieve kit op datum te hebben ontvangen. Ondergetekende is zich bewust van de aanwezigheid van 10 ampullen morfine 20 mg/1 ml in de palliatieve kit en draagt hierbij verantwoordelijkheid voor het vervoer van deze medicatie naar de plaats van gebruik en retourneren van de overige ampullen naar de dienstapotheek. De kit wordt gebruikt ten behoeve van: naam patiënt: adres:. geboortedatum: ziektekosten verzekering (en polisnummer):. Legitimatie TGV-er middels paspoort / rijbewijs / identiteitskaart* Handtekening TGV-er: Handtekening apothekersassistente:. Terugbezorgen van palliatieve kit op dd: Door (naam TGV-er):.. Handtekening TGV-er:... Aantal resterende ampullen morfine:. stuks Controle door (naam apothekersassistente):.. Handtekening apothekersassistente:... 12

13 Bijlage 5: Overzichtslijst gebruik CADD legacy PCA pomp Nr Serienummer Datum binnenkomst pomp 1 Datum uitleen pomp Naam patiënt Naam huisarts Indien deze lijst vol is, faxen naar M.G.J. Meevis op faxnummer

14 NPTZ Noord-Limburg Netwerk Palliatieve Terminale Zorg Bijlage 6: invullijst gebruikte geneesmiddelen en materialen In te vullen door TGV-er Medicatie Aantal Medicament (ampul) Butylscopolamine 20 mg / 1ml Diclofenac 75 mg / 3 ml Haloperidol 5 mg / 1ml Levomepromazine 25 mg / 1 ml Metoclopramide 10 mg / 1ml Midazolam 15 mg / 3 ml Morfine 20 mg / 1 ml Clonazepam 2,5 mg ml / 10 ml NaCl 0,9 % 10 ml NaCl 0,9 % infuuszak 250 ml Materiaal Aantal Materiaal steriele gazen 5x5 cm steriele gazen 10x10 cm Aantal Materiaal elastomeerpomp alcohol swaps rol leucopor 2,5 cm infuuspleister (Tegaderm 6 X 7) 5 ml spuit (luerlock) 10 ml spuit (luerlock) 20 ml spuit (luerlock) paar onsteriele handschoenen i.m. naald groen (21G; 0,8x40mm) optreknaald (20G; 0,9x50mm) 50 ml spuit (luerlock) Via Farmadomo, wordt geleverd met de pomp cassette CADD legacy PCA pomp 100ml via Farmadomo disentronicnaald tender (17 mm / 80 cm) via Farmadomo perfusorlijn (CADD Extension Set 152 cm / 1,7 ml via Farmadomo 14

15 Bijlage 7: uitvoeringsverzoek CADD legacy PCA pomp Aanvragend (huis)arts, arts-assistent (of diens waarnemer) van de patiënt Naam... Praktijkadres/afdeling... Plaats... Telefoon... Patiëntgegevens Naam Adres Plaats Telefoon Geb. datum M/V.... Nadere gegevens (door arts in te vullen) 1. Indicatie / aanleiding:. 2. Naam van de medische handeling Continue infusietherapie m.b.v. CADD-pomp opstarten: naaldje zetten, systeem aansluiten & in werking stellen, follow up. Naam 1 e geneesmiddel/vloeistof: Dosering ml / mg (!) per uur / 24 uur (!). Wijze van toediening: 0 s.c. 0 i.v. 0 p.o Bolus: per keer ml / mg (!), maximaal 1 x per uur Naam 2 e geneesmiddel/vloeistof: Dosering ml / mg (!) per uur / 24 uur (!). Wijze van toediening: 0 s.c. 0 i.v. 0 p.o Bolus: per keer ml / mg (!), maximaal 1 x per uur Naam 3 e geneesmiddel/vloeistof: Dosering ml / mg (!) per uur / 24 uur (!). Wijze van toediening: 0 s.c. 0 i.v. 0 p.o Bolus: per keer ml / mg (!), maximaal 1 x per uur 3. Eventuele patiëntgebonden complicaties / bijwerkingen:. 4. Geldigheidsduur van de opdracht: Tot nader order. Dagtekening: Naam verpleegkundige/bedrijf die uitvoeringsverzoek accepteert: Handtekening arts: Dit formulier is bestemd voor de verpleegkundig beroepsbeoefenaar/zorgdossier. 15