Verpleeg Technisch Team Pantein (VTT) Voor ongeplande- en specialistische zorg

Transcriptie

1 Verpleeg Technisch Team Pantein (VTT) Voor ongeplande- en specialistische zorg Procedure voor inzet van een subcutane pomp t.b.v. continue toediening van medicatie bij palliatief terminale zorg in de thuissituatie in de Noordelijke Maasvallei 2 december 2013 Dr. M. van den Belt (huisarts Boxmeer) B. van der Arend (apotheker) Marianne Jacobs (verpleegkundige VTT Pantein) Meggie Kluitmans (manager VTT Pantein)

2 Het initiële document is opgesteld met de volgende vertegenwoordigers van betrokken partijen: - B. van der Arend (apotheker; Service Apotheek Boxmeer) - R. Krol (adviseur palliatieve zorg; Integraal Kankercentrum Oost) - Dr. M. van den Belt (huisarts Boxmeer) - Dr. E. Boom (verpleeghuisarts en hoofd medische dienst; Verpleeghuis Madeleine) - S. van den Hof (netwerkcoördinator kernteam Netwerk Palliatieve zorg Land van Cuijk & kop van Noord-Limburg) - M. Jacobs (specialistisch verpleegkundige; VTT Thuiszorg Pantein) - M. Kluitmans (Manager specialistische teams; Thuiszorg Pantein) Versiebeheer Versie Datum Omschrijving Opmerking 1.0 Januari 2009 Vastgesteld en verlopen Vastgesteld door bovenstaande betrokken partijen. 1.1 November 2009 Herzien Verstuurd naar direct betrokkenen maart 2010 Evaluatie Geen verspreiding zonder bijstelling februari 2011 Herzien Verstuurd naar direct betrokkenen 2.0 Juni 2012 Herzien Verstuurd naar alle betrokkenen 2.0 November 2013 Herzien Verstuurd naar alle betrokkenen Akkoord voor deze versie 3.0 (25 november 2013) Naam Rol Datum Paraaf Manager VTT M. Kluitmans Projectleider Pantein Huisarts Boxmeer Dr. M. Van den Belt Representant huisartsen Apotheker B. van der Arend Representant apothekers Procedure inzet subcutane pomp t.b.v. toediening van medicatie Pagina 2 van 17

3 Inhoudsopgave Inleiding... 4 Doelstelling palliatieve kit... 4 Evaluatie... 4 Inhoud van de palliatieve kit... 4 De geneesmiddelen... 4 Het installeren en aansluiten van de pomp... 5 Het stappenplan... 5 Bijlage 1 Overzicht benodigde medicatie Coöperatie Huisartsen... 8 Bijlage 2 Conversietabel... 9 Bijlage 3 Aanvraag machtigingsformulier pijnbestrijding Bijlage 4 Uitvoeringsverzoek Voorbehouden Handelingen Bijlage 5 Belangrijke telefoonnummers en faxnummers Bijlage 6 Stappenplan Huisarts en verpleegkundige Verpleeg Technisch Team (VTT) Pantein Bijlage 7 Retourformulier Bijlage 8 Receptformulier Bijlage 9 Evaluatieformulier Procedure inzet subcutane pomp t.b.v. toediening van medicatie Pagina 3 van 17

4 Inleiding Huisartsen worden nogal eens geconfronteerd met acute hulpvragen over specifieke symptoom- en pijnbestrijding bij patiënten in de palliatief terminale fase. In de praktijk blijkt, dat voor het gebruik van de benodigde middelen, zoals infuuspompen met toebehoren, specifieke aanvraagprocedures moeten worden gevolgd. In de praktijk leveren deze aanvraagprocedures buiten kantooruren problemen op, omdat zorgverzekeraars niet bereikbaar zijn voor een machtiging tot inzet van de gewenste apparatuur. Hierdoor kan niet snel en adequaat gestart worden met deze behandelmogelijkheid. Beste oplossing zou zijn dat alle zorgverzekeraars 24 uur per dag bereikbaar zijn om aanvragen in behandeling te nemen, dan wel altijd achteraf akkoord gaan met inzet van apparatuur. Deze beide, meer structurele, oplossingen zijn voorlopig utopisch. Voor de regio Land van Cuijk en kop van Noord Limburg is zolang de firma Tefa Mediq bereid gevonden om binnen de hieronder beschreven doelstelling een pomp met toebehoren in bruikleen te geven. Deze procedure is tot stand gekomen met medewerking van: Thuiszorg Pantein Ondersteuningspunt palliatieve zorg Nijmegen De Coöperatie Huisartsen Land van Cuijk en kop van Noord Limburg (hierna te noemen Coöperatie Huisartsen) Apotheken regio Land van Cuijk en kop van Noord Limburg Leveranciers van infuuspompen Doelstelling palliatieve kit Het binnen 4 uur realiseren van subcutane, continue toediening van medicatie in de palliatief terminale fase bij patiënten die verblijven in de thuissituatie, gerekend vanaf het moment van indiceren van de therapie door de huisarts tot het daadwerkelijk realiseren van de eerste toediening van de medicatie. Evaluatie Iedere klantsituatie wordt geëvalueerd door de huisarts en een verpleegkundige van het VTT Pantein. Middels het evaluatieformulier in bijlage 8 vindt schriftelijke evaluatie plaats. Op indicatie kan de klantsituatie mondeling geëvalueerd worden. Inhoud van de palliatieve kit Voor de Noordelijke Maasvallei bestaat de kit uit een een CADD Legacy PCA pomp met toebehoren en vanaf 1 maart 2014 een CADD Solis pomp met toebehoren. De geneesmiddelen De huisarts zorgt ervoor dat de voorgeschreven medicatie in huis is wanneer de pomp wordt aangesloten en zorgt er vervolgens voor dat er tijdig vervolgrecepten bij de apotheek zijn. Hiervoor is een standaard receptformulier ontwikkeld (zie bijlage 7) dat naar de apotheek van de patiënt gefaxt kan worden. Waar nodig wordt gebruik gemaakt van de avond-, nacht- en weekendservice van de locale apotheek. De farmaciekoffer van de Coöperatie Huisartsen bevat voldoende medicatie om de zorg met bolussen te kunnen opstarten (zie bijlage 1). Procedure inzet subcutane pomp t.b.v. toediening van medicatie Pagina 4 van 17

5 Het installeren en aansluiten van de pomp De verpleegkundigen van het VTT Pantein hebben de palliatieve kit in beheer en zullen zorgdragen voor het installeren van de pomp én maken van afspraken over het verlenen van vervolgzorg. Het stappenplan DOOR ACTIVITEIT DOCUMENT/SYSTEEM/ INSTANTIE Huisarts 1. Indiceert de behandeling Landelijke richtlijnen De Huisarts indiceert de behandeling. Ter ondersteuning kan gebruik gemaakt worden van landelijke richtlijnen op Aanvullende informatie kan verkregen worden via de verpleegkundige van het VTT Pantein. via De huisarts bespreekt de behandeling met de patiënt en/of de familie en voorziet hen van voldoende informatie. Palliatieve sedatie middels subcutane infusie wordt bij voorkeur door de eigen huisarts ingezet. Huisarts Huisarts 2. Contact leggen met het VTT Pantein De huisarts neemt contact op met het VTT Pantein voor inzet van de behandeling. Tel.nr Bij geen gehoor kan contact opgenomen worden met de zorgcentrale onder nummer Bij gebruik van het 06 nummer komt de huisarts rechtstreeks in contact met de verpleegkundige van het VTT Pantein. Bij gebruik van de zorgcentrale wordt de huisarts bij voorkeur rechtstreeks in contact gebracht met de dienstdoende verpleegkundige. 3. Benodigde gegevens verzamelen De huisarts draagt zorg voor: Relevante medische informatie NAW-gegevens van de patiënt Verzekeringsgegevens Aanwezigheid van de benodigde medicatie bij de patiënt in huis, uit artsentas ofwel te bestellen bij apotheek d.m.v. het standaard receptformulier (zie bijlage) Een Startdoseringsvoorschrift en een Uitvoeringsvervoek Voorbehouden Handelingen. De arts schrijft de bolushoeveelheid en maximale bolusfunctie voor. Dit kan bij de patiënt achtergelaten worden. Een ingevuld formulier Machtigingsaanvraag Infuuspomp/Uitvoeringsverzoek medisch handelen. Dit kan gefaxt worden naar het VTT Pantein. Telefoonnummer VTT Pantein: (24 uur per dag bereikbaar) Het algemene nummer: Startdoseringsvoorschrift Uitvoeringsverzoek Voorbehouden Handelingen Machtigingsaanvraag Infuuspomp/ Uitvoeringsverzoek medisch handelen Receptformulier Procedure inzet subcutane pomp t.b.v. toediening van medicatie Pagina 5 van 17

6 Verpleegkundig VTT Pantein Verpleegkundige VTT Pantein en huisarts Huisarts en Verpleegkundige VTT Pantein 4. Subcutane pomp ophalen De verpleegkundige VTT Pantein haalt de palliatieve kit op bij Pantein locatie Madeleine, Velgertstraat 1 in Boxmeer. Verpleegkundige VTT Pantein controleert de inhoud van de kit en de werking van de pomp. De verpleegkundige vult op de machtigingsaanvraag in (pomp met serienummer met datum inzet) en neemt een Zorgdossier mee, met instellijst van de pomp. 5. Aansluiten van de subcutane pomp De verpleegkundige VTT Pantein installeert en sluit de pomp aan volgens protocol CADD Legacy PCA of CADD Solis pomp (vanaf 1 maart 2014) en voorschrift huisarts. De verpleegkundige VTT Pantein controleert de instelling van de pomp in samenwerking met een collega. Twee verpleegkundigen van het VTT Pantein sluiten daarna de pomp: Met dormicum aan in aanwezigheid van de huisarts, mits de patiënt nog geen eerste dosis heeft gehad. Met morfine aan, waarbij de aanwezigheid van de huisarts niet voorwaardelijk is. 3 uur na de start van de inzet van de pomp bezoekt de VTT verpleegkundige Pantein de patiënt en gaat na of alles naar wens verloopt. De huisarts is 24 uur na het opstarten mobiel bereikbaar om het beleid zonodig aan te passen. De verpleegkundige VTT Pantein legt een zorgdossier aan of vult aan in bestaand dossier van de thuiszorg. De verpleegkundige VTT Pantein maakt vervolgafspraken over de zorg. De verpleegkundige VTT Pantein instrueert de patiënt/mantelzorger/eventueel andere zorgverleners over hun rol m.b.t. de ingezette behandeling. De verpleegkundige VTT Pantein informeert de patiënt/mantelzorger/eventueel andere zorgverleners over de bereikbaarheid. De verpleegkundige VTT Pantein draagt de eerstvolgende werkdag de zorg over aan de dienstdoende verpleegkundige. 6. Voortgang zorgverlening De huisarts zorgt er voor dat de Coöperatie Huisartsen adequaat geïnformeerd is over de patiënt en het medicatiebeleid. Op de eerste werkdag: De verpleegkundige VTT Pantein draagt waar nodig zorg voor een indicatie. Uitleen/retourformulier Zorgdossier Protocol aansluiten CADD Legacy, CADD Solis (vanaf 1 maart 2014). Machtigingsaanvraag Procedure inzet subcutane pomp t.b.v. toediening van medicatie Pagina 6 van 17

7 Verpleegkundige VTT Pantein & facilitair bedrijf Verpleegkundige VTT Pantein en huisarts De verpleegkundige VTT Pantein verzendt het formulier Machtigingsaanvraag naar het facilitair bedrijf. De verpleegkundige VTT Pantein legt contact met het facilitair bedrijf voor het afleveren van een nieuwe pomp en toebehoren. Door het facilitair bedrijf worden de pomp en toebehoren afgeleverd op het adres Pantein locatie Madeleine t.a.v. VTT, Velgertstraat 1 in Boxmeer. Vervolg 6. Voortgang zorgverlening De verpleegkundige VTT Pantein: o o Controleert de pomp en de materialen Maakt de kit klaar voor gebruik en bergt deze op Door andere facilitaire bedrijven worden de pomp en toebehoren op het huisadres van de patiënt afgeleverd. Gebruikte leenpompjes gaan terug naar Velgertstraat 1 in Boxmeer en gaan retour naar het facilitair bedrijf voor onderhoud. 7. Onderhouden subcutane pomp De verpleegkundige VTT Pantein draagt zorg voor aanvulling van de materiaalvoorraad Het VTT Pantein zorgt voor eigen registratie van de spuitenpomp en controle van toebehoren. Het facilitair bedrijf controleert de pomp op functioneren 8. Afsluiten van de zorg en evaluatie van de zorgsituatie De familie van de overleden patiënt brengt de overgebleven medicatie terug naar de apotheek. De verpleegkundige VTT Pantein vult het evaluatieformulier in en verstuurt dit naar de huisarts. De huisarts geeft zijn of haar aanvullingen op het formulier en verstuurt dit naar het VTT Pantein. Evaluatieformulier Procedure inzet subcutane pomp t.b.v. toediening van medicatie Pagina 7 van 17

8 Bijlage 1 Overzicht benodigde medicatie Coöperatie Huisartsen Generieke naam Merknaam Oplossing Ampul Butylscopolamine Buscopan 20 mg / ml 1 ml 2 Dexamethason Dexamethason Di Na-Fosfaat 5 mg / ml 1 ml 3 Diazepam Diazepam 10 mg rectiole 2,5 ml? Diclofenac Voltaren 75 mg / 3 ml 3 ml? Haloperidol Haldol 5 mg / ml 1 ml 5 Metoclopramide Primperan 10 mg / 2 ml 2 ml 2 Midazolam Dormicum 5 mg / ml 3 ml 5 Morfine Morfine 10 mg / ml 1 ml 5 Morfine Morfine 20 mg / ml 1 ml 10 NaCl 0,9% NaCl 0,9% 10 ml 10 ml 20 Clonazepam Rivotril 1 mg / ml 1 ml + 1 ml? Aantal aanwezig Procedure inzet subcutane pomp t.b.v. toediening van medicatie Pagina 8 van 17

9 Bijlage 2 Conversietabel Omrekentabel morfine, oxycodon en fentanyl 1 : (bron: richtlijnen palliatieve zorg IKO, gebaseerd op VIKC; Morfine oraal Morfine subcutaan/ intraveneus mg per 24 Oxydocon oraal Oxycodon subcutaan Fentanyl transdermaal Hydromorfon oraal mg per mg per 24 mg per 24 microgram/h 24 uur uur uur uur , mg per 24 uur Combineren van medicatie. Het combineren van medicamenten in één spuit, zakje of cassette is eigenlijk alleen wenselijk in een stabiele situatie, omdat bij verhogen van de pompsnelheid of bij het toedienen van bolussen alle gecombineerde medicamenten hoger gedoseerd worden. Dit zal niet altijd wenselijk zijn. Veel beter is het om bij combinaties bijvoorbeeld twee pompen te gebruiken. Let bij elke combinatie op eventueel uitvlokken. Een ander bezwaar van combinaties ligt in de bereiding. In sommige farmaceutische handboeken worden combinaties van morfine met andere middelen zoals haloperidol, midazolam, levomepromazine, butylscopolamine, octreotide of ondansetron afgeraden. De praktijk is echter anders, internationaal is er in de palliatieve setting veel ervaring met de genoemde combinaties. Dexamethason neemt een uitzonderingspositie in. In een aantal publicaties wordt vermeld dat combineren met morfine wel kan, in andere publicaties juist niet. Combinaties van 3 medicamenten zijn meestal mogelijk. Met de volgende combinaties zijn goede ervaringen opgedaan: Morfine/haloperidol/midazolam Morfine/haloperidol/metoclopramide Morfine/metoclopramide/midazolam Morfine/butylscopolamine/midazolam Morfine/butylscopolamine/haloperidol Voor informatie kan geraadpleegd worden. 1 Bij het overgaan van het ene opioïd naar het andere wordt vaak geadviseerd om een lagere dan de equivalente dosis te geven. Procedure inzet subcutane pomp t.b.v. toediening van medicatie Pagina 9 van 17

10 Bijlage 3 Aanvraag machtigingsformulier pijnbestrijding Aanvraag machtigingsformulier SVP volledig ingevuld faxen naar: Pijnbestrijding Patiënt gegevens Naam: Adres: PC/woonplaats: Tel.nr.: Zorgverz.: Polisnr.: Geb.datum: BSN- nummer: Tefa Postbus AB Utrecht Telefoon: Fax: reactie@tefa.nl Internet: Naam voorschrijver: Datum: Tel.nr.: Handtekening: Medische indicatie: Toedieningsweg: o Intraveneus o Epiduraal o Subcutaan o Intraceaal Bestemd voor consignatiehouders Startdosering: Medicijn: Begindosering: Hierbij geef ik toestemming de infuuspomp via aangeduide toedieningsweg aan te sluiten bij bovengenoemde patiënt: Naam arts: Instelling: Verpleeg Technisch Team Oost van Thuiszorg Pantein Infuuspomp en startpakket uit consignatie is ingezet. Inzetten van type pomp: O CADD Legacy PCA O CADD Solis Serienummer pomp: Startdatum: Handtekening:.... Verpleeg Technisch Team Oost Pantein Locatie Madeleine Velgertstraat LL Boxmeer fax: Tel: Procedure inzet subcutane pomp t.b.v. toediening van medicatie Pagina 10 van 17

11 Bijlage 4 Uitvoeringsverzoek Voorbehouden Handelingen UITVOERINGSVERZOEK voor het verrichten van een voorbehouden handeling, van individuele Huisarts aan een bekwaam verklaarde Verpleegkundge of Verzorgende Individuele Gezondheidszorg omtrent bepaalde patiënt. De huisarts (of diens waarnemer) van de patiënt Naam Telefoon Praktijkadres Plaats Verzoekt leidinggevende/verpleegkundige/verzorgende Naam Telefoon Thuisz.kantoor Plaats Ten behoeve van patiënt Naam Telefoon Adres Plaats Geb.datum Geslacht M / V Onderstaande voorbehouden handeling uit te voeren in het kader van de daartoe afgesloten Voorovereenkomst Medisch-technisch Handelen conform de daartoe opgestelde protocollen. Nadere gegevens (door de arts in te vullen) 1. Indicatie/aanleiding: 2. Naam van voorbehouden handeling: 3. Tijdstip(pen) waarop de handeling uitgevoerd dient te worden: 4. Geldigheidsduur van het verzoek: 5. Nadere specificatie (bv plaats) van behandeling: 6a. Medicijnen/vloeistof, naam: 6b. Dosering: 7. Eventuele patiëntgebonden complicaties/bijwerkingen: 8. Is er instemming van de patiënt met betrekking tot het uitvoeren van de gevraagde handeling(en) door de wijkverpleging? Ja / nee 9. Andere, in dit verband relevant geachte gegevens: Handtekening arts: Plaats, datum: Handtekening verpl./verz.: Faxnummer VTT Pantein: Plaats, datum: Procedure inzet subcutane pomp t.b.v. toediening van medicatie Pagina 11 van 17

12 Bijlage 5 Belangrijke telefoonnummers en faxnummers Verpleeg Technisch Team Pantein Algemeen nummer Thuiszorg Pantein Telefoonnummer (24 uur per dag bereikbaar) Coöperatie Huisartsen Dienstapotheek Maasheggen Faxnummer Tefa Mediq Ondersteuningspunt Palliatieve Zorg Nijmegen Overdag op werkdagen: Avond, nacht en weekend: Boxmeer: Apotheek v/d Arend Boxmeer: Apotheek Boxmeer Boxmeer: Apotheek Rochus Boxmeer: Kring- apotheek Beugenseweg Telefoonnummer Faxnummer Cuijk: Apotheek Cuijk Gennep: Apotheek Gennep Mill: Apotheek Sint Willibrord Sint Anthonis: Apotheek Sint Anthonis Dienstopeningen s avonds en in het weekend, per plaats, volgens opgave antwoordapparaat: Ma. t/m vr uur Zaterdag uur uur uur Zondag uur uur uur Procedure inzet subcutane pomp t.b.v. toediening van medicatie Pagina 12 van 17

13 Bijlage 6 Stappenplan Huisarts en verpleegkundige Verpleeg Technisch Team (VTT) Pantein Stap De huisarts 1. Indiceert de behandeling. Er kan zonodig geconsulteerd worden bij het Ondersteuningspunt Palliatieve Zorg Nijmegen (OPZ); dit is met name bij palliatieve sedatie aan te bevelen. Er kan over procedurele zaken met betrekking tot de inzet infuuspomp informatie verkregen worden via de verpleegkundige van het VTT Pantein. 2. Maakt contact met het Verpleeg Technisch Team Pantein via (24 uur per dag bereikbaar) of via het algemene nummer Geeft telefonisch de volgende gegevens door: Relevante medische informatie NAW-gegevens van de patiënt Verzekeringsgegevens 4. Laat bij de patiënt achter: Een ingevuld en ondertekend uitvoeringsverzoek met startdoseringsvoorschrift Draagt zorg voor aanwezigheid medicatie, d.m.v. bestelling met receptformulier geneesmiddelen via continue subcutane pomptherapie bij apotheek of uit artsentas. Let op: eerste toediening van dormicum wordt door de arts en de verpleegkundige samen gegeven. 5. Faxt het ingevulde formulier aanvraag apparatuur en toebehoren naar het VTT Pantein. 6. Informeert indien van toepassing de eigen huisarts over het opstarten van de therapie. Stap De verpleegkundige Verpleeg Technisch Team Pantein 1. Haalt de palliatieve kit op bij Pantein, locatie Madeleine, Velgertstraat 1 in Boxmeer. 2. Vult op de machtigingsaanvraag in: de datum, pomp en serienummer van de ingezette pomp. 3. Neemt een zorgdossier mee. 4. Installeert en sluit de pomp aan volgens protocol en voorschrift huisarts. Let op: eerste toediening van dormicum wordt door de arts gedaan. 5. Legt een zorgdossier aan (wanneer dit nog niet aanwezig is) en maakt vervolgafspraken over de zorg. 6. Voortgang: Draagt waar nodig zorg voor een CIZ-indicatie via Team in zorg Verzendt het formulier machtigingsaanvraag naar het facilitair bedrijf De leverancier levert automatisch een nieuwe pomp met toebehoren (op het moment dat het machtigingsformulier binnenkomt) 7. Onderhoud pomp: Draagt zorg voor aanvulling van de materiaalvoorraad Procedure inzet subcutane pomp t.b.v. toediening van medicatie Pagina 13 van 17

14 Bijlage 7 Retourformulier Verpleeg Technisch Team (VTT) Pantein Voor ongeplande- en specialistische zorg Aan: Tefa Mediq Hertogswetering AS Utrecht fax: Pomp was ingezet bij: Naam: Adres: Postcode/woonplaats: Telefoonnummer: Zorgverzekeraar: Polisnummer: Geboortedatum: BSN- nummer: Retourmelding: o CADD Legacy PCA o CADD Solis Serienummer pomp: Retourdatum: Reden stop infusie: Op dit adres ophalen a.u.b.: Verpleeg Technisch Team Pantein Oost Locatie Madeleine Velgertstraat LL Boxmeer fax: Tel: Via zorgcentrale: Receptie Madeleine is gesloten tussen en uur Procedure inzet subcutane pomp t.b.v. toediening van medicatie Pagina 14 van 17

15 Bijlage 8 Receptformulier Geneesmiddelen via continue subcutane pomptherapie Verpleeg Technisch Team Pantein Voor ongeplande- en specialistische zorg Type aanvraag Toediening met Deltec CADD Legacy PCA (cassette ) of CADD Solis a) continuering b) start op werkdagen: gepland, na (minimaal) 24 uur, nl.: (datum en tijd) c) start tijdens het weekend/avonduren (dienst) (of start binnen 24 uur) Geneesmiddel Patiëntgegevens: Naam: Adres: PC/woonplaats:. Telefoonnummer:.. Zorgverzekeraar:. Polisnummer:. Geboortedatum:.. ad a) en b) (apotheek levert cassette) continuering: leveringstermijn cassette is 24 uur! geneesmiddel concentratie cassette inloopsnelheid morfine 500 mg/100 ml mg/uur 1000 mg/100 ml....mg/100 ml..mg/uur....mg/100 ml..mg/uur ad c) en d) (VTT stelt infuus samen m.b.v. ampullen) geneesmiddel concentratie ampul gebruikt aantal morfine 10 mg = 1 ml. 20 mg = 1 ml... Overige producten 2 natriumchloride 0,9% in Ecobag 100 ml (ZI-index ) 6 natriumchloride 0,9% voor injectie in Miniplasco 10 ml 2 driewegkraantjes 3 kunststof toedieningscanules, Neoflon 24 G (0,7 mm) x 19 mm; art.nr (B&D) 3 wondfolie 10 x 12 (klinifilm ar.nr of tegaderm art.nr. 1626) 25 steriele nog woven gazen 5 x 5 cm 100 ml sol. Cloorhex. Spir. 0,5% FNA 6 injectiespuiten luerlock 2 ml 6 injectiespuiten luerlock 5 ml 6 injectiespuiten luerlock 10 ml 6 injectiespuiten luerlock 20 ml Datum:.. 6 injectiespuiten luerlock 30 ml Voorschrijvend 6 opzuignaalden 1,2 x 38 mm arts:. 6 injectienaalden 0,6 x 25 mm Specialisme:. 6 afsluitdopjes met inspuitmembraan; art.nr (Vygon) Adres arts:. 1 leukosilk 2,5 cm Tel.nr. arts: Handtekening arts:. NB - machtiging is aangevraagd bij zorgverzekeraar - lege cassettes en pomp + toebehoren worden geleverd door het facilitaire bedrijf Procedure inzet subcutane pomp t.b.v. toediening van medicatie Pagina 15 van 17

16 Bijlage 9 Evaluatieformulier Evaluatieformulier; Subcutane infusie t.b.v. palliatieve sedatie Naam van de klant: Huisarts: Betrokken apotheek: Datum: Periode van zorg Maand: Jaar: De klant en/ of familie is vooraf door de huisarts geïnformeerd over het inzetten van de infuuspomp. VTT verpleegkundige: Ja Nee Huisarts: Ja Nee Het uitvoeringsverzoek was tijdig aanwezig en de opdracht was duidelijk. VTT verpleegkundige: Ja Nee Huisarts: Ja Nee De opstartende huisarts was 24 uur na aanvang bereikbaar. VTT verpleegkundige: Ja Nee Huisarts: Ja Nee De communicatie tussen VTT Pantein en huisarts is vloeiend verlopen. VTT verpleegkundige: Ja Nee Huisarts: Ja Nee De Coöperatie Huisartsen is in deze situatie betrokken? Ja Nee Procedure inzet subcutane pomp t.b.v. toediening van medicatie Pagina 16 van 17

17 Indien ja, was de communicatie met de Coöperatie Huisartsen als goed te beoordelen en waren zij voldoende geïnformeerd over de situatie van de klant? VTT verpleegkundige: Ja Nee Huisarts: Ja Nee Is de medicatie volgens afspraak aangeleverd door de apotheek en was de communicatie met de apotheek als goed te beoordelen? VTT verpleegkundige: Ja Nee Huisarts: Ja Nee De klant en de familie hebben de zorgverlening als prettig ervaren. VTT verpleegkundige: Ja Nee Huisarts: Ja Nee Wat ging goed in deze situatie? VTT verpleegkundige: Huisarts: Wat kan beter in deze situatie? VTT verpleegkundige: Huisarts: Aanvullende mondelinge evaluatie is noodzakelijk: VTT verpleegkundige: Huisarts: Ja Nee Ja Nee VTT verpleegkundige: Datum: Naam: Huisarts: Datum: Naam: Procedure inzet subcutane pomp t.b.v. toediening van medicatie Pagina 17 van 17