Clostridium difficile antibiotica geassociëerde diarree (CDAD)

Transcriptie

1 Clostridium difficile antibiotica geassociëerde diarree (CDAD) R.Joseph

2 Inleiding Meest frequente oorzaak nosocomiale infectieuze diarree Diarree pseudomembraneuze colitis Duur hospitalisatie neem toe Hoge kost per geval.

3 Inleiding Meeste gevallen in-hospitalen, verzorgingstehuizen ( / 1000 ligdagen in USA) > 80 % gehospitaliseerden > 65 j C.difficile is waarschijnlijk endemisch in RVT s en rusthuizen In 1995 geschat op % in België. Thans prevalentiecijfers van 33 tot 47 % in RVT s en rusthuizen in Canada.

4 Risikofactoren In het ziekenhuis Predisposerend tot dragerschap en infectie de hoge leeftijd, de daling van de spiegel van Ig G anti toxine antistoffen bij ouderen. druk bezette diensten, suboptimale verhouding tussen aantal bedden en aantal toiletten, onvoldoende hygiënische maatregelen (6). voorafgaande chirurgie,

5 Risikofactoren In het ziekenhuis Predisposerend tot dragerschap en infectie voorafgaande gastrointestinale procedures sondevoeding, lang verblijf in het ziekenhuis, verblijf op IZ, immunogecomprommiteerden, onderliggende ziektes, het gebruik van zuurremmers(17).

6 Risikofactoren In het ziekenhuis Predisposerend tot dragerschap en infectie Colitis due to Clostridium difficile toxins: underdiagnosed, highly virulent, and nosocomial John S. Fordtran, MD Proc (Bayl Univ Med Cent) 2006;19:3 12

7 Risikofactoren : antibiotica hoog risico : clindamycine, cefalosporines, breed spectrum penicillines cefalosporines 40 x meer cdad > smal spectrum penicillines Aronsson et al, journal of infectious diseases, 1985; 5885 pt n 1/20 breed spectrum cefalo cdad Golledge et al, journal of a.m. chemoth., de generatie > 1 ste generatie + quinolones

8 Epidemiologie In het ziekenhuis De sporen van Clostridium difficile kunnen zeer lang aanwezig zijn in de omgeving. De overdrachtswegen zijn legio. Met als voornaamste de handen van de gezondheidswerkers. Het grootste reservoir zijn de asymptomatische dragers (permanent of intermittent o.i.v. antibiotica) aanwezig in elk hospitaal. Via orale weg kunnen ze in de darm geraken en zich daar terug omzetten in een vegetatieve vorm.

9 Epidemiologie In het ziekenhuis Infectie treedt gemiddeld op 12 tot 21 dagen na opname en contaminatie. De diarree zelf ontstaat als gevolg van een toxineproductie door bepaalde stammen van Clostridium difficile. De twee voornaamste reservoirs in een ziekenhuis zijn: geïnfecteerde personen (sympt. of asympt.) en objecten uit hun omgeving.

10 Epidemiologie In het ziekenhuis Hoe hoger het aantal klinische gevallen, hoe groter de kans dat er zich nog meer gevallen voordoen. Het risico op het verwerven van een infectie neemt toe met de lengte van het verblijf in de instelling (15). 1 à 2 weken 13 % 4 weken 50 % Verblijven ook langer in het ziekenhuis (39)

11 Epidemiologie in Belgische ziekenh. In september 2005 eerste isolatie in Ieper België Hetzelfde patroon werd teruggevonden in 3 outbreaks in Brussel in de periode Tot juli 2006 is het type 027 teruggevonden in 11 ziekenhuizen in België. Is Europe prepared for the New Emerging Clostr. diff. PCR Ribotype 027? Escmid News Dr.E.J.Kuijper

12 Epidemiologie in Belgische ziekenh. Belgium ref.center 2006

13

14 Epidemiologie in Belgische ziekenh.

15 Epidemiologie in Belgische ziekenh.

16 Epidemiologie in Belgische ziekenh.

17 Epidemiologie in Belgische ziekenh.

18 Epidemiologie in Belgische ziekenh.

19 JYZ Ieper Chronologie 1 10/09/2005 tot 17/09/ gevallen van Clos.diff. diarree op G1 op KZZ Daaropvolgende weken Instellen van de maatregelen. Indijken van de epidemie door hygiënemaatregelen en correcte therapie en bevestiging dat het in ¾ gevallen om type 027 gaat. 1 pat.overlijdt November 2005 Optreden van een epid.verhoging in camp. OLV, die verder loopt in december 2005 jan. en mei-juni 2006.

20 JYZ Ieper Chronologie 2 28 december 2005 Vergadering rond maatregelen i.v.m. epidemische verheffing op die dienst. Er wordt beslist tot cohorteren en het zo snel als mogelijk melden van alle essentiële maatregelen aan alle artsen en verpleegkundigen. Er wordt ook op gewezen dat naast hygiënemaatregelen ook drastische maatregelen, dienen genomen te worden rond het gebruik van antibiotica in het ziekenhuis.

21 JYZ Ieper Chronologie 3 29 december 2005 Brief met maatregelen rond het beheersen van CDAD gericht aan alle artsen 30 december 2005 Engagement verpleegkundig departement rond de bestaffing verpleegkunde en onderhoud en werkwijze bij opnames via spoed. Wijziging in screeningssprocedure voor stalen van diarreepatiënten in het labo

22 JYZ Ieper Chronologie 4 Jan 2006 Regelmatig terugkoppeling, waardoor isolatietechniek steeds meer efficiënter werd. Er wordt overgegaan tot cohortverpleging op D4 Elektronische opvolging van uit GLIMS. Vergelijking van procedures met collega in Ned. 26 jan 2006 vergadering van de AB-ca commissie met uitwerken van een AB-beleid in dit verband en rondsturen brief aan alle artsen 28 jan 2006 IHE meldt dat zij vanaf nu de CDAD zullen opvolgen in België (nat.geg.: zie hoger).

23 JYZ Ieper Cas d infection à C. difficile hospitalisés, par semaine et type de cas, Nord - Pas de Calais, janvier à décembre 2006 (n=425)

24 JYZ Ieper

25 JYZ Ieper Het opduiken van Clos.diff. 027 in het noorden van Frankrijk zou kunnen in verband staan met gelijkaardige clusters in Noord Europa. Ons onderzoek heeft echter geen enkele evidentie gevonden om deze hypothese te ondersteunen (zoals bvb. transfert van patiënten over onze landsgrenzen heen). Emergence of Clostridium difficile toxinotype III, PCR ribotype 027 associated disease, France, 2006 Eurosurveillance Weekly 2006;11(9): B Coignard (b.coignard@invs.sante.fr)1, F Barbut2, K Blanckaert3, JM Thiolet1, I Poujol1, ACarbonne3, JC Petit4, JCDesenclos1

26 JYZ Ieper Analyse eigen cijfers In de periode 10/09/2005 tot en met 17/09/2005 heeft zich een epidemische verheffing met 4 gevallen met Clostridium difficile diarrhee voorgedaan op de afdeling geriatrie 1 op KZZ. De eerste serie van de door ons opgestuurde stammen waren: ciprofloxacine R clindamycine en metronidazole gevoelig

27 JYZ Ieper Eigen cijfers Periode sept 2005 jan 2006 Leeftijdsstatistiek Gemiddelde 72,9 Standaarddeviatie 16,4 Kurtosis 2,1 Minimum 24,0 Maximum 95,0 Vergelijking met cijfers Agence de Santé publique du Canada (50) 1847 patiënten met CDAD: verhouding/mannen vrouwen 829/1018 (50) Gemiddelde leeftijd: 69 +/- 17 jaar (50) Bij ons 17/28 = 63 % V = 81 % V

28 JYZ Ieper Eigen cijfers Vooraf gebruikte AB-ca periode sept 2005 jan 2006 JYZ Klasse AB cum Frequentie Andere Geen 4 Onbekend 3 Tiberal 1 Beta lactam Augmentin 5 ( 17) Meronem 4 Tazocin 4 Glazidim 2 Negabam 1 Cefecidal 1 Zinacef 1 Maxepime 1 Quinolone Ciproxine 6 (8) Tarivid 1 Avelox 1

29 JYZ Ieper Eigen cijfers Cumulatieve grafiek van de leeftijd van de verschillende C.difficile patiënten Cumulatieve grafiek van de leeftijd van de verschillende C. difficile PCR-ribotype O27 patiënten Relative frequency (%) Relative frequency (%) leeftijd Leeftijd_O27

30 JYZ Ieper Eigen cijfers Periode sept 2005 jan vermoedelijke CDAD in de periode okt jan neg 23 noscomiaal 4 in rusthuis 4 thuis? 2 onbekend 33 pos 17 vanco 3 flagyl 4 flagyl + vanco 1 vanco + targocid 87 geen of onbekend

31 JYZ Ieper Eindresultaat behandeling periode sept jan 2006 JYZ vanco overleden 1 einde infectie 12 onbekend 4 flagyl overleden 1 einde infectie 1 onbekend 1 flagyl + vanco overleden 0 einde infectie 2 onbekend 2 vanco + targo overleden 0 einde infectie 1 onbekend 0 geen overleden 0 einde infectie 1 onbekend 3 onbekend 4 totaal 33

32 JYZ Ieper Eigen cijfers Recidief JYZ periode sept 2005 jan x recidief: - 3 x onder vanco - 1 x flagyl + vanco - 1 x onbekend Dus 5/33 = 15,2 % Recurrence in de literatuur van 5 % over tot zelfs 50 %.

33 JYZ Ieper Eigen cijfers CDAD incidentie per 1000 opnames JYZ ,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 8,00 j a n 0 5 f e b 0 5 m a r 0 5 a p r 0 5 m e i / 0 5 j u n 0 5 j u l / 0 5 a u g 0 5 s e p 0 5 o k t 0 5 i m p o r t o k t 0 5 n o s o n o v 0 5 i m p o r t n o v 0 5 n o s o d e c 0 5 i m p o r t d e c 0 5 n o s o maand incidentie

34 JYZ Ieper Eigen cijfers CDAD incidentie per 1000 opnames JYZ ,00 10,00 incidentie 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 jan-06 feb-06 mrt-06 apr-06 mei-06 jun-06 maand jul-06 aug-06 sep-06 okt-06 nov-06 dec-06 import noso

35 JYZ Ieper Verhouding O27/rest relatief aandeel 027 t.o.v. Clos.diff. bij pat. in JYZ in 2005 relatief aandeel O27 t.o.v. andere Clos. diff. bij gehospit. in JYZ in 2006 aantal sep/05 okt/05 nov/05 dec/05 maand jan/06 aantal feb- 06 mrt- 06 apr- 06 mei- 06 jun- 06 jul- 06 aug- 06 maand sep- 06 okt- 06 nov- 06 dec- 06 ander O27 ander O27

36 JYZ Ieper Eigen cijfers Heropnames ex Clos.dif f mrt/06 apr/06 mei/06 jun/06 jul/06 aug/06 sep/06 okt/06 nov/06 dec/06 jan/07 feb/07 maand

37 JYZ Ieper Aanpak Restrictief AB-beleid JYZ Behandel naar de meest verwachte pathogenen CHANGE A WINNING TEAM!!! Anaeroben moeten niet altijd in eerste instantie gedekt worden Behandel zo kort mogelijk. Wanneer na 3-5 dagen behandeling geen oorzakelijke kiem gevonden wordt, gelieve te stoppen.

38 JYZ Ieper Aanpak Restrictief AB-beleid JYZ Enkele antibiotica gaan in tweede lijn. Het gaat over: Meronem, Glazidim, Vancomycine, Targocid, Zyvoxid, Ciproxine, Avelox, Tavanic, VFend, Cancidas Ambisome. Bij problemen kan men altijd iemand van de antibioticacommissie contacteren.

39 JYZ Ieper Aanpak Clos.diff infectie Best wordt bij deze patiënt alle overige antibiotherapie gestaakt. Naast een vochtondersteuning, wordt er een ( ) aangepaste antibiotherapie ingesteld. Binnen de 48 uur moeten de patiënten reageren op de gepaste therapie. Na 4 tot 7 dagen zou alles terug normaal moeten zijn. Bij ernstige infecties kan dit iets langer duren. Indien licht tot matig : enkel stop antibiotica en supportieve therapie

40 JYZ Ieper Aanpak Clos.diff infectie AB therapie Bij ernstige diarree 1e episode : Flagyl 3 x 500 mg /d per os (kan eventueel IV), Zo na 2-3 dagen geen beterschap : Vancocin 4 x mg/d oraal gedurende dagen. 2e episode : Idem als eerste maar direct Vancocin starten.

41 JYZ Ieper Aanpak Clos.diff infectie AB therapie 2e recidief (= 3e episode) Tapering: Vanco 125 mg qid week 1 Vanco 125 mg bid week 2 Vanco 125 mg /d week 3 Vanco 125 mg om de 2 dagen week 4 Vanco 125 mg om de 3 dagen week e recidief Vancocin 4 x 500 mg /d + Enterol Of Vancocin tapering dose + Questran 2 x 4 g/d. Of Vancocin 4 x 500 mg/d + Rifampicin 2 x 600 mg/d LJYZ (7d). Ieper

42 JYZ Ieper Aanpak Clos.diff. Infectie hygiënemaatregelen In isolatie Op dienst screenen Indien pos: dispatch naar isolatieafdeling 3 x kamer ontsmetten Indien Clostr. diff. pos. maar toxine neg.: contactisolatie Van uit thuissituatie nu screening op spoed en Indien pos: dispatch naar isolatieafdeling Indien Clostr. diff. pos. maar toxine neg.: contactisolatie

43 JYZ Ieper Aanpak Clos.diff. Infectie hygiënemaatregelen Uit isolatie De patiënt mag uit isolatie, 72 uur nadat de diarrhee gestopt is (vaste stoelgang), Hij kan op dat moment nog drager zijn. Een negatieve toxinetest bij nacontrole kan eventueel dragerschap niet uitsluiten. Op dat moment wordt in het ziekenhuis overgestapt op gewone contact-isolatie Kamer 3 x ontsmetten

44 JYZ Ieper Aanpak Besluit De epidemische verheffing kon onder controle worden gebracht, door een combinatie van: wijziging in de detectiemethode in het labo. het intensifiëren van hygiënische maatregelen, met nadruk op: het reinigen en ontsmetten van de omgeving opleiding handen wassen cohorteren van de patiënten voor isolatie; Opstarten van een meer restrictief AB-cabeleid.