CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Transcriptie

1 PROVINCIAAL INTERDISCIPLINAIR OVERLEG ZIEKENHUISHYGIENE OOST-VLAANDEREN CONSENSUSDOCUMENT NR / 01 CLOSTRIDIUM DIFFICILE Voorgelegd aan de vergadering van 19 september 2006 en goedgekeurd. AZ St.-Blasius Dendermonde - Heilig Hartkliniek Eeklo - AZ Maria Middelares Gent - AZ St.-Lucas Gent - Universitair Ziekenhuis Gent AZ St.-Elisabeth Zottegem - v.z.w. Werken Glorieux Ronse - Algemeen Stedelijk Ziekenhuis Campus Aalst/Wetteren/Geraardsbergen AZ Maria Middelares St.-Niklaas - St.-Vincentiusziekenhuis Deinze - AZ Waasland St.-Niklaas - AZ Jan Palfijn Gent - Psychiatrisch Centrum Caritas Melle Psychiatrisch Ziekenhuis St.-Jan Eeklo - Psychiatrisch Ziekenhuis Zoete Nood Gods Lede - Psychiatrisch Centrum Dr. Guislain Gent Psychiatrisch Ziekenhuis St.-Franciscus Zottegem - Psychiatrisch Centrum St.-Hiëronymus Sint-Niklaas - St.-Camilluskliniek St.-Denijs-Westrem AZ Lokeren - AURORA ziekenhuis AV Oudenaarde - Algemeen Psychiatrisch Ziekenhuis St.-Lucia St.-Niklaas

2 Consensusdocument nr / 01 Clostridium difficile PIOZ Oost-Vlaanderen Voorzitter: Auteurs: Dr. K. De Moerloose (v.z.w. Werken Glorieux, Ronse) Y. Bories (A.Z. Waasland, St-Niklaas) A. De Vlaminck (Algemeen Stedelijk Ziekenhuis, Aalst) H. Sacré (A.Z. St-Blasius, Dendermonde) D. Van Caillie ( A.Z. St-Elisabeth, Zottegem) K. Vandeweijer( A.Z. Maria Middelares, St-Niklaas) Ontwerp en lay-out: P. De Waegemaeker (Universitair Ziekenhuis, Gent) Ziekenhuishygiëne Oost Vlaanderen pagina 2 van 11

3 Inhoudstafel 1 Verhoogde waakzaamheid Microbiologie en epidemiologie Transmissie Risicofactoren Kliniek Diagnose 5 2 Voorzorgsmaatregelen Standaard voorzorgsmaatregelen Contact voorzorgsmaatregelen Specifieke voorzorgsmaatregelen Kamer Handhygiëne Transport patiënt Bezoek Onderhoud Behandeling Stop isolatiemaatregelen 7 3 Epidemie Definitie Bijkomende maatregelen: 7 4 Literatuur - gebruikte referenties 11 Ziekenhuishygiëne Oost Vlaanderen pagina 3 van 11

4 1 Verhoogde waakzaamheid 1.1 Microbiologie en epidemiologie Clostridium difficile is een sporevormende, anaërobe, gram-positieve bacil die 2 exotoxines produceert: toxine A (enterotoxine) en toxine B (cytotoxine). C. difficile is een darmcommensaal die veel bij jonge kinderen < 1 jaar en bij 2% tot 15 % van de volwassen bevolking voorkomt. C. difficile is de belangrijkste oorzaak van nosocomiale diarree. Vooral oudere gehospitaliseerde patiënten zijn vatbaar. Kolonisatie en infectieratio s nemen sterk toe boven de leeftijd van 65 jaar. Er is een zeer grote spreiding van de in de literatuur teruggevonden incidentiecijfers van C. difficile geassocieerde diarree (CDAD) in acute ziekenhuizen: 3,4 8,4/1000 opnamen (Poutanen et al.) 1,5/1000 opnamen (Am J Med 1991) per opnamen (WIP) gemiddelde incidentie van 12,2 per patiëntendagen (VS, ) 8,6/1000 hospitalisatiedagen (Mayfield CID 2000) Er zijn ook gevallen van community acquired CDAD bekend, maar de incidentie is relatief laag te noemen. Echter, het nu meer voorkomen van een tot voor kort ongewone stam heeft geleid tot ernstige epidemies in ziekenhuizen en tot het voorkomen van CDAD bij gezonde personen in de samenleving en bij peripartumvrouwen, 2 tot nu toe geachte laagrisico populaties. De geïsoleerde stammen produceren een veel grotere hoeveelheid van het toxine A en B, en een bijkomend binary toxine. Daarenboven zijn ze resistenter t.o.v. quinolones. 1.2 Transmissie Door de mogelijkheid tot sporevorming kan de bacterie lang overleven en zo de transmissie vergemakkelijken. De primaire overdracht gebeurt via faeco-orale route. De 2 grote bronnen van C. difficile in ziekenhuizen zijn besmette patiënten en de omgeving. Zowel symptomatische als asymptomatische patiënten kunnen aan de overdracht bijdragen. Patiënten met CDAD zijn echter het grootste reservoir gezien het hoge aantal kiemen in hun stoelgang. Het bijkomend risico voor transmissie door fysische nabijheid van een symptomatische casus bedraagt 12 %. Twee derden van de besmette gehospitaliseerde patiënten blijven symptoomloos. Deze dragers strooien constant en vormen een continue bron voor contaminatie van de ziekenhuisomgeving. Gezien de sporen erg resistent zijn aan reiniging, desinfectie en temperatuur, kan ook de omgeving een belangrijke rol spelen in de overdracht. De sporen kunnen weken tot maanden overleven, ook op materiaal zoals thermometers, telefoons, bad, toiletstoel, en worden gevonden in de wijde omgeving. Veelal is er een correlatie tussen de contaminatie van de omgeving en het infectieratio. Faecaal dragerschap bij gezondheidswerkers komt zelden voor, maar contaminatie van hun handen, kledij, stethoscopen, komt veelvuldig voor. Uit een studie blijkt dat 59 % van de zorgverstrekkers die besmette patiënten behandelen, drager waren van C. difficile op hun handen. Ziekenhuishygiëne Oost Vlaanderen pagina 4 van 11

5 1.3 Risicofactoren Kolonisatie van de darm treedt op na verstoring van de darmflora door antibiotica. Alle antibiotica, inclusief metronidazole, kunnen kolonisatie in de hand werken. De bacteriële weerstand, afkomstig van de commensale darmflora van de gastheer, valt uiteen. Risicofactoren voor het ontwikkelen van een infectie zijn: Multiple antibiotica-therapieën, vooral cefalosporines. Gastrointestinale onderzoeken en chirurgie Hoge leeftijd, vooral door afname van de Bifidobacteriepopulatie en van de humorale immuniteit. Sondevoeding en vooral het post-pyloor voeden. Chemotherapie De meeste patiënten blijven asymptomatisch na een infectie, maar de bacterie blijft aanwezig in de stoelgang. 1.4 Kliniek C. difficile kan gastrointestinale infecties veroorzaken die kunnen leiden tot milde diarree, pseudomembraneuze colitis, toxisch megacolon, perforatie en overlijden. Symptomen kunnen zijn: een waterige diarree, lage abdominale pijn en systemische symptomen zoals koorts, leucocytose, anorexia, nausea en malaise, Op coloscopie kan een al dan niet pseudomembraneuze, diffuse colitis te zien zijn. 1 tot 3 % van de patiënten ontwikkelt een fulminante colitis. Hierbij is het mogelijk dat de diarree afwezig blijft door een toxisch megacolon en een paralytische ileus als gevolg van verlies van spiertonus van het colon. De mortaliteit bedraagt %. Complicaties zoals perforatie en peritonitis zijn mogelijk. Een vaak voorkomend verschijnsel bij patiënten met CDAD is een recidiverende diarree. Bij de helft hiervan is een herinfectie de oorzaak, wat een nieuwe blootstelling aan C. difficile van andere patiënten of de omgeving doet vermoeden. Bij een echte relaps blijven de sporen in het colon aanwezig. Een relaps is niet gerelateerd aan resistentie t.o.v. metronidazole of vancomycine. 1.5 Diagnose De beheersing van CDAD begint met een goede, snelle en prestatiegerichte diagnose. Deze diagnose dient zowel gebaseerd te zijn op klinische bevindingen als op resultaten van het laboratorium. CDAD wordt gedefinieerd als: diarree (= stoelgang die de vorm van de container aanneemt) of of pseudomembranen op coloscopie toxine (A en B) in stoelgang positieve cultuur voor toxine producerende C. difficile in stoelgang geen andere oorzaak voor diarree Ziekenhuishygiëne Oost Vlaanderen pagina 5 van 11

6 In geval van nosocomiale diarree dient men automatisch de stoelgang te onderzoeken op C. difficile. Ook patiënten > 65 jaar met diarree dienen getest te worden op C. difficile toxines. Positieve culturen bij een symptomatische verbetering kunnen wijzen op persisteren van sporen. Niet-diarree stoelgang dient niet te worden getest. 2 Voorzorgsmaatregelen 2.1 Standaard voorzorgsmaatregelen Pas de standaardvoorzorgsmaatregelen toe. 2.2 Contact voorzorgsmaatregelen Pas de contactvoorzorgsmaatregelen toe en contacteer de dienst ziekenhuishygiëne. 2.3 Specifieke voorzorgsmaatregelen Kamer Handhygiëne Transport patiënt Bezoek Onderhoud Eénpersoonskamer met eigen toilet of toiletstoel. Vermijd een rectale temperatuursmeting. Alle materialen die contact zijn geweest met de patiënt of zijn omgeving dienen ofwel patiëntgebonden te zijn, ofwel gereinigd en ontsmet te worden, ofwel wegwerp. Handen wassen met water en zeep na contact met de patiënt of zijn omgeving, gevolgd door handdesinfectie Handschoenen Patiënt + bezoek opvoeden naar goede handhygiëne Na transport handen wassen met water en zeep, gevolgd door handdesinfectie Beschermschort bij rechtstreeks contact Communicatie naar andere diensten Aanmelden bij verpleging Handen ontsmetten bij verlaten van de kamer Indien bezoek meehelpt bij patiëntenverzorging: zelfde maatregelen als verpleging Geen ander ziekenbezoek in aansluiting. Dagelijks intensieve reiniging van de patiëntenomgeving De kamer wordt als laatste gereinigd Alle materialen blijven op de kamer Bij vervallen van de indicatie of bij ontslag uit isolatiekamer: eindontsmetting. Twee ontsmettingsmiddelen hebben hun doeltreffendheid voor de vermindering van het aantal C. difficile sporen in de kamer van besmette patiënten bewezen: een oplossing op basis van Chloor en een oplossing op basis van aldehyden (zie bijlage). Ziekenhuishygiëne Oost Vlaanderen pagina 6 van 11

7 2.3.6 Behandeling Zie richtlijnen van de behandelende arts Loperamidehydrochloride (vb. Imodium ) is gecontraindiceerd Stop de toediening van het uitlokkende antibioticum Indien niet mogelijk: metronidazole 1 week langer toedienen Therapie: Metronidazole per os Alternatief: Vancomycine per os Resistentie tegen metronidazole en vancomycine is beschreven Ondersteunende therapie en herstel van de electrolyten Overweeg gebruik van probiotics zoals Saccharomyces boulardii en lactobacillii (bv. Enterol ) 2.4 Stop isolatiemaatregelen De isolatiemaatregelen mogen gestopt worden indien de patiënt gedurende 48 u geen diarree meer heeft. 3 Epidemie 3.1 Definitie 1 casus + 1 patiënt met nosocomiale CDAD binnen 7 dagen op 1 afdeling. 3.2 Bijkomende maatregelen: Verhoogde waakzaamheid Versterking van de standaardvoorzorgen Epidemiologische opvolging door dienst ziekenhuishygiëne Patiënten en evt. personeelsleden cohorteren Transport van patiënten beperken Snelle en betrouwbare diagnosestelling Geen behandeling van dragerschap Onderhoudschema: Gedurende 3 dagen kamer ontsmetten Daarna dagelijks intensieve reiniging van de kamer Na 1 week cyclus herhalen Bij vervallen van de indicatie: eindontsmetting(zie bijlagen) Ziekenhuishygiëne Oost Vlaanderen pagina 7 van 11

8 Bijlage kamerontsmetting Chloor Overzicht van in de literatuur teruggevonden richtlijnen WIP Goed reinigen en desinfecteren met een chlooroplossing van 250 ppm 1000 ppm is niet sporocide (geen afname van de contaminatie van de omgeving bij gebruik van 1000 ppm onderzoek in Engeland) In een Amerikaans onderzoek waarschijnlijk 5000 tot 6000 ppm In labomstandigheden: 2 decimale logreductie bij 1000 ppm na 20 minuten en bij 5000 ppm na 7 minuten Stuart, J. & Gerding, D.N. Mayhall ppm en 30 minuten UZ Leuven In vitro testen: sporocide activiteit (99% reductie) na 30 min voor 1000 ppm; minuten voor 3000 ppm en 10 minuten of minder voor 5000 ppm Gebruikt 4 Suma Tab op 5 liter water (1 tablet per liter = 1500 ppm): 1200 ppm Geeft omrekeningstabellen mee om oplossingen van 1000 ppm te maken Simon, M. Delmée NOSO info, vol. VIII n 3, 2004 Minstens 500 ppm ( bewezen doeltreffendheid ) New HICPAC Guidelines (Rutala 2005) Handwashing, barrier precautions, and meticulous environmental cleaning with an EPAregistered disinfectant should be effective in preventing the spread of the organism In units with high endemic C. difficile infection rates or in an outbreak setting, use dilute solutions of % sodium hypochlorite (e.g., 1:10 dilution of bleach) for routine disinfection. (Category II) (komt overeen met ppm) Overweging werkgroep Daar: Zowel WIP en UZ Leuven de sporocide activiteit van 1000 ppm chlooroplossing in vitro erkennen (2 decimale logreductie binnen de 30 minuten) Het UZ Leuven een 1200 ppm concentratie gebruikt (een 20% hogere concentratie dan de effectieve concentratie in vitro) Een 1200 ppm oplossing aanvaarbaar is op het vlak van geurhinder en op het vlak van inwerkingstijd lijkt ons het gebruik van een 1200 ppm chlooroplossing met een inwerkingstijd van 30 minuten zinvol. Ziekenhuishygiëne Oost Vlaanderen pagina 8 van 11

9 Producten Javelwater Formule voor de bereiding van verdunde natriumhypochloriet uit javelwater De benodigde hoeveelheid onverdunde javelwater in ml = Te bereiden hoeveelheid verdunde javel in liter x gewenste # ppm Chloor (chloorgraden onverdunde javel x 3,2) Tabel voor de bereiding van een 1200 ppm chlooroplossing eindproduct beginproduct eindproduct beginproduct benodigde concentratie te bereiden concentratie hoeveelheid concentratie te bereiden concentratie benodigde hoeveelheid (ppm = mg/l) (liter) (chloorgraden) (ml) (ppm = mg/l) (liter) (chloorgraden) (ml) Suma Tab Eén tablet per liter geeft een concentratie van 1500 ppm. Gebruik 4 tabletten per 5 liter om een concentratie van 1200 ppm te bekomen. Ziekenhuishygiëne Oost Vlaanderen pagina 9 van 11

10 Aldehyden Overzicht van in de literatuur teruggevonden richtlijnen Simon, M. Delmée NOSO info, vol. VIII n 3, 2004 Daling van de initiële besmetting of de incidentie van de CDAD: 4x (p=0,04, Struelens) Aldehyde oplossing: 0,04% formaldehyde en 0,03% glutaaraldehyde New HICPAC Guidelines (Rutala 2005) Gluteraldehyde reliably kills C. difficile spores using exposure times of 5-20 min Technische fiche Melsitt Dosage: 0,5% - 1% Contactduur: 1u Technische fiche Indur Des Dosage: 5% Contactduur: 12u Overweging werkgroep Daar: Zowel A. Simon, M. Delmee als de New HICPAC Guidlines de sporocide activiteit van aldehydeoplossingen erkennen Een 1% oplossing met een inwerkingstijd van 1u aanvaarbaar is op het vlak van hinder en op het vlak van werkbaarheid Een 5% oplossing met een inwerkingstijd van 12u niet aanvaarbaar is op het vlak van hinder en op het vlak van werkbaarheid lijkt ons het gebruik van een 1% oplossing met een inwerkingstijd van 60 minuten zinvol. Producten Melsitt Actief bestanddeel: Formaldehyde 42 gr/l + glutaaraldehyde 30 gr/l Dosage: 1% Contactduur: 1u Opmerking: dit product is cytotoxisch. Neem de nodige maatregelen. Referentie: Technische fiche (2006) Indur Des Actief bestanddeel : Glutaaraldehyde 49,5 gr/l + glyoxaal 96,4 gr/l Dosage : 1% (i.p.v. 5%, Technische fiche Indur Des (2005)) Contacttijd: 1u (i.p.v. 12u, Technische fiche Indur Des (2005)) Opmerking: dit product is cytotoxisch. Neem de nodige maatregelen. Referentie: Technische fiche Indur Des (2005) De productlijsten zijn niet limitatief! Ziekenhuishygiëne Oost Vlaanderen pagina 10 van 11

11 4 Literatuur - gebruikte referenties 1. APIC (Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology), Guidelines for Infection Control Practice 2. Delmée, M. Clostridium difficile: meer en meer een probleem. NOSO-info, vol. IX, nr. 2, Gerding, D.N., Stuart, J., Lance, R., Peterson, MD., Mulligan, M.E., Silva, J. Shea Position Paper. Clostridium Difficile-Associated Diarrhea and Colitis. Infection Control and Hospital Epidemiology, vol. 16, nr. 8, Kelly & LaMont. Treatment of recurrent Clostridium difficile infection. UpToDate, mei LaMont. Clinical manifestations and diagnosis of Clostridium difficile infection. UpToDate, mei LaMont. Pathophysiology and epidemiology of Clostridium difficile infection. UpToDate, mei National Clostridium difficile Standards Group: Report to the department of Health, Poutanen, S.M. & Simor, A.E. Clostridium difficile-associated diarrhea in adults. CMAJ, vol. 171, nr. 1, Simon, A. & Delmée, M. Handhygiëne en het onderhoud van de omgeving in de bijzondere context van Clostridium difficile : welk product kiezen? NOSO-info, vol. VIII, nr. 3, Stuart, J. & Gerding, D.N. Mayhall, Chapter 25: Clostridium difficile WIP richtlijnen. Infectiepreventieve maatregelen bij Clostridium difficile. Voorlopige richtlijn, juli Zaleznik & LaMont. Treatment of antibiotic-associated diarrhea caused by Clostridium difficile. UpToDate, mei 2005 Ziekenhuishygiëne Oost Vlaanderen pagina 11 van 11