Koemelkallergie. Het gastro-intestinale immuunsysteem wordt vanaf de geboorte geconfronteerd met talloze. Inleiding.

Transcriptie

1 Koemelkallergie Trefwoorden - atopie - koemelkallergie - eiwithydrolysaat - hypoallergene voeding - borstvoeding - preventie Samenvatting Koemelkallergie is vooral een probleem van zuigelingen; met een incidentie van 2 tot 4% is het een frequent voorkomend probleem. Meestal is het een onderdeel van het atopisch syndroom, maar naast type I-allergie komen ook type II- en type IV-allergische reacties voor. Bij de diagnostiek kan men gebruik maken van allergeenspecifiek IgE in het bloed en de huidpriktest, maar de diagnose kan alleen worden gesteld door eliminatie van koemelkeiwitten uit de voeding, gevolgd door belasting met de oorspronkelijke voeding en re-eliminatie. Bij borstvoeding stopt de moeder met het gebruik van zuivelproducten; bij flesvoeding wordt deze vervangen door voeding op basis van een eiwithydrolysaat. De prognose van koemelkallergie op zichzelf is gunstig; wel ontstaan vaak andere uitingen van het atopisch syndroom. De rol van voedingsinterventie bij de preventie van allergie is nog niet duidelijk. De momenteel geadviseerde maatregelen bestaan uit uitsluitend borstvoeding gedurende de eerste 6 levensmaanden, gevolgd door gefaseerde introductie van bijvoeding. Als de moeder geen borstvoeding (meer) wil of kan geven, wordt hypoallergene zuigelingenvoeding geadviseerd. De introductie van sterk allergene voedingsmiddelen wordt uitgesteld tot na de eerste verjaardag. Andere maatregelen betreffen saneringsadviezen en niet roken tijdens de zwangerschap en in de nabijheid van het kind. (Ned Tijdschr Allergie 2002;4: ) Auteurs C.M.F. Kneepkens R.M. van Elburg Inleiding Allergische reacties op voedsel zijn niet gebonden aan leeftijd, maar komen bij zuigelingen wel vaker voor dan bij oudere kinderen en volwassenen. 1 Vanaf de geboorte kunnen zich reacties voordoen op de koemelkeiwitten in flesvoeding en moedermelk. De belangrijkste risicofactor voor koemelkallergie is (genetisch bepaalde) atopische constitutie. Bij atopie wordt een overmaat aan antistoffen van het IgE-type geproduceerd, zich uitend in type I- allergie. Omdat de incidentie van allergische aandoeningen in recente jaren toe blijkt te nemen, moeten echter ook omgevingsfactoren een rol spelen. 2 De term allergie impliceert betrokkenheid van het immuunsysteem. Bij niet alle allergische reacties op koemelk is echter ook aantoonbaar dat het om immunologische reacties gaat. 3 Voor de diagnose wordt dat ook niet nodig geacht. 4 Bij de in 1990 gehouden consensusbijeenkomst werd voedselovergevoeligheid geïntroduceerd als overkoepelende term voor voedselallergie, voedselintolerantie en voedselaversie. 5 In dit artikel ligt de focus op de reacties met een immunologische achtergrond, derhalve wordt hier alleen de term koemelkallergie gebruikt. Pathofysiologie De normale immuunrespons Het gastro-intestinale immuunsysteem wordt vanaf de geboorte geconfronteerd met talloze 146 A U G U S T U S - S E P T E M B E R N R. 4

2 lichaamsvreemde eiwitten, zowel potentieel pathogene eiwitten afkomstig van micro-organismen als onschuldige voedseleiwitten. Eiwitten van pathogene micro-organismen lokken een sterke immunologische reactie uit. Tegen andere eiwitten komt het afweersysteem niet in actie; het uitblijven van een systemische reactie wordt orale tolerantie genoemd. 6 De immuunrespons wordt verzorgd door het gut-associated lymphoid tissue, bestaande uit de Peyerse platen (B- en T-cellen) en de lymfocyten in epitheel en lamina propria. Antigenen komen het lichaam binnen via de M-cellen, gespecialiseerde epitheelcellen die de Peyerse platen bedekken. Contact met antigeen induceert de differentiatie van T-cellen tot effector T-cellen, die met B-cellen migreren naar de mesenteriale lymfklieren en de systemische circulatie. Uiteindelijk keren ze terug naar de lamina propria of bereiken ze de mucosa van andere orgaansystemen, waar ze immunoprotectie of immunotolerantie induceren. 6,7 Orale tolerantie kan berusten op drie typen immunologische responsen: actieve suppressie, klonale anergie en klonale deletie. Actieve suppressie zou vooral een rol spelen bij contact met lage doses antigeen, klonale anergie bij hoge doses. Klonale deletie speelt waarschijnlijk normaliter geen grote rol. 6 Borstvoeding is belangrijk voor het bevorderen van de normale immuunrespons. 8,9 Het effect van moedermelk heeft een passieve en een actieve component. 6 Passieve factoren zijn enerzijds het bifidogene effect van moedermelk, lectinen en oligosachariden die de groei van lactobacilli en bifidobacteriën bevorderen, anderzijds de aanwezigheid van secretoir IgA en lymfocyten. Actieve factoren zijn groeifactoren en cytokinen, die de rijping van de lokale afweer in de darmwand bevorderen. 6 De recente bevinding dat modificatie van de colonflora door de toediening van probiotica aan borstgevoede zuigelingen leidt tot vermindering van de allergische respons, is hiermee in overeenstemming. 10 De pathologische immuunrespons Koemelkallergie berust meestal op een type I-reactie, waarbij door B-cellen IgE-antilichamen tegen specifieke koemelkallergenen worden gemaakt. 11 De IgE-antilichamen koppelen zich aan mestcellen, die zo worden gesensibiliseerd. Bij een volgend contact met koemelk hecht het allergeen zich aan het IgE op het mestceloppervlak, waarbij mediatoren als histamine en serotonine vrijkomen, die de klinisch waarneembare allergische orgaansysteem maag-darmkanaal huid luchtwegen algemeen symptomen braken diarree bloed bij de ontlasting obstipatie groeivertraging voedselweigering constitutioneel eczeem urticaria vluchtig exantheem angio-oedeem allergische conjunctivitis allergische rinitis astma kolieken, ontroostbaar huilen, onrust anafylactische shock reactie veroorzaken. 3,11 Deze IgE-afhankelijke reacties ontstaan kort na contact met het allergeen, vooral in maag-darmstelsel, huid en luchtwegen. Bij gastro-intestinale voedselallergie (food sensitive enteropathy) staat enteropathie met ontstekingsinfiltraat, vlokatrofie en malabsorptie op de voorgrond, maar ook andere organen kunnen zijn aangedaan. 12,13 Het is een type IV-reactie, T-celafhankelijk, waarbij de Th1-respons lijkt te overheersen. Gastro-intestinale voedselallergie betreft, net als type I-voedselallergie, meestal koemelk of soja-eiwit. Vermoedelijk berust de reactie met name op het niet tot stand komen van klonale anergie. 6 De aandoening is specifiek voor de eerste levensjaren en gaat meestal binnen enkele jaren over. 13 Type IV-reacties ontstaan enkele uren tot dagen na contact met het allergeen. 3,6 Tabel 1. Symptomen van koemelkallergie bij zuigelingen. 11,17 N e d e r l a n d s T i j d s c h r i f t v o o r A l l e r g i e 147

3 Tabel 2. Klinische indeling van voedselallergie. 3 Kenmerk Type 1 Type 2 Type 3 interval tot 45 min 45 min-20 uur meer dan 20 uur symptomen acute huidsymptomen spugen, diarree diarree, huid- en longafwijkingen anamnese chronische diarree acute darmklachten eczeem acute huidsymptomen prikkelbaar bronchitis bronchitis groeivertraging groeivertraging huidpriktest positief vaak negatief positief immunoglobulinen IgE verhoogd IgA vaak laag IgM soms verhoogd Het eerste flesje In de opbouwfase van de borstvoeding krijgt de pasgeborene in de eerste levensdagen vaak wat flesvoeding. Omdat dierexperimenteel onderzoek aangeeft dat het immuunsysteem gemakkelijker uitwijkt naar allergie bij blootstelling aan kleine doses allergeen, is verondersteld dat dit eerste flesje de kans op koemelkallergie zou doen toenemen. 14 Noch voor deze dangerous bottle-hypothese, noch voor het omgekeerde, zijn bij prospectief onderzoek aanwijzingen gevonden. 15,16 Klinische verschijnselen Koemelkallergie wordt gevonden bij 2 tot 4% van de zuigelingen. De klachten beperken zich meestal niet tot het maag-darmkanaal, maar kunnen ook huid en luchtwegen betreffen (Tabel 1, pagina 147). Ook gastro-oesofageale reflux en obstipatie kunnen worden veroorzaakt door koemelkallergie. 18,19 Voor bespreking van de symptomen wordt verwezen naar de CB-Standaard. 20 Geen enkel symptoom is pathognomonisch. Er zijn drie reactiepatronen herkenbaar, alle met hun eigen klachtenpatroon en immunologisch profiel (Tabel 2). 3 Deze reactiepatronen lijken goed overeen te komen met de drie mogelijke reactietypen (I, II en IV). Bij gastro-intestinale voedselallergie staan chronische diarree en groeivertraging op de voorgrond; het beeld is alleen door het moment van optreden (meestal vóór de introductie van gluten in de voeding) te onderscheiden van de klassieke presentatie van coeliakie. Diagnostiek Diagnostiek moet alleen worden ingezet als de diagnose koemelkallergie serieus wordt overwogen. Door de lage voorspellende waarde van het aanvullend onderzoek, de geringe specificiteit van de symptomen en de neiging van veel ouders om de klachten van hun kind al bij voorbaat aan voedselallergie te wijten, is anders het risico groot dat de diagnose ten onrechte wordt gesteld. Vermeende voedselovergevoeligheid kan medicalisering en sociale isolatie veroorzaken, maar ook voedingsdeficiënties en groeivertraging. 21 Anderzijds moet te grote scepsis niet als gevolg hebben dat de diagnose koemelkallergie ten onrechte wordt verworpen. In de CB-Standaard worden vijf voorwaarden genoemd, aan twee waarvan bij voorkeur moet zijn voldaan om gericht onderzoek naar voedselallergie te rechtvaardigen (Tabel 3, op pagina 149). 20 Gericht allergologisch onderzoek kan hierbij een ondersteunende rol hebben. 5,22 Anamnese en lichamelijk onderzoek Naast aard en ernst van de symptomen wordt bij de anamnese vooral gezocht naar een andere verklaring voor de klachten. 20 Bij zuigelingen die borstvoeding krijgen, is de voeding van de moeder van belang; in principe kunnen dan alle voedingsmiddelen bij het kind klachten veroorzaken. Ook wordt de gezinsanamnese voor atopie uitgevraagd. Bij het lichamelijk onderzoek zijn lengte en gewicht belangrijk. Een droge, eczemateuze huid past bij atopie; ernstig eczeem kan wijzen op koemelkallergie. Urticaria en vluchtig exantheem zijn soms de presenterende klacht. Overigens 148 A U G U S T U S - S E P T E M B E R N R. 4

4 levert het lichamelijk onderzoek meestal geen doorslaggevende informatie op. Aanvullend onderzoek Ook het aanvullend onderzoek is van beperkte waarde. 5,17 De voor klinisch gebruik beschikbare tests zijn bepaling van totaal IgE en specifiek IgE voor koemelkeiwitten in het bloed en de huidpriktest op koemelkeiwitten. 17 Hiermee wordt alleen vastgesteld of er sensibilisatie bestaat voor de geteste allergenen. IgG-antistoffen tegen koemelkeiwitten hebben geen diagnostische waarde. 23 Sterk positieve uitslagen voor allergeenspecifiek IgE of huidpriktest zijn niettemin suggestief voor koemelkallergie en kunnen in sommige gevallen de interpretatie van de anamnese en de eliminatiebelastingstest vergemakkelijken. Met name wanneer beide tests positief zijn, is de kans op de aanwezigheid van klinisch relevante allergie groot. 17 Omdat de uitslagen vaak niet parallel lopen, wordt aangeraden om de tests altijd in combinatie te gebruiken. 24 Bij gastro-intestinale voedselallergie berust de diagnose in het algemeen niet op allergologisch onderzoek, maar op het aantonen van vlokatrofie in het dunnedarmslijmvlies, gevolgd door de reactie op eliminatie van koemelk uit de voeding. Eliminatie, belasting, re-eliminatie De uiteindelijke diagnose hangt af van de beoordeling van de effecten van eliminatie van koemelk uit de voeding (sterk verminderen of verdwijnen van de klinische symptomen), vier weken later gevolgd door belasting met de oorspronkelijke voeding (terugkeren van dezelfde symptomen) en re-eliminatie. 5,17,20 Bij zuigelingen vindt belasting over het algemeen plaats als open procedure. Beoordeling van het effect is vaak moeilijk; het kan nodig zijn de belasting te herhalen. Idealiter volgt op een positieve belasting een dubbelblinde, placebogecontroleerde voedselprovocatie, 25 maar dat stuit bij zuigelingen op praktische bezwaren. Waar de belasting wordt uitgevoerd, hangt af van aard en ernst van de te verwachten verschijnselen. Acute, heftige reacties vergen nauwgezette bewaking; de belastingtest moet dan in dagbehandeling worden gedaan. 17 De toegediende hoeveelheid voedingsmiddel wordt stapsgewijze opgehoogd onder controle van de klinische toestand van het kind. Eventueel wordt tevoren een infuus gegeven, zodat medicatie voor de coupering van hinderlijke reacties (clemastine, epinefrine) direct intraveneus kan worden gegeven. Bij uitblijven van reacties 1. De symptomen treden op direct aansluitend op het gebruik van het voedingsmiddel. 2. De symptomen betreffen twee of meer orgaansystemen. 3. De gezinsanamnese voor atopie is positief. 4. De klachten blijven bestaan ondanks adequate maatregelen. 5. Er is geen andere voor de hand liggende verklaring aanwezig. * Als aan twee voorwaarden is voldaan, bestaat er indicatie voor verder onderzoek. wordt de belasting thuis voortgezet. 17 Belasting is in principe altijd nodig voor het stellen van de diagnose. Als de anamnese een anafylactische reactie vermeldt, kan de belasting echter beter achterwege blijven. 18 De aanvullende informatie verkregen door bepaling van allergeenspecifiek IgE en de huidpriktest kan het dan toch mogelijk maken de diagnose met voldoende zekerheid te stellen. Verder zou vroege belasting bij zuigelingen met gastro-intestinale voedselallergie ongewenst zijn, omdat het herstel van het dunnedarmslijmvlies zeer traag kan verlopen. 12 Behandeling De behandeling van koemelkallergie bestaat uit de eliminatie van koemelk, zuivelproducten en producten waarin koemelkeiwit is verwerkt uit de voeding. 20,22 Dit geldt ook voor melk en zuivelproducten van verwante dieren, zoals schapen, geiten en paarden. Gezien de essentiële rol van koemelk in de voeding van de zuigeling, moet voor volwaardige vervanging worden gezorgd. Borstvoeding Bij borstgevoede zuigelingen wordt de voeding van de moeder aangepast. 20 Alle koemelkeiwitbevattende voedingsmiddelen dient zij weg te laten. Omdat haar voeding ook andere sterk allergene producten bevat, kan het nodig zijn om ook deze uit de voeding weg te laten, waarna ze later één voor één Tabel 3. Voorwaarden voor onderzoek naar voedselallergie door middel van eliminatie, belasting en re-eliminatie. 20 * N e d e r l a n d s T i j d s c h r i f t v o o r A l l e r g i e 149

5 kunnen worden geïntroduceerd. Dit geldt voor kippenei en kippenei-eiwitbevattende voedingsmiddelen, soja, vis, schaal- en schelpdieren, noten, pinda s en pitten en zaden. Deze dieetmaatregelen vergen goede begeleiding door een diëtist. Bij voorkeur gaat de moeder een melkvervanger gebruiken: een eiwithydrolysaat of (als vaststaat dat soja geen problemen geeft) sojamelk. Tarwe, dat ook als een sterk allergeen product wordt beschouwd, wordt om praktische redenen meestal niet uit de voeding geschrapt. 20 Flesvoeding Flesvoeding wordt vervangen door volledige zuigelingenvoeding op basis van eiwithydrolysaat. 20,26 Soja-eiwit is zelf ook allergeen; het gebruik ervan wordt in Nederland afgeraden. De kans op sojaallergie bij reeds bestaande koemelkallergie (4-10%) is overigens kleiner dan vroeger wel werd aangenomen. 27 Voor behandeling komen alleen sterk gehydrolyseerde voedingen in aanmerking. 26 Peptidefragmenten met een molecuulgewicht onder 1400 Da (8 aminozuren) lijken geen allergene eigenschappen meer te hebben, in tegenstelling tot fragmenten groter dan 2600 Da (15 aminozuren). 28 De in Nederland verkrijgbare voedingen vallen uiteen in twee groepen: voedingen op basis van wei-eiwithydrolysaat en voedingen op basis van caseïnehydrolysaat. Beide groepen voedingen zijn (vrijwel) vrij van peptidefragmenten groter dan 2600 Da, maar bij de wei-eiwithydrolysaten is de kans op aanwezigheid van fragmenten tussen 1400 en 2600 Da groter dan bij de caseïnehydrolysaten. Deze laatste bevatten overigens door de verdere hydrolyse een groter percentage (50% of meer) vrije aminozuren, met negatief effect op smaak en mogelijk ook absorptie. Ook in de praktijk blijkt de kans op allergische reacties bij caseïnehydrolysaat (nog) kleiner dan bij wei-eiwithydrolysaat. Wei-eiwithydrolysaten, goedkoper en smakelijker, komen dus vooral in aanmerking bij lichtere en caseïnehydrolysaten bij ernstiger vormen van koemelkallergie. 20 Kinderen die zelfs nog reacties lijken te vertonen op caseïnehydrolysaten, kunnen worden behandeld met een voeding op basis van vrije aminozuren. 29 Bijvoeding en voedingsuitbreiding Zuigelingen gebruiken meestal nog weinig verschillende voedingsmiddelen ten tijde van de diagnose. Om (bij kinderen met type I-allergie) allergieën voor andere producten te voorkomen, worden voor de uitbreiding van de voeding enkele regels gehanteerd. Deze gelden in principe onafhankelijk van de ernst van de oorspronkelijke reactie, al kunnen zij bij mildere gevallen van koemelkallergie mogelijk wat soepeler worden gehanteerd. De introductie van nieuwe voedingsmiddelen wordt uitgesteld tot de leeftijd van 6 maanden. 20 Langer uitstel is ongunstig voor de ontwikkeling van de mondmotoriek. Nieuwe producten worden één voor één geïntroduceerd met steeds enkele dagen tussenruimte en de variatie wordt beperkt gehouden. Tenslotte wordt de introductie van sterk allergene producten (zie hiervoor) uitgesteld tot na de eerste verjaardag en kippenei, pinda en garnalen vanwege de kans op heftige, anafylactische reacties zelfs tot na de tweede verjaardag. 20 Medicamenteuze behandeling Geneesmiddelen hebben een beperkte plaats bij de behandeling van koemelkallergie. Bij constitutioneel eczeem en astma is altijd lokale therapie nodig. Persisterende jeuk reageert vaak goed op antihistaminica, zoals oxatomide. Als zich in het verleden een anafylactische shock heeft voorgedaan, kunnen aanvullende profylactische maatregelen nodig zijn. Andere verzorgers (grootouders, kinderdagverblijf) moeten op de hoogte zijn. In zeldzame gevallen kan het verstandig zijn om epinefrine voor direct gebruik beschikbaar te hebben. Hiervoor bestaat een auto-injector, de EpiPen 7 Junior, met 0,15 mg epinefrine. Deze is ruim twee jaar houdbaar bij kamertemperatuur en kan ook door niet-medisch geschoolden worden gehanteerd. Prognose Koemelkallergie heeft een gunstige prognose. Bij kinderen zonder atopische constitutie (dus zonder betrokkenheid van IgE-antilichamen) wordt die tolerantie doorgaans al rond de eerste verjaardag bereikt; bij atopische kinderen kan dat tot het vierde levensjaar duren. 30 Vaak blijkt dat uit het uitblijven van symptomen na onbedoelde provocatie. Bij 12 maanden kan de eerste reïntroductiepoging worden ondernomen, herhaald bij 18 en bij 24 maanden en vervolgens eenmaal per jaar. 20 Eventueel worden de reïntroductiepogingen voorafgegaan door allergologisch onderzoek; de voorspellende waarde daarvan is echter beperkt. Inmiddels kunnen echter andere aspecten van het atopisch syndroom tot ontwikkeling zijn gekomen (de allergische opmars ) A U G U S T U S - S E P T E M B E R N R. 4

6 A ANWIJZINGEN VOOR DE PRAKTIJK 1. Koemelkallergie komt voor bij 2 tot 4% van de zuigelingen. 2. Ook bij gebruik van borstvoeding kan koemelkallergie ontstaan. 3. Meestal is er sprake van een allergische reactie van type I. 4. De symptomen beperken zich niet tot het maag-darmkanaal, maar kunnen onder meer ook de huid en de luchtwegen betreffen. 5. De diagnose berust op eliminatie van koemelk uit de voeding, gevolgd door belasting en re-eliminatie. 6. Bij borstvoeding bestaat de behandeling uit eliminatie van sterk allergene producten uit de voeding van de moeder, bij flesvoeding uit hypoallergene zuigelingenvoeding op basis van eiwithydrolysaat. 7. Koemelkallergie verdwijnt meestal in de loop van de eerste drie levensjaren. Referenties 1. Sampson HA. Epidemiology of food allergy. Pediatr Allergy Immunol 1996;7: Bonini S, Magrini L, Rotiroti G, Ronchetti MP, Onorati P. Genetic and environmental factors in the changing incidence of allergy. Allergy 1994;49: Hill DJ, Firer MA, Shelton MJ, Hosking CS. Manifestations of milk allergy in infancy: clinical and immunologic findings. J Pediatr 1986;109: Sicherer SH. Diagnosis and management of childhood food allergy. Curr Probl Pediatr 2001;31: Monchy JGR de. Consensus voedselovergevoeligheid. Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135: Spiekermann GM, Walker WA. Oral tolerance and its role in clinical disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32: Strobel S, Mowat AM. Immune responses to dietary antigens: oral tolerance. Immunol Today 1998;19: Saarinen UM, Kajosaari M. Breastfeeding as prophylaxis against atopic disease: prospective follow-up study until 17 years old. Lancet 1995;346: Vandenplas Y. Myths and facts about breastfeeding: does it prevent later atopic disease? Acta Paediatr 1997;86: Kalliomaki M, Salminen S, Arvilommi H, Kero P, Koskinen P, Isolauri E. Probiotics in primary prevention of atopic disease: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2001;357: Sampson HA. Food allergy. Part 1: immunopathogenesis and clinical disorders. J Allergy Clin Immunol 1999;103: European Society for Paediatric Gastroenterology and Nutrition Working Group for the Diagnostic Criteria for Food Allergy. Diagnostic criteria for food allergy with predominantly intestinal symptoms. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992;14: Sicherer SH. Food protein-induced enterocolitis syndrome: clinical perspectives. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:S Høst A. Cow milk protein allergy and intolerance in infancy. Some clinical, epidemiological and immunological aspects. Pediatr Allergy Immunol 1994;5: Jong MH de, Scharp-van der Linden VTM, Aalberse RC, Oosting J, Tijssen JG, Groot CJ de. Randomised controlled trial of brief neonatal exposure to cow s milk on the development of atopy. Arch Dis Child 1998;79: Juvonen P, Mansson M, Andersson C, Jakobsson I. Allergy development and macromolecular absorption in infants with different feeding regimens during the first three days of life. A three-year prospective follow-up. Acta Paediatr 1996;85: Douwes AC. Voedselovergevoeligheid. In: Kneepkens CMF, Taminiau JAJM, Polman HA (red). Werkboek kindergastro-enterologie. 2e druk. Amsterdam: VU Uitgeverij, 2002:in druk. 18. Cavataio F, Carroccio A, Iacono G. Milk-induced reflux in infants less than one year of age. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:S Iacono G, Cavataio F, Montalto G, Florena A, Tumminello M, Soresi M, et al. Intolerance of cow's milk and chronic constipation in children. N Engl J Med N e d e r l a n d s T i j d s c h r i f t v o o r A l l e r g i e 151

7 1998;339: Commissie Standaard (Kneepkens CMF, voorzitter). Landelijke standaard voor de diagnose en behandeling van voedselovergevoeligheid bij zuigelingen op het consultatiebureau. 4e druk. Den Haag: Voedingscentrum, Bouman DE, Kneepkens CMF. Groeiachterstand als gevolg van vermeende voedselovergevoeligheid. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144: Sampson HA. Food allergy. Part 2: diagnosis and management. J Allergy Clin Immunol 1999;103: Keller KM, Bürgin-Wolff A, Lippold R, Wirth S, Lentze MJ. The diagnostic significance of IgG cow s milk protein antibodies re-evaluated. Eur J Pediatr 1996;155: Schade R. Cow s milk allergy in infancy and childhood. Immunological and clinical aspects. Proefschrift, Universiteit Utrecht, Sicherer SH. When and how to perform oral food challenges. Pediatr Allergy Immunol 1999;10: Høst A, Koletzko B, Dreborg S, Muraro A, Wahn U, Aggett P, et al. Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy. Joint statement of the European Society for Paediatric Allergology and Clinical Immunology (ESPACI) Committee on Hypoallergenic Formulas and the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. Arch Dis Child 1999;81: Zeiger RS, Sampson HA, Bock SA, Burks AW Jr, Harden K, Noone S, et al. Soy allergy in infants and children with IgE-associated cow's milk allergy. J Pediatr 1999;134: Hoeyveld EM van, Escalona-Monge M, Swert LF de, Stevens EA. Allergenic and antigenic activity of peptide fragments in a whey hydrolysate formula. Clin Exp Allergy 1998;28: De Boissieu D, Matarazzo P, Dupont C. Allergy to extensively hydrolyzed cow milk proteins in infants: identification and treatment with an amino acid-based formula. J Pediatr 1997;131: Høst A, Jacobsen HP, Halken S, Holmenlund D. The natural history of cow s milk potein allergy/intolerance. Eur J Clin Nutr 1995;49:S Kjellman NIM. Prediction and prevention of atopic allergy. Allergy 1998;53: Correspondentie-adres auteurs: dr. C.M.F. Kneepkens, kinderarts-gastroenteroloog dr. R.M. van Elburg, kinderarts-neonatoloog VU medisch centrum Afdeling kindergeneeskunde Postbus MB Amsterdam Tel.: Fax: cmf.kneepkens@vumc.nl 152 A U G U S T U S - S E P T E M B E R N R. 4