bij peuters en kleuters en de rol van

Transcriptie

1 Signalering, diagnostiek en behandeling van kinderen met spraak-taalproblemen in Amsterda m Tijdig signaleren van spraak-taalprobleme n bij JGZ Kennemerland Klinische les: Spraak-taalproblemen bij peuters en kleuters en de rol van m u ltidisciplinaire spraa ktaa ltea ms Rookvrij Opgroeien. Voorlichting over meeroken door de Jeugdgezond heidszorg Meeroken door kinderen in Nederland sinds r996 sterk gedaald

2 len. Van de in Nederland gebruikte screeningsinstrumenten is alleen naar het VTo-taalsignaleringsinstrument effectonderzoek gedaan.6 Een stap in de goede richting is het uitvoeren van een vergelijkend, Iongitudinaal effectonderzoek naar verschillende protocollen. Dit verkennende onderzoek bevestigt de ervaring van de Alexander Roozendaalschool dat de behandeling van een groot deel van de kinderen met spraak-taalproblemen (te) laat start. Naast mogelijkheden voor verbetering in de signalering, diagnostiek en behandeling van deze kinderen is het van belang dat de jgz, audiologische centra en ESM-behandelgroepen goed samenwerken om de zorg aan deze kinderen te verbeteren. Literatuur t. Reep-Van den Berg CMM, Koning HJ, Ridder-Sluiter JG de, Lem Gl van der, Maas PJ van der. Prevalentie van taalontwikke- Iingsstoornissen bij kinderen. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen. 1gg7 ;7 9 :31"!-7. Tomblin JB, Records NL, Buckwalter P, Zhang X, Smith E, O'Brien M. Prevalence of specific language impairment in kindergarten children. J Speech Lang Hear R. '!997;40:1245-6c. Shriberg LD, Tomblin JB, McSeeny ll. Prevalence of speech delay in 6-year-old children and comorbidity with Ianguage impairment. J Speech Lang Hear R. r999;42:r46r-8r. Een uniforme signalering van een vermoeden van taalachter stand en een uniform follow-up beleid, Utrecht: FENAC; zoo7. http: // van der Ploeg CPB, Lanting CI, Galindo Garre F, Verkerk PH. Screening op taalachterstanden en spraakstoorníssen bij kinderen van r tot 6 jaar door de jeugdgezondheidszorg. Deelrapport r: inventarisatie van instrumenten. Leiden: TNO Kwaliteit van Leven; 2o07. van Agt HME, Stege HA van der, Rrdder-Sluiter H de, Verhoeven LTW, Koning Hl de. A cluster-randomized trial of screening for language delay in toddlers: Effects on school performance and language development at age 8. Pediatrics. 2o07J2o(6\Bt7-25. C. van Schie, R. Rip, M. van Denderen, K. Wiefferink en N. Uilenburg TUdig signaleren van spraak-taalproblemen bij IGZ Kennemerland Ongeveer Syovar. de kinderen in Nederland heeft problemen met de spraak-taalontwikkeling. Met het Van Wiechenonderzoek wordt een deel van deze kinderen ai op jonge leeftijd opgespoord. Met het VTO-taal signaleringsinstrument worden meer dan twee keer zo veel kinderen met taalproblemen opgespoord op de leeftijd van23-29 maanden. Ook worden meer kinderen teíecht verwezen door de jeugdgezondheidszorg. Inleiding Naar schatting heeft 5%" van alle peuters en kleuters in Nederland problemen met de taalontwikkeling.l': Een achterstand in de taalontwikkeling kan leiden tot taalen leerstoornissen4 en heeft negatieve gevolgen voor de sociaalemotionele ontwikkeling van kinderen.5,6 Het vroegtijdig signaleren en behandelen van stoornissen in de taalontwikkeling kan problemen in de toekomst verminderen.t,s Conform het'basistakenpakket jeugdgezondheidszorg o-r9 jaar'besteedt de jeugdgezondheidszorg op diverse contactmomenten aandacht aan de spraak-taalontwikkeling.s Hiervoor worden veelal de communicatie-items van het Van Wiechenonderzoek gebruikt.lo In het Van Wiechenhandboek staan echter geen afkapwaarden of verwijscriteria. In een gerandomiseerd onderzoek, uitgevoerd van 2oo2- zoo5 onder z-jarige kinderen, is aangetoond dat signalering van taalachterstanden bij jonge kinderen met het VTO-taal z-jarigeninstrument op de leeftijd van 24 maanden effectiever is dan signalering met het Van Wiechenonderzoek." Met het VTO-taal signaleringsinstrument wordt 4o% meer kinderen opgespoord dan op de gangbare manier.12 Bovendien is uit vervolgonderzoek gebleken dat na screening met het VTO-taal signaleringsinstrument 30% minder kinderen op 8-jarige leeftijd in het speciaai onderwijs terecht kwam dan wanneer deze screening niet plaatsvond. Het RIVM concludeerde op C. van Schie,jeugdarts KNMC, JCZ Kennemerland. R. Rlp, arts maatschappij en gezondheid, stafarts, JCZ Kennemerland. M. von Denderen, jeugda rts KNMC, JCZ Ken nemerla n d. K. WiefJerink, sen ior onderzoeke r, N5 DS K, Am sterda m. N. Uilenbu rg, ma nager Onderzoek en Ontwikkeling, Nederlandse Stichting voor het Dove en Slechthorende Kind (NDSK), Amsterdam. Correspondent eadres: JCZ Kennemerland, t.a.v. M. van Denderen, Kleermakerstraat 5rA, r99r JL Velserbroek, m.vandenderen@jgzkennemerland.nl. 5o nr 3 juni 2a11 tjaargang43

3 Kader r Nieuwe werkwijze signaleren spraaktaalproblemen JCZ Kennemerland t mnd z mnd Reageert op toespreken Lacht terug 3 mnd Maakt geluiden terug 6 mnd Maakt gevarieerde geluiden Reageert op roepen bij naam 9 mnd Zegt'dada-baba'of 'gaga' Brabbelt bil zijn spel rz mnd r5 mnd Reageert op mondeling verzoek Zwaaiï'dag, dag' Zegt z 'geluidswoorden' Begrijpt enkele dagelilks gebruikte zinnen r8 mnd Zegt 3'woorden' Begrijpt spelopdrachten z4mnd VTO-taalsignaleringinstrument:. aanduiden/benoemen eten of drinken;. aanduiden/benoemen speelgoed;. vragen rondom spelen;. aanwijzen 6 lichaamsdelen. Verwijscriteria. onvoldoende score (o en 1): verwijzing audíologisch centrum. net voldoende score (z en 3)' begeleiding + 2,5iaar consu lt bij jgz-verpleegku ndige. bij voldoende score (4 en 5) geen verdere actie basis van de quick scan naar taalsignaleringsinstrumenten uitgevoerd door TNO, dat geen enkel signaleringsinstrument voor taalachterstanden voldoende onderzocht is om in aanmerking te komen voor landelijke implementatie in de jeugdgezondheidszorg.u Het RIVM stelde dat eerst verder onderzoek moet plaatsvinden. Door een multidisciplinaire groep van taaldeskundigen, instrumentontwikkelaars, jeugdartsen, screeningsdeskundigen en medewerkers van audiologische centra (Platform Vroegsignalering Taalachterstand) werd een handleiding gemaakt waarbij de sterke kanten van de verschillende beschikbare instrumenten zijn gecombi neerd om de taalontwikkeling van een kind in de tijd te volgen (kader r).'+ IGZ Kennemerland besloot niet op onderzoek te wachten, maar het advies van het Platform Vroegsignalering Taalachterstand over te nemen en de nieuwe werkwijze in te voeren. In samenwerking met de Nederlandse Stichting voor het Dove en Slechthorende Kind (NDSK) is op r-ro-zoo8 een pilot gestart waarbij de nieuwe werkwijze werd geïntroduceerd. In dit artikel vergelijken we de resultaten van scíeening met het VTO-taal signaleringsinstrument met de resultaten uit het verleden, waarbij de spraak-taalontwikkeling met het Van Wiechenonderzoek werd beoordeeld. De vragen die beantwoord worden zijn: r. Hoe verhoudt ' zich het aantal verwijzingen in de pilotgroep tot het aantal verwijzingen in de vergelijkingsgroep? en 2. Hoe is de verhouding terechte en onterechte verwijzingen binnen de z onderzoeksgroepen? Op basis van de resultaten van eerder onderzoek veronderstellen we dat met het WO-taal z-jarigeninstrument meer kinderen met een taalachterstand worden opgespoord op de leeftijd van23-29 maanden dan met de gebruikelijke werkwijze. Methode Om de onderzoeksvragen te beantwoorden, zijn 2 groepen met elkaar vergeleken. De pilotgroep bestond uit 9r8 kinderen die tussen r-ro-zoo8 en o09 een 2-jarigenconsult kregen. De vergelijkingsgïoep bestond uit 523 kinderen die tussen rto-2oo7 en 1-1o-2oo8 een z-jarigenconsult kregen op dezelfde locaties. De werkwijze binnen de pilot- en de vergelijkingsgroep was tot de Ieeftijd van z jaar hetzelfde. Ir werd gebruikgemaakt van de communicatie-items van het Van Wiechenonderzoek en de Groninger Minimum Spreeknormen. Bij het z-jarigenconsult werd in de pilotgroep het VTO-taal signaleringsinstrument gebruikt. De taalontwikkeiing was onvoldoende bij een score o of r. In de vergelijkingsgroep werden bij het z-jarigenconsult de communicatie-items van het Van Wiechenonderzoek afgenomen. De taalontwikkeling was onvoldoende als 2 items van het Van Wiechenonderzoek (z-woordzinnen zeggen en 6lichaamsdelen van een pop aanwijzen) negatief waren. Artsen en verpleegkundigen die deelnamen aan de pilotgroep waren voor de start geschoold in de nieuwe werkwijze. Tevens vonden terugkoppelingsbijeenkomsten plaats waarin het werken met het VTO-taal signaleringsinstrument werd geëvalueerd en waar nodig verbeterd. De nieuwe werkwijze werd ingepast in het digitale dossier. Met 6 artsen die deelnamen aan de pilot vond in april 2oo9 een mondelinge evaluatie in groepsverband plaats, waarin werd nagegaan wat het werken met het instrument betekende voor de dagelijkse praktijk. Bovendien werd in september 2o10 een schriftelijke enquête gehouden onder alle artsen (n = zo). Voor de analyses is gebruikgemaakt van de t-test en de chikwadraattoets. Resultaten Bij 567 kinderen (62%) uit de pilotgroep werd het VTOtaal signaleringsinstrument afgenomen. Van 523 kinderen (roo%) was een score beschikbaar van het Van Wiechenonderzoek. Om te beoordelen of de groepen vergelijkbaar waren, werden de achtergrondkenmerken van kind en gezin van beide groepen met elkaar vergeleken (tabel r). Kinderen bij wie het VTO-taal signaleringsinstrument werd gebruikt, bleken gemiddeld iets ouder ten tijde van de screening dan kinderen uit de vergelijkingsgroep (o,5 maand; t-test: t = S,2i p < o,o1,). Er was geen significant verschil in de overige achtergrondkenmerken. nr 3 juni zor t laargang43 5r

4 Van de kinderen die met het VTO-taal signaleringsinstrument werden gescreend, scoorden zz kinderen (3,9%) onvoldoende; van de kinderen uit de vergelijkingsgroep waren dat er g $,7"/") (tabel z). Het verschil was significant (C = 4,59r dí = r; p -- o,oj). Kinderen met een onvoldoende score die gescreend waren met het WO-taal signaleringsinstrument waren vaker verwezen dan kinderen met een onvoldoende score uit de vergelijkingsgroep: respectievelijk 8z% (t8 kinderen) en33% (3 kinderen). Het verschil was significant (C =6,81;dÍ-- 1;p < o,o1).intotaalwerd 3,zTovande kinderen uit de pilotgroep verwezen en o,6%ovande kinderen uit de vergelijkingsgroep. Van de zz kinderen uit de pilotgroep met een onvoldoende score op het VTO-taal signaleringsinstrument wilden de ouders van 4 kinderen (nog) geen verwijzing naar een audiologisch centrum. Ouders van 3 kinderen volgden de verwijzing niet op. Van deze kinderen viel dus niet aan te geven of de verwijzing terecht was. Bij t kind werd door het audiologisch centrum afgezien van verder onderzoek, omdat de taalontwikkeling inmiddels op gang was gekomen. Dit viel te beschouwen als een onterechte verwijzing. Van de overige 14 kinderen bleek uit onderzoek door het audiologisch centrum dat de taalproductie en/of het taalbegrip onvoldoende was en de verwijzing dus terecht. Bij z van de 3 kinderen uit de vergelijkingsgroep die werden verwezen, was de verwijzing terecht (taalbegrip en taalproductie onvoldoende). De ouders van het derde kind volgden de verwijzing niet op. Uit interviews met de artsen uit de pilotgroep en uit de enquête bleek dat de artsen unaniem positiefwaren over het werken met het instrument. In het begin kostte het afnemen meer tijd, maar die tijd liep snel terug nadat ervaring was opgedaan. De duidelijke verwijscriteria waïen een groot voordeel. De artsen gaven aan dat het instrument ook was toe te passen bij anderstalige kinderen. Discussie De response in de pilotgroep is 6z%. Hiervoor is een aantal verklaringen. Niet alle artsen zijn op hetzelfde moment gestart met de pilot. Ook werden niet alle kinderen gezien door een arts die aan de pilot deelnam (waarneming, verhuizing). Dit heeft geen gevolgen Tabel i. Achtergrondgegevens van de pilotgroep (VTO-taal signaleringsinstrument) en de vergelijkingsgroep (Van Wiechenonderzoek) geslacht (%) jongens meisjes gem. leeftijd in mnd bij screening (5D) gezinssamenstelling bij geboorte (%) tweeoudergezin eenoudergezi n a nde rs opleiding moeder (%) geen, basisschool, lbo mavo, mbo, havo hbo, wo opleiding vader (%) geen, basisschool, lbo mavo, mbo, havo hbo, wo taalaanbod (%) eental ig meertalig simultaan meertalig successief gem. geboortegewicht in gram (SD) gem. zwangerschapsduur in wkn (SD) geboorteland moeder: westers (niet-westers--) (%) geboortela nd vader: westers (n iet-westers)-' gem. leeftijd moeder bij geboorte kind in jr (SD) gem. leeftijd vader bij geboorte kind in jr (5D) pilotgroep n= ,b (1,b) 94,3 4,8 o, z %h346) 39,2 (z,zl 79 Q1) t6 (zq) 3r,z (5,r) 34,2 (5,7\ vergelijki ngsgroep n= z5:' (t,7). 96,1 3,1 o, )o t t.+68 (s6t) 39,3 (1,8) 7e Q1) te Q1) 31,4 (5,o) 34,6 (s,i) - signiícant verschil. -- Niet-westers betekent: geboren in Afrika, Latijns-Amerika of Azië (inclusief Turkije), met uitzondering van voormalig Nederlands-lndië/lndonesiè en Japan. jr = jaren; mnd = maanden; wkn = weken; gem. = gemiddeld. s2 nr 3 juni zor tjaargang43

5 gehad voor de achtergrondkenmerken. Er is een significant verschil tussen het percentage opgespoorde kinderen met een taalachterstand na screening met het VTO-taal signaleringsinstrument z-jarigen vergeleken met het percentage kinderen dat met het Van Wiechenonderzoek werd opgespoord (respectieve- Iíjk3,g% enyt%). Het percentage opgespoorde kinderen met VTO-taal signaleringsinstrument is lager dan de prevalentie volgens de literatuur (5%).'-i Dat er met z jaar niet meer kinderen worden opgespoord, kan komen door de op deze leeft ijd aanwezige grote variabiliteit in taalontwikkeling. Een deel van de taalproblemen wordt pas Iater evident. Bovendien blijkt uit eerder onderzoek dat ook met het VTO-taal signaleringsinstrument op deze leeftijd niet alle kinderen worden opgespoord." Het volgen van de taalontwikkeling op het consultatiebureau blijft daarom van groot belang, zoals ook in de handleiding van het Platform Vroegsignalering Taalachterstand wordt benadrukt. Meer kinderen met een onvoldoende VTO-taalscreening worden verwezen dan na een onvoldoende Van Wiechenonderzoek. Een mogelijke verklaring is dat er voor de artsen bij de VTO-taalscreening duidelijke verwijscriteria beschikbaar zijn. Bovendien zijn ouders wellicht makkelijker te motiveren voor een verwijzing door de conctete uitkomst van het instrument. Wel valt op dat ongeveer een derde van de ouders (nog) niet verwezen wil worden of de verwijzing niet opvolgt. Dit vraagt nader onderzoek. Nagenoeg alle verwijzingen van kinderen die met het WO-taal signaleringsinstíument zijn opgespoord, waren volgens het audiologisch centrum terecht (r4 van de r5 kinderen). Het aantal verwijzingen na een onvoldoende Van Wiechenonderzoek was te laag om iets te zeggen over terechte verwijzingen. Het antwoord op onze onderzoeksvraag luidt dan ook dat met de nieuwe werkwijze in de pilotgroep meer kinderen worden opgespoord en terecht worden verwezen dan in de vergelijkingsgroep. De nieuwe werkwijze biedt de artsen meer structuur en bevat duidelijke verwijscriteria, waardoor zij meer inzicht krijgen in de spraak-taalproblemen Tabe : Resultaten signalering spraak-taalproblemen. onvoldoende (%) totaal aantalverwijzingen (%) percentage verwezen kinderen met onvoldoende score terecht on bekend onterecht pilotgroep n= G,9) r8 (3,2) 8z% 14 3 'l vergelijkings- Qroep n = J2J 9 \1,7) 3 (o,6). B%. 2 1 van z-jarigen. Er zitten echter enkele methodologische beperkingen aan het onderzoek. Er is geen sprake van een echte controlegroep: de screeningen in de vergelijkingsgroep zijn r jaar eerder uitgevoerd dan de screeningen in de pilotgroep. Bovendien zijn de artsen in de pilotgroep getraind in de nieuwe werkwijze, wat betekent dat deze artsen mogelijk meer aandacht hebben voor de spraaktaalproblemen dan de artsen in de vergelijkingsgroep. Ook is het aantal kinderen bij wie een spraak-taalprobleem werd gesignaleerd relatief klein. Ondanks deze methodologische beperkingen laat dit onderzoek zien dat invoering van de handleiding van het Platform Vroegsignalering Taalachterstand en training van artsen in het gebruik hiervan veelbelovend is. Grootschalig onderzoek met een echte controlegroep is wense- Iijk om de resultaten uit dit onderzoek te bevestigen. Het VTO-taal signaleringsinstrument is goed in te passen in de dagelijkse praktijk. Het zorgt voor een uniforme manier van werken, beoordelen en verwijzen. Het instrument is geïntegreerd in het digitaal dossier. Afname gaat mede daardoor gemakkelijk en past binnen de bij IGZ Kennemerland gebruikelijke consultduur van zo minuten. Op basis van de resultaten van de pilot en de terugrapportage door het audiologisch centrum is door JGZ Kennemerland per r september zoog het WO-taal signaleringsinstrument organisatiebreed ingevoerd. Literatuur r. Reep-Van den Berg CMM, Koning HJ, Ridder-Sluiter lg de, Lem GJ van der, Maas PJ van der. Prevalentie van taalontwikkelingsstoornissen bij kinderen. TSG. 1997:79t31r-7. z. Tomblin JB, Records NL, Buckwalter P, Zhang X, Smith E, O'Brien M. Prevalence of specific language Ímpairment in kindergarten children. lournal of Speech, Language, and Hearing Research rggt; 4o:t245-6o. 3. Shriberg LD, Tomblin lb, McSeeny JL. Prevalence of speech delay in 6-year-o1d children and comorbidity with language impairment. J Speech Lang Hear R. 1999;42:146r-8r. Catts HW, Fey ME, Tomblin JB, Zhang X. A longitudinal Ínvestigation of reading outcomes in children with language impalrment. J Speech Lang Hear R. zooz;45:rt4z-57. Lindsey G, Dockrell JE, Strand S. Longitudinal patterns of behaviour problems in children with specific speech and language difficulties: Child and contextual factors. Br I Educat Psychology. 20 o7 i77 8rt-28. Daal I van, Verhoeven L, Balkom H van. Bahaviour problems in children with language impairment. J Child Psychol Psychi at,y.2oo7;48: Law J, Garrett Z, Nye C. Speech and Ianguage therapy interuentions for children with primary speech and language delay or disorder. Cochrane Database Syst Rev (3); zoo3. CDoo411o. Brands T, Knoors H, Aarts G. Vroegbehandeling voor kinderen met ernstige spraak- en taalmoeilijkheden: doeltreffend of niet? Van Horen zeggen. 2oo8:2;1o-3. - significant verschil. nr 3 juni 2oil I jaargang 43

6 9. Besluit van 5 november 2oo2, houdende nadere uitwerking van de gemeentelijke taken op het gebied van de jeugdgezondheidszorg (Besluit jeugdgezondheidszorg). Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; 2oo2. ro. Laurent de Angulo MS, Brouwers-de Jong EA, Bulk, A. Ontwikkelingsonderzoek in de jeugdgezondheidszorg. Het Van Wiechenonderzoek - De Baecke-Fassaert Motoriektest; 2oo5. u. Agt HME van, Stege HA van der, Ridder-Sluiter H de, Verhoeven LT, Koning HJ de. A Cluster-Randomized Trial ofscreening for Language Delay in Toddlers. Pediatrics. 2oo7t12o', de Koning HJ, Ridder JG de, Agt HME van, Stege HA van der, Korfage IJ, Polder JJ., e.a. Vroegtijdige onderkenning van taalontwikkelingsstoornissen o-3 jaar. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam; zooo. r3. Postma S. Standpunt 'signaleren van taalachterstanden door de jeugdgezondheidszorg'. Bilthoven: RIVM/Centrum Jeugdgezondheid zoo9. rapportenzoog.html r4. Een uniforme sígnalering van een vermoeden van taalachterstand en een uniform follow-up beleid, Utrecht: FENAC; zool. rnrww.fenac.nl F.B. Diepeveen, J.H. Lanschot-Wery, L. Biegstraaten en M.E. Haasnoot-Smallegange Klinische les: Spraak-taalproblemen bij peuters en kleuters en de rol van multidisciplinaire spraaktaa ltea ms Inleiding xen van de belangrijke taken van de jeugdgezondheidszorg is het (vroegtijdig) opsporen van ontwikkelingsproblematiek, zoals een gestoorde of (ernstig) vertraagde spraak-taalontwikkeling. Essentieel is vervolgens adequate diagnostiek en therapie. Hieraan kan gerichte verwijzing door de jeugdgezondheidszorg veel aan bijdragen. In het recent verschenen rapport van het centrum jeugdgezondheidszorg van het RIVM'Standpunt signaleren van taalachterstanden door de jeugdgezondheidszorg' wordt als advies gegeven kinderen tussen de o en 4 jaar bij ernstige twijfel over de spraak-taalontwikkeling altijd te verwijzen naar een audiologisch centrum (AC) voor nadere diagnostiek.l De multidisciplinaire spraak-taalteams van de AC's hebben hierbij een belangrijke functie. De volgende casuïstiek betreft enkele verwijzingen vanwege spraaktaalontwikkelingsproblematiek en de werkwijze van deze multidisciplinaire diagnostische teams. Casus r D. is z jaar en 9 maanden en spreekt alleen losse woordjes. Hij wordt door het consultatiebureau via de huisarts verwezen voor logopedie. Hij krijgt tweemaal per week Iogopedische therapie. Na een halfjaar behandelen vindt de logopediste dat er onvoldoende vooruitgang is en zij adviseert de huisarts om te verwijzen naar het AC voor verder onderzoek. Op de leeftijd van 3 jaar en 5 maanden wordt D. gezien voor multidisciplinair onderzoek bij het spraak-taalteam van het AC. Aan de jeugdarts van het spraak-taalteam vertelt de moeder van D. dat de logopedie inmiddels is gestopt vanwege'eigenzinnigheid' van D. Het is moeder opgevallen dat er een groot verschil is tussen D en zijn beide oudere zussen. D. gebruikt gebaren en wijzen om iets duidelijk te maken. In de medische voorgeschiedenis is verder sprake van'het KISS syndroom', een koortsstuipje en onvoldoende groei, waarvoor D. is onderzocht door een kinderarts. De medische anamnese en het oriënterend kno-onderzoek leveren geen bijzonderheden op. Wel valt bij het kno-onderzoek op dat D. open-mondgedrag heeft. Het gehoor van D. is in orde. De logopediste van het spraak-taalteam vindt het taalbegrip duidelijk benedengemiddeld. Bovendien vindt zij een achterstand in taalproductie. D. spreekt in één- à tweewoordzinnetjes, met een zwakke actieve woordenschat. xr zijn wel voldoende communi- F.B. Diepeveen, arts maatschappij en gezondheid, spraak-taalteam, klnderaudiologie/kno/universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen. /.H. Lanschot-Wery, klinisch linguïst, spraak-taalteam Audiologisch Centrum Vrije Universiteit Medisch Centrum, thans Audiologisch Diagnostisch Centrum 5int Michielsgestel, Koninklijke Kentalis. L Biegstraaten, psycholoog, spraak-taalteam Adelante Venlo, thans Groot Klimmendaal, Arnhem. Namens Expert Platform Spraak Taal van de Federatie van Nederlandse Audiologische Centra, FENAC en M.E. Haasnoot-Smallegange, arts maatschappíj en gezondheid, CCD Regio Twente. Correspondentieadres: F.B. Diepeveen. Beukenlaan CR Molenhoek, babettediepeveen@hotmail.com. 54 nr 3 juni zor t jaargang 43