radiale ESWT praktijkrichtlijn

Transcriptie

1 radiale ESWT praktijkrichtlijn Toepassing van radiale extracorporale shockwave therapie bij tendinopathie Opdrachtnemers Thomas Hamersma Erik Hopman Opdrachtgever Rob van Wageningen Begeleidend docent Michel Terbraak Hogeschool van Amsterdam ASHP, opleiding fysiotherapie Juni 2009

2 Inhoudsopgave Inleiding... 3 Epidemiologie... 4 I. Screeningsproces... 5 I.I Aanmelding... 5 I.II Inventarisatie hulpvraag... 5 I.III Screening pluis / niet -pluis... 5 I.IV Informeren / adviseren... 6 II. Diagnostische proces... 7 II.I (Aanvullende) Anamnese... 7 II.II (Aanvullend) Onderzoek... 8 II.III Meetinstrumenten... 9 II.IV Analyse II.V Conclusie III. Therapeutische proces III.I Radiale Shockwave bij tendinopathie III.I.a - Overzichtstabel III.I.b Parameters Algemeen Anesthesie Bijwerkingen Applicatoren Aantal behandelingen Opbouw van intensiteit Frequentie, impuls en druk Energielevel Uitgangshouding III.II Aanvullende therapie Literatuurlijst Artikelen Boeken Richtlijnen Websites Bijlagen Meetinstrumenten Visual Analoge Scale (VAS) Foot Function Index (FFI) Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) Datatabel EMS Overzichtstabel Standaard Handpiece EMS

3 Inleiding Deze praktijkrichtlijn is geschreven voor therapeuten die in aanmerking komen voor een proefplaatsing van de EMS Dolorclast, een radiaal extracorporaal shockwave apparaat (reswt). Het doel van deze praktijkrichtlijn is de therapeut te ondersteunen bij het diagnosticeren van tendinopathieën. Tevens geeft dit document de grenzen aan van de parameters voor een veilig en effectief gebruik voor het behandelen van tendinopathieën met reswt. Na de proefplaatsing kan op basis van de verkregen resultaten bepaald worden of reswt een toevoeging is aan de huidige behandelmogelijkheden. Dit document is tot stand gekomen op basis van een literatuurstudie, waarbij gebruik is gemaakt van recent gepubliceerde en wetenschappelijke artikelen, aangevuld met kennis uit enkele praktijkonderzoeken. Deze praktijkrichtlijn is gericht op behandeling van tendinopathieën met reswt, waarbij drie aandoeningen in verschillende regio s specifiek zijn onderzocht, te kennen; fasciitis plantaris, epicondylitis lateralis en tendinosis supraspinatus. De namen van deze aandoeningen sluiten niet goed aan bij de definitie tendinopathie, maar zijn het meest gebruikt in de literatuur en worden om deze reden in dit document gebruikt. De keuze voor deze drie behandelregio s is gemaakt op basis van de beschikbare literatuur en regelmatig voorkomende problematiek in de praktijk. In de literatuur worden verschillende definities gegeven van het begrip tendinopathie. Om verdere misverstanden te voorkomen heeft de werkgroep ervoor gekozen om de definitie van Maffulli 10 te gebruiken in deze richtlijn. Het begrip tendinopathie is een klinisch syndroom dat gekarakteriseerd wordt door een combinatie van pijn, zwelling (lokaal of diffuus) en verminderde functionaliteit op ADL niveau. Voor de volledigheid wil de werkgroep de factor tijd hier nog aan toevoegen, met als reden dat zowel literatuur- als praktijkonderzoek uit wijst dat tendinopathieën minimaal drie maanden aanwezig zijn. De werkgroep is van mening dat in de periode van minimaal 3 maanden de weefselsamenstelling van de pees verandert. De Morree 29 geeft hier de volgende verschijnselen voor: - een vermeerdering van de bloedvaten in de pees (neovascularisatie) - een groter aantal vrije zenuweinden ter plaatse - extra productie van sterk waterbindende proteoglycanen - ongerichte depositie van type-iii-collageen - afgenomen dichtheid van collageen type De exacte werking van rewst op biomechanisch- en biochemische niveau is onbekend. Over de werking zijn twee theorieën 27, namelijk, 1. Pijn verlichting door verhoogde bloedcirculatie en verminderde ontstekingsreactie in het aangedane gebied 2. Lokale schade van cel membranen die zich mengen met de overbrenging/prikkeloverdracht van pijn signalen. 3

4 Epidemiologie Zoals eerder vermeld is de keuze voor de drie behandelregio s gemaakt op basis van de epidemiologie. Incidentie en prevalentie zijn Nederlandse cijfers die vijf jaar geleden zijn gepubliceerd 24 in opdracht van NIVEL/RIVM. De man/vrouw-verhouding, gemiddelde leeftijd, gemiddelde symptoomduur en de risicofactoren zijn gegevens die naar voren zijn gekomen bij bestudering van de onderzoeken naar reswt. Hieronder staan de cijfers vermeld: Fasciitis plantaris Incidentie: 7,9 episoden per 1000 patiëntenjaren Prevalentie: 8,6 per 1000 patiënten M/V: 33 procent man / 66 procent vrouw Gemiddelde leeftijd: incidentie en prevalentie zijn hoger in de leeftijdsgroepen vanaf 45 jaar Gemiddelde symptoomduur: klachten bestaan meer dan 1 jaar Risicofactoren: verminderde dorsaalflexie in de enkel, obesitas (BMI>30) en een staand beroep Epicondylitis lateralis Incidentie: 5,4 episoden per 1000 patiëntenjaren Prevalentie: 7,2 per 1000 patiënten M/V: vrijwel gelijk Gemiddelde leeftijd: Onder de leeftijd van 20 jaar wordt deze aandoening in de huisartsenpraktijk zelden vastgesteld, daarna neemt de incidentie toe tot 12,6 bij de leeftijdscategorie van 40 tot 50 jaar en neemt daarna geleidelijk weer af. Gemiddelde symptoomduur: tussen de 6 maanden en twee jaar Risicofactoren: repeterend en krachtig werk. Specifieke belasting van de extensoren van de pols. Tendinosis supraspinatus Incidentie: 24 episoden per 1000 patiëntenjaren (schouderklachten algemeen) Prevalentie: 35 per 1000 patiënten (schouderklachten algemeen) M/V: 40 procent man / 60 procent vrouw Gemiddelde leeftijd: incidentie en prevalentie zijn hoger in de leeftijdsgroepen vanaf 45 jaar Gemiddelde symptoomduur: klachten bestaan langer dan 1 jaar Risicofactoren: bovenhands werk of sport 4

5 I. Screeningsproces I.I Aanmelding Om een zo goed mogelijk beeld te krijgen van reswt is het aan te raden minimaal vijf patiënten per regio te behandelen met shockwave. Patiënten met tendinopathieën in andere regio s bijvoorbeeld golfers elleboog, heupklachten, patella tendinopathie, jumpers knee en achillodynie zouden kunnen worden behandeld volgens de principes van deze praktijkrichtlijn. Hierbij moet wel bij worden opgemerkt dat tendinopathieën in deze regio s verschillen in structuur en eventueel in uiting van symptomen, maar ook in beperkingen van de patiënt. Hierdoor kunnen parameters en meetinstrumenten van de behandeling afwijken. Patiënten werven kan op de volgende manieren: - patiënten met de diagnose tendinopathie in een van de drie regio s - patiënten uit eigen praktijk met verdenking op tendinopathie - patiënten van collega therapeuten in de praktijk of in de buurt met verdenking op tendinopathie - patiënten van huisartsen in de buurt met verdenking op tendinopathie - patiënten van andere specialisten in de buurt met verdenking op tendinopathie I.II Inventarisatie hulpvraag Bij de inventarisatie van de hulpvraag is het van belang de belangrijkste klachten, het beloop daarvan en de doelstellingen van de patiënt te achterhalen. Leg tevens kort uit wat een shockwave behandeling inhoud om te achterhalen of de patiënt open staat voor deze vorm van behandeling. Vervolg indien de patiënt akkoord gaat vervolg het screenings- en diagnostisch proces. I.III Screening pluis / niet -pluis Op basis van leeftijd, geslacht, incidentie en prevalentie en de gegevens over ontstaanswijze, symptomen en verschijnselen moet de fysiotherapeut kunnen inschatten of symptomen en verschijnselen pluis of niet-pluis zijn, om te kunnen besluiten of verder fysiotherapeutisch onderzoek geïndiceerd is. De fysiotherapeut is alert op onbekende patronen, bekende patronen met één of meer afwijkende symptomen dan wel een afwijkend beloop, en op rode vlaggen. Niet pluis: - Onbekende patronen - Tumor - Actieve infectie in het te behandelen gebied - Trombose - Bloedstollingziekte - Gebruik van bloedverdunners Indien de screen pluis is, vervolg met in- en exclusie criteria voor behandeling met reswt. 5

6 Inclusiecriteria - 18 jaar of ouder - 6 maanden niet succesvolle conservatieve behandeling gehad, met daarbij minimaal 2 niet-farmacologische behandelingen en minimaal 1 farmacologische behandelingen. - Niet minder dan, o 6 weken na laatste corticosteroiden injectie o 4 weken na laatste ultrasound en elektrostimulatie behandeling o 1 week na laatste NSAID s o 2 dagen na laatste pijnstillers, behandeling met hitte, ijs, massage, stretch, en het gebruik van nachtspalk en orthese Exclusiecriteria - Jonger dan 18 jaar - Osteoporose - Osteomyelitis - Zwangerschap - Neurologische afwijkingen - Zenuwinklemming - Vasculaire afwijkingen - Bilaterale klachten (verdenking op reuma) I.IV Informeren / adviseren Aan het einde van het screeningsproces wordt de patiënt geïnformeerd over de bevindingen. Indien het patroon onbekend is, een of meerdere symptomen afwijken van een voor de individuele fysiotherapeut bekend patroon, het patroon een afwijkend beloop heeft of bij aanwezigheid van rode vlaggen (conclusie: niet-pluis), wordt de patiënt geadviseerd om contact op te nemen met de huisarts. Wanneer de patiënt in de exclusie criteria valt, kan hij / zij niet worden meegenomen in het diagnostisch en therapeutisch proces. Er zal een andere vorm van therapie moeten worden gegeven ter behandeling van de klachten. Indien de bevindingen wel pluis zijn, de patiënt binnen de inclusie criteria valt, wordt de patiënt geïnformeerd over de mogelijkheid om door te gaan met het diagnostisch proces. 6

7 II. Diagnostische proces Door middel van anamnese en onderzoek kan worden bepaald of de patiënt een tendinopathie heeft. In het diagnostisch proces worden de anamnese en het onderzoek volledig beschreven, te gebruiken naar eigen therapeutisch inzicht. Het belangrijkste diagnostisch middel dat de therapeut tot zijn beschikking heeft is het klinische beeld. II.I (Aanvullende) Anamnese Algemeen - Wat is de leeftijd van de patiënt? - Wat is het geslacht van de patiënt? - Welk beroep en welke vorm van sport oefent de patiënt uit? Oorzakelijke factoren en beloop in tijd - Waar is de pijn/blessure gelokaliseerd? - Hoe is de blessure ontstaan? - Wat is de aard van de pijn? - Hoe lang geleden is de pijn opgekomen? - Hoe was het beloop van de pijn geweest? - Zijn er crepitaties waarneembaar geweest tijdens de periode van de blessure - Hoe was het beloop van de belastbaarheid van de desbetreffende regio? - Welke maatregelen heeft de patiënt genomen? - Is er sprake van een recidiefletsel? Zo ja, hoe lang geleden en hoe was het herstel? - Welke medische/therapeutische interventies hebben plaatsgevonden met welk resultaat? Inventarisatie van de klachten c.q. status praesens - Is er momenteel sprake van pijn tijdens belasting, na belasting en/of in rust? - Welke activiteiten/ bewegingen zijn voor de patiënt pijnlijk of moeilijk uit te voeren? - Is er sprake van relevante nevenpathologie? - Vormen externe factoren een belemmering voor herstel? - Hoe gaat de patiënt met de klacht om? 7

8 II.II (Aanvullend) Onderzoek Inspectie - Letten op: o uitvoering ADL activiteiten o houding Actief functie onderzoek - Letten op: o bereidwilligheid tot bewegen o bewegingscoördinatie o grootte van bewegingsexcursie normaal beperkt vergroot o aanwezigheid van pijn lokalisatie aard van de pijn moment van optreden o bijkomende geluiden crepitaties klikken Passief functie onderzoek - Letten op: o grootte van de bewegingsexcursie normaal beperkt vergroot o aanwezigheid van pijn lokalisatie aard moment van optreden o eindgevoel hard zacht abrupt leeg terugverend o weerstand in het verloop van de passieve bewegingstest o bijkomende geluiden o uitvoering 8

9 Weerstandsonderzoek - Letten op: o Pijn o Kracht o Coördinatie o Bereidheid Aanvullende testen per regio ter bevestiging Fasciitis plantaris - Drukgevoeligheid aan mediale zijde van de calcaneus ter hoogte van de origio - Echodiagnostiek Epicondylitis lateralis - Drukgevoeligheid van de pees direct aan het epicondyl - Thomson test - Middle finger extension test - Bowden test - Mill test Tendinosis supraspinatus - Empty can-test (Jobe s test) - Supraspinatus-lagtest Aanvullend echografische onderzoek Met echografie kan je de objectiviteit, de betrouwbaarheid en de validiteit van het fysiotherapeutisch onderzoek vergroten en het therapeutisch proces nauwkeuriger evalueren. Bij het diagnostisch proces kan je de eventuele calcificaties in beeld brengen, waardoor er meer nauwkeurig shockwave toegediend kan worden. II.III Meetinstrumenten Om de voortgang van de therapie te bepalen wordt er gemeten op pijn en functioneel niveau. De metingen kunnen tevens als baselinemeting dienen. Pijn kan objectiever worden gemeten door in plaats van palpatie een Dolormeter te gebruiken. De volgende meetinstrumenten worden door de werkgroep aanbevolen om pijn en functionaliteit van de verschillende regio s te meten. Deze zijn in de bijlagen opgenomen. Het wordt aangeraden om de verschillende meetinstrumenten samen met de patiënt door te nemen, om de betrouwbaarheid te vergroten. Pijn - Algemeen - Visual Analoge Scale (VAS) Functioneel - fasciitis plantaris Foot function Index (FFI) - epiconditis lateralis Disabilities of Arm, Shoulder and Hand (DASH) - tendinosis supraspinatus - Disabilities of Arm, Shoulder and Hand (DASH) 9

10 II.IV Analyse De doelstelling van het diagnostisch proces is het formuleren van de fysiotherapeutische diagnose, en antwoord krijgen op de vraag of er indicatie is voor reswt. Onderzoek op tendinopathie kan als volgt worden geanalyseerd Actief is pijnlijk en mogelijk beperkt in de ene richting. Passief pijnlijk en mogelijk beperkt in de tegenovergestelde richting. De weerstandstest in de actieve richting is primair positief. 2. Actief en/of passief in dezelfde richting niet beperkt, mogelijk wel pijnlijk. Een weerstandstest is primair positief. Op basis van de in- en exclusiecriteria, epidemiologische gegevens, het klinisch beeld en fysiotherapeutisch inzicht moet het succes van de shockwave behandeling op de klacht worden ingeschat. II.V Conclusie - Is er sprake van chronische pijn? - Is er sprake van verminderde functionaliteit in de aangedane regio? - Wat is de fysiotherapeutische diagnose? - Is er een indicatie voor reswt behandeling? - Kan er behandeld worden volgens de richtlijn? 10

11 III. Therapeutische proces III.I Radiale Shockwave bij tendinopathie III.I.a - Overzichtstabel reswt Algemeen Fasciitis plantaris Epicondylitis lateralis Tendinosis supraspinatus Applicator 6,10 en 15 mm 15 mm 15 mm 15 mm Applicatiedruk Contact, mild, Mild Mild Mild medium, stevig Impulsen 2500 totaal 500 om tolerantieniveau te bepalen 2500 totaal 500 om tolerantieniveau te bepalen 2500 totaal 500 om tolerantieniveau te bepalen 2500 totaal 500 om tolerantieniveau te bepalen Frequentie (Hz) 2 10 Hz 2-8 Hz 2-8 Hz 2-8 Hz Druk (bar) 2,5-4 bar 2,5-4 bar 2,5-4 bar 2,5-4 bar Aantal behandelingen 3-6 behandelingen 3-5 behandelingen 3 5 behandelingen 3 6 behandelingen Behandelings- 1 x per week 1 x per week 1 x per week 1 x per week interval Energielevel (mj/mm²) mj/mm² mj/mm² Uitgangshoudingpatiënt Verschillend Patiënt in buiklig met voet afhangend van de bank, breng voet op lichte rek mj/mm² Patiënt zit op een stoel naast de bank, de arm ligt op de bank in abductie, 20 anteflexie, elleboog 80 flexie mj/mm² Patiënt achterover zittend op de behandelbank, met lokatie afhankelijk van behandelgebied van de supraspinatuspees 11

12 III.I.b Parameters Algemeen De instellingen die hierboven in de tabel zijn weergegeven zijn tot stand gekomen uit het literatuur- en praktijkonderzoek. De keuzes die de werkgroep heeft gemaakt zijn gebaseerd op het behaalde effect op gebied van pijn en functionaliteit en het optreden van mogelijke side-effects. Het betreft hier een richtlijn, dit wil dus niet zeggen dat de therapeut binnen deze grenzen moet blijven. Echter de mogelijke bijwerkingen en effectiviteit van de behandeling wanneer men buiten deze grenzen treedt zijn niet uitvoerig wetenschappelijk onderzocht. Om de juiste plek voor behandeling te bepalen maakt de therapeut gebruik van beeldmateriaal als echografie en ultrasound, daarnaast palpeert de therapeut het aangedane gebied, eventueel met behulp van een Dolormeter. Het gebied waarbij de patiënt de meeste pijn aangeeft is plek waar behandeld moet worden. Markeer dit gebied met een omtrek van maximaal 1 centimeter. Om tijdens de behandeling te kunnen bepalen of de therapeut nog steeds in het juiste gebied bezig is, kan de therapeut om de shocks op dezelfde wijze de meeste pijnlijke plek herbepalen. Maak altijd gebruik van coupling of ultrasound gel, voor optimale geleiding van de schokgolven. Vraag regelmatig aan de patiënt of de behandeling nog gevoelig is, tegen het pijn doen aan zit, zodat de therapeut de parameters goed op de behandeling kan afstemmen. Anesthesie Uit onderzoek is gebleken dat lokale anesthesie niet nodig is bij behandeling van tendinopathieën met extracorporeale shock wave therapie 14,17,18. Er is echter geen evidentie met betrekking tot radiale ESWT en het gebruik van lokale anesthesie. De werkgroep neemt aan dat de verschillen tussen beide therapievormen met betrekking tot het gebruik van lokale anesthesie niet aanzienlijk groot zijn en adviseert de therapeuten dan ook om geen lokale anesthesie te gebruiken. Tevens hebben LA geen bevorderende factoren voor herstel, sterker nog, LA zou zelfs een belemmerde factor voor herstel zijn en alleen al om deze reden zouden lokale anesthesieën niet gebruikt moeten worden 17. Daarnaast wordt de feedback van de patiënt verstoord en aangezien dit vaak de enige feedback is die de therapeut kan ontvangen wordt ook om deze reden het gebruik van lokale anesthesie afgeraden. Bijwerkingen Informeer de patiënten over mogelijke bijwerkingen van de behandeling. Veel voorkomende side-effects die in de literatuur 1,14 zijn beschreven zijn; roodheid en irritatie van de huid, een korte periode van verhoogde pijn, lichte zwelling, kleine blauwe plekken, kleine puntvormige huidbloedingen, gevoelloosheid en misselijkheid. Deze bijwerkingen waren voor de in de literatuur beschreven patiënten goed verdraagbaar en verdwenen na enkele uren tot dagen. reswt en low-energy ESWT geeft in vergelijking met high energie ESWT (>0.30 mj/mm²) een lager risico op het ontstaan van side effects 21. De werkgroep kiest er dan ook voor om de grenzen rond dit energie level af te bakenen om de kans op niet gewenste side effects zo klein mogelijk te houden. Applicatoren Wanneer de therapeut in bezit is van meerdere applicatoren, kan hij ervoor kiezen om op verschillende dieptes te schieten. Zo zou de therapeut er voor kunnen kiezen om de 6 mm applicator te gebruiken om een epicondylitis lateralis te behandelen aangezien de calcificatie dichter bij de huid ligt dan bijvoorbeeld bij een fasciitis plantaris. Daarnaast verschillen de 12

13 applicatoren in oppervlakte en naarmate men een grotere applicator neemt zal het aantal mj/mm² afnemen. Aantal behandelingen De keuze voor het aantal behandelingen is afhankelijk van een aantal factoren; de grootte van de calcificatie, het pijntolerantieniveau van de patiënt, de instellingen van de parameters en de diepte van het te behandelen gebied. Onderzoek 2 heeft aangetoond dat er na twee behandelingen significante zichtbare veranderingen zouden moeten optreden. Wanneer de patiënt op het gebied van pijn en functionaliteit na 3 behandelingen nog geen verbetering bemerkt, wordt er afgeraden om verder te gaan met reswt en zal een andere therapievorm gekozen moeten worden. Opbouw van intensiteit Bepaal het tolerantieniveau van de patiënt door bij de eerste 500 shocks de intensiteit geleidelijk op te voren. Dit doet men door eerst druk te verhogen tot het niveau waarbij de patiënt aangeeft dat het verdraagzaam is, daarna kan men de frequentie geleidelijk opvoeren. De patiënt zal na enige tijd aangeven dat het gevoel minder vervelend wordt. De therapeut kan dan dezelfde stappen herhalen totdat het maximale tolerantieniveau is bereikt. De behandeling mag geen pijn doen, maar wel als vervelend ervaren worden. Onderzoek heeft aangetoond dat wanneer men op de maximale toelaatbare energie level schiet, effectiever is dan wanneer men elke behandeling op hetzelfde energie level schiet 2. Het regelmatig vragen om feedback van de patiënt is hier dan ook essentieel. Frequentie, impuls en druk Het verhogen van de frequentie heeft tot gevolg dat de shockwaves elkaar sneller achter elkaar opvolgen. Hierdoor wordt de totale energie in een kortere tijd aan het targetweefsel afgegeven en wordt de (adaptatie) tijd tussen shockwaves korter. Dit heeft effectief een verhoging van behandelintensiteit tot gevolg. De patiënt zal het naar beneden of naar boven aanpassen van de frequentie ervaren in een geringe afname/toename van de voor de behandeling gewenste sensaties 34. De werkgroep heeft voor een maximale aantal impulsen van 2500 per behandeling gekozen, waarvan 500 graded shocks om het tolerantieniveau van de patiënt te bepalen en 2000 shocks voor de daadwerkelijke behandeling. De keuze hiervoor is gebaseerd op de literatuur- en praktijkstudie. Bij een aantal van 2500 pulsen is het risico op ongewenste side-effects tot een minimum beperkt. Uit het literatuuronderzoek is weinig tot niets naar voren gekomen over de hoeveelheid druk en die invloed die het heeft op de hoeveelheid energie en het dieptebereik. Uit de praktijkstudie lijkt het erop dat calcificaties gaan vergruizen bij een druk van 2,5 bar, echter wetenschappelijke onderbouwing hiervoor ontbreekt. Energielevel De werkgroep is er niet in geslaagd om eenduidige informatie te vinden over het gebruik van verschillende energielevels. Er lijkt een lineair verband te bestaan tussen de hoeveelheid druk, de applicator en het energie level (zie bijlage datatabel EMS). Zo kan je dus een maximum bereiken van 0.31 mj/mm² wanneer men de 10 mm applicator gebruikt met een druk van 4 bar. Echter onduidelijk is of dan ook het maximale bereik in diepte is behaald. Als dit wel het geval is dan lijkt het aannemelijk dat wanneer men de druk naar bijvoorbeeld 2 bar verlaagd dat het energielevel ook twee maal zo laag wordt. Maar ook hier blijft het de vraag of de diepte dan twee maal zo laag is. Daarnaast moet men als therapeut zich realiseren dat het geven van de hoeveelheid druk door de therapeut zelf ook van invloed kan zijn op het bereik in diepte. Niet alleen de huid wordt 13

14 hierdoor ingedrukt, maar ook de applicator in de handpiece. Dit zorgt ervoor dat de overdracht van de schokgolf naar de applicator korter wordt. Het effect hiervan is bij de werkgroep niet bekend. Dit is dan ook de reden dat in het overzichtstabel voor elke aandoening dezelfde hoeveelheid druk wordt aangeraden. Echter in de praktijk zal men inzien dat bijvoorbeeld de hoeveelheid druk die de therapeut bij het behandelen van een epicondylitis lateralis geeft verschilt met de aandoening fasciitis plantaris, een reden hiervoor zou kunnen zijn dat het pijnlijke gebied bij EL dichter bij de huid gelegen is ten opzichte van een FP. De patiënt zal in het algemeen de behandeling van een EL pijnlijker ervaren dan bij de behandeling van FP wanneer men dezelfde hoeveelheid druk toepast. Uitgangshouding De werkgroep heeft getracht te onderzoeken welke mogelijke verschillen er zijn met betrekking tot de uitgangshouding van de applicator. Enkele onderzoeken 16,23 hebben hier iets over beschreven. De applicator wordt merendeel loodrecht (perpendicular) op het te behandelen gebied gezet. Een enkel onderzoek heeft onderzocht of er verschillen zijn tussen het loodrecht of het schuin (tangential) neerzetten van de applicator bij de behandeling van fasciitis plantaris. De uitkomst was dat de schuine benadering beter voor de patiënt is te verdragen. De reden die de auteurs voor dit verschil geven is dat bij de schuine benadering de impact van de schokgolf niet direct op het periost terecht komt. Het betreft hier slechts een enkel onderzoek en aan de hand hiervan kan men geen betrouwbare uitspraken doen. Hierin is dus ruimte voor de therapeut om te kijken welke benadering voor de patiënt het meest verdraagzaam is in verschillende regio s. III.II Aanvullende therapie Men kan direct na de eerste behandeling beginnen met oefentherapie. Gedoseerde rek met excentrische contracties in een functionele bewegingsketen stimuleert de tenoblasten en beïnvloedt collageen en proteoglycanen in de middelste bindweefsel elementen (peritenon) van peesweefsel. Op deze wijze wordt de matrixsamenstelling verbetert. De verdikking van de pees, de neovascularisatie en overprikkeling van vrije zenuwuiteinden nemen hierdoor ook af. 29 Een patiënt die na zijn eerste behandeling begint met excentrische krachttraining moet gewoonlijk laag gedoseerd oefenen. De frequentie van de training ligt dan relatief hoog: minimaal 2 x per dag oefenen is noodzakelijk om aantoonbaar effect te hebben. De spierpeeseenheid moet voldoende prikkels krijgen om zich aan te passen aan zwaardere omstandigheden. Na verloop van tijd is zwaarder oefenen mogelijk en kan de oefenfrequentie zeer geleidelijk worden afgebouwd. Wanneer de klachten gering zijn en er duidelijk zwaarder kan worden getraind, kan men de frequentie terug brengen tot 1 x per dag. Wanneer de patiënt klachtenvrij is en enkele maanden krachttraining heeft gedaan is het mogelijk het bereikte resultaat te onderhouden door 1 x per week zwaar te blijven oefenen. Het is verstandig dat therapeuten patiënten hierop wijzen teneinde de kans op recidieven te verkleinen. Wanneer de patiënt klachtenvrij is en stopt met de krachttraining zal het bereikte resultaat (qua spierkracht en peessterkte) zeer geleidelijk weer afnemen. Het duurt zeker een half jaar voordat men het bereikte resultaat volledig kwijt is geraakt. Het is onbekend hoe de kansen liggen om daarna weer een recidief te krijgen. Vermoedelijk kan op lange termijn de tendinopathie weer terugkeren, zeker wanneer personen een passief leven leiden

15 Literatuurlijst Artikelen 1. Cacchio A, Paoloni M, Barile A, Don R, de Paulis F, Calvisi V, et al. Effectiveness of radial shock-wave therapy for calcific tendinitis of the shoulder: single blind, randomized clinical study. Physical Therapy 2006; 86: Chow IHW, Cheing GLY. Comparison of different energy densities of extracorporeal shock wave therapy (ESWT) for the management of chronic heel pain. Clinical Rehabilitation 2007; 21: Chung B, Wiley JP. Extracorporeal Shockwave Therapy: A Review. Sports Med 2002; 32: Cosentino R, De Stefano R, Selvi E, Frati E, Manca S, frediani B, Marcolongo R. Extracorporeal shock wave therapy for chronic calcific tendinits of the shoulder: single blind study. Ann Rheum Dis 2003; 62: Gerdesmeyer L, Frey C, Vester J, Maier M, Weil L Jr, Weil L Sr, et al. Radial extracorporeal shock wave therapy is safe and effective in the treatment of chronic recalcitrant plantar fasciitis. The American Journal of Sports Medicine 2008; 36: Gerdesmeyer L, Gollwitzer H, Diehl P, Wagner K. Radial extracorporeal shockwave therapy (reswt) in orthopaedics. Journal für Mineralstoffwechsel, Zeitschrift für Knochen- und Gelenkerkrankungen 2004; 11: Gerdesmeyer L, Wagenpfeil S, Haake M, Maier M, Loew M, Wörtler K, et al. Extracorporeal Shock Wave Therapy for the Treatment of Chronic Calcifying Tendonitis of the Rotator Cuff: A Randomized Controlled Trial. American Medical Association 2003; 290: Gerdesmeyer L, Wagenpfeil S, Haake M, Maier M, Loew M, Wörtler K. Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic calcifying tendonitis of the rotator cuff: A randomized controlled trial. JAMA 2003; 290: Haake M, Böddecker IR, Decker T, Buch M, Vogel M, Labek G, et al. Side-effects of extracorporeal shock wave therapy (ESWT) in the treatment of tennis elbow. Arch Orthop Trauma Surg 2002; 122: Maffulli N, Khan K, Puddu G. Overuse Tendon Conditions: Time to Change a Confusing Terminology. The journal of Arthroscopic and Related Surgery 1998; 14: Ogden JA, Alvarz RG, Levitt RL, Johnson JE, Marlow ME. Electrohydraulic highenergy shock-wave treatment for chronic plantar fasciitis. The Journal of Bone and Joint Surgery 2004; 86-A (10): Ogden JA, Kischkat AT, Schultheiss. Priciples of shock wave therapy. Clinical Orthopaedics and related research 2001; 387: Pan PJ, Chou CL, Chiou HJ, Ma HL, Lee HC Chan RC. Extracorporeal shock wave therapy for chronic calcific tendinitis of the shoulders: a functional and sonographic study. Arch Phys Med Rehabilitation 2003; 84: Pettrone FA, McCall BR. Extracorporeal shock wave therapy without local anesthesia for chronic lateral epicondylitis. The Journal of Bone and Joint Surgery 2005; 87: Rompe JD, Decking J, Schoellner C, Theis C. Repetitive low-energy shock wave treatment for chronic lateral epicondylitis in tennis players. The American Journal of Sports Medicine 2004; 32:

16 16. Rompe JD, Hopf C, Küllmer K, Heine J, Bürger R, Nafe B. Low-energy extracorporeal shock wave therapy for persistent tennis elbow. International Orthopaedics 1996; 20: Rompe JD, Maffulli N. Reptitive shock wave therapy for lateral elbow tendinopathie (tennis elbow): a systematic and qualitative analysis. British Medical Bulletin 2007; 83: Rompe JD, Meurer A, Nafe B, Hofmann A, Gerdesmeyer L. Repetitive low-energy shock wave application without local anesthesia is more efficient than repetitive lowenergy shock wave application with local anesthesia in the treatment of chronic plantar fasciitis. Journal of Orthopaedic Research 2005; 23: Schmitt J, Haake M, Tosch A, Hildebrand, Deike B, Griss P. Low-energy extracorporeal shock-wave treatment (ESWT) for tendinits of the supraspinatus. The Journal of Bone and Joint Surgery 2001; 83: Sharma P, Maffulli N. Biology of tendon injury: healing, modeling and remodeling. J Musculoskelet Neuronal interact 2006; 6 (2): Sharma P, Maffulli N. Tendon injury and tendinopathie: healing and repair. The Journal of Bone and Joint Surgery 2005; 87: Spacca G, Necozione S, Cacchio A. Radial shock wave therapy for lateral epicondylitis a: a prospective randomized controlled single-blind study. Europa Medicophysica 2005; 41: Tornese D, Mattei E, Lucchesi G. Bandi M, Ricci, Melegati G. Comparison of two extracorporeal Shock wave therapy techniques for the treatment of painful subcalcaneal spur. A randomized controlled study. Clinical Rehabilitation 2008; 22: Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, Wang CJ, Yang KD, Wang FS, Chen HH, Wang JW. Shock wave therapy for calcific tendinits of the shoulder: A prospective clinical study with two-year follow-up. The American Ortopaedic Society for Sports Medicine 2003; 31:

17 Boeken 26. Aufdemkampe G, Berg van den J, Windt van der DAWM. Hoe vind ik het? Eerste druk. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum; Gerdesmeyer L, Weil LS. Extracorporeal Shockwave therapy; Clinical results, Technologies, basics. Eerste druk. Towson: Data Trace Publishing Company; Mink AJF, Veer ter HJ, Vorselaars JAC. Extremiteiten; Functie-onderzoek en manuele therapie. Zesde druk. Utrecht/Antwerpen: Bohn, Scheltema en Holkema; Morree JJ. Dynamiek van het menselijk bindweefsel; Functie, beschadiging en herstel. Vijfde druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; Nugteren van K, Winkel D. Onderzoek en behandeling van de schouder. Eerste druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2007 Richtlijnen 31. KNGF-Richtlijn enkelletsel. Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2006; 116(5) Websites

18 Bijlagen Meetinstrumenten Visual Analoge Scale (VAS) Pagina 19 Foot Function Index (FFI) Pagina Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) Pagina Datatabel EMS Overzichtstabel Standaard Handpiece EMS Pagina 26 18

19 Naam: Geb.dat.: VAS SCORE Op onderstaande lijnen dient u aan te geven d.m.v. een verticaal streepje welke maat volgens u overeenkomt met de pijn, klachten of beperkingen, die u maximaal, minimaal en op dit moment waarneemt. rechts betekent onuitstaanbare, nauwelijks verdraagbare pijn, klachten of beperkingen links betekent geen pijn, klachten of beperkingen DATUM: MAXIMALE PIJN, KLACHTEN OF BEPERKINGEN geen pijn maximaal MINIMALE PIJN, KLACHTEN OF BEPERKINGEN geen pijn maximaal HUIDIGE PIJN, KLACHTEN OF BEPERKINGEN geen pijn maximaal VAS SCORE Op onderstaande lijnen dient u aan te geven d.m.v. een verticaal streepje welke maat volgens u overeenkomt met de pijn, klachten of beperkingen, die u maximaal, minimaal en op dit moment waarneemt. rechts betekent onuitstaanbare, nauwelijks verdraagbare pijn, klachten of beperkingen links betekent geen pijn, klachten of beperkingen DATUM: MAXIMALE PIJN, KLACHTEN OF BEPERKINGEN geen pijn maximaal MINIMALE PIJN, KLACHTEN OF BEPERKINGEN geen pijn maximaal HUIDIGE PIJN, KLACHTEN OF BEPERKINGEN geen pijn maximaal Paul van der Tas - (Allround Sport-) fysiotherapeut Weerselo - Deurningen

20 INSTRUCTIONS FOR THE: FOOT FUNCTION INDEX (FFI) This questionnaire has been designed to give your therapist information as to how your foot pain has affected your ability to manage in every day life. Please answer every question. For each of the following questions, we would like you to score each question on a scale from 0 (no pain or difficulty) to 10 (worst pain imaginable or so difficult it required help) that best describes your foot over the past WEEK. Please read each question and place a number from 0-10 in the corresponding box. EXAMPLE: Over the last WEEK, how much pain did you have? No Pain Worst Pain Imaginable 1. In the morning upon taking your first step? 4 2. When walking? 2

21 Foot Function Index Section 1: To be completed by patient Name: Age: Date: Occupation: Section 2: To be completed by patient Number of days of foot pain: (this episode) This questionnaire has been designed to give your therapist information as to how your foot pain has affected your ability to manage in every day life. For the following questions, we would like you to score each question on a scale from 0 (no pain) to 10 (worst pain imaginable) that best describes your foot over the past WEEK. Please read each question and place a number from 0-10 in the corresponding box. No Pain Worst Pain Imaginable 1. In the morning upon taking your first step? 2. When walking? 3. When standing? 4. How is your pain at the end of the day? 5. How severe is your pain at its worst? Answer all of the following questions related to your pain and activities over the past WEEK, how much difficulty did you have? Disability Scale No Difficulty So Difficult unable to do 6. When walking in the house? 7. When walking outside? 8. When walking four blocks? 9. When climbing stairs? 10. When descending stairs? 11. When standing tip toe? 12. When getting up from a chair? 13. When climbing curbs? 14. When running or fast walking? Answer all the following questions related to your pain and activities over the past WEEK. How much of the time did you: Disability Scale: None of the time All of the time 15. Use an assistive device (cane, walker, crutches, etc) indoors? 16. Use an assistive device (cane, walker, crutches, etc) outdoors? 17. Limit physical activities? Section 3: To be completed by physical therapist/provider SCORE: /170 x100= % (SEM 5, MDC 7) SCORE: Initial Subsequent Subsequent Discharge Number of treatment sessions: Diagnosis/ICD-9 Code: 1 Adapted from Budiman-Mak E, Conrad KJ, Roach K. The foot function index: A measure of foot pain and disability. J Clin Epidemiology. 4(6): , 91.

22 FUNCTIONELE BEPERKING VAN ARM, SCHOUDER EN HAND DLV INSTRUCTIES Deze vragenlijst stelt u vragen over uw klachten en mogelijkheden om bepaalde activiteiten uit te voeren. Zou u zo vriendelijk willen zijn om iedere vraag te beantwoorden zoals u zich de afgelopen week heeft gevoeld, door het juiste nummer te omcirkelen. Als u niet de mogelijkheid heeft om een bepaalde activiteit te verrichten, maak dan een zo goed mogelijke schatting hoe goed u dat gekund zou hebben. Het maakt niet uit met welke hand of arm u deze activiteit uitvoert. Beantwoord de vraag onafhankelijk van de mogelijkheid hoe u het heeft gedaan. Institute for Work & Health (IWH) All rights reserved. Dutch translation courtesy of Dr. Arnold Schuurman, Universitair Medisch Centrum, Utrecht & Eleonore Sleegers, Handencentrum Utrecht. DASH-DLV

23 FUNCTIONELE BEPERKING VAN ARM, SCHOUDER EN HAND Beoordeel wat uw mogelijkheden zijn geweest om de volgende activiteiten te verrichten in de afgelopen week door het meest passende cijfer hieronder te omcirkelen. GEEN GERING ERNSTIG NIET MOGELIJK 1 Openen van een vastgedraaide pot. 2 Schrijven. 3 Sleutel omdraaien. 4 Maaltijd klaarmaken. 5 Een zware deur openduwen. 6 Een voorwerp op een plank boven uw hoofd plaatsen. 7 Zwaar huishoudelijk werk verrichten (bv. stofzuigen en/of vloeren soppen). 8 Tuinieren. 9 Bed opmaken. 10 Boodschappentas of aktetas dragen. 11 Een zwaar voorwerp dragen (meer dan 5 kg). 12 Een gloeilamp boven uw hoofd verwisselen. 13 Haren wassen of föhnen. 14 Rug wassen. 15 Een trui aantrekken. 16 Een mes gebruiken om eten te snijden. 17 Weinig belastende vrijetijdsbesteding (bv. kaarten, breien, etc.). 18 Vrijetijdsbesteding waarbij enige kracht of belasting uitgeoefend wordt op de arm, schouder of hand (golfen, doe het zelf, tennissen, etc.). 19 Vrijtijdsbesteding waarbij de arm vrij beweegt (bv. badminton of gooien met een frisbee). 20 U zelfstandig verplaatsen van het ene punt naar het andere. 21 Seksuele activiteiten. DASH-DLV

24 FUNCTIONELE BEPERKING VAN ARM, SCHOUDER EN HAND 22 In hoeverre heeft uw arm, schouder of hand, problemen gegeven met de normale sociale activiteiten met familie, vrienden, buren of groepen in de afgelopen week? (omcirkel het cijfer) GEEN GERING ERNSTIG NIET MOGELIJK 23 In hoeverre bent u beperkt geweest in uw werk of andere dagelijkse activiteiten ten gevolge van uw arm, schouder of hand probleem, gedurende de afgelopen week? (omcirkel het cijfer) Absoluut niet beperkt Enigszins beperkt Matig beperkt Veel beperkt Onmogelijk Geef de ernst van de onderstaande klachten aan gedurende de afgelopen week. (omcirkel het cijfer) GEEN MILD MATIG ERNSTIG EXTREEM 24 Pijn in uw arm, schouder of hand. 25 Pijn in uw arm, schouder of hand tijdens het verrichten van bepaalde activiteiten. 26 Tintelingen (spelden prikken) in arm, schouder of hand. 27 Zwakte van uw arm, schouder of hand. 28 Stijfheid in uw arm, schouder of hand. 29 Hoeveel moeite heeft u gehad met slapen ten gevolge van pijn in uw arm, schouder of hand, gedurende de afgelopen week? (omcirkel het cijfer) GEEN GERING MATIG ERNSTIG IK KAN ER NIET VAN SLAPEN 30 Ik voel me minder inzetbaar, minder zeker van mijzelf of minder nuttig ten gevolge van mijn arm, schouder of handprobleem. (omcirkel het cijfer) GEHEEL ONEENS ONEENS GEEN MENING MEE EENS VOLLEDIG MEE EENS DASH-DLV beperkingen/klachten score = [(som van n antwoorden) 1] x 25 n n is gelijk aan het aantal beantwoorde vragen. De DASH score mag niet berekend worden als er meer dan 3 vragen niet beantwoord zijn. DASH-DLV

25 FUNCTIONELE BEPERKING VAN ARM, SCHOUDER EN HAND MODULE OVER UW WERK (OPTIONEEL) De volgende vragen gaan over de invloed van uw arm, schouder of hand probleem op de mogelijkheid om te werken. (inclusief huishoudelijk werk, als dat uw belangrijkste werk is) Wat voor werk doet u?. Ik heb geen werk. (u kunt de volgende 4 vragen overslaan) Omcirkel het getal dat het beste uw lichamelijke mogelijkheden beschrijft in de afgelopen week. Heeft u problemen gehad met: 1 het gebruiken van de normale technieken in uw werk? 2 het doen van uw normale werk ten gevolge van arm, schouder of hand pijn? 3 het doen van uw werk zo goed als u zou willen? 4 het besteden van de gebruikelijke hoeveelheid tijd aan uw werk? GEEN GERING ERNSTIG NIET MOGELIJK MODULE OVER SPORT EN MUZIEKINSTRUMENT BESPELEN (OPTIONEEL) De volgende vragen gaan over de invloed van uw arm, schouder of handprobleem tijdens het bespelen van een muziekinstrument en/of tijdens het sporten. Als u meer dan 1 sport beoefent of meerdere instrumenten bespeelt (of beide), beantwoord de vraag over de activiteit die voor u het meest belangrijk is. Welke sport of welk instrument is voor u het belangrijkste? Ik beoefen geen sport en bespeel geen instrument. (u kunt de volgende 4 vragen overslaan) Omcirkel het getal dat het beste uw lichamelijke mogelijkheden beschrijft in de afgelopen week. Heeft u problemen gehad met: 1 het gebruiken van normale technieken voor sporten of bespelen van uw instrument? 2 het sporten of bespelen van uw instrument ten gevolge van arm, schouder of hand pijn? 3 het sporten of bespelen van uw instrument zo goed als u zou willen? 4 het besteden van de gebruikelijke tijd aan sporten of bespelen van uw instrument? GEEN GERING ERNSTIG NIET MOGELIJK Score van de optionele modules: tel de toegekende score voor ieder antwoord op; deel dit door 4 (aantal vragen per module); minus 1; vermenigvuldig met 25. Een optionele module mag niet berekend worden als één van de vragen niet beantwoord is. DASH-DLV

26 Swiss DolorClast - STANDARD - HANDPIECE mj/mm 2 0,3 0,2 Applicator Min Max 6 mm 0 0,19 15 mm 0 0,18 10 mm 0 0,31 15 TST 0 0,09 0,31 0,19 0,18 Applicator 6 mm 15 mm 10 mm 15 TST 0,1 0, Min Max bar pressure Physical means Label 6 mm * 10 mm 15 mm TST 15 mm * Unit Max positive pressure P+ max 12,3 17,1 7,6 11,9 Mpa Max negative pressure P- max -12-4,4-7,7-5,9 Mpa Max. positive energy flux density max ED + 0,19 0,31 0,09 0,18 mj/mm 2 Rise time tr 1,65 2,3 2,9 3 μs Half width positive peak 2,1 2,2 2,3 2,5 μs -6dB focus x,y fx/y -6dB 4,6 6, mm -6dB focus z fz -6dB 3 3,9 5,8 8 mm -6dB focus volume V foc mm 3 5 Mpa focus x,y fx/y 5MPa 6,2 5,1 7,8 9,2 mm 5 Mpa focus z fz 5MPa 4,2 9,4 3 10,7 mm Positive pressure 5 mm x,y P + x,y 5mm MPa Positive pressure 5 mm z P + z 5mm 4,6 7,6 4,5 7,4 Mpa Positive total energy E 2,2 6,7 5,9 8,6 mj/pulse Positive total energy in the -6dB focus E -6dB 1,3 5,5 3,4 5,4 mj/pulse Maximum penetration depth mm FA-263/EN * Data origin: Universität Stuttgart, 1. Physikalisches Institut, Prof. Dr. W. Eisenmenger DATA SHEET - Standard