radiale ESWT praktijkrichtlijn Toepassing van radiale extracorporale shockwave therapie bij tendinopathie

Transcriptie

1 radiale ESWT praktijkrichtlijn Toepassing van radiale extracorporale shockwave therapie bij tendinopathie Opdrachtnemers Thomas Hamersma Erik Hopman Opdrachtgever Rob van Wageningen Begeleidend docent Michel Terbraak Hogeschool van Amsterdam ASHP, opleiding fysiotherapie Augustus

2 Inleiding Deze richtlijn is tot stand gekomen met als doel een praktische handleiding te vormen voor de therapeuten die een proefplaatsing van de Swiss Dolorclast krijgen. Dit document bevat een leidraad voor het gebruik van het reswt apparaat van Enraf - Nonius bij behandeling van chronische insertietendinopathieën in de regio s voet, elleboog en schouder. Voor verdere uitwerkingen van theorie over werking en onderbouwing vanuit de literatuur wordt verwezen naar het onderbouwingsdocument. Het eerste deel van dit document bevat richtlijnen die gebaseerd zijn op gegevens uit wetenschappelijke literatuur. Hierin worden enkele parameters voorgeschreven die in de ogen van werkgroep het beste resultaat geven bij het behandelen van chronische insertietendinopathieën en de kans op bijwerkingen zo klein mogelijk houdt. Het tweede deel is een stuk waarin de werkgroep op basis van logische gevolgstrekkingen uit de onderzochte wetenschappelijke literatuur en fysiologische wetten aanbevelingen doet voor het behandelen van andere aandoeningen lijkend op insertietendinopathie, zoals bijvoorbeeld calcificaties in de pees. Het derde deel bestaat uit een uitwerking van de aanvullende therapie die naast reswt door de patiënt uitgevoerd moet worden om zo de kans op succes te vergroten. Het laatste deel is een stuk over de klinimetrie en de verslaglegging rondom de patiënt. Een aantal meetinstrumenten worden voor de verschillende behandelregio s naar voren gedragen die zowel als nulmeting als evaluatiemiddel gebruikt kunnen worden. Voorbereiding proefplaatsing Voordat de therapeut aan de proefplaatsing kan beginnen doet hij er verstandig aan om een aantal patiënten te werven die in aanmerking komen voor een reswt behandeling. Voorwaarde is wel dat de patiënt aan de inclusiecriteria voldoet en dat er een goede diagnosestelling aan voor af gaat. Om met ruime zekerheid te kunnen aannemen dat de patiënt ook daadwerkelijk last heeft van een chronische insertietendinopathie adviseert de werkgroep om een echobeeld te maken. Is de therapeut niet in staat om zelf een echo te maken, dan zal dit gedaan moeten worden in samenwerking met een radioloog of een collega therapeut. De werkgroep is van mening dat voor elke regio een minimum van 5 patiënten een vereiste is. Dit aantal geeft de therapeut de mogelijkheid om de resultaten met elkaar te vergelijken. Patiënten kunnen van uit de eigen praktijk komen, maar ook van andere praktijken, huisartsen en specialisten. Een goede organisatie tussen de onderlinge disciplines is noodzakelijk. Tijdens de proefplaatsing Behandeling insertietendinopathieën Wanneer de therapeut voldoende patiënten heeft geselecteerd, kan aan de behandelsessies begonnen worden. Voor de behandeling van chronische insertietendinopathieën in de eerder vermelden regio s heeft de werkgroep een aantal parameters opgesteld die gebaseerd zijn op de onderzochte wetenschappelijke literatuur. Deze parameters moeten worden gezien als leidraad voor de. Voor verdere uitleg van de parameters verwijst de werkgroep naar het onderbouwingsdocument. De werkgroep geeft een aantal aanbevelingen voor de behandeling. Voor het starten met rewst kan het te behandelen gebied bepaald worden door drukpalpatie. Hierbij wordt de meest pijnlijke plek gebruikt voor de behandeling, eventueel met het gebruik van een dolormeter. Vervolgens wordt applicatiegel aangebracht in dit gebied. Het toepassen van de reswt in het behandelgebied moet met circulaire bewegingen en een continue impulsmode worden gedaan. Als aanvangsniveau kan de therapeut het beste beginnen met een 2

3 behandeldruk van 2 bar en een frequentie van 6 Hz beginnen. Het effect van adaptatie ontstaat na 500 impulsen. Voor verdere stappen in de behandeling kan de therapeut verhogingen in de druk en frequentie gebruiken. Voor het grootst mogelijke effect raadt de werkgroep aan om na iedere 500 impulsen, feedback te vragen aan de patiënt en de instelling bij te stellen op maximale toelaatbaarheid. Op deze wijze zouden de algemene aanbevelingen rondom de parameters bereikt moeten worden. Bij een te hoge pijnbeleving van de patiënt raadt de werkgroep aan de applicatiedruk te verlagen. Wanneer er na twee nog geen positief effect is opgetreden of bestaande klachten zijn verergerd, moet de therapeut de behandeling stoppen. reswt Fasciitis Epicondylitis Tendinosis Algemeen plantaris lateralis supraspinatus Applicator 6,10 en 15 mm 15 mm 15 mm 15 mm Applicatiedruk Contact, mild, Mild Mild Mild Impulsen medium, stevig Frequentie (Hz) 2 10 Hz 2-8 Hz 2-8 Hz 2-8 Hz Druk (bar) 2,5-4 bar 2,5-4 bar 2,5-4 bar 2,5-4 bar Aantal Behandelings- 1 x per week 1 x per week 1 x per week 1 x per week interval Energielevel () Uitgangshoudingpatiënt Verschillend Patiënt in buiklig met voet afhangend van de bank, breng voet op lichte rek Patiënt zit op een stoel naast de bank, de arm ligt op de bank in abductie, 20 anteflexie, elleboog 80 flexie Patiënt achterover zittend op de behandelbank, met lokatie afhankelijk van behandelgebied van de supraspinatuspees Behandeling andere tendinopathieën Voor de behandeling van andere peesaandoeningen heeft de therapeut de mogelijkheid om met de parameters te spelen. Dit wil zeggen dat de therapeut de ruimte heeft om naar eigen inzicht andere peesaandoeningen te behandelen met reswt. Kennis van fysiologische wetten en anatomie hiervoor is een vereiste. Het gebruik van andere applicatoren en opties met betrekking tot de instellingen van het apparaat kunnen door de therapeut overwogen worden. De werkgroep beveelt de therapeuten echter aan om de eerder voorgeschreven parameters te gebruiken. De therapeut doet er verstandig aan om over het algemeen op een lagere intensiteit te starten. Dit met de reden dat exacte effecten niet bekend zijn omtrent het behandelen van andere peesaandoeningen dan insertietendinopathie. Op deze wijze blijft het risico op ongewenste bijwerkingen beperkt. Een optie zou kunnen zijn dat de therapeut de patiënt een proefbehandeling geeft om te kijken welk effect er optreedt na de eerste behandeling. Heeft de patiënt na deze proefbehandeling duidelijk meer last en beperking van bewegingsfunctie dan is reswt waarschijnlijk niet de beste behandelmethode en moet er een andere behandelingsvorm worden gekozen. 3

4 Aanvullende therapie Men kan direct na de eerste behandeling beginnen met oefentherapie. Gedoseerde rek met excentrische contracties in een functionele bewegingsketen stimuleert de tenoblasten en beïnvloedt collageen en proteoglycanen in de middelste bindweefsel elementen (peritenon) van peesweefsel. Op deze wijze wordt de matrixsamenstelling verbetert. De verdikking van de pees, de neovascularisatie en overprikkeling van vrije zenuwuiteinden nemen hierdoor ook af. Een patiënt die na zijn eerste behandeling begint met excentrische krachttraining moet gewoonlijk laag gedoseerd oefenen. De frequentie van de training ligt dan relatief hoog: minimaal 2 x per dag oefenen is noodzakelijk om aantoonbaar effect te hebben. De spierpeeseenheid moet voldoende prikkels krijgen om zich aan te passen aan zwaardere omstandigheden. Na verloop van tijd is zwaarder oefenen mogelijk en kan de oefenfrequentie zeer geleidelijk worden afgebouwd. Wanneer de klachten gering zijn en er duidelijk zwaarder kan worden getraind, kan men de frequentie terug brengen tot 1 x per dag. Als voorbeeld kan de patiënt op geleide van pijn beginnen aan de oefeningen. Een basisschema kan er als volgt uit zien: Eerste week: 20 herhalingen tot 5 kg, afhankelijk van de belastbaarheid van de patiënt. 2 x per dag, gedurende de hele week. Tweede week: 15 herhalingen tot 10 kg, afhankelijk van de belastbaarheid van de patiënt. 1x per dag, 5 x per week. Derde week: 10 herhalingen tot maximale toelaatbaarheid. 1x per dag, 3 x per week. Wanneer de patiënt klachtenvrij is en enkele maanden krachttraining heeft gedaan is het mogelijk het bereikte resultaat te onderhouden door 1 x per week zwaar te blijven oefenen. Het is verstandig dat therapeuten patiënten hierop wijzen teneinde de kans op recidieven te verkleinen. Wanneer de patiënt klachtenvrij is en stopt met de krachttraining zal het bereikte resultaat (qua spierkracht en peessterkte) zeer geleidelijk weer afnemen. Het duurt zeker een half jaar voordat men het bereikte resultaat volledig kwijt is geraakt. Het is onbekend hoe de kansen liggen om daarna weer een recidief te krijgen. Vermoedelijk kan op lange termijn de tendinopathie weer terugkeren, zeker wanneer personen een passief leven leiden. 4

5 Klinimetrie Om de voortgang van de therapie wordt er gemeten op pijn en functioneel niveau. De metingen kunnen tevens als baselinemeting dienen. Pijn kan meer betrouwbaar worden gemeten door in plaats van drukpalpatie een Dolormeter te gebruiken. De volgende meetinstrumenten worden door de werkgroep aanbevolen om pijn en functionaliteit van de verschillende regio s te meten. Deze zijn in de bijlage opgenomen in het onderbouwsdocument. Pijn - Algemeen - Visual Analoge Scale (VAS) Functioneel - fasciitis plantaris Foot function Index (FFI) - epiconditis lateralis Disabilities of Arm, Shoulder and Hand (DASH) - tendinosis supraspinatus - Disabilities of Arm, Shoulder and Hand (DASH) Evaluatie In de weken van de proefplaatsing doet de therapeut er goed aan zijn handelingen, bevindingen en uitkomsten te noteren om na de proefplaatsing een goed onderbouwde afweging te kunnen maken of reswt een aanvulling is op zijn / haar fysiotherapeutische vaardigheden. Echografie is naast baseline meting het meest betrouwbare evaluatiemiddel van de shockwave behandeling. Aangeraden wordt dan ook een echografie te maken na de shockwave. Samen met de klinimetrie die meet op pijn en functioneel niveau kan het herstel van de patiënt op deze wijze goed in kaart worden gebracht. Aan de hand van de bereikte resultaten kan dat de therapeut de beslissing maken tot het al dan niet aanschaffen van de Swiss Dolorclast. 5

6 Flowchart 6

7 7