Nationale voedselconsumptiepeiling, België, Algemene vragenlijst Mondeling

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Nationale voedselconsumptiepeiling, België, 2004. Algemene vragenlijst Mondeling"

Transcriptie

1 FEDERALE OVERHEIDSDIENST ECONOMIE, KMO, MIDDENSTAND EN ENERGIE FEDERALE OVERHEIDSDIENST VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU De Algemene Directie Statistiek en Economische Informatie Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Nationale voedselconsumptiepeiling, België, 2004 Algemene vragenlijst Mondeling Betrokken persoon N r van de persoon: Voornaam: Enquêteur Naam van de enquêteur: N r van de enquêteur: Uur aanvang:. uur. minuten Datum van de enquête Uur einde:.. uur. minuten

2 Samenstelling van het huishouden Enquêteur: Vermeld tevens de personen die tijdelijk afwezig zijn (b.v. personen die met vakantie of gehospitaliseerd zijn of de personen die in een andere instelling verblijven voor een periode van minder dan 1 jaar). Vermeld niet de personen die tijdelijk aanwezig zijn (gasten, genodigden, logé s,...). regelnummer HC.01. Plaats in het huishouden Enquêteur: HC.02. Geboortedatum dag/maand/jaar HC.03. Leeftijd (in jaar) HC.04. Geslacht HC.05. Hoogst behaald diploma Geef de voornaam van de leden van het huishouden en de relatie tot de referentiepersoon. Plaats de code in het overeenkomstig hokje 0. Referentiepersoon 1. Partner 2. Ouder 3. Kind 4. Andere familieband 5. Geen verwantschap 6. Weet het niet bijvoorbeeld 19 januari 1948 wordt 19/01/48 Voor kinderen jonger dan één jaar noteer 0 1. Man 2. Vrouw Plaats de code in het overeenkomstig hokje (Toon Kaart 1) 1. Lager onderwijs 2. BSO 3. TSO / KSO 4. ASO 5. BuSO 6. Hoger onderwijs buiten de universiteit (2-3 j.) 7. Hoger onderwijs buiten de universiteit (4 j. of meer) 8. Universiteit 9. Geen diploma -1. Geen antwoord -2. Weet het niet 01 Geselecteerd persoon:.. /.. / /.. / /.. / /.. / /.. / /.. /.... 2

3 Samenstelling van het huishouden Enquêteur: Vermeld tevens de personen die tijdelijk afwezig zijn (b.v. personen die met vakantie of gehospitaliseerd zijn of de personen die in een andere instelling verblijven voor een periode van minder dan 1 jaar). Vermeld niet de personen die tijdelijk aanwezig zijn (gasten, genodigden, logé s,...). regelnummer HC.01. Plaats in het huishouden Enquêteur: HC.02. Geboortedatum dag/maand/jaar HC.03. Leeftijd (in jaar) HC.04. Geslacht HC.05. Hoogst behaalde diploma Geef de voornaam van de leden van het huishouden en de relatie tot de referentiepersoon. Plaats de code in het overeenkomstig hokje 1. Partner 2. Ouder 3. Kind 4. Andere familieband 5. Geen verwantschap 6. Weet het niet bijvoorbeeld 19 januari 1948 wordt 19/01/48 Voor kinderen jonger dan één jaar noteer /.. / Man 2. Vrouw Plaats de code in het overeenkomstig hokje (Toon Kaart 1) 1. Lager onderwijs 2. BSO 3. TSO / KSO 4. ASO 5. BuSO 6. Hoger onderwijs buiten de universiteit (2-3 j.) 7. Hoger onderwijs buiten de universiteit (4 j. of meer) 8. Universiteit 9. Geen diploma -1. Geen antwoord -2. Weet het niet 08.. /.. / /.. / /.. / /.. / /.. /.... 3

4 Studies ET.01. Bent u schoolgaand, d.w.z. volgt u dagonderwijs? Ja... 1 Neen... 2 Ga naar ET.03. Enquêteur: Toon kaart 2. ET.02. Welke van de volgende studierichtingen volgt u op dit ogenblik? Buitengewoon secundair onderwijs (BuSo)... 1 Beroepssecundair onderwijs (BSO)... 2 Technisch secundair onderwijs (TSO)... 3 Kunstsecundair onderwijs (KSO)... 4 Algemeen secundair onderwijs (ASO)... 5 Hoger onderwijs buiten de universiteit (2-3 jaar)... 6 Hoger onderwijs buiten de universiteit (4 jaar of meer)... 7 Universiteit... 8 Andere, verklaar nader: 9 Weet het niet Geen antwoord

5 Enquêteur: Voor de schoolgaanden, ga naar HS.01. Toon kaart 3. ET.03. Welk is het hoogste diploma of de hoogste graad die u behaald heeft? Lager onderwijs Buitengewoon lager onderwijs Lager middelbaar beroepsonderwijs Lager middelbaar technisch of kunstonderwijs Lager algemeen middelbaar onderwijs Buitengewoon secundair onderwijs Hoger middelbaar beroepsonderwijs Hoger middelbaar technisch of kunstonderwijs Hoger algemeen middelbaar onderwijs Hoger onderwijs buiten de universiteit (2-3 jaar) Hoger onderwijs buiten de universiteit (4 jaar of meer) Universiteit Andere, verklaar nader: 13 Geen diploma Weet het niet Geen antwoord

6 Tewerkstelling Enquêteur: De volgende vragen gaan over uw tewerkstellingssituatie. We beschouwen iemand als tewerkgesteld als hij betaald werk heeft, al is dat maar voor 1 uur per week. Uw betaald werk kan tijdelijk onderbroken zijn. Dit betekent dat u op dit moment niet tewerkgesteld bent, maar binnen afzienbare tijd uw werk kan hervatten. EM.01. Heeft u op dit moment betaald werk, eventueel tijdelijk onderbroken? Ja, betaald werk... 1 Ga naar EM.03. Ja, maar tijdelijk onderbroken... 2 Ga naar EM.02. Neen, geen betaald werk... 3 Ga naar EM.06. EM.02. Wat is de reden van deze tijdelijke onderbreking? Ziekte of ongeval... 1 Tijdelijk werkloos wegens technische redenen of weersomstandigheden... 2 Zwangerschapsverlof of borstvoedingsverlof... 3 Ouderschapsverlof... 4 Loopbaanonderbreking... 5 Verlof om familiale redenen... 6 Verlof met betrekking tot sociale promotie, opleiding, studie, enz... 7 Andere reden, verklaar nader: 8 Weet het niet Geen antwoord

7 EM.03. Wanneer verricht u uw beroepsactiviteit (hoofdberoep)? Uitsluitend overdag (eventueel tweeploegenstelstel)... 1 Uitsluitend s nachts (vaste nachtploeg)... 2 Uitsluitend in het weekend (vaste weekendploeg)... 3 In een roterend ploegenstelsel (basisschema vroeg/laat/nacht)... 4 Op (zeer) onregelmatige tijdstippen... 5 Ander stelsel; verklaar:... 6 Weet het niet Geen antwoord EM.04. Kan u uw beroepsactiviteit (hoofdberoep) zo nauwkeurig mogelijk omschrijven?... EM.05. Wat is de belangrijkste economische activiteit van de onderneming/instelling waarin u tewerkgesteld bent?... Ga naar HS.01. EM.06. U verricht op dit moment geen betaald werk. In welk van de volgende situaties bevindt u zich? Gepensioneerd (ook brug- en vervroegd pensioen)... 1 Ziekte of invaliditeit... 2 Werkloos... 3 Student... 4 Huishouden, zonder uitkering... 5 Andere situatie, verklaar nader: 6 Weet het niet Geen antwoord

8 EM.07. Bent u ooit tewerkgesteld geweest, d.w.z. heeft u ooit betaald werk gehad? Ja... 1 Neen... 2 Ga naar EM.10. Weet het niet Geen antwoord EM.08. Kan u uw beroepsactiviteit binnen uw laatste beroep of functie zo nauwkeurig mogelijk omschrijven?... EM.09. Wat was de belangrijkste economische activiteit van de onderneming/zaak waarin u uw laatste betrekking had?... EM.10. Kan u zo nauwkeurig mogelijk de beroepsactiviteit omschrijven die uw partner uitoefent of uitoefende in zijn/haar huidige/laatste betrekking?... 8

9 Gezondheidstoestand HS.01. Hoe is uw algemene gezondheidstoestand? Zeer goed... 1 Goed... 2 Gaat wel (redelijk)... 3 Slecht... 4 Zeer slecht... 5 Weet het niet Geen antwoord HS.02. Ik zal een aantal ziekten of aandoeningen opsommen. Kan u voor elke ziekte of aandoening aanduiden of u die heeft of in de loop van de laatste 12 maanden gehad heeft? Ja Neen Weet het niet Geen antwoord 01. Diabetes of suikerziekte Hypertensie of een verhoogde bloeddruk Hypercholesterolemie of een te hoog cholesterolgehalte Cardiovasculaire aandoening Voedingsallergie of voedselintolerantie

10 Consumptie van tabak TA.01. Rookt u sigaretten? Ja, elke dag... Ja, af en toe... Neen... 1 ga naar TA ga naar TA ga naar TA.05. TA.02. Hoeveel sigaretten rookt u gemiddeld per dag? sigaretten / dag ga naar AP.01. TA.03. Hoeveel dagen gemiddeld per week rookt u sigaretten? 1 dag of minder tot 4 dagen... 2 Bijna elke dag... 3 TA.04. Hoeveel sigaretten rookt u gemiddeld op zo een dag? sigaretten / dag ga naar AP.01. TA.05. Heeft u vroeger sigaretten gerookt? Ja... 1 Neen

11 Fysieke activiteit De volgende twee vragen gaan alleen maar over fysieke activiteit tijdens uw vrije tijd. Enquêteur: Toon kaart 4. AP.01. Hoe kan u het best uw vrijetijdsbesteding in het voorbije jaar omschrijven? Harde training en competitiesport meer dan eens per week... 1 Joggen, andere recreatiesporten of tuinieren, ten minste 4 uur per week... 2 Joggen, andere recreatiesporten of tuinieren, minder dan 4 uur per week... 3 Wandelen, fietsen of andere niet-inspannende activiteiten ten minste 4 uur per week... 4 Wandelen, fietsen of andere niet-inspannende activiteiten, minder dan 4 uur per week... 5 Lezen, TV-kijken of andere zittende activiteiten... 6 Weet het niet Geen antwoord AP.02. Bent u gedurende uw vrije tijd ten minste één keer per week lang genoeg met een fysieke activiteit bezig (zoals joggen, fietsen, enz....) zodat u ervan zweet? Ja... 1 dagen/week Neen... 2 Weet het niet Geen antwoord

12 Enquêteur: De volgende vragen gaan over uw fysieke activiteit tijdens de afgelopen 7 dagen. De vragen met de woorden gewoonlijk of meestal verwijzen naar dezelfde periode. Denk zowel aan lichaamsbeweging op uw werk, thuis, in de tuin, tijdens verplaatsingen, maar ook tijdens uw vrije tijd als ontspanning of sport. AP.03. Op hoeveel dagen tijdens de afgelopen 7 dagen deed u ZWARE fysieke activiteiten? Zware fysieke activiteiten maken dat u veel sneller en dieper ademt dan normaal. Het betreft hier activiteiten zoals zwaar tilwerk, spitten, aerobics, joggen of snel fietsen. Denk hierbij enkel aan die lichamelijke activiteiten die u ten minste 10 minuten na elkaar heeft gedaan. dagen Weet het niet Geen antwoord Enquêteur: Als het antwoord 0 dagen is op vraag AP.03, ga naar vraag AP.05. AP.04. Hoeveel tijd besteedt u gewoonlijk in totaal aan zware fysieke activiteiten op zo een dag? Denk hierbij enkel aan die lichamelijke activiteiten die u ten minste 10 minuten na elkaar heeft gedaan. Er wordt wel naar een gemiddelde tijd per dag gevraagd. uur minuten/dag Weet het niet Geen antwoord

13 AP.05. Op hoeveel dagen tijdens de afgelopen 7 dagen deed u MATIGE fysieke activiteiten? Matige fysieke activiteiten maken dat u iets sneller en dieper ademt dan normaal. Het betreft hier activiteiten zoals het dragen van lichte lasten, het fietsen in een normaal tempo of dubbelspel bij tennis. Wandelen of stappen rekenen we niet mee bij deze activiteiten. Denk hierbij enkel aan die lichamelijke activiteiten die u ten minste 10 minuten na elkaar heeft gedaan. dagen Weet het niet Geen antwoord Enquêteur: Als antwoord 0 dagen is op vraag AP.05, ga naar vraag AP.07. AP.06. Hoeveel tijd in totaal besteedt u op zo een dag gewoonlijk aan matige fysieke activiteiten? Denk hierbij enkel aan die lichamelijke activiteiten die u ten minste 10 minuten na elkaar heeft gedaan. Er wordt wel naar een gemiddelde tijd per dag gevraagd. uur Minuten/dag Weet het niet Geen antwoord AP.07. Op hoeveel dagen tijdens de afgelopen 7 dagen heeft u gedurende minstens 10 minuten aan één stuk gewandeld of gestapt? Denk hierbij ook aan rondstappen op het werk en thuis, stappen om u van de ene plaats naar de andere te verplaatsen en elke andere vorm van wandelen (of stappen) die u doet voor recreatie, sport, oefening of vrije tijd. dagen Weet het niet Geen antwoord

14 Enquêteur: Als antwoord 0 dagen is op vraag AP.07, ga naar vraag AP.10. AP.08. Hoeveel tijd in totaal wandelt of stapt u op zo een dag? Reken hierbij alle wandelingen van minstens 10 minuten aan één stuk. Er wordt wel naar een gemiddelde tijd per dag gevraagd. uur minuten/dag Weet het niet Geen antwoord AP.09. In welk tempo wandelt of stapt u dan meestal? Is dit : Enquêteur: Toon kaart 5 enkel één antwoord mogelijk. Lees alle antwoordmogelijkheden voor. Hoog, waarbij u veel sneller dan normaal gaat ademen... 1 Middelmatig, waarbij u een beetje sneller dan normaal gaat ademen... 2 Laag, waarbij er geen verandering in uw ademhaling is... 3 Weet het niet Geen antwoord De volgende vraag gaat over de tijd die u gemiddeld op een weekdag zittend doorbrengt: bijvoorbeeld de tijd die u zittend op uw werk, onderweg naar uw werk of thuis achter uw bureau doorbrengt, terwijl u vrienden bezoekt, terwijl u leest of zittend of liggend televisie kijkt. AP.10. Hoeveel tijd heeft u tijdens de afgelopen 7 dagen gemiddeld per weekdag zittend doorgebracht? uur minuten/weekdag Weet het niet Geen antwoord

15 Algemeen profiel Enquêteur: De volgende drie vragen moeten enkel gesteld worden aan vrouwen tussen 15 jaar en 50 jaar. Mevrouw, voor een studie over voedingsinname is het belangrijk om te weten of de vrouwen die we ondervragen zwanger zijn of momenteel borstvoeding geven. De voedingsbehoeften voor deze groep vrouwen zijn namelijk anders. Daarom de volgende drie vragen: NU.01. Bent u momenteel zwanger? Ja... 1 Neen... Weet het niet... Geen antwoord... 2 ga naar NU ga naar NU ga naar NU.03. NU.02. Hoeveel woog u zonder kleding en zonder schoenen vóór uw zwangerschap? kg Weet het niet Geen antwoord NU.03. Geeft u momenteel borstvoeding? Ja... 1 Neen... 2 Geen antwoord Enquêteur: Bij vrouwen die zwanger zijn moet de lendenomtrek niet gemeten worden. Ga door met vraag NU.06. Voor deze studie over voedingsinname is het belangrijk dat we uw lendenomtrek kennen. Mag ik nu uw lendenomtrek meten? NU.04. Mag ik nu uw lendenomtrek meten? Ja... 1 Neen... 2 ga naar NU.06. Enquêteur: Vraag aan personen die een dikke trui of een ceintuur dragen of ze deze willen uitdoen voor de meting. NU.05. Lendenomtrek?, cm 15

16 NU.06. Probeert u op dit ogenblik af te slanken, bij te komen of uw gewicht stabiel te houden? Of zou u eerder stellen dat u zich geen zorgen maakt over uw gewicht? Ik probeer te vermageren... 1 Ik probeer mijn gewicht stabiel te houden... 2 Ik probeer bij te komen... Ik maak me geen zorgen over mijn gewicht... 3 ga naar TEMP.01 4 ga naar TEMP.01 Enquêteur: Toon kaart 6. NU.07. Wat doet u op dit ogenblik om af te slanken of om uw gewicht te stabiel te houden? Ja Neen Weet het Geen niet antwoord 01. Ik let op het soort voedsel dat ik eet Ik eet minder calorieën Ik beweeg meer Ik sla maaltijden over Ik wijzig het relatief belang van de maaltijden: eet meer s morgens dan s avonds Ik eet minder zoete voedingsmiddelen Ik eet minder vetrijke voedingsmiddelen Ik eet meer fruit en groenten Ik drink meer water Ik vast gedurende 24 uur of langer Ik gebruik dieetproducten Ik gebruik afslankingsproducten Ik rook Ik gebruik laxeermiddelen Ik neem deel aan groepsgesprekken (bijvoorbeeld Weight Watchers) Ik braak na een maaltijd Ik dieet onder toezicht van een diëtist of dokter Iets anders: wat?

17 NU.08. Wie heeft u aangeraden iets aan uw gewicht te doen? Ja Neen 01. Huisarts Specialist Diëtist Media, pers, weekbladen Familie, vrienden of kennissen Eigen initiatief Andere: wie?

18 Temperatuur van koelkast en diepvriezer Vragen TEMP.01 en TEMP.02 door de enquêteur te beantwoorden Enquêteur: Vraag aan de respondent de minimum - maximum thermometers uit de koelkast en uit de diepvriezer te halen. Lees de temperatuur af. TEMP.01. Wat is de temperatuur van de koelkast? Minimum temp C Er is geen koelkast in dit huishouden... 1 Weet het niet Geen antwoord TEMP.02 Wat is de temperatuur van de diepvriezer? Minimum temp - C Er is geen diepvriezer in dit huishouden... 1 Weet het niet Geen antwoord

19 Huisvesting Vragen LO.01 en LO.02 door de enquêteur te beantwoorden LO.01. Hoe zou u het best de aard van de woning van dit huishouden omschrijven? Eengezinswoning aaneengesloten rijwoning... 1 Eengezinswoning half open bebouwing... 2 Eengezinswoning open bebouwing... 3 Woning in flatgebouw met twee appartementen... 4 Woning in flatgebouw met drie tot negen appartementen... 5 Woning in flatgebouw met tien of meer appartementen... 6 Gemeubelde kamer of studio... 7 Andere, preciseer: 8 LO.02. Hoe zou u het best de omgeving van de woning van dit huishouden omschrijven? Een rurale of semi-rurale omgeving... 1 Residentiële zone met tuinen... 2 Dicht bewoonde residentiële zone, vaak met tuinen... 3 Residentiële zone met de meeste bewoning in appartementen... 4 Commerciële zone... 5 Industriële zone... 6 Zone voornamelijk samengesteld uit kantoren... 7 Andere, preciseer: 8 19

20 BIJKOMENDE INLICHTINGEN: Dr. S. De Vriese Tel: 02/ Mevr. I. Huybrechts Tel: 02/ Dr. M. Moreau Tel: 02/ Afdeling Epidemiologie Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Juliette Wytsmanstraat Brussel 19 december

Belgische Voedselconsumptiepeiling 2014

Belgische Voedselconsumptiepeiling 2014 Belgische Voedselconsumptiepeiling 2014 VRAGENLIJST OVER DE GEZONDHEID VOLWASSENEN Geselecteerde persoon Nummer van de persoon : Voornaam... Enquêteur Nummer van de enquêteur : Datum van de enquête / /

Nadere informatie

Belgische Voedselconsumptiepeiling 2014

Belgische Voedselconsumptiepeiling 2014 Belgische Voedselconsumptiepeiling 2014 VRAGENLIJST OVER DE GEZONDHEID Adolescent Geselecteerde persoon Nummer van de persoon : Voornaam... Enquêteur Nummer van de enquêteur : Datum van de enquête / /

Nadere informatie

Gezondheidsenquête, België, Informatie over het huishouden

Gezondheidsenquête, België, Informatie over het huishouden Federale overheidsdienst VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU Algemene Directie Statistiek en Economische Informatie Leuvenseweg 44 1000 Brussel Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid

Nadere informatie

Sportparticipatie en fysieke activiteit

Sportparticipatie en fysieke activiteit Sportparticipatie en fysieke activiteit Gepensioneerden Het doel van deze vragenlijst is wat meer te weten te komen over uw eigen sportbeoefening. Graag hadden wij op uw medewerking gerekend. Deze vragenlijst

Nadere informatie

Vragenlijst: interview 10.000 stappen

Vragenlijst: interview 10.000 stappen ID nr Vragenlijst: interview 10.000 stappen LEES: Goeiedag, Mr./Mevr., u spreekt met (naam interviewer), medewerker van Universiteit Gent bij de vakgroep Bewegingswetenschappen. Universiteit Gent voert

Nadere informatie

Internationale Vragenlijst in verband met Fysieke Activiteiten

Internationale Vragenlijst in verband met Fysieke Activiteiten 1 Internationale Vragenlijst in verband met Fysieke Activiteiten INTERNATIONALE VRAGENLIJST IN VERBAND MET FYSIEKE ACTIVITEITEN JONGVOLWASSENEN EN VOLWASSENEN VAN MIDDELBARE LEEFTIJD LANGE VERSIE VOOR

Nadere informatie

Gezondheidsenquête, België, 2004. Informatie over het huishouden

Gezondheidsenquête, België, 2004. Informatie over het huishouden FEDERALE OVERHEIDSDIENST ECONOMIE, K.M.O., MIDDENSTAND EN ENERGIE FEDERALE OVERHEIDSDIENST VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU Algemene Directie Statistiek en Economische Informatie

Nadere informatie

Gezondheidsenquête 1997 Informatie over het huishouden

Gezondheidsenquête 1997 Informatie over het huishouden MINISTERIE VAN VOLKSGEZONDHEID EN LEEFMILIEU INSTITUUT VOOR HYGIËNE EN EPIDEMIOLOGIE Gezondheidsenquête 1997 Informatie over het huishouden N HUISHOUDEN : Naam van de interviewer :... Code van de interviewer

Nadere informatie

Sportparticipatie en fysieke activiteit

Sportparticipatie en fysieke activiteit Sportparticipatie en fysieke activiteit Jongeren Het doel van deze vragenlijst is wat meer te weten te komen over uw eigen sportbeoefening. Graag hadden wij op uw medewerking gerekend. Deze vragenlijst

Nadere informatie

Gezondheidsenquête, België, 2001. Informatie over het huishouden

Gezondheidsenquête, België, 2001. Informatie over het huishouden MINISTERIE VAN ECONOMISCHE ZAKEN MINISTERIE VAN SOCIALE ZAKEN, VOLKSGEZONDHEID EN LEEFMILIEU Nationaal Instituut voor de Statistiek Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Gezondheidsenquête, België,

Nadere informatie

Sollicitatieformulier

Sollicitatieformulier Voor welke functie solliciteer je? Spontane sollicitatie Geef aan voor welke afdeling(en) jij zou willen werken Administratieve zetel Thuiszorgdiensten Technische afdeling WZC Warmhof Openstaande vacature

Nadere informatie

KAART 1 FYSIEKE ACTIVITEIT. 1. Harde training en competitiesport meer dan eens per week

KAART 1 FYSIEKE ACTIVITEIT. 1. Harde training en competitiesport meer dan eens per week KAART 1 FYSIEKE ACTIVITEIT (Vraag AP.01 - mondelinge vragenlijst, p.13) 1. Harde training en competitiesport meer dan eens per week 2. Joggen en andere recreatiesporten of tuinieren, tenminste 4 uren per

Nadere informatie

Naam + Voornaam :... Geslacht (M V) :... Straat + nr :... Postcode + Stad :... Land :... Geboortedatum :... Tel :... Mail :...

Naam + Voornaam :... Geslacht (M V) :... Straat + nr :... Postcode + Stad :... Land :... Geboortedatum :... Tel :... Mail :... p. 1 9 Second Opinion Aanvraagformulier contactgegevens Naam + Voornaam :... Geslacht (M V) :... Straat + nr :... Postcode + Stad :... Land :... Geboortedatum :... Tel :... Mail :... aanvraag voor : (aankruisen

Nadere informatie

Gelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar hannes.agache@energylab.be en lieven.dupont@uzleuven.be

Gelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar hannes.agache@energylab.be en lieven.dupont@uzleuven.be Geachte Mevrouw, Mijnheer Om geselecteerd te kunnen worden voor deelname aan Climbing for Life, willen wij u graag vragen ons wat verdere informatie te geven over uzelf en over uw gezondheidstoestand,

Nadere informatie

pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Adres: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: Beroep: Werkgever:

pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Adres: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: Beroep: Werkgever: pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Voornaam: Geboren: Adres: Plaats: Postcode: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: @ Beroep: Werkgever: Privacy Alle gegevens die u op dit medisch

Nadere informatie

Gezondheidsenquête 1997 Schriftelijke vragenlijst

Gezondheidsenquête 1997 Schriftelijke vragenlijst MINISTERIE VAN VOLKSGEZONDHEID EN LEEFMILIEU INSTITUUT VOOR HYGIËNE EN EPIDEMIOLOGIE Gezondheidsenquête 1997 Schriftelijke vragenlijst BETROKKEN PERSOON N van de persoon Voornaam:... INTERVIEWER Naam van

Nadere informatie

Sollicitatieformulier

Sollicitatieformulier Voor welke functie solliciteer je? Spontane sollicitatie Geef aan voor welke afdeling(en) jij zou willen werken Administratieve zetel Technische afdeling Andere Openstaande vacature Geef zo duidelijk mogelijk

Nadere informatie

VRAGENLIJST. Mantelzorger

VRAGENLIJST. Mantelzorger VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als mantelzorger zijn waardevol U zorgt voor uw partner, een familielid, een vriend of andere naaste. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als

Nadere informatie

Vragenlijst voor de ouders (mondelinge afname)

Vragenlijst voor de ouders (mondelinge afname) SiBO Schoolloopbanen in het BasisOnderwijs Dekenstraat 2 B 3000 Leuven Vragenlijst voor de ouders (mondelinge afname) Naam en gegevens van het kind waarover deze vragenlijst gaat: Contactpersoon: Meer

Nadere informatie

HOUDING VAN DE BELG TEGENOVER HAAR/ZIJN GEWICHT. AUTEUR Cloë OST

HOUDING VAN DE BELG TEGENOVER HAAR/ZIJN GEWICHT. AUTEUR Cloë OST HOUDING VAN DE BELG TEGENOVER HAAR/ZIJN GEWICHT AUTEUR Cloë OST Dankwoord Dit werk kon niet worden gerealiseerd zonder de medewerking van een aantal personen. Onze bijzondere dank gaat uit naar: De deelnemers

Nadere informatie

FOCUS op. de toelating tot de werkloosheidsverzekering

FOCUS op. de toelating tot de werkloosheidsverzekering FOCUS op de toelating tot de werkloosheidsverzekering Om toegelaten te worden tot de werkloosheidsverzekering moet u aan bepaalde voorwaarden voldoen (de toelaatbaarheidsvoorwaarden). Die voorwaarden verschillen

Nadere informatie

Kent u de cijfers van uw hart?

Kent u de cijfers van uw hart? Kent u de cijfers van uw hart? CHOLESTEROL? GEWICHT/ BUIKOMTREK? UW? BLOEDDRUK? SUIKERGEHALTE? V.U.: Dr Freddy Van de Casseye - Elyzeese-Veldenstraat 63-1050 Brussel Belgische Cardiologische Liga www.cardiologischeliga.be

Nadere informatie

A. SELECTIE B. VOEDING. Komt de deelnemer in aanmerking voor de studie? 1. ja 0 2. nee 0

A. SELECTIE B. VOEDING. Komt de deelnemer in aanmerking voor de studie? 1. ja 0 2. nee 0 VRAGENLIJST DEELNEMERS POPs STUDIE Onderzoek naar Persistente Organische Polluenten (POPs) in moedermelk Coördinatie : Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) Label: 1/./ / / Datum contact: A. SELECTIE Komt

Nadere informatie

stappen: hoe begin je eraan?

stappen: hoe begin je eraan? 10.000 stappen: hoe begin je eraan? 1 2 3 4 5 6 Meet je stappen gedurende een week. Bepaal je doel. 500 extra stappen per dag is een haalbare uitdaging. Hou dit minstens 1 week vol. Kies na elke week een

Nadere informatie

Snurkvragenlijst. Ik heb een afspraak op de snurk-/slaap apneupoli op: Snurkt u `s nachts? Sinds hoeveel jaar snurkt u?

Snurkvragenlijst. Ik heb een afspraak op de snurk-/slaap apneupoli op: Snurkt u `s nachts? Sinds hoeveel jaar snurkt u? Snurkvragenlijst Vul hier uw patiëntnummer in. Heeft u nog geen patiëntnummer, vul dan uw geboortejaar en postcode in volgens het volgende schema: 19661234AB Ik heb een afspraak op de snurk-/slaap apneupoli

Nadere informatie

De Belgische Voedselconsumptiepeiling

De Belgische Voedselconsumptiepeiling Afdeling Epidemiologie De Belgische Voedselconsumptiepeiling 1-2004 De Belgische Voedselconsumptiepeiling 1-2004: IPH/EPI REPORTS N 2006 016 Stephanie Devriese, Inge Huybrechts, Michel Moreau, Herman

Nadere informatie

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Logo SAG gezondheidscentrum Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen

Nadere informatie

Achternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr.

Achternaam. Meisjesnaam. Roepnaam. Initialen. Geboortedatum. man / vrouw / anders, namelijk.. Straat en huisnr. Postcode. Woonplaats. Telefoonnr. INSCHRIJFFORMULIER Met dit formulier kunt u zich inschrijven in onze praktijk. Achternaam Meisjesnaam Roepnaam Initialen Geboortedatum Geslacht Straat en huisnr. Postcode Woonplaats Telefoonnr. Evt 2 e

Nadere informatie

P Doe de risicotest P Laat uw bloedsuikerwaarde meten P Lees wat u zelf kunt doen

P Doe de risicotest P Laat uw bloedsuikerwaarde meten P Lees wat u zelf kunt doen Diabetes en uw apotheek Als bij u diabetes is vastgesteld, dan kunt u natuurlijk terecht bij uw apotheek. Het apotheekteam zorgt ervoor dat u: Op tijd het juiste medicijn krijgt. Medicijnen krijgt die

Nadere informatie

INTAKEFORMULIER 40 WEKEN OBESE CENTRUM PROGRAMMA Vul ook 3 dagen van het eetdagboek in. ADRES GEGEVENS

INTAKEFORMULIER 40 WEKEN OBESE CENTRUM PROGRAMMA Vul ook 3 dagen van het eetdagboek in. ADRES GEGEVENS ADRES GEGEVENS Adres: Postcode + Plaats: Telefoon: Privé: Mobiel: E-mailadres PERSOONLIJKE GEGEVENS Geboortedatum: Beroep: Aantal dagen/uren per week: Dagen: Uren: Bank/giro rekening: (IBAN) Ziektekostenverzekering:

Nadere informatie

Pace vragenlijst Physician-based Assessment and Counseling for Exercise

Pace vragenlijst Physician-based Assessment and Counseling for Exercise Pace vragenlijst Physician-based Assessment and Counseling for Exercise Dit formulier bepaalt uw lichamelijke activiteiten niveau. Lees dit formulier door en kies de zin die het beste aansluit bij uw huidige

Nadere informatie

GEGEVENS KIND FAMILIALE GEGEVENS

GEGEVENS KIND FAMILIALE GEGEVENS GEGEVENS KIND Naam Voornaam: Geslacht jongen ( ) meisje ( ) Geboortedatum: / / Geboorteplaats: Nationaliteit: Rijksregisternummer (SIS-kaart): Adres (hoofdverblijf): Ander adres: Telefoonnummer thuis :

Nadere informatie

Schoolverlaters bevraagd

Schoolverlaters bevraagd sessie 3 De wereld op de stoep: Schoolverlaters bevraagd Lieven Tusschans Stad Gent Werk en Economie Dienst Werk Schoolverlaters bevraagd Europa 2020 (schoolverlaters, kwalificaties, werkloosheid) Dienst

Nadere informatie

Property ENERGY-project

Property ENERGY-project Universiteit Gent EET EN BEWEEGGEWOONTEN VAN OUDER EN KIND Oudervragenlijst Landcode Schoolnummer Klasnummer Code nummer Beste Ouder, Wij doen onderzoek naar de eet- en beweeggewoonten van 8.000 kinderen

Nadere informatie

Pre-diabetes, wat is het en wat kan ik er zelf aan doen? In deze folder krijgt u hier meer informatie over.

Pre-diabetes, wat is het en wat kan ik er zelf aan doen? In deze folder krijgt u hier meer informatie over. Pre-diabetes Pre-diabetes, wat is het en wat kan ik er zelf aan doen? In deze folder krijgt u hier meer informatie over. Wat is pre-diabetes Pre-diabetes is het stadium vóór diabetes (suikerziekte). Het

Nadere informatie

"50+ in Europa" Onderzoek naar Gezondheid, Ouder worden en Pensionering in Europa

50+ in Europa Onderzoek naar Gezondheid, Ouder worden en Pensionering in Europa Household- ID Person- ID 2 4 0 4 2 Interview Datum: Interviewer ID: Voornaam Respondent: "50+ in Europa" nderzoek naar Gezondheid, uder worden en Pensionering in Europa 2006 Zelf in te vullen vragenlijst

Nadere informatie

VRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek

VRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek 1 Naam en geboortedatum VRAGENLIJST vrouw Oriënterend Fertiliteit Onderzoek 2 Persoonsgegevens dd mm jaar Wat is uw geboortedatum? - Wat is uw lengte?. cm Wat is uw gewicht?. kg Vragen over uw vruchtbaarheid

Nadere informatie

CARDIOVASCULAIRE PREVENTIE : HOGE BLOEDDRUK (INDICATOR : SC02_1) Gezondheidsenquête, België, 1997

CARDIOVASCULAIRE PREVENTIE : HOGE BLOEDDRUK (INDICATOR : SC02_1) Gezondheidsenquête, België, 1997 CARDIOVASCULAIRE PREVENTIE : HOGE BLOEDDRUK (INDICATOR : SC02_1) BLOEDDRUK CONTROLE Totaal TIJDENS AFGELOPEN JAAR ------------ Man 88.1 11.9 3818 Vrouw 93.7 6.3 4123 Totaal 90.9 9.1 7941 15-24 79.7 20.3

Nadere informatie

Het staal en deze vragenlijst zullen volgens afspraak, later bij u thuis opgehaald worden.

Het staal en deze vragenlijst zullen volgens afspraak, later bij u thuis opgehaald worden. Toestemmingsformulier tot deelname aan het onderzoek naar persistente organische stoffen (POPs) in moedermelk gecoördineerd door de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) Studie uitgevoerd in samenwerking

Nadere informatie

Algemene vragen voor uw beoordeling. UWV Afdeling Wajong Antwoordnummer 46298 1060 WC Amsterdam

Algemene vragen voor uw beoordeling. UWV Afdeling Wajong Antwoordnummer 46298 1060 WC Amsterdam Vragenlijst Wajong Algemene vragen voor uw beoordeling Waarom dit formulier? UWV gaat van alle mensen met een oude of nieuwe Wajonguitkering vaststellen of zij mogelijkheden hebben om te werken. Dit noemen

Nadere informatie

focus op de toelating tot de werkloosheidsverzekering

focus op de toelating tot de werkloosheidsverzekering focus op de toelating tot de werkloosheidsverzekering Om toegelaten te worden tot de werkloosheidsverzekering moet u aan bepaalde voorwaarden voldoen (de toelaatbaarheidsvoorwaarden). Die voorwaarden verschillen

Nadere informatie

Geachte patiënt, J. van den Hoogen B. van Drenth, huisartsen

Geachte patiënt, J. van den Hoogen B. van Drenth, huisartsen Geachte patiënt, Nu u zich in onze praktijk heeft aangemeld, nodigen wij u uit voor een kennismakings-gesprek. Het voornaamste doel hiervan is om met elkaar kennis te maken. Daarnaast willen wij ook zicht

Nadere informatie

VRAGENLIJST man Oriënterend Fertiliteit Onderzoek

VRAGENLIJST man Oriënterend Fertiliteit Onderzoek 1 Naam en geboortedatum VRAGENLIJST man Oriënterend Fertiliteit Onderzoek Persoonsgegevens Wat is uw geboortedatum? Wat is uw lengte? Wat is uw gewicht? dd mm jaar. cm. kg Vragen over uw vruchtbaarheid

Nadere informatie

De wet voorziet dat het recht op vakantie afhangt van het aantal dagen. werknemers die tijdens het vorige kalenderjaar hebben gewerkt het

De wet voorziet dat het recht op vakantie afhangt van het aantal dagen. werknemers die tijdens het vorige kalenderjaar hebben gewerkt het Verlof en vakantie De wet voorziet dat het recht op vakantie afhangt van het aantal dagen dat je het vorige jaar hebt gewerkt. Concreet betekent dit dat werknemers die tijdens het vorige kalenderjaar hebben

Nadere informatie

De vragenlijst is digitaal omgezet vanaf het formulier C dat besproken is in de bijeenkomsten.

De vragenlijst is digitaal omgezet vanaf het formulier C dat besproken is in de bijeenkomsten. Eerste meting deelnemers Bekal (individueel) Dit is de vragenlijst van de eerste meting bij deelnemers aan Bekal. Deze wordt bij elke deelnemer individueel afgenomen aan het begin van de pilot, voor/tijdens

Nadere informatie

Patiënt verklaart bij bovenstaande huisarts in zijn/haar praktijk op naam te zijn ingeschreven, met zijn/haar (indien van toepassing) gezinsleden.

Patiënt verklaart bij bovenstaande huisarts in zijn/haar praktijk op naam te zijn ingeschreven, met zijn/haar (indien van toepassing) gezinsleden. Inschrijfformulier Dit inschrijfformulier bevat een verklaring van een patiënt van inschrijving binnen een huisartsenpraktijk, en kan gebruikt worden als verzoek tot correctie van huisartsdeclaraties.

Nadere informatie

Vragenlijst kandidaat

Vragenlijst kandidaat Vragenlijst kandidaat Klever mutualiteit NAAM: Man / vrouw Uw leeftijd:.. Uw adres:.... Gsm/tel.: E-mailadres:.. U woont Alleen Samen met partner Samen met partner en kinderen Samen met kinderen Samen

Nadere informatie

Dit zijn Kelly en Karim. Ze willen graag een kind.

Dit zijn Kelly en Karim. Ze willen graag een kind. Dit zijn Kelly en Karim. Ze willen graag een kind. 1. Kelly en Karim willen over een half jaar zwanger zijn. Kelly en Karim willen zwanger worden. Ze willen graag dat hun kindje straks gezond is. Het is

Nadere informatie

Vragenlijst Klastitularis - Eerste leerjaar A of B (schooljaar 2009-2010): overzicht items per schaal Schaal (Dimensie) Items Itemnummer Bron item

Vragenlijst Klastitularis - Eerste leerjaar A of B (schooljaar 2009-2010): overzicht items per schaal Schaal (Dimensie) Items Itemnummer Bron item Vragenlijst Klastitularis - Eerste leerjaar A of B (schooljaar 2009-2010): overzicht items per schaal Schaal (Dimensie) Items Itemnummer Bron item Integratie - Populariteit (sociale ontwikkeling) heeft

Nadere informatie

Papieren versie. Wie ben ik? Schematisch overzicht. Legende. Een antwoord schrijven. Een bolletje inkleuren. Maximum 1 antwoord kiezen.

Papieren versie. Wie ben ik? Schematisch overzicht. Legende. Een antwoord schrijven. Een bolletje inkleuren. Maximum 1 antwoord kiezen. Papieren versie Wie ben ik? Schematisch overzicht Legende Een antwoord schrijven. Een bolletje inkleuren. Kies Maximum 1 antwoord kiezen. Duid aan Meerdere antwoorden aanduiden. 1 Vragen 1. Even voorstellen

Nadere informatie

Vragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen

Vragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen sticker met patiëntgegevens Datum: Verpleegkundige: Vragenlijst Hoofdpijn Centrum Zutphen Instructie: Wilt u de ingevulde vragenlijst alstublieft binnen twee weken na ontvangst terug zenden in bijgevoegde

Nadere informatie

Refaja Ziekenhuis Stadskanaal. Voorkom onnodige achteruitgang in het ziekenhuis -Kom uit bed-

Refaja Ziekenhuis Stadskanaal. Voorkom onnodige achteruitgang in het ziekenhuis -Kom uit bed- Voorkom onnodige achteruitgang in het ziekenhuis -Kom uit bed- VOORKOM ONNODIGE ACHTERUITGANG IN HET ZIEKENHUIS -KOM UIT BED- INLEIDING U zult misschien wel schrikken als u leest dat drie maanden na ontslag

Nadere informatie

Wil je zwanger worden? In deze folder vind je tips en adviezen.

Wil je zwanger worden? In deze folder vind je tips en adviezen. Wil je zwanger worden? In deze folder vind je tips en adviezen. Dit zijn Kelly en Karim. Zij willen graag een kind. Kelly en Karim willen over een half jaar zwanger zijn. 1. Kelly en Karim willen over

Nadere informatie

Zet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo:

Zet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo: 1e Vragenlijst Toelichting op de vragenlijst Alle gegevens uit dit onderzoek zullen vertrouwelijk worden behandeld. Dit betekent dat alleen de onderzoekers uw gegevens kunnen inzien. Er wordt alleen op

Nadere informatie

ROOKSTOPANAMNESE-FORMULIER

ROOKSTOPANAMNESE-FORMULIER ROOKSTOPANAMNESE-FORMULIER ALGEMENE INFORMATIE Naam: Adres: Geboortedatum: / / Thuis: Emailadres: Voornaam: Postcode + Plaats: Geslacht: Werk: Huisarts: Datum: / / ROOKGEDRAG Rook je nog? Neen Ja Hoelang

Nadere informatie

Algemene informatie. Voorkom onnodige achteruitgang in het ziekenhuis - Kom uit het bed -

Algemene informatie. Voorkom onnodige achteruitgang in het ziekenhuis - Kom uit het bed - Algemene informatie Voorkom onnodige achteruitgang in het ziekenhuis - Kom uit het bed - 1 U zult misschien wel schrikken als u leest dat drie maanden na ontslag ongeveer 30% van de ouderen die behandeld

Nadere informatie

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol Registratie-etiket van de patiënt Wilt u uw naam en geboortedatum controleren of die correct op het etiket staan? Zo niet, wilt u dit dan op het etiket

Nadere informatie

Ruimte voor adressticker. Datum ontvangst (invullen door SIvsG) Voorletters + Naam (+ meisjesnaam) Straat en huisnummer. Postcode en woonplaats

Ruimte voor adressticker. Datum ontvangst (invullen door SIvsG) Voorletters + Naam (+ meisjesnaam) Straat en huisnummer. Postcode en woonplaats F 2011.1 Versie 2 15-09- 2013 Vragenlijst Instituut voor Slaapgeneeskunde Woerden Ruimte voor adressticker Deze vragenlijst biedt ons inzicht in uw klachten en uw medische voorgeschiedenis. Vult u daarom

Nadere informatie

Vragenlijst Socio-Demo 2012-2013

Vragenlijst Socio-Demo 2012-2013 Vragenlijst Socio-Demo 2012-2013 U hebt al onze vragen nu beantwoord. U mag nu de enquêteur roepen, om samen met u de laatste gegevens in te vullen. Dank u wel voor uw medewerking. GEZINSSAMENSTELLING

Nadere informatie

Vragenlijst. S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige

Vragenlijst. S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige Vragenlijst S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige en meenemen! Voorgeschiedenis en verwijzing Hartproblemen Heeft u Angina Pectoris klachten (klachten van pijn, een drukkend

Nadere informatie

KAART 1 REDENEN CONTACT MET DE HUISARTS EN/OF DE SPECIALIST

KAART 1 REDENEN CONTACT MET DE HUISARTS EN/OF DE SPECIALIST KAART 1 REDENEN CONTACT MET DE HUISARTS EN/OF DE SPECIALIST (VRAAG GP.06. EN SP.06. - mondelinge vragenlijst) 1. Wegens een klacht, ziekte 2. Diagnostisch of preventief onderzoek, test 3. Voor een behandeling

Nadere informatie

VRAGENFORMULIER revalidatieprogramma Herstel & Balans voor kankerpatiënten

VRAGENFORMULIER revalidatieprogramma Herstel & Balans voor kankerpatiënten Sportcentrum Reade VRAGENFORMULIER revalidatieprogramma Herstel & Balans voor kankerpatiënten Voor uw aanmelding als deelnemer aan het revalidatieprogramma Herstel & Balans kunt u dit vragenformulier met

Nadere informatie

Vragenlijst voor inwoners van Sint-Niklaas

Vragenlijst voor inwoners van Sint-Niklaas Vragenlijst voor inwoners van Sint-Niklaas Richtlijnen: Het is belangrijk elke vraag goed te lezen en te noteren hoe u zich persoonlijk voelt bij elke stelling. Verder dient deze vragenlijst zo correct

Nadere informatie

Vragenlijst mantelzorg

Vragenlijst mantelzorg Vragenlijst mantelzorg Aanwijzingen bij de vragenlijst Het invullen van de vragenlijst kost u ongeveer twintig minuten Als u leest uw naaste, dan gaat de vraag over de persoon voor wie u mantelzorger bent.

Nadere informatie

Slaap Apneu Centrum. KNO/ Longgeneeskunde. Datum: Geachte heer/mevrouw,

Slaap Apneu Centrum. KNO/ Longgeneeskunde. Datum: Geachte heer/mevrouw, Slaap Apneu Centrum KNO/ Longgeneeskunde Datum: Geachte heer/mevrouw, U krijgt deze vragenlijst omdat u gebeld heeft met de polikliniek KNO. Wilt u deze vragenlijst invullen? U kunt de vragenlijst naar

Nadere informatie

Veertien leesteksten. Leesvaardigheid A1. Te gebruiken bij : Basisexamen Inburgering Studieboek. Ad Appel

Veertien leesteksten. Leesvaardigheid A1. Te gebruiken bij : Basisexamen Inburgering Studieboek. Ad Appel Veertien leesteksten Leesvaardigheid A1 Te gebruiken bij : Basisexamen Inburgering Studieboek Ad Appel Uitgave: Appel, Aerdenhout 2011-2016 Verkoopprijs: 1,95 Ad Appel Te bestellen via www.adappelshop.nl

Nadere informatie

GEMEENSCHAPPELIJK STELSEL VAN ZIEKTEKOSTENVERZEKERING VAN DE EUROPESE INSTELLINGEN VOORAF IN TE VULLEN VRAGENLIJST

GEMEENSCHAPPELIJK STELSEL VAN ZIEKTEKOSTENVERZEKERING VAN DE EUROPESE INSTELLINGEN VOORAF IN TE VULLEN VRAGENLIJST GEMEENSCHAPPELIJK STELSEL VAN ZIEKTEKOSTENVERZEKERING VAN DE EUROPESE INSTELLINGEN PMO.3 Preventieve geneeskunde VOORAF IN TE VULLEN VRAGENLIJST INSTELLING:......... Naam en voornaam van de aangeslotene:...

Nadere informatie

Datum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be info@upckuleuven.be

Datum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be info@upckuleuven.be Datum: VRAGENLIJSTEN (1) Naam: Geboortedatum: www.upckuleuven.be info@upckuleuven.be campus Kortenberg Leuvensesteenweg 517 3070 Kortenberg T +32 2 758 05 11 campus Gasthuisberg Herestraat 49 3000 Leuven

Nadere informatie

Diabetes type 2 en erfelijkheid

Diabetes type 2 en erfelijkheid Diabetes type 2 en erfelijkheid Diabetes type 2 in uw familie? Wie in uw familie Iedereen kan diabetes type 2 krijgen. Diabetes type 2 wordt ook wel ouderdomsdiabetes (of ouderdomssuiker) genoemd. Dat

Nadere informatie

Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :...

Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :... INSCHRIJFFORMULIER ALGEMENE GEGEVENS Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geslacht : Man / Vrouw Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :... Geboorteplaats

Nadere informatie

Profiel van informatiezoekers

Profiel van informatiezoekers Profiel van informatiezoekers Kritisch denken Ik ben iemand die de dingen altijd in vraag stelt 20,91% 45,96% 26,83% 6,3% Ik ben iemand die alles snel gelooft 0% 25% 50% 75% 100% Grondig lezen Ik lees

Nadere informatie

Ouder, Kind en Eten Onderzoek

Ouder, Kind en Eten Onderzoek Ouder, Kind en Eten Onderzoek Informatiebrochure Voorwoord Fijn dat u interesse heeft in het Ouder, Kind & Eten onderzoek. Op dit moment doen er al 165 ouders mee aan het onderzoek en we zoeken nog 40

Nadere informatie

HEALTHCHECK VRAGENLIJST GEZONDHEIDSDAG 2014

HEALTHCHECK VRAGENLIJST GEZONDHEIDSDAG 2014 HEALTHCHECK VRAGENLIJST GEZONDHEIDSDAG 2014 Voor een beoordeling van mogelijke gezondheidsrisico s en een advies m.b.t. leefstijl verzoeken wij u de vragenlijst ingevuld mee te nemen naar de healthcheck.

Nadere informatie

Naam: Geboortedatum: Geboorteland: Huisarts: Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie?

Naam: Geboortedatum: Geboorteland: Huisarts: Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie? We vragen je voorafgaand aan het eerste bezoek aan onze praktijk deze vragenlijst zo compleet mogelijk in te vullen. Je kunt de lijst daarna naar onze praktijk mailen of printen en aan de assistente geven

Nadere informatie

Statistische gegevens Kompas Crisis 2006. 1. aantal opnames per jaar 193. 2. aantal nieuwe cliënten per jaar 110

Statistische gegevens Kompas Crisis 2006. 1. aantal opnames per jaar 193. 2. aantal nieuwe cliënten per jaar 110 Pagina 1 Statistische gegevens Kompas Crisis 2006 1. aantal opnames per jaar 193 2. aantal nieuwe cliënten per jaar 110 3. aantal intakes per geslacht man 158 81,87% vrouw 35 18,13% 4. Gemiddelde leeftijd

Nadere informatie

Inhoud Hoe BRAVO ben jij?

Inhoud Hoe BRAVO ben jij? Inhoud Hoe BRAVO ben jij? Inleiding 2 De behandeling van een aandoening 2 Medicijnen 2 Leefstijl 5 Een verergering van je klachten 6 Jouw behandelplan 8 Bewegen 8 Roken 8 Alcohol en voeding 8 Ontspanning

Nadere informatie

Zonder deze kopieën kunnen wij uw inschrijving niet in behandeling nemen.

Zonder deze kopieën kunnen wij uw inschrijving niet in behandeling nemen. Geachte heer, mevrouw, U wilt zich inschrijven als patiënt bij Huisartsenpraktijk Blaak. Wilt u bijgaande formulieren invullen en persoonlijk bij ons inleveren, tezamen met een kopie van uw identiteitsbewijs

Nadere informatie

"50+ in Europe" Enquête onderzoek naar de leefsituatie van 50-plussers in Europa. Zelf in te vullen vragenlijst

50+ in Europe Enquête onderzoek naar de leefsituatie van 50-plussers in Europa. Zelf in te vullen vragenlijst Huishouden ID 1 4 0 0 Persoon ID Datum interview : Interviewer ID: Voornaam respondent: Volgnummer: "50+ in Europe" Enquête onderzoek naar de leefsituatie van 50-plussers in Europa 2006 Zelf in te vullen

Nadere informatie

Logboek. Polikliniek hartfalen

Logboek. Polikliniek hartfalen Logboek Polikliniek hartfalen Inleiding Uw cardioloog heeft u naar de hartfalenpolikliniek verwezen. De hartfalenverpleegkundige is er om u te begeleiden hoe u met uw hartklachten om kunt gaan. Hij/zij

Nadere informatie

A.u.b. bij inschrijving uw identiteitsbewijs en verzekeringsbewijs te tonen aan de assistente.

A.u.b. bij inschrijving uw identiteitsbewijs en verzekeringsbewijs te tonen aan de assistente. Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. Wij zullen

Nadere informatie

Sportmedische anamnese

Sportmedische anamnese Sportmedische anamnese Deze lijst wordt uitsluitend gebruikt voor de medische screening en trainingsadvisering. De inhoud van dit formulier valt onder de medische geheimhouding en wordt niet zonder uw

Nadere informatie

Zwangerschapsdiabetes

Zwangerschapsdiabetes Zwangerschapsdiabetes Zwangerschapsdiabetes U bent zwanger en halverwege de zwangerschap krijgt u te horen dat u diabetes heeft. Er komt dan veel op u af. U wilt weten wat zwangerschapsdiabetes precies

Nadere informatie

Vragenlijst voor ouders/verzorgers

Vragenlijst voor ouders/verzorgers Vragenlijst voor ouders/verzorgers Gegevens betreffende het kind Voornaam/namen: Roepnaam: Achternaam: Geboortedatum: Verzekeraar en verzekerdenummer: Burgerservicenummer kind: Postcode en woonplaats:

Nadere informatie

Onderzoek wat ouderen (buiten) beweegt

Onderzoek wat ouderen (buiten) beweegt Onderzoek wat ouderen (buiten) beweegt Als een gemeente of woonzorginstelling aan de slag gaat met het inrichten van een beweegvriendelijke omgeving voor senioren is het zaak deze wensen en behoeften te

Nadere informatie

NAAM EN VOORLETTERS. POSTCODE + WOONPLAATS... GEB. DATUM BEROEP.. PRIVÉ Tel.. EMAILADRES REGULIERE MEDICATIE.. SUPPLEMENTEN (meenemen graag)

NAAM EN VOORLETTERS. POSTCODE + WOONPLAATS... GEB. DATUM BEROEP.. PRIVÉ Tel.. EMAILADRES REGULIERE MEDICATIE.. SUPPLEMENTEN (meenemen graag) ANAMNESE FORMULIER NAAM EN VOORLETTERS. ADRES POSTCODE + WOONPLAATS.... GEB. DATUM BEROEP PRIVÉ Tel.. GSM EMAILADRES REGULIERE MEDICATIE.. DIAGNOSE VAN ARTS/SPECIALIST.. SUPPLEMENTEN (meenemen graag) Omschrijf

Nadere informatie

Instructies voor het invullen van de SWAL-QoL (NL)-vragenlijst

Instructies voor het invullen van de SWAL-QoL (NL)-vragenlijst Instructies voor het invullen van de SWAL-QoL (NL)-vragenlijst Deze vragenlijst is ontwikkeld om te bepalen in welke mate uw slikprobleem invloed heeft op de kwaliteit van uw dagelijks leven. Neemt u rustig

Nadere informatie

Logboek Polikliniek hartfalen

Logboek Polikliniek hartfalen Logboek Polikliniek hartfalen Inleiding Uw cardioloog heeft u naar de hartfalenpolikliniek verwezen. De hartfalenverpleegkundige is er om u te begeleiden hoe u met uw hartklachten om kunt gaan. Hij/zij

Nadere informatie

Wijziging van de reglementering van het tijdskrediet

Wijziging van de reglementering van het tijdskrediet Directie reglementering Tijdskrediet en Loopbaanonderbreking Communicatie Datum 29.12.2014 Wijziging van de reglementering van het tijdskrediet In toepassing van het federaal regeerakkoord van 09.10.2014

Nadere informatie

Recruteringsvragenlijst / Verplaatsingsonderzoek

Recruteringsvragenlijst / Verplaatsingsonderzoek 1 Recruteringsvragenlijst / Verplaatsingsonderzoek Dag Mevrouw / Meneer. Ik heet en ik werk voor het marktonderzoeksbureau AQ Rate. Op vraag van het CIM, het Centrum voor Informatie over de Media,

Nadere informatie

Waarom volgen mensen avondschool?

Waarom volgen mensen avondschool? Waarom volgen mensen avondschool? Dagonderwijs is niets voor jou, want je werkt, je wil werken, je gezondheid laat het niet toe? Er kunnen veel redenen zijn waarom je wil studeren volgens een ritme dat

Nadere informatie

Wat zijn de gevolgen van de pensioenhervormingen voor de personeelsleden van de UGent?

Wat zijn de gevolgen van de pensioenhervormingen voor de personeelsleden van de UGent? Wat zijn de gevolgen van de pensioenhervormingen voor de personeelsleden van de UGent? DEZE TEKST IS GEBASEERD OP DE RECENTSTE REGELGEVING TOT 15 JANUARI 2012. ER ZIJN VERDER NOG EEN AANTAL MAATREGELEN

Nadere informatie

RPAQ. De recente Lichamelijke Activiteit Vragenlijst

RPAQ. De recente Lichamelijke Activiteit Vragenlijst RPAQ Holland_RPAQ Version Number 1.1 updated 21/February/28 RPAQ De recente Lichamelijke Activiteit Vragenlijst Deze vragenlijst is ontworpen om uw lichamelijke activiteit in het dagelijks leven van de

Nadere informatie

MASTERPROEF. Bereidheid van 55-plussers tot deelname aan valpreventie

MASTERPROEF. Bereidheid van 55-plussers tot deelname aan valpreventie MASTERPROEF Geachte collega Bereidheid van 55-plussers tot deelname aan valpreventie Mijn naam is Martine Agten en ik ben werkzaam als huisarts-in-opleiding in de praktijk van dr. Carlier, dr. Schreurs,

Nadere informatie

Les 33. Zwangerschap

Les 33. Zwangerschap http://www.edusom.nl Thema Gezondheid Les 33. Zwangerschap Wat leert u in deze les? Informatie begrijpen over zwanger zijn. Zeggen dat u zwanger bent of dat u zich niet lekker voelt. Woorden die hetzelfde

Nadere informatie

Annexe XII: Exemple de donne es «EFT» (enque te sur les forces de travail)

Annexe XII: Exemple de donne es «EFT» (enque te sur les forces de travail) Annexe XII: Exemple de donne es «EFT» (enque te sur les forces de travail) 1.1. Liste des variables (n, nom de variable brute, type de données, longueur maximale de la chaîne, libellé) n variable type

Nadere informatie

GEZINSVRAGENLIJST IN TE VULLEN DOOR DE REFERENTIEPERSOON VAN HET GEZIN

GEZINSVRAGENLIJST IN TE VULLEN DOOR DE REFERENTIEPERSOON VAN HET GEZIN NATIONALE ENQUÊTE MOBILITEIT GEZINSVRAGENLIJST IN TE VULLEN DOOR DE REFERENTIEPERSOON VAN HET GEZIN Deze gezinsvragenlijst is bestemd voor de van het gezin. Mogen wij u vragen om: deze gezinsvragenlijst

Nadere informatie

Spreekoefeningen. Oefenen voor het eerste deel van het examen spreken: Vragen beantwoorden. 1 enkele vragen. (voor het inburgeringsexamen - spreken)

Spreekoefeningen. Oefenen voor het eerste deel van het examen spreken: Vragen beantwoorden. 1 enkele vragen. (voor het inburgeringsexamen - spreken) Spreekoefeningen (voor het inburgeringsexamen - spreken) Oefenen voor het eerste deel van het examen spreken: Vragen beantwoorden. 1 enkele vragen Eet u vaak brood? Wat voor groente eet u vaak? Wat vindt

Nadere informatie

VRAGENLIJST EERSTE CONSULT

VRAGENLIJST EERSTE CONSULT VRAGENLIJST EERSTE CONSULT De kern van een homeopathische behandeling is het vinden van het correcte middel. Dit is strikt individueel. Alleen het juiste middel/de juiste behandeling, bepaalt of een aandoening

Nadere informatie

VOORN. RESP:... ONDERZOEK VERPLAATSINGSGEDRAG VLAANDEREN. Verplaatsingsboekje (ouders mogen hun kinderen helpen bij het invullen)

VOORN. RESP:... ONDERZOEK VERPLAATSINGSGEDRAG VLAANDEREN. Verplaatsingsboekje (ouders mogen hun kinderen helpen bij het invullen) ID NUMMER: - VOORN. RESP:... ENQUETEURSNUMMER: ONDERZOEK VERPLAATSINGSGEDRAG VLAANDEREN Verplaatsingsboekje (ouders mogen hun kinderen helpen bij het invullen) Op de bladzijden 4 tot 13 vult u per bladzijde

Nadere informatie

Persoongegevens: * Doorstrepen wat niet van toepassing is.

Persoongegevens: * Doorstrepen wat niet van toepassing is. Om ervoor te zorgen dat we onze zorg zo goed mogelijk kunnen aanpassen aan jouw situatie, is het onder andere belangrijk dat we goed op de hoogte zijn van jouw (medische) achtergrond. Hieronder vind je

Nadere informatie