ROOKSTOPANAMNESE-FORMULIER

Transcriptie

1 ROOKSTOPANAMNESE-FORMULIER ALGEMENE INFORMATIE Naam: Adres: Geboortedatum: / / Thuis: adres: Voornaam: Postcode + Plaats: Geslacht: Werk: Huisarts: Datum: / / ROOKGEDRAG Rook je nog? Neen Ja Hoelang bent u gestopt?. dagen/weken/maanden/ren af en toe dagelijks Indien, wat rook je? Sigaret Welke? zelfgerolde met filter zonder filter niet- zelfgerolde met filter Sigaren/cigarillos Pijp Andere... Hoeveel rook je? zonder filter Merk?.. Nicotinegehalte:....mg Sigaretten/ sigaren/ cigarillos. per dag Pijp 25 gram > 25 gram ( /2 pakje per dag) (> /2 pakje per dag) Op welke leeftijd rookte je je eerste sigaret?. Hoeveel ren rook je nu regelmatig?. =. pakren (aantal sig. per dag /2)*n ren Lange rookstopanamnese

2 STOPPEN MET ROKEN Heb je al een rookstoppoging ondernomen? Neen Ja Hoeveel pogingen?... Hoelang was je langste rookvrije periode?. Op welke manier heb je al een rookstoppoging ondernomen? Tijdstip Methode (*) Hoelang gebruikt? Rookvrije periode Reden van herval (* methode: bv. zonder hulpmiddel, klevers, kauwgom, zuigtabletten, nicotinepijpje, Zyban, hypnose, acupunctuur, rookstopprogramma (groep/individueel, boek Alan Carr,...) Wil je stoppen met roken? Neen Ja Waarom niet? Wanneer? vanaf vandaag binnen - 4 weken binnen 6 maanden > 6 maanden Hoeveel kans geef je jezelf dat het gaat lukken? Zet een streepje waar u zich bevindt ( = geen kans, = zeer veel kans) Waarom wil je stoppen met roken (stopredenen)?. Lange rookstopanamnese

3 Hoe wil je stoppen met roken? Zonder hulp (individueel) Rookstopconsultatie UZ Gasthuisberg In groep (groepssessies) Hulp van huisarts Krijg je voldoende steun van anderen? (X zetten) Partner Familie Vrienden Collega s Rookt je omgeving? (X zetten) Partner Familie Vrienden Collega s Verduidelijking (b.v. beste vriendin, e.d.) AFHANKELIJKHEID VAN HET ROKEN Fagerströmtest/ Nicotine-afhankelijkheidstest. Wanneer steek je na het ontwaken je eerste sigaret op? < 5 minuten < 3 minuten < 6 minuten > uur na het ontwaken 2. Heb je moeite om langere tijd niet te roken op plaatsen waar roken verboden is? 3. Welke sigaret kan je het moeilijkst missen? De eerste sigaret s morgens Maakt geen verschil 4. Hoeveel sigaretten rook je per dag? > < 5. Rook je s ochtends meer dan de rest van de dag? 6. Rook je zelfs als je ziek bent en bijna de hele dag in bed blijft? Lange rookstopanamnese

4 Voor- en nadelen van het roken Roken Stoppen met roken Voordelen Nadelen Wat voor roker ben je? (zie bladzijde 5) Drinkgewoonten Koffie:... tassen per dag (gemiddeld aantal) Gewoon Cafeïnevrij Alcohol: Week:... gemiddeld aantal glazen per dag Week-end:... gemiddeld aantal glazen per dag Bier Wijn... OPLEIDING Lager onderwijs Middelbaar onderwijs Hoger onderwijs Universitair. Beroeps Technisch Algemeen Lange rookstopanamnese

5 Wat voor roker ben je? (MRSS) Duid bij onderstaande uitspraken aan hoe vaak ze voor u van toepassing zijn. Omcirkel het gepaste cijfer. Nooit Zelden Soms Vaak Altijd. Ik rook om te vermijden dat ik me zou laten gaan. 2. Een sigaret tussen de vingers houden draagt bij mij bij tot het rookgenot. 3. Roken is voor mij ontspannend en plezierig. 4. Ik rook wanneer ik prikkelbaar ben. 5. Zonder sigaretten zitten is haast ondraaglijk. 6. Ik rook uit automatisme, soms zonder hiervan zelfs bewust te zijn. 7. Ik voel me tijdens een gesprek met anderen meer op mijn gemak wanneer ik rook. 8. Ik rook om energie te hebben, om me op te kikkeren. 9. Ik rook graag, deels omdat ik geniet van het opsteken zelf van een sigaret.. Ik vind roken aangenaam.. Ik steek een sigaret op wanneer ik me ongemakkelijk of lastig voel. 2. Ik ben me heel erg bewust van de momenten waarop ik niet rook. 3. Het gebeurt dat ik een sigaret opsteek terwijl er nog één in mijn asbak aan het opbranden is. 4. Ik voel me zekerder in mijn sociale contacten wanneer ik rook. 5. Ik rook om me op te peppen. 6. Wanneer ik rook geniet ik ook van het kijken naar de rook die ik uitblaas. 7. Ik heb vooral zin om te roken wanneer ik me op mijn gemak en ontspannen voel. 8. Ik rook wanneer ik me droevig voel of wanneer ik mijn zorgen wil vergeten. 9. Ik krijg enorm veel zin om te roken wanneer ik een zekere tijd niet gerookt heb. 2. Ik heb al eens een sigaret in mijn mond gehad zonder dat ik me kon herinneren dat ik ze opgestoken had. 2. Ik rook veel meer wanneer ik samen ben met andere mensen. Lange rookstopanamnese

6 BIJLAGE adressogram METINGEN Bloeddruk: Gewicht: kg Lengte: cm CO-meting: BIJLAGE: SCOREKAARTEN: Wat voor roker ben je? (MRSS) Vragen Stimulans = 8= 5= Handeling 2= 9= 6= Genot 3= = 7= Spanning reduceren 4= = 8= Lichamelijke verslaving 5= 2= 9= Gewoonte/ Automatisme 6= 3= 2= Sociaal 7= 4= 2= Totaal Fagerströmtest/ Nicotine-afhankelijkheidstest. Wanneer steek je na het ontwaken je eerste sigaret op? < 5 minuten < 3 minuten < 6 minuten > uur na het ontwaken 2. Heb je moeite om langere tijd niet te roken op plaatsen waar roken verboden is? 3. Welke sigaret kan je het moeilijkst missen? De eerste sigaret s morgens Maakt geen verschil 4. Hoeveel sigaretten rook je per dag? > < 5. Rook je s ochtends meer dan de rest van de dag? 6. Rook je zelfs als je ziek bent en bijna de hele dag in bed blijft? Totaal Score Afhankelijkheid O tot 2 Zeer gering O 3 tot 4 gering O 5 matig O 6 tot 7 sterk O 8 tot Zeer sterk Lange rookstopanamnese