RICHTLIJN HET VERGROTE OVARIUM

Transcriptie

1 RICHTLIJN HET VERGROTE OVARIUM INITIATIEF Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie MET ONDERSTEUNING VAN Orde van Medisch Specialisten FINANCIERING De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS)

2 Colofon RICHTLIJN HET VERGROTE OVARIUM 2013 Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie Postbus LB UTRECHT Tel Website: Alle rechten voorbehouden. De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige andere manier, echter uitsluitend na voorafgaande toestemming van de uitgever. Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk of per en uitsluitend bij de uitgever aanvragen. Adres en adres: zie boven. Disclaimer De NVOG sluit iedere aansprakelijkheid uit voor de opmaak en de inhoud van de voorlichtingsfolders of richtlijnen, alsmede voor de gevolgen die de toepassing hiervan in de patiëntenzorg mocht hebben. De NVOG stelt zich daarentegen wel open voor attendering op (vermeende) fouten in de opmaak of inhoud van deze voorlichtingsfolders of richtlijnen. Neemt u dan contact op met het Bureau van de NVOG ( info@nvog.nl). 2

3 Samenstelling van de werkgroep Mw. dr. P.M.A.J. Geomini, gynaecoloog, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven (voorzitter) Dhr. prof. dr. H.A.M. Brölmann, gynaecoloog, VU Medisch Centrum, Amsterdam Dhr. dr. F.P.H.L.J. Dijkhuizen, gynaecoloog, ziekenhuis Rijnstate, Arnhem Dhr. dr. T. Van Gorp, gynaecologisch oncoloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht Mw. dr. C.A.R. Lok, gynaecologisch oncoloog, Centrum Gynaecologische Oncologie, Amsterdam Mw. drs. B.M. Pijlman, gynaecoloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch Mw. Dr. F. Vernooij, AIOS Obstetrie & Gynaecologie, epidemioloog, Meander Medisch Centrum, Amersfoort Mw. dr. Y.M. de Mooij, AIOS, VU Medisch Centrum, Amsterdam Ir. T.A. van Barneveld, klinisch epidemioloog, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht Dhr. drs. K.Y. Heida, richtlijnondersteuner Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht Mw. drs. M.E.P.F. Rückert, richtlijnondersteuner Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht Mw. drs. C.A.L. van Rijn, richtlijnondersteuner Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht Extern advies: Mw. drs. M. Wessels, informatiespecialist, Orde van Medisch Specialisten, Utrecht 3

4 Samenvatting richtlijn het vergrote ovarium Inleiding Een gynaecoloog wordt regelmatig geconsulteerd in verband met een vergroot ovarium. Meestal heeft een patiënte hier weinig klachten van. Het belangrijkste klinische probleem bij de behandeling van een vergroot ovarium is het inschatten van het risico op maligniteit. maligniteit. Om deze reden moet ieder vergroot ovarium zorgvuldig worden beoordeeld. De behandeling van een ovariumcarcinoomovariumcarcinoom is heel anders dan de behandeling van een benigne vergroot ovarium en valt buiten deze richtlijn. Hiervoor verwijzen we naar de betreffende richtlijn op oncoline (Richtlijn Epitheliaal Ovariumcarcinoom, 2012). De huidige richtlijn gaat in op klinische knelpunten rondom het vergrote ovarium inzake diagnostiek, behandeling, beleid tijdens een zwangerschap, complicaties en organisatie van de zorg Aanvullende diagnostiekdiagnostiek Voor de differentiatie tussen een benigne of maligne vergroot ovarium volstaat morfologisch onderzoek met behulp van tweedimensionaal echoscopisch onderzoek. Als toevoeging op het morfologisch echoscopisch onderzoek kan beeldvorming van de vascularisatie met kleuren Doppler onderzoek zinvol zijn. Een driedimensionaal echoscopisch onderzoek, CTscan, MRI of FGD-PET worden niet aanbevolen als standaardstandaard diagnostisch middel bij een vergroot ovarium. Follow up en behandeling Symptomatische ovarium cysten moeten behandeld worden. Bij een asymptomatisch vergroot ovarium met een benigne aspect is er ruimtevoor een expectatief beleid; dit geldt ook voor het mature teratoom (Zie flowdiagrammen). Indien er wel een indicatie is voor chirurgie heeft een laparoscopie de voorkeur boven een laparotomie. Zwangerschap Indien een vergroot ovarium in de zwangerschap geen klachten geeft en er geen verdenking is op een maligniteit maligniteit is er plaats voor een expectatief beleid tot na de zwangerschap, ongeacht de grootte van de cyste. In het eerste trimester van de zwangerschap is terughoudendheid geboden ten aanzien van chirurgische behandeling van een vergroot ovarium gezien de kans dat de cyste spontaan verdwijnt en er mogelijk sprake is van een functionele cyste. 4

5 Indien besloten wordt tot chirurgische behandeling heeft het de voorkeur dit te plannen in het 2e trimester. Ook tijdens de zwangerschap bestaat er een voorkeur voor laparoscopie boven een laparotomie indien dit technisch mogelijk is. Torsie Naast het routine 2D echoscopisch onderzoek bij de diagnostiek van het getordeerd adnex is er plaats voor het kleuren Doppler onderzoek (afwezigheid veneuze (en arteriële) flow). Zeker bij premenopausale vrouwen met (mogelijk) toekomstige kinderwens is het verstandig zo spoedig mogelijk na het ontstaan van de klachten een chirurgische behandeling te verrichten. Onafhankelijk van het aspect van een getordeerd adnex bij torsie dient bij vrouwen in de fertiele levensfase gekozen te worden voor een ovariumsparende ingreep, te weten een detorsie van het adnex. Vanwege de kwetsbaarheid van het weefsel bij een ischemisch ogend ovarium verdient het de voorkeur, bij vrouwen in de fertiele levensfase, in tweede instantie de cyste te behandelen. Organisatie van zorg Het verdient aanbeveling electieve chirurgie van een benigne ovariumtumor uit te voeren door een gynaecoloog met voldoende ervaring in de laparoscopische chirurgie. Bij verdenking op een maligne ovariumtumor dient altijd overleg plaats te vinden met een gynaecoloog met aandachtsgebied of specialisatie in de gynaecologische oncologie. Flow chart: Uniloculaire ovariumcyste Uniloculaire ovarium cyste Symptomatisch Asymptomatisc h Chirurgie 10 cm 5-10 cm Postmenopauzaal Echoscopie na maanden * Groei Geen groei Premenopauzaal < 5 cm Geen follow-up Her evaluatie bij klachten 5

6 Flow chart: Benigne uitziende cyste met uitzondering van uniloculaire cyste, endometrioom en matuur teratoom. Benigne uitziende cyste m.u.v. uniloculaire cyste, endometrioom en matuur teratoom Symptomatisch Asymptomatisc h 10 cm Chirurgie Postmenopauzaal 5-10 cm < 5 cm Premenopauzaal Echoscopie na maanden * Groei Geen groei Geen follow-up Her evaluatie bij klachten * Follow up echoscopie 3 maanden na diagnose, vervolgens 6 maanden later en dan weer 12 maanden later. Flow chart: Matuur teratoom Matuur teratoom Symptomatis ch Asymptomati sch Chirurgie 10 cm 5-10 cm Behandeling individualiseren < 5 cm Geen follow-up Her evaluatie bij klachten 6

7 Samenvatting van de aanbevelingen Onderstaande aanbevelingen zijn alleen van toepassing op de uitgangsvragen van de individuele hoofdstukken. Voor de onderbouwing van de aanbevelingen wordt verwezen naar de betreffende hoofdstukken. 1. Definities (Hoofdstuk 3) Aanbeveling(en): Een normaal premenopauzaal ovarium heeft een echoscopisch dens aspect; uniloculaire transsoniteiten met een maximale diameter < 3 cm zonder septa en zonder papillaire formaties. Alle overige echoscopische bevindingen worden als een afwijkend premenopauzaal ovarium beschouwd. Een normaal postmenopauzaal ovarium heeft een echoscopisch homogeen echodens aspect met eventueel een uniloculaire transsoniteit < 2 cm..alle overige echoscopische bevindingen worden als een afwijkend postmenopauzaal ovarium beschouwd. 2. Diagnostiek (Hoofdstuk 4) Aanbeveling(en): Voor de echografische differentiatie tussen een benigne of maligne vergroot ovarium volstaat morfologisch onderzoek met behulp van tweedimensionaal echoscopisch onderzoek. Als toevoeging op het morfologisch echoscopisch onderzoek kan beeldvorming van de vascularisatie met kleuren Doppler onderzoek zinvol zijn voor de differentiatie tussen een benigne of maligne vergroot ovarium. Een driedimensionaal echoscopisch onderzoek, CT-scan, MRI of FGD-PET van het vergrote ovarium worden niet aanbevolen als standaard diagnostisch middel voor differentiatie tussen een benigne of maligne vergroot ovarium. Aanbevelingen van uitgangsvragen 4.2 en 4.3 volgen nog. Zie opmerking in hoofdstuk 4. 7

8 3. Behandeling (Hoofdstuk 5) Aanbeveling(en): Asymptomatische uniloculaire cyste (zie flow chart 2.5.1, bijlage 2): 1) < 5 cm Pre- en postmenopauzale vrouwen hoeven niet verder vervolgd te worden. 2) 5-10 cm Premenopauzaal: geen verdere follow-up noodzakelijk. Postmenopauzaal: de werkgroep is van mening dat er ruimte is voor een afwachtend beleid met een echografie na 3 en vervolgens na 6 maanden en na 12 maanden om groei uit te sluiten. Indien geen groei wordt vastgesteld hoeft de cyste niet verder opgevolgd te worden. Bij groei is chirurgie alsnog aan te raden. 3) 10 cm De werkgroep raadt een chirurgische ingreep aan. Asymptomatisch benigne uitziende cyste, uitgezonderd uniloculaire cyste, matuur teratoom en endometrioom (zie flow chart 2.5.2, bijlage 2): 1) < 5 cm Pre- en postmenopauzale vrouwen hoeven niet verder vervolgd te worden. 2) 5-10 cm Premenopauzaal: de werkgroep is van mening dat er ruimte is voor een afwachtend beleid met een echografische controle na 3 en vervolgens na 6 maanden en na 12 maanden om groei uit te sluiten. Indien geen groei wordt vastgesteld hoeft de cyste niet verder opgevolgd te worden. Bij groei is chirurgie alsnog aan te raden. Postmenopauzaal: de werkgroep is van mening dat een chirurgische ingreep aan te raden is. 3) 10 cm De werkgroep raadt een chirurgische ingreep aan. Asymptomatische matuur teratoom (zie flow chart 2.5.3, bijlage 2): 1) < 5 cm Pre- en postmenopauzale vrouwen hoeven niet verder vervolgd te worden. 8

9 2) 5-10 cm Het is aangeraden om de behandeling te individualiseren rekening houdende met zwangerschapswens, menopauzale status, snelheid van groei, comorbiditeit, bilateraliteit en voorkeur van patiënt. 3) 10 De werkgroep raadt een chirurgische ingreep aan. Patiënten moeten ingelicht worden over het spontane beloop van ovariële cysten met een benigne aspect (minderheid groeit, kleine kans op complicaties, kleine kans op maligniteit) om de acceptatie van een afwachtend beleid te vergroten. Bij niet voor maligniteit verdachte cysten van het ovarium < 10 cm heeft een laparoscopische behandeling de voorkeur. De kans op spill bij een matuur teratoom is geen reden om voor laparotomische behandeling te kiezen. Bij spill van een matuur teratoom dient goed te worden gespoeld. Aspiratie van een cyste is niet zinvol: er is een hoge kans op recidief en het helpt onvoldoende in de diagnostiek. Fenestratie van een cyste met benigne aspect kan worden overwogen als er patiëntgebonden of technische redenen zijn om geen cystectomie of adnexextirpatie uit te kunnen voeren. Bij peri- of postmenopauzale vrouwen heeft een adnexextirpatie de voorkeur boven een cystectomie. Bij postmenopauzale vrouwen kan een bilaterale adnexextirpatie worden verricht na counseling van de patiënte. Bij een vergroot ovarium met twijfel over maligniteit, heeft een adnexextirpatie de voorkeur boven een cystectomie. De keuze tussen laparoscopie of laparotomie, hangt af van de inschatting of deze ingreep spillvrij verricht kan worden. 9

10 4. Vergroot ovarium in de zwangerschap (Hoofdstuk 6) Aanbeveling(en): Indien een ovariumcyste in de zwangerschap geen klachten geeft en er geen verdenking is op maligniteit is er plaats voor een expectatief beleid tot na de zwangerschap, ongeacht de grootte van de cyste. In het eerste trimester van de zwangerschap is terughoudendheid geboden inzake chirurgische behandeling van een ovariumcyste gezien de kans dat de cyste spontaan verdwijnt en er mogelijk sprake is van een functionele cyste, tenzij er aanwijzingen zijn voor torsie van het ovarium of ovariumcarcinoom. Indien besloten wordt tot chirurgische behandeling van een ovariumcyste in de zwangerschap heeft het de voorkeur dit te plannen in het 2 e trimester. Indien sprake is van een ovariumcyste moet het risico op ovariumcarcinoom worden overwogen aangezien de zwangerschap niet mag leiden tot uitstel van behandeling van het ovariumcarcinoom. Een laparoscopische benadering voor behandeling van een vergroot ovarium lijkt de voorkeur te hebben boven een laparotomische benadering omdat net zoals buiten de zwangerschap er minder bloedverlies peroperatief is en postoperatief minder pijn en een sneller herstel bij vergelijkbare neonatale uitkomsten. Een laparoscopie in de zwangerschap dient te worden uitgevoerd door een ervaren laparoscopist. Indien de uterus reikt tot boven de navel dient tijdens de zwangerschap een laparotomie sterk te worden overwogen. De wijze waarop een laparoscopie uitgevoerd moet worden in de zwangerschap valt buiten het bestek van deze richtlijn. Hiervoor wordt verwezen naar de multidisciplinaire richtlijn `Minimaal invasief. 10

11 5. Torsie (Hoofdstuk 7) Aanbeveling(en): Bij vrouwen die zich presenteren met een acuut ontstane buikpijn bij een vergroot ovarium dient differentiaal diagnostisch gedacht te worden aan een torsie. Het verdient aanbeveling bij patiënten met een vergroot ovarium en buikpijn laagdrempelig een laparoscopie te verrichten. Er is geen toegevoegde waarde van laboratoriumonderzoek in het stellen van de diagnose getordeerd adnex. Er is geen toegevoegde waarde voor een CT scan of een MRI scan in het stellen van de diagnose getordeerd adnex. In ervaren handen lijkt er plaats voor het kleuren Doppler onderzoek naast het routine 2D echoscopisch onderzoek in de diagnostiek van het getordeerd adnex. Bij vrouwen met (mogelijk) toekomstige kinderwens en verdenking op een getordeerd adnex dient zo spoedig mogelijk na het ontstaan van de klachten een chirurgische behandeling te verrichten. Onafhankelijk van het aspect van een getordeerd adnex bij torsie dient bij vrouwen in de fertiele levensfase gekozen te worden voor een laparoscopisch ovariumsparende ingreep, te weten een detorsie van het adnex. Bij patiënten in de fertiele levensfase bij wie een detorsie heeft plaatsgevonden verdient het de voorkeur, vanwege de kwetsbaarheid van het weefsel bij een ischemisch ogend ovarium, in tweede instantie de cyste te behandelen. Bij een recidief torsie van een normaal, niet cysteus vergroot ovarium is een ovariopexie te overwegen. 6. Organisatie van de zorg (Hoofdstuk 8) Aanbeveling(en): Het verdient aanbeveling electieve chirurgie van een benigne ovariumtumor uit te voeren door een gynaecoloog met ervaring in de laparoscopische chirurgie. 11

12 Het is zinvol afspraken te maken binnen de maatschap/vakgroep wie ovaria die acute chirurgische behandeling behoeven behandelt als op dat moment een gynaecoloog met weinig laparoscopische ervaring dienst heeft. Indien er een verdenking is op ovariumcarcinoom dient de operatie uitgevoerd te worden door een gynaecologisch oncoloog en/of in een gespecialiseerd ziekenhuis (richtlijn Epitheliaal Ovariumcarcinoom ). 12

13 Inhoudsopgave Samenstelling van de werkgroep... 3 Samenvatting richtlijn... 4 Samenvatting van de aanbevelingen..7 Hoofdstuk 1 Algemene inleiding Definitie van de richtlijn...15 Aanleiding voor het maken van de richtlijn...15 Betekenis...15 Patiëntencategorie...16 Afbakening van het onderwerp...16 Macro-economische impact...16 Belangenverstrengeling...16 Doelstelling...16 Specifieke vragen waarvoor deze richtlijn aanbevelingen geeft...17 Richtlijngebruikers...17 Samenstelling werkgroep...17 Werkwijze werkgroep...17 Methode richtlijnontwikkeling...18 Uitkomstmaten...21 Patiëntenperspectief...21 Implementatie...21 Juridische betekenis van richtlijnen...21 Herziening...22 Hoofdstuk 2 Achtergrond informatie Hoofdstuk 3 Definities Hoofdstuk 4 Diagnostiek Hoofdstuk 5 Behandeling Hoofdstuk 6 Vergroot ovarium in de zwangerschap Hoofdstuk 7 Torsie Hoofdstuk 8 Organisatie van de zorg Bijlagen Afkortingen Flow charts hoofdstuk

14 3. Tabellen hoofdstuk Implementatie & Indicatoren Zoekverantwoording Evidencetabellen Belangenverklaring

15 Hoofdstuk 1 Algemene inleiding Definitie van de richtlijn Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep. Aan richtlijnen worden steeds meer eisen gesteld; ze moeten wetenschappelijk onderbouwd, transparant en bruikbaar zijn in de praktijk. Er is bij voorkeur inbreng door patiënten (patiëntenperspectief). Daarnaast is het belangrijk dat de beroepsgroepen die in de praktijk met de richtlijn werken betrokken zijn bij de ontwikkeling en de richtlijn ook breed dragen (autoriseren). Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van beleidvoering bij vrouwen met een verdenking van een adnexcyste. Aanleiding voor het maken van de richtlijn Deze richtlijn is een update en uitbreiding van de oude richtlijn Simpele ovariumcyste (2001). De oude richtlijn behandelde slechts een klein gebied van het vergrote ovarium en de praktiserend gynaecoloog zal veel voordeel hebben van een richtlijn waarbij ook de andere afwijkingen behandeld worden. Er is inmiddels een aantal nieuwe diagnostische instrumenten ter beschikking gekomen om de kans op maligniteit beter in te kunnen schatten. Het is belangrijk dat er een richtlijn komt die de waarde van deze instrumenten beschrijft zodat deze meer en adequaat kunnen worden toegepast. Het afwijkende ovarium bevindt zich op het grensgebied van de benigne gynaecologie en oncologie. Met deze richtlijn zal geprobeerd worden dit grensgebied helder te beschrijven zodat een patiënt met een afwijkend ovarium optimale zorg krijgt van de oncologisch en niet oncologisch gespecialiseerde gynaecoloog. Betekenis De betekenis van de aandoening is afhankelijk van de aard van de afwijking. Bij een benigne afwijking is vaak een afwachtend beleid verantwoord, soms is operatief ingrijpen geïndiceerd. Het beleid bij een maligniteit valt buiten het bestek van deze richtlijn. 15

16 Patiëntencategorie De richtlijn geldt voor alle pre- en postmenopauzale vrouwen met een vergroot ovarium (vanaf de menarche), bij wie niet eerder een maligniteit (mamma, ovarium, GE) werd vastgesteld. Afbakening van het onderwerp De richtlijn beslaat de domeinen van definitie, diagnostiek en behandeling van een benigne vergroot ovarium bij pre- en postmenopauzale vrouwen (vanaf de menarche). Er wordt tevens aandacht besteed aan een vergroot ovarium tijdens de zwangerschap. De richtlijn bevat niet de door fertiliteitsbehandeling vergrote ovaria, polycysteuze ovaria in kader van polycysteus ovariumsyndroom, endometriosecysten en door ontsteking ontstane ovariumafwijkingen als tuba ovarieel abces, hydrosalpinx en de pseudocyste. Het maligne vergrote ovarium valt buiten het bestek van deze richtlijn. Voor de diagnostiek en behandeling van een maligne vergroot ovarium wordt verwezen naar de richtlijn op oncoline.nl over dit onderwerp (Richtlijn Epitheliaal Ovariumcarcinom, 2012). Macro-economische impact Een vergroot ovarium heeft zowel een korte als een lange termijn macro-economische impact. Op korte termijn zijn dit vooral de kosten die gepaard gaan met het differentiëren tussen maligne en benigne ovariumafwijkingen. Afhankelijk van de aard en morfologie van de afwijking zal de lange termijn impact vooral de kosten betreffen van chirurgische behandeling, ziekteverzuim en follow-up van de afwijking. Belangenverstrengeling De belangenverstrengeling van de werkgroepleden werd getoetst met het belangenverklaringsformulier (zie bijlage 7). Bij geen enkel werkgroeplid is sprake van belangenverstrengeling. Doelstelling Het doel is om gynaecologen te voorzien van een landelijk gedragen richtlijn voor het voorkomen en het behandelen van vrouwen met een (benigne) vergroot ovarium en die voldoet aan de eisen van een AGREE-instrument volgens de EBRO-methode. De te ontwikkelen richtlijn voorziet in de meest recente 'evidence based' informatie over het onderwerp (benigne) vergroot ovarium. 16

17 Met het opstellen van een dergelijke richtlijn wordt beoogd de onduidelijkheid en onzekerheid over het diagnosticeren en behandelen van een (benigne) ovariumcyste weg te nemen. Specifieke vragen waarvoor deze richtlijn aanbevelingen geeft De richtlijn probeert antwoorden te geven op die aspecten van diagnostiek en behandeling van het vergroot ovarium waarover naar de mening van de werkgroep onvoldoende eenduidigheid van opvatting is in Nederland. De richtlijn is dus niet bedoeld als leerboek ovariumcyste. Voor zover relevant wordt daarvoor naar de standaard leerboeken verwezen. Richtlijngebruikers Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroep van gynaecologen. Daarnaast kan deze richtlijn ingezien en gebruikt worden door alle zorgverleners die te maken krijgen met vrouwen met een vergroot ovarium. Samenstelling werkgroep Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2011 een monodisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van het relevante specialisme die betrokken zijn bij het zorgproces in de tweede lijn van vrouwen met een vergroot ovarium (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep op pagina 3). De werkgroepleden zijn door de NVOG gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn. Werkwijze werkgroep De werkgroep werkte gedurende een jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden zochten samen met de richtlijnondersteuner en een literatuurspecialist systematisch naar de literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. De richtlijnondersteuner maakte, in samenspraak met de subwerkgroep die voor elk hoofdstuk was ingesteld, evidencetabellen om deze vervolgens te vertalen in GRADE tabellen. Een samenvatting van de evidence met de conclusies werd teruggekoppeld aan de gehele werkgroep waarna gezamenlijk de overige overwegingen en aanbevelingen werden geformuleerd. Tijdens vergaderingen werden teksten toegelicht en werd door de werkgroepleden meegedacht en gediscussieerd. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende richtlijn. 17

18 Methode richtlijnontwikkeling Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) instrument ( Dit instrument is een breed (internationaal) geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. Bovendien werd gekozen om - volgens de meest recente ontwikkelingen op het gebied van richtlijnen - de methode toe te passen van The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) voor het graderen van de kwaliteit van bewijs en de sterkte van de aanbevelingen. Strategie voor zoeken naar literatuur Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande richtlijnen ( SUMsearch: en en naar systematische reviews in de Cochrane Library en via SUMsearch. Vervolgens werd er voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in de elektronische databases PubMed en Embase. Tevens werd er aanvullend handmatig gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de opgevraagde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar (systematische reviews of metaanalyses van) gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT s). Bij ontbreken van RCT s werd verder gezocht naar prospectieve gecontroleerde onderzoeken, vergelijkende onderzoeken en prospectieve niet-vergelijkende onderzoeken. De gebruikte zoektermen staan in bijlage 5, zoekverantwoording. Definiëren klinisch relevante uitkomstmaten en acceptabele meetinstrumenten hiervoor Alvorens te starten met de literatuurselectie werden door de werkgroep klinisch relevante uitkomstmaten en acceptabele meetinstrumenten gedefinieerd. Ook definities voor andere relevante variabelen werden afgestemd. Literatuurselectie Per uitgangsvraag werden twee werkgroepleden aangesteld om onafhankelijk van elkaar de literatuur te beoordelen op relevantie. Bij deze selectie van titel en abstract werden de volgende exclusiecriteria gehanteerd: niet van toepassing op de vraagstelling; niet vergelijkbaar met de Nederlandse populatie; niet-gedefinieerde uitkomstmaat; 18

19 minder dan 10 vrouwen in de onderzoekspopulatie (wegens imprecisie); niet primair onderzoek; case reports, case series (minder dan 10 vrouwen), letters; Alle artikelen over endometriosecysten, ovariumcarcinomen, pseudocysten, hydrosalphinx, PID/TOA en PCO. Beoordeling van de kwaliteit van studies Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt, zoals weergegeven in tabel 1.1. De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder Samenvatting literatuur. De ondersteuner maakte in samenspraak met de subgroepen per uitgangsvraag evidencetabellen (zie bijlage 6) van de geselecteerde individuele studies; deze dienen als hulpmiddel bij het beoordelen en samenvatten van deze onderzoeken. Vervolgens werd de kwaliteit van de evidence op het niveau van de systematische review beoordeeld. Met de kwaliteit van de evidence wordt bedoeld in hoeverre er vertrouwen is dat de aanbevelingen gebaseerd kunnen worden op de (effectschatting van de) evidence en de GRADE tabellen. Het wetenschappelijk bewijs werd vervolgens kort samengevat in een conclusie. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd staat bij de conclusie vermeld, inclusief de GRADE gradering van bewijs. Bij GRADE wordt de evidence per uitkomstmaat beoordeeld. De beoordeling wordt gedaan door het invullen van een evidenceprofiel. Alleen voor kritieke en/of belangrijke uitkomstmaten wordt een evidenceprofiel gemaakt. Er zijn 5 factoren die de kwaliteit van de evidence per uitkomstmaat kunnen verlagen en 3 factoren die de kwaliteit kunnen verhogen. Per factor kan de kwaliteit met 1 of 2 niveaus omlaag gaan. Als het om een ernstige beperking gaat dan gaat de kwaliteit met 1 niveau omlaag, als het om een zeer ernstige beperking gaat dan gaat de kwaliteit met 2 niveaus omlaag. De verschillende typen onderzoek kunnen worden ingedeeld naar mate van bewijs. RCT s zijn in beginsel van hogere methodologische kwaliteit dan observationele studies omdat RCT s minder kans op vertekening (bias) geven. In het GRADE systeem starten RCT s met hoge kwaliteit (4) en observationele studies met lage kwaliteit (2). Niet-vergelijkende, nietsystematische studies (bijvoorbeeld case series en case reports) zijn altijd van zeer lage 19

20 kwaliteit. Een overzicht van de GRADE indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat is weergegeven in tabel 1. Tabel 1: GRADE indeling van kwaliteit van studies per uitkomstmaat Kwaliteit Studiedesign Kwaliteit verlagen Kwaliteit verhogen Hoog (4) Matig (3) Laag (2) RCT Observationele vergelijkende 1. Studiebeperkingen -1 ernstig -2 zeer ernstig 1. Groot effect +1 groot +2 zeer groot studie (vb. patiëntcontrole onderzoek, cohortonderzoek) 2. Inconsistentie -1 ernstig -2 zeer ernstig 2. Dosis-respons relatie +1 Bewijs voor relatie 3. Plausibele confounding Zeer Laag (1) Niet systematische klinische observaties (vb. case series of case 3. Indirectheid -1 ernstig -2 zeer ernstig +1 zou het effect onderschatten +1 zou het effect overschatten als er geen reports) 4. Imprecisie -1 ernstig -2 zeer ernstig effect was aangetoond. 5. Publicatiebias -1 waarschijnlijk -2 zeer waarschijnlijk RCT s beginnen hoog (4), observationele studies beginnen laag (2) Bij RCT s: bijvoorbeeld totaal 1 punt downgraden: dan van hoog (4) naar matig (3); bij RCT s: bijvoorbeeld totaal 2 punten downgraden: dan van hoog (4) naar laag (2); bij RCT s: in totaal 3 punten downgraden: dan van hoog (4) naar zeer laag (1) Bij observationele studies: bijvoorbeeld 1 punt upgraden: dan van laag (2) naar matig (3) Formuleren van aanbevelingen Nadat de gegevens uit de GRADE tabellen waren samengevat als tekst werden hieruit conclusies getrokken. Om tot een gewogen aanbeveling te komen werden vervolgens de overige overwegingen besproken en geformuleerd. Dit is van belang omdat voor een aanbeveling naast het wetenschappelijke bewijs ook nog andere aspecten meegewogen horen 20

21 te worden, zoals patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische aspecten. Bij de overwegingen spelen ervaring en opvattingen van de werkgroepleden een rol. De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De gebruikte methodiek voor richtlijnontwikkeling verhoogt de transparantie van de totstandkoming van de aanbevelingen in deze richtlijn. Uitkomstmaten Bij de beoordeling van de literatuur heeft de werkgroep vooral gekeken naar studies waarbij, naar inzicht van de werkgroepleden, klinisch relevante uitkomstmaten gebruikt werden. Deze werden voorafgaand aan de literatuurselectie door de werkgroep bepaald en gedefinieerd. Ook de meetinstrumenten die volgens de werkgroep relevant en acceptabel (valide) waren voor het meten van de uitkomstmaten werden vooraf opgesteld. Patiëntenperspectief Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is er in de beginfase een aantal pogingen gedaan om een groepsinterview met een patiëntengroep (focusgroep) van vrouwen, die behandeld zijn voor een vergroot adnex, te houden. Het is niet gelukt een groep patiënten bij elkaar te brengen. Een knelpuntenanalyse vanuit patiëntenperspectief was hierdoor niet mogelijk. Implementatie In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Er is een patiëntenfolder opgesteld. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie: Juridische betekenis van richtlijnen Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zoveel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven kwalitatief goede of optimale zorg te verlenen. Omdat deze aanbevelingen gebaseerd zijn op algemeen bewijs voor optimale zorg en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, 21

22 zelfs noodzakelijk. Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken is het verstandig om dit beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar relevant, in overleg met de patiënt te doen. Herziening Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Literatuur ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis, 2007 Richtlijn epitheliaal ovariumcarcinom, 2012 (oncoline.nl) Richtlijn Pelvic inflammatory disease en het tubo-ovarieel abces,

23 Hoofdstuk 2 Achtergrond informatie Een gynaecoloog wordt regelmatig geconsulteerd in verband met een vergroot ovarium. Meestal heeft een patiënte hier weinig klachten van. Het belangrijkste klinische probleem bij de behandeling van een vergoot adnex is het inschatten van het risico op maligniteit. Om deze reden moet ieder vergroot ovarium zorgvuldig worden beoordeeld. Behandeling van een ovariumcarcinoom is heel anders dan de behandeling van een benigne vergroot ovarium en valt buiten deze richtlijn,,hiervoor verwijzen we naar de betreffende richtlijn op oncoline (Richtlijn Epitheliaal Ovariumcarcinom, 2012). Deze richtlijn gaat in op klinische knelpunten rondom het vergrote ovarium inzake diagnostiek, behandeling, zwangerschap, complicaties en organisatie van de zorg voor het vergrote ovarium. Incidentie Het aantal vrouwen dat jaarlijks geopereerd wordt aan een vergroot ovarium is onbekend door het ontbreken van een nationaal (chirurgisch) registratiesysteem. Uit de PALGA database, een nationaal netwerk van histo- en cytopathologie (PALGA), kan het aantal PA verslagen van adnexa worden achterhaald. In 2003 waren er 6502 rapporten over benigne ovariumpathologie (rapporten over de simpele/ uniloculaire cysten in premenopauzale vrouwen werden geëxcludeerd (Geomini, 2011). De incidentie van het ovariumcarcinoom in Nederland bedraagt 1257 per jaar ( 2011). Het aantal sterfgevallen per jaar bedraagt Het ovariumcarcinoom is daarmee de meest frequente oorzaak van gynaecologische kankersterfte. Etiologie Ovariële tumoren kunnen grofweg worden onderverdeeld in epitheliale tumoren, gonadale stromaceltumoren en de kiemceltumoren. De grootste groep wordt gevormd door de epitheliale tumoren waarvan de de sereuze en mucineuze tumoren het meest voorkomen. Benigne sereuze tumoren zijn dunwandige cysteuze tumoren met heldere vloeistof, vaak uniloculair; de cystewand is bekleed met cilinderepitheel. Benigne mucineuze tumoren zijn dunwandig, meestal multiloculair en kunnen heel groot worden. Een andere belangrijke groep zijn de mature teratomen uit de groep van de kiemceltumoren. Het benigne mature teratoom (dermoidcyste) is merendeels opgebouwd uit gedifferentieerde ectodermcomponenten zoals huid met haar, talg en tanden, maar ook kan het begin van aanleg van organen als schildklier, bronchus en darm worden aangetroffen. 23

24 Uniloculaire ovariumcysten in de premenopauze ontstaan meestal uit normale follikels. De binnenkant van de cyste wordt bekleed door granulosacellen. De wanden zijn glad zonder papillaire formaties en de cyste is meestal gevuld met helder tot lichtgeel vocht. Endometriosecysten vallen buiten het bestek van deze richtlijn; hiervoor verwijzen we naar de ESHRE guideline betreffende endometriose. Differentiaal diagnose In onderstaande tabel staat de differentiaal diagnose van het vergrote adnex. Deze richtlijn beperkt zich tot het vergrote ovarium. Benigne ovarium Benigne, niet ovarieel Primair maligne ovarium Metastasen van elders Bron: RCOG richtlijn Ovarian Cancer Functionele cysten Endometriomata Cystadenoom Matuur teratoom Hydrosalpinges Paratubaire cyste Tubo-ovarieel abces Peritoneale pseudocysten Appendiculair abces Diverticulair abces Bekkennier Epitheliaal carcinoom Kiemcel tumor Sex-cord tumor Mesenchymale tumor Vooral mama- en gastrointestinale carcinomen Diagnostiek Gezien de therapeutische consequenties richt de diagnostiek bij een vergroot ovarium zich met name op de differentiatie tussen benigne en maligne afwijkingen. Er zijn veel diagnostische variabelen beschikbaar om een benigne vergroot ovarium te onderscheiden van een maligne vergroot ovarium. In de preoperatieve setting zijn dit variabelen zoals patiëntkenmerken, serum tumor markers, echografie en beeldvormende technieken zoals CT en MRI. Om de nauwkeurigheid van het beoordelen van een vergroot ovarium te verbeteren zijn de meeste van deze parameters gecombineerd in diagnostische modellen. De diagnostiek van het vergrote ovarium wordt besproken in hoofdstuk 4. Behandeling Bij de behandeling van een vergroot ovarium werd niet in twijfel getrokken of symptomatische cysten behandeld moeten worden. Er wordt wel de vraag gesteld of bij een 24

25 asymptomatisch vergroot ovarium met een benigne aspect een ingreep geïndiceerd is of dat een expectatief beleid (met of zonder follow-up) gerechtvaardigd is. Er is geen ruimte voor farmacotherapeutische behandeling van een vergroot ovarium. Uniloculaire cysten verdwijnen niet door gebruik van orale anticonceptiva en progestativa. Pilgebruik heeft wel een preventieve werking (tot 50%) met betrekking tot het ontstaan van uniloculaire cysten (Taskin, 1996). Een ovariële cyste kan zowel laparoscopisch als via een laparotomie worden verwijderd. Hierbij spelen factoren zoals risico op maligniteit, kans op recidief, vaardigheden van de operateur en herstel van de patiënte een rol. Aangezien bij een cystectomie (laparoscopisch of laparotomisch) altijd spill kan optreden moet afhankelijk van het risico op maligniteit een intacte verwijdering van het gehele vergrote ovarium (of adnex) worden overwogen. Tot slot kan besloten worden om een cyste te fenestreren dan wel te puncteren. Behandeling van het vergroot ovarium wordt besproken in hoofdstuk 5. Zwangerschap Zwangerschap is een bijzondere omstandigheid in geval van een vergroot ovarium. Door de invoering van 1e trimester screening worden vaak ovariële cysten gediagnosticeerd. Vaak betreffen dit progesteron producerende corpus luteum cysten die spontaan kunnen verdwijnen. Ovariumcarcinoom is een zeldzame aandoening bij de relatief jonge populatie zwangeren; echter dit dient altijd te worden overwogen bij een vergroot ovarium. In hoofdstuk 6 wordt de indicatie tot chirurgische behandeling tijdens de zwangerschap besproken evenals de chirurgische benadering (scopie-tomie). Complicaties Een ovariële cyste is niet altijd asymptomatisch maar kan zich ook presenteren met het beeld van een acute buik ten gevolge van torsie of bloeding. Hoe te handelen wordt besproken in hoofdstuk 7. Organisatie van zorg De prognose van een patiente met ovariumcarcinoom is beter indien chirurgie wordt uitgevoerd door een oncologisch gynaecoloog dan door een algemeen gynaecoloog (Carney, 2002; Engelen, 2006 en Junor, 1999). Echter indien alle patiënten met een ovariumtumor (benigne en maligne) geopereerd dienen te worden door een oncologisch gynaecoloog, vereist dit een verandering in de organisatie van de gezondheidszorg en genereert dit bovendien additionele kosten. (Geomini, 2011). Daarom moeten patiente met een verhoogd risico worden geselecteerd. 25

26 Goede counseling is van groot belang, zeker ook indien er medisch gezien ruimte is voor een expectatief beleid al dan niet met follow-up. Hoe de zorg voor de patiënte met een vergroot ovarium ingericht dient te zijn komt ter sprake in hoofdstuk 8. Referenties Carney M.E., Lancaster J.M., Ford C., Tsodikov A., Wiggins C.L. A population-based study of patterns of care for ovarian cancer: who is seen by a gynecologic oncologist and who is not? Gynecol Oncol 2002 January;84(1): Engelen M.J., Kos H.E., Willemse P.H., Aalders J.G., de Vries E.G., Schaapveld M. et al. Surgery by consultant gynecologic oncologists improves survival in patients with ovarian carcinoma. Cancer 2006 February 1;106(3): Geomini P.M., Kruitwagen R.F., Bremer G.L., Massuger L., Mol B.W. Should we centralise care for the patient suspected of having ovarian malignancy? Gynecol Oncol Jul;122(1):95-9. Junor E.J., Hole D.J., McNulty L., Mason M., Young J. Specialist gynaecologists and survival outcome in ovarian cancer: a Scottish national study of 1866 patients. Br J Obstet Gynaecol 1999 vember;106(11): RCOG richtlijn Ovarian Cancer Richtlijn epitheliaal ovariumcarcinom, 2012 Taskin O., Young D.C., Mangal R. et al. Prevention and treatment of ovarian cysts with oral contraceptives: a prospective randomized study. J Gynecol Surgery 1996;12:

27 Hoofdstuk 3 Definities Uitgangsvragen 3.1 Wat is de definitie van een normaal ovarium bij de premenopauzale vrouw? 3.2 Wat is de definitie van een normaal ovarium bij de postmenopauzale vrouw? Inleiding Het onderscheid tussen een fysiologisch vergroot en een afwijkend vergroot ovarium kan in de klinische praktijk lastig zijn. In de premenopauzale levensfase kan een ovarium fysiologisch vergroot zijn ten gevolge van follikelgroei, waarbij een follikel kan persisteren of functionele cysten kunnen ontstaan. Omdat er in de postmenopauzale fase geen follikelgroei meer plaatsvindt, behoort het ovarium in deze fase klein te zijn. Echter een klein vochtblaasje kan nog voorkomen. In dit hoofdstuk wordt een definitie gegeven van een normaal ovarium bij de premenopauzale vrouw en de postmenopauzale vrouw. Zoekstrategie Er werd een systematische zoekopdracht (zie bijlage 5.3 voor de zoekverantwoording) uitgezet naar internationale richtlijnen over het onderwerp ovariumpathologie en ovariumcysten. Met behulp van de definities in deze internationale richtlijnen heeft de werkgroep de definities van een normaal ovarium pre- en postmenopauzaal voor deze richtlijn geformuleerd. Samenvatting van de internationale richtlijnen Er zijn 19 richtlijnen gevonden (zie de literatuurlijst aan het eind van dit hoofdstuk) waarvan één duplicaat (Franse richtlijn en Engelse publicatie). In de richtlijnen wordt géén eenduidige definitie voor een normaal pre- of postmenopauzaal ovarium gegeven. Wel worden de kenmerken benadrukt die geassocieerd zijn met een niet normaal ovarium zoals multiloculariteit, irregulariteit, nodulaire of solide aspect, gefixeerd zijn, bilateraal voorkomend met dikke septa of de aanwezigheid van papillaire formaties en het aanwezig zijn van ascites. In het algemeen kan gesteld worden dat een normaal ovarium ongeveer 3 cm lang is en afneemt in grootte na de menopauze. Kleine met vocht gevulde cysten komen vaak voor in zowel pre- als postmenopauzale vrouwen. Er wordt in de literatuur geen afkapwaarde voor de grote van het normale ovarium gegeven, ook de mate van densiteit is niet te definieren. Om praktische redenen hebben we als werkgroep voor de onderstaande definities gekozen, de werkgroep is zich ervan bewust dat deze definitie niet alles omvattend is. 27

28 Indien het aspect van een ovarium buiten deze definitie valt, dan is het ovarium afwijkend te noemen. Of een afwijkend ovarium een benigne of een maligne afwijking is zal afhangen van verschillende factoren. Echoscopische karakteristieken geassocieerd met een benigne ovarium zijn: - simple cyste - transsoon of wisselend transsoon - dunne wanden - gladwandig - dunne septa (< 3 mm) - afwezigheid van solide componeten - afwezigheid van papillaire formaties - homogene echogeniteit (bv. endometrioom) - uni- of biloculariteit - dun reticulair patroon in de cyste (past bij een hemorrhagische cyste) - geenafwezigheid ascites Echoscopische karakteristieken geassocieerd met een matuur teratoom: - hyperechogene nodule binnen de cyste met een distale acoustische schaduw - focale of diffuus hyperechogene componenten - uniform hyperechogeen - een gespikkeld patroon van de cysteinhoud - een vloeistofspiegel in de cyste Definities Uitgangsvraag 3.1: Wat is de definitie van een normaal ovarium bij de premenopauzale vrouw? Een normaal premenopauzaal ovarium heeft een echoscopisch dens aspect; uniloculaire transsoniteiten met een maximale diameter < 3 cm zonder septa en zonder papillaire formaties. Alle overige echoscopische bevindingen worden als een afwijkend premenopauzaal ovarium beschouwd. Uitgangsvraag 3.2: Wat is de definitie van een normaal ovarium bij de postmenopauzale vrouw? Een normaal postmenopauzaal ovarium heeft een echoscopisch homogeen echodens aspect met eventueel een uniloculaire transsoniteit < 2 cm. 28

29 Alle overige echoscopische bevindingen worden als een afwijkend postmenopauzaal ovarium beschouwd. Literatuur SOGC-Initial evaluation and referral guidelines for management of pelvic_ovarian masses, 2009 (Canada) ACOG- Management of adnexal masses, 2007 AHRQ- Management of adnexal mass, 2006 Laboratory medicine Practice- Use of tumormarkers, 2008 ACR-Clinically suspected adnexal mass, 2009 ESUR-MR imaging adnexal mass, 2010 CNGO (Frankrijk)- Treatment of ovarian cysts presumed to be benign, 2001 RCnursing- vaginal and pelvix examinations, guidance for nursing staff, 2006 USA-Guidelines for referral of the patient with an adnexal mass, 2006 ACOG- Cancer of the Ovary, 1991 Franse Richtlijn- Recommodations for ovarian cancer management during pregnancy, 2009 CCO (canada)- Management of suspicious adnexal mass, 2011 Review-guidelines for the management of ovarian cancer during pregnancy, 2010 USA-Management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged, 2010 Guidelines for surgical problems during pregnancy, 2007 orwegen-guidelines for the management of simple ovarian cysts, 2009 Summary Finse richtlijn- gynaecological ultrasound examination, 2009 RCOG-Ovarian cysts in postmenopausal woman, 2011 RCOG Green Top guideline Management of Suspected Ovarian Masses in Premenopausal Women Review-How relevant are ACOG and SGO guidelines for referral of adnexal mass, 2007 NVOG richtlijn simpele ovariumcyste 29

30 Hoofdstuk 4 Diagnostiek Uitgangsvragen: 4.1 Welke diagnostische instrumenten (beeldvorming) zijn nodig om te differentiëren tussen benigne en maligne adnex pathologie (echoscopie vaginaal/abdominaal, Doppler-echoscopie, CT-scan, MRI-scan en/of FDG, PET-scan)? 4.2 Welke diagnostische (laboratorium) parameters zijn nodig om te differentiëren tussen benigne en maligne adnex pathologie (tumormarkers: CA-125, HE-4, ROMA of OVA1; Overig: beta-hcg, LDH, AFP, inhibine B, oestrogenen en testosteron)? 4.3 Welk diagnostisch model is het meest geschikt om toe te passen bij de differentiatie tussen benigne en maligne adnex pathologie (RMI, Simple rules etc.)? PM. De commissie is op de hoogte van twee grote meta-analysis die beschikbaar komen begin Deze twee meta-analyses beantwoorden de uitgangsvragen 4.2 (diagnostische parameters) en 4.3 (predictiemodellen). Om efficiency redenen heeft de commissie besloten deze uitgangsvragen later uit te werken en te beantwoorden. Dit past bij de nieuwe werkwijze van richtlijnontwikkeling met een modulaire aanpak. Inleiding In de diagnostiek van een vergroot adnex wordt onder andere gebruik gemaakt van de anamnese, gynaecologisch onderzoek, beeldvorming zoals (transvaginale) echoscopie en CT/MRI scan en bepaling van tumormarkers. Deze gegevens geven een inschatting van het risico op maligniteit. Vaak worden de gegevens samengevoegd in diagnostische modellen. In dit hoofdstuk worden de waarde van de verschillende afzonderlijke diagnostische middelen en de rol van diagnostische modellen beschreven. Anamnese & lichamelijk onderzoek Het uitvoeren van anamnese en klinisch onderzoek hoort thuis in de dagelijkse praktijk en staat dan ook niet ter discussie. Daarom werden hier geen onderzoeksvragen over geformuleerd. De onderstaande aandachtspunten zijn gebaseerd op consensus. Anamnese Enkel op basis van anamnese kan geen onderscheid gemaakt worden tussen goedaardige en kwaadaardige ovariële tumoren. Anamnestische gegevens kunnen echter helpen om een 30

31 risicoinschatting te maken. Daarom dienen de volgende vragen aan bod te komen in de anamnese: - Leeftijd en menopauzale status: leeftijd is een belangrijke onafhankelijke risicofactor voor het ontwikkelen van een ovariumcarcinoom, met een sterke toename van incidentie na de menopauze. Ovariële tumoren na de menopauze zijn daarom vaker maligne in vergelijking met tumoren voor de menopauze. - Familiaire voorgeschiedenis met nadruk op ovarium-, mamma- en coloncarcinoom: BRCA1 mutatiedragers hebben een 60x hoger risico en BRCA2 mutatiedragers een 30x hoger risico op het ontwikkelen van een ovariumcarcinoom (Finch, 2006). Vrouwen met hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC) of Lynch II syndroom hebben 13x hoger risico op het ontwikkelen van een ovariumcarcinoom (Aarnio, 1999). Bij een familiaire voorgeschiedenis zonder geïdentificeerde genetische afwijkingen variëren de relatieve risico s tussen 7.2 en 24 voor vrouwen met meer dan één eerste- en/of tweedegraads verwant met ovariumcarcinoom. - Andere factoren die tot een licht tot matig verhoogd risico kunnen leiden: Primaire subfertiliteit: (Brinton, 2004). Nullipariteit door infertiliteit: (Brinton, 2004). Voorgeschiedenis van endometriose: (Brinton; 1997, Pearce; 2012). - Symptomen die vaker voorkomen bij patienten met maligne ovarium tumoren: buikpijn, toename van de buikomvang, een vol gevoel, urgency, obsitpatie, afvallen, misselijkheid of dyspnoe (Bankhead, 2005). Lichamelijk onderzoek Net zoals de anamnese is het klinisch onderzoek niet in staat om een onderscheid te maken tussen goedaardige en kwaadaardige ovariële tumoren. Desalniettemin kan hier ook bijkomende informatie uit gewonnen worden die kan helpen bij de differentiatie. Daarom wordt het volgende aanbevolen: - Abdominaal onderzoek: aanwezigheid van ascites, aanwezigheid van massa s, lymfadenopathieën inguinaal en supraclaviculair. - Bimanueel pelvisch onderzoek met aandacht voor consistentie van de massa, nodulair aspect van het oppervlak van de massa, fixatie in het bekken, bilateraliteit, pijn. - Op indicatie (bijvoorbeeld maligniteit of endometriose) wordt rectaal of rectovaginaal onderzoek verricht 31

32 Samenvatting van de literatuur Uitgangsvraag 4.1: Welke diagnostische instrumenten (beeldvorming) zijn nodig om te differentiëren tussen benigne en maligne adnex pathologie (echoscopie vaginaal/abdominaal, Doppler-echoscopie, CT-scan (met of zonder contrast) en/of MRI)? Van de elf gevonden systematic reviews bleken er vijf bruikbaar voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag (Alcazar, 2007; Dodge, 2012; Liu, 2007; Meideros 2009; Meideros 2011). Zie bijlage voor de zoekverantwoording en bijlage voor de evidencetabel. 2D echoscopisch onderzoek In een systematische review van Liu (2007) werden 65 onderzoeken geïncludeerd die het onderscheidend vermogen van echoscopie tussen benigne en maligne ovariële cystes evalueerden. Globaal gezien had echoscopie een sensitiviteit van 0.89 (95% BI ) en specificiteit van 0.84 (95% BI ). Bij subgroep analyse was de prestatie van morfologische 2D echoscopie beter dan kleuren Doppler, maar wanneer beiden gecombineerd werden werd de hoogste sensitiviteit 0.87 (95% BI ) en specificiteit 0.88 (95% BI ) behaald. In de systematische review van Meideros (2009) werd de diagnostische waarde van 2D echoscopie met kleuren Doppler onderzocht. Er werden 12 studies geïncludeerd met in totaal 2398 vrouwen. De gepoolde sensitiviteit van 2D echoscopie met kleuren Doppler was 0.87 (95% BI ) en de gepoolde specificiteit was 0.89 (95% BI ). Het oppervlak onder de ROC curve bedroeg De diagnostische odds ratio voor ovariumkanker en borderline tumoren in vergelijking met benigne ovariumafwijkingen was 125 (95% BI ). 3D echoscopisch onderzoek In de systematische review van Alcazar (2011) werd 2D morfologische echoscopie vergeleken met 3D morfologische echoscopie en met 3D Doppler voor de diagnostiek van een ovariumcarcinoom. Er werden RCT s en vergelijkende observationele studies (retro- en prospectief) geïncludeerd in dit onderzoek. Vier studies met in totaal 227 patiënten vergeleken 2D morfologische echoscopie met 3D morfologische echoscopie. Deze onderzoeken toonden aan dat 3D morfologische echoscopie een reproduceerbare techniek is die niet superieur is aan 2D morfologische echoscopie. Sensitiviteit en specificiteit lagen in hetzelfde bereik: Sensitiviteit: 2D bereik %, 3D bereik %. Specificiteit: 2D bereik %, 3D bereik %. 32

33 Er werden 22 onderzoeken geïncludeerd die 2D morfologische echoscopie vergeleken met 3D Doppler. Er bestaan echter verschillende technieken en verschillende soorten software voor het uitvoeren van 3D Doppler en het gebrek aan standaardisatie maakte een vergelijking moeilijk. Sensitiviteit: 2D bereik %, 3D-Doppler bereik %. Specificiteit: 2D bereik 0-90%, 3D-Doppler bereik 33-99%. Tussen de verschillende 3D Doppler technieken lijkt 3D vascular sampling de meest succesvolle methode te zijn waar in vier van de vijf studies een significant betere prestatie werd gevonden voor 3D Doppler. MRI In de systematische review van Meideros (2011) werd de diagnostische nauwkeurigheid van MRI onderzocht bij ovariumtumoren. De ovariumafwijkingen werden gegroepeerd als borderline of invasieve ovariumtumoren en benigne ovariumtumoren. Er werden 15 observationele onderzoeken met in totaal 1267 ovariummassa s geïncludeerd. De gepoolde sensitiviteit van MRI was 0.92 (95% BI ) en de gepoolde specificiteit was 0.85 (95% BI ). Voor borderline of maligne ovariumkanker in vergelijking met goedaardige ovariumafwijkingen was het oppervlak onder de ROC curve Interbeoordelaars betrouwbaarheid van MRI was 87% (kappa=0.72), dat een goede overeenkomst betekent. De resultaten werden getoetst aan de hand van de histologische uitslagen na chirurgie. MRI werd niet vergeleken met andere diagnostische methoden als echoscopie of CT-scan. In een systematische review van Liu (2007) werden echoscopie, MRI en CT wel met elkaar vergeleken. De gepoolde sensitiviteit van MRI was 0.89 (95% BI ) en de gepoolde specificiteit was 0.86 (95% BI ). Deze verschilden niet significant van echoscopie of CT. CT In de systematische review van Liu (2007) werden slechts vier onderzoeken geïncludeerd die de diagnostische nauwkeurigheid van CT bekeken. Met deze vier onderzoeken werd een gepoolde sensitiviteit bereikt van 0.85 (95% BI ) en een gepoolde specificiteit van 0.86 (95% BI ). Deze verschilden niet significant van echoscopie of MRI. FDG-PET In de systematische review van Dodge 2012 werden echoscopie, MRI, CT en FDG-PET met elkaar vergeleken. Er werden slechts 3 onderzoeken gevonden waarin FDG-PET vergeleken werd met minstens één van de bovenstaande andere modaliteiten, met name 2D echoscopie 33

34 en/of MRI. Met een gepoolde sensitiviteit van 0.67 (95% BI ) en specificiteit van 0.79 (95% BI ) had FDG-PET het slechtste onderscheidend vermogen. Vooral de sensitiviteit van FDG-PET was consistent lager in alle studies. Uitgangsvraag 4.2: Welke diagnostische (laboratorium) parameters zijn nodig om te differentiëren tussen benigne en maligne adnex pathologie (tumormarkers: CA-125, HE-4, ROMA of OVA1; Overig: β-hcg, LDH, AFP, inhibine B, oestrogenen en testosteron)? PM: Tekst volgt Uitgangsvraag 4.3: Welk diagnostisch model is het meest geschikt om toe te passen bij de differentiatie tussen benigne en maligne adnex pathologie (RMI, Simple rules etc.)? PM: Tekst volgt Grade tabel Uitgangsvraag 4.1: Beoordeling van studiekwaliteit N Ontwerp 2D Echoscopie 2 Systematisc he reviews Studie beperkingen Geen ernstige beperkingen Inconsistentie Indirectheid Imprecisie Geen ernstige inconsistentie Geen ernstige indirectheid Geen ernstige imprecisie Andere opmerkingen Samenvatting van resultaten Effect* Sens. (95% BI) Geen 0.89 ( ) Spec. (95% BI) Kwaliteit 0.84 ( ) HOOG 2D Doppler 1 Systematisc he review Geen ernstige beperkingen Geen ernstige inconsistentie Geen ernstige indirectheid Geen ernstige imprecisie Geen 0.87 ( ) 0.89 ( ) HOOG 3D Echoscopie 1 Systematisc he review Ernstige beperkingen^ Geen ernstige inconsistentie Geen ernstige indirectheid Geen ernstige imprecisie Geen Bereik: %^ Bereik: %^ MATIG 3D Doppler 1 Systematisc he review Ernstige beperkingen^ Geen ernstige inconsistentie Geen ernstige indirectheid Geen ernstige imprecisie Geen Bereik: %^ Bereik: 33-99%^ MATIG MRI 2 Systematisc he reviews Geen ernstige beperkingen Geen ernstige inconsistentie Geen ernstige indirectheid Geen ernstige imprecisie Geen 0.92 ( ) 0.85 ( ) HOOG CT 1 Systematisc he review Geen ernstige beperkingen Geen ernstige inconsistentie Geen ernstige indirectheid Geen ernstige imprecisie Geen 0.85 ( ) 0.86 ( ) HOOG FDG-PET 1 Systematisc he review Geen ernstige beperkingen Geen ernstige inconsistentie Geen ernstige indirectheid Geen ernstige imprecisie Geen 0.67 ( ) 0.79 ( ) HOOG N= Aantal systematic reviews waar uitkomst op gebaseerd is. * Gepoolde sensitiviteit en specificiteit ^ Aangezien de studies geïncludeerd in de systematische reviews verschillende echotechnieken en uitkomsten gebruikten kon er geen gepoold effect worden berekend. Mede hierdoor is er gedowngrade op kwaliteit van hoge kwaliteit naar matige kwaliteit. 34

35 Uitgangsvraag 4.2: Uitgangsvraag 4.3: Conclusies uit de literatuur Uitgangsvraag 4.1: Kwaliteit van bewijs: MATIG Morfologisch onderzoek met behulp van 2D echoscopie is een goed diagnostisch middel voor de differentiatie tussen een benigne en maligne ovariumcyste. Alcazar, 2011; Dodge 2012; Lui, 2007; Meideros, 2009; Meideros, 2011 Kwaliteit van bewijs: MATIG 3D echoscopie, MRI, CT en FDG-PET zijn niet superieur aan 2D echoscopie als het gaat om differentiatie tussen benigne en maligne ovariumafwijkingen. Alcazar, 2011; Dodge 2012; Lui, 2007; Meideros, 2009; Meideros, 2011; Myers, 2006 Uitgangsvraag 4.2: Kwaliteit van bewijs: Uitgangsvraag 4.3: Kwaliteit van bewijs: Overwegingen Uitgangsvraag 4.1: Een algemene vergelijking tussen echoscopie, CT, MRI en FDG-PET is moeilijk omdat deze beeldvormende technieken in individuele studies vaak op verschillende manieren worden toegepast (bijvoorbeeld transvaginale echoscopie versus transabdominale echoscopie; subjectieve indruk versus gebruik van modellen; al dan niet gebruik van kleuren Doppler; diffusie MRI versus conventionele MRI, enz.). Daarom zijn bij alle systematische reviews kanttekeningen te maken door heterogeniteit van de geïncludeerde studies. Globaal gezien kunnen we echter stellen dat echoscopie een betere prestatie heeft dan CT, MRI en FDG- PET. Echoscopie heeft ook andere voordelen: het is goedkoop, algemeen beschikbaar in de gynaecologische praktijk, weinig invasief, geeft een onmiddellijk resultaat en geeft geen 35

36 stralenbelasting. Dit zijn bijkomende redenen om (transvaginale) echoscopie te verkiezen boven de andere beeldvormende technieken. Het gebruik van echoscopie als diagnostisch middel ter differentiatie tussen goedaardige en kwaadaardige cysten sluit het gebruik van andere beeldvormende technieken niet uit, maar deze worden bij voorkeur alleen gebruikt als er twijfel bestaat bij echoscopie. Volgens de meta-analyse van Kinkel (2005) zou in dat geval MRI de techniek bij voorkeur zijn omdat hiermee gemakkelijk bloed en vet kunnen worden geïdentificeerd. Door het algemeen gebruik van echoscopie en het selectief gebruik van andere beeldvormende technieken kunnen ook de diagnostische kosten gereduceerd worden zonder in te boeten op kwaliteit. Deze richtlijn gaat niet over het gebruik van beeldvormende technieken in de beoordeling van uitbreiding van een bepaalde ziekte (bijvoorbeeld het gebruik van CT abdomen bij stadiëring van een ovariumcarcinoom; het gebruik van MRI-bekken ter beoordeling van de uitbreiding van endometriose, enz.). Hiervoor verwijzen we naar de respectievelijke richtlijnen Ovariumcarcinoom en Endometriose. Echoscopisch onderzoek is sterk afhankelijk van ervaring. Echoscopie door een expert heeft de hoogste sensitiviteit en specificiteit (van Gorp, 1999; Timmerman, 1999; Valentin, 2001). Daarom valt te overwegen om binnen elk gynaecologisch maatschap/vakgroep iemand te hebben die bijzondere interesse heeft in gynaecologische echoscopie. Het aantal fout positieve en negatieve diagnoses van kwaadaardige ovariële tumoren kan hierdoor gereduceerd worden, net als het aantal foutief behandelde patiënten (patiënten die na een laparoscopische ingreep nog een tweede ingreep moeten ondergaan voor de verdere stagering van een maligniteit of patiënten die een laparotomie hebben gekregen voor een kleinere goedaardige cyste). Ook dit reduceert de kosten. Uit de literatuur blijkt dat het gebruik van kleuren Doppler in aanvulling op 2D echoscopie een betere predictieve waarde geeft. Dit is een semi-kwantitatieve beoordeling die enige ervaring vraagt (Timmerman, 2000). Bij kleuren Doppler wordt de vascularisatie van de cyste ingedeeld in vier kleurenscores: score 1: geen zichtbare bloeddoorstroming; score 2: minimale bloeddoorstroming; score 3: matige bloeddoorstroming en score 4: veel bloeddoorstroming. Score 1 past bij benigne afwijkingen en score 4 bij maligne afwijkingen. Aangezien kleuren Doppler op bijna alle moderne echoscopie-toestellen beschikbaar is, loont het de moeite om dit te incorporeren in de beoordeling van ovariële cysten zonder dat dit gepaard gaat met extra kosten. Het feit dat het enige ervaring vraagt kan het algemeen gebruik hiervan in de weg staan. 36

37 Uitgangsvraag 4.2: Uitgangsvraag 4.3: PM. De commissie is op de hoogte van twee grote meta-analysis die beschikbaar komen in Deze twee meta-analyses beantwoorden de uitgangsvragen 4.2 (diagnostische parameters) en 4.3 (predictiemodellen). Om efficiency redenen en om niet direct een verouderde richtlijn te hebben heeft de commissie besloten deze uitgangsvragen later uit te werken en te beantwoorden. Dit past bij de nieuwe werkwijze van richtlijnontwikkeling met een modulaire aanpak. Aanbevelingen Voor de echografische differentiatie tussen een benigne of maligne vergroot ovarium volstaat morfologisch onderzoek met behulp van tweedimensionaal echoscopisch onderzoek. Als toevoeging op het morfologisch echoscopisch onderzoek kan beeldvorming van de vascularisatie met kleuren Doppler onderzoek zinvol zijn voor de differentiatie tussen een benigne of maligne vergroot ovarium. Een driedimensionaal echoscopisch onderzoek, CT-scan, MRI of FGD-PET van het vergrote ovarium worden niet aanbevolen als standaard diagnostisch middel voor differentiatie tussen een benigne of maligne vergroot ovarium. Aanbevelingen van uitgangsvragen 4.2 en 4.3 volgen nog. Zie opmerking in hoofdstuk 4. Literatuur Aarnio M., Sankila R., Pukkala E. & Jarvinen H.J. (1999) Cancer risk in mutation carriers of DNA-mismatch-repair genes. Int J Cancer;81: Alcazar J.L., Jurado M. Three-dimensional ultrasound for assessing women with gynecological cancer: a systematic review. [Review]. Gynecologic Oncology 2011 Mar;120(3):

38 Bankhead C.R., Kehoe S.T., Austoker J. Symptoms associated with diagnosis of ovarian cancer: a systematic review. BJOG 2005 Jul;112(7): Brinton L.A., Gridley G., Persson I., Baron J., & Bergqvist A. (1997) Cancer risk after a hospital discharge diagnosis of endometriosis. Am J Obstet Gynecol;176: Brinton L.A., Lamb E.J., Moqhissi K.S. & Westhoff C.L. (2004) Ovarian cancer risk associated with varying causes of infertility. Fertil Steril;82: Dodge J.E., Covens A.L., Lacchetti C., Elit L.M., Le T., Devries-Aboud M., Fung-Kee-Fung M. Preoperative identification of a suspicious adnexal mass: A systematic review and metaanalysis. Gynecologic Oncology 2012;126(12): Finch A., Beiner M., Lubinski J. & Narod S.A. (2006) Salpingo-oophorectomy and the risk of ovarian, fallopian tube, and peritoneal cancers in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation. JAMA;296: Geomini P.M., Kruitwagen R.F., Bremer G.L., Massuger L., Mol B.W. Should we centralize care for the patient suspected of having ovarian malignancy? Gynecol Oncol Jul;122(1):95-9. van Gorp T., Veldman J., Van Calster B., Cadron I., Leunen K., Amant F., Timmerman D., Vergote I. Subjective assessment by ultrasound is superior to the risk of malignancy index (RMI) or the risk of ovarian malignancy algorithm (ROMA) in discriminating benign from malignant adnexal masses. Eur J Cancer Jul;48(11): Kinkel K., Lu Y., Mehdizade A., Pelte M.F., Hricak H. Indeterminate ovarian mass at US: incremental value of second imaging test for characterization-meta-analysis and Bayesian analysis. Radiology 2005 Jul;236(1): Liu J., Xu Y., Wang J. Ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for diagnosis of ovarian carcinoma. European Journal of Radiology 2007 Jun;62(3):

39 Medeiros L.R., Rosa D.D., da Rosa M.I., Bozzetti M.C. Accuracy of ultrasonography with color Doppler in ovarian tumor: a systematic quantitative review. International Journal of Gynecological Cancer 2009 Oct;19(7): Medeiros L.R., Freitas L.B., Rosa D.D., Silva F.R., Silva L.S., Birtencourt L.T., et al. Accuracy of magnetic resonance imaging in ovarian tumor: a systematic quantitative review. [Review]. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2011 Jan;204(1): Pearce CL, Templeman C, Rossing MA, et al.; Ovarian Cancer Association Consortium. Association between endometriosis and risk of histological subtypes of ovarian cancer: a pooled analysis of case-control studies. Lancet Oncol Apr;13: Timmerman D., Valentin L., Bourne T.H., Collins W.P., Verrelst H., Vergote I. Terms definitions and measurements to describe the sonographic features of adnexal tumors: a consensus opinion from the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16: Timmerman D, Schwärzler P, Collins WP, Claerhout F, Coenen M, Amant F, Vergote I, Bourne TH. Subjective assessment of adnexal masses with the use of ultrasonography: an analysis of interobserver variability and experience. Ultrasound Obstet Gynecol Jan;13(1):11-6. Valentin L., Hagen B., Tingulstad S., Eik-Nes S. Comparison of 'pattern recognition' and logistic regression models for discrimination between benign and malignant pelvic masses: a prospective cross validation. Ultrasound Obstet Gynecol Oct;18(4):

40 Hoofdstuk 5 Behandeling Uitgangsvragen: 5.1 Is het beter een benigne ovariumcyste/-tumor chirurgisch te verwijderen dan het in situ te laten? 5.2 Is langdurige follow-up van een benigne ovariumcyste/-tumor beter dan een beperkte follow-up? 5.3 Welke benadering, laparoscopie/laparotomie, cystectomie/adnexextirpatie of een aspiratie/ fenestratie, verdient de voorkeur bij de behandeling van een vergroot ovarium met benigne aspect? Inleiding Therapie is noodzakelijk indien er klachten zijn die door de ovariële cyste verklaard kunnen worden of bij een verdenking op een maligniteit (zie hoofdstuk 4). Voor dit laatste wordt verwezen naar oncoline. Als er echter geen klachten zijn en de verdenking op een maligniteit laag is, is het beleid minder duidelijk. De vragen of, wanneer en hoe er behandeld moet worden, zullen daarom in dit hoofdstuk aan bod komen. Samenvatting van de literatuur Uitgangsvraag 5.1: Is het beter een benigne ovariumcyste/-tumor chirurgisch te verwijderen dan het in situ te laten? De uitgangsvraag werd afzonderlijk beantwoord voor pre- en postmenopauzale patiënten gezien het gedrag van cysten in de pre- en postmenopauze kan verschillen. Er werden geen RCT s gevonden. Alle onderzoeken waren observationele onderzoeken. Zie voor de zoekverantwoording bijlage en voor de evidencetabellen bijlage Premenopauzale patiënt Slechts drie onderzoeken gaan over een expectatief beleid bij premenopauzale patiënten. Eén onderzoek (Alcazar, 2005) onderzocht enkel premenopauzale patiënten; de twee andere onderzoeken onderzochten een gemengde populatie van pre- en postmenopauzale patiënten (Hoo, 2010; Wang, 2012). In het onderzoek van Alcazar (2005) werd de analyse beperkt tot de cyste met benigne echoscopisch aspect (uniloculair of multiloculair), kleiner dan 6 cm (n=120). De analyse van Hoo (2010) beperkte zich tot het mature teratoom (n=93, waarvan 93.5% premenopauzaal) en de analyse van Wang (2012) tot benigne uitziende solide massa s (n=29, niet duidelijk hoeveel premenopauzaal). 40

41 Groei In het onderzoek van Alcazar (2005) verdween 8.3% van de cysten binnen 40 maanden en kon bij de overige cysten globaal geen significante groei worden vastgesteld, uitgezonderd voor de mature teratomen die de neiging hadden om te groeien tijdens follow-up. Hoo (2010) stelde bij een mediane follow-up van 12.3 maanden een gemiddelde groei van 1.67 mm/jaar vast bij mature teratomen. Volgens Wang (2012) verdwijnen 27.5% van de solide tumoren spontaan, 65.5% blijft stabiel en 6.9% groeit. Optreden van complicaties (torsie, ruptuur, inklemming) bij afwachtend beleid Twee onderzoeken hebben deze uitkomstmaten onderzocht (Alcazar, 2005; Hoo, 2010). In geen van beide onderzoeken werd één van deze complicaties vastgesteld tijdens follow-up. Risico op maligniteit Twee onderzoeken hebben deze uitkomstmaat onderzocht (Alcazar, 2005; Hoo, 2010). Tijdens follow-up kon in geen van beide onderzoeken een maligniteit worden vastgesteld bij premenopauzale patiënten. Risico op interventie bij initieel gekozen expectatief beleid Slechts één onderzoek beschrijft een groep van patiënten waarbij initieel gekozen was voor een expectatief beleid en waarbij uiteindelijk toch een chirurgische ingreep werd uitgevoerd (Hoo, 2010). Van de patiënten die een expectatief beleid wensten (n=93) werd er in 25.8% toch een ingreep uitgevoerd tijdens follow-up (mediaan na 12.6 maanden). De indicatie tot ingreep was in 50% op verzoek van de patiënt: 37.5% wegens toenemende klachten en 12.5% omdat patiënte een ingreep moest ondergaan voor een niet gerelateerde aandoening. Het risico op operatief ingrijpen in de expectatieve groep nam toe bij jongere vrouwen; bij vrouwen met twee of meer kinderen; bij vrouwen met bilaterale cysten of bij vrouwen met een voorgeschiedenis van ovariële cysten. Postmenopauzale patiënt Groei In negen onderzoeken is deze uitkomst onderzocht. Zes van deze onderzoeken onderzochten uniloculaire cysten kleiner dan 5 cm (Aubert, 1998; Conway, 1998; Goldstein, 1989; Kroon, 1995; Nardo, 2003) of kleiner dan 10 cm (Castillo, 2005). In de overige onderzoeken werden mature teratomen (grootte niet gespecificeerd) (Hoo, 2010), goedaardig ogende cysten op echoscopie kleiner dan 8 cm (uniloculair of multiloculair) (Valentin, 2002) of solide ovariële massa s kleiner dan 8.3 cm (Wang, 2012) onderzocht. Alle onderzoeken 41

42 betroffen postmenopauzale patiënten, uitgezonderd twee onderzoeken (Hoo, 2010; Wang, 2012) die een gemengde pre- en postmenopauzale populatie onderzochten. In de analyse van Hoo (2010) is slechts 6.5% van de patiënten postmenopauzaal; in de analyse van Wang (2012) is het niet gespecificeerd. Uniloculaire cysten kunnen spontaan groter worden, stabiel blijven, kleiner worden of verdwijnen. In tabel 5.1 kunnen de verschillende percentages en de spreiding teruggevonden worden (Aubert, 1998; Castillo, 2005; Conway, 1998; Goldstein, 1989; Kroon, 1995; Nardo, 2003). Door de brede spreiding en de heterogeniteit tussen de verschillende onderzoeken kunnen geen gemiddelden of medianen berekend worden. Wel blijkt uit deze onderzoeken dat slechts een minderheid van de cysten groeit. De meerderheid van de cysten blijft hoogstens stabiel, wordt kleiner of verdwijnt spontaan. Tabel 5.1: Evolutie van uniloculaire cysten tijdens expectatief beleid. Studie Cyste Ø n Verdwenen Kleiner Status quo Groter Gemiddelde Spreiding n % n % n % n % follow-up Aubert, 1998 < 5 cm m m. Castillo, 2005 < 10 cm m. Conway, 1998 < 5 cm Goldstein, 1989 < 5 cm m m. Kroon, 1995 < 5 cm j. Nardo, 2003 < 5 cm Hoo (2010) stelde bij een mediane follow-up van 12.3 maanden (spreiding 3-73 maanden) een gemiddeld groei van 1.67 mm/jaar vast bij mature teratomen. Valentin (2002) stelde vast dat bij 29.1% van de 134 onderzochte patiënten de cyste verdween en bij 57.5% de cyste stabiel bleef. In dit onderzoek werd geen groei vastgesteld van de goedaardig ogende cysten na een mediane follow-up van 3 jaar (spreiding jaar). Wel ontwikkelde zich een nieuwe cyste bij 13.4% van de patiënten. Volgens Wang (2012) wordt 27.6% van de solide massa s spontaan kleiner; blijft 65.5% stabiel en groeit 6.9% na een mediane follow-up van 30 maanden (spreiding 3-76 maanden). Optreden van complicaties (torsie, ruptuur, inklemming) Enkel Hoo (2010) heeft deze uitkomstmaten onderzocht. Er werden geen complicaties vastgesteld tijdens expectatief beleid. Risico op maligniteit Zes onderzoeken hebben deze uitkomst onderzocht. In vijf onderzoeken (Castillo, 2005; Conway, 1998; Goldstein, 1989; Kroon, 1995; Wang, 2012) werden bij in totaal 269 patiënten 42

43 geen enkele maligniteit vastgesteld tijdens follow-up. In het onderzoek van Nardo (2003) werden 138 patiënten gedurende de 5 jaar opgevolgd. Bij twee van deze vrouwen (met een groeiende cyste, gemiddelde 64 mm, spreiding mm) werd een maligniteit vastgesteld, zij hadden tevens verhoogde CA-125 waarden. Risico op interventie bij initieel gekozen expectatief beleid In zes onderzoeken beschrijft men een groep van patiënten waarbij initieel gekozen was voor een expectatief beleid en waarbij uiteindelijk toch een chirurgische ingreep werd uitgevoerd (Castillo, 2004; Conway, 1998; Goldstein, 1989; Hoo, 2010; Nardo, 2003; Valentin, 2002)). In totaal werd er initieel gekozen voor een expectatief beleid bij 680 patiënten waarbij in 205 alsnog een ingreep uitgevoerd werd na verloop van tijd. De indicaties voor het uitvoeren van een chirurgische ingreep na expectatief beleid kunnen teruggevonden worden in tabel 5.2. Door de brede spreiding en de heterogeniteit tussen de verschillende studies kunnen geen gemiddelden of medianen berekend worden. In alle studies kwam naar voren dat het uitvoeren van een ingreep op verzoek van patiënt of arts (zonder andere reden) een belangrijke reden was om de ingreep uit te voeren (spreiding %). Andere redenen waren veranderingen op echoscopie (grootte of verandering morfologie)(spreiding %), toename van klachten (spreiding %), stijging van CA-125 (spreiding %) of omdat de patiënte een ingreep moest ondergaan voor een niet gerelateerde aandoening (spreiding %). Tabel 5.2: Indicaties voor het uitvoeren van chirurgie na initieel expectatief beleid Studie Aantal Aantal Indicatie tot chirurgie (n (%)) * patiënten (n) chirurgie (n(%)) # Toename van klachten Verandering op echoscopie Stijging van CA125 Wens/angst van arts of patiënt Ingreep voor andere pathologie Castillo, (9.6) 0 (0.0) 7 (63.6) 2 (18.2) 2 (18.2) 0 (0.0) 2004 Conway, (18.8) 0 (0.0) 6 (33.3) 0 (0.0) 12 (66.7) 0 (0.0) 1998 Goldstein, 16 2 (12.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (50.0) 1 (50.0) 0 (0.0) 1989 Hoo, (25.8) 9 (37.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 12 (50.0) 3 (12.5) Nardo, (61.1) 0 (0.0) 54 (39.1) 0 (0.0) 84 (60.9) 0 (0.0) Valentin, (9.0) 2 (16.7) 5 (41.7) 0 (0.0) 3 (25.0) 2 (16.7) 2002 # Percentage = 100x (aantal chirurgie / totaal aantal patiënten). * Percentage = 100x (aantal met bepaalde indicatie tot chirurgie / aantal chirurgie) 43

44 Uitgangvraag 5.2: Is langdurige follow-up (langer dan 12 maanden) van een benigne ovariumcyste/-tumor beter dan beperkte follow-up (korter dan 12 maanden)? Er zijn negen onderzoeken geselecteerd voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag (Alcazar, 2005; Aubert, 1998; Auslender, 1996; Castillo, 2004; Conway, 1998; Hoo, 2010; Kroon, 1995; Nardo, 2003; Valentin, 2002). Voor de zoekverantwoording wordt verwezen naar bijlage 5.5 en voor de evidencetabel naar bijlage Er werden geen RCT s of vergelijkende observationele onderzoeken gevonden over dit onderwerp. Er zijn alleen observationele cohortstudies gevonden. In deze onderzoeken werd er chirurgische geïntervenieerd bij groei van de cyste, het ontstaan van klachten en/of bij stijging van het CA-125. Geen enkel onderzoek voert een rechtstreekse vergelijking uit tussen korter of langer dan 12 maanden follow-up. Het merendeel van deze onderzoeken kwamen al naar voren in uitgangsvraag 5.1. Premenopauzale patiënt Twee van de geïncludeerde studies hebben een expectatief beleid bij premenopauzale vrouwen met benigne ovariumcysten onderzocht (Alcazar, 2005; Hoo, 2010). In de prospectieve studie van Alcazar (2005) werden 120 premenopauzale vrouwen met een benigne uitziend vergroot ovarium met een maximale diameter van <6 cm bij echoscopie en serum CA-125 <65 IU/ml expectatief vervolgd. De mediane duur van follow-up bedroeg 42 maanden (bereik: maanden). Tien cysten (8.3%) verdwenen spontaan in een tijdbestek met een mediaan van 34 maanden (bereik maanden). Bij de meeste cysten werd geen significante toename gezien in de studieperiode, uitgezonderd bij mature teratomen; daar werd wel een significante toename gezien (van een gemiddelde diameter van 3.3 cm tot ongeveer 4 cm) deze groei continueerde ook na de eerste 12 maanden. In de retrospectieve studie van Hoo (2010) werden 93 vrouwen met op de echo een vastgesteld matuur teratoom vervolgd. 93.5% van de vrouwen waren premenopauzaal. De mediane duur van follow-up was 12.6 maanden (bereik: 3-73 maanden). De mediaan van de maximale diametertoename per maand bedroeg 0.09 mm en de mediane volumetoename bedroeg 0.09 ml/maand. De groei was relatief constant in de hele studieperiode. Tijdens de periode van follow-up ondergingen 24 van de 93 vrouwen (25.8%) een chirurgische interventie. De meeste interventies werden verricht gedurende de eerste 18 maanden van de periode van follow-up (6 maanden 9/24, 37.5%; 1 jaar 16/24, 66.7% en na 2 jaar 20/24, 83.3%). 44

45 Postmenopauzale patiënt Zeven van de geïncludeerde onderzoeken hebben een expectatief beleid bij postmenopauzale vrouwen met benigne ovariumcysten onderzocht (Aubert, 1998; Auslender, 1996; Castillo, 2004; Conway, 1998; Kroon, 1995; Nardo, 2003; Valentin, 2002). In het prospectieve onderzoek van Aubert (1998) werd er bij een cohort van 36 postmenopauzale vrouwen een uniloculaire cyste met een diameter kleiner dan 5 cm expectatief opgevolgd. De gemiddelde duur van follow-up betrof 31.5 maanden (bereik 4-70 maanden). Bij 29 vrouwen (80.3%) bleef de cyste onveranderd; bij vier vrouwen (11.1%) was de diameter van de cyste afgenomen en bij drie vrouwen (8.3%) was de cyste helemaal verdwenen. Bij geen enkele patiënte werd groei vastgesteld. In dit onderzoek wordt niet weergegeven wat de mediane duur tot afname of verdwijning was. In de prospectieve studie van Auslender (1996) werden 51 postmenopauzale vrouwen geïncludeerd die bij echoscopisch onderzoek een uniloculaire ovariumcyste kleiner dan 5 cm hadden. De gemiddelde follow-up was 31 maanden (bereik: 3-71 maanden). Aan het eind van het onderzoek was de gemiddelde diameter van de cysten afgenomen met 0.3 cm, dit was niet significant (p=0.026). De textuur van de cysten bleef bij alle patiënten onveranderd en bij niemand trad ascites op. In 34 patiënten werd het CA-125 vervolgd. In al deze 34 patiënten bleef het CA-125 normaal. Wanneer het percentage groei of afname werd uitgezet naar de tijd dat de patiënte werd opgevolgd, werd er geen verschil in groei of afname gezien tussen patiënten die kort of lang werden opgevolgd. In het prospectieve onderzoek van Castillo (2004) werden 104 asymptomatische postmenopauzale vrouwen met een uniloculaire ovariumcyste tot 10 cm opgevolgd met transvaginaal echoscopisch onderzoek. Bij de 104 vrouwen die werden gevolgd verdween de cyste spontaan bij 46 vrouwen (44%, mediane follow-up 42 maanden, bereik 6-87 maanden). De cyste was bij 74% van deze vrouwen binnen twee jaar verdwenen. Deze groep was significant korter menopauzaal (p=0.001). Bij 14 vrouwen (30%) werd gedurende de periode van follow-up in totaal 15 nieuwe cysten ontdekt. Van deze cysten verdween 67% spontaan binnen de maanden. Van de 58 vrouwen die een persisterende cyste hadden gedurende de periode van follow-up (gemiddelde duur van follow-up 48 maanden, bereik: 6-90 maanden) bleef 69.6% onveranderd, 17.2% nam toe in grootte en 17.2% nam af in grootte. In het prospectieve onderzoek van Conway (1998) werden uniloculaire cysten kleiner dan 5 cm expectatief opgevolgd bij 116 vrouwen. Bij 27 vrouwen (23.3%) verdween de cyste spontaan (56% in de eerste 6 maanden en alle binnen 2 jaar follow-up); bij 69 vrouwen (59.5%) bleef de cyste bestaan. Er is niet aangegeven hoeveel cysten verdwijnen tussen 6-12 maanden follow-up en tussen maanden. 45

46 In het onderzoek van Kroon (1995) werden retrospectief 83 postmenopauzale vrouwen met een uniloculaire ovariumcyste met een diameter kleiner dan 5 cm onderzocht. In dit onderzoek wordt geen mediane of gemiddelde follow-up aangegeven; het bereik bedroeg 1-9 jaar. Bij 12 vrouwen (37.5%) in deze groep verdween de cyste spontaan; bij zeven vrouwen was de cyste diameter afgenomen en bij vier vrouwen was er geen verandering van de cyste. Er was bij één vrouw een groei van de cyste van 25 naar 30 mm in diameter. Groei, afname of verdwijnen van de cyste werden ook na het eerste jaar follow-up vastgesteld en kon tot 9 jaar na diagnose optreden. In het prospectieve onderzoek van Nardo (2003) werd bij 226 postmenopauzale vrouwen met een persisterende uniloculaire ovariumcyste kleiner dan 5 cm in diameter en met normale CA-125 waarden een expectatief beleid gevolgd. Deze vrouwen kregen na een half jaar en vervolgens jaarlijks (tot maximaal 5 jaar) een echoscopie om veranderingen van de cyste waar te nemen. In 172 vrouwen (76.1%) trad er geen verandering op in de grootte van de cysten. In de overige 54 vrouwen was de cyste in diameter toegenomen tijdens de followup. Deze groei werd bij 39% gevonden bij de 2 e controle bij 18 maanden en bij 61% bij de controle bij 30 maanden. Al deze vrouwen ondergingen een chirurgische interventie en bij 2 van hen (3.7% en dus 0.9% in de gehele studiepopulatie van 226 vrouwen gedurende de hele periode van follow-up) werd een FIGO stadium 1B ovariumcarinoom gevonden (beiden hadden een verhoogd CA-125 level en gastro-intestinale klachten bij de 2 de controle bij 18 maanden follow-up). In het prospectieve onderzoek van Valentin (2002) werden 134 postmenopauzale vrouwen met een benigne uitziende cyste (kleiner dan 7 cm) gevolgd. De mediane periode van followup bedroeg 3 jaar (bereik: jaar). Bij 39 patiënten (29%) verdween de cyste spontaan gedurende follow-up; bij 18 vrouwen (13%) ontstond een nieuwe cyste gedurende de followup en bij 65 vrouwen (49%) was er geen verandering van de cyste gedurende follow-up. Bij twee patiënten groeide de cyste, wat werd geconstateerd na 2 en 4,5 jaar follow-up. Uitgangsvraag 5.3: Welke benadering, laparoscopie/laparotomie of een aspiratie/ fenestratie, verdient de voorkeur bij de behandeling van een vergroot ovarium met benigne aspect? Hierbij wordt, wanneer van toepassing, gelet op de volgende uitkomsten: 1. (in)complete verwijdering van de cyste, 2. Peroperatieve complicaties: spill, conversie tot laparotomie, darm- en/of ureterletsel, 3. Postoperatieve complicaties: infecties, postoperatieve pijnklachten? 4. Opname duur en hervatting van werkzaamheden? 46

47 Er werd één systematische review geselecteerd voor het beantwoorden van de uitgangsvraag 5.3 (Medeiros, 2009). Voor de zoekverantwoording wordt verwezen naar bijlage en voor de evidencetabel naar bijlage Er werden in deze systematische review twaalf gerandomiseerde onderzoeken geïncludeerd die laparoscopische behandeling voor een vergroot adnex met een benigne aspect hebben vergeleken met een (mini)laparotomische behandeling. Negen onderzoeken hebben laparoscopische behandeling vergeleken met een laparotomische behandeling (n=482) en drie onderzoeken met een mini-laparotomie (incisie 3-7 cm) (n=287) voor een vergroot adnex met een benigne aspect. Deze onderzoeken werden in drie groepen onderverdeeld: 1. ovariumtumor met benigne aspect niet nader gespecificeerd (vijf RCT s, n=328); 2. matuur teratoom (drie RCT s n=112) en 3. endometriosecysten (één RCT, n=32). De derde groep, endometriosecysten, valt buiten het bestek van deze richtlijn en zal niet verder worden besproken. Groep 1: Vergoot ovarium met benigne aspect niet nader gespecificeerd (zie GRADE tabel 5.3.1) Incomplete verwijdering cyste/recidief cyste Er werd geen verschil gevonden in het risico op een recidief (6-12 maanden na de operatie) tussen de laparoscopische en de laparotomische cystectomie voor cysten met benigne aspect van < 10 cm. Er zijn geen studies die beschrijven of de cyste compleet werd verwijderd en of dit in relatie staat met de kans op recidief. Perioperatieve complicaties Als alle complicaties worden samengenomen is er een gepoolde OR van 0.30 (95% BI ) ten gunste van de laparoscopische behandeling. Dit komt vooral door een hoger aantal UWI, urineretentie en wondinfecties in de (mini)laparotomie groep. Ureter- en darmlaesies en haematomen kwamen niet voor. Incidentie in blaaslaesies en vaatschade bereikten geen significant verschil. Postoperatieve complicaties Er werd geen verschil gevonden in het risico op wondinfectie of urineweginfectie of tromboembolie tussen de laparoscopische en de laparotomische ingreep. Er was significant minder koorts of urineretentie postoperatief bij de laparoscopische behandeling met OR s van respectievelijk 0.37 (95% BI ) en 0.12 (95% BI ). Postoperatieve pijnklachten 47

48 De laparoscopische ingreep gaf significant minder pijnklachten postoperatief dan de laparotomische ingreep (Gemiddelde verschil -2.25; 95% BI tot -1.56). De patiënten die een laparoscopische behandeling hadden ondergaan waren significant eerder pijnvrij uur postoperatief (OR 5.87; 95% BI ) en verbleven significant korter in het ziekenhuis (Gemiddelde verschil -2,91; 95% BI tot -2.55). Groep 2: Matuur teratoom (zie GRADE tabel 5.3.2) Incomplete verwijdering cyste/recidief operatie Eén kleine studie beschreef de uitkomst recidief cyste 6-12 maanden postoperatief: er werden geen recidiven gevonden. Peri- en postoperatieve complicaties Er werden geen verschillen gevonden in peroperatieve complicaties tussen laparoscopische en laparotomische behandeling van een matuur teratoom (OR 0.13; 95% BI ). Eén patiënte kreeg koorts postoperatief na een laparoscopische behandeling van een matuur teratoom. Er werd bij verder niemand een complicatie waargenomen (UWI, urine retentie, wondinfectie). Postoperatieve pijnklachten De laparoscopische ingreep gaf significant minder pijnklachten postoperatief dan de laparotomische ingreep (Gemiddelde verschil -2.40; 95% BI tot -2.01). De patiënten die een laparoscopische behandeling hadden ondergaan waren eerder pijnvrij uur postoperatief (OR 10.68; 95% BI ). Fenestratie en Aspiratie In totaal werden zes studies geselecteerd voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag 5.3 (Jansen, 1997; Hasson, 1990; Dordoni, 1993; Lipitz, 1992; Larsen, 1986; Zanetta, 1996). Zie bijlage 5.5 voor de zoekverantwoording en bijlage voor de evidencetabel. Fenestratie In de prospectieve cohortonderzoeken van Hasson (1990) en Larsen (1986) is de therapeutische behandeling met laparoscopische fenestratie onderzocht bij respectievelijk 83 en 19 vrouwen met een benigne adnexcyste. Er werd geen maligniteit gevonden. Er traden geen peri- en/of postoperatieve complicaties op. In beide onderzoeken werd één recidief gevonden bij respectievelijk 56 en 18 vrouwen. 48

49 Aspiratie Kans verdwijnen cyste na aspiratie In een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek van Zanetta (1996) werd geen verschil gevonden in het percentage verdwijnen van een adnexcyste met benigne aspect (4-7 cm in diameter) bij 278 vrouwen tussen een expectatief beleid of een (vaginale of transabdominale) Fine Needle aspiratie (FNA). Bij multivariate analyse werd alleen de diameter van de cyste als prognostische factor gevonden voor resolutie. Recidief kans na aspiratie In twee prospectieve onderzoeken van Dordoni (1993) en Lipitz (1992) is de recidief kans na aspiratie van een benigne adnexcyste onderzocht. In het onderzoek van Dordoni, waar bij zowel uni- als multiloculaire cysten en complexe cysten een aspiratie werd verricht, was het recidief percentage drie maanden na de aspiratie 65%. In het onderzoek van Lipitz betrof het percentage recidiven 36 maanden na aspiratie 54% bij echogeleide aspiratie en 30% bij aspiratie met laparoscopie. Er waren geen significante verschillen tussen de vrouwen met en zonder recidief wat betreft de leeftijd, pariteit, ovariumcyste in de voorgeschiedenis, de diameter van de cyste en het volume en type aspiratievloeistof. Diagnostische waarde van aspiratie In het prospectieve onderzoek van Jansen (1997) betrof de discriminerende waarde van aspiratie tussen benigne en maligne cysten 65% (95% BI 80-97%), met een sensitiviteit van 91% (95% BI 52-77%) en een specificiteit van 67% (22-96%). De predictieve waarde voor een correcte histologische diagnose was 42% (95% BI 29-55%). De prospectieve studie van Dordoni (1993) vond een sensitiviteit van 40% en een specificiteit van 100%. Grade tabellen Uitgangsvraag 5.1: Beoordeling van studiekwaliteit Kwaliteit Aantal Studie Studie Andere Inconsistentie Indirectheid Imprecisie studies ontwerp beperkingen opmerkingen Groei van de cyste Observationele Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige ZEER 10 Geen studies 1-10 beperkingen inconsistentie indirectheid imprecisie 8 LAAG Complicaties van de in situ gelaten cyste; ruptuur 2 Observationele Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige Geen ZEER 49

50 studies 1,6 beperkingen inconsistentie indirectheid imprecisie 1,6 LAAG Complicaties van de in situ gelaten cyste; torsie Observationele Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige ZEER 2 Geen studies 1 beperkingen inconsistentie indirectheid imprecisie 1,6 LAAG Complicaties van de in situ gelaten cyste; inklemming Observationele Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige ZEER 1 Geen studies 1 beperkingen inconsistentie indirectheid imprecisie 1,6 LAAG Complicaties van de in situ gelaten cyste; risico op maligniteit Observationele Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige ZEER 7 Geen studies 1,3-5,7,8,10 beperkingen inconsistentie indirectheid imprecisie 8 LAAG Risico op interventie bij initieel expectatief beleid. Observationele Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige ZEER 6 Geen studies 3-6,8,9 beperkingen inconsistentie indirectheid imprecisie 8 LAAG 1 Alcazar; aantal events 120, 9% lost to follow up 2 Aubert; aantal events 36 3 Castillo; aantal events 104, 30.6% lost to follow up 4 Conway; aantal events 98, 17.2% lost to follow up 5 Goldstein; aantal events 48, mogelijke selectie bias, 12.5 lost to follow up 6 Hoo; aantal events 93 7 Kroon; aantal events 40 8 Nardo; aantal events 226, underpowered 9 Valentin; aantal events Wang; aantal events 43 Uitgangsvraag 5.2: Beoordeling van kwaliteit Aantal studies Studie Andere Studie ontwerp Inconsistentie Indirectheid Imprecisie beperkingen opmerkingen Complicaties, maligniteit bij expectatief beleid vergroot ovarium bij premenopauzale vrouwen 2 Observationele studies 1 Geen ernstige beperkingen Geen ernstige inconsistentie Geen ernstige indirectheid 2 Ernstige imprecisie 3 Geen Kwaliteit ZEER LAAG 7 Observationele studies 4 Complicaties, maligniteit bij expectatief beleid vergroot ovarium bij postmenopauzale vrouwen Geen ernstige beperkingen Geen ernstige inconsistentie Geen ernstige indirectheid Ernstige imprecisie 5 1 Alcazar 2005 prospectief, Hoo 2010 retrospectief; geen vergelijkende observationele studies. 2 Geen ernstige indirectheid, maar in de studie van Hoo betreft het vrouwen met alleen matuur teratoomn en in de studie van alcazar zijn het alle benigne cysten bij elkaar. 3 Totale studiepopulatie in deze 2 studies was 213 (120+93), kleine onderzoeksgroep. 4 Aubert 1998, Auslender 1996, Castillo 2004, Conway 1998, Nardo 2003 en Valentin 2002 prospectief, Kroon 1995 retrospectief; geen vergelijkende observationele studies. 5 De studies zijn geen vergelijkende studies en geven in de meeste gevallen geen effectgrote aan van de resultaten, daarnaast ligt de grote van de studiepopulaties tussen de Ivm heterogeniteit in follow-up duur, gekozen uitkomstmaten is poolen niet mogelijk. Geen ZEER LAAG Uitgangsvraag 5.3: Tabel 5.3.1: Gebaseerd op systematische review van Medeiros (2009). Groep 1: Vergoot ovarium met benigne aspect niet nader gespecificeerd Beoordeling van studiekwaliteit N Studie Studie ontwerp beperkingen Inconsistentie Indirectheid Imprecisie Laparoscopie vs. Laparotomie: Incomplete verwijdering/recidief 6-12 maanden 2 RCT Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige beperkingen inconsistentie indirectheid imprecisie 1 Laparoscopie vs. Laparotomie: perioperatieve + postoperatieve complicaties 5 RCT Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige beperkingen inconsistentie indirectheid imprecisie Laparoscopie vs. Laparotomie: postoperatieve complicatie, koorts 5 RCT Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige beperkingen inconsistentie indirectheid imprecisie Laparoscopie vs. Laparotomie: postoperatieve complicatie, infectie wond Andere opmerkingen Geen Geen Geen Samenvatting van resultaten Aantal patiënten I C 1/54 1/54 20/164 50/164 10/164 25/164 Effect* OR (95% BI) 1.00 ( ) 0.30 ( ) 0.37 ( ) 50 Kwaliteit MATIG HOOG HOOG

51 5 RCT Geen ernstige beperkingen Geen ernstige inconsistentie Geen ernstige indirectheid Geen ernstige imprecisie Laparoscopie vs. Laparotomie: postoperatieve complicatie, UWI 5 RCT Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige beperkingen inconsistentie indirectheid imprecisie Laparoscopie vs. Laparotomie: postoperatieve complicatie, Urine retentie 5 RCT Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige beperkingen inconsistentie indirectheid imprecisie Laparoscopie vs. Laparotomie: postoperatieve pijn (VAS, gemiddelde) 2 RCT Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige beperkingen inconsistentie indirectheid imprecisie Geen Geen Geen Geen 1/164 6/164 2/164 7/164 0/164 4/ ( ) 0.30 ( ) 0.12 ( ) (MD) ( ) Laparoscopie vs. Laparotomie: pijnvrij uur postoperatief 5 RCT Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Geen beperkingen inconsistentie indirectheid imprecisie 70/120 20/120 N= Aantal geincludeerde onderzoeken per uitkomst in systematische review I = interventies; C = controles OR = odds ratio, MD = Mean difference is gemiddelde verschil. * met effect wordt het gepoolde effect (meerdere onderzoeken) bedoeld 1 Voor deze uitkomstmaat is gedowngrade op imprecisie ivm kleine onderzoeksgroepen, 40 versus 68 respectievelijk per onderzoek, dit is ook te zien aan het brede betrouwbaarheidsinterval. Er waren ook maar twee onderzoeken die deze uitkomst beschreven ( ) HOOG HOOG HOOG HOOG HOOG Tabel 5.3.2: Gebaseerd op systematische review van Medeiros (2009). Groep 2: matuur teratoom. Beoordeling van studiekwaliteit N Studie Studie Andere Inconsistentie Indirectheid Imprecisie ontwerp beperkingen opmerkingen Laparoscopie vs. Laparotomie: Incomplete verwijdering/recidief 6-12 maanden 1 RCT Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige Geen beperkingen inconsistentie indirectheid imprecisie 1 Laparoscopie vs. Laparotomie: perioperatieve en postoperatieve complicaties 3 RCT Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige Geen beperkingen 2 inconsistentie indirectheid imprecisie 2 Laparoscopie vs. Laparotomie: postoperatieve complicatie, koorts 3 RCT Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige Geen beperkingen inconsistentie indirectheid imprecisie 2 Laparoscopie vs. Laparotomie: postoperatieve complicatie, infectie wond, UWI, Urine retentie 3 RCT Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige Geen beperkingen inconsistentie indirectheid imprecisie 2 Laparoscopie vs. Laparotomie: postoperatieve pijn (VAS, mean) 1 RCT Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige Geen beperkingen inconsistentie indirectheid imprecisie 1 Samenvatting van resultaten Aantal patiënten I C Effect* OR (95%BI) Kwaliteit 0/15 0/16 - MATIG 0/62 2/60 0/62 1/ ( ) 0.14 ( ) MATIG MATIG 0/62 0/60 - MATIG (MD)-2.40 ( ) Laparoscopie vs. Laparotomie: pijnvrij uur postoperatief 2 RCT Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige Geen beperkingen inconsistentie indirectheid imprecisie 3 31/42 6/42 N= Aantal geincludeerde onderzoeken per uitkomst in systematische review I = interventies; C = controles OR = odds ratio, MD= Mean difference=gemiddelde verschil 1 Er was maar één onderzoek voor deze uitkomstmaat, met een kleine onderzoekspopulatie in de interventie en de controlegroep. Op basis hiervan werd er gedowngrade op imprecisie. Waardoor de kwaliteit van bewijs afneemt van hoog naar matig 2 Mogelijk underpowered omdat het aantal events zeer minimaal is. Voor deze uitkomstmaat is gedowngrade op imprecisie ivm kleine onderzoeksgroepen. 62 versus 60 in totaal. 3 Voor deze uitkomstmaat is gedowngrade op imprecisie ivm kleine onderzoeksgroepen, 42 versus 42 in totaal, dit is ook te zien aan het brede betrouwbaarheidsinterval ( ) MATIG MATIG Tabel 5.3.3: Beoordeling van studiekwaliteit Kwaliteit Aantal Studie ontwerp studies Fenestratie Studie beperkingen Inconsistentie Indirectheid Imprecisie Andere opmerkingen Ernstige Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Geen ZEER 2 Observationeel 1 beperkingen 1 inconsistentie indirectheid imprecisie LAAG Aspiratie: Verdwijnen van cyste na aspiratie 1 RCT 2 Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige Geen MATIG 51

52 Aspiratie: Recidief kans Ernstige 2 Observationeel 3 beperkingen 3 Aspiratie: Diagnostische waarde Ernstige 2 Observationeel 4 beperkingen 4 beperkingen inconsistentie indirectheid imprecisie Geen ernstige inconsistentie Geen ernstige indirectheid Geen ernstige imprecisie Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Geen inconsistentie indirectheid imprecisie 1 Twee niet-vergelijkende prospectieve onderzoeken (Hasson, 1990; Larsen, 1986). Er werd gedowngrade op studie beperkingen als selectiebias en het niet corrigeren voor en weergeven van belangrijke confounders. 2 RCT Zanetta (1996). Er werd gedowngrade op imprecisie omdat er maar één onderzoek beschikbaar was voor deze uitkomst. 3 Twee prospectieve onderzoeken (Dordoni,1993; Lipitz, 1992). Er werd gedowngrade op studie beperkingen als selectiebias en het niet corrigeren voor en weergeven van belangrijke confounders. 4 Twee prospectieve onderzoeken (Dordoni,1993; Jansen, 1997). Er werd gedowngrade op studie beperkingen als selectiebias en het niet corrigeren voor en weergeven van belangrijke confounders. Geen ZEER LAAG ZEER LAAG Conclusies uit de literatuur Uitgangsvraag 5.1 Bij premenopauzale patiënten met een uniloculaire ovariumcyste werden geen maligniteiten aangetoond. Bij postmenopauzale patiënten met een Kwaliteit van uniloculaire cyste kleiner dan 5 cm werden evenmin maligniteiten bewijs: aangetoond. Het risico is licht gestegen wanneer een postmenopauzale ZEER LAAG patiënte een cyste heeft die groter is dan 5 cm, maar het risico blijft zeer laag. Alcazar 2005, Aubert 1998, Castillo 2005, Conway 1998, Goldstein 1989, Kroon 1995, Nardo 2003, Valentin 2002 Kwaliteit van bewijs: ZEER LAAG Bij multiloculaire cysten met benigne aspect worden geen maligniteiten beschreven, noch bij pre- noch bij postmenopauzale patiënten. Patiëntenaantallen zijn echter laag. Alcazar 2005, Valentin 2002 Kwaliteit van bewijs: ZEER LAAG Mature teratomen vertonen een groei van 1-2 mm/jaar en verdwijnen niet spontaan. Hoo 2010 Kwaliteit van bewijs: ZEER LAAG Complicaties van een ovariumcyste als ruptuur, torsie of inklemming lijken zeldzaam en werden in de geselecteerde studies niet geobserveerd. Alcazar 2005, Hoo 2010 Uitgangsvraag 5.2: Kwaliteit van bewijs: ZEER LAAG Tot meerdere jaren na diagnose kan een uniloculaire cyste nog van omvang veranderen (groei, afname of verdwijnen). In de beschreven studies is het risico op groei echter klein (spreiding %) en de kans 52

53 dat een cyste stabiel blijft, afneemt of verdwijnt is in alle studies consistent groter. Kroon 1995, Nardo 2003, Valentin 2002 Kwaliteit van bewijs: ZEER LAAG Ook na een follow-up van 12 maanden zal een matuur teratoom verder groeien met een groei van 1-2 mm/jaar. Alcazar 2005, Hoo 2010 Kwaliteit van bewijs: ZEER LAAG De ovariumcarcinomen die tijdens follow-up ontdekt werden, werden bij start van de follow-up ontdekt (1 ste of 2 de echografische controle) en de detectiekans neemt niet toe bij een langere periode van follow-up. Alcazar 2005, Aubert 1998, Auslender 1996, Castillo 2004, Conway 1998, Hoo 2010, Kroon 1995, Nardo 2003, Valentin 2002 Uitgangsvraag 5.3: Kwaliteit van bewijs: HOOG In vergelijking met een laparotomische behandeling zijn bij een laparoscopische behandeling van een vergroot ovarium met benigne aspect kleiner dan 10 cm: - significant minder peri- en postoperatieve complicaties (specifiek urineretentie en koorts); - minder postoperatieve pijnklachten; - geen verschil in de kans op een recidief van de cyste na 6-12 maanden; - een significant kortere ziekenhuis opname; - geen significant verschil in specifieke postoperatieve complicaties zoals UWI en wondinfectie. Medeiros 2009 Kwaliteit van bewijs: LAAG Matuur teratoom: Er is geen verschil tussen laparoscopische en laparotomische behandeling in de kans op een recidief van de cyste na 6-12 maanden. Er is geen verschil tussen laparoscopische en laparotomische behandeling in specifieke postoperatieve complicaties zoals UWI en wondinfectie. Medeiros

54 Kwaliteit van bewijs: ZEER LAAG Fenestratie Fenestratie als behandeling van een adnexcyste met benigne aspect heeft lage complicatie- en recidief risico s Hasson 1990, Larsen 1986 Aspiratie Aspiratie als diagnotisch instrument heeft een lage sensitiviteit. In de behandeling van een ovariumcyste heeft aspiratie een hoge recidief kans. Dordoni 1993, Jansen 1997, Larsen 1986, Zanetta 1996 Overwegingen Uitgangsvraag 5.1: In hoofdstuk 3 werd een definitie geformuleerd van wat een normaal of een afwijkend adnex is. Een aanwezigheid van een afwijkend adnex wil niet zeggen dat een behandeling geïndiceerd is. De uitgangsvraag van hoofdstuk 5.1 heeft als doel na te gaan wanneer wel en wanneer niet behandeld moet worden. Er bestaan geen gerandomiseerde onderzoeken over deze onderzoeksvraag, enkel retrospectieve en prospectieve cohortonderzoeken. Dit maakt de kwaliteit van bewijskracht laag. Bij gebrek aan rechtstreeks vergelijkende onderzoeken (expectatief versus chirurgie) is het moeilijk om beide groepen rechtstreeks met elkaar te vergelijken en dus kan enkel indirecte bewijskracht gebruikt worden. De meeste onderzoeken includeerden postmenopauzale patiënten; een minderheid aan onderzoeken onderzocht premenopauzale patiënten. Er moet dus opgepast worden om de resultaten te generaliseren naar deze groep van patiënten. Potentiële voordelen van een expectatief beleid zijn: (a) het vermijden van een operatieve ingreep en de morbiditeit die hieruit kan voortvloeien; (b) het sparen van het ovarium in geval van (toekomstige) zwangerschapswens bij premenopauzale patiënten; (c) het vermijden van risicovolle ingrepen bij patiënten met al bestaande comorbiditeit en (d) een kostenreductie (follow-up versus chirurgie). De potentiële voor- en nadelen moeten worden afgewogen. Deze nadelen zijn: (a) risico op complicaties (torsie, ruptuur, en inklemming) bij afwachtend beleid; (b) risico op het missen van maligniteiten die dan niet tijdig geopereerd worden en (c) het feit dat een deel van de patiënten uiteindelijk toch een ingreep krijgt waardoor de kosten hoger liggen (kosten van ingreep bij onmiddellijke chirurgie versus kosten van follow-up plus ingreep indien eerst opgevolgd wordt). Uit de literatuur blijkt dat bij asymptomatische patiënten die expectatief opgevolgd worden het risico op complicaties en het ontwikkelen van een maligniteit zeer 54

55 laag is. We gaan er vanuit dat de kosten en baten van follow-up en chirurgie bij een beperkte groep van patiënten niet opwegen tegen de kosten en baten van enkel chirurgie bij alle patiënten. Daarom gaan de voordelen zwaarder wegen dan de nadelen. Hier moet echter opgemerkt worden dat er nooit kosteneffectiviteitstudies uitgevoerd zijn om dit te onderbouwen. Het valt op dat bij ongeveer een derde van de patiënten bij wie voor een expectatief beleid gekozen werd uiteindelijk toch een ingreep wordt uitgevoerd (Castillo, 2004; Conway, 1998; Goldstein, 1989; Hoo, 2010; Nardo, 2003; Valentin, 2002). Bij de helft van deze patiënten wordt dit gedaan omwille angst bij arts of patiënt. Goede voorlichting (informatiebrochures) voor zowel arts als patiënt zou het aantal interventies nog kunnen verlagen. Hierdoor kunnen de kosten verder verlaagd worden. Anderzijds kan men bij angstige maar verder asymptomatische patiënten of asymptomatische patiënten met een sterk uitgesproken voorkeur overwegen om niet voor een expectatief beleid te kiezen gezien de grote kans dat uiteindelijk toch nog een ingreep uitgevoerd wordt. Mature teratomen vormen een bijzondere categorie van ovariële cysten. Deze cysten verdwijnen niet spontaan en globaal gezien groeien ze gemiddeld 1-2 mm/jaar (Hoo, 2010). In het onderzoek van Hoo (2010) werd uiteindelijk toch een ingreep uitgevoerd bij een kwart van de patiënten. De mediane follow-up in dit onderzoek was relatief kort: mediaan 12.6 maanden (spreiding maanden). Van de patiënten die uiteindelijk een ingreep ondergingen gebeurde dit bij 66.7% van de patiënten binnen het eerste jaar en bij 83.3% van de patiënten binnen de eerste 2 jaar. Mogelijk kan bij een langere mediane follow-up (met mogelijkheid van bijkomende groei van het mature teratoom) de incidentie van ingrepen nog verder stijgen en is het percentage dat in dit onderzoek vermeld wordt een onderschatting. Naarmate men langer wacht kan de cyste ook groter worden waardoor een laparoscopische ingreep moeilijker wordt. Het feit dat geen complicaties werden vastgesteld (noch bij uniloculaire cysten, noch bij mature teratomen, noch bij benigne uitziende cysten) in de groep van patiënten met een expectatief beleid wil niet zeggen dat deze complicaties niet voorkomen. Vermoedelijk is er een selectiebias: de patiënten die zich presenteren met torsie van een ovariële cyste/massa krijgen onmiddellijk een ingreep en dus nooit een expectatief beleid. Slechts een klein percentage van patiënten die oorspronkelijk asymptomatisch zijn zullen na verloop van tijd klachten ontwikkelen waardoor een ingreep noodzakelijk is (Castillo, 2004; Conway, 1998; Goldstein, 1989; Hoo, 2010; Nardo, 2003; Valentin, 2002). We kunnen dus veronderstellen 55

56 dat een minderheid van patiënten die zich primair asymptomatisch presenteert (zonder klachten en/of complicaties) ooit klachten en/of complicaties ontwikkelt. Uitgangsvraag 5.2: Ook voor de beantwoording van de vraag of een langdurige follow-up beter is dan een kortere follow-up waren er alleen observationele onderzoeken beschikbaar. Het voordeel van langdurige follow-up zou vooral zijn dat maligne ontaarding van een cyste tijdig wordt ontdekt. De incidentie van maligniteiten bij uniloculaire cysten bij postmenopauzale vrouwen is echter zeer laag: in de UKCTOC screening-trial was deze 0.004% (vier ovariumcarcinomen en vijf borderline tumoren) (Sharma, 2012). Ook in de gevonden studies bleek de incidentie van maligniteiten laag en werden slechts drie casussen gevonden. Bij al deze casussen rees de verdenking op een maligniteit bij de 1 e of 2 e controle en werd de maligniteit in een vroeg stadium ontdekt. Het lijkt daarom met name van belang om in het 1 e consult een goede differentiatie te maken tussen benigne en (verdenking op) maligne ovariumtumoren. De meeste studies gebruiken 5 cm en/of 10 cm als afkapwaarden voor de inclusie van cysten. Het gebruik van deze afkapwaarden is echter geheel arbitrair en er is geen indicatie dat andere afkapwaarden beter of slechter zouden zijn. Gezien dit echter de best beschikbare gegevens zijn, werden deze afkapwaarden overgenomen in deze richtlijn. Verder wordt in de meeste studies een onderscheid gemaakt tussen pre- en postmenopauzale patiënten. Dit onderscheid is in realiteit niet altijd even duidelijk en soms kan een beleid al zijn ingezet bij een premenopauzale patiënte die vervolgens na verloop van tijd postmenopauzaal wordt. De werkgroep is van mening dat indien in de premenopauze een expectatief beleid is ingezet, dit beleid in de postmenopauze voortgezet kan worden indien de cyste onveranderd blijft. Uniloculaire cysten: De meeste bestudeerde onderzoeken handelen over uniloculaire cysten kleiner dan 5 cm. Op basis van de beschikbare literatuur kan geconcludeerd worden dat deze cysten zelden kwaadaardig zijn of worden. Bij langdurige follow-up blijkt het aantal ovariumcarcinomen niet toe te nemen, net zo min als het aantal complicaties (uitgangsvraag 5.1), zowel voor premenopauzale patiënten als voor postmenopauzale patiënten. De (on-)zin van langdurige echoscopische controles zonder enige baat is discutabel. Hier bestaan geen kosteneffectiviteitstudies over, maar ongetwijfeld zullen de baten niet opwegen tegen de kosten. Uniloculaire cysten kleiner dan 5 cm behoeven daarom geen opvolging. Indien de patiënte nieuwe klachten ontwikkelt, is het echter aangeraden om de cyste te herevalueren omdat cysten ook na meerdere jaren nog van grootte kunnen veranderen. Een herziening van het beleid kan dan noodzakelijk zijn. 56

57 Slechts een beperkt aantal onderzoeken handelt over uniloculaire cysten groter dan 5 cm. Ook in deze groep van patiënten worden geen complicaties beschreven, noch in de prenoch in de postmenopauzale groep. Bij premenopauzale patiënten werden geen maligniteiten beschreven tijdens vervolgonderzoek. De enige maligniteiten die beschreven werden waren bij postmenopauzale patiënten met een cyste groter dan 5 cm. Bij deze cysten werd eerst een duidelijke groei vastgesteld. Deze groei werd reeds bij de eerste controle vastgesteld (na 18 maanden follow-up). Daarom is het in deze groep van patiënten nuttig om de cyste na 3 maanden te herevalueren; bij geen groei nogmaals 6 maanden later en tenslotte nogmaals 12 maanden later (totale opvolging 21 maanden). Indien geen groei wordt vastgesteld is het risico op maligniteit zeer klein en kan de follow up gestopt worden. Bij groei wordt aangeraden om chirurgisch in te grijpen. Er konden geen studies gevonden worden die een expectatief beleid bij uniloculaire cysten groter dan 10 cm beschreven. Gezien de statistisch stijgende kans op maligniteit is daarom een chirurgische ingreep aan te raden bij zowel preals postmenopauzale patiënten. Over cysten met een benigne aspect, anders dan simpele cysten, zijn minder gegevens bekend. De meeste gegevens zijn afkomstig van studies met cysten kleiner dan 5 cm. Aangezien in deze groep van patiënten geen complicaties of maligniteiten werden beschreven tijdens follow up, hoeven deze patiënten geen verdere controles te krijgen. Veel minder gegevens zijn bekend over niet uniloculaire benigne uitziende cyste tussen 5 en 10 cm. Bij premenopauzale patiënten is er ruimte voor een afwachtend beleid, maar gezien de beperkte gegevens in de literatuur wordt toch eerst een echografische controle aangeraden na 3 maanden, vervolgens nogmaals 6 maanden later en tenslotte nogmaals 12 maanden later (totale opvolging 21 maanden). Bij verandering van aspect of grootte kan nog steeds een ingreep overwogen worden. Indien de cyste onveranderd blijft of kleiner wordt kan een expectatief beleid zonder echografische controles overwogen worden. Bij postmenopauzale patiënten met een cyste tussen 5 en 10 cm stijgt statistisch de kans op maligniteit en daarom is een chirurgische ingreep aan te raden. Hetzelfde geldt voor cysten groter dan 10 cm bij zowel pre- als postmenopauzale patiënten. Mature teratomen verdwijnen niet spontaan en zullen ook bij langdurige follow-up blijven groeien. De gemiddelde groei bedraagt 1-2 mm/jaar en is dus traag. Net als andere cysten veroorzaken mature teratomen zelden complicaties en de kans op maligne ontaarding is zeer klein. Een matuur teratoom kleiner dan 5 cm kan daarom beter ongemoeid worden gelaten. Een matuur teratoom groter dan 10 cm wordt bij voorkeur verwijderd. De kans dat een matuur teratoom groter dan 10 cm asymptomatisch is, is bovendien klein. Tussen 5 en 10 cm kan er bij voorkeur geïndividualiseerd en kunnen andere factoren een rol spelen: 57

58 1) Al dan niet bestaande zwangerschapswens: bij patiënten met zwangerschapswens dient zo lang mogelijk afgewacht te worden om de zwangerschapskans niet te verminderen. Er zijn geen gegevens gekend of de aanwezigheid van een matuur teratoom de zwangerschapskans zou verminderen. Er is wel bewezen dat het uitvoeren van een cystectomie de ovariële reserve nadelig kan beïnvloeden (Chang, 2010). 2) Snelheid van groei: hoe groter het matuur teratoom hoe moeilijker het wordt om de ingreep laparoscopisch tot een goed einde te brengen. 3) Menopauzale status: geef voorkeur aan conservatiever beleid bij premenopauzale patiënten gezien mogelijke kinderwens en om iatrogene menopauze (door uitputting ovariële reserve of adnexectomie) te voorkomen. 4) Comorbiditeit: zeker bij oudere patiënten die volledig asymptomatisch zijn maar met uitgebreide comorbiditeit kan men het beste een afwachtende houding aannemen. Uitgebreide voorgaande chirurgie kan het risico op complicaties bij een laparoscopie ook doen toenemen. 5) Bilateraliteit: in 10-15% van de patiënten ontwikkelt zich een bilateraal of contralateraal matuur teratoom (Ayhan, 1971). 6) Voorkeur patiënt: gepaste voorlichting over voor- en nadelen van expectatief beleid of chirurgie is noodzakelijk. 7) Fertiliteitsbehandeling. Indien een matuur teratoom puncties van het ovarium bemoeilijkt, kan overwogen worden deze voorafgaande aan de fertiliteits behandeling te verwijderen. Bij het afwegen van deze factoren kan voor expectatief beleid of chirurgie gekozen worden. Echolucente multiloculaire cysten zijn eveneens onvoldoende beschreven in de gevonden studies. Cysten met meerdere (dikke) septa hebben een hoger risico maligne te zijn. Indien er bij eerste onderzoek (zie hoofdstuk 4) geen verdenking op maligniteit is, lijkt het desondanks redelijk om onafhankelijke van de grootte extra informatie te verzamelen over deze cysten door follow-up of over te gaan op chirurgie. Bij vrouwen met met een familiair verhoogd risico op ovariumcarcinoom en een cyste, zal onafhankelijke van het aspect ook laagdrempelig worden overgegaan op chirugisch ingrijpen. 58

59 Tenslotte is het belangrijk vrouwen goed te instrueren bij welke klachten zij terug moeten komen. Uitgangsvraag 5.3: Een laparoscopische ingreep verdient de voorkeur boven een laparotomie. Wel moet de voorgeschiedenis van een patiënt (eerdere abdominale ingrepen, comorbiditeit, intraabdominale infecties) in de besluitvorming worden meegenomen. De ingreep moet worden uitgevoerd door (of in de aanwezigheid van) een ervaren laparoscopische operateur. Ook in ervaren handen is er een hoge frequentie van het optreden van spill (bereik: 18%-100%; Laberge, %; Lin, 1995, 100%; Mais, 2003; 35%; Panici, %-75%; Yuen, %). Dit lijkt bij mature teratomen echter vrijwel nooit tot een chemische peritonitis te leiden mits er adequaat wordt gespoeld na de ingreep. Er zijn geen studies die cystectomie met oöforectomie voor cystes met een benigne aspect vergelijken. Omdat er een kleine kans bestaat op unilateraal recidief en een aanzienlijke kans op spill bij cystectomie lijkt het zinvol om een adnexextirpatie te verrichten bij peri-of postmenopauzale vrouwen. Een exacte leeftijd vanaf wanneer een adnexextirpatie moet worden verricht kan niet worden gegeven, maar zal in overleg met patiënte moeten worden bepaald. Indien twijfel bestaat over de benigniteit van een adnexafwijking is een adnexextirpatie geïndiceerd op elke leeftijd. Bijvoorbeeld het aanwezig zijn van meerdere (dikke) septa maakt de kans op maligniteit groter. Bij zo n multicysteus vergroot ovarium zal een adnexextirpatie minder kans geven op Spill en technisch eenvoudiger zijn. Er kan nog steeds gekozen worden voor een laparoscopische ingreep. De rest van de buik moet altijd zorgvuldig worden geinspecteerd. Als het contralateral ovarium normaal van aspect is, kan definitieve histologie worden afgewacht voor het verdere beleid wordt bepaald. Bij postmenopauzale vrouwen wordt vaak uit praktische overwegingen besloten tot een bilaterale adnexextirpatie om een contralateraal recidief te voorkomen. Over de kosten en operatieduur van laparoscopie wordt wisselend gerapporteerd. Dit zal mede afhangen van de ervaring van de operateur, de beschikbare (disposable) materialen en de verschillende kosten van opname en operatietijd per ziekenhuis. De opnameduur is vrijwel altijd korter na een laparoscopie (Medeiros, 2009). Enkele studies melden ook het eerder hervatten van de werkzaamheden na laparoscopie wat een economisch voordeel kan hebben (Yuen, 1997; Hidlebaugh, 1994). Patiënten zijn meer tevreden met het chirurgische litteken na laparoscopie (Yuen, 1997). 59

60 Aanbevelingen Asymptomatische uniloculaire cyste (zie flow chart 2.5.1, bijlage 2): 4) < 5 cm Pre- en postmenopauzale vrouwen hoeven niet verder vervolgd te worden. 5) 5-10 cm Premenopauzaal: geen verdere follow-up noodzakelijk. Postmenopauzaal: de werkgroep is van mening dat er ruimte is voor een afwachtend beleid met een echografie na 3 en vervolgens na 6 maanden en na 12 maanden om groei uit te sluiten. Indien geen groei wordt vastgesteld hoeft de cyste niet verder opgevolgd te worden. Bij groei is chirurgie alsnog aan te raden. 6) 10 cm De werkgroep raadt een chirurgische ingreep aan. Asymptomatisch benigne uitziende cyste, uitgezonderd uniloculaire cyste, matuur teratoom en endometrioom (zie flow chart 2.5.2, bijlage 2): 4) < 5 cm Pre- en postmenopauzale vrouwen hoeven niet verder vervolgd te worden. 5) 5-10 cm Premenopauzaal: de werkgroep is van mening dat er ruimte is voor een afwachtend beleid met een echografische controle na 3 en vervolgens na 6 maanden en na 12 maanden om groei uit te sluiten. Indien geen groei wordt vastgesteld hoeft de cyste niet verder opgevolgd te worden. Bij groei is chirurgie alsnog aan te raden. Postmenopauzaal: de werkgroep is van mening dat een chirurgische ingreep aan te raden is. 6) 10 cm De werkgroep raadt een chirurgische ingreep aan. Asymptomatische matuur teratoom (zie flow chart 2.5.3, bijlage 2): 4) < 5 cm Pre- en postmenopauzale vrouwen hoeven niet verder vervolgd te worden. 60

61 5) 5-10 cm Het is aangeraden om de behandeling te individualiseren rekening houdende met zwangerschapswens, menopauzale status, snelheid van groei, comorbiditeit, bilateraliteit en voorkeur van patiënt. 6) 10 De werkgroep raadt een chirurgische ingreep aan. Patiënten moeten ingelicht worden over het spontane beloop van ovariële cysten met een benigne aspect (minderheid groeit, kleine kans op complicaties, kleine kans op maligniteit) om de acceptatie van een afwachtend beleid te vergroten. Bij niet voor maligniteit verdachte cysten van het ovarium < 10 cm heeft een laparoscopische behandeling de voorkeur. De kans op spill bij een matuur teratoom is geen reden om voor laparotomische behandeling te kiezen. Bij spill van een matuur teratoom dient goed te worden gespoeld. Aspiratie van een cyste is niet zinvol: er is een hoge kans op recidief en het helpt onvoldoende in de diagnostiek. Fenestratie van een cyste met benigne aspect kan worden overwogen als er patiëntgebonden of technische redenen zijn om geen cystectomie of adnexextirpatie uit te kunnen voeren. Bij peri- of postmenopauzale vrouwen heeft een adnexextirpatie de voorkeur boven een cystectomie. Bij postmenopauzale vrouwen kan een bilaterale adnexextirpatie worden verricht na counseling van de patiënte. Bij een vergroot ovarium met twijfel over maligniteit, heeft een adnexextirpatie de voorkeur boven een cystectomie. De keuze tussen laparoscopie of laparotomie, hangt af van de inschatting of deze ingreep spillvrij verricht kan worden. 61

62 Literatuur Alcazar J.L., Castillo G., Jurado M., Garcia G.L. Is expectant management of sonographically benign adnexal cysts an option in selected asymptomatic premenopausal women? Human Reproduction 2005 v;20(11): Aubert J.M., Rombaut C., Argacha P., Romero F., Leira J., Gomez-Bolea F. Simple adnexal cysts in postmenopausal women: conservative management. Maturitas 1998 Sep 20;30(1):51-4. Auslender R., Atlas I., Lissak A., Bornstein J., Atad J., Abramovici H. Follow-up of small, postmenopausal ovarian cysts using vaginal ultrasound and CA-125 antigen.[erratum appears in J Clin Ultrasound 1996 Jul-Aug;24(6):331]. Journal of Clinical Ultrasound 1996 May;24(4): Ayhan A. Aust N Z J Obstet Gynaecol Feb;31(1):83-5 en Caruso PA et al. Cancer.1971;27: Castillo G., Alcazar J.L., Jurado M. Natural history of sonographically detected simple unilocular adnexal cysts in asymptomatic postmenopausal women. Gynecologic Oncology 2004 Mar;92(3): Chang H.J. Impact of laparoscopic cystectomy on ovarian reserve: serial changes of serum anti-müllerian hormone levels. Fertil Steril Jun;94(1): Conway C., Zalud I., Dilena M., Maulik D., Schulman H., Haley J. Simple cyst in the postmenopausal patient: detection and management. Journal of Ultrasound in Medicine 1998 Jun;17(6): Dordoni D., Zaglio S., Zucca S., Favalli G. The role of sonographically guided aspiration in the clinical management of ovarian cysts. J Ultrasound Med 1993 Jan;12(1): Goldstein S.R., Subramanyam B., Snyder J.R., Beller U., Raghavendra B.N., Beckman E.M. The postmenopausal cystic adnexal mass: the potential role of ultrasound in conservative management. Obstetrics & Gynecology 1989 Jan;73(1):

63 Hasson H.M. Laparoscopic management of ovarian cysts. Journal of Reproductive Medicine 1990 Sep;35(9): Hidlebaugh D., O'Mara P., Conboy E. Salpingo-oophorectomy: clinical and financial analyses of laparoscopic and open techniques. Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists 1994 May;1(3): Hoo W.L., Yazbek J., Holland T., Mavrelos D., Tong E.N., Jurkovic D. Expectant management of ultrasonically diagnosed ovarian teratoom cysts: is it possible to predict outcome? Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 2010 Aug;36(2): Jansen F.W., Tanahatoe S., Veselic M., Trimbos B. Laparoscopic aspiration of ovarian cysts: An unreliable technique in primary diagnosis of (sonographically) benign ovarian lesions. Gynaecological Endoscopy 1997;6(6): Kroon E., Andolf E. Diagnosis and follow-up of simple ovarian cysts detected by ultrasound in postmenopausal women. Obstetrics & Gynecology 1995 Feb;85(2): Laberge P.Y., Levesque S. Short-term morbidity and long-term recurrence rate of ovarian dermoid cysts treated by laparoscopy versus laparotomy. Journal of Obstetrics & Gynaecology Canada: JOGC 2006 Sep;28(9): Larsen J.F., Pedersen O.D., Gregersen E. Ovarian cyst fenestration via the laparoscope. A laparoscopic method for treatment of non-neoplastic ovarian cysts. Acta Obstet Gynecol Scand 1986;65(6): Lin P., Falcone T., Tulandi T. Excision of ovarian dermoid cyst by laparoscopy and by laparotomy. American Journal of Obstetrics & Gynecology 1995 Sep;173(3:Pt 1):t-71. Lipitz S., Seidman D.S., Menczer J., Bider D., Oelsner G., Moran O. Recurrence rate after fluid aspiration from sonographically benign-appearing ovarian cysts. Journal of Reproductive Medicine 1992 Oct;37(10): Mais V., Ajossa S., Mallarini G., Guerriero S., Oggiano M.P., Melis G.B. recurrence of mature ovarian teratomas after laparoscopic cystectomy. BJOG Int J Obstet Gynaecol 2003;110(6):

64 Medeiros L.R., Fachel J.M., Garry R., Stein A.T., Furness S. Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian tumours. [Review] [60 refs][update in Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2):CD004751; PMID: ]. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD Nardo L.G., Kroon N.D., Reginald P.W. Persistent unilocular ovarian cysts in a general population of postmenopausal women: is there a place for expectant management? Obstetrics & Gynecology 2003 Sep;102(3): Panici PB, Muzii L, Palaia I, Manci N, Bellati F, Plotti F, et al. Minilaparotomy versus laparoscopy in the treatment of benign adnexal cysts: a randomized clinical study. European Journal of Obstetrics, Gynecology, & Reproductive Biology 2007 Aug;133(2): Sharma A., Apostolidou S., Burnell M., Campbell S., Habib M., Menon U. et al. Risk of epithelial ovarian cancer in asymptomatic women with ultrasound-detected ovarian masses: a prospective cohort study within the UK collaborative trial of ovarian cancer screening (UKCTOCS). Ultrasound Obstet Gynecol Sep;40(3): Valentin L., Akrawi D. The natural history of adnexal cysts incidentally detected at transvaginal ultrasound examination in postmenopausal women. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 2002 Aug;20(2): Wang S., Johnson S. Prediction of benignity of solid adnexal masses. Archives of Gynecology & Obstetrics 2012 Mar;285(3): Yuen P.M., Yu K.M., Yip S.K., Lau W.C., Rogers M.S., Chang A. A randomized prospective study of laparoscopy and laparotomy in the management of benign ovarian masses. American Journal of Obstetrics & Gynecology 1997 Jul;177(1): Zanetta G., Lissoni A., Torri V., Dalla V.C., Trio D., Rangoni G. Role of puncture and aspiration in expectant management of simple ovarian cysts: a randomised study. BMJ 1996;313:

65 Hoofdstuk 6 Vergroot ovarium in de zwangerschap Uitgangsvragen: 6.1 Is het beter een benigne ovariumcyste/-tumor chirurgisch te verwijderen dan het in situ te laten in de zwangerschap? 6.2 Welke benadering is beter voor de behandeling van een benigne vergroot ovarium tijdens de zwangerschap: laparoscopisch of laparotomisch? Inleiding Door echoscopisch onderzoek vroeg in de zwangerschap worden er frequent ovariële cysten gediagnosticeerd in de zwangerschap. Dit zijn veelal luteale/functionele cysten die spontaan verdwijnen. Echter een ovariumcyste in de zwangerschap kan ook persisteren en leiden tot complicaties als torsie, ruptuur, bloeding of inklemming. Een reden om van chirurgie af te zien zijn risico s op chirurgische en obstetrische complicaties. In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe groot de risico s zijn van een expectatief beleid ten opzichte van de risico s van chirurgisch ingrijpen. Verder wordt beschreven of er voorkeur is voor een laparoscopische benadering dan wel laparotomische benadering in de zwangerschap. Samenvatting van de literatuur Uitgangsvraag 6.1: Is het beter een benigne ovariumcyste/-tumor chirurgisch te verwijderen dan het in situ te laten in de zwangerschap? Er zijn 21 onderzoeken geselecteerd voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag (Balci, 2008; Bernhard, 2009; Caspi, 2000; Condous, 2004; George, 1997; Katz, 2010; Ko, 2009; Koo-1, 2011; Koo-2, 2011; Kumai, 2006; Mathevet, 2003; Moore, 1999; Nahar, 2008; Platek, 1995; Ramli, 2009; Schmeler, 2005; Thornton, 1987; Turkcouglu, 2009; Usui, 2000; Yen, 2009; Zanetta, 2003). Zie bijlage voor de zoekverantwoording en bijlage voor de evidence tabel. De uitkomsten van deze retrospectieve cohortstudies/caseseries met een matige tot lage kwaliteit staan samengevat in bijlage 3 (tabel A en B); de grade tabellen staan in deze tekst. Er zijn geen RCT s die expectatief beleid met chirurgische interventies bij vergrote ovaria in de zwangerschap vergelijken. Bij de 21 geïncludeerde onderzoeken is onderscheid gemaakt in onderzoeken waarbij alle patiënten met (verdenking op) een vergroot ovarium in de zwangerschap werden geopereerd (Balci, 2008; George, 1997; Ko, 2009; Koo-1, 2011; Koo- 2, 2011; Kumai, 2006; Mathevet, 2003; Moore, 1999; Nahar, 2008; Ramli, 2009; Turkcouglu, 65

66 2009; Usui, 2000; Yen, 2009) en onderzoeken waarbij in principe een expectatief beleid werd gevoerd, tenzij er complicaties optraden of als er op basis van echografische bevindingen een verdenking op maligniteit was (Bernhard, 2009; Caspi, 2000; Condous, 2004; Katz, 2010; Platek, 1995; Schmeler, 2005; Thornton, 1987; Zanetta, 2003). Voor de foetale uitkomstmaten (IUVD, tocolyse en vroeggeboorte) en risico maligniteit zijn alle onderzoeken geïncludeerd. Voor de uitkomstmaten spontane regressie, groei, ruptuur, torsie, bloeding en inklemming zijn de onderzoeken gebruikt waarbij een expectatief beleid werd gevoerd. Spontane regressie van de ovariële cyste Vier onderzoeken beschrijven spontane regressie van de cyste tijdens de zwangerschap (Bernhard, 2009; Condous, 2004; Thornton, 1987; Zanetta, 2003). Mediaan verdwijnen 61% van de cysten die tijdens de zwangerschap worden gevonden (min 26%- max 74%). Bernhard analyseert complexe, multicysteuze adnexa en ovariële cysten groter dan 5 cm. Bij 70/102 (69%) verdwijnt de cyste. Condous beschrijft de grootste groep cysten (n=161), waarvan er 119 spontaan verdwijnen (74%). Thornton beschrijft een spontane regressie van 26%, echter heeft slechts 84 van de 131 vrouwen met cysten in de zwangerschap echografisch vervolgd. Er werden 15 cysten <5 cm gezien, welke allemaal weg waren bij volgend onderzoek. Van 39 uniloculaire cysten groter dan 5 cm verdwenen er 19 (49%). Zanetta beschrijft het verdwijnen of het afnemen van de massa voor >50% bij 42/79 cysten (53.2%). Dit was bij 27/39 (69%) uniloculaire cysten van max 15 cm (22 waren kleiner dan vijf cm). Groei van de ovariële cyste/massa Groei van de cyste wordt slechts in één onderzoek gemeld (Caspi, 2000). Caspi heeft complete follow-up van 56/63 zwangerschappen. Hierbij werd geen significante toename van de grootte van de cysten gezien. Ruptuur van de massa Drie onderzoeken beschrijven het wel of niet voorkomen van een ruptuur van een ovariële cyste (Bernhard, 2009; Caspi, 2000; Katz, 2010). Hierbij werd bij de totaal geïncludeerde 541 vrouwen geen ruptuur van de ovariële cyste gezien. Torsie van het ovarium Zes onderzoeken beschrijven het voorkomen van een torsie van het ovarium (Bernhard, 2009; Caspi, 2000; Condous, 2004; Katz, 2010; Schmeler, 2005; Zanetta, 2003); mediane incidentie is 3.2% (range 0%-10%). 66

67 Bernhard heeft 320 vrouwen gediagnosticeerd met een uniloculaire cyste <5 cm en 102 vrouwen met een complexe/multicysteuze/>5 cm massa. Geen van de vrouwen met een uniloculaire cyste hebben een torsie gehad. Van de resterende 102 vrouwen tordeerde één ovarium met een complexe cyste van 8.3 cm. Caspi heeft vrouwen met een cysteus teratoom van het ovarium in de zwangerschap gevolgd. Bij de 68 geïncludeerde vrouwen was geen enkele torsie van het ovarium. Condous omschrijft een torsie bij vijf van de 166 vrouwen (3%). Drie in het eerste trimester, waarvan twee conservatief werden behandeld en één een transabdominale aspiratie van de cyste (9 cm) kreeg bij 14 weken zwangerschap. Eén vrouw werd bij 14 weken zwangerschap geopereerd wegens echografische verdenking op maligniteit (8.7 cm) bij de torsie, wat benigne bleek. De laatste vrouw had een torsie bij 39 weken zwangerschap en heeft tegelijkertijd met de cystectomie (6.6 cm) een sectio gekregen. Katz beschrijft bij drie van de 93 benigne cysten in de zwangerschap een torsie, waarbij één cyste groter was dan 10 cm (3%). In Schmeler s onderzoek werd bij drie vrouwen met verdenking op een torsie percutane drainage toegepast. De klachten verdwenen hierop direct, waarop Schmeler de verdenking torsie aannemelijk vindt. De cysten waren respectievelijk 10, 15 en 23 cm. Zanetta rapporteert vier torsies in zijn onderzoek (n=82) (4.9%). Twee vrouwen met een zwangerschapsduur van zeven weken en een cyste van 4-5 cm hadden een laparoscopie 1-3 dagen na diagnose van de cyste wegens een torsie. Eén vrouw, acht weken zwanger, kreeg een laparotomische detorsie van de corpus luteum cyste. De laatste torsie vond plaats in de 37 e zwangerschapsweek; de cystectomie werd gecombineerd met een sectio. In het onderzoek van Yen worden vrouwen geïncludeerd die direct werden geopereerd. Voor de incidentiecijfers wordt dit onderzoek niet meegenomen, echter hierbij wordt wel het risico van torderen beschreven bij verschillende grootten van de cyste. Yen beschrijft bij 212 geïncludeerden 33 torsies, waarvan er drie postpartum optraden. Bij 24 van de 174 vrouwen met een bekende cyste werd een torsie geobserveerd, hierbij kwam een torsie significant vaker voor bij een cyste van 6-8 cm (22% vs. 9%, p<0.05). De kans op torsie bij een ovarium van die grootte is driemaal zo hoog, OR 2.8 (95% CI ). Bloeding van de cyste Twee onderzoeken beschrijven het al dan niet voorkomen van een bloeding van de massa van het ovarium (Bernhard, 2009; Katz, 2010). Een bloeding komt voor bij 1% van de adnexcysten (mediaan, spreiding %). In het onderzoek van Bernhard (n=422) werd bij de 102 vrouwen met een complexe, multicysteuze of grote (>5 cm) cyste eenmalig een bloeding gezien. Bij de 31 geopereerde cystes bleek één 67

68 een hemorragisch corpus luteum. Katz (n=93) heeft bij één van de benigne ovariumcysten een bloeding beschreven. Inklemming Eén onderzoek noemt de mogelijkheid van inklemming van het ovarium (Bernhard, 2009). In dit onderzoek is het niet voorgekomen. Risico op maligniteit Vijftien onderzoeken beschrijven het risico op maligniteit bij een vergroot adnex (Balci, 2008; Bernhard, 2009; Condous, 2004; George, 1997; Ko, 2009; Koo-1, 2011; Koo-2, 2011; Kumai, 2006; Platek, 1995; Schmeler, 2005; Thornton, 1987; Turkcouglu, 2009; Usui, 2000; Yen, 2009; Zanetta, 2003). De onderzoeken van Condous, Platek en Thornton lijken het meest betrouwbaar voor inschatting van het risico op maligniteit, omdat deze onderzoeken een echte expectatieve groep hebben. Bij de andere onderzoeken is groot risico op selectiebias, omdat alle geïncludeerde patiënten een adnexoperatie ondergaan. Het inclusiecriterium is bij deze onderzoeken dus niet een zwangere met een echoscopisch vergoot adnex, maar een zwangere die een operatie heeft ondergaan in verband met een vergroot adnex (tijdens zwangerschap en tijdens sectio). In het onderzoek van Thornton is ook een echte expectatieve tak, echter gezien de huidige echoscopische technieken is dit onderzoek niet (meer) representatief. Condous heeft 7/161 vrouwen geopereerd, twee in verband met een op maligniteit verdachte massa. Bij één van deze vrouwen was sprake van een borderline mucineus tumor van 11 cm, deze werd bij een zwangerschapsduur van 14 weken verwijderd. De andere patiënte met verdenking maligniteit werd bij 14 weken zwangerschap geopereerd aan een benigne geïnfarceerde cyste. Platek beschrijft in zijn onderzoek van 31 vrouwen geen maligniteit, echter één patiënte waarbij expectatief beleid werd gevolgd was bij het schrijven van het artikel nog niet bevallen en twee vrouwen waren lost to follow-up, waardoor geen pathologieuitslag kon worden weergegeven. Thornton heeft geen maligniteit in zijn onderzoek (n=131), echter wel zes borderline casussen. Alle massa s waren groter dan 5 cm (6, 8, 10, 12, 12 en 28cm). 68

69 Intra uteriene vruchtdood (IUVD) Zeven onderzoeken maken melding van het al dan niet optreden van een intrauterine vruchtdood in combinatie met een vergroot adnex (Ko, 2009; Koo-2, 2011; Mathevet, 2003; Moore, 1999; Ramli, 2009; Usui, 2000; Zanetta, 2003). Zanetta, Ko, Ramli en Koo-2 melden dat er geen IUVD s zijn opgetreden (totale onderzoekspopulatie n= 208). Bij zes van de zeven onderzoeken werd de samenhang met de ovariële cyste verworpen, echter de overgebleven inclusie met mogelijke samenhang wordt niet nader omschreven. Mathevet heeft één IUVD in zijn onderzoek (n=47). Bij deze patiënte overleed de foetus vier dagen na laparoscopische cystectomie bij 17 weken zwangerschap. Er werden geen abnormale parameters van de anesthesie en de operatie achterhaald. Moore (n=14) heeft één IUVD. Bij autopsie bleek het te gaan om een di-amniotische, monochoriale gemelli met meerdere vasculaire anastomosen tussen een gedeeltelijke mola placenta, die leidde tot een vasculair event. De correlatie met de ovariële massa werd verworpen. Usui heeft één IUVD in zijn groep van 60 vrouwen. De patiënt had een teratoom van 10 cm, die bij een zwangerschap van 13 weken werd verwijderd. Bij 41 weken zwangerschap beviel zij van een overleden normaal gevormd kind van 3784 gram. Bij autopsie is de doodsoorzaak niet vastgesteld maar de placenta liet tekenen van chorioamnionitis zien. Tocolyse en vroeggeboorte Zes onderzoeken beschrijven de uitkomsten van vroeggeboorte en het gebruik van tocolyse bij een vergroot adnex (Balci, 2008; Ko, 2009; Koo-2, 2011; Moore, 1999; Nahar, 2008; Platek, 1995). Vier onderzoeken beschrijven alleen vroeggeboorte (Kumai, 2006; Ramli, 2009; Turkcouglu, 2009; Usui, 2000). Balci heeft 34/36 geïncludeerde patiënten geopereerd; hierbij was bij twee vrouwen sprake van een vroeggeboorte. Zij werden in het derde trimester geopereerd, waarna zij tekenen van een dreigende vroeggeboorte ontwikkelden. Ze werden opgenomen en er werd gestart met tocolyse. Bij een zwangerschapstermijn van 32 respectievelijk 33 weken kregen zij een sectio en kwamen twee gezonde kinderen ter wereld die geen NICU opname behoefden. Platek beschrijft een patiënt met spontaan gebroken vliezen tijdens een bilaterale cystectomie bij 20 weken zwangerschap. Er was geen tocolyse nodig, patiënte beviel a terme van een gezond kind. In het onderzoek van Ko werden alle foetussen (n=11) a terme geboren, net als in het onderzoek van Moore (n=14). Echter in het laatste onderzoek kregen drie vrouwen tocolytica postoperatief. Twee patiënten waren langer dan 20 weken zwanger en één 16 69

70 weken. Zij konden na 2 dagen het ziekenhuis gezond verlaten en zijn bevallen van a terme kinderen. Koo-2 (n=88) beschrijft één vroeggeboorte (<37 w) na operatief ingrijpen, waarbij het gebruik van ritodrine geen soelaas gaf. Er zijn geen gegevens over de operatie, zwangerschap of uitkomst bekend. Preterme bevalling (niet nader omschreven) komt in het onderzoek van Kumai (n=20) twee maal voor, één na een spoedingreep en één na een electieve laparotomie. Alle negen vrouwen met een torsie in het tweede trimester werden geopereerd in het onderzoek van Nahar (n=14); hiervan ontwikkelden twee vrouwen ondanks tocolytica blijvende uterusactiviteit, waarvan één resulteerde in een spontane abortus en één in een vroeggeboorte waarbij een sectio wegens foetale nood werd uitgevoerd. Ramli (n=37) beschrijft drie casussen dreigende vroeggeboorte bij 28 weken, waarvan één patiënte daadwerkelijk bij die termijn beviel. Zij had een ongecompliceerde cystectomie gehad bij 12 weken zwangerschap. Van de 35 geïncludeerde vrouwen in het onderzoek van Turkcouglu werden 20 tijdens de sectio gediagnosticeerd met een cyste. In de gehele groep waren tien premature geboortes, echter de verdeling over symptomatische cyste, antenatale diagnose en diagnose bij sectio is onbekend. In het onderzoek van Usui eindigde 7/60 zwangerschappen in een geboorte voor 37 weken. Verdere details zijn niet bekend. Uitgangsvraag 6.2: Welke benadering is beter voor de behandeling van een benigne vergroot ovarium tijdens de zwangerschap: laparoscopisch of laparotomisch? Er waren in totaal zes artikelen bruikbaar voor het beantwoorden van onze vraagstelling (zie bijlage voor de zoekverantwoording en bijlage voor de evidencetabel). In zes retrospectieve onderzoeken (Akira, 1999; Balthazar, 2011; Carter, 2004; Lee, 2010; Ribic, 2007; Soriano, 1999) heeft men laparoscopie vergeleken met laparotomie bij een vergroot adnex in de zwangerschap. Hierbij moet wel opgemerkt worden dat in de meeste onderzoeken het percentage laparoscopieën sterk toenam aan het einde van het onderzoek. Er zijn geen RCT s die laparoscopie en laparotomie met elkaar vergelijken bij de behandeling van een vergroot adnex in de zwangerschap. De zes geselecteerde onderzoeken zijn retrospectieve cohortstudies/caseseries met een matige tot lage kwaliteit. Er is een Cochrane review (Bunyavejchevin, 2006) verschenen, maar hierbij zijn geen analyses gedaan aangezien er geen RCT s zijn gepubliceerd over dit onderwerp. 70

71 Incomplete verwijdering van de cyste In Akira s retrospectieve cohort zijn alle cysten in de laparoscopie groep (n=17) compleet verwijderd. Hiervan wordt geen melding gemaakt in de laparotomie groep. Er zijn verder geen onderzoeken gevonden die incomplete verwijdering van een adnexcyste als uitkomstmaat hebben meegenomen in de vergelijking laparoscopie en laparotomie. Peroperatieve complicaties In de vergelijkende onderzoeken laparoscopie en laparotomie in verband met adnexcyste in de zwangerschap worden peroperatieve spill, cysteruptuur, darm- en ureterletsels niet meegenomen als uitkomstmaten. Er zijn drie onderzoeken die kijken naar de hoeveelheid bloedverlies (Balathazar, 2011; Carter, 2004; Lee, 2010) en vier naar de operatieduur (Akira, 1999; Balathazar, 2011; Carter, 2004; Lee, 2010), zie tabel 6.1. Tabel 6.1: peri- en postoperatieve complicaties bij laparoscopie en laparotomie in verband met een adnexcyste in de zwangerschap Studie N Operatieduur (min.) (SD) Bloedverlies (ml) (SD) Opnameduur (dagen) (SD) scopie tomie scopie tomie scopie tomie scopie tomie Akira, ± ± 25.5 NA** NA NA NA Balthazar, ± 3.1* 62.8 ± ± 1.6* ± ± 0.1* 2.8 ± Carter, ± ± 35 minimal 117 ± ± 0.0* 4.4 ± Lee, * 200 3* 6 NA = not applicable * p<0.05 ** in artikel vermeld dat bloedverlies significant minder was in de scopie groep Conversie Conversie van laparoscopie naar laparotomie werd in meerdere onderzoeken genoemd. In het cohort van Balthazar gebeurde dit in drie van de 50 laparoscopieën bij een zwangerschapsduur van 17 weken. Bij Ribic was er van 27 laparoscopieën één conversie naar een laparotomie, waarbij in verband met een maligniteit ook een hysterectomie is verricht. In de andere onderzoeken was geen sprake van peroperatieve complicaties. Postoperatieve complicaties Uit het onderzoek van Akira (n=35) bleek dat de intensiteit van postoperatieve pijn, gemeten met VAS-score, significant lager was in de laparoscopie groep. 71

72 In het cohort van Balthazar (n=101) zijn acht postoperatieve complicaties gemeld, alle in de laparotomie groep (p<0.02). Er was zeven keer sprake van een ileus en eenmaal van een wondinfectie. Van de 54 vrouwen die in het cohort van Soriano een laparotomie ondergingen, kregen er drie postoperatief koorts en twee een longembolie, tegenover geen complicaties in de laparoscopie groep. In de andere onderzoeken was geen sprake van postoperatieve complicaties. Wat betreft opnameduur zijn er drie onderzoeken die dit vermelden (Balthazar, 2001; Carter, 2004; Lee, 2010). Neonatale complicaties De incidentie van miskramen en vroeggeboorten wordt in alle zes de onderzoeken genoemd. In het onderzoek van Akira waarin 35 vrouwen zijn geïncludeerd vonden alle ingrepen tussen een amenorroeduur van 12 en 16 weken plaats. Er was sprake van 1 miskraam in de laparotomie groep (N=18); deze werd vastgesteld binnen één week na de ingreep. Er waren geen neonatale complicaties in de laparoscopie groep. In het onderzoek van Lee (vergelijking 24 tomische adnexoperaties met 29 scopische adnexoperaties bij een gemiddelde zwangerschapsduur van 13 weken) komt in beide groepen één vroeggeboorte voor, verder waren er geen neonatale complicaties. In het (retrospectieve) cohortonderzoek van Balthazar werden 101 vrouwen met een vergroot adnex geïncludeerd. Zij ondergingen een laparoscopie (n=50) danwel laparotomie (n=51) tussen de 14 en 24 weken amenorroeduur. In beide groepen zijn drie vrouwen voor de 36 weken bevallen, deze bevallingen konden niet direct in verband worden gebracht met de ingreep. In het (retrospectieve) cohortonderzoek van Carter (n=16) ondergingen zeven vrouwen een laparoscopie en negen een laparotomie in de eerste twee trimesters van de zwangerschap. In dit onderzoek wordt melding gemaakt van één miskraam in de laparotomie groep, deze vond kort na de ingreep plaats. In de laparoscopie groep was één vroeggeboorte bij een zwangerschapsduur van 34 weken. In de laparotomie groep lag dit aantal op drie, bij een zwangerschapsduur van respectievelijk 31, 33 en 35 weken. In een (retrospectief) cohort van Ribic van 51 vrouwen met een vergroot adnex zijn 27 laparoscopisch en 24 laparotomisch geopereerd. Er vonden 28 procedures in het 1 e trimster plaats, 21 in het 2 e trimster en twee in het 3 e trimester. Laparoscopie en -tomie waren gelijk verdeeld over de trimesters. Van deze 51 vrouwen zijn er uiteindelijk 48 bevallen. Eén patiënt onderging een hysterectomie vanwege maligniteit en er was twee maal sprake van een miskraam, waarvan één waarschijnlijk ten gevolg van een hemorragische shock en één missed 72

73 abortion vastgesteld bij opname. In welke groep de miskramen plaatsvonden, staat niet vermeld in het artikel. In beide groepen was één vroeggeboorte in de 36 e week, ingrepen vonden plaats in het 2 e trimster. Tot slot zijn in het retrospectieve cohortonderzoek van Soriano 88 vrouwen geïncludeerd. Er zijn 39 laparoscopieën en 54 laparotomieën verricht. Alle laparoscopieën en 25 laparotomieën vonden plaats in het eerste trimester en 29 laparotomieën in het tweede. De incidentie van miskramen in het 1 e trimster lag in de laparoscopie groep op 12.8 % (5/39), terwijl dit in de laparotomie groep 8% (2/25) was. De zeven miskramen vonden plaats in de groep van 50 vrouwen met een torsie bij een gehyperstimuleerd ovarium. Alle vier de vroeggeboortes in de laparoscopie groep waren het gevolg van een meerlingzwangerschap. Ook waren er vier vroeggeboortes in de laparotomie groep; hierbij was sprake van één meerlingzwangerschap. Geen van de vroeggeboortes werd in verband gebracht met de ingreep. Grade-tabel Uitgangsvraag 6.1: Beoordeling van studiekwaliteit Kwaliteit N Studie ontwerp Studie Andere Inconsistentie Indirectheid Imprecisie beperkingen opmerkingen Het chirurgisch verwijderen vs. in situ laten van een ovariumcyste in de zwangerschap t.o.v. spontane regressie 4 Observationele studies Ernstige beperkingen 1 Geen ernstige inconsistentie Geen ernstige indirectheid Ernstige imprecisie 2 Geen Het chirurgisch verwijderen vs. in situ laten van een ovariumcyste in de zwangerschap m.b.t. groei 1 Observationele studie Zeer ernstige beperkingen,3 Geen ernstige inconsistentie Geen ernstige indirectheid Ernstige imprecisie 4 Geen Het chirurgisch verwijderen vs. in situ laten van een ovariumcyste in de zwangerschap m.b.t. ruptuur 3 Observationele Zeer ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige Geen studies beperkingen 1,3 inconsistentie indirectheid imprecisie 5 Het chirurgisch verwijderen vs. in situ laten van een ovariumcyste in de zwangerschap m.b.t. torsie 7 Observationele Ernstige Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Geen studies beperkingen 1,3 inconsistentie indirectheid imprecisie 6 Het chirurgisch verwijderen vs. in situ laten van een ovariumcyste in de zwangerschap m.b.t. bloeding 2 Observationele Ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige Geen studies beperkingen 1,7 inconsistentie indirectheid imprecisie 8 Het chirurgisch verwijderen vs. in situ laten van een ovariumcyste in de zwangerschap m.b.t. inklemming 1 Observationele Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige Geen studies beperkingen inconsistentie indirectheid imprecisie 9 Het chirurgisch verwijderen vs. in situ laten van een ovariumcyste in de zwangerschap m.b.t. maligniteit 15 Observationele studies Ernstige beperkingen 1 Geen ernstige inconsistentie Geen ernstige indirectheid Ernstige imprecisie 10 Geen Het chirurgisch verwijderen vs. in situ laten van een ovariumcyste in de zwangerschap m.b.t. IUVD 7 Observationele Ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige Geen studies beperkingen 1 inconsistentie indirectheid imprecisie 11 Het chirurgisch verwijderen vs. in situ laten van een ovariumcyste in de zwangerschap m.b.t. tocolyse gebruik 6 Observationele Ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige Geen studies beperkingen 1 inconsistentie indirectheid imprecisie 12 Het chirurgisch verwijderen vs. in situ laten van een ovariumcyste in de zwangerschap m.b.t. vroeggeboorte 10 Observationele Ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige Geen studies beperkingen 1 inconsistentie indirectheid imprecisie 13 ZEER LAAG ZEER LAAG ZEER LAAG ZEER LAAG ZEER LAAG ZEER LAAG ZEER LAAG ZEER LAAG ZEER LAAG ZEER LAAG 73

74 N= Aantal studies 1 De minimale grote van cyste als inclusiecriterium was verschillend in de studies. 2 Aantal geobserveerde events Capsi beschreef 26% lost to follow up 4 In dit onderzoek was het aantal geobserveerde events 0 5 In dit onderzoek was het aantal geobserveerde events 0 6 In dit onderzoek was het aantal geobserveerde events 16 8 In dit onderzoek was het aantal geobserveerde events 2 9 In dit onderzoek was het aantal geobserveerde events 0 10 In dit onderzoek was het aantal geobserveerde events In dit onderzoek was het aantal geobserveerde events 8 12 In dit onderzoek was het aantal geobserveerde events 6 13 In dit onderzoek was het aantal geobserveerde events 25 Uitgangsvraag 6.2: Beoordeling van studiekwaliteit Kwaliteit Studie Andere N Studie ontwerp Inconsistentie Indirectheid Imprecisie beperkingen opmerkingen Laparoscopie vs. Laparotomie: Incomplete verwijdering cyste Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige ZEER 1 Observationele studie Geen beperkingen inconsistentie indirectheid imprecisie 1 LAAG Laparoscopie vs. Laparotomie: Peroperatieve complicaties operatieduur Ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige ZEER 4 Observationele studie Geen beperkingen 2 inconsistentie indirectheid imprecisie 1 LAAG Laparoscopie vs. Laparotomie: Perperatieve complicaties bloedverlies Ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige ZEER 3 Observationele studie Geen beperkingen 2 inconsistentie indirectheid imprecisie 1 LAAG Laparoscopie vs. Laparotomie: Postoperatieve complicaties postoperatieve pijn Geen ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige ZEER 1 Observationele studie Geen beperkingen inconsistentie indirectheid imprecisie 1 LAAG Laparoscopie vs. Laparotomie: Postoperatieve complicaties - ileus Ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige ZEER 1 Observationele studie Geen beperkingen 2 inconsistentie indirectheid imprecisie 1 LAAG Laparoscopie vs. Laparotomie: Postoperatieve complicaties wondinfectie Ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige ZEER 1 Observationele studie Geen beperkingen 2 inconsistentie indirectheid imprecisie 1 LAAG Laparoscopie vs. Laparotomie: Postoperatieve complicaties koorts Ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige ZEER 1 Observationele studie Geen beperkingen 2 inconsistentie indirectheid imprecisie 1 LAAG Laparoscopie vs. Laparotomie: Postoperatieve complicaties longembolie Ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige ZEER 1 Observationele studie Geen beperkingen 2 inconsistentie indirectheid imprecisie 1 LAAG Laparoscopie vs. Laparotomie: Postoperatieve complicaties opnameduur Ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige ZEER 3 Observationele studie Geen beperkingen 2 inconsistentie indirectheid imprecisie 1 LAAG Laparoscopie vs. Laparotomie: Neonatale complicaties vroeggeboorte Observationele Ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige ZEER 6 Geen studies beperkingen 2 inconsistentie indirectheid imprecisie 1 LAAG Laparoscopie vs. Laparotomie: Neonatale complicaties miskraam Observationele Ernstige Geen ernstige Geen ernstige Ernstige ZEER 6 Geen studies beperkingen 2 inconsistentie indirectheid imprecisie 1 LAAG 1 Kleine onderzoekspopulatie 2 De groepen zijn niet goed te vergelijken, aangezien in het eerste gedeelte van de studie alleen lapartomien werden uitgevoerd en pas halverwege de studie de laparoscopie werd geïntroduceerd. De operatieve vaardigheden van de chirurg, anesthesie en postoperatieve zorg zijn mogelijk verbeterd in de jaren (Balthazar, Soriano). Conclusies uit de literatuur Uitgangsvraag 6.1: Kwaliteit van bewijs: ZEER LAAG Over het spontane verloop van ovariële cysten in de zwangerschap wordt wisselend gerapporteerd. Mediaan verdwijnen spontaan 61% van de ovariële cysten (spreiding 26-74%). Bernhard 2009, Condous 2004, Thornton 1987, Zanetta

75 Kwaliteit van bewijs: ZEER LAAG Op basis van de gevonden literatuur kan geen uitspraak worden gedaan over het risico op groei van een ovariële cyste in de zwangerschap. Caspi 2000 Kwaliteit van bewijs: ZEER LAAG Inklemming, ruptuur en bloeding van een ovariële cyste in de zwangerschap worden wel beschreven in de literatuur maar lijken een sporadisch voorkomend probleem te zijn. Bernhard 2009, Caspi 2000, Katz 2010 Kwaliteit van bewijs: ZEER LAAG Het mediane risico op torsie van een ovariële cyste in de zwangerschap is 3.2% (spreiding 0-10%). Bernhard 2009, Caspi 2000, Condous 2004, Katz 2010, Schmeler 2005, Zanetta 2003 Kwaliteit van bewijs: ZEER LAAG De kans op torsie van een ovariële cyste in de zwangerschap lijkt het grootst bij een diameter tussen 6-10 cm. Yen 2009 Kwaliteit van bewijs: ZEER LAAG Het risico op ovariumcarcinoom bij ovariële cyste in de zwangerschap lijkt zeer laag (<1%). Balci 2008, Bernhard 2009, Condous 2004, George 1997, Ko 2009, Koo , Koo , Kumai 2006, Platek 1995, Schmeler 2005, Thornton 1987, Turkcouglu 2009, Usui 2000, Yen 2009, Zanetta 2003 Kwaliteit van bewijs: ZEER LAAG Obstetrische complicaties als (dreigende) vroeggeboorte en IUVD bij chirurgie aan een ovariële cyste in de zwangerschap worden beschreven in de literatuur. De hoogte van het risico op obstetrische complicaties is onbekend omdat het vaak lastig is om een causaal verband te leggen. Ko 2009, Koo , Mathevet 2003, Moore 1999, Nahar 2008, Ramli 2009, Turkcouglu 2009, Usui 2000, Zanetta 2003 Uitgangsvraag 6.2: Kwaliteit van bewijs: ZEER LAAG Bij laparoscopische benadering lijken er minder peri- en postoperatieve complicaties op te treden dan bij laparotomische benadering. Akira 1999, Balthazar 2011, Carter 2004, Lee 2010, Ribic 2007, Soriano

76 Kwaliteit van bewijs: ZEER LAAG Er is geen verschil in neonatale uitkomsten tussen laparoscopische en laparotomische benadering van een vergroot ovarium. Akira 1999, Balthazar 2011, Carter 2004, Lee 2010, Ribic 2007, Soriano 1999 Overwegingen Uitgangsvraag 6.1: Gezien de kans dat een vergroot adnex veroorzaakt wordt door een (progesteron producerende) corpus luteumcyste is terughoudendheid geboden inzake chirurgie in het eerste trimester van de zwangerschap. Indien in het eerste trimester sprake is van een torsie van het ovarium is detorsie geïndiceerd en dient in principe geen cystectomie plaats te vinden. Ook de grote kans dat een cyste spontaan verdwijnt is een argument om met chirurgische behandeling te wachten tot het 2 e trimester van de zwangerschap. Daarnaast is het risico op teratogeniciteit door anesthetica en het risico op een miskraam kleiner bij operatie in het 2 e trimester (van de Velde, 2007). In het 3 e trimester van de zwangerschap wordt de zwangere uterus de beperkende factor voor veilig chirurgisch handelen. Indien het vermoeden bestaat op ovariumcarcinoom is de zwangerschap geen contraindicatie voor chirurgische behandeling van een adnexcyste. Uitgangsvraag 6.2: Door het ontbreken van gerandomiseerde onderzoeken is er geen evident bewijs dat een laparoscopische benadering voorkeur heeft boven een laparotomische benadering in geval van een adnexcyste in de zwangerschap. Er is een beperkt aantal artikelen beschikbaar die de vergelijking maken tussen het laparoscopisch en laparotomisch verwijderen van een vergroot adnex in de zwangerschap. Vaak vergelijkt men een oudere groep laparotomische ingrepen met een meer recente groep laparoscopische ingrepen. Peroperatieve complicaties De uitkomstmaat peroperatieve complicaties (spill/ruptuur/darm-ureter- of uterusletsel) wordt niet beschreven; de hoeveelheid bloedverlies lijkt bij een laparoscopische benadering lager te zijn dan bij een laparotomische benadering. Zoals bij elke scopie moet bij de counseling van een patiënte met een adnexcyste in de zwangerschap een kans op conversie naar laparotomie besproken worden (4-8%). 76

77 Postoperatieve complicaties Net als bij een operatie buiten de zwangerschap zijn er aanwijzingen dat een laparoscopische benadering postoperatief sneller herstel, minder pijn en minder ileus geeft in vergelijking met een laparotomische benadering. Om deze redenen zou een laparoscopische benadering de voorkeur hebben boven een laparotomische benadering van een vergroot adnex. Negatieve neonatale uitkomsten Het risico op vroeggeboorte in de algemene populatie is afhankelijk van de gebruikte definitie 4-8%. De onderzoekspopulaties zijn relatief klein en er is geen verschil in neonatale uitkomst gevonden. Het opereren van een vergroot adnex tijdens de zwangerschap wordt geassocieerd met een kans op miskraam en vroeggeboorte (Balthazar, 2011). Vroeggeboortes worden beschreven in beide groepen en zijn niet significant verschillend (Balthazar, 2011; Carter, 2004; Ribic, 2007; Soriano, 1999). Er kan bovendien niet in alle gevallen een relatie worden gelegd tussen vroeggeboorte en de ingreep. Ook miskramen worden gevonden in beide groepen. Op basis van de gevonden literatuur kan geen uitspraak worden gedaan over de voorkeur voor laparotomische of laparoscopische benadering voor wat betreft neonatale effecten. Indien een patiënte geopereerd wordt aan een vergroot adnex in de zwangerschap dient zij geïnformeerd te worden over de kans op vroeggeboorte ongeacht de manier van opereren. Een laparoscopie is een minimaal invasieve ingreep met minder perioperatieve complicaties en sneller postoperatief herstel. Het risico op vroeggeboorte is in beide groepen niet significant verschillend. Om deze redenen zou een laparoscopische benadering van een vergroot adnex in de zwangerschap dus de voorkeur hebben. Een laparoscopische procedure in een verder gevorderde zwangerschap waarbij de uterus tot aan de navel reikt kan echter lastig zijn door gebrek aan ruimte voor manipulatie aan het vergrote ovarium waardoor in theorie meer kans is op conversie en complicaties. Indien geen ervaren laparoscopist beschikbaar is dient een laparotomie overwogen te worden om een langdurige ingreep en/of complicaties te voorkomen. Aanbevelingen Indien een ovariumcyste in de zwangerschap geen klachten geeft en er geen verdenking is op maligniteit is er plaats voor een expectatief beleid tot na de zwangerschap, ongeacht de grootte van de cyste. 77

78 In het eerste trimester van de zwangerschap is terughoudendheid geboden inzake chirurgische behandeling van een ovariumcyste gezien de kans dat de cyste spontaan verdwijnt en er mogelijk sprake is van een functionele cyste, tenzij er aanwijzingen zijn voor torsie van het ovarium of ovariumcarcinoom. Indien in het eerste trimester sprake is van een torsie van het ovarium, dan is detorsie geïndiceerd en dient in principe geen cystectomie plaats te vinden. Indien besloten wordt tot chirurgische behandeling van een ovariumcyste in de zwangerschap heeft het de voorkeur dit te plannen in het 2 e trimester. Indien sprake is van een ovariumcyste moet het risico op ovariumcarcinoom worden overwogen aangezien de zwangerschap niet mag leiden tot uitstel van behandeling van het ovariumcarcinoom. Een laparoscopische benadering voor behandeling van een vergroot ovarium lijkt de voorkeur te hebben boven een laparotomische benadering omdat net zoals buiten de zwangerschap er minder bloedverlies peroperatief is en postoperatief minder pijn en een sneller herstel bij vergelijkbare neonatale uitkomsten. Een laparoscopie in de zwangerschap dient te worden uitgevoerd door een ervaren laparoscopist. Indien de uterus reikt tot boven de navel dient tijdens de zwangerschap een laparotomie sterk te worden overwogen. De wijze waarop een laparoscopie uitgevoerd moet worden in de zwangerschap valt buiten het bestek van deze richtlijn. Hiervoor wordt verwezen naar de multidisciplinaire richtlijn `Minimaal invasief. Literatuur Akira S., Yamanaka A., Ishihara T., Takeshita T., Araki T. Gasless laparoscopic ovarian cystectomy during pregnancy: comparison with laparotomy. American Journal of Obstetrics & Gynecology 1999 Mar;180(3:Pt 1):t-7. 78

79 Balci O., Gezginc K., Karatayli R., Acar A., Celik C., Colakoglu M.C. Management and outcomes of adnexal masses during pregnancy: a 6-year experience. Journal of Obstetrics & Gynaecology Research 2008 Aug;34(4): Balthazar U., Steiner A.Z., Boggess J.F., Gehrig P.A. Management of a persistent adnexal mass in pregnancy: what is the ideal surgical approach? J Minimally Invasive Gynecol 2011 v;18(6): Bernhard L.M., Klebba P.K., Gray D.L., Mutch D.G. Predictors of persistence of adnexal masses in pregnancy. Obstetrics & Gynecology 1999 Apr;93(4): Bunyavejchevin S., Phupong V. Laparoscopic surgery for presumed benign ovarian tumor during pregnancy. [Review] [26 refs]. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD Carter J.F., Soper D.E. Operative laparoscopy in pregnancy. Journal of the Society of laparoendoscopic Surgeons 2004;8(1): Caspi B., Levi R., Appelman Z., Rabinerson D., Goldman G., Hagay Z. Conservative management of ovarian cystic teratoma during pregnancy and labor. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2000 Mar;182(3): Condous G., Khalid A., Okaro E., Bourne T. Should we be examining the ovaries in pregnancy? Prevalence and natural history of adnexal pathology detected at first-trimester sonography. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 2004 Jul;24(1):62-6. George K., Khong T.Y. Peripartum ovarian masses. Journal of Obstetrics & Gynaecology 1997 v;17(6): Katz L., Levy A., Wiznitzer A., Sheiner E. Pregnancy outcome of patients with teratoom and other benign ovarian cysts. Archives of Gynecology & Obstetrics 2010 May;281(5): Ko M.L., Lai T.H., Chen S.C. Laparoscopic management of complicated adnexal masses in the first trimester of pregnancy. Fertility & Sterility 2009 Jul;92(1):

80 Koo Y.J., Kim T.J., Lee J.E., Kwon Y.S., Kim H.J., Lee I.H., et al. Risk of torsion and malignancy by adnexal mass size in pregnant women. Acta Obstet Gynecol Scand 2011 Apr;90(4): Koo Y.J., Lee.JE., Lim K.T., Shim J.U., Mok J.E., Kim T.J. A 10-year experience of laparoscopic surgery for adnexal masses during pregnancy. International Journal of Gynaecology & Obstetrics 2011 Apr;113(1):36-9. Kumai I., Kaur S., Mohan H., Huria A. Adnexal masses in pregnancy: A 5-year review. Aust New Zealand J Obstet Gynaecol 2006;46(1):52-4. Lee Y.Y., Kim T.J., Choi C.H., Lee J.W., Kim B.G., Bae D.S. Factors influencing the choice of laparoscopy or laparotomy in pregnant women with presumptive benign ovarian tumors. International Journal of Gynecology and Obstetrics 108 (2010) Mathevet P., Nessah K., Dargent D., Mellier G. Laparoscopic management of adnexal masses in pregnancy: a case series. European Journal of Obstetrics, Gynecology, & Reproductive Biology 2003 Jun 10;108(2): Moore R.D., Smith W.G. Laparoscopic management of adnexal masses in pregnant women. Journal of Reproductive Medicine 1999 Feb;44(2): Nahar S., Begum T., Naher L., Siddique T., Rani C., Raihan-Ul-Kabir M. Surgical management and outcome of adnexal masses during pregnancy: A 2 year retrospective study. Bangladesh J Obstet Gynecol 2008;23(2):51-5. Platek D.N., Henderson C.E., Goldberg G.L. The management of a persistent adnexal mass in pregnancy. American Journal of Obstetrics & Gynecology 1995 Oct;173(4): Ramli R., Ghazali H.W., Omar M.J., Zainudin A.M. Laparoscopic cystectomy in pregnancy: An 8 year series. Int Med J 2009;16(4): Ribic-Pucelj M., Kobal B., Peternelj-Marinsek S. Surgical treatment of adnexal masses in pregnancy: indications, surgical approach and pregnancy outcome. Journal of Reproductive Medicine 2007 Apr;52(4):

81 Schmeler K.M., Mayo-Smith W.W., Peipert J.F., Weitzen S., Manuel M.D., Gordinier M.E. Adnexal masses in pregnancy: surgery compared with observation. Obstetrics & Gynecology 2005 May;105(5:Pt 1):t-103. Soriano D., Yefet Y., Seidman D.S., Goldenberg M., Mashiach S., Oelsner G. Laparoscopy versus laparotomy in the management of adnexal masses during pregnancy. Fertility & Sterility 1999 May;71(5): Thornton J.G., Wells M. Ovarian cysts in pregnancy: does ultrasound make traditional management inappropriate? Obstetrics & Gynecology 1987 May;69(5): Turkcuoglu I., Meydanli M.M., Engin-Ustun Y., Ustun Y., Kafkasli A. Evaluation of histopathological features and pregnancy outcomes of pregnancy associated adnexal masses. Journal of Obstetrics & Gynaecology 2009 Feb;29(2): Usui R., Minakami H., Kosuge S., Iwasaki R., Ohwada M., Sato I. A retrospective survey of clinical, pathologic, and prognostic features of adnexal masses operated on during pregnancy. Journal of Obstetrics & Gynaecology Research 2000 Apr;26(2): Van De Velde M., De Buck F. Anesthesia for non-obstetric surgery in the pregnant patient. Minerva Anestesiol Apr;73(4): Yen C.H., Lin S.K., Murk W., Wang C.J., Lee C.L., Soong Y.K., Phil M., Arici A. Risk analysis of torsion and malignancy for adnexal masses during pregnancy. Fertility and Sterility 2009 May;91(5): Zanetta G., Mariani E., Lissoni A., Ceruti P., Trio D., Strobelt N., Mariani S. A prospective study of the role of ultrasound in the management of adnexal masses in pregnancy. BJOG 2003 June;110:

82 Hoofdstuk 7 Torsie Uitgangsvragen: 7.1 Wat is de waarde van diagnostische parameters bij verdenking op een getordeerd vergroot adnex (anamnese, lichamelijk onderzoek, gynaecologisch onderzoek, echo Doppler, laboratorium afwijkingen)? 7.2 Binnen welk tijdsbestek dient een behandeling van een getordeerd adnex plaats te vinden? 7.3 Dient een getordeerd adnex te worden gedetordeerd of te worden verwijderd? Inleiding Torsie van een vergroot adnex wordt gedefinieerd als het geheel of gedeeltelijk om zijn as draaien van de vaatsteel waarbij de vascularisatie naar en van het adnex wordt gecompromitteerd. Het stellen van de diagnose adnextorsie is preoperatief vaak lastig. Vooral voor vrouwen in de fertiele levensfase is het tijdig stellen van de diagnose torsie van belang ter voorkoming van verlies van ovariële reserve. In dit hoofdstuk wordt beschreven welke diagnostische parameters zinvol zijn bij de verdenking op een getordeerd adnex. Binnen welk tijdsbestek dient een behandeling van een getordeerd adnex plaats te vinden en hoe bepaal je de vitaliteit van een getordeerd adnex? En indien een getordeerd adnex wordt geconstateerd, dient deze dan gedetordeerd of verwijderd te worden? Samenvatting van de literatuur Uitgangsvraag 7.1: Wat is de waarde van diagnostische parameters bij verdenking op een getordeerd adnex (anamnese, LO, gynaecologisch onderzoek, echo Doppler, laboratorium afwijkingen)? Van de 29 gevonden onderzoeken bleken er 18 bruikbaar voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag (Benjapibal, 2000; Ben-Ami, 2002; Chiou, 2007; Cohen, 2001; Daponte, 2006; Gocmen, 2008; Hasson, 2007; Houry, 2001; Huchon, 2010a; Kim, 1999; Kupesic, 2010; Lee, 1998; Lee, 2009; Mashiach, 2011; Nizar, 2009; Smorgnick, 2008; Tobiume, 2011; Valsky, 2010). Er zijn twee reviews verschenen, één over diagnostiek in het algemeen (Huchon, 2010b) en één specifiek over beeldvorming (Wilkinson, 2011) bij een getordeerd adnex. Beide reviews waren niet systematisch van opzet en zijn daarom niet meegenomen in deze uitgangsvraag (zie bijlage voor de zoekverantwoording en bijlage voor de evidencetabel). 82

83 Anamnese en lichamelijk onderzoek Hoewel in de meeste artikelen de anamnese en het lichamelijk onderzoek geen primaire uitkomstmaten zijn, wordt er toch vaak melding van gemaakt. In een groot retrospectief cohortonderzoek (Benjapibal, 2000) heeft men bij 608 vrouwen met een teratoom gekeken naar de epidemiologische data. Er is bij 68 vrouwen sprake van een getordeerd adnex. In 86% van de gevallen presenteerden zij zich met buikpijn, dit is significant vaker dan bij ongecompliceerde teratomen waarbij dit in 46% van de gevallen was (p<0.001). Tevens was er aanzienlijk verschil in grootte van de cyste; 94% van de torsies was bij een cyste tussen de 6-15 cm, terwijl dit bij de ongecompliceerde groep 69% was (p<0.001). Kim (1999) heeft in een retrospectief cohortonderzoek gekeken naar getordeerd en ongecompliceerd teratoom. Hiervoor zijn 34 vrouwen geïncludeerd waarvan 14 een torsie hadden. Alle vrouwen met een torsie klaagden over pijn in de onderbuik. Bij acht van hen ontstond de pijn acuut, terwijl bij de resterende zes vrouwen een langzamer beloop bestond. Slechts drie vrouwen in de controle groep klaagden over buikpijn. Kupesic (2010) heeft in een retrospectief onderzoek van 36 vrouwen met een getordeerd adnex ook gekeken naar lichamelijke klachten. Alle vrouwen presenteerden zich met pijn in de onderbuik, tevens had 53% klachten van misselijkheid en braken. Bij lichamelijk onderzoek gaf 81% pijn aan bij palpitatie van het abdomen en drie vrouwen hadden koorts bij opname. Laboratoriumonderzoek Meerdere onderzoeken vermelden leukocytose bij laboratoriumonderzoek in de diagnostiek van een getordeerd adnex. Leucocytose wordt in de retrospectieve, niet gecontroleerde cohort onderzoeken beschreven en varieert van 2% tot 62% (Benjapibal, 2000;; Chiou, 2007; Hasson, 2010; Houry, 2001; Lee, 1998; Smorgnick, 2008; Gocmen, 2008). In de studies wordt een wisselende normaalwaarde aangehouden voor het leucocytenaantal, of deze wordt helemaal niet genoemd. In geen van de onderzoeken wordt gekeken naar een verband tussen de hoogte van de leucocytose en de mate van necrose van een getordeerd adnex. Het CRP wordt door Huchon (2010) en Tobiume (2011) beschreven. Huchon vindt het CRP in de logistieke regressie analyse geen factor om mee te nemen in het predictiemodel voor adnextorsie. Ook Tobiume vindt het CRP geen factor in de diagnostiek voor het diagnosticeren van een torsie, wel vinden zij een significant verhoogd CRP bij een reeds genecrotiseerd getordeerd adnex vergeleken met de groep niet genecrotiseerde adnexa. In dit onderzoek is er in beide groepen geen verschil van het leucocytenaantal. 83

84 Cohen (2001) heeft in een prospectief cohortonderzoek gekeken naar de voorspellende waarde van de markers interleukine-6 (IL-6) en tumor necrosis factor (TNF-α) bij de diagnostiek van een getordeerd adnex. Bij acht van de 20 vrouwen werd een torsie bevestigd bij laparoscopie. Bij 75% van deze vrouwen was het IL-6 verhoogd, terwijl geen enkele vrouw in de controlegroep een verhoogd IL-6 had (p<0.001). De waarde van TNF-α was in 25% van de torsie casussen verhoogd, maar dit was geen significant verschil ten opzichte van de controlegroep. In het grotere prospectieve cohortonderzoek van Daponte (2006) heeft men naast IL-6 en TNF-α ook gekeken naar interleukine-8 (IL-8) en E-selectine als preoperatieve markers voor een getordeerd adnex bij 50 vrouwen. Bij 13 vrouwen werd de diagnose torsie bevestigd. Wederom werd er een significant verhoogde waarden van IL-6 gevonden bij vrouwen met een getordeerd adnex (p<0.001). De ROC curve liet een afkappunt zien van 10.2 pg/ml met een sensitiviteit van 92% (CI 64%-100%) en specificiteit van 78% (CI 38-84%). De waardes van IL-8, E-selectin en TNF-α waren niet verhoogd ten opzicht van de controlegroep. Echoscopisch onderzoek In het prospectieve cohortonderzoek van Ben-Ami (2002) heeft men gekeken naar de voorspellende waarde van echo en kleuren Doppler onderzoek bij vrouwen met een verdenking op een getordeerd adnex. In een cohort van 65 vrouwen, bleken er 15 een getordeerd ovarium te hebben. De detectie van arteriële en veneuze flow had een sensitiviteit van 100%, specificiteit van 98%, positief voorspellende waarde (PVW) van 94% en een negatief voorspellende waarde (NVW) van 100%. Kupesic (2010) heeft ook gekeken naar de voorspellende waarde van Doppler onderzoek in een retrospectief onderzoek van 36 vrouwen met een getordeerd adnex. Hierbij is onderscheid gemaakt in een totale en partiële torsie. Van de 24 vrouwen met een totale torsie van het adnex hadden er 21 geen flow en drie enkel arteriële flow in de vaatsteel, terwijl in de partiële groep er tien zowel arteriële als veneuze flow hadden en twee enkel veneuze flow. Deze verschillen waren significant. Ook Nizar (2009) heeft gekeken naar de rol van Doppler onderzoek bij het stellen van de diagnose getordeerd adnex. Van de 193 vrouwen die in dit onderzoek geïncludeerd zijn, ondergingen uiteindelijk 101 een operatie, hiervan hadden 29 daadwerkelijk een torsie. Bij alle vrouwen met een getordeerd adnex was geen of een afwijkende flow door de vene (sensitiviteit 100%, specificiteit 97%). Afwezigheid van flow door de arterie had een sensitiviteit van 76% en een specificiteit van 99%. De aanwezigheid van weefseloedeem en 84

85 afwezigheid van intra-ovariële vascularisatie had een hoge specificiteit van respectievelijk 100% en 91%. Mashiach (2011) heeft retrospectief gekeken naar de voorspellende waarde van de verschillende echo parameters bij een getordeerd adnex. Bij 47 van de 63 vrouwen werd een torsie van het adnex juist vastgesteld met echoscopisch onderzoek (74.6%). Parameters die significant waren zijn: abnormale flow door vaatsteel (PVW 80%, NVW 46%) en vrij vocht rond het adnex of in het cavum douglasi (PVW 89%, NVW 46%). Bij het gebruik van combinaties van parameters wordt zelfs een specificiteit van 100% bereikt, maar hierbij valt de sensitiviteit wel lager uit. In een retrospectieve cohortstudie (Valsky, 2010) is ook nog gekeken naar het whirlpool sign * bij een verdenking op een getordeerd adnex. In een cohort van 80 vrouwen is bij 22 van hen deze extra meting toegevoegd aan het normale echoscopische onderzoek. Twintig vrouwen hadden een positief whirlpool sign, waarvan uiteindelijk 18 daadwerkelijk een torsie hadden bij laparoscopie. De twee vrouwen die een positief whirlpool sign maar geen torsie hadden waren zwanger. Van de controlegroep bleken er 32 een torsie te hebben. Geconcludeerd werd dat er meer terecht positieve diagnoses gesteld werden bij het toevoegen van het whirlpool sign (90% vs. 55%, p<0.05). *Het whirlpool sign : wordt gevormd door de gedraaide vaatsteel en wordt beschreven als een echogene ronde massa naast of voor het vergrote adnex, met hierin hypo- echogene concentrische strepen. Bij colordoppler echo wordt het beeld duidelijker en oogt het als een draaikolk of spiraal. CT en MRI Kim heeft in een retrospectief cohortonderzoek gekeken naar de functie van een CT-scan in het onderscheid maken tussen een getordeerd en niet getordeerd teratoom. Hiervoor zijn 34 vrouwen geïncludeerd, waarvan 14 een torsie hadden. De aanwezigheid van peri-tumorale infiltratie bevestigt een torsie met een sensitiviteit van 43% en specificiteit van 96%. Ook de aanwezigheid van een vergrote tuba bevestigt de diagnose torsie met een sensitiviteit van 79%, specificiteit van 100% en een diagnostische nauwkeurigheid van 92%. In een veel groter retrospectief cohortonderzoek van 308 vrouwen (Lee, 2009) is gekeken naar de toegevoegde waarde van de CT-scan bij het identificeren van een getordeerd adnex. Bij 38 vrouwen was uiteindelijk sprake van een torsie. Typische afwijkingen in een getordeerd adnex waren: verdikking van de tuba (74%), tuba wand (54%), septum (50%) en diffuus verminderde of slechte opname van contrast van cystewandverdikking of papillaire structuren (50%). 85

86 Andere afwijkingen waren: deviatie van de uterus naar de getordeerde zijde (61%), peritumor infiltratie (40%), het niet kunnen vervolgen van de vena ovarica (71%) en ascites (13%). Behoudens ascites waren alle afwijkingen significant. Modellen Huchon (2010a) heeft een score ontwikkeld waarmee preoperatief het risico op een getordeerd adnex berekend kan worden bij een vrouw met acuut ontstane pijn in de onderbuik. In eerste instantie is er in een retrospectief cohort gekeken welke variabelen onafhankelijk geassocieerd waren met een torsie van het adnex. Dit waren de afwezigheid van fluor en metrorragie; cyste >5 cm bij echoscopisch onderzoek; pijnklachten < 8 uur aanwezig; braken en acuut ontstane unilaterale pijn of rugpijn. Vervolgens is deze score gevalideerd bij een groep van 35 vrouwen met een verdenking op een getordeerd ovarium. Hierbij werd de accuratesse van deze score bevestigd, met een sensitiviteit van 69% (95% BI, 52-86%) en specificiteit van 100% (95% BI, %) in de laag risicogroep en een sensitiviteit van 50% (95% BI, 19-8%1) en specificiteit van 97% (95% BI, %) in de hoog risicogroep. Uitgangsvraag 7.2: Binnen welk tijdsbestek dient een behandeling van een getordeerd adnex plaats te vinden? Drie retrospectieve cohortonderzoeken geven antwoord op deze uitgangsvraag (Ben-Arie, 1995; Chen, 2001; White, 2005). Er zijn geen RCT s of vergelijkende cohortonderzoeken die de uitgangsvraag beantwoorden. Zie bijlage voor de zoekverantwoording en bijlage voor de evidencetabel. Ben-Arie (1995) heeft in een retrospectief cohortonderzoek van 1988 tot 1993 alle jonge vrouwen met onderbuikpijn geïncludeerd. Van deze 72 patiënten werden 39 vrouwen geopereerd en werd bij 13 vrouwen een torsie van het ovarium vastgesteld. Er was een significant verschil in noodzakelijke operatie (detorsie ten opzichte van salpingectomie/ oophorectomie/ adnexectomie) en de tijd van opname tot operatie (p=0.03, 8±5 vs. 18±9 uur). Er wordt niet omschreven waarop de keuze van de ingreep is gebaseerd. Ook wordt in dit onderzoek geen histologisch onderzoek gedaan naar de functie van de ovaria. In de studie van Chen (2001) werd onder andere gekeken naar schade aan het adnex ten opzichte van de duur van klachten tot operatie. Chen includeerde 69 vrouwen met een met operatie bevestigde torsie van het ovarium en selecteerde 13 patiënten met een, vooraf aan de torsie, normale adnex (geen cystes of tumor). De periode van klachten tot operatie had een mediaan van 48 uur met een spreiding van 16 tot 288 uur. Alle operatieverslagen beschreven een cyanotisch en ischemisch adnex, echter bij maar vijf van de 13 vrouwen was de ovariële cortex afgestorven. 86

87 Bij deze patiënten liet het detorderen langer dan 48 uur op zich wachten. Bij zes vrouwen (allen <19 uur geopereerd) was er microscopisch intact ovarieel weefsel met follikels te zien, ondanks macroscopisch geobserveerde bloeduitstortingen en verminderde flow. Bij twee patiënten zijn de ovaria microscopisch niet beoordeeld (operatie na 48 en 72 uur). White (2005) heeft onderzoek gedaan naar 52 vrouwen waarbij de torsie operatief was bevestigd. De mediane tijd tot de diagnose bij vrouwen met behoud van ovarium was 12 uur (IQR: ), vergeleken met vrouwen waarbij het ovarium de functie niet kon behouden: 22.5 uur (IQR: ) (p=0.726). Er is echter niet bekend of dit de tijdsduur van klachten tot operatie betreft. Het beoordelen van wel of niet verwijderen van de adnex is subjectief en afhankelijk van de operateur. In dit onderzoek werd geen microscopisch onderzoek gedaan naar het ovarium en naar het terecht zijn van verwijdering ervan. Uitgangsvraag 7.3: Dient een getordeerd adnex te worden gedetordeerd of te worden verwijderd? Van de 19 gevonden onderzoeken bleken er elf bruikbaar voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag (Cohen, 1999; Cohen, 2003; Gocmen, 2003; Kupecic, 2010; Lee, 1998; Oelsner, 1993; Oelsner, 2003; Pansky, 2007; Shalev, 1995; Tandulwadkar, 2009; Tsafrir 2012). Zie bijlage voor de zoekverantwoording en bijlage voor de evidencetabel. Beoordeling vitaliteit getordeerd adnex In twee onderzoeken (Gocmen, 2008; Lee, 1998) is beschreven hoe ze de vitaliteit van een getordeerd adnex hebben beoordeeld. In het onderzoek van Gocmen (2008) is in een groep van 18 vrouwen met een getordeerd adnex tijdens de chirurgische ingreep gekeken naar de vitaliteit van het aangedane adnex. De vrouwen werden ingedeeld in drie groepen na detorsie van het adnex: geen of milde ischemie (A), ernstige ischemie (donkerrood of zwart adnex) maar met gedeeltelijk herstel na 10 minuten (B) en gangreen zonder herstel (C). In deze laatste groep werd het adnex verwijderd. Voor de verdere uitkomsten zie tabel. In een prospectief cohortonderzoek van Lee (1998) zijn 32 vrouwen met een getordeerd adnex geïncludeerd, bij 27 werd een adnexectomie verricht. Bij vijf vrouwen werd het adnex gedetordeerd, bij hen was sprake van arteriële en veneuze flow bij echo kleuren Doppler onderzoek en werd het adnex tijdens de ingreep visueel beoordeeld als vitaal. Meerdere onderzoeken (Cohen, 1999; Cohen, 2003; Oelsner 1993; Oelsner, 2003) vermelden blauw/zwart gekleurde ischemische getordeerde adnexa, deze werden ondanks hun aspect gedetordeerd. De kans op ernstige complicaties als trombo-embolieën of ernstige infecties is hierbij niet verhoogd. De kans op het weer normaal gaan functioneren van het aangedane adnex is groot ( %). 87

88 De follow-up wordt verricht middels echoscopisch onderzoek, waarbij met name naar normale folliculaire ontwikkeling in het aangedane ovarium wordt gekeken. In een aantal onderzoeken worden bij indicatie voor IVF behandeling oöcyten uit het aangedane adnex verkregen. Een niet functionerend adnex wordt beschreven als een klein echodens adnex, zonder aanwijzingen voor folliculaire ontwikkeling in de follow-up periode. Recidief torsie In vijf onderzoeken (Cohen 2003; Oelsner, 2003; Pansky, 2007; Tandulwadkar, 2009; Tsafrir, 2012) is het aantal recidief torsies vermeld. De gegevens zijn terug te vinden in de tabel 7.1. Pansky (2007) heeft in een retrospectief cohortonderzoek 62 vrouwen met een getordeerd adnex geïncludeerd en deze verdeeld in twee groepen, namelijk normaal (niet vergroot, geen cyste) en abnormaal adnex (cyste, tumor). Alle adnexa werden gedetordeerd. Vervolgens is gekeken naar het aantal recidief torsies. Opvallend was dat in de groep van normale adnexa zeven van de twaalf (58%) vrouwen een recidief hadden met wederom een niet vergroot adnex, waarvan vier van het zelfde adnex en drie van het andere adnex. In drie gevallen werd het adnex gefixeerd door middel van ovariopexie. Geen van deze vrouwen had voor de derde maal een recidief torsie. In de groep van abnormaal adnex was sprake van een recidief torsie bij vier van de 50 (8%) vrouwen. De kans op retorsie in deze groep met een initieel abnormaal adnex was kleiner na cyste aspiratie (12.5%) en na cyste extirpatie (5.3%) vergeleken met een detorsie alleen (28.6%). Tabel 7.1: overzicht complicaties na detorsie van een getordeerd adnex Artikel Aantal patiënte n (n) Postoperatie ve complicaties (n) Recidief torsie (n) rmal ovaries** (n) IVF (n) Lost to followup (n) Followup (mnd) Mediaan followup (mnd) Cohen NA 54 (93.1%) 4* Cohen (4.9%) 85 (83.3%) 6* Gocmen, NA 11 (68.8%) NA NA Kupesic, *** NA NA 12 (100%) NA Lee, NA NA 5 (100%) NA NA 0,1 2 NA Oelsner, NA 35 (87.5%) 2* ,8 Oelsner, (4.9%) 85 (83.3%) Pansky, NA 11 (17.7%) NA NA 5 2, ,2 Shalev, NA NA 49 (84.4%) NA 4 NA NA Tandulwadkar, NA 1 (5.9%) 15 (88.2%) 3 NA NA NA Tsafrir, NA 23 (13.5%) NA NA NA NA NA NA = not applicable * oocyt uit getordeerd adnex echoscopisch vastgesteld in follow-up periode ** normale ovaria gedefinieerd als normale folliculaire ontwikkeling 88

89 *** partiële torsie **** aantal vrouwen met een zwangerschapswens Fertiliteit In twee onderzoeken (Cohen, 1999; Oelsner, 1993) is het aantal zwangerschappen na een detorsie van een getordeerd adnex beschreven. In het cohort van Cohen hadden 26 vrouwen nog een zwangerschapswens, waarvan uiteindelijk 19 daadwerkelijk zwanger zijn geworden (73.1%). Van de vier vrouwen die IVF ondergingen is één zwanger geworden. In het cohort van Oelsner waren 18 vrouwen met een zwangerschapswens, waarvan in de follow-up periode 16 zwanger zijn geworden. Beide vrouwen die IVF ondergingen zijn zwanger geworden. In vijf onderzoeken (Cohen, 1999; Cohen, 2003; Oelsner, 1993; Oelsner, 2003; Tandulwadkar, 2009) is het aantal vrouwen dat IVF onderging genoemd (zie tabel 7.1). Het aantal succesvolle IVF pogingen is echter alleen in de onderzoeken van Oelsner (1993) en Cohen (1999) vermeld, zie bovenstaande tekst. Pre-ovarieel falen (POF) Er zijn geen artikelen gevonden die antwoord geven op deze vraag. Grade tabel Uitgangsvraag 7.1: Beoordeling van kwaliteit Kwaliteit Aantal studies Studie ontwerp Studie beperkingen Uitkomstmaat: Anamnese en lichamelijk onderzoek 3 Observationele studies Geen ernstige beperkingen Uitkomstmaat: Laboratorium onderzoek 2 Observationele studies Geen ernstige beperkingen Uitkomstmaat: Echoscopisch onderzoek 5 Observationele studies Uitkomstmaat: CT en MRI 2 Observationele studies 1 Kleine onderzoekspopulatie Geen ernstige beperkingen Geen ernstige beperkingen Inconsistentie Indirectheid Imprecisie Geen ernstige inconsistentie Geen ernstige inconsistentie Geen ernstige inconsistentie Geen ernstige inconsistentie Geen ernstige indirectheid Geen ernstige indirectheid Geen ernstige indirectheid Geen ernstige indirectheid Andere opmerkingen Ernstige imprecisie 1 Geen ZEER LAAG Ernstige imprecisie 1 Geen ZEER LAAG Ernstige imprecisie 1 Geen ZEER LAAG Ernstige imprecisie 1 Geen ZEER LAAG 89

90 Uitgangsvraag 7.2: Beoordeling van kwaliteit Kwaliteit Aantal studies Studie ontwerp Studie beperkingen Inconsistentie Indirectheid Imprecisie Andere opmerkingen Uitkomstmaat: Tijdsbestek ter behandeling van een getordeerd adnex 3 Observationele studies 1 Ernstige beperkingen 2 1 Alle drie de studies zijn retrospectieve studies. Geen ernstige inconsistentie Geen ernstige indirectheid Ernstige imprecisie 3 Geen ZEER LAAG 2 Al de studies analyseerde torsie bevestigd tijdens de operatie. Ze hebben niet gecorrigeerd voor confounders als comorbiditeit. Er zijn geen gegevens over het functioneren van de ovaria wanneer deze in situ gebleven zouden zijn. 3 Totaal aantal torsies was 88. Uitgangsvraag 7.3: Beoordeling van kwaliteit Aantal Studie Studie ontwerp studies beperkingen Uitkomstmaat: Vitaliteit getordeerd adnex 2 Observationele studies Uitkomstmaat: Recidief torsie 5 Observationele studies Uitkomstmaat: Fertiliteit 5 Observationele studies 1 Kleine onderzoekspopulatie Geen ernstige beperkingen Geen ernstige beperkingen, Geen ernstige beperkingen Inconsistentie Indirectheid Imprecisie Geen ernstige inconsistentie Geen ernstige inconsistentie Geen ernstige inconsistentie Geen ernstige indirectheid Geen ernstige indirectheid Geen ernstige indirectheid Ernstige imprecisie 1 Geen ernstige imprecisie Ernstige imprecisie 1 Andere opmerkingen Geen Geen Geen Kwaliteit ZEER LAAG LAAG ZEER LAAG Conclusies uit de literatuur Uitgangsvraag 7.1: Kwaliteit van bewijs: ZEER LAAG Acuut ontstane buikpijn, misselijkheid en braken zijn veel genoemde symptomen bij een getordeerd adnex. Huchon 2010a, Benjapibal 2000, Kim 1999, Kupesic 2010 Kwaliteit van bewijs: ZEER LAAG Leucocytose wordt beschreven bij 2 tot 62 % van de patiënten met een getordeerd adnex. In één onderzoek wordt een significant verhoogd CRP gezien bij necrose van een getordeerd adnex vergeleken met een niet genecrotiseerd getordeerd adnex. Benjapibal 2000, Eitan 2007, Chiou 2007, Haskin 1986, Hasson 2010, Houry 2001, Lee 1998, Smorgnick 2008, Gocmen 2008, Huchon 2010, Tobiume

91 Kwaliteit van bewijs: ZEER LAAG In twee studies worden bij patiënten met een getordeerd adnex een significant verhoogde waarde van het Interleukine-6 (IL-6) gevonden. Cohen 2001, Daponte 2006 Kwaliteit van bewijs: ZEER LAAG Echo kleuren Doppler onderzoek als aanvulling op het 2D morfologisch echoscopisch onderzoek in de diagnostiek van een getordeerd adnex heeft een hoger positief voorspellende waarde ten opzichte van alleen 2D morfologisch echoscopisch onderzoek. Ben-Amie 2002, Kupesic 2010, Nizar 2009, Mashiach 2011, Valsky 2010 Kwaliteit van bewijs: ZEER LAAG Er is onvoldoende adequaat onderzoek gedaan om de meerwaarde van een CT scan of een MRI scan boven echo (Doppler) onderzoek aan te tonen. Ben-Arie 1995, Chen 2001, White 2005 Uitgangsvraag 7.2: Kwaliteit van bewijs: ZEER LAAG Er is onvoldoende bekend over het tijdsbestek waarbinnen vrouwen met een verdenking op dan wel bevestigd getordeerd adnex chirurgisch behandeld dienen te worden. Ben-Arie 1995, Chen 2001, White 2005 Uitgangsvraag 7.3: Kwaliteit van bewijs: LAAG De kans op een recidief torsie na detorsie van een getordeerd adnex varieert van % (mediaan 5.9%). Cohen 2003, Oelsner 2003, Pansky 2007, Tandulwadkar 2009, Tsafrir 2012 Kwaliteit van bewijs: ZEER LAAG De kans op een normaal functionerend ovarium na detorsie van een getordeerd adnex varieert van % (mediaan 87.5%). Cohen 1999, Cohen 2003, Gocmen 2008, Kupesic 2010, Lee 1998, Oelsner 1993, Oelsner 2003, Shalev 1995, Tandulwadkar 2009 Overwegingen Uitgangsvraag 7.1: Torsie van het adnex blijft een moeilijk te stellen diagnose. Er is nog altijd geen betrouwbare methode waarmee de diagnose preoperatief kan worden gesteld. Er kan in de anamnese sprake zijn van risicofactoren zoals een geschiedenis met torsie of adnexcyste, fertiliteitsbehandeling, PCOS, uterusextirpatie of sterilisatie. Patiënten presenteren zich in het 91

92 algemeen met acuut ontstane pijnklachten. Misselijkheid en braken worden vaak vermeld, maar zijn vooral afhankelijk van de mate van pijn. Echoscopisch onderzoek laat in het algemeen een vergroot adnex van groter dan 5 cm zien. Case reports laten echter ook bij kleinere of zelfs normale adnexa torsie beelden zien. Het door Huchon ontwikkelde predictiemodel voor een torsie van het adnex gebaseerd op 5 parameters lijkt veelbelovend. De score is echter prospectief gevalideerd in een slechts kleine groep patiënten van 35 vrouwen met buikpijn (Huchon, 2010a). Laboratoriumwaarden worden in grotere retrospectieve series vaak wel meegenomen, maar blijkt niet van aanvullende waarde in de diagnostiek voor torsie van het adnex. Mogenlijk dat een verhoogd CRP wel iets zegt over de mate van necrose van een getordeerd adnex (Tobiume, 2011). Desalniettemin, bij gebrek aan een sluitend diagnostisch middel kan laboratoriumonderzoek ons helpen in de differentiaal diagnose. Interleukine-6 is wel significant verhoogd bij patiënten met een bewezen torsie, vergeleken met patiënten met een niet gecompliceerd cysteus vergroot adnex. Het gaat hier echter om kleine studies waarbij alleen geopereerde patiënten met een cysteus vergroot adnex zijn onderzocht en overige diagnoses (zoals appendicitis en EUG) zijn geëxcludeerd (Cohen, 2001; Daponte, 2006). Vooralsnog lijkt het dus een bepaling die thuishoort in onderzoekssetting. Over de waarde van aanvullend kleuren Doppler onderzoek verschillen de uitkomsten in de literatuur. De sensitiviteit wisselt tussen de % (alleen afwezige veneuze flow vs. volledig afwezige flow) en de specificiteit tussen de 97 en 99% (Ben-Ami, 2002; Kupesic, 2010; Nizar, 2009; Mashiach, 2011). Toch lijkt het als aanvullend onderzoek op het regulier echoscopisch onderzoek vooral in ervaren handen nuttig. Hetzelfde geldt voor de whirl pool sign. Dit echoscopisch kenmerk wordt in verschillende onderzoeken beschreven, maar slechts in één klein onderzoek als onafhankelijke predictor onderzocht (Valsky, 2010). Het herkennen hiervan lijkt bij niet zwangere vrouwen met een torsie van meerwaarde in de diagnostiek. In de literatuur worden specifieke CT kenmerken benoemd bij een torsie van het adnex, vergeleken met patiënten met een ongecompliceerd vergroot adnex (Kim, 1999; Lee, 2009). De meerwaarde van CT en/of MRI onderzoek boven echoscopisch onderzoek is echter nooit onderzocht. Aanvullend CT en/of MRI onderzoek heeft tot op heden dan ook niet bewezen meerwaarde. Uiteindelijk zal enkel met een diagnostische laparoscopie de diagnose van een torsie met 100% zekerheid kunnen gesteld worden. Uitgangsvraag 7.2 Hoewel een exact tijdsbestek waarbinnen een operatie dient plaats te vinden vanuit de literatuur niet is aan te geven, komt hieruit wel naar voren dat bij patiënten waarbij detorsie lang op zich liet wachten de kans op necrose van het ovarium is toegenomen met verlies van 92

93 het adnex als gevolg (Chen, 2001). Bij vrouwen met (mogelijk) toekomstige kinderwens dient een verdenking op een getordeerd adnex daarom te worden beschouwd als een gynaecologisch spoedgeval. Een laparoscopie dient binnen de beschikbare mogelijkheden redelijkerwijs zo spoedig mogelijk te worden verricht om de kans op een adnex sparende ingreep te vergroten. Uitgangsvraag 7.3: In twee onderzoeken over kleuren Doppler onderzoek bij patiënten met een torsie van het adnex wordt de vitaliteit tevoren voorspeld en wordt aan de hand hiervan het operatieve beleid bepaald (Gocmen, 2007; Lee, 1998). Er zijn echter grote series waarin onafhankelijk van het peroperatieve aspect van het adnex er altijd voor detorsie gekozen wordt, ook bij zogenaamde zwartblauw verkleurde ischemische adnexa (Cohen, 1999; Cohen, 2003; Oelsner, 1993; Oelsner, 2003). De kans op ernstige complicaties als trombo-embolieën of ernstige infecties is hierbij niet verhoogd. De kans op het weer normaal gaan functioneren van het aangedane adnex is groot ( %). Bij patiënten in de fertiele levensfase is het dan ook te adviseren om onafhankelijk van het aspect van het getordeerde adnex bij operatie, te kiezen voor een detorsie, al dan niet gecombineerd met een cyste aspiratie, fenestratie of cystectomie. De kans op een retorsie van een eerder getordeerd adnex varieert tussen de 4.9 en 17.7%. Uit het onderzoek van Pansy (2007) blijkt dat vooral de kans op recidief torsie bij normale, niet vergrote adnexa groot is (58%) van of het eerder aangedane adnex of het contralaterale adnex. In deze gevallen is bij retorsie een ovariopexie te overwegen. De kans op een recidief torsie bij een cysteus vergroot adnex varieert tussen de 4.7 en 8%. De kans wordt kleiner bij het initieel behandelen van de cyste door een cyste extirpatie of cyste aspiratie (Pansky, 2007). Bij zwartblauwe ischemische adnexa echter kan deze aanvullende chirurgie boven de detorsie door de kwetsbaarheid van het weefsel meer complicaties geven. Hierbij is bij patiënten in de fertiele levensfase te overwegen alleen de detorsie te verrichten en zo nodig in tweede instantie de cyste te behandelen (Cohen, 1999; Cohen, 2003; Oelsner, 1993; Oelsner, 2003). Aanbevelingen Bij vrouwen die zich presenteren met een acuut ontstane buikpijn bij een vergroot ovarium dient differentiaal diagnostisch gedacht te worden aan een torsie. Het verdient aanbeveling bij patiënten met een vergroot ovarium en buikpijn laagdrempelig een laparoscopie te verrichten. 93

94 Er is geen toegevoegde waarde van laboratoriumonderzoek in het stellen van de diagnose getordeerd adnex. Er is geen toegevoegde waarde voor een CT scan of een MRI scan in het stellen van de diagnose getordeerd adnex. In ervaren handen lijkt er plaats voor het kleuren Doppler onderzoek naast het routine 2D echoscopisch onderzoek in de diagnostiek van het getordeerd adnex. Bij vrouwen met (mogelijk) toekomstige kinderwens en verdenking op een getordeerd adnex dient zo spoedig mogelijk na het ontstaan van de klachten een chirurgische behandeling te verrichten. Onafhankelijk van het aspect van een getordeerd adnex bij torsie dient bij vrouwen in de fertiele levensfase gekozen te worden voor een laparoscopisch ovariumsparende ingreep, te weten een detorsie van het adnex. Bij patiënten in de fertiele levensfase bij wie een detorsie heeft plaatsgevonden verdient het de voorkeur, vanwege de kwetsbaarheid van het weefsel bij een ischemisch ogend ovarium, in tweede instantie de cyste te behandelen. Bij een recidief torsie van een normaal, niet cysteus vergroot ovarium is een ovariopexie te overwegen. Literatuur Ben-Ami M., Perlitz Y., Haddad S. The effectiveness of spectral and color Doppler in predicting ovarian torsion. A prospective study. European Journal of Obstetrics, Gynecology, & Reproductive Biology 2002 Aug 5;104(1):64-6. Ben-Arie A., Lurie S., Graf G., Insler V. Adnexal torsion in adolescents: prompt diagnosis and treatment may save the adnexa. European Journal of Obstetrics, Gynecology, & Reproductive Biology 1995 Dec;63(2):

95 Benjapibal M., Boriboonhirunsarn D., Suphanit I., Sangkarat S. Benign cystic teratoma of the ovary : a review of 608 patients. Journal of the Medical Association of Thailand 2000 Sep;83(9): Chen M., Chen C.D., Yang Y.S. Torsion of the previously normal uterine adnexa. Evaluation of the correlation between the pathological changes and the clinical characteristics. Acta Obstet Gynecol Scand 2001 Jan;80(1): Cohen S.B., Wattiez A., Stockheim D., Seidman D.S., Lidor A.L., Mashiach S. The accuracy of serum interleukin-6 and tumour necrosis factor as markers for ovarian torsion. Human Reproduction 2001 Oct;16(10): Cohen S.B., Oelsner G., Seidman D.S., Admon D., Mashiach S., Goldenberg M. Laparoscopic detorsion allows sparing of the twisted ischemic adnexa. J Am Assoc Gynecol Laparoscopists 1999 May;6(2): Cohen S.B., Wattiez A., Seidman D.S., Goldenberg M., Admon D., Mashiach S. Laparoscopy versus laparotomy for detorsion and sparing of twisted ischemic adnexa. Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons 2003 Oct;7(4): Daponte A., Pournaras S., Hadjichristodoulou C., Lialios G., Kallitsaris A., Maniatis A.N. vel serum inflammatory markers in patients with adnexal mass who had surgery for ovarian torsion. Fertility & Sterility 2006 May;85(5): Gocmen A., Karaca M., Sari A. Conservative laparoscopic approach to adnexal torsion. Archives of Gynecology & Obstetrics 2008 Jun;277(6): Huchon C., Staraci S., Fauconnier A. Adnexal torsion: a predictive score for pre-operative diagnosis. Human Reproduction 2010a Sep;25(9): Huchon C., Fauconnier A. Adnexal torsion: a literature review. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2010b;150(1):8 12. Kim Y.H., Cho K.S., Ha H.K., Byun J.Y., Auh Y.H., Rhim H.C. CT features of torsion of benign cystic teratoma of the ovary. Journal of Computer Assisted Tomography 1999 v;23(6):

96 Kupesic S., Plavsic B.M. Adnexal torsion: color Doppler and three-dimensional ultrasound. Abdominal Imaging 2010 Oct;35(5): Lee E.J., Kwon H.C., Joo H.J., Suh J.H., Fleischer A.C. Diagnosis of ovarian torsion with color Doppler sonography: depiction of twisted vascular pedicle. J Ultrasound Med 1998 Feb;17(2):83-9. Lee J.H., Park S.B., Shin S.H., Jang J.C., Lee W.C., Jeong A.K. Value of intra-adnexal and extra-adnexal computed tomographic imaging features diagnosing torsion of adnexal tumor. Journal of Computer Assisted Tomography 2009 v;33(6): Mashiach R., Melamed N., Gilad N., Ben-Shitrit G., Meizner I. Sonographic diagnosis of ovarian torsion: accuracy and predictive factors. Journal of Ultrasound in Medicine 2011 Sep;30(9): Nizar K., Deutsch M., Filmer S., Weizman B., Beloosesky R., Weiner Z. Doppler studies of the ovarian venous blood flow in the diagnosis of adnexal torsion. Journal of Clinical Ultrasound 2009 Oct;37(8): Oelsner G., Cohen S.B., Soriano D., Admon D., Mashiach S., Carp H. Minimal surgery for the twisted ischaemic adnexa can preserve ovarian function. Hum Reprod 2003 Dec;18(12): Oelsner G., Bider D., Goldenberg M., Admon D., Mashiach S. Long-term follow-up of the twisted ischemic adnexa managed by detorsion. Fertility & Sterility 1993 Dec;60(6): Pansky M., Smorgick N., Herman A., Schneider D., Halperin R. Torsion of normal adnexa in postmenarchal women and risk of recurrence. Obstetrics & Gynecology 2007 Feb;109(2:Pt 1):t-9. Shalev E., Bustan M., Yarom I., Peleg D. Recovery of ovarian function after laparoscopic detorsion. Hum Reprod 1995 v;10(11): Tandulwadkar S., Shah A., Agarwal B. Detorsion and conservative therapy for twisted adnexa: Our experience. J Gynecol Endosc Surg 2009;1(1):

97 Tobiume T., Shiota M., Umemoto M., Kotani Y., Hoshiai H. Predictive factors for ovarian necrosis in torsion of ovarian tumor. Tohoku Journal of Experimental Medicine 2011;225(3): Tsafrir Z., Hasson J., Levin I., Solomon E., Lessing J.B., Azem F. Adnexal torsion: cystectomy and ovarian fixation are equally important in preventing recurrence. European Journal of Obstetrics, Gynecology, & Reproductive Biology 2012 Jun;162(2): Valsky D.V., Esh-Broder E., Cohen S.M., Lipschuetz M., Yagel S. Added value of the grayscale whirlpool sign in the diagnosis of adnexal torsion. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 2010 v;36(5): White M., Stella J. Ovarian torsion: 10-year perspective. Emergency Medicine Australasia 2005 Feb;17: Wilkinson C., Sanderson A. Adnexal torsion - A multimodality imaging review. Clinical Radiology 2012;67:

98 Hoofdstuk 8 Organisatie van de zorg De organisatie van de zorg voor vrouwen met een benigne (imponerende) vergroot ovarium is anders dan bij een verdenking op een maligne tumor. Een benigne ovariumtumor wordt bij voorkeur laparoscopisch behandeld (zie hoofstuk 5). In de Nederlandse richtlijn Minimaal Invasieve Chirurgie wordt gesteld dat alle maatschappen en vakgroepen moeten aangeven wie de specialisten zijn die minimaal invasieve chirurgie verrichten. In deze richtlijn wordt geadviseerd dat specialisten die maar een enkele keer per jaar zo n ingreep uitvoeren, zij deze ingreep niet meer doen. Electieve chirurgie van een benigne ovariumtumor wordt daarom bij voorkeur uitgevoerd door een gynaecoloog met voldoende ervaring in de laparoscopische chirurgie. Indien een patiënte zich in de avond- of nachturen met een (verdenking) op torsie van het ovarium presenteert, kan het nodig zijn zo spoedig mogelijk na het ontstaan van de klachten een chirurgische behandeling te verrichten. Het is daarom verstandig afspraken te maken binnen het team gynaecologen wie in een dergelijk geval aangewezen is om een veilige laparoscopische ingreep te verrichten. Indien er een verdenking is op ovariumcarcinoom is het belangrijk dat de patiënte goed wordt gestadieerd en zo nodig compleet gedebulked. De resultaten van deze operaties zijn het beste wanneer ze worden verricht door gynaecologisch oncologen (Junor, 1996; Engelen, 2006; Vernooij, 2009). Patiënten met een (verdenking op) vroeg stadium ovariumcarcinoom bleken 9.5 keer (95% BI ) vaker adequaat te worden gestadieerd door gynaecologisch oncologen dan door algemeen gynaecologen. Debulking had 2.8 keer (95% BI ) vaker een optimaal resultaat wanneer dit werd gedaan door hoog-volume gynaecologisch oncologen dan door laag-volume gynaecologen (Vernooij, 2009). Van Altena et al. schrijven dat de uitkomsten sterk verbeteren indien een gynaecologisch oncoloog structureel mee opereert bij patiënten met een Risk of Malignancy Index > 200 (van Altena, 2012). Het is daarom belangrijk preoperatief een adequate inschatting te maken van het risico op maligniteit (zie hoofdstuk 4). Indien er een verdenking is op ovariumcarcinoom dient de operatie te worden uitgevoerd door een gynaecologisch oncoloog en/of in een gespecialiseerd ziekenhuis (Richtlijn Epitheliaal Ovariumcarcinoom, 2012). Aanbevelingen Het verdient aanbeveling electieve chirurgie van een benigne ovariumtumor uit te voeren door een gynaecoloog met voldoende ervaring in de laparoscopische chirurgie. 98

99 Het is zinvol afspraken te maken binnen de maatschap/vakgroep wie ovariumtumoren die acute chirurgische behandeling behoeven behandelt als op dat moment een gynaecoloog met weinig laparoscopische ervaring dienst heeft. Indien er een verdenking is op ovariumcarcinoom dient de operatie uitgevoerd te worden door een gynaecologisch oncoloog en/of in een gespecialiseerd ziekenhuis (richtlijn Epitheliaal Ovariumcarcinoom ). Literatuur van Altena A.M. Improving quality of clinical care in epithelial ovarian cancer patients. Thesis Engelen M.J., Kos H.E., Willemse P.H., Aalders J.G., de Vries E.G., Schaapveld M. et al. Surgery by consultant gynecologic oncologists improves survival in patients with ovarian carcinoma. Cancer 2006 February 1;106(3): Junor E.J., Hole D.J., McNulty L., Mason M., Young J. Specialist gynaecologists and survival outcome in ovarian cancer: a Scottish national study of 1866 patients. Br J Obstet Gynaecol 1999 vember;106(11): Richtlijn Epitheliaal Ovariumcarcinoom, 2012 (oncoline.nl) Vernooij F., Heintz A.P., Coebergh J.W., Massuger L.F., Witteveen P.O., van der Graaf Y. Specialized and high-volume care leads to better outcomes of ovarian cancer treatment in the Netherlands. Gynecol Oncol 2009 March;112(3):

100 Bijlagen 1. Afkortingen 2D Tweedimensionaal 3D Driedimensionaal AFP Alfa-Foetoproteïne AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation AUC Area Under the Curve BI Betrouwbaarheids Interval BRCA Breast Cancer gen CA-125 Cancer Antigen 125 CRP C-Reactive Protein CT Computer Tomografie EBRO Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling EUG Extra Uteriene Graviditeit FDG Fluordeoxyglucose FIGO International Federation of Gynaecology and Obstetrics FNA Fine Needle Aspiration GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development & Evaluation HCG Humaan Choriongonadotrofine HE-4 Human Epididymis protein 4 HNPCC Hereditary npolyposis Colorectal Cancer IL Interleukine IQR Inter Quartile Range IUVD Intra Uteriene Vruchtdood IVF In Vitro Fertilizatie LDH Lactate Dehydrogenase MRI Magnetic Resonance Imaging NVW Negatief Voorspellende Waarde OHSS Ovarieel Hyperstimulatie Syndroom OR Odds Ratio (aor adjusted Odds Ratio) OVA1 Ovarium Cancer bloedtest PCO(S) Polycysteus Ovarium (Syndroom) PET Positron Emissie Tomografie 100

101 PID POF PVW RCT RMI ROC ROMA RR TNF TOA UWI VAS Pelvic Inflammatory Disease Pre-Ovarieel Falen Positief Voorspellende Waarde Randomized Controlled Trial Risk Malignancy Index Receiver Operating Characteristic Risk of Ovarian Malignancy Algorithm Relatief Risico Tumor Necrose Factor Tuba-Ovarieel Abces Urineweg Infectie Visual Analogue Scale 101

102 2. Flow charts hoofdstuk 5 Flow chart 5.1: Uniloculaire ovariumcyste Uniloculaire ovarium cyste Symptomatisch Asymptomatisch Chirurgie 10 cm 5-10 cm Postmenopauzaal Echoscopie na maanden * Groei Geen groei Premenopauzaal < 5 cm Geen follow-up Her evaluatie bij klachten * Follow up echoscopie 3 maanden na diagnose, vervolgens 6 maanden later en dan weer 12 maanden later.

103 5 Flow chart 5.2: Benigne uitziende cyste met uitzondering van uniloculaire cyste, endometrioom en matuur teratoom. Benigne uitziende cyste m.u.v. uniloculaire cyste, endometrioom en matuur teratoom Symptomatisch Asymptomatisch 10 cm Chirurgie Postmenopauzaal 5-10 cm Premenopauzaal Echoscopie na maanden * Groei Geen groei < 5 cm Geen follow-up Her evaluatie bij klachten * Follow up echoscopie 3 maanden na diagnose, vervolgens 6 maanden later en dan weer 12 maanden later. 103

104 Flow chart 5.3: Matuur teratoom Matuur teratoom Symptomatisch Asymptomatisch Chirurgie 10 cm 5-10 cm Behandeling individualiseren < 5 cm Geen follow-up Her evaluatie bij klachten

105 3. Tabellen hoofdstuk 6 Tabel A: Incidenties van complicaties van een adnexcyste in zwangerschap in de geïncludeerde onderzoeken. Auteur Inclusies Operatief Expectatief Regressie Groei Ruptuur Torsie Bloeding Inklemming Maligniteit IUVD Tocolyse Vroeggeboorte 1 Bernhard :102 0:102 1:102 1:102 0:102 1:102 2 Balci :36 2:36 2:36 3 Caspi :56 0:68 0:68 4 Condous :161 5:166 0:161 5 George :84 6 Katz :93 3:93 1:93 7 Ko :11 0:8 1 0:8 1 0:8 1 8 Koo :88 0:88 1:88 1:88 9 Koo : Kumai :20 2:20 11 Mathevet :47 12 Moore :14 2 3:14 2 0: Nahar :14 2:14 14 Platek :29 0:31 0:31 15 Ramli :37 1: Schmeler :59 4:59 17 Thornton :131 0: Turkcouglu :35 10:35 19 Usui :60 3:60 7:60 20 Yen : Zanetta :82 4:79 3:79 0:72 1 Ko 3 nog zwanger bij schrijven artikel; 2 Moore 3 nog zwanger bij schrijven artikel; 3 Ramli Vroeggeboorte niet geassocieerd met operatie 105

106 Auteur Inclusies Operatief Expectatief Regressie Groei Ruptuur Torsie Bloeding Inklemming Maligniteit IUVD Tocolyse Vroeggeboorte Studie duur (jaar) Prevalentie Type studie Inclusie criteria Tabel B: 1 Berhard :102 0:102 1:102 1:102 0:102 1: :42 P Alle vergrote adnexen 2 Caspi :56 0:68 0:68 12 P Teratoom <6cm 3 Condous :161 5:166 0: :19 P Simpele cyste >2.5cm, complex elke 4 Katz :93 3:93 1: :2281 R Alle vergrote adnexen 5 Platek : :339 R Adnex/massa >6cm 6 Schmeler :59 4: :2018 R Adnex/massa >5cm 7 Thornton :131 0: :346 R Alle vergrote adnexen 8 Zanetta :82 4:79 3:79 0:72 4 P Adnex/massa >3cm 15 P= prospectief cohort onderzoek; R= retrospectief cohort onderzoek 106

107 4. Implementatie & Indicatoren Implementatie: Als we naar deze richtlijn kijken doen we aanbevelingen die een verandering geven voor de praktijk. Er zullen naast gedragsveranderingen van professioneel handelen (bv. Follow up duur, chirurgisch handelen) ook veranderingen voor de patient worden verwacht (counseling). Gedurende de commentaarfase zal de werkgroep de implementatie uitschrijven aangaande deze richtlijn. Indicatoren: De kernfactoren in de richtlijn waar de werkgroep indicatoren voor op gaat stellen zijn: 1. Follow up duur (korter) 2. Chirurgische behandeling (minder chirurgisch ingrijpen en indien chirurgisch ingrijpen vaker m.b.v. laparoscopie). 3. Torsie (vaker detorsie i.p.v. adnexextirpatie) 4. Beeldvorming (alleen echoscopie en minder aanvullende beeldvorming in de vorm van CT/MRI) 5. Diagnostische parameters en predictiemodellen.

108 5. Zoekverantwoording 5.3 Hoofdstuk 3 Onderwerp: Database Zoekstrategie Aantal ref Wat is de definitie Medline 36 van een afwijkend vergroot adnex bij de premenopauzale vrouw? (OVID), september 2012 Engels Nederlands Duits Frans Guidelines International Network (GIN) database 1 Ovarian Cysts/ (5236) 2 anovulation/ or menopause, premature/ (2608) 3 (("corpus luteum cyst*" or ovarian) adj3 cyst*).ti,ab. (5794) 4 (adnexal adj3 cyst*).ti,ab. (282) 5 "adnexal mass*".ti,ab. (1453) 6 1 or 2 or 3 or 4 or 5 (12452) Filter richtlijnen: 21 ovarian cyst* (geen refs) adnexal mass* (2 refs.) Female Genital Diseases and Pregnancy Complications (C13) ( E N D F- alleen guidelines 132 refs 2 mogelijk relevant Ovarian cyst* > 128 refs. 13 mogelijk relevant Trip-database National Guideline Clearing House (USA) Disease/Condition > Diseases (2456) > Female Urogenital Diseases and Pregnancy Complications (610) > Female Urogenital Diseases (468) Aantal mogelijk relevant onbekend Wat is de definitie van een afwijkend vergroot adnex bij de postmenopauzale vrouw? 5.4 Hoofdstuk 4 Zie bij Onderwerp: Database Zoekstrategie Aantal ref Welke diagnostische Medline 1 Ovarian Cysts/ (5264) 3863 (OVID), 2 anovulation/ or menopause, premature/ (2561) (beeldvorming) instrumenten 1996-maart 3 (("corpus luteum cyst*" or ovarian) adj3 cyst*).ti,ab. (5833) zijn er nodig om te (adnexal adj3 cyst*).ti,ab. (289) Engels, 5 "adnexal mass*".ti,ab. (1486) differentiëren tussen benigne Nederlands 6 1 or 2 or 3 or 4 or 5 (12481) en maligne adnex pathologie 7 exp Ovarian Neoplasms/ (56953) 8 exp Ovary/pa [Pathology] (5885) (echoscopie vaginaal / 9 adnexal diseases/ or ovarian diseases/ (5762) abdominaal, Dopplerechoscopie, CT-scan, MRI- 13 Adnexa Uteri/pa [Pathology] (219) 14 ((Ovarian adj2 tumor*) or (ovarian adj2 cyst*) or (ovarian adj2 mass*) or (adnexal adj2 mass*) or (ovar* adj2 scan en/of PET-scan)? neoplasm*)).ti,ab. (16935) 15 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 7 or 8 or 9 or 13 or 14 (75066) 16 ultrasonography.fs. (172513) 17 ultrasonography/ or exp ultrasonography, doppler/ (108873) 18 exp Tomography, X-Ray Computed/ (258849) 19 exp Magnetic Resonance Imaging/ (259171) 20 (MRI or ultrasonograph* or ultrasound or "magnetic resonance imaging" or CT).ti,ab. (483699) or 17 or 18 or 19 or 20 (842990) and 21 (8144) 23 limit 22 to (yr="1996 -Current" and (dutch or english)) 108

109 5.4.1.a Op basis van gevonden systematische reviews bij 4.1 aanvullend gezocht op: MRI b Op basis van gevonden Medline (OVID), 2010-nov Engels, Nederlands Medline (OVID), 2009-nov. (4723) 53 limit 23 to animals (260) 54 limit 53 to humans (77) not (53 not 54) (4540) 56 exp Pregnancy/ (658854) 57 pregnan*.ti,ab. (327681) 58 Pregnancy/ (642113) or 57 (723977) and 59 (667) dit is een apart zoekresultaat voor andere uitgangsvraag not 60 (3873) 62 exp "Sensitivity and Specificity"/ (348912) 63 (Sensitivity or Specificity).ti,ab. (620185) 64 (predict* or ROC-curve or receiver-operator* or differen* or risk or probability).ti,ab. ( ) 65 exp risk/ (699678) 66 exp Probability/ (793157) 67 (likelihood or LR*).ti,ab. (88960) 68 exp Diagnostic Errors/ (84845) 69 (inter-observer or intra-observer or validity or kappa).ti,ab. (138920) 70 reproducibility.ti,ab. (41892) 71 "Reproducibility of Results"/ (225647) 72 accuracy.ti,ab. (183510) 73 Diagnosis, Differential/ (349836) 74 or/62-73 ( ) and 74 (2250) not 75 (1623) 77 (cat or cats or dog or dogs or rat or rats or mouse or mice or pig or pigs or horse or horses or foal or foals or sheep).ti. ( ) not 77 (667) - dit is een apart zoekresultaat voor andere uitgangsvraag not 77 (1616) not 77 (2247) or 80 (3863) 1 Ovarian Cysts/ (5466) 2 anovulation/ or menopause, premature/ (2678) 3 (("corpus luteum cyst*" or ovarian) adj3 cyst*).ti,ab. (6100) 4 (adnexal adj3 cyst*).ti,ab. (305) 5 "adnexal mass*".ti,ab. (1575) 6 1 or 2 or 3 or 4 or 5 (13068) 7 exp Ovarian Neoplasms/ (60059) 8 exp Ovary/pa [Pathology] (6199) 9 adnexal diseases/ or ovarian diseases/ (6063) 13 Adnexa Uteri/pa [Pathology] (222) 14 ((Ovarian adj2 tumor*) or (ovarian adj2 cyst*) or (ovarian adj2 mass*) or (adnexal adj2 mass*) or (ovar* adj2 neoplasm*)).ti,ab. (17909) 15 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 7 or 8 or 9 or 13 or 14 (79163) 77 (cat or cats or dog or dogs or rat or rats or mouse or mice or pig or pigs or horse or horses or foal or foals or sheep).ti. ( ) 82 ("Fetal ovarian cyst*" or "neonatal ovarian cyst*" or "ectopic pregnancy").ti. (3854) 83 (Screening or "fetal adnexal mass*" or "neonatal adnexal mass*" or "pediatric neoplasm*").ti. (94316) or 83 (98155) or 84 ( ) 94 exp Magnetic Resonance Imaging/ or (MRI or "magnetic resonance imaging").ti,ab. (335585) and 94 (1672) not 92 (1642) 97 limit 96 to (yr="2010 -Current" and (dutch or english)) (315) 291 uniek 1 Ovarian Cysts/ (5466) 2 anovulation/ or menopause, premature/ (2678) 3 (("corpus luteum cyst*" or ovarian) adj3 cyst*).ti,ab. (6100)

110 systematische reviews bij 4.1 aanvullend gezocht op: PET scan Welke diagnostische (laboratorium) parameters zijn er nodig om te differentiëren tussen benigne en maligne adnex pathologie (tumormarkers: CA-125, HE- 4, ROMA of OVA1; Overig: beta-hcg, LDH, AFP, inhibine B, oestrogenen en testosteron)? Welk diagnostisch model is het meest geschikt om toe te passen bij de differentiatie tussen benigne en maligne adnex pathologie (RMI, Simple rules etc.)? 2012 Engels, Nederlands 4 (adnexal adj3 cyst*).ti,ab. (305) 5 "adnexal mass*".ti,ab. (1575) 6 1 or 2 or 3 or 4 or 5 (13068) 7 exp Ovarian Neoplasms/ (60059) 8 exp Ovary/pa [Pathology] (6199) 9 adnexal diseases/ or ovarian diseases/ (6063) 13 Adnexa Uteri/pa [Pathology] (222) 14 ((Ovarian adj2 tumor*) or (ovarian adj2 cyst*) or (ovarian adj2 mass*) or (adnexal adj2 mass*) or (ovar* adj2 neoplasm*)).ti,ab. (17909) 15 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 7 or 8 or 9 or 13 or 14 (79163) 77 (cat or cats or dog or dogs or rat or rats or mouse or mice or pig or pigs or horse or horses or foal or foals or sheep).ti. ( ) 82 ("Fetal ovarian cyst*" or "neonatal ovarian cyst*" or "ectopic pregnancy").ti. (3854) 83 (Screening or "fetal adnexal mass*" or "neonatal adnexal mass*" or "pediatric neoplasm*").ti. (94316) or 83 (98155) 87 exp Positron-Emission Tomography/ (25824) 88 (Positron-Emission Tomography or PET).ti,ab. (57683) or 88 (62971) and 89 (427) 91 limit 90 to (yr="2009 -Current" and (dutch or english)) (166) or 84 ( ) not 92 (156) 150 uniek In afwachting van twee grote publicaties aangaande uitgangsvraag 4.2 en 4.3 is er besloten deze uitgangsvragen later te beantwoorden met behulp van deze trials en deze onderwerpen later (begin 2013) toe te voegen aan deze richtlijn. 5.5 Hoofdstuk 5 Onderwerp: Database Zoekstrategie Aantal ref Is het beter een 1017 benigne ovariumcyste/-tumor chirurgisch te verwijderen dan om het in situ te laten? Medline (OVID), 1980-maart 2012 Engels, Nederlands 1 Ovarian Cysts/ (5264) 2 anovulation/ or menopause, premature/ (2562) 3 (("corpus luteum cyst*" or ovarian) adj3 cyst*).ti,ab. (5835) 4 (adnexal adj3 cyst*).ti,ab. (289) 5 "adnexal mass*".ti,ab. (1492) 6 1 or 2 or 3 or 4 or 5 (12490) 9 adnexal diseases/ or ovarian diseases/ (5765) 10 Adnexa Uteri/pa [Pathology] (219) 11 ((Ovarian adj2 tumor*) or (ovarian adj2 cyst*) or (ovarian 110

111 adj2 mass*) or (adnexal adj2 mass*) or (ovar* adj2 neoplasm*)).ti,ab. (18023) 13 exp Pregnancy/ (659260) 14 pregnan*.ti,ab. (328026) or 14 (724538) 25 limit 12 to (yr="1980 -Current" and (dutch or english)) 27 surgery.fs. ( ) 28 (surgery or surgical).ti,ab. ( ) 29 therapy.fs. ( ) or 28 or 29 ( ) 32 exp Prognosis/ (914499) 33 time factors/ (914314) 34 "natural histor*".ti,ab. (32115) 35 "conservative management".ti,ab. (8105) 36 "watchful waiting".ti,ab. (1326) 37 (expectant* adj3 manage*).ti,ab. (1870) 38 (nonintervention or non-intervention).ti,ab. (791) 39 persisten*.ti,ab. (996) 40 or/32-39 ( ) 43 6 or 9 or 10 or 42 (19150) 44 limit 43 to (yr="1980 -Current" and (dutch or english)) (12337) and 41 and 44 (1287) surgery en afwachtend beleid en adnexal mass and 44 (2761) zwangerschap en adnexal mass or 40 ( ) surgery of afwachtend beleid and 49 (1491) - zwangerschap en surgery of afwachtend beleid) 52 limit 50 to animals (83) 53 limit 52 to humans (11) not (52 not 53) (1419) - zwangerschap voor uitgangsvraag 6 55 limit 45 to animals (31) 56 limit 55 to humans (11) not (55 not 56) (1267) - deze UV 58 (cat or cats or dog or dogs or rat or rats or mouse or mice or pig or pigs or horse or horses or foal or foals or sheep).ti. ( ) 59 ("Fetal ovarian cyst*" or "neonatal ovarian cyst*" or "ectopic pregnancy").ti. (3687) 60 (Screening or "fetal adnexal mass*" or "neonatal adnexal mass*" or "pediatric neoplasm*").ti. (87768) or 59 or 60 ( ) not 50 (871) not 61 (863) - deze UV na exclusies not 61 (1312) 94 "polycystic ovary syndrome".ti. (4240) not 94 (1278) - zwangerschap na exclusies Embase (Elsevier) surgery:lnk OR surgery:ab,ti OR surgical:ab,ti AND ('ovary cyst'/exp/mj OR ('corpus luteum' NEAR/3 cyst*):ab,ti OR (ovarian NEAR/3 cyst*):ab,ti OR (adnexal NEAR/3 cyst*):ab,ti OR (adnexal NEAR/3 mass*):ab,ti OR 'ovary'/exp/mj OR 'adnexa disease'/mj OR 'ovary disease'/mj OR (ovarian NEAR/2 cyst*):ab,ti OR (ovarian NEAR/2 mass*):ab,ti OR (adnexal NEAR/2 mass*):ab,ti OR (ovar* NEAR/2 neoplasm*):ab,ti OR 'anovulation'/exp/mj OR 'early menopause'/exp/mj) AND ('natural history':ab,ti OR 'conservative management':ab,ti OR 'watchful waiting':ab,ti OR 'expectant management':ab,ti OR nonintervention:ab,ti OR 'non intervention':ab,ti OR persisten*:ab,ti OR 'prognosis'/exp/mj OR 'time'/exp/mj) NOT (cat:ti OR cats:ti OR dog:ti OR dogs:ti OR rat:ti OR rats:ti OR mouse:ti OR mice:ti OR pig:ti OR pigs:ti OR horse:ti OR horses:ti OR foal:ti OR foals:ti OR sheep:ti OR 'fetal ovarian cysts':ti OR 'neonatal ovarian cysts':ti OR 'ectopic pregnancy':ti OR screening:ti OR 'fetal adnexal mass':ti OR 'neonatal adnexal mass':ti OR 'pediatric neoplasm':ti) 111

112 NOT ('pregnancy'/exp/mj OR pregnan*:ab,ti) = UItgangsvraag referenties > 116 uniek Cochrane (Wiley) #1 MeSH descriptor Ovarian Cysts, this term only #2 MeSH descriptor Anovulation explode all trees #3 MeSH descriptor Menopause, Premature explode all trees #4 MeSH descriptor Ovary explode all trees #5 MeSH descriptor Adnexal Diseases, this term only #6 MeSH descriptor Ovarian Diseases, this term only #7 MeSH descriptor Adnexa Uteri, this term only with qualifier: PA #8 MeSH descriptor Ovary, this term only with qualifier: PA #9 ("corpus luteum cysts" or "ovarian cysts" or "adnexal cysts" or "adnexal mass" or "adnexal masses") :ti,ab,kw #10 (#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9) #11 MeSH descriptor Pregnancy explode all trees #12 (pregnan*):ti,ab,kw #13 (surgery or surgical):ti,ab,kw #14 MeSH descriptor Prognosis explode all trees #15 MeSH descriptor Time Factors explode all trees #16 "natural history" or "conservative management" or "watchful waiting" :ti,ab,kw #17 (expectant and management):ti,ab,kw #18 (nonintervention or non-intervention or persisten*):ti,ab,kw #19 (#12 OR #11) #20 (#14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18) #21 (#10 AND #13 AND #20) #22 (#21), from 1980 to 2012 #23 (( #13 OR #20 ) AND #10 AND #19) #24 (#23), from 1980 to 2012 #25 ("Fetal ovarian cysts" or "neonatal ovarian cysts" or "ectopic pregnancy") or (Screening or "fetal adnexal mass" or "neonatal adnexal mass" or "pediatric neoplasms"):ti #26 (#24 AND NOT #25) #27 (polycystic ovary syndrome ):ti #28 (#26 AND NOT #27) #29 (#22 AND NOT #25) #30 (#29 AND NOT #27) #31 (#30 AND NOT #23) #32 (#30 AND NOT #19) #34 (polycystic ovarian syndrome):ti #35 (#28 AND NOT #34) 88 referenties: 39 uniek Is langdurige followup van een benigne ovariumcyste/-tumor beter dan een beperkte follow-up? Medline (OVID), 1980-maart 2012 Engels, Nederlands 1 Ovarian Cysts/ (5268) 2 anovulation/ or menopause, premature/ (2563) 3 (("corpus luteum cyst*" or ovarian) adj3 cyst*).ti,ab. (5843) 4 (adnexal adj3 cyst*).ti,ab. (289) 5 "adnexal mass*".ti,ab. (1492) 6 1 or 2 or 3 or 4 or 5 (12501) 9 adnexal diseases/ or ovarian diseases/ (5771) 10 Adnexa Uteri/pa [Pathology] (219) 13 exp Pregnancy/ (659620) 14 pregnan*.ti,ab. (328373) or 14 (725046) 32 exp Prognosis/ (915749) 33 time factors/ (914928) 34 "natural histor*".ti,ab. (32133) 35 "conservative management".ti,ab. (8121) 36 "watchful waiting".ti,ab. (1330) 37 (expectant* adj3 manage*).ti,ab. (1877)

113 38 (nonintervention or non-intervention).ti,ab. (791) 39 persisten*.ti,ab. (186871) 40 or/32-39 ( ) and 40 (6464) 42 ((ovarian adj2 cyst*) or (ovarian adj2 mass*) or (adnexal adj2 mass*) or (ovar* adj2 neoplasm*)).ti,ab. (9145) 43 6 or 9 or 10 or 42 (19167) 44 limit 43 to (yr="1980 -Current" and (dutch or english)) (12351) 58 (cat or cats or dog or dogs or rat or rats or mouse or mice or pig or pigs or horse or horses or foal or foals or sheep).ti. ( ) 59 ("Fetal ovarian cyst*" or "neonatal ovarian cyst*" or "ectopic pregnancy").ti. (3687) 60 (Screening or "fetal adnexal mass*" or "neonatal adnexal mass*" or "pediatric neoplasm*").ti. (87905) or 59 or 60 ( ) 94 "polycystic ovary syndrome".ti. (4248) and 40 (2962) 97 follow-up.ti,ab. (512027) 99 Aftercare/ (6161) 100 aftercare.ti,ab. (1922) or 99 or 100 (517664) and 101 (374) 105 exp Longitudinal Studies/ (757854) and 105 (502) or 106 (713) 108 limit 107 to (yr="1980 -Current" and (dutch or english)) (608) not 61 (585) not 94 (570) and 110 (148) voor uitgangsvraag 6 (zwangerschap) not 111 (422) - voor deze UV Is een laparoscopische benadering, een laparotomische benadering of een aspiratie/ fenestratie beter voor de behandeling van een vergroot ovarium met benigne aspect, gezien de volgende uitkomsten: 1. (in)complete verwijdering van de cyste, 2. Peroperatieve complicaties: spill, conversie tot laparotomie, darm- en/of ureterletsel, 3. Postoperatieve complicaties: infecties, postoperatieve pijnklachten? 4. Opname duur en hervatting van werkzaamheden? Medline (OVID), 1980-april 2012 Engels, Nederlands 1 Ovarian Cysts/ (5279) 2 anovulation/ or menopause, premature/ (2581) 3 (("corpus luteum cyst*" or ovarian) adj3 cyst*).ti,ab. (5868) 4 (adnexal adj3 cyst*).ti,ab. (292) 5 "adnexal mass*".ti,ab. (1500) 6 1 or 2 or 3 or 4 or 5 (12558) 7 exp Ovary/pa [Pathology] (5918) 8 adnexal diseases/ or ovarian diseases/ (5788) 9 Adnexa Uteri/pa [Pathology] (219) 13 surgery.fs. ( ) 14 (surgery or surgical).ti,ab. ( ) 15 therapy.fs. ( ) or 14 or 15 ( ) 17 ((ovarian adj2 cyst*) or (ovarian adj2 mass*) or (adnexal adj2 mass*) or (ovar* adj2 tumo?r*)).ti,ab. (18125) 18 6 or 8 or 9 or 17 (27815) 19 limit 18 to (yr="1980 -Current" and (dutch or english)) (18836) 20 (cat or cats or dog or dogs or rat or rats or mouse or mice or pig or pigs or horse or horses or foal or foals or sheep).ti. ( ) 21 ("Fetal ovarian cyst*" or "neonatal ovarian cyst*" or "ectopic pregnancy").ti. (3714) 22 (Screening or "fetal adnexal mass*" or "neonatal adnexal mass*" or "pediatric neoplasm*").ti. (88951) or 21 or 22 ( ) 29 exp Laparoscopy/ (59402) 30 Laparotomy/ (14424) 31 Surgical Procedures, Minimally Invasive/ (14349) 32 ((laparoscop* or laparotom* or minimal) adj3 invasive*).ti,ab. (3387) or 30 or 31 or 32 (85646) and 34 (1605) 36 limit 35 to animals (25)

114 37 limit 36 to humans (6) not (36 not 37) (1586) not 23 (1544) uniek Cochrane (Wiley) Embase (Elsevier) #1 MeSH descriptor Ovarian Cysts, this term only #2 MeSH descriptor Anovulation explode all trees #3 MeSH descriptor Menopause, Premature explode all trees #4 MeSH descriptor Ovary explode all trees #5 MeSH descriptor Adnexal Diseases, this term only #6 MeSH descriptor Ovarian Diseases, this term only #7 MeSH descriptor Adnexa Uteri, this term only with qualifier: PA #8 MeSH descriptor Ovary, this term only with qualifier: PA #9 ("corpus luteum cysts" or "ovarian cysts" or "adnexal cysts" or "adnexal mass" or "adnexal masses") :ti,ab,kw #10 (#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9) #41 MeSH descriptor Laparoscopy explode all trees #42 MeSH descriptor Laparotomy explode all trees #43 MeSH descriptor Surgical Procedures, Minimally Invasive explode all trees #44 MeSH descriptor Gynecologic Surgical Procedures explode all trees #45 (laparoscop* or laparotom* or (minimal* and invasive)):ti,ab,kw #46 (#41 OR #42 OR #43 OR #44 OR #45) #47 (#46 AND #10) Vanaf 1980 > 211 referenties (126 uniek) ovary cyst'/exp/mj OR ('corpus luteum' NEAR/3 cyst*):ab,ti OR (ovarian NEAR/3 cyst*):ab,ti OR (adnexal NEAR/3 cyst*):ab,ti OR (adnexal NEAR/3 mass*):ab,ti OR 'adnexa disease'/exp/mj OR 'ovary disease'/exp/mj OR (ovarian NEAR/2 cyst*):ab,ti OR (ovarian NEAR/2 mass*):ab,ti OR (adnexal NEAR/2 mass*):ab,ti OR (ovar* NEAR/2 tumo?r):ab,ti OR 'anovulation'/exp/mj OR 'early menopause'/exp/mj AND ('laparoscopy'/exp/mj OR 'laparotomy'/exp/mj OR 'minimally invasive surgery'/exp/mj OR (laparoscop*:ti OR laparotom*:ti OR (minimal NEAR/3 invasive*):ti AND [ ]/py)) NOT (cat:ti OR cats:ti OR dog:ti OR dogs:ti OR rat:ti OR rats:ti OR mouse:ti OR mice:ti OR pig:ti OR pigs:ti OR horse:ti OR horses:ti OR foal:ti OR foals:ti OR sheep:ti OR 'fetal ovarian cysts':ti OR 'neonatal ovarian cysts':ti OR 'ectopic pregnancy':ti OR screening:ti OR 'fetal adnexal mass':ti OR 'neonatal adnexal mass':ti OR 'pediatric neoplasm':ti) AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) AND [embase]/lim NOT 'conference abstract':it AND [ ]/py 1712 referenties (1071 uniek) In totaal 2729 referenties In reference manager bestand zwangerschap uitgesplitst: ti pregnan* or keyword pregnancy > Dan 606 referenties (zwanger) en 2123 (niet-zwanger) Hoofdstuk 6 Onderwerp: Database Zoekstrategie Aantal ref Is het beter een Medline Zoekstrategie zie vraag 5.1 AND zoektermen voor 1923 benigne ovariumcyste/-tumor chirurgisch te verwijderen dan (OVID), 1980-april zwangerschap Medline: om het in situ te laten in de exp Pregnancy/ (659260) zwangerschap? Engels, 14 pregnan*.ti,ab. (328026) 114

115 Nederlands or 14 (724538) 1278 referenties (1276 uniek) Embase (Elsevier) Embase: ('pregnancy'/exp/mj OR pregnan*:ab,ti) 703 referenties (493 uniek) Welke benadering is beter voor de behandeling van een benigne vergroot ovarium tijdens de zwangerschap, laparoscopisch of laparotomisch? Cochrane (Wiley) Medline (OVID), 1980-april 2012 Engels, Nederlands Cochrane: #11 MeSH descriptor Pregnancy explode all trees #12 (pregnan*):ti,ab,kw 182 referenties, 154 uniek Zoekstrategie zie vraag 5.3 AND zoektermen voor zwangerschap Medline: 13 exp Pregnancy/ (659260) 14 pregnan*.ti,ab. (328026) or 14 (724538) 371 uniek 606 Embase (Elsevier) Embase: ('pregnancy'/exp/mj OR pregnan*:ab,ti) 201 uniek Cochrane (Wiley) Cochrane: #11 MeSH descriptor Pregnancy explode all trees #12 (pregnan*):ti,ab,kw 34 uniek 5.7 Hoofdstuk 7 Onderwerp: Database Zoekstrategie Aantal ref Wat is de waarde van Medline 1 Ovarian Cysts/ (5301) 666 diagnostische parameters in (OVID), 2 anovulation/ or menopause, premature/ (2597) geval van verdenking op een 1980-april 3 (("corpus luteum cyst*" or ovarian) adj3 cyst*).ti,ab. (5898) getordeerd vergroot adnex (adnexal adj3 cyst*).ti,ab. (296) (anamnese, lichamelijk Engels, 5 "adnexal mass*".ti,ab. (1518) onderzoek, gynaecologisch Nederlands, 7 exp Ovarian Neoplasms/ (57719) onderzoek, echo doppler, Duits, Frans 8 exp Ovary/pa [Pathology] (5958) laboratorium afwijkingen)? 9 adnexal diseases/ or ovarian diseases/ (5822) 10 Adnexa Uteri/pa [Pathology] (219) 11 ((Ovarian adj2 tumor*) or (ovarian adj2 cyst*) or (ovarian adj2 mass*) or (adnexal adj2 mass*) or (ovar* adj2 neoplasm*)).ti,ab. (17206) 12 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 7 or 8 or 9 or 10 or 11 (76120) 16 limit 12 to (yr="1980 -Current" and (dutch or english)) (53353) 46 ("Fetal ovarian cyst*" or "neonatal ovarian cyst*" or "ectopic pregnancy").ti. (3752) 47 (Screening or "fetal adnexal mass*" or "neonatal adnexal mass*" or "pediatric neoplasm*").ti. (89967) or 46 or 47 ( ) 87 Torsion Abnormality/ (4919) 88 (torsion or twist*).ti,ab. (27416) 89 Ischemia/ (40601) 90 (isch?emic adj4 adnex*).ti,ab. (14) or 88 or 89 or 90 (69379) and 91 (1388) 97 exp "Sensitivity and Specificity"/ (357427) 98 (Sensitivity or Specificity).ti,ab. (633027) 99 (predict* or ROC-curve or receiver-operator* or differen* or risk or probability).ti,ab. ( ) 100 exp risk/ (716615) 101 exp Probability/ (812579) 102 (likelihood or LR*).ti,ab. (91713) 103 exp Diagnostic Errors/ (86185) 104 (inter-observer or intra-observer or validity or 115

116 5.7.2 Binnen welk tijdsbestek dient een behandeling van een getordeerd adnex plaats te vinden? Medline (OVID), 1980-april 2012 Engels, Nederlands kappa).ti,ab. (142316) 105 reproducibility.ti,ab. (42838) 106 "Reproducibility of Results"/ (231732) 107 accuracy.ti,ab. (188833) 108 Diagnosis, Differential/ (353534) 109 diagnosis.fs. ( ) 110 or/ ( ) not 48 (1261) and 110 (712) 117 limit 116 to (yr="1980 -Current" and (dutch or english)) (518) 132 (CA-125 or HE-4 or "Risk of Ovarian Malignancy Algorithm" or "ROMA of Multivariate Index Assay" or OVA1 or "human chorionic gonadotrophin" or beta-hcg or "Lactate dehydrogenase*" or LDH or "Alpha-fetoprotein*" or AFP or "inhibin B" or Estrogen* or testosterone*).ti,ab. (209961) 133 Estrogens/bl or Testosterone/bl (26981) 134 CA-125 Antigen/bl [Blood] (2113) 135 Tumor Markers, Biological/bl [Blood] (14090) 136 Ovarian Neoplasms/bl [Blood] (2676) 137 Epididymal Secretory Proteins/an, me [Analysis, Metabolism] (86) 138 Pelvic Neoplasms/bl [Blood] (62) 139 ultrasonograph*.ti,ab. (68777) 140 exp "Diagnostic Techniques, Obstetrical and Gynecological"/ (101488) 141 Gynecological Examination/ (91) 142 (Gyn?ecological adj3 examin*).ti,ab. (1173) 143 anamnes*.ti,ab. (7637) 144 exp Medical History Taking/ (17321) 145 exp Ultrasonography/ (224558) 146 "medical history taking".ti,ab. (160) 147 exp Clinical Laboratory Techniques/ ( ) 148 exp Biological Markers/du [Diagnostic Use] (211) 149 or/ ( ) and 149 (357) not animal/ not human/ (6) 152 (cat or cats or dog or dogs or rat or rats or mouse or mice or pig or pigs or horse or horses or foal or foals or sheep).ti. ( ) not 152 (354) 154 limit 153 to (yr="1980 -Current" and (dutch or english or french or german)) (327) or 154 (676) not animal/ not human/ (13) not (animal/ not human/) (666) 1 Ovarian Cysts/ (5268) 2 anovulation/ or menopause, premature/ (2563) 3 (("corpus luteum cyst*" or ovarian) adj3 cyst*).ti,ab. (5843) 4 (adnexal adj3 cyst*).ti,ab. (289) 5 "adnexal mass*".ti,ab. (1492) 6 1 or 2 or 3 or 4 or 5 (12501) 7 exp Ovarian Neoplasms/ (57059) 8 exp Ovary/pa [Pathology] (5892) 9 adnexal diseases/ or ovarian diseases/ (5771) 10 Adnexa Uteri/pa [Pathology] (219) 11 ((Ovarian adj2 tumor*) or (ovarian adj2 cyst*) or (ovarian adj2 mass*) or (adnexal adj2 mass*) or (ovar* adj2 neoplasm*)).ti,ab. (16977) 12 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 7 or 8 or 9 or 10 or 11 (75218) 16 limit 12 to (yr="1980 -Current" and (dutch or english)) (52526) 45 (cat or cats or dog or dogs or rat or rats or mouse or mice or pig or pigs or horse or horses or foal or foals or sheep).ti. ( ) 46 ("Fetal ovarian cyst*" or "neonatal ovarian cyst*" or "ectopic pregnancy").ti. (3687)

117 47 (Screening or "fetal adnexal mass*" or "neonatal adnexal mass*" or "pediatric neoplasm*").ti. (87905) or 46 or 47 ( ) 87 Torsion Abnormality/ (4874) 88 (torsion or twist*).ti,ab. (26815) 89 Ischemia/ (40238) 90 (isch?emic adj4 adnex*).ti,ab. (14) or 88 or 89 or 90 (68405) and 91 (1316) 93 exp Laparoscopy/ (59007) 94 Laparotomy/ (14397) 95 Surgical Procedures, Minimally Invasive/ (14239) 96 ((laparoscop* or laparotom* or minimal) adj3 invasive*).ti,ab. (3360) 97 detorsion*.ti,ab. (578) or 94 or 95 or 96 or 97 (85635) and 98 (316) 100 limit 99 to yr="1980 -Current" (305) 109 limit 99 to (yr="1980 -Current" and (dutch or english)) (260) Embase (Elsevier) Cochrane (Wiley) 'ovary cyst'/exp/mj OR ('corpus luteum' NEAR/3 cyst*):ab,ti OR (ovarian NEAR/3 cyst*):ab,ti OR (adnexal NEAR/3 cyst*):ab,ti OR (adnexal NEAR/3 mass*):ab,ti OR 'ovary'/exp/mj OR 'adnexa disease'/exp/mj OR 'ovary disease'/exp/mj OR (ovarian NEAR/2 cyst*):ab,ti OR (ovarian NEAR/2 mass*):ab,ti OR (adnexal NEAR/2 mass*):ab,ti OR (ovar* NEAR/2 neoplasm*):ab,ti OR 'anovulation'/exp/mj OR 'early menopause'/exp/mj AND ('torsion'/exp/mj OR 'ischemia'/exp/mj OR torsion:ab,ti OR twist*:ab,ti OR (isch?emic NEAR/4 adnex*):ab,ti) AND ('laparoscopy'/exp/mj OR 'laparotomy'/exp/mj OR 'minimally invasive procedure'/exp/mj OR laparoscop*:ab,ti OR laparotom*:ab,ti OR (minimal* NEAR/3 invasive):ab,ti OR detorsion*:ab,ti) AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) AND [embase]/lim AND [ ]/py 327 referenties (202 uniek) #1 MeSH descriptor Ovarian Cysts, this term only #2 MeSH descriptor Anovulation explode all trees #3 MeSH descriptor Menopause, Premature explode all trees #4 MeSH descriptor Ovary explode all trees #5 MeSH descriptor Adnexal Diseases, this term only #6 MeSH descriptor Ovarian Diseases, this term only #7 MeSH descriptor Adnexa Uteri, this term only with qualifier: PA #8 MeSH descriptor Ovary, this term only with qualifier: PA #9 ("corpus luteum cysts" or "ovarian cysts" or "adnexal cysts" or "adnexal mass" or "adnexal masses") :ti,ab,kw #10 (#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9) #11 MeSH descriptor Pregnancy explode all trees #12 (pregnan*):ti,ab,kw #36 MeSH descriptor Torsion Abnormality explode all trees #37 MeSH descriptor Ischemia explode all trees #38 (torsion or twist* or ischaemic or ischemic):ti,ab,kw #39 (#36 OR #37 OR #38) #40 (#39 AND #10) 2 referenties, 0 uniek 117

118 5.7.3 Dient een getordeerd adnex te worden gedetordeerd of te worden verwijderd? Medline (OVID), 1980-april 2012 Engels, Nederlands 1 Ovarian Cysts/ (5310) 2 anovulation/ or menopause, premature/ (2601) 3 (("corpus luteum cyst*" or ovarian) adj3 cyst*).ti,ab. (5913) 4 (adnexal adj3 cyst*).ti,ab. (296) 5 "adnexal mass*".ti,ab. (1521) 7 exp Ovarian Neoplasms/ (57899) 8 exp Ovary/pa [Pathology] (5972) 9 adnexal diseases/ or ovarian diseases/ (5831) 10 Adnexa Uteri/pa [Pathology] (219) 11 ((Ovarian adj2 tumor*) or (ovarian adj2 cyst*) or (ovarian adj2 mass*) or (adnexal adj2 mass*) or (ovar* adj2 neoplasm*)).ti,ab. (17238) 12 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 7 or 8 or 9 or 10 or 11 (76330) 13 Torsion Abnormality/ (4927) 14 (torsion or twist*).ti,ab. (27498) 15 Ischemia/ (40731) 16 (isch?emic adj4 adnex*).ti,ab. (14) or 14 or 15 or 16 (69593) and 17 (1339) 33 Oophoropex*.ti,ab. (67) 34 detorsion.ti,ab. (585) 35 "Ligaments"/su [Surgery] (1413) 36 exp Ovary/su [Surgery] (2054) 37 ovariectomy.ti,ab. (7664) 38 "Torsion Abnormality"/su [Surgery] (710) and 38 (199) or 34 or 35 or 36 or 37 (11621) and 40 (156) or 41 (303) 43 limit 42 to (yr="1980 -Current" and (dutch or english)) (248) 44 zoekfilter SR (0) 316 Embase (Elsevier) ovary cyst'/exp/mj OR ('corpus luteum' NEAR/3 cyst*):ab,ti OR (ovarian NEAR/3 cyst*):ab,ti OR (adnexal NEAR/3 cyst*):ab,ti OR (adnexal NEAR/3 mass*):ab,ti OR 'ovary'/exp/mj OR 'adnexa disease'/exp/mj OR 'ovary disease'/exp/mj OR (ovarian NEAR/2 cyst*):ab,ti OR (ovarian NEAR/2 mass*):ab,ti OR (adnexal NEAR/2 mass*):ab,ti OR (ovar* NEAR/2 neoplasm*):ab,ti OR 'anovulation'/exp/mj OR 'early menopause'/exp/mj AND ('torsion'/exp/mj OR 'ischemia'/exp/mj OR torsion:ab,ti OR twist*:ab,ti OR (isch?emic NEAR/4 adnex*):ab,ti) AND (oophoropex*:ab,ti OR detorsion*:ab,ti OR ovariectom*:ab,ti OR ('ligament'/exp/mj OR 'ovary'/exp/mj AND 'gynecologic surgery'/exp/mj)) AND [ ]/py,177,4 Jan , 68 uniek Cochrane (Wiley) ID Search #1 MeSH descriptor Ovarian Cysts, this term only #2 MeSH descriptor Anovulation explode all trees #3 MeSH descriptor Menopause, Premature explode all trees #4 MeSH descriptor Ovary explode all trees #5 MeSH descriptor Adnexal Diseases, this term only #6 MeSH descriptor Ovarian Diseases, this term only #7 MeSH descriptor Adnexa Uteri, this term only with qualifier: PA #8 MeSH descriptor Ovary, this term only with qualifier: PA #9 ("corpus luteum cysts" or "ovarian cysts" or "adnexal cysts" or "adnexal mass" or "adnexal masses") :ti,ab,kw #10 (#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9) #36 MeSH descriptor Torsion Abnormality explode all trees #37 MeSH descriptor Ischemia explode all trees 118

119 #38 (torsion or twist* or ischaemic or ischemic):ti,ab,kw #39 (#36 OR #37 OR #38) #40 (#39 AND #10) #48 (Oophoropex* or detorsion* or ovariectom*):ti,ab,kw #49 MeSH descriptor Ligaments explode all trees with qualifier: SU #50 MeSH descriptor Ovary explode all trees with qualifier: SU #51 (#48 OR #49 OR #50) #52 MeSH descriptor Torsion Abnormality explode all trees with qualifier: SU #53 (#52 AND #10) #54 (#40 AND #51) 1 resultaat, 0 uniek 119

120 Reference Study type Characteristics Intervention (I) Controls (C) Outcome measures and follow-up time Results Quality assessment study 6. Evidencetabellen 6.4.1: Welke diagnostische instrumenten (beeldvorming) zijn nodig om te differentiëren tussen benigne en maligne adnex pathologie (echoscopie vaginaal/abdominaal, Doppler-echoscopie, CT-scan, MRI-scan en/of PET-scan)? Alcazar, 2011 Systematic review N total = 60 for ovarian cancer Aim of the study: To review critically current evidence of the role of this technique in this clinical setting. Inclusion criteria: To be included for complete assessment the articles had to provide the following information: 1) cancer site (ovary, endometrium, cervix), 2) aim, 3) study design, 4) type of data collection, 5) sampling method, 6) 3D-US methodology used. Exclusion criteria: In studies comparing diagnostic performance of 3D-US with 2D-US data allowing to construct two-by-two tables should be reported for comparing studies results. If this was not possible the study was excluded from further analysis. Intervention: 3D US or 3D- PD Controls: 2D-US Through Medline Search ( ) 46 studies using 3D-US in women with gynecological cancer were identified (28 studies involving ovarian cancer, 15 studies involving endometrial cancer and 6 studies involving cervical cancer). A systematic review of these studies was performed. Primary outcomes: - 3D-US vs 2D-US gray scale morphologic ultrasound - 3D-US + Doppler vs 2D- US *vascular tree assessment * vascular sampling Secundary outcomes: Endometrium cancer 3D- US vs 2D-US Cervical cancer 3D-US vs 2D US Follow up: - Primary outcomes: Most studies were prospective and observational. Series were small in most of them. 10 studies addressed to technical and reproducibility issues. All of them demonstrate that 3D-US is a reproducible technique among examiners. Studies involving ovarian cancer showed that gray-scale 3D-US is not superior to conventional 2D-US for predicting ovarian cancer. Tumor vascular assessment by 3D power Doppler showed that this method might be useful in a selected subset of adnexal masses. Three-dimensional ultrasound in ovarian cancer 60 articles were identified. Thirty papers were excluded. Three-dimensional gray-scale morphologic ultrasound for diagnosing ovarian cancer 5 selected. 4 studies included, 1 excluded Three-dimensional power Doppler ultrasound for diagnosing ovarian cancer 23 selected: 22 studies included, 1 excluded. Clearly defined groups:. Selection bias:. There is a great heterogeneity in studies' aims and designs, which make difficult to draw significant conclusions. Most studies were unoncontrolled prospective observational and series were small in most of them. Method of assessing the outcome appropriately:. Funding: The authors declare that there are no conflicts of interest.

121 121 Case reports, review articles and Letters to Editor as well as and non-english language articles. Dodge, 2012 Systematic review and meta-analysis N total = 4 metaanalyses and Aim of the study: To systematically review the existing literature in order to determine the optimal strategy for preoperative Intervention: PET Controls: Other imaging MEDLINE (OVID: January 2004 through week 3, March 2009) and searching for diseasespecific terms ( pelvic mass, adnexal mass, pelvic neoplasms, ovarian cancer, Primary outcomes: 3 articles: PET scan: sensitivity 67% (95% CI, 52 79%), specificity 79% (95% CI, 70 85%) Clearly defined groups:. Selection bias: Method of assessing the outcome appropriately:.

122 primary studies were included in this review identification of the adnexal mass suspicious for ovarian cancer. Inclusion criteria: A review of al systematic reviews and guidelines published between Systematic reviews, meta-analyses, clinical practice guidelines, randomized trials, or comparative cohort studies. Exclusion criteria: ovarian neoplasm, ovarian carcinoma, epithelial ovarian cancer, borderline ovarian tumours and tumours of low malignant potential ). Primary outcomes: Sensitivity and specificity. Secundary outcomes: Follow up: OVID: January 2004 through week 3, March 2009 (follow up finished earlier than other included systematic reviews included in this chapter!) Impact assessor blinded: x Selective loss to follow up: x Identification confounders and correction in analysis: t Applicable Funding: no. Liu, 2007 Systematic review N total = 69 studies, 6364 patients Aim of the study: To compare US, CT, and MR imaging in differentiation of malignant from benign ovarian tumors. Inclusion criteria: (a) patients had an adnexal mass not discovered during screening for ovarian cancer (b) the reference standard was histopathologic findings (c) data reported on US or CT or MRI (d) presented data allowed calculation of true-positive, truenegative, false-positive, and false-negative imaging results (e) data or subsets of Intervention: Controls: Primary outcomes: (a) author and year of publication (b) sample size (c) imaging modality and technique (d) true-positive, truenegative, false-positive, and false-negative findings for the characterization of a malignant ovarian neoplasm versus a benign ovarian neoplasm. Secundary outcomes: Subgroup analysis: They compared the following US methods: (a) only morphologic assessment, (b) color Doppler flow imaging alone, (c) combined morphologic, color Doppler flow imaging and (d) contrast-enhanced US Primary outcomes: significant differences were found between the three techniques in differentiation of malignant from benign ovarian tumors (P = 0.14), as shown by the Q* values and the summary ROC curves. On the basis of a random effects model, Sensitivity estimates of all imaging modalities were comparable: 89% (95% CI: 88 90%) for US, 85% (95% CI: 83 86%) for CT, and 89% (95% CI: 88 92%) for MR imaging (P = 0.09). Specificity estimates were also comparable: 84% (95% CI: 83 85%) for US, 86% (95% CI: 76 92%) for CT, and 86% (95% CI: 84 88%) for MR imaging (P = 0.12). Secundary outcomes: Clearly defined groups: yes. Selection bias: Possible Possibility of publication bias. Funnel plot. Because of the small number of studies of CT and MRI, the performance of the both modalities may be underestimated. Method of assessing the outcome appropriately:. Impact assessor blinded: Selective loss to follow up: Identification confounders and correction for heterogeneity in analysis:. Funnel plot.

123 123 data were not published more than once. Exclusion criteria: - alone. In a subgroup analysis of the MR imaging, unenhanced (T1- and T2- weighted imaging) and gadolinium-enhanced T1- weighted MR imaging were compared. Funding: t described. Follow up: January June 2006 Medeiros, 2011 Design: quantitative systematic review N total = 15 studies, 1267 ovarian masses. Search strategy. Medline, Cancerlit, Lilacs, and Embase databases, between Jan Feb 2010 The reviewed studies were analyzed by 8 investigators Aim of the study: To estimate the diagnostic accuracy of magnetic resonance in ovarian tumors. Inclusion criteria: Studies that compared magnetic resonance and paraffin sections within subjects for diagnosis of ovarian tumors. Only primary studies. Observational studies that evaluated clinically suspected adnexal masses with MRI. The final histologic diagnosis of the tumor was designated as benign, borderline, or invasive ovarian tumors. Exposure: The ovarian lesions were grouped as borderline or invasive ovarian tumors and were compared with benign ovarian lesions. Controls: Primary outcomes: The accuracy of ovarian tumor diagnosis (borderline or invasive ovarian tumors vs benign lesions) by MRI. Secondary outcomes: the distribution of histologic types of ovarian tumors according to paraffinembedded sections (benign, borderline, and invasive). Primary outcomes: For borderline or malignant ovarian cancer vs benign ovarian lesions, the pooled likelihood ratio for the occurrence of a positive magnetic resonance result was 6.6 (95% CI ) and the posttest probability for borderline or malignant diagnosis was 77% (95% CI 70 82). Because specificity and likelihood ratio positive were heterogeneous, a random effect model was used and a summary receiver operating characteristic curve was generated. For borderline or malignant ovarian cancer vs benign ovarian lesions, the area under curve was Benign ovarian tumors were found in 940 ovarian masses (65.4%), borderline tumors in 80 ovarian masses (5.7%) and invasive ovarian tumors in 415 (28.9%) ovarian masses (Table 2). Clearly defined groups:. Selection bias: Verification bias possible. Method of assessing the outcome appropriately:. Identification confounders and correction in analysis:. Funding: t applicable. Exclusion criteria: Studies that analyzed only benign, only borderline, or only invasive ovarian tumors as well as reviews and studies that lacked the data needed to construct 2x2

124 124 contingency tables. The cases that were deferred due to uncertain MRI. Studies were further assessed for methodologic quality with reference to the Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence Classification rubric. Only studies with Oxford Evidence levels 1-3 were considered to be of high quality, whereas those with levels 4 and 5 were excluded. Table 3 shows the true-positive, false-positive, false-negative, and truenegative values for each study. Interrater agreement between MRI and paraffin sections was 87% (K=0.72) indicating good agreement. Sensitivity, specificity, LH ratios, and posttest probability data for borderline or malignant ovarian tumors vs benign ovarian lesions are summarized in Table 4. There was no significant correlation between sensitivity and specificity for borderline or malignant ovarian tumors vs benign ovarian lesions (rs=0.17; P =.4).

125 125 Medeiros, 2009 systematic review N total = 12 studies, 2398 women. Aim of the study: To estimate the accuracy ultrasonography with color Doppler in the diagnosis of ovarian tumors. Inclusion criteria: Studies that compared Intervention: The diagnostic test was the transvaginal ultrasound using color Doppler A transvaginal ultrasound Controls: the diagnostic reference was the result of the histological analysis of standard MEDLINE, CANCERLIT, LILACS, and EMBASE databases was made from January 1990 to December 2007 Primary Outcomes: the accuracy of ovarian tumor diagnosis (benign, Primary outcomes: The pooled sensitivity was 0.87 (95% confidence interval [CI] ); and the specificity was 0.92 (95%CI, ). The diagnostic odds ratio for ovarian cancer and borderline lesions versus benign lesions was 125 (95%CI, ). Summary receiver operating characteristic curves were constructed because of heterogeneity in the diagnostic odds ratio. For malignant ovarian cancer and borderline versus benign lesions the area under the curve was In conclusion, ultrasonography with color Doppler is a useful preoperative test for predicting the diagnosis of pelvic masses. This systematic review showed that ultrasonography with Doppler can detect Clearly defined groups:. Selection bias:. All trials were retrospective and that there was a lack of blinding in their assessment. Small number of trials included and the lower quality of some of the trials.

126 126 color Doppler ultrasonography with paraffin-embedded sections parameters for the diagnosis of ovarian tumors. Human studies. The final histological diagnosis should have been designated as benign, borderline, or malignant. Exclusion criteria: Studies that analyzed only borderline ovarian tumors and malignant ovarian tumor as well as the studies that lacked data to construct 2x2 contingency tables. using color Doppler diagnosis was considered correct if it did not differ from that of the paraffin section. The final diagnoses of ovarian lesions were grouped and compared as malignant or borderline versus benign. paraffinembedded sections after surgery borderline, and malignant) by transvaginal ultrasound using Doppler analysis Secundary outcomes: The distribution of histological types of ovarian tumors according to paraffin-embedded tissue diagnosis. Follow up: malignant or borderline lesion when the RI was below 0.5. Interrater overall agreement for study eligibility and methodological quality was 88% (k = 0.67), indicating good agreement. Method of assessing the outcome appropriately:. Impact assessor blinded: no. Selective loss to follow up: t applicable. Funding: t described. Ultrasonography with color Doppler was better at detecting ovarian cancer or borderline lesions when compared with benign lesions in ovarian with a pooled sensitivity was 0.87 (95%CI, ) (Table 4). The estimates for heterogeneity were highly consistent across studies: for normal or benign lesion versus borderline or malignant lesions (QT = 74.4 P = 0.001; inconsistency, I 2 = 85%; Table 4). Specificity for ultrasonography with color Doppler was higher for normal or benign lesion versus borderline or malignant ovarian cancer with a pooled specificity was 0.89 (95%CI,

127 ). The estimates for heterogeneity were highly consistent across studies: for normal or benign lesion versus borderline or malignant lesions (QT = 167, P = 0.001; inconsistency, I 2 = 93%; Table 4). Secundary outcomes: 6.4.2: Welke diagnostische (laboratorium) parameters zijn nodig om te differentiëren tussen benigne en maligne adnex pathologie (tumormarkers: CA-125, HE-4, ROMA of OVA1; Overig: beta-hcg, LDH, AFP, inhibine B, oestrogenen en testosteron)? Volgt : Welk diagnostisch model is het meest geschikt om toe te passen bij de differentiatie tussen benigne en maligne adnex pathologie (RMI, Simple rules etc.)? Volgt.

128 Reference Study type Characteristics Intervention (I) Controls (C) Outcome measures and follow-up time Results Quality assessment study : Is het beter een benigne ovariumcyste/-tumor chirurgisch te verwijderen dan het in situ te laten? Alcazar, 2005 Design: Prospective observational longitudinal study N total = 120 Aim of the study: To assess whether expectant management of sonographically benign ovarian cysts may be an option for selected asymptomatic premenopausal women Inclusion criteria: -Jan 97-Dec 02 -Asymptomatic premenopausal women -Sonographically benign ovarian cysts <6cm -CA-125 <65IU/ml Intervention: -Conservative management -First check at 3 months to confirm the persistent nature - Transvaginal doppler ultrasound - Outcomes: -Development of ovarian cancer -Growth -Disappearance -Complications Follow up: 6-12 month intervals, mean 42 months (range 18-94) Outcomes: - signs developed suggesting ovarian cancer - significant change in diameter, except for teratomas, which tended to increase -10 cysts (8.3%) disappeared withon 40 months (3 endometrioma, 3 haemorrhagic, 4 simple cyst) - patient suffered complications such as torsion, rupture or haemorrhage -47 (39%) endometrioma -32 (26%) simple cysts -17 (14%) mature teratoma -10 (9%) haemorrhagic cysts -6 (5%) hydrosalphinx -4 (3%) peritoneal cysts -3 (2%) cystadenofibroma -1 (1%) muc cystadenoma Clearly defined groups: Selection bias: Of 323 selcted women, 203 underwent surgery, because of the reffering psysician or their own decision; they were excluded. Method of assessing the outcome appropriately: Impact assessor blinded: Selective loss to follow up: 11 lost to follow up (9%) Identification confounders and correction in analysis: t applicable Funding: t mentioned Aubert, 1998 Design: Prospective cohort Inclusion criteria: -General hospital Catalunya Intervention: -Visits were scheduled at - Outcomes: -Growth -Disappearance Outcomes: - cases of cyst enlargement -Unchanged cysts in 29 cases (80.5%) Limitations: -Intra observer variation for ultrasound procedure -Pain was not mentioned Clearly defined groups:

129 129 N total = 36 Aim of the study: To evaluate the expectant management of asymptomatic small, anechoic, simple ovarian cysts diagnosed by echography in postmenopaus al women. To gain insight in the natural history of these cysts. -Jan 91-Dec 96 -All postmeno-pauzal first visits or 1 year routine check with estrogen replacement therapy -Postmeno-pausal women -Asymptomatic ovarian simple cysts (1.5-5cm) -Ultrasonogra-phy diagnoses -n susicious doppler (RI<0.4) -rmal CA-125 (<35 U/ml) 8 10 weeks of the diagnosis, at 6-month intervals twice and annually thereafter -Expectative treatment Follow up: From 4 to 70 months, average 31.5 months -Decreased in size in 4 cases (11.1%) -Disappearance in 3 cases (8.3%) Selection bias: ne Method of assessing the outcome appropriately: Impact assessor blinded: Selective loss to follow up: loss to follow up Identification confounders and correction in analysis: t applicable Funding: t mentioned Castillo, 2004 Design: Longitudinal prospective study N total = 149 Aim of the study: To determine the natural history of simple unilocular adnexal cysts in asymptomatic postmenopaus al women Inclusion criteria: -Jan 95-Jun 02 -TVU as routine check up -Asymptomatic postmenopausal women -Simple unilocular adnexal cyst Exclusion criteria: -Patients taking HRT or tamoxifen -History of ovarian, breast, gastrointestinal vancer or BSO Intervention: Surgery: cyst size >10 cm, CA-125 >35 UI/ml, or patient s own decision. N=45 Controls: Conservative: cyst sizes <10 cm, CA-125 <35 UI/ml, or patient s own decision. With 6 month TVU intervals N=104 - Outcomes: -Malignancy -Growth -Disapearance Follow up: First 3 months, then 6 months interval Median 48 months Outcomes: -45 (30%) underwent surgery (34 after initial diagnosis, 11 during follow up) -1 ovarian carcinoma surgically removed (3cm simple cyst, CA UI/ml) -Spontaneous resolution: When a cyst was not found in at least two consecutive examinations. N=46 (44%), 77 (74%) after 2 years -Progression: When cyst size increased by at least 1 cm as compared with the previous examination. N=10 -Decreasing: When cyst size decreased by at least 1 cm as compared with the previous examination. N=10 -Stable: change in size was noted or this was within cm. n=38 -A new cyst was diagnosed during follow up; 14 (30%) Limitations: Possible malignant growth after 32 months. Clearly defined groups: Selection bias: Method of assessing the outcome appropriately: Impact assessor blinded: Selective loss to follow up: 66 lost (30.6%), 215 inititally selected Identification confounders and

130 130 correction in analysis: t applicable Funding: t mentioned Conway, 1998 Design: N total = 116 Aim of the study: To determine the prevalence of simple ovarian cysts in asympto-matic postmenopausal patients and to investigate the natural history of these cysts by ultrasonographic follow- up examina-tions. Inclusion criteria: -Volunteer pelvic cancer screening -Jan 90-dec 94 -New York - >40 years old, postmenopausal - clinical symptoms, - previous gynecologic pathology. -An anechoic, small cyst less than 5 cm (>1.5 cm) in greatest diam- eter was classified as a simple ovarian cyst -<2 in malignancy scoring system Intervention: Surgery if gynecologist, patient or interval change (increasement in size or morphology) required Controls: - 3 to 6 months interval with TVU with determinati on of CA125 Outcomes: -Growth -Disappearence -Malignancy Follow up: Outcomes: -20 (17.24%) have been lost to follow-up study. -27 (23.28%) simple cysts resolved spontaneously, (15 within 6 months) -69 (59.48%) have persisted, -18 (26.09%) with persistent simple ovarian cyst underwent surgery. (12 by physician or patient decision, due to growth n=2 or mophology changes n=4) - malignant ovarian conditions were identified. Limitations: - randomisation -There was a patients choise in treatment Clearly defined groups: Selection bias: Probably not Method of assessing the outcome appropriately: Impact assessor blinded: Selective loss to follow up: -20 (17.24%) have been lost to follow-up study. Identification confounders and correction in analysis: t applicable Funding: t mentioned Goldstein, 1989 Design: Retrospective cohort Inclusion criteria: -Postmeno-pauzal women -Unilateral, <5cm, Intervention: Clinical treatment was directed by - Outcomes: -Pathology after surgery -Growth while expectative management Outcomes: -26 women had prompt surgical exploration; (16 serous cysts, 1 muc cyst, 4 hydrosalpinx, 2 endometriotic cysts, 3 paraovarian cysts) Limitations: -Surgery if patient or physician required -Intra and interobserver variation in ultrasound Clearly defined groups: Selection bias:

131 131 N total = 48 Aim of the study: To ascertain the significance of the small (less than or equal to cm) postmenopauz al adnexal cyst simple cysts, no ascitis -3 years -Bellevue hospital Exclusion criteria: the primary physician and not always available. Review of pathology -Malignancy Follow up: months -16 women had sonographic surveillance every 3-6 months -2/16 had surgery at 6 and 9 months (1 due to increasing size and septum developmet, 1 due to increased pain appeared to be an degenerating myoma). -14 left were followed months without change of size or character. Selection was not well mentioned Method of assessing the outcome appropriately: Impact assessor blinded: Selective loss to follow up: 6 (12.5%) lost to follow up Identification confounders and correction in analysis: Funding: t mentioned Hoo, 2010 Design: Retrospective cohort N total = 289 Aim of the study: To assess the natural history of ultrasonically diagnosed ovarian dermoid cysts in a largegroup of women who were managed Inclusion criteria: dermoid cysts -diagnosed by single expert operator -pre- and postmenopausal -London Exclusion criteria: -Women <3 months follow up (n=8) Intervention: Women who opted for expectant management: 93/289 (32.2%; 95% CI, %) women with 105/323 (32.5%; 95% CI, %) ovarian dermoidt cysts were managed expectantly - Outcomes: -Growth -Factors to increase risk of sugical intervention -Complications -Reason for intervention Follow up: 12.6 (interquartile range, )months Outcomes: -mean growth rate was 1.67 mm/year. -There were no demographic or morphological features that could be used to predict the growth rate of dermoid cysts. -After a period of expectant management, 24/93 (25.8%; 95% CI, %) women had surgical intervention. -The risk of surgical intervention was significantly increased in younger women, those of parity 2 and in women with bilateral cysts or largerdiameter cysts, and reduced in women with a past history of ovarian cyst. - serious complication such as torsion, rupture or infection was noted in our patients during the follow-up period -24 women had surgery after expectant management. Surgical interventions were mainly performed at the women s request (50.0%) or because of clinical symptoms such as abdominal pain or distension (37.5%) -5 factors significantly affec-ted the risk of surgical intervention: age (fertillity influence), parity 2 (social expactation, fertillity less important), past history of ovarian cyst, bilateral cysts and larger cyst size (increas-ed risk of complications). Limitations: background incidence figures known Unknown how the decision for treatment was made Clearly defined groups: Selection bias: Method of assessing the outcome appropriately: Impact assessor blinded: Selective loss to follow up: Identification

132 132 Kroon, 1995 expectantly, and to assess the factors that were associated with failure of expectant management. Design: Retrospective cohort N total = 83 Aim of the study: To determine the malignancy rate in ultrasounddiagnosed, anechoic, small, simple ovarian cysts in postmenopausal women, and to investigate the natural history of these cysts by ultrasound follow up. Inclusion criteria: postmenopausal women -anechoic, small, simple ovarian cysts -Sweden Exclusion criteria: for longer than 3 months. Symptomatic women were offered surgical treatment, while asymptomatic women were given a choice between expectant management and surgery n=188 Intervention: N=43 surgery Controls: N=40 follow up ultrasonograp hy - Outcomes: -Growth -Malignancy -Disappearance Follow up: 1-9 years -69 women had succesfully expectant management -The maximum diameters of dermoid cysts at initial scans were significantly different between women with successful and failed expectant management (median 29 (IQR, 21 47) mm vs. 57 (IQR, 41 75) mm; Z = 4.31, P < 0.001) Outcomes: -5 died (control group, no ovarial malignancy) -2 unavailable because of intercurrent disease (control group, no malignancy) -1 moved abroad (loss to follow up) -0/43 malignancy in surgery group -1/43 in surgery group died of non ovarial cancer -In control group 12/32 cysts disappeared, 1 increased in size (25-30mm), 7 decreased in size, 8 were punctured confounders and correction in analysis:, multivariate analysis Funding: t mentioned Limitations: - The choice between expectant management and surgical treatment at initial presentation is likely to be heavily influenced by the opinions of the attending clinicians -Inter-observer variation -It is possible not all women with complaints went to the hospital Clearly defined groups: Selection bias: Method of assessing the outcome appropriately: Impact assessor blinded: Selective loss to follow up: 1 moved abroad Identification confounders and correction in analysis: t applicable Funding: t mentioned Limitations:

133 133 Nardo, 2003 Design: Retrospective cohort N total = 226 Aim of the study: To define the management of postmenopausal women with persistent unilocular ovarian cysts less than 50 mm in diameter and with normal serum CA 125 levels. Inclusion criteria: -Postmenopau-sal women -Persistent unilocular simple cysts (<5cm) -Reffered with postmeopausal symptoms, discomfort and bleeding -Berkshire, UK Exclusion criteria: -(family) history of breast, endometrial or ovarian cancer -HRT Intervention: Surgery was of- fered according to clinical indications and women s wishes All women with suspicious ovarian pathology (n 54) and 84 without ovarian pathology underwent surgical management - Outcomes: -Growth -CA125 -Malignancy Follow up: 5 years (6 months after referral, then yearly) Outcomes: -Ovarian cyst diameter and serum CA 125 levels did not change in 172 of 226 women (76.1%). -Conversely, the remaining 54 women had an increase in cyst diameter, (mean 64mm, range 54-80mm) with 21 women in 18 months (2 malignancy, CA and 82 U/ml, they complained of abdominal distension), 33 women after 30 months. All had surgery. -6 (11.1%) also had raised serum CA 125 levels (mean 59U/ml, range 34-82) -In total 84 had surgery, with 2 malignancy -Asymptomatic postmenopausal women with a raised serum CA 125 level have a 36-fold increased risk of ovarian cancer -Intra and interobserver variation Clearly defined groups: Selection bias: Method of assessing the outcome appropriately: Impact assessor blinded: Selective loss to follow up: Identification confounders and correction in analysis: t applicable Valentin, 2002 Design: Retrospective cohort N total = 134 Aim of the study: To determine the natural history of adnexal cysts incidentally detected at Inclusion criteria: asymptomatic postmenopausal women -ultrasound by Valentin -Follow up >1 year Exclusion criteria: Controls: -TVU -CA125 (n<30 IU/ml) Intervention: The indication to operate was a change in cyst morphology or increased cyst size (>2cm) (n=5) Controls: The women included underwent - Outcomes: -Growth -Disappearence Follow up: Median follow-up time was 3 (range, 0.3 8) years Follow-up < 1 year is explained by operation or disappearance of the cyst within the first year of follow-up Outcomes: -121(76%) being unilocular and 39 more complicated -32 (20%) < 10 mm, 40 (25%) mm, 39 (24%) mm, 15 (9%) mm, 19 (12%) 40 49mm and 15 (9%)> 50 mm. -In twelve women (9%) the cysts were removed during follow-up, all their cysts (n = 14) being benign -In 39 (29%) women, the cysts disappeared; in 18 (13%), new cysts developed; in 65 (49%), the number of cysts and their location remained unchanged. -Regression of cysts was observed in 54% (33/61) of women < 60 years vs. in 8% (6/73) of those 60 years (P = ). -Ultrasound findings remai-ned unchanged in 34% (21/61) of women < 60 years vs. in 77% (56/73) of those 60 years (P = ). -Reason of surgery: pain (n=2; one unilocular cyst removed 6 years after inclusion and one multilocular cyst removed 9 months after inclusion), rectal Funding: t mentioned Limitations: -Operator dependent TVU -n specific CA125 -Underpowered (n=400) Clearly defined groups: Selection bias: Method of assessing the outcome appropriately: Impact assessor blinded: Selective loss to follow

134 134 transvaginal ultrasound examination and judged to be benign in postmenopaus al women transvaginal ultra- sound examination by the first author at 3, 6 and 12 months, and then every 12 months prolapse (n=1) up: Identification confounders and correction in analysis: t applicable Funding: The study was supported by grants from the Malmö General Hospital Cancer Foundation, Funds administered by the Malmö Health Care Administration, a governmental grant for clinical research ( ALFmedel and Landstings finansierad regional forskning ) and the Swedish Medical Research Council Wang, 2012 Design: Retrospective cohort N total = 63 (43 left after exclusion) Aim of the study: To identify the sonographic features of solid ovarian masses and to determine whether they may be managed Inclusion criteria: pre- and postmenopausal women - solid adnexal masses demon-strating acoustic attenuation, absent Doppler vascularity and minimal or no cystic component Exclusion criteria: 20 patients without pathologic results or follow-up studies were excluded Intervention: 14 patients with solid adnexal masses underwent surgical treatment as per the surgeon and/or patient choice Controls: 29 patients with solid adnexal masses were managed nonsurgically - Outcomes: -Growth -Disappearance -Pathology in surgery Follow up: The follow-up time ranged from 3 to 76 months (median 30) Outcomes: Surgical group; -The size of the excised masses ranged from 1.8 to 12.3 cm (median 3.2 cm). -rmal ovarian tissue was sonographically demon-strated in 10 of these masses (71.4%). -All 14 patients (100%) had benign results at pathology. -4 no ovarian neoplasm. -10 benign ovarian neoplasms, including four fibromas, three fibrothecomas, one Brenner tumor, one granulosa cell tumor, and one mature teratoma. Expectative group; -Mailnly postmenopausal - The size of the masses ranged from 0.7 to 8.3 cm (median 2.2) - 19 masses (65.5%) showed no change on the follow-up exam. -2 masses showed an increase in size (6.9%), -8 masses (27.6%) showed a decrease in size or complete resolution. - These patients exhibited no subsequent evidence of malignancy, such as development of metastases, local invasion, or ascites The surgically excised masses were statistically larger than non- surgical masses Limitations: -Intra and interobserver variation Clearly defined groups: Selection bias: Method of assessing the outcome appropriately: Impact assessor blinded: Selective loss to follow up: t expected Identification confounders and correction in analysis:

135 135 conservatively. (p = 0.024). The patients who underwent sur- gical resection were statistically younger (p = 0.029) t applicable Funding: ne Limitations: - pathology in expectent group

136 Reference Study type Characteristics Intervention (I) Controls (C) Outcome measures and follow-up time Results Quality assessment study : Is langdurige follow-up van een benigne ovariumcyste/-tumor beter dan een beperkte follow-up? Alcazar, 2005 Design: Prospective observational longitudinal study N total = 120 Aim of the study: To assess whether expectant management of sonographically benign ovarian cysts may be an option for selected asymptomatic premenopausal women Inclusion criteria: -Jan 97-Dec 02 -Asymptomatic premenopausal women -Sonographically benign ovarian cysts <6cm -CA-125 <65IU/ml Intervention: -Conservative management -First check at 3 months to confirm the persistent nature - Transvaginal doppler ultrasound - Outcomes: -Development of ovarian cancer -Growth -Disappearance -Complications Follow up: 6-12 month intervals, mean 42 months (range 18-94) Outcomes: - signs developed suggesting ovarian cancer - significant change in diameter, except for teratomas, which tended to increase -10 cysts (8.3%) disappeared withon 40 months (3 endometrioma, 3 haemorrhagic, 4 simple cyst) - patient suffered complications such as torsion, rupture or haemorrhage -47 (39%) endometrioma -32 (26%) simple cysts -17 (14%) mature teratoma -10 (9%) haemorrhagic cysts -6 (5%) hydrosalphinx -4 (3%) peritoneal cysts -3 (2%) cystadenofibroma -1 (1%) muc cystadenoma Clearly defined groups: Selection bias: Of 323 selcted women, 203 underwent surgery, because of the reffering psysician or their own decision; they were excluded. Method of assessing the outcome appropriately: Impact assessor blinded: Selective loss to follow up: 11 lost to follow up (9%) Identification confounders and correction in analysis: t applicable Funding: t mentioned Hoo, 2010 Design: Retrospective cohort N total = 289 Inclusion criteria: dermoid cysts -diagnosed by single expert operator Intervention: Women who opted for expectant management: - Outcomes: -Growth -Factors to increase risk of sugical intervention -Complications Outcomes: -mean growth rate was 1.67 mm/year. -There were no demographic or morphological features that could be used to predict the growth rate of dermoid cysts. -After a period of expectant management, 24/93 (25.8%; 95% CI, 16.9 Limitations: -Intra observer variation for ultrasound procedure -Pain was not mentioned Clearly defined groups: Selection bias:

137 137 Aim of the study: To assess the natural history of ultrasonically diagnosed ovarian dermoid cysts in a largegroup of women who were managed expectantly, and to assess the factors that were associated with failure of expectant management. -pre- and postmenopausal -London Exclusion criteria: -Women <3 months follow up (n=8) 93/289 (32.2%; 95% CI, %) women with 105/323 (32.5%; 95% CI, %) ovarian dermoid cysts were managed expectantly for longer than 3 months. Symptomatic women were offered surgical treatment, while asymptomatic women were given a choice between expectant management and surgery n=188 -Reason for intervention Follow up: 12.6 (interquartile range, )months 34.7%) women had surgical intervention. -The risk of surgical intervention was significantly increased in younger women, those of parity 2 and in women with bilateral cysts or largerdiameter cysts, and reduced in women with a past history of ovarian cyst. - serious complication such as torsion, rupture or infection was noted in our patients during the follow-up period -24 women had surgery after expectant management. Surgical interventions were mainly performed at the women s request (50.0%) or because of clinical symptoms such as abdominal pain or distension (37.5%) -5 factors significantly affec-ted the risk of surgical intervention: age (fertillity influence), parity 2 (social expactation, fertillity less important), past history of ovarian cyst, bilateral cysts and larger cyst size (increas-ed risk of complications). -69 women had succesfully expectant management -The maximum diameters of dermoid cysts at initial scans were significantly different between women with successful and failed expectant management (median 29 (IQR, 21 47) mm vs. 57 (IQR, 41 75) mm; Z = 4.31, P < 0.001) Method of assessing the outcome appropriately: Impact assessor blinded: Selective loss to follow up: Identification confounders and correction in analysis:, multivariate analysis Funding: t mentioned Limitations: - The choice between expectant management and surgical treatment at initial presentation is likely to be heavily influenced by the opinions of the attending clinicians -Inter-observer variation -It is possible not all women with complaints went to the hospital Aubert, 1998 Prospective cohort study N total = 36 Aim of the study To evaluate the expectant management of asymptomatic small, anechoic, simple ovarian cysts diagnosed by echography in post menopausal women. To gain insight in the natural history of these cysts. Inclusion criteria: Women with asymptomatic ovarian cysts (from 1.5 to 5.0 cm) diagnosed by ultrasonograp hy and with a CA 125 serum level within the normal range and a non- Primary outcomes: Data collected included age, years after menopause, parity, affected ovary and size of the cyst. Transvaginal ultrasonography and CA 125 determination were repeated between 8 10 weeks after the diagnosis; if results were unchanged they were repeated again at 6-month intervals twice Primary outcomes: 622 postmenopausal women underwent transvaginal ultrasonography. Thirty six women were diagnosed of unilocular simple ovarian cysts (5.7%). The follow-up period extended from 4 to 70 months with an average of 31.5 months. There were no cases of cyst enlargement. The cysts remained unchanged in 29 cases (80.5%), decreased in size in four cases (11.1%) and disappeared in three cases (8.3%) (table 2). Clearly defined groups: one group Selection bias:. body chose surgery. Method of assessing the outcome appropriately: yes. Selective loss to follow up: no.

138 138 The subjects were postmenopausal asymptomatic women who were in this way diagnosed as having a simple ovarian cyst. The study was limited to patients without ascites and with cysts of cm of diameter which were unilateral, unilocular, without septations, excrescences, or solid components. Exclusion criteria: suspicious color Doppler were followed conservatively The physicians performing the studies were all gynecologist highly experienced in this technique; all the examinations in a patient were performed by the same physician. and thereafter every 12 months. Follow up: January 1991 to December 1996 The CA 125 determinations were found within the normal range (B35 U:ml) in all the cases. Doppler flow imaging was performed in the last 17 cases. In 14 of them, the cysts were categorized as avascular ; in the remaining three cases the RI was not suspicious (\0.4).gem Identification confounders and correction in analysis: t described. Funding: t described. Auslender, 1996 Prospective cohort N total = 51 Aim of the study: To determine the natural history of small, simple ovarian cysts in postmenopausal women. Inclusion criteria: At least one year postmenopausal, absence of a family history of ovarian cancer, informed consent, and diagnosis with vaginal ultrasound of a cyst with the following characteristics: (a) mean diameter less than 5 cm, (b) smooth-walled, Intervention: 51 postmenopaus al patients with small (<5 cm), smooth, aseptate, hypoechogeni c ovarian cysts, without ascites, were followed by vaginal ultrasound examinations every 3 months for an average period of 2.5 years. Controls: Primary outcomes: Cyst size. Echo. Secundary outcomes: CA-125 antigen was introduced as an additional test and was used in 34 women. Follow up: 2,5 year (years 1987 and 1993) Primary outcomes: Size cyst: The average percent, difference in mean diameter was (95% CI = ; ). This was compared to zero, no significant change in mean cyst diameter over time (p = 0.026, unpaired t-test). Linear regression, with the dependent variable as the size of the cyst at the end of the observation period and the independent variables either the observation period or the initial size of the cyst, revealed that the length of observation was not significant (rlspearman1 = 0.24, p= NS), but the initial size of the cyst was a significant variable (r[pearsonl = 0.75, p< 0.001). There was no statistically significant correlation between the patients ages, initial size of the cysts, length of follow-up period, or the change in size of the cyst. The initial size of a cyst had no relationship to whether it would grow or shrink, which means that all such cysts need follow-up. Ascites did not develop in any patient. Clearly defined groups:. But one group. Selection bias: Possible. Method of assessing the outcome appropriately:. But limitation is different follow up duration. Selective loss to follow up:. Nine women were operated on at the request of their doctor, and in all of them histology showed a simple, benign ovarian cyst.but they were excluded before start follow up period. Identification confounders

139 139 (c) hypoechogenic, (d) aseptate, (e) no solid content, (f) absence of ascites or any other pelvic finding. controls Echo: With regard to the ultrasonographic texture of the cysts over the study period, in no patient was there any change in the nature of the cyst wall or its echogenicity. Formation of papillary structures, septa, or ascites were not seen in any patient. Secondary outcomes: CA-125: The mean level of CA-125 antigen was 7.8 IU/mL; in only one of the 34 patients (2.9%) in whom CA-125 was measured was the level slightly elevated (36 IU/mL). That woman underwent laparotomy, and pathologic examination of the cyst showed it to be a simple cyst. There was no statistical correlation between the initial size of the cyst, its tendency to grow or shrink, or the absolute level of CA-125. Demographics: The mean age of the 51 women was 65 years, ranging from 43 to 85 years. The initial size of the cysts ranged from 1.5 cm to 5.0 cm, the mean size being 3.2 cm. The mean follow-up period was 31 months, the median: 25 months, the shortest period being 3 months and the longest 71 months (Table 2). and correction in analysis:. Regression analysis. Funding: not described. Conclusion in study: If a cyst in a menopausal woman is smaller than 5 cm, the patient has no additional risk factors such as family history, there is no change seen in the cyst on repeated ultrasound examinations, and CA- 125 antigen assay is negative, one may consider conservative follow-up. However, larger scale studies are needed to elucidate this matter more completely. Limitations: Different follow up size, small sample size, no control group (but control start and finish) Castillo, 2004 Prospective cohort study. N total = 8794 asymptomatic Aim of the study To determine the natural history of simple unilocular adnexal cysts in asymptomatic 104 patients with 104 cysts underwent conservative follow-up throughout Surgery (45 patients, 49 cysts) Patients with simple unilocular adnexal cysts were offered two alternative management approaches: 1. Surgery: cyst size z 10 cm, CA-125 z 35 UI/ml, or Primary outcomes: 223 simple adnexal cysts in 215 women were found (prevalence: 2.5%). Annual incidence did not change significantly. 149 patients with 153 cysts were entered ultimately in the study. 45 (30%) underwent surgery (34 after initial diagnosis and 11 during follow-up). A total of 49 cysts were removed. The most frequent histological diagnosis was serous cystadenoma (84%). There Clearly defined groups:. Selection bias: Possible. Method of assessing the outcome

140 140 postmenopaus al women underwent transvaginal ultrasound as part of routine gynecological check-up at our institution postmenopausal women. Inclusion criteria: Menopause was defined as at least 1 year of absence of menses in women older than 45 years. Those women with previous simple hysterectomy were considered as menopausal if older than 50 years and if referred symptoms such as hot flushings, previously or at the moment to be included. Patients taken HRT or tamoxifen were not excluded. Only patients in whom a simple unilocular adnexal cyst was found out were included. Exclusion criteria: Patients with previous history of ovarian tumor, ovarian cancer, breast cancer, gastrointestinal cancer, or bilateral salpingooophorectomy for any reason. the study period. Subgroups: - spontaneous resolution n=46 - persistent cysts n=58 patient s own decision. 2. Conservative: cyst sizes < 10 cm, CA-125 < 35 UI/ml, or patient s own decision. Primary outcomes: Patients managed conservatively were evaluated at 3 months first and then at 6-month interval. If during follow-up cyst size increased, serum CA-125 becomes z35 UI/ml or complaints appear surgery was recommended. During follow-up, we defined the following cyst s changes: 1. Spontaneous resolution: When a cyst was not found in at least two consecutive examinations. 2. Progression: When cyst size increased by at least 1 cm as compared with the previous examination. 3. Decreasing: When cyst size decreased by at least 1 cm as compared with the previous examination. 4. Stable: change in size was noted or this was within cm. Follow up: Jan Jun 2002 was a case of a stage IA ovarian carcinoma (2% of the cysts removed, 0.6% of all the cysts included in the study). 104 patients with 104 cysts underwent conservative follow-up throughout the study period. 46 (44%) of these cysts resolved spontaneously (74% of them within 2 years). In 14 (30%) of these women, a new cyst was diagnosed when follow-up went on. In 58 patients, cysts persisted during all study period (median follow-up: 48 months, range: 6 90 months), 69.6% of them remained unchanged, 17.2% increased, and 17.2% decreased. Patients in whom cysts resolved spontaneously had a shorter menopausal time ( P = 0.001) and tend to be younger (P=0.06). differences were found regarding cysts features. appropriately:. Selective loss to follow up: 66 (30.6%) women were lost after initial diagnosis. Identification confounders and correction in analysis: t described. Funding: t described. Conclusion study: According to the data herein presented and those reported previously, we can conclude that simple unilocular adnexal cysts in postmenopausal women have a very low risk of malignancy. If followed-up, about 50% of them will resolve spontaneously and the other 50% will persist mainly without changed. Therefore, asymptomatic postmenopausal women diagnosed as having a simple unilocular adnexal cyst can be offered a conservative management with serial ultrasound examinations with a reasonable degree of reassurance.

141 141 Conway, 1998 Prospective Cohort N total = 116 Aim of the study To determine the prevalence of simple ovarian cysts in asymptomatic postmenopausal patients and to investigate the natural history of these cysts by ultrasonographic follow-up examinations. Inclusion criteria: (1) presence of a simple cyst greater than 1.5 cm and less than 5.0 cm in single largest diameter, which was unilocular and anechoic, (2) postmenopausal status (3) lack of symptoms Intervention A simple ovarian cyst was defined as being less than 5 cm in the single largest diameter, anechoic, and unilocular with regular borders, with no papillary projections. A scoring system to determine malignant potential had been established and was published previously.4,5 Patients who met these criteria were reevaluated at 3 to 6 month intervals and determination of CA-125 levels was recommended. The indication for surgical intervention was based on physician or patient decision or on interval change of the cyst. Primary outcomes: -Prevalence simple ovarian cysts in postmenopausal woman. -Resolution rate. Follow up: January 1990 through December 1994 The probability for spontaneous resolution was significantly higher if menopausal time was <10 years (54%) than if it was >10 years (29%) (P = 0.02). Primary outcomes: 1769 postmenopausal women (49.34% of all patients from the screening program) participated in this study. 116 simple cysts were found, with a prevalence of 6.6% in our population. Among those patients, 27 (23.28%) simple cysts resolved spontaneously, 69 (59.48%) have persisted, and 20 (17.24%) have been lost to follow-up study. 18 women (26.09%) with persistent simple ovarian cyst underwent surgery. Sixof these were patients in whom a change was detected at interval evaluation. The changes observed were increase in size (two cases) and change in morphology (four cases) with the appearance of septations. The color Doppler velocimetry and CA-125 levels in these patients remained normal. The other 12 patients underwent surgery by physician or patient decision. Clearly defined groups:. One group. Selection bias: Possible. Surgery patient/dokters descision. Method of assessing the outcome appropriately: yes. Selective loss to follow up: 20 (17.24%) Identification confounders and correction in analysis: t described. Funding: t described.

142 142 (4) no history of previous gynecologic pathology. Exclusion criteria: Parameters included loculations, internal echoes, papillary projections, and color Doppler velocimetry. All simple cysts had a score of 2 or less, suggestive of benignity. Controls malignant ovarian conditions were identified. Of the remaining patients with persistent ovarian cysts, 69 (59.48%) are still undergoing serial ultrasonography, color Doppler sonography, and CA-125 determination. Kroon, 1995 Retrospective cohort N total = 83 Aim of the study To determine the malignancy rate in ultrasound diagnosed, anechoic, small, simple ovarian cysts in postmen-pausal women, and to investigate the natural history of these cysts by ultrasound follow-up. Inclusion and exclusion criteria: not clearly described. N= 43 follow up N=40 surgery Primary outcomes: Patient s age, size of the cyst (mean diameter), indication for the first ultrasound examination, years elapsed since the onset of menopause, hormone replacement therapy, and follow-up or surgical removal of the lesion. The indications for the first ultrasound examination Follow up: The prevalence of simple ovarian cysts in the group was 6.6%. The resolution rate was 23.3%. ovarian malignancies were identified. Primary outcomes: For the entire group of 83 women, the mean age at cyst detection was 60.5 years (29.5 SD, range 48-85), mean time elapsed since the onset of menopause was 10.7 years (29.9 SD, range l-45), and mean size of the cyst was 34.7 mm (? 11.O SD, range 9-50). There were no cases of ovarian cancer in the surgery group. The indications for the first ultrasound examination were as follows: palpable pelvic mass (21 cases), abdominal pain (16), postmenopausal bleeding (nine), dyspareunia (two), and suspicion of malignancy (five). In 16 cases, patients without symptoms were offered an ultrasound scanning. The remaining 14 patients were examined for miscellaneous reasons. The histopathologic diagnoses of all patients who had undergone surgery were noted. In cases in which the cyst had not been removed, the patient was offered a repeat scan if she had not undergone ultrasound examination at our unit during the proceeding 12 months. Clearly defined groups: Selection bias: Possible. Retrospective design. Method of assessing the outcome appropriately:. Selective loss to follow up:. Identification confounders and correction in analysis: t described. Funding: t described.

143 143 In the 32 patients that we followed, the cyst had decreased in size at reexamination in seven cases, was unchanged in four, had disappeared in 12, and had grown in one (but only from 25 to 30 mm, so no surgery was performed). Of the 8 remaining punctured cysts, four had relapsed. In one relapsed case, the patient refused surgery; in the other three cases, because the cyst was smaller on repeat scan than at puncture, the patients were scheduled for further ultrasound follow-up (Table2). Cytologic analysis showed all eight punctured cysts to be benign. Nardo, 2003 Retrospective / prospective Aim of the study To define the N=226 Primary outcomes: Long-term follow- Primary outcomes: Ovarian cyst diameter and serum CA 125 levels did not change in 172 of 226 Clearly defined groups:.

144 144 cohort N total = 226 management of postmenopausal women with persistent unilocular ovarian cysts less than 50 mm in diameter and with normal serum CA 125 levels. Inclusion: Postmenopausal women. Only unilocular, echofree, thin-walled cysts measuring less than 50 mm in diameter and without solid parts or papillary formations were considered in the study. Exclusion criteria: Either a personal or family history of breast, endometrial, or ovarian cancer, or the use of hormone replacement therapy. Intervention -> 138 surgery (54 with suspicious ovarian pathology and 84 without ovarian pathology. Controls N=88 (all with unsuspicious ovarian) up studies were carried out 6 months after the initial referral and then every 12 months for 5 consecutive years. Transvaginal ultrasound scanning was performed and serum tumor-associated antigen CA 125 levels were measured at each visit. Follow up: Patients were followed up for 5 years between January 1995 and December 2000 women (76.1%). Conversely, the remaining 54 women had an increase in cyst diameter, and six of those (11.1%) also had raised serum CA 125 levels at 18 months follow up. Selection bias: Possible. Retrospective data collection. Method of assessing the outcome appropriately:. Selective loss to follow up: Identification confounders and correction in analysis: t described. Funding: t described. Conclusion study: In conclusion, analysis of this large cohort of low-risk postmenopausal women suggests that women with unilocular cysts less than 50 mm in diameter and normal serum CA 125 levels should be managed conservatively. How long these benign ovarian lesions have to be followed up remains to be established. All women with suspicious ovarian pathology (n = 54) and 84 without ovarian pathology underwent surgical management. Regarding women whose ovarian cysts did not increase in diameter, 84 of 172 women (48.8%) opted to undergo surgical management, comprising either conservative therapy or excision of the adnexa. Therefore, 20 salpingo-oophorectomies, 46 ovarian cystectomies, and 18 fenestrations plus diathermies were performed during the follow-up period. histopathologic evidences of malignancy were stated among this group of women. International Federation of Gynecology and Obstetrics stage IB welldifferentiated serous cystoadenocarcinomas were diagnosed in two of 54 women (3.7%). Serum CA 125 levels were elevated in both cases.

145 145 Valentin, 2002 Design N total = 134 Aim of the study To determine the natural history of adnexal cysts incidentally detected at transvaginal ultrasound examination and judged to be benign in postmenopausal women. Inclusion criteria: Consecutive postmenopausal women, referred for ultrasound examination by the first author between 25 June 1991 and 14 December 1998, and found to have one or more adnexal cysts judged to be benign and not causing any symptoms, were offered expectant management by ultrasound follow-up by the first author. Those who accepted and were followed for at least 1 year, and those who accepted but were operated on or whose cysts disappeared during the first year of follow-up, were included. A woman was considered to be postmenopausal if she reported at least 1 year of amenorrhea after the age of 40 years, provided that the Intervention Follow up benign cysts menopausal women. Surgery done by pathological signs. Primary outcomes: Women referred for ultrasound examination and found to have an adnexal cyst judged to be benign and not causing any symptoms were followed with transvaginal ultrasound at 3, 6 and 12 months, and then every 12 months. The referring physician treated the patient at his/her own discretion. Follow up: 25 June 1991 and 14 December Follow-up stopped on the 24 vember Primary outcomes: One hundred and sixty cysts were found, 121 (76%) being unilocular and 39 more complicated. 72 cysts (45%) had a largest diameter of 3 19 mm and 88 (55%) had a largest diameter of mm. Median follow-up time was 3 (range, 0.3 8) years. In 12 women (9%) the cysts were removed during follow-up, all their cysts (n= 14) being benign. The indication to operate was a change in cyst morphology or increased cyst size in 5 (4%) women. In 39 (29%) women, the cysts disappeared; in 18 (13%), new cysts developed; and, in 65 (49%), the number of cysts and their location remained unchanged. Regression of cysts was observed in 54% (33/61) of women < 60 years vs. in 8% (6/73) of those 60 years ( P= ). Ultrasound findings remained unchanged in 34% (21/61) of women < 60 years vs. in 77% (56/73) of those 60 years ( P= ). Clearly defined groups:. Selection bias: Possible. But they had info about the excluded women. Method of assessing the outcome appropriately: yes. Selective loss to follow up: Possible. Identification confounders and correction in analysis: t described. Funding: supported by grants from the Malmö General Hospital Cancer Foundation, Funds administered by the Malmö Health Care Administration, a governmental grant for clinical research ( ALFmedel and Landstings finansierad regional forskning ) and the Swedish Medical Research Council Conclusions of the study: The results support conservative management of adnexal cysts incidentally detected at transvaginal ultrasound examination and judged to be benign in postmenopausal women. Whether such cysts need to be followed-up at all and, if they do, how often and for how long, remains an open question.

146 Reference Study type Characteristics Intervention (I) Controls (C) Outcome measures and follow-up time Results Quality assessment study 146 amenorrhea could not be explained by disease or medication : Welke benadering, laparoscopiehlaparotomie of een aspiratie/ fenestratie, verdient de voorkeur bij de behandeling van een vergroot ovarium met benigne aspect, gelet op de volgende uitkomsten: 1. (in)complete verwijdering van de cyste, 2. Peroperatieve complicaties: spill, conversie tot laparotomie, darm- en/of ureterletsel, 3. Postoperatieve complicaties: infecties, postoperatieve pijnklachten? 4. Opname duur en hervatting van werkzaamheden? Medeiros, 2009 Systematic review N total = 12 studies, 769 patients Aim of the study To determine the benefits, harms and cost of laparoscopy or minilaparotomy compared with laparotomy in women with benign ovarian tumours. Inclusion criteria: All randomised controlled trials comparing either laparoscopy or minilaparotomy with laparotomy for benign ovarian tumours. three groups of women with benign ovarian tumours who were treated surgically by either laparoscopy, minilaparotomy or laparotomy in this analysis; those with Intervent ion Controls Search strategy They searched electronic databases, trials registers and reference lists of published trial reports. Reference lists from trials and review articles were also searched. MEDLINE, EMBASE, CINAHL, LILACS Primary outcomes: 1 Surgical change of diagnosis from benign to malignant tumour 2 Adverse events surgical injury - bladder surgical injury - ureter surgical injury - vascular surgical injury - small bowel surgical injury - colon 12 studies with 769 patients were included. - 9 compared laparoscopy and laparotomy (Badawy 2002, Buchweitz 2005, Damiani 1998, Mais 1995, Mais 1996, Mais 2003, Morgante 1998, Nitke 1996 and Yuen 1997). - 3 studies compared laparoscopy and minilaparotomy (Fanfani 2004, Panici 2007 and Panici 2007a) The results of 9 randomised controlled trials (n=482 women) showed that laparoscopic surgery was associated with fewer adverse events of surgery (surgical injury or post operative complications including fever or infection) (OR % CI 0.2 to 0.5), less post operative pain (VAS scores WMD % CI -2.7 to -2.0), greater likelihood of being pain free after 2 days (OR % CI 4.86 to 11.33) and fewer days in hospital (WMD %CI to -2.7). In one study that reported costs, laparoscopy was associated with a significant reduction compared to laparotomy (WMD - $ %CI -$1348 to -$742) in US $ in Very high levels of heterogeneity made it inappropriate to pool data on duration of surgery. 3 RCT s compared laparoscopy versus minilaparotomy and found that Clearly defined groups:. Method of assessing the outcome appropriately: Eight reviewers independently assessed the eligibility and quality of each study, and independently extracted the data. Assessment of methodological quality of included studies: Grade A: Adequate concealment -> 7 studies Grade B: Uncertain

147 147 any type of benign ovarian tumour, those with dermoid cysts and those with endometriomata. We have only included trials where women have been investigated in the preoperative setting with transvaginal and/or transabdominal ultrasonography for analysis of the morphological scoring (internal borders, septations, papillary projections, echogenicity and volume) in order to exclude from the trial women with tumours that are likely to be malignant. Exclusion criteria: (1)Women with ovarian tumours having features suggestive of malignancy during preoperative assessment. (2)Women with gynaecological cancer. (3)Trials where the author did not describe the preoperative assessment performed. Trials with quasirandomisation designs were excluded. 3 Post operative complications requirement for blood transfusion haematoma fever incision infection urinary tract infection thromboembolism perioperative mortality 4 Any other adverse event urinary retention chemical peritonitis intestinal obstruction 5 Any adverse events of surgery (either surgical injury, post operative complication or other adverse events of surgery) 6 Short-term outcomes recurrence rate after 6-12 months blood loss by haemoglobin levels Secundary outcomes: 1 Surgical mean duration of surgery 6 Short-term outcomes pain - VAS scores pain - pain free at hrs post operation pain - requirement for analgesia length of hospital stay laparoscopy was associated with reduced odds of any adverse event (surgical injury or postoperative complications ) (OR % CI 0 to 0.8) lower VAS scores for pain (WMD %CI -1.6 to -0.45). Duration of hospital stay ranged between 1 and 2.2 days with substantial heterogeneity. Primary outcomes: Laparoscopy vs laparotomie: concealment -> 5 studies Grade C: Clearly inadequate concealment -> 0 studies Impact assessor blinded: blinding. Correction for heterogeneity: yes. An alternative approach that quantifies the effect of heterogeneity is inconsistency (I2), providing a measure of the degree of inconsistency in the results of the studies with 95% uncertainty intervals. This describes the percentage of the variability in the effect estimates that is due to heterogeneity rather than sampling error (chance). Funding:. 7 Economic measure direct cost of surgical procedures

148 148 Laparoscopy vs minilaparotomie: Secondary outcomes: Laparoscopie vs tomie

149 149

150 150 Laparoscopy vs minilaparotomie: Fenestratie/ aspiratie Jansen, 1997 Prospective cohort study. N total = 60 Setting: dutch hospital Aim of the study To assess the value and limitations of aspiration cytology in the diagnosis of cystic lesions of the ovary which were predicted sonographically as benign. Inclusion criteria: All patients with ovarian cysts who were going to have a laparoscopic cystectomy or oophorectomy. Preoperative sonographic screening was performed in all cases. Pre- and postmenopausal women (with Ca 125 test <35U/ml). Aspiratio n at the beginning of the operation. controls. Primary outcomes: Predictive value of cytological aspirates vs. histological diagnosis. Sensitivity and specificity, with 95% CI were determined. Follow up: july 1994 aug 1996 Primary outcomes: 16 were not evaluable. The predictive value for discrimination between functional or neoplastic cysts was 65% (95% CI 52-77%). Sensitivity 91 (95% CI 80-97%) and specificity 67% (95% CI 22-96%). The predictive value for the correct histological diagnosis was 42% (95% CI 29-55%). The size of the cyst had no significant predictive value for the histological diagnosis. All available cytological slides were classified as benign. Clearly defined groups: one group. Selection bias: Possible. Method of assessing the outcome appropriately:. Impact assessor blinded: t applicable. Selective loss to follow up:. 16 not evaluable. Identification confounders and correction in analysis: t described.

151 151 Hasson, 1990 Prospective cohort N total = 102 Aim of the study Inclusion criteria: Patients presenting with a diagnosis of an ovarian cyst or cysts and were managed laparoscopically. Exclusion criteria: Cases of cyst aspiration alone. Patients who were followed for less than 3 months postoperatively. Intervent ion Diagnosis with: N=13 laparosco pic inspectio n N=6 laparosco pic fine needle All followed by laparotom y Primary outcomes: Secundary outcomes: Follow up: (13 y) Characteristics: N=51 premenopausal with a mean age of 35 years (range 12-47). N=9 postmenopausal with a mean age of 61 years (range 52-80). Primary outcomes: Satisfactory results were noted in patients treated completely with laparoscopy. Recurrence: 1/56 functional, simple or paraovarian cysts (4cm diameter). surgical complication. Funding: t described. Clearly defined groups:. Selection bias: Possible. Method of assessing the outcome appropriately:. Selective loss to follow up:. Identification confounders and correction in analysis: t described. Funding: t described. N=83 laparosco pic fenestrati on (with or without coagulatio n or removal of the cyst lining). Demographics:

152 152 Dordoni, 1993 Prospective cohort study N total = 204 Aim of the study To verify the role of fineneedle aspiration (FNA) followed by cytologic examination as a possible alternative to surgery in case of cystic pelvic masses. Inclusion criteria: Age years. FNA 3 groups: (1) unilocular clear cysts (2) multilocul ar cysts with tiny septations (3) complex masses controls. Primary outcomes: Recurrence rate after 3 months. Cytologic findings Follow up: Primary outcomes: The overall recurrence rate, verified 3 months from FNA, was 65%. 52% of patients developed a new cyst after a complete aspiration. 53% patients underwent a laparotomy, allowing a comparison between cytologic and histologic patterns. The sensitivity of cytologic examination of aspirated fluids was 40% (3 of 5 malignancies were missed) and the specificity was 100% (no false positives were observed). 184 transabdominal FNA and 20 transvaginal FNA. differences between the three groups for cytology and for recurrence rate. Clearly defined groups: One group. Selection bias: possible. clear inclusion and exclusion criteria. Method of assessing the outcome appropriately:. Selective loss to follow up:. Identification confounders and correction in analysis: correction for confounders. Funding:.

153 153 Larsen, 1986 Prospective cohort study N total = 99 Aim of the study Inclusion criteria: Macroscopically benign appearance, unilateral, uniloculair, mobile, smoothwalled, translucent cysts occurring in the reproductive years. Intervent ion Controls Primary outcomes: Histology, recurrence, complications Secundary outcomes: - Follow up: 5 year period Primary outcomes: 99 cysts: 71 laparoscopy -> 52 aspirated (cysts < 10 ml), 19 fenestrated. 28 laparotomy -> Cysts suspected of malignancy or cysts in women past reproductive age. Histology: Clearly defined groups:. Selection bias:. Method of assessing the outcome appropriately:. Exclusion criteria: - Impact assessor blinded: t applicable. Selective loss to follow up: 1 in fenestrated group. Identification

154 154 confounders and correction in analysis: t described. Funding: t described. Recurrence: 1/18 in fenestrated group. Complications: Aspiration group: 1 malignancy 7 months after follow up. Secundary outcomes: - Demographics: Mean age: 33 y (19-42) Median time of observation: 4 months (3-42). Median amount of aspirated volume 35 ml. Lipitz, 1992 Prospective cohort N total = 41 Aim of the study Recurrence rate difference between ultrasound guided vs. Laparoscopic guided aspiration Intervent ion Ultrasoun d guided aspiration n=16 Primary outcomes: Recurrence rate Secundary outcomes: - Primary outcomes: 15/41 presentation with abdominal pain. 16/41 ultrasound guided aspiration. 25/41 laparoscopic guided aspiration (including 15 with abdominal pain) Recurrence rate: ultrasound guided aspiration 54% vs. Aspiration via Clearly defined groups:. Selection bias:. Possible bias does not explain the lower

155 155 Inclusion: The cysts selected for aspiration fulfilled specific sonographic criteria: they were unilateral, unilocular, contained no septa or solid areas and were 4 cm or more in diameter. and exclusion criteria Laparosc opic guided aspiration n=25 Follow up: jan 1984-jun 1989 laparoscopy 30% at 36 months. recurrence rate following aspiration via laparoscopy. Method of assessing the outcome appropriately:. Selective loss to follow up:. All the cysts were benign. Identification confounders and correction in analysis: t described. Funding: t described significant differences between the characteristics of women with and without recurrent ovarian cysts. Secundary outcomes: - Demographics: 35 premenopausal (77.7%). There was no difference between the two groups

156 with regard to age, parity, history of ovarian cyst, size of ovarian cyst (determined by ultrasound) and the volume and type of aspirate obtained. 156

157 Reference Study type Characteristics Intervention (I) Controls (C) Outcome measures and follow-up time Results Quality assessment study : Is het beter een benigne ovariumcyste/-tumor chirurgisch te verwijderen dan het in situ te laten in de zwangerschap? Bernhard, 1999 Design: Prospective cohort with retrospective analyse N total = follow up, 102 analysed (>5cm simple cysts or complex, multicystic masses) Aim of the study: To determine factors predicting the persistence of sonographically identified adnexal masses in pregnancy. Inclusion criteria: -All patients from March 88 to April 93 diagnosed with an adnexal mass by obstetric sonography Exclusion criteria: t mentioned Intervent ion: - Examinati ons entered prospectively into sonograp hy database. -Followup data collected from the database, hospital and pathology records, and from interviews -Adnexal masses were characterized by size, sonograp hic appearanc e, and anatomic site. - Persistenc e of the Outcomes: -Rate of masses in pregnancy -Predictor of persistence -Torsion -Malignancy Follow up: 422 of 432 (>80%) Outcomes: -The rate of adnexal masses during pregnancy was 2.3% (432 of 18,391). -Complete follow-up was available for 422 of were simple cysts with a mean diameter < 5 cm (>1cm). -The remainder of the masses were simple or complex, measuring 5 cm or more in diameter. -70 masses resolved. -By multivariate analysis, the best predictors for persisten-ce of these masses were complex appearance on sonography and size of the mass (P<.05 for both categories). -25 underwent surgery -2 myomas -1 torsion of the mass: 8.3-cm, sonographically complex, palpable mass with pain, -The 1 patient with a tumor of low malignant potential was an asymptomatic 35-year-old woman with a 9.2 cm sonographically complex mass detected on a dating scan at 10 weeks gestation. - invasive ovarian carcinomas were found. -7 caeserean sections due tot cystes Clearly defined groups: Selection bias: Method of assessing the outcome appropriately:, multivariate analyses Selective loss to follow up: Identification confounders and correction in analysis: t clear Funding: t mentioned Limitations: -The true prevalence cannot be determined by sonography alone. -The management was neither preset nor uniform -It is possible that some complications might not have occurred until after the 6-week postpartum examination -The relatively high proportion of women

158 158 Caspi, 2000 Design: Prospective cohort N total = 49 (68 pregnancies) Aim of the study: To evaluate the adequacy of concervative management during preg- Inclusion criteria: -Women with ultrasonographically diagnosed ovarian cystic teratoma <6cm Diagnosed with dermoid cyst before, or during pregnancy Exclusion criteria: t mentioned masses was determine d by subseque nt sonograp hy, operative findings, or postpartu m physical examinati ons. -Women whitout surgery were evaluated for complicat ions and spontane ous resolution of the mass. Intervent ion: -Women were followd to detect possible complicat ions - Ultrasono gra-phic examinati on before, during Outcomes: -Pregnancy and labor complications -Growth of teratoma Follow up: 56 of 75 cysts Outcomes: -12 bilateral cysts (75 cysts) -68 pregnancies resulted; 4 miscarriages, 1 elective termination, in the remaining 63 pregnancies, 64 healthy infants were delivered. -55 vaginal deliveries -8 cesarean section (1 on demand, 7 because of obstetric reasons; not because of obstruction by the cysts), they had cystectomy during CS -0 torsion, 0 dystocy, 0 rupture of cyste -Cyst size remained unchanged in the 56 followed dermoid cysts -6 cystes removed surgically after pregnanacy on demand. who had used ovulation induction agents (29 of 102; 28%) Because this subgroup of women uniformly did well, they may have skewed the results -They could not determine a finite cutoff value for the size at which a mass will persist. Clearly defined groups: Selection bias: Unlikely Method of assessing the outcome appropriately: Selective loss to follow up: Possible, unknown reason of lost to follow up in 19/75=26%

159 159 Condous, 2004 nancy and labor in women with an ultrasonographically diagnosed ovarian cystic teratoma Design: Prospective cohort N total = 182 (but 21 lost to follow up) Aim of the study: To assess the prevalence and natural history of ovarian pathology in pregnancy Inclusion criteria: -June 01-july consecu-tive pregnant women presen-ting <14 weeks GA -St George hospital London -Complex cyst of simple cyste >25mm. Exclusion criteria: t mentioned and after pregnancy Intervent ion: - Ultrasoun d examinati on of both ovaries at visit - Ultrasoun d scan every 4-6 weeks until resolution, interventi on or delivery. Outcomes: -first trimester ultrasound preganacy diagnoses -persistence of cyst -intervention need-ed because of cyst -torsion Follow up: 21 lost to follow up Outcomes: -161 women with 166 cysts -At presentation 56.3% had pain or vaginal bleeding -In first trimester; 106 intrauterine pregnancies, 40 miscarriages, 5 ectopic pregnancies, 3 pregnancies of unknown location and 7 terminations resolved -40 persisited -7 required intervention, 4 emergency because of pain -5 torsions -1 borderline malignancy Identification confounders and correction in analysis: t clear Funding: t mentioned Limitations: t mentioned Clearly defined groups: Selection bias: Method of assessing the outcome appropriately: multivariate analyse or subgroup (size) analyse Selective loss to follow up: 21/182 <20%, not expected to be selective Identification confounders and correction in analysis: t clear Funding: t mentioned George, 1997 Design: Retrospective review/ Case series N total = 84 Inclusion criteria: -Women in Adelaide hospital with pregnancies complicated by ovarian tumor -July 86-dec 94 -Selected by pathological Intervent ion: Expectati ve or surgical interventi on Controls: ne Outcomes: -Gross pathological findings -Histology or cytology -Time and mode of diagnosis -Management -Pregnancy outcomes Outcomes: -13 ectopic pregnancies -47 asymptomatic: -18 diagnosed by ultrasound (4 termination because of social reasons, 2 laparoscopy, 9 laparoscopy after observation, 1 removal at CS, 2 removal postpartum) -29 incidentally at caeserean section Limitations: t mentioned Clearly defined groups: Selection bias: Method of assessing

160 160 Aim of the study: To review the management of ovarian masses during pregnancy pre- senting at Adelaide children and women hospital, Australia. records Exclusion criteria: Follow up: 8 pregnancies outcomes missing because of delivery in another hospital. 2 women unknown how they were diaqgnosed 22 mass, pain or bleeding -53% helpful with aspiration -Mostly benign teratoma -1 borderline malignancy 22 symtomatic: -3 miscarriages -1 termination because of social reasons -11 immediate laparotomy -4 laparotomy after observation -3 aspiration after observation -total 3 torsions case of malpresentation or obstructed labour attribu-table to the ovarian mass was found. All caesarean sections were performed for reasons unrelated to the ovarian mass the outcome appropriately: Selective loss to follow up: Identification confounders and correction in analysis: t clear Funding: t mentioned Katz, 2010 Design: Retrospectiv e cohort N total = 93 Aim of the study: To investigate pregnancy outcome of patients with dermoid and other benign ovarian cysts. Inclusion criteria: Soroka university MC - Data were collected from the birth files in the hospital s archive as well as from the computerized perinatal database Exclusion criteria: t mentioned Intervent ion: Follow pregnancy outcomes Controls: 212,021 women given birth in the time of the study Outcomes: The following peri-natal outcomes were assessed: Weight, low birth weight (birth weight less than 2,500 g), gender, congenital malformations, Apgar 5 min <7 and perinatal mortality. The following pregnancy compli-cations regarding the ovarian cyst were evaluated: Ovarian torsion, cyst hemorrhage, cyst rupture, tumor previa, abdominal surgery due to cyst during pregnancy and hospitalization due to abdominal pain. Follow up: Outcomes: -Most of the lesions were benign cystadenoma (41.9%), 36.7% were dermoid cyst, and 11.8% were adeno- fibroma, mostly diagnosed during cesarean delivery (76.3%). Others (12.9%) were diagnosed during pregnancy by ultrasono-graphy and the remaining 10.8% were diagnosed before pregnancy. - significant diverences were noted between the groups regarding perinatal outcomes. Limitations: t mentioned Clearly defined groups: Selection bias: Method of assessing the outcome appropriately: A multivariate logistic regres-sion model, with backward elimination, was constructed to Wnd independent risk factors associated with benign ovarian cysts. But this is not the question for the guideline. Odds ratio (OR) and their 95% confidence intervals (CI) were computed. A value of P < 0.05 was considered statistically significant. Selective loss to follow up:

161 161 Identification confounders and correction in analysis: t clear Ko, 2009 Design: Retrospective clinical study/ case series N total = 11 Aim of the study: To describe experiences with laparoscopic management of complicated adnexal masses in the first trimester of pregnancy Inclusion criteria: -Singleton pregnancy who underwent laparoscopic operation for benign adnexal mass during pregnancy. -Jan 04-Jul 07 Exclusion criteria: t applicable Intervent ion: Laparosc opic surgery for complicat ed adnexal masses Controls: ne Outcomes: Technical feasibility and safety The patient s age, gestational age at surgery, signs and symptoms, ultrasonographic and clinical findings, and pathology re- ports were reviewed. Complications of surgery and pregnancy outcome were also recorded. Follow up: Outcomes: All of the patients had an uneventful recovery. Pregnancy was continued to term in nine patients (81.1%). Two patients (18.2%) had ongoing pregnancy at the time of writing. The indications for laparo-scopic surgery were persis-tent and enlarging ovarian cysts in 3 cases, torsion of adnexa in 4 cases, and rupture of ovarian cysts with internal bleeding in 4 cases. Most of the patients (7 cases) underwent cystectomy opera-tion. The cases of adnexal torsion were treated either by adnexal detorsion (1 case), by combined adnexal detor-sion and cyst aspiration (1 case), or by oophorectomy (2 cases) due to ischemia of twisted ovarian cysts. Funding: The work is supported partly by a grant from Whitman family, Ben- Gurion University of the Negev, Clearly defined groups: Selection bias: Method of assessing the outcome appropriately: Selective loss to follow up: Identification confounders and correction in analysis: t clear Funding: t mentioned Koo, 2011 Design: Retrospective cohort/ case series N total = 88 Inclusion criteria: -Jan 00-Dec 09 -Cheil hospital, Seoul -Pregnant women who underwent laparoscopic surgery for adne-xal masses. Intervent ion: The medical records of the participan Controls: ne Outcomes: -Torsion -Spontaneous abortion -Obstetric complications -Preterm delivery Follow up: Outcomes: Emergency surgery due to torsion was performed in 28 patients (31.8%). Two spontaneous abortions occurred, both after emer-gency surgery. The frequency of obstetric complications, such as low birth weight, preterm delivery, use of tocolytics for preterm labor, low Apgar score, and fetal anomaly, was acceptable. There was no perinatal loss, but 1 patient had a preterm delivery. Only 1 Limitations: n mentioned Clearly defined groups: Selection bias: Method of assessing

162 162 Aim of the study: To assess the clinicopatholo -gic outcomes of laparoscopic surgery for adnexal masses during pregnancy Exclusion criteria: t mentioned ts, including surgical notes, delivery records, pathologic reports, and postopera tive progress notes, were reviewed. - patient was treated with a tocolytic agent using a à2-adrenoceptor agonist owing to preterm labor after surgery. the outcome appropriately: Selective loss to follow up: t applicable Identification confounders and correction in analysis: t clear Funding: The study was supported by Basic Science Research Pro-gram through the National Research Foundation of Korea Koo, 2011 (AOGS) Design: Retrospective review of medical records N total = 470 Aim of the study: To investigate risks of torsion and malignan-cy Inclusion criteria: -Women who underwent sur-gery for adnexal masses during pregnancy be-tween 2002 and 2009 Exclusion criteria: - Intervent ion: Surgery for adnexal masses during pregnancy Controls: ne Outcomes: Rate of torsion and malignancy accor-ding to mass size classified into four groups: <6, 6 10, and 15 cm. Outcomes: Torsion was encountered in 55 patients (11.7%) and malignancy was confirmed in 20 (4.3%). A mass size of 6 10 cm had a significantly higher risk of torsion than a mass <6 cm (odds ratio 2.68, 95% confidence interval , p=0.006). Masses 15 cm had an approximately 12-fold higher risk of malignancy compared with masses <6 cm (odds ratio 12.36, 95% confidence interval , p=0.001). However, for masses of cm, the risks of both torsion and malignancy were not higher than those of masses <6 cm. Limitations: -The duration of surgery and surgical mode were surgeon-dependent and could not be controlled. -There was no strict limit on the mass size requiring surgical treatment among surgeons. -The present study has no long- term follow-up for the infants Clearly defined groups: Selection bias: Method of assessing the outcome appropriately: Statistical analysis was performed with the Student s t-test and univariate logistic

163 163 by adnexal mass size during pregnancy regression. Significance was set at p<0.05. Selective loss to follow up: Identification confounders and correction in analysis: t clear Funding: This study was supported by Basic Science Research Pro- gram Kumai, 2006 Design: Retrospective cohort/ case series N total = 20 Aim of the study: To evaluate the clinical presentation, complications, Inclusion criteria: -Government hospital, Chandigarh -Pregnant women with surgery for adnexal mass -Jan 99-Dec 03 Exclusion criteria: t mentioned Intervent ion: Pregnant women with surgery for adnexal mass Controls: ne Outcomes: Data collection included maternal age, parity, gesta-tional age at diag-nosis, at surgery and at delivery, ultra- sonographic features, compli-cations, perinatal outcome and histopathological diagnosis of adnexal masses. Follow up: Outcomes: The most frequent complication was torsion (25% of the cases) and the majority of cases occurred in the first trimester of pregnan-cy. Two of the women had malignant ovarian tumours. There was no difference in gestational age at delivery or birth weight in patients under-going emergency surgery versus elective surgery Of the remaining 16 patients, 10 underwent elective laparotomy and 6 underwent emergency laparotomy. Limitations: -The rates of persistence or resolution could not be determined because they included only patients who underwent surgery and excluded patients with masses that resolved spontaneously. -They analyzed the complications of torsion and malignancy only according to mass size, not sonographic appearance Clearly defined groups: Selection bias: Method of assessing the outcome appropriately: Selective loss to follow up:

164 164 pathological features and perinatal outcome of adnexal masses that were surgically managed during pregnancy. Identification confounders and correction in analysis: t clear Funding: t mentioned Mathevet, 2003 Design: Case series N total = 47 Aim of the study: To determine the feasibility, safety, limiting factors, and advantages of laparoscopic management of adnexal masses in pregnancy Inclusion criteria: -Mar 88-Oct 00 -Women who needed laparoscopy for adnexal masses -Pregnant Exclusion criteria: t mentioned Intervent ion: During this period they decided to treat pregnant patients who would require laparoscopy as if they were not preg-nant, with the same method, e.g. laparosco py Controls: ne Outcomes: -Indications operation -Complications -Pregnancy outcomes Follow up: - Outcomes: -The indications were: persistant or sonographically abnormal ovarian cyst (36 cases), torsion or rupture of ovarian cyst (8 cases), and symptomatic pelvic mass (3 cases). -2 borderline tumors were discovered. The laproscopic procedure could not be performed in 2 cases due to dense adhesions and difficulty of hemostasis. - patient encountered complications during the intra- and post-operative periods. -The outcome of the pregnancy was normal in all cases except one fetal loss 4 days after the laparoscopy - There were 3 preterm deliveries: one in the first trimester group at 36 gestational weeks, and 2 in the 2 nd trimester group at 35.5 and 36.5 wks of gestation (P > 0:1). These preterm deliveries were without sequella. Limitations: t mentioned Clearly defined groups: Selection bias: Method of assessing the outcome appropriately: Selective loss to follow up: Identification confounders and correction in analysis: t clear Funding: t mentioned Limitations: t mentioned Moore, 1999 Design: Retrospective cohort/ case series N total = 14 Inclusion criteria: -Jan 94- jan 98 -Adnexal mass in pregnancy Exclusion criteria: t mentioned Intervent ion: Laparosc opic surgery of adnexal mass in Controls: ne Outcomes: -GA -Operating time -Hospital stay -Pathology results -Pregnancy outcomes -Pregnancy complications Outcomes: -Average GA 16 w ( ) - postoperative complications besides 1 case of peritonitis, resolved with expectant management - preterm labor associated with surgery -10 pregnancies to term, 3 still pregnant -1 intrauterine death due to acute cord accident (31w) Clearly defined groups: Selection bias: Method of assessing

165 165 Aim of the study: To report on 14 cases of adnexal masses in the second trimester of pregnancy that were managed with laparoscopic surgery. pregnancy -3 required 12 h tocolysis, 2 were >20 wks pregnant - spontaneous abortion or fetal loss due to surgery the outcome appropriately: Selective loss to follow up: t expected, though 3/14 still pregnant (>20%) Identification confounders and correction in analysis: t clear Funding: t mentioned Nahar, 2008 Design: Retrospective cohort N total = 14 Aim of the study: To demonstrate adnexal masses during pregnancy Inclusion criteria: -Jun 07-Jun 09 -Mitford hospital, Dhaka -Pregnant women with adnexal mass Exclusion criteria: - Intervent ion: Surgical managem ent of adnexal mass during pregnancy Controls: ne Outcomes: -GA diagnosis, surgery and delivery -Complications Follow up: - Outcomes: -9 abdominal pain; torsion, 2 needed tocolysis 1 abortion and one preterm delivery -1 miscarriage Limitations: t mentioned Clearly defined groups: Selection bias: Method of assessing the outcome appropriately: Selective loss to follow up: Identification confounders and correction in analysis: t clear Funding: t menstioned Limitations: t mentioned

166 166 Platek, 1995 Design: N total = 31 Aim of the study: To evaluate the pathologic features and outcome of pregnancy complicated by a persistent adnexal mass that was mana-ged conservatively or with surgical intervention Inclusion criteria: -Pregnant with adnexal mass -Bronx and Weiler hospital -jan 88-jun 94 -Simple or complex masses>6cm, persistent on ultrasound Exclusion criteria: -Spontaneous resolved cysts by 16 wks GA -Cysts diagnosed after delivery -Cysts<6cm Intervent ion: 19 surgical interventi on Controls: 12 nonsurgical managemen t, 5 percutaneou s drainage of simple cysts The management decision was made at the discretion of the attending obste-trician after consultation with the patient. Outcomes: -Surgical complications <12h Follow up: - Outcomes: -1 spontaneous abortion after surgery -1 rupture of membranes after surgery -7 treated conservative -5 sympomatic in nonsurgical group, they have had percutaneous drainage. Three of the patients had percutaneous drainage of adnexal cysts because of symptoms suggestive of early torsion, and they had relief of symptoms after the pro-cedure. Two had transvaginal drainage to prevent dystocia in labor and subsequently had uncomplicated vaginal deliveries. Clearly defined groups: Selection bias: ; The management decision was made at the discretion of the attending obste-trician after consultation with the patient. Method of assessing the outcome appropriately: Selective loss to follow up: 2, not expected to be selectively lost Identification confounders and correction in analysis: t clear Funding: t mentioned Ramli, 2009 Design: A cross sectional study with retrospective analysis N total = 37 Aim of the study: To evaluate the maternal and fetal Inclusion criteria: -Jan 00-Jun 07 -Pregnant women who had laparoscopic surgery because of adnexal mass Exclusion criteria: t mentioned Intervent ion: Laparosc opic surgery in pregnancy because of adnexal mass Controls: ne Outcomes: -Postoperative complications -Miscarriage Follow up: - Outcomes: - miscarriages, contractions or vaginal blood loss after surgery -3 preterm contractions, not associated to surgery and 2 delivered at term, 1 at 28 weeks (surgery at 12 weeks) -1 intrauterine death due to abruption placentae Limitations: t mentioned Clearly defined groups: Selection bias: Method of assessing the outcome appropriately: Selective loss to follow up:

167 167 outcome of laparoscopic ovarian cystectomy in pregnancy Identification confounders and correction in analysis: t clear Funding: t mentioned Limitations: t mentioned Schmeler, 2005 Design: N total = 63 (59 analyzed) Aim of the study: To estimate whether the delay of surgery impacts the risk of adverse maternal and fetal outcomes in patients diagnosed with an adnexal mass during pregnancy Inclusion criteria: Adnexal mass >5 cm -Pregnant Exclusion criteria: -Lost to follow up (no pathological outcome) Intervent ion: Antepartu m surgery (17); 13 because of ultrasoun d findings that suggested malignanc y and 4 secondary to ovarian torsion. Controls: Observation (46) (The remaining patients were observed, with surgery performed in the postpartum period or at time of cesarean delivery.) Outcomes: -Age, gravity/parity, gestational age at diagnosis, and presenting symptoms. -Ultrasound exa-minations were evaluated for mass size and comple-xity. -Pregnancy out-come, complications, and surgical pathology were reviewed. Follow up: -Pathologic diagnosis was available for 59 patients -4 lost to follow up and excluded Outcomes: - Antepartum surgery was performed in 17 patients (29%): 13 because of ultrasound findings that suggested malignancy and 4 secondary to ovarian torsion. - Four patients were diagnosed with ovarian cancer (6.8% of masses, % of deliveries), and one patient (1.7%) had a tumor of low malignant potential. Clearly defined groups: Selection bias: Method of assessing the outcome appropriately: Selective loss to follow up: Identification confounders and correction in analysis: t clear Funding: t mentioned Limitations: - The choice of intervention vs observation was made by physician and was therefore not uniform. - There have been significant improvements in ultrasound technology during this

168 168 Turkcuoglu, 2009 Design: Retrospective cohort/ case series N total = 35 Aim of the study: To evaluate the pathological features and pregnancy outcomes of pregnancyassociated adnexal masses. Inclusion criteria: Malatya hospital, Turkey Exclusion criteria: t mentioned Intervent ion: Surgical interventi on during pregnancy Controls: ne Outcomes: Age, gravity, pre-senting symptoms, gestational age at diagnosis, gesta- tional age at surgery, operative findings and histopathology of tumours, gesta-tional age at delivery, birth weight and Apgar scores. Follow up: - Outcomes: -20 diagnosed during SC -15 antenatal diagnosis -7 operations in 1 st trimester, 3 requested pregnancy termination, 2 torsion -3/7 interventions in 2 nd trimester had a torsion -In 3 rd trimester 21 patients were operated, 1 had a bleeding The preterm delivery rate was 34.5% (10/29) and 3 of them (10.3%) <34 weeks. Of the 10 pre-term deliveries, 8 were due to obstetric indications and the adnexal mass was diagnosed during caesarean section. One case was operated upon during the second trimester due to ovarian torsion and was delivered at 35 weeks 2 days of GA, due to pre-term labour. One patient was operated upon as an emergency at 34 wks gestation because of severe abdominal pain and haemo- peritoneum and was delivered at the same session by caesarean section patients underwent emergency laparotomy. There was no case of spontaneous abortion or pre-term delivery due to abdominal surgery except one concomitant caesarean section in a case of ovarian cancer % were complicated with either torsion or rupture. time, which may have influenced the management of the patients in the 13 y period. - The relatively imprecise confidence limits are due to small sample size and large margin of error. A sample size of 300 masses in pregnancy would be required for 95% confidence limits of ca 4% (3%, 11%). Clearly defined groups: Selection bias: Method of assessing the outcome appropriately: Selective loss to follow up: Identification confounders and correction in analysis: t clear Usui, 2000 Design: Retrospective cohort/ case series N total = 69 Inclusion criteria: Pregnant women that required surgery for adnexal mass -Jichi hospital, Japan Intervent ion: Surgical interventi on for adnexal mass Controls: ne Outcomes: -GA at diagnosis and surgery -Size of mass -Pregnancy outcome Follow up: 60 patients for the outcome of Outcomes: Of the 60 patients for whom the outcome of pregnancy was available, 7 (12%) gave birth before 37 weeks of gestation, while 2 (3.3%) experienced spontaneous abortions. There were 3 perinatal deaths among the 60 infants. Two of these 3 infants died due to major anomalies. ne of the women underwent surgery because Funding: t mentioned Limitations: t mentioned Clearly defined groups: Selection bias: Method of assessing

169 169 Aim of the study: To evaluate retrospective data concerning patients with adnexal masses that were managed surgically during pregnancy and their effect on fetal outcome. Exclusion criteria: t mentioned during pregnancy pregnancy, 9 lost to follow up of such classic complications of teratomas as torsion, infection, malignant transformation, or rupture the outcome appropriately: Selective loss to follow up: Identification confounders and correction in analysis: t clear Funding: t mentioned Zanetta, 2003 Design: Prospective cohort N total = 72 Aim of the study: To assess the clinical relevance of adnexal masses in pregnancy and the usefulness of ultrasound in their management. Inclusion criteria: -Jan 96-dec 99 ->3cm - Exclusion criteria: -termination of pregnancy Intervent ion: The management was expectant except in case of symptom s or suspected malignant features. Cysts suggestive of borderlin e tumours were treated expectantl y. Outcomes: Clinical relevance of adnexal masses in pregnancy, the outcome of these pregnancies and the usefulness of ultrasound examination in their management Follow up: - Outcomes: 82 cysts in 79 of 6636 women 68 women were asymptomatic at the time of diagnosis, whereas 11 (13.9%) were diagnosed because of pain. Diagnosis occurred in the first trimester for 57 cases and in the second or third trimester in 22 (27.8%). One-half of the cysts were simple and anechoic at ultrasound. 57 had a diameter not exceeding 5 cm. 42 cyst resolved in pregnancy without treatment. 3 cysts required surgery within few days (torsion). One woman required laparotomy at the 37th week of gestation, due to torsion. When one case of termination was excluded, 78 women delivered at term (66 vaginally, 12 by caesarean section). 19 women underwent surgery after pregnancy. They recorded three Stage Ia borderline tumours, accounting for 3/82 cysts (3.6%) and 3/30 persisting masses (10%) Limitations: t mentioned Clearly defined groups: Selection bias: Method of assessing the outcome appropriately: Selective loss to follow up: Identification confounders and correction in analysis: t clear Funding: t mentioned Thornton, 1987 Design: Retrospective Inclusion criteria: -Leeds Intervent ion: Controls: 81 surgically Outcomes: -Disappearance of cysts in Outcomes: -15 cysts <5cm, all diappaered Limitations: t mentioned Clearly defined groups:

170 170 /case series N total = 131 Aim of the study: To investigate if ultrasound makes tradetional management inappropriate in women with ovarian cysts in pregnancy -10 year period (?) -all pregnancies complicated with ovarian cysts Exclusion criteria: 84 ultrasono graphiccal ly followed removed combination with ultrasound pattern -Malignancy -69 cysts were >5cm: -16 were complex of with 14 were removed, 2 (1 OHSS) resolved. -19/39 simple cysts disappeared, 14 electively removed, 6 postpartum -14 unknown ultrasound pattern Selection bias: Method of assessing the outcome appropriately: Selective loss to follow up: Identification confounders and correction in analysis: t clear Funding: t mentioned Limitations: t mentioned Yen, 2009 Design: Retrospective historical cohort study N total = 212 Aim of the study: To find the risk factors of torsion and malignancy for adnexal tumors during pregnancy. Inclusion criteria: Adnexal tumor >4cm Exclusion criteria: t mentioned Intervent ion: Surgery undertake n antepartu m, concurren tly with cesarean delivery, or postpartu m. Controls: ne Outcomes: Tumor size, pro-gression, pathology, incidence of malignancy, and torsion Outcomes: Almost all 213 managements analyzed had good surgical and obstetric outcomes. In 174 patients who were followed through pregnancy with known tumor existence, 14.84% encountered tumor torsion. Adnexal masses with sizes between 6 and 8 cm had a significantly higher risk of torsion compared with other sizes (22.41% vs. 9.48%; odds ratio 2.8, 95% confidence interval [CI], [1.1, 6.6]). Sixty percent of the torsion happened between the 10th and 17th weeks of gestation, and only 5.9% happened after 20 weeks. The incidence of malignancy was 3.4%, while that of ovarian cancer was 2.3%. Tumor diameters>10 cm at initial diagnosis had a higher risk of malignancy versus smaller sizes (8.77% vs. 0.85%; odds ratio 11.2, 95% CI, [1.3, 97.9]), and tumor growth rates>3.5 cm/week also had a significantly higher risk of malignancy versus lower rates (8.33% vs. 0.88%; odds ratio 10.2, 95% CI, [1.0, 101.2]). Clearly defined groups: Selection bias: Method of assessing the outcome appropriately: Selective loss to follow up: Identification confounders and correction in analysis: t clear Funding:

171 171 t mentioned Limitations: - retrospective study based on chart reviews, incomaplete records inevitably produced biases - The study covered a period of over 15 years, through which the sonographic and surgical techniques as well as the concepts of management evolved. -The conservativeness or aggressiveness of the involved managements varied between different attending physicians. - 39/212 did not have their adnexal tumor discovered until the occurrence of tumor torsion or incidentally during cesarean delivery, even though these tumors were of nonegligible diameter. This underscores the possibility that some portion of patients with vaginal delivery could have failed to have their asymptomatic adnexal mass revealed. -They excluded because of inadequate records for these patients. Incidences were thus based on the calculation of specifically managed tumors and not on all tumors during pregnancy and so may be overestimations.

172 172 Balci, 2008 Design: Retrospective cohort/ case series N total = 36 Aim of the study: To demonstra-te adnexal masses detected during gestations in a 6-year period Inclusion criteria: Selcuk, Turkey - All pregnant women diag-nosed with adnexal masses were enrolled into the study. Exclusion criteria: - Intervent ion: Following adnexal masses detec-ted during gestations in a 6- year period Controls: ne Outcomes: -GA at diagnose and delivery -Postoperative pathology -preterm delivery -miscarriage Follow up: - Outcomes: We detected 36 pregnancies with adnexal masses. The mean age of the patients was 26.6 years (range, 18 42). The mean gestational age at which adnexal masses were detected was 17 weeks (range, 5 36), and the mean gestational age at the time of surgery was 24 weeks (range, 6 41). Postoperative pathology results of the patients were functional ovarian cysts in 14 cases (41.1%), endometrioma in eight cases (23.5%), dermoid cyst in six cases (17.6%), serous cystadenoma in two cases (5.8%), mucinous cystadenoma in one case (2.9%), para-ovarian cyst in one case (2.9%), and borderline serous tumor in two cases (5.8%). Two patients operated on during the second trimester developed preterm birth risk (5.8%). Miscarriage occurred in only one patient (2.9%). Clearly defined groups: Selection bias: Method of assessing the outcome appropriately: Selective loss to follow up: Identification confounders and correction in analysis: t clear Funding: t mentioned Limitations: t mentioned

173 Reference Study type Characteristics Intervention (I) Controls (C) Outcome measures and follow-up time Results Quality assesment study : Welke benadering is beter voor de behandeling van een benigne vergroot ovarium tijdens de zwangerschap: laparoscopisch of laparotomisch? Akira, 1999 Retrospectie ve cohort study N total = 35 Aim of the study: To compare the efficacy and safety of gasless laparoscopic ovarian cystectomy during pregnancy with conventional laparotomy Inclusion criteria: - GA wks - Persistent adnexal mass not suspected for malignancy according to ultra-sonographic criteria - Adnexa free of the uterus and safely mobilizing - Cyst still present at 1 month or increased in size Gasless laparosco pic cystectom y N= 17 Convention al laparotomic cystectomy N = 18 Primary outcomes: - Operative time - Estimated blood loss - Length of hospitalization - Use of analgesics - Intensity of postoperative pain (VAS) - Use of tocolytic agents (isoxsuprine) Secondary outcomes: - Pregnancy outcome Follow up: Till end of pregnancy Clearly defined groups: Selection bias: Possible, patients who underwent a laparotomic cystectomy during pregnancy were compared with patients who fulfilled the entry criteria and had a laparoscopic cystectomy. Method of assessing the outcome appropriately: Exclusion criteria - Functional cyst - The abortion in the laparotomy group was within a week after the operation. - Spillage of fluids: in laparoscopy group a minimum amount of fluids was noted with insertion of the needle. In the laparotomy group 2 cases of spillage of fluid. - - Enucleation of the cyst wall was succesfull in all cases in the laparotomy group. Selective loss to follow up: t mentioned Identification confounders and correction in analysis: t described Funding: t described

174 Balthazar, 2011 Retrospectiv e cohort study N total = 101 Aim of the study: to compare short-term and pregnancy related outcomes of laparoscopy with laparotomy for management of a persistent secondtrimester adnexal mass Inclusion criteria - surgical management of an adnexal mass at 14 weeks or more of gestation. - Patients were identified using the International Classification of Disease codes for adnexal mass or ovarian neoplasm and pregnancy or antepartum treatment. Removal of adnexal mass by laparosco py N=50 Removal of adnexal mass by laparotomy N=51 Primary outcomes: - initial symptoms - preoperative adnexal mass characteristics - operative findings (type of procedure, operative time, estimated blood loss, and cyst size) - postoperative course and complications -pathologic diagnosis - need for blood transfusion, - postoperative complications (pulmonary embolus, genitourinary or gastrointestinal tract injury, ileus, bowel obstruction, postoperative fever (temperature.38.0 C on 2 occasions more than 24 hours postoperatively), pneumonia, wound infection). - gestational age at diagnosis - method of delivery - gestational age at delivery - birth weight. Follow up: - Demographic data similar, except age at diagnosis and treatment. - Cystectomy was performed in 42 patients in the laparoscopy group and 39 patients in the laparotomy group, whereas the other patients underwent oophorectomy. - 3 conversions to laparotomy: of the women who underwent conversion to laparotomy, 1 patient had a cystic teratoma that could not be elevated out of the pelvis without risk of rupture, and in the other 2 patients, adhesive disease around the affected adnexa prevented laparoscopic removal. - There were no complications during surgery in either group. - Postoperative complications in laparotomy group (p<0.2): 7 x postoperative ileus; 1 x wound infection. - Obstetric oucome: laparoscopy: 3 women delivered before 36 weeks of gestation: 1 at 35 weeks because of spontaneous preterm labor, 1 at 34 weeks secondary to bleeding and known placenta previa and 1 at 35 weeks because of preterm labor and breech presentation. Laparotomy: 3 women delivered before36 weeks of gestation: 1 at 30 weeks because of anabruption, 1 at 30 weeks because of severe preeclampsia,and 1 at 25 weeks after spontaneous rupture of membranesat 24 weeks and subsequent chorioamnionitis at 25 weeks.in the last patient, the adnexal mass had been removed at14 weeks of gestation.in both groups were 3 malignant massen Clearly defined groups: Selection bias: Possible, see confounders Method of assessing the outcome appropriately: Selective loss to follow up: Pregnancy outcome information was incomplete for 9 women 3 in the laparoscopy group and 6 in the laparotomy group. Identification confounders and correction in analysis: - technical proficiency of the surgeon, improvements in anesthesia and postoperative care may influence the surgical outcomes in the women who underwent surgery during the latter part of the study. correction in analysis Funding: conflict of interest Limitations: - single academic institution, potentially limiting the generalizability of these findings to patients treated at other clinics or in other demographic areas. - the incidence of intraoperative and postoperative complications was minimal; therefore, a much larger study population would have to be observed to detect a true difference in complication rates. - conversions from 174

175 175 Carter, 2004 Design: retrospective chart review N = 16 Aim of the study: To compare the management of pregnant patients with symptomatic abdominal pain managed by performing laparoscopic surgery with those managed by laparotomy Inclusion criteria: Patients undergoing laparotomy or laparotscopy in the first 2 trimesters of pregnancy for the management of acute pelvic pain from August 1, 1993 to October 31, Laparosc opy for the managem ent of acute pelvic pain N = 7 Laparotomy for the managemen t of acute pelvic pain N = 9 Primary outcome: - gestational age - presenting symptoms - ultrasound findings - operative time - procedure performed - pathology results - gestational age at delivery - pregnancy outcome - hospital length of stay - complications - All patients had a preoperative finding of an adnexal mass. - The blood loss for the laparoscopies was noted to be minimal. The - blood loss for the laparotomies ranged from a low of 50 cc to a high of 300 cc, with the mean of 117±75 cc. - The mean operating time for the laparoscopies was minutes, with a mean operating time for the laparotomies of 88 minutes (not statistically significant). - One of 7 infants was delivered prematurely (34 weeks vaginally) in the laparoscopically managed group compared with 3 of 9 (31 weeks for breech, 33 weeks for failed induction for chorioamnionitis, weeks for severe preeclampsia) managed by laparotomy. This difference was not statistically significant. - All deliveries were remote from the index operation except for the one - spontaneous abortion following a patient managed by laparotomy. Clearly defined groups: Selection bias: Possible, retrospective study. Method of assessing the outcome appropriately: Selective loss to follow up: t described Identification confounders and correction in analysis: t described Funding: t described Limitations: - Small samplesize - Surgery because of acute pelvic pain, no elective surgery

176 176 Lee, 2010 Design: retrospective cohort N= 53 Aim of the study: To evaluate the factors associated with physicians choice of laparotomy or laparoscopy in pregnant women with presumptive benign ovarian tumors Inclusion criteria: Pregnant women with ovarium tumor: - symptomatic - persistent or enlarging asymptomatic Laparoto my N = 24 Laparoscop y N = 29 Primary outcome: - emergency status - pain status - bilaterality - tumor size - gestational age - surgeon type - time since surgery Secondary outcome: - operative outcomes - neonatal outcomes - There were no differences between the groups in terms of - patient gravidity/parity, pain status, surgeon experience, or emergency status - distribution of adnexal pathology, bilaterality, and tumor size did not differ between the groups. - - Therewere no operative complications in either group. - - Two preterm (<37 weeks) deliveries occurred: 1 at 35 weeks in the laparotomy group and 1 at 34 weeks in the laparoscopy group. Clearly defined groups: Selection bias: Possible, retrospective study. Cases with incomplete maternal, fetal or neonatal data were excluded Method of assessing the outcome appropriately: Exclusion criteria: - incomplete maternal, fetal or neonatal data Selective loss to follow up: t described Identification confounders and correction in analysis: t described Funding: t described Limitations: - retrospective comparative study - the groups were not matched initially and there were differences in gestational age.

177 177 Ribic, 2007 Design: Retrospectiv e cohort study N= 51 Aim of the study: To analyse the indications, surgical approach and pregnancy outcome in women undergoing surgical treatment of adnexal masses in pregnancy Inclusion criteria: - Jan 93 dec 02 - data were obtained from the National Perinatal Informational System of Slovenia and from National Cancer Registry Laparosc opy N = 27 Laparotomy N = 24 Primary outcome: - Preoperative sonographic appearance - Size of tumor - Pregnancy outcome Follow up: A questionnaire was mailed to all the patients, and some were contacted by telephone so that non was lost to follow-up. - In the last 4-year period of the study there was a slight increase in laparoscopic procedures (15 of 22, 68%) - The mean size of laparoscopically removed tumours was 6.9 cm (range, 4-20); the mean size of those removed through laparotomy was 11.1 cm (range, 5-30) (p<0.05) - Histopathologic specimens were obtained from 48 of the 51 patients; 2 underwent untwisting of the adnexa and 1 underwent drainage of abcess. 44 (86.4%) were benign; 7 (13.6%) malignant (4 borderline, 3 ovarian cancers). - Laparoscopic approach in 23 patients with benign and 4 with malignant masses -> in 1 patient with ovarian cancer the procedure was started laparoscopically but was converted to radical abdominal hysterectomy due to the macroscopic appearance of the tumor and frozen section confirmation of cancer. This was in the first trimester - Laparotomy approach in 21 patients with benign and 3 with malignant masses. - First trimester: 28 procedures (16 scopic, 12 tomic) - Second trimester: 21 procedures (11 scopic, 10 tomic) - Third trimester: 2 procedures (1 scopic; 1 tomic) - Pregnancy outcome: 48 of 51 patients delivered; 1 hysterectomy, 1 heterotopic pregnancy miscarried probably due to hemorrhagic shock, 1 not viable at admission. - 2 preterm deliveries in the 36 th week of gestation, both treated in second trimester, 1 laparoscopically and 1 laparotomy 1 of them induction due to preeclampsia. - There were no intraoperative or postoperative complications. Clearly defined groups: Selection bias: Possible, retrospective study Method of assessing the outcome appropriately:. Selective loss to follow up: Identification confounders and correction in analysis: t described Funding: t described

178 178 Soriano, 1999 Design: Retrospectiv e cohort study with prospective follow up N= 88 Aim of the study: To compare the outcome of pregnancy after operative laparoscopy or laparotomy for the management of adnexal pathology during pregnancy. Inclusion criteria: - Jan 1974 dec viable intrauterine embryo Laparosc opy N = 39 Laparotomy N = 54 Primary outcome: - operative and postoperative maternal complications - miscarriage - congenital malformations - newborn long-term outcome Follow up: 2 20 years. Long-term outcomes were monitored with the use of structured questionnaires, which were followed up with phone interviews if the questionnaires were not returned or were returned incomplete. Long-term follow-up was obtained for all the patients in the laparoscopy group and for 51 of the 54 patients in the laparotomy group. - The use of laparoscopic surgery increased over the study period from 1 (4%) of 25 cases performed during the period to 13 (43.3%) of 30 cases performed during the period and 25 (65.8%) of 38 cases performed during the period cases were performed by laparoscopy during the first trimester. The remaining 54 cases were undertaken by laparotomy, 25 during the first trimester and 29 during the second trimester. - operative or postoperative maternal complications occurred among the 39 pregnant women who underwent laparoscopic surgery. operative complications occurred among the 54 pregnant women who underwent laparotomy. Three of these women had fever, and 2 had pulmonary emboli diagnosed after undergoing surgery during the first and second trimester, respectively. - The incidence of spontaneous abortion was 12.8% (5/39) in the women who underwent laparoscopy during first trimester of pregnancy compared with 8% (2/25) in the women who underwent laparotomy during the first trimester (P0.59). - All the preterm deliveries ( 37 weeks) in the laparoscopy group occurred in patients with multiple pregnancies; there were two sets of twins (36 weeks) and two sets of triplets (31 and 32 weeks, respectively). In the laparotomy group, four preterm births occurred, only one of which was a triplet pregnancy. - In the laparoscopy group, two newborns had congenital malformations, one with mild hypospadias (after aspiration of an ovarian cyst during the 11th week of pregnancy) and one with cleft lip. Among the 29 women who underwent laparotomy during the first trimester of pregnancy, one malformation (transposition of the great vessels) occurred after ovarian detorsion in the 17th week of gestation, and the newborn died at the age of 4 months. Clearly defined groups: Selection bias: Possible, see limitations Method of assessing the outcome appropriately: Selective loss to follow up: Identification confounders and correction in analysis: t described Funding: t described Limitations: - Changes in social circumstances over the last two decades cannot be excluded. - Selection bias cannot be ruled out in that patients who had more severe conditions may have undergone laparotomy more often. - Another source of bias may have been surgical in nature; laparoscopy may have been used more frequently in pregnant women by the more

179 experienced physicians. - laparoscopy was performed more often in the later years of the study. - Study was limited in its statistical power 179

180 180 Tobiume, 2011 Design Retrospective cohort study N total = 77 Aim of the study To evaluate the findings in ovarian torsion among patients with ovarian tumors who underwent emergency surgery Inclusion criteria - torsion of ovarian tumor based on intraoperative findings Exclusion criteria - cases in which torsion was found during an elective surgery Women with ovarian torsion ne Primary outcomes: - histopathologic examination: grade of necrosis - CRP - leukocyte count - bodytemperature - tumor size - degree of torsion - time from the onset of abdominal pain to surgery - incidence of acute abdomen Secundary outcomes: Follow up: Primary outcomes: - The average CRP level was significantly higher in the necrotic group than in the normal group, at 0.2 mg/dl, 1.0 mg/dl and 2.4 mg/dl in the normal, congestive and necrotic groups, respectively. - significant difference was found in the average leukocyte counts. - difference was noted in the average body temperatures. - The average degree of the torsion was significantly higher in the nectrotic and congestive groups versus the normal group at 398º, 637º and 722º respectively. - The incidence of necrosis in the study population was 17%. The sensitivity of CRP was 35%, specificity was 83%, positive predictive value 38%, and negative predictive value 82%. Secundary outcomes: - Clearly defined groups: Selection bias: Method of assessing the outcome appropriately: Selective loss to follow up: t mentioned Identification confounders and correction in analysis: Funding: t declared Limitations: - retrospective study -

181 Reference Study type Characteristics Intervention (I) Controls (C) Outcome measures and follow-up time Results Quality assessment study : Wat is de waarde van diagnostische parameters bij verdenking op een getordeerd vergroot adnex (anamnese, lichamelijk onderzoek, gynaecologisch onderzoek, echo Doppler, laboratorium afwijkingen)? Ben-Ami, 2002 Design: Prospective cohort study N total = 65 Aim of the study: The effectiveness of spectral and color Doppler in predicting ovarian torsion Inclusion criteria: During a 1 year period, 65 women were admitted to the department with a diagnosis which included suspected ovarian torsion. Exclusion criteria: Women with pregnancy, obvious pelvic inflammatory disease, and hemorrhagic corpus luteum. Ovarian torsion confirme d during laparosco py N=15 ovarian torsion confirmed during laparoscopy N=50 Primary outcomes: The predictive values of the sonographic studies were evaluated with regard to the laparoscopic findings. Follow up: - All 15 patients with torsion had pathologic color and spectral Doppler studies. - Torsion: o o 10 cases: no venous and arterial flow 5 cases: arterial flow was detected peripherally without demonstrable venous flow - torsion o 49 cases: arterial and venous flow detected o 1 case: no flow was detected - The sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of the color and spectral Doppler examinations in detecting ovarian torsion were 100, 98, 94 and 100, respectively. Clearly defined groups: Selection bias: Method of assessing the outcome appropriately: Selective loss to follow up: Identification confounders and correction in analysis: t described Funding: t described Benjapibal, 2000 Design: Retrospectiv e cohort N total = 608 Aim of the study: describe epidemiologic data, including clinical and surgical findings of benign cystic teratoma Inclusion criteria: - histologic diagnosis of benign cystic teratoma of the ovary after surgical NA NA Primary outcomes: - age - parity - presenting symptom - laterality - type of surgical treatment Follow up: - Complication N=72 o 68 cases with twisted ovary o 2 cases of spontaneously ruptured tumor o 2 cases of infected tumor Clearly defined groups: Selection bias: Method of assessing the outcome appropriately: Selective loss to follow

182 182 removal up: t described Identification confounders and correction in analysis: t described Funding: t described Chiou, 2007 Design Retrospective case-series N total = 58 Aim of the study Review the clinical and imaging features of adnexal torsion, to assess the efficacy of different imaging modalities and to observe the correlation between clinical, imaging and pathologic aspects of this ne ne Primary outcomes: Clinical information: age, menopausal status, pregnancy and previous ovulation induction, history of abdominal surgery, and clinical presentation. Surgical findings and pathologic reports: type of Primary outcomes: Clinical presentation: - 53 women (91%): abdominal/pelvic pain of whom 50 had acute onset in past 24 hr - 37 women (62%): leukocytosis - 24 women (41%): palpable abdominal/pelvic mass - 20 women (34%): fever higher than 38C Doppler: Optimal Doppler studies were obtained in 26 patients. Abnormal venous or Clearly defined groups: Selection bias: Method of assessing the outcome appropriately:

183 183 condition Inclusion criteria: - All patients with surgically proven adnexal torsion found in the surgical pathology and radiology databases from 1990 through 2006 were included in this study surgical procedure, torsion involvement of the ovary, fallopian tube, or both, salvage of the ovary, the presence of adhesions in the pelvic cavity, necrosis as a result of torsion, and an underlying adnexal mass found at surgical pathologic examination. Follow up: t mentioned arterial flow, compared with the contralateral ovary, was seen in 21 (81%) of 26 patients, and normal venous and arterial flow was seen in 5 (19%). Necrosis was found at surgery in 2 (40%)of 5 patients with normal Doppler findings and in 9 (43%) of 21 patients with abnormal Doppler findings. CT In 15 patients: pelvic fat infiltration was found in 6 (67%) of 9 patients in whom necrosis of the adnexal structures was later found but in only 1(17%) of 6 patients without necrosis. The CT finding of pelvic fat infiltration as a predictor ofnecrosis of the involved adnexa had sensitivity of 67% and specificity of 88%. High-density hematoma (in the adnexal mass, ovary, or tube) was seen on CT in 27%, and the lack of enhancement sign was seen in 7%. These CT features were only found in patients with necrosis of the involved adnexa. MRI: 4 patients: the most common findings on MRI were pelvic fat infiltration (100%), a thick fallopian tube (100%), an adnexal mass (75%), an abnormal location of an adnexal mass or an enlarged ovary (75%), and signalspecific hematoma (75%). Correct preoperative diagnosis A correct preoperative diagnosis was made in 22 (65%) of the 34 sonographic studies, 5 (33%) of the 15 CT studies, and 4 (100%) of the 4 MRI studies. 26 patients had Doppler studies performed as part of the sonographic examination, and 21 (81%) of these 26 cases were diagnosed correctly. The correct preoperative diagnosis was made in 15 (71%) of 21 after the initial sonogram and in 5 (38%) of 13 after the initial CT studies. When the initial sonography was performed with Doppler imaging, 14 (88%) of 16 cases were diagnosed correctly. Selective loss to follow up: Identification confounders and correction in analysis: Funding: t declared -

184 184 Cohen, 2001 Design Prospective cohort study N total = 20 Aim of the study: To investigate a possible role for interleuking-6 and tumour necrosis factor as pre-operative markers for the diagnosis of oavarian torsion Inclusion criteria: - age between years - acute abdominal pain with or without peritoneal signs - ultrasonographic finding of an ovarian cyst or mass Intervent ion Torsion confirme d during laparosco py N = 8 Controls torsion confirmed during laparoscopy N = 12 Primary outcomes: Concentration of IL-6 > 11.3 pg/ml Concentration of TNF-α > 8.1 pg/ml Follow up: - ovarian torsion confirmed in 8 (40%) cases. - IL-6: elevated in 6 patients (75%) with torsion, none of the patients without torsion had elevated IL-6 (p<0.001) - Mean IL-6 concentrations were significantly increased in patients with ovarian torsion (p<0.003) - significant difference between the 2 groups in serum TNF- α elevated in 25% of torsion group and 33.3% in non-torsion group. Clearly defined groups: Selection bias: Method of assessing the outcome appropriately: Impact assessor blinded: Surgeons were blinded to laboratory results prior to laparoscopy Exclusion criteria: - positive pregnancy test - clinical or ultrasonographic signs of malignancy - clear signs and symptoms of other pathologies (acute appendicitis or urinary tract infection). Selective loss to follow up: Identification confounders and correction in analysis: t described Funding: t described Daponte, 2006 Design: Prospective cohort study N total = 50. Aim of the study: To determine the diagnostic value of preoperative levels of interleukin-6 (IL-6), tumor necrosis factor-alpha (TNF-_), interleukin-8 (IL- 8), and E-selectin in patients with an adnexal mass who had surgery for ovarian torsion Inclusion criteria: - acute abdominal pain with Intervent ion Patients with a proven torsion of the ovary N = 13 Controls Patients without a torsion of the ovary N = 37 Primary outcomes: Serum values of IL-6, TNF-α and E-selectin Follow up: Primary outcomes: Using a cutoff point of 10.2 pg/ml, sensitivity was 92.3% (CI 64% 100%), specificity 78.1% (CI 60% 90.7%), positive predictive value 63.2% (CI 38.4% 83.7%), negative predictive value 96.2% (CI 80.4% 99.9%), positive likelihood ratio 4.21 (CI 2.1 ndash;8.2), and negative likelihood ratio (CI ) A test at the level of IL-6 serum values _10.2 pg/ml indicated that above that level, patients had 16 times the risk of having an ovarian torsion (risk ratio 16.42, 95% CI ; P<.001). Limitations: - small group size Clearly defined groups: Selection bias: Method of assessing the outcome appropriately: Impact assessor blinded: Surgeons were blinded to

185 185 or without peritoneal signs - ultrasonographic finding of an ovarian cyst or mass >5 cm - severity of symptoms indicating a surgical interventrion Exclusion criteria: - positive pregnancy test - clinical or ultrasonographic signs of malignancy - clear signs and symptoms of other pathologies (acute appendicitis, urinary tract infection or other infections) laboratory results before surgery Selective loss to follow up: Identification confounders and correction in analysis: t described Funding: t described

186 186 Gocmen, 2008 Design:? N total = 18 Aim of the study: To evaluate the conservative laparoscopic approach to adnexal torsion during reproductive age Inclusion criteria: -Adnexal torsion -Jan 97-dec rotation Intervent ion: Patients treated conservati vely were controlled by ultrasono graphy during the postopera tive period. N=16 Controls: Patients with gangrenous adnexa had them immediately removed. N = 2 Follow up: Ultrasonographic examination was done weekly in the first postoperative 2 months. The duration of follow-up was from 6 months to 1 year. Outcomes: - The most of observed signs were pain, nausea-vomiting and clinically detectable mass, 100, 83.3, and 72.2%, respectively. Hyperleukocytosis was detected in 66.7% of patients. - The women were assigned to one of the following groups according to management of ischemic lesions. o o o Group A [8]: no evidence of ischemia, or mild lesions with immediate and complete recovery, Group B [8]: severe ischemia (tube and ovary were dark red or black at the time of diagnosis) with partial recovery 10 min after the pedicle was untwisted; Group C [2]: gangrenous adnexa without recovery. - In groups A and B (16 cases), conservative management was chosen whenever it was possible to treat the aetiology in this way. - In group C (2 cases), gangrenous adnexa were removed either by laparoscopy (1 case) or by laparotomy (1 case). - Of 18 patients with adnexal torsion, 12 patients were treated by conservative laparoscopic surgery after detorsion, 1 patient with only tubal torsion had undergone laparoscopic salpengectomy. Clearly defined groups: Selection bias: Method of assessing the outcome appropriately: Selective loss to follow up: Five patients were lost to follow-up 1 3 months after the treatment. Identification confounders and correction in analysis: t described Funding: t described - Laparoscopy was converted to laparotomy after laparoscopic detorsion in 5 cases. Of 5 patients in this group, 4 patients was performed cystectomy, 1 patient salpingo-oopherectomy. Conservative treatment was carried out in 16 of 18 cases with adnexal torsions. - There were no significant postoperative complications. Heparin therapy was never used and we observed no thromboembolic complications. - In 11 patients, ovarian morphology was seen to recover by ultrasonographic examination within16 weeks after untwisting procedure. Huchon, 2010 (hum reprod) Design: Retrospectiv e cohort study with a prospective Aim of the study Develop a simple score for assisting in the preoperative diagnosis of adnexal torsion (AT) in Intervent ion Using score for assisting Controls Primary outcomes: - pain - abdominal tenderness - leucorrhoea or vaginal bleeding at speculum exam Primary outcomes: - The AT rate was not significantly different between the 2 cohorts (22.5% and 17.1%, respectively, p=0.49) Clearly defined groups: Selection bias:

187 187 validation N total = 142 (retrospectiv e cohort) + 35 (prospective cohort) women with acute pelvic pain Inclusion criteria: - patients with acute pelvic pain Exclusion criteria: - curettage for spontaneous abortion - ectopic pregnancy the preoperative diagnosis of AT N = 35 - adnexal masses and cervical motion tenderness at digital exam - ultrasonography: fluid in CD, adnexal cyst. Follow up: Method of assessing the outcome appropriately: Selective loss to follow up: Identification confounders and correction in analysis: t described Funding: t described Limitations - they included only patients who underwent surgery - retrospective design and inclusion of all patients who had surgery, the 22% AT rate constitutes an overestimation due to referral bias. - The ROC-AUC was 0.92 [95% confidence inter- val (95% CI), ].

188 188 Kim, 1999 Design Retrospective cohort study N total = 34 Aim of the study To evaluate the usefulness of CT scans for distinguishing torsed uncomplicated benign cystic teratoma (BCT) Inclusion criteria - surgically proven BCT of the ovary Intervent ion Torsed BCT N = 14 Controls Uncomplica ted BCT s N = 20 Primary outcomes: - size, wall thickness, wall enhancement, peritumoral infiltration, ascites, enlarged tube changes and positional changes of the uterus Follow up: - With a cut-off of 40, the sensitivity was 100% (95% CI, ) and the negative likelihood ratio was zero. A cut-off of 60 produced high specificity (97%, 95% CI, ) and positive likelihood ratios (.16) values, indicating that patients with acute pelvic pain and at least three or four of the five independent criteria had a high probability of AT. - All 14 patients with torsed BCT complained of lower abdominal pain that had an acute onset in 8 patients or gradually increased in the remaining patients. - 3 patients with uncomplicated BCT complained of lower abdominal pain, which was irrelevant to the BCT. Palpable abdominal mass was the presenting complaint in 7 patients and in the remaining patients, BT was an incidental finding. Clearly defined groups: Selection bias: Method of assessing the outcome appropriately: Selective loss to follow up: Identification confounders and correction in analysis: t described Funding: t described Limitations: - retrospective nonblinded evaluation - some variations in CT scanning techniques existed

189 189 - The presence of peritumoral infiltration confirmed torsed BCT with sensitivity of 43%, specificity of 96% and diagnostic accuracy of 76%. - The presence of enlarged tube confirmed torsed BCT with sensitivity of 79%, specificity of 100% and diagnostic accuracy of 92%. Kupesic, 2010 Design Retrospectiv e cohort study N total = 36 Aim of the study Correlate preoperative ultrasound and colour Doppler findings in patients with surgically proven adnexal torsion Inclusion criteria Intervent ion Complete torsion N=24 Controls Partial torsion N=12 Primary outcomes: Doppler findings were compared with surgery Follow up: - In all 21 patients with the absence of blood flow signals within the pedicle, gangrenous changes were found on histophatology - All patients have presented with pain in lower abdomen or pelvis - Nausea and vommitting were present in 19 (52.8%) patients. - Painful tenderness on palpation in 80.6% of patients Clearly defined groups: Selection bias: Method of assessing the outcome appropriately:

190 190 - acute or intermittent lower abdominal or pelvic pain, suggestive of adnexal torsion - 3 patients had fever Selective loss to follow up: Identification confounders and correction in analysis: t described Funding: t described Lee, 1998 Design Prospective cohort study N total = 32 Aim of the study To assess the diagnostic value of ultrasonography for the detection of twisted vascular pedicle in ovarian torsion Inclusion criteria - patients admitted for acute or intermittent lower abdominal pain with a palpable pelvic mass or previous history of ovarian tumor were investigated with both ultrasonography and CDS for ovarian torsion. - ovarian torsion confirmed at the time of surgery Color Doppler sonograp hy prior to surgery for an ovarian torsion ne Primary outcomes: - presence or absence of arterial and venous flow within the twisted vascular pedicle Secundary outcomes: Symptoms Follow up: Subsequent follow-up sonography and CDS performed 3 days to 8 weeks after the detorsion procedure Primary outcomes: - In 28 of 32 patients with surgically proved torsion the twisted vascular pedicle was detected preoperatively by ultrasonography, showing a diagnostic accuracy of 87%. - 2 fales-positive cases occurred in which the ovaries were not twisted and in which the preoperative ultrasonograms showed the twisted vascular peidcle.. - The sensitivity and specificity of twisted vascular pedicle in ovarian torsion were 88% and 87% respectively. The positive and negative predictive values were 93% and 76%, respectively. - In 16 of 28 patients with a visible twisted vascular pedicle, arterial and venous flows were present within the twisted vascular pedicle on CDS patients underwent adnexectomy, and their pathologic findings showed normal ovary in 6 cases, edema and early hemorrhage in each of two cases, and hemorrhagic infarction in one case. One patient with pathologically confirmed hemorrhagic infarction had absent end diastolic flow of arterial waveform. In the remaining 5 patients whose ovaries were considered potentially viable by pre- operative CDS and by visual inspection at surgery, untwisting of the twisted vascular pedicle was per- formed patients showed no blood flow within the twisted vascular pedicle on CDS, and all of them demonstrated hemorrhagic infarction of the adnexal structures Secundary outcomes: - 25 patients had lower abdominal pain - leukocytosis in 7 patients (22%) Clearly defined groups: Selection bias: Possible Method of assessing the outcome appropriately: Selective loss to follow up: t mentioned Identification confounders and correction in analysis: Funding: t declared

191 191 Lee, 2009 Design Retrospectiv e cohort study N total = 308 Aim of the study To evealuate the usefulness of the intra-adnexal and extra-adnexal computed tomographic (CT) features in identifying adnexal torsion Inclusion criteria CT diagnoses of adnexal tumor or tubo-ovarian abscess Intervent ion Adnexal masses with torsion N=38 Controls Adnexal masses without torsion N=270 Primary outcomes: Intra-adnexal CT features analyzed included peculiar tubal thickening, eccentric or concentric smooth wall thickening, eccentric septal thickening, and eccentric or diffuse decreased or poor contrast enhancement. Extra-adnexal CT features included uterine deviation to the twisted side, nonvisualized anatomic continuity of the twisted ovarian tumor with the enlarged gonadal vein, peritumoral infiltrations, and ascites. - hemorrhagic infarctions of twisted adnexal tumors were noted in 14 patients Clearly defined groups: Selection bias: Method of assessing the outcome appropriately: Impact assessor blinded: Radiologist analysed the CT images were blinded Selective loss to follow up: Follow up: Identification confounders and correction in analysis: t described Funding: t described Mashiach, 2011 Design Retrospectiv e cohort study N total = 63 Aim of the study To determine the accuracy of sonographic diagnosis of ovarian torsion and the predictive value of typical sonographic signs. Inclusion criteria - sonographic findings raised a suspicion of ovarion torsion Intervent ion Torsion identified during laparosco py N = 47 Controls torsion identified during laparoscopy N = 16 Primary outcomes: - sonographic parameters - surgical reports Follow up: Primary outcomes: - The only sonographic signs that showed a statistically significant difference were abnormal ovarian blood flow (85.1% vs 62.5%, p 0.05) and the presence of free fluid around the affected ovary or in the Douglas puch (70.2% and 25.0%, p 0.003) for respectively torsion and no torsion. Limitations - retrospective study with possible bias due to different CT methodologies used. Clearly defined groups: Selection bias: Method of assessing the outcome appropriately: Selective loss to follow

192 192 and - diagnostic laparoscopy after the sonographic examination up: Identification confounders and correction in analysis: Multivariate analysis performed Funding: t described - Abnormal ovarian blood flow and the presence of free fluid were the most diagnostically accurate isolated sonographic signs: PPV 80.0% and 89.2%, respectively; NPV 46.2% and 45.2%. Limitations: - small sample size - retrospective design - various ultrasound operators - no data regarding falsenegative diagnoses because not all women with pelvic pain undergo laparoscopy, however this rate was expected to be low - Using combinations of sonographic signs yielded higher specificity and PPV(up to 100% for most combinations of 3), but lower sensitivity and NPV for ovarian torsion

193 193 Nizar, 2009 Design Prospective cohort study N total = 193 Aim of the study To evaluate the role of ovarian Doppler studies in diagnosing adnexal torsion. Inclusion criteria - adnexal mass with clinical symptoms of intermittent lower abdominal pain suggestive of adnexal torsion - hospitalization for at least 48 hours of observation Intervent ion Adnexal torsion confirme d by surgery Controls adnexal torsion Primary outcomes: - sensitivity, specificity, PPV, NPV in the diagnosis of adnexal torsion for gray-scale and Doppler sonographic findings Follow up: patients had transvaginal exam patients had surgery of which 29 had adnexal torsion - Adnexal size was not significantly different in cases with torsion (7 ± 3 cm) versus cases without torsion (6.5 ± 2 cm). - Sensitivity and specificity of tissue edema, absence of intra-ovarian vascularity, absence of arterial flow, and absence or abnormal venous flow in the diagnosis of adnexal torsion were: 21% and 100%, 52% and 91%, 76% and 99%, and 100% and 97%, respectively. - All patients with adnexal torsion had absent flow or abnormal flow pattern in the ovarian vein patients had only absence of venous flow or abnormal venous flow pattern in the ovarian vein. Of these 13 patients, 8 (62%) had adnexal torsion. Clearly defined groups: Selection bias: t expected Method of assessing the outcome appropriately: Selective loss to follow up: t described Identification confounders and correction in analysis: t described Funding: t described

194 194 Smorgick, 2008 Design Retrospective cohort study N total = 12 Aim of the study To investigate if torsion of adnexa can be characterized by sonographic features Inclusion criteria - cases of adnexal torsion which underwent surgery Exclusion criteria - Pregnant women - Patients undergoing ovulation-induction treatments - Any additional ovarian pathology Sonograp hy prior to surgery for proven adnexal torsion ne Primary outcomes: Sonographic features Secundary outcomes: Follow up: Primary outcomes: - 10 women had one episode of torsion, and the remaining 2 had 2 episodes, yielding 14 separate torsion events for analysis. - The clinical presentation included abdominal pain in all cases, nausea or vomiting in 10 (78.6%) cases, and fever in 3 (21.4%) cases. - There was an elevated white blood cell count (> cell/ml) in 3 (21.4%) cases. - The preoperative ultrasound examination was abnormal in all 14 cases. All the affected ovaries were significantly enlarged compared with the contralateral non-affected ovaries, with median cross-sectional areas of 18.1 (IQR, ) cm2 vs. 4.3 (IQR, ) cm2 (P < 0.01). - Color Doppler flow examinations were performed in eight women and demonstrated absent or diminished intraovarian flow in five of them. Limitations: - they assumed that patients who did not undergo laparoscopy/ laparotomy and were discharged after 48 hours of observation did not have adnexal torsion Clearly defined groups: Selection bias: Method of assessing the outcome appropriately: Selective loss to follow up: t mentioned Identification confounders and correction in analysis: Funding: t declared Tobiume, 2011 Design Retrospective cohort study N total = 77 Aim of the study To evaluate the findings in ovarian torsion among patients with ovarian tumors who underwent emergency surgery Women with ovarian torsion ne Primary outcomes: - histopathologic examination: grade of necrosis - CRP - leukocyte count - bodytemperature Primary outcomes: - The average CRP level was significantly higher in the necrotic group than in the normal group, at 0.2 mg/dl, 1.0 mg/dl and 2.4 mg/dl in the normal, congestive and necrotic groups, respectively. - significant difference was found in the average leukocyte counts. - difference was noted in the average body temperatures. Limitations: - small sample size - retrospective study - ovarian cross-sectional area instead of true ovarian volume, which is a more accurate measurement. Clearly defined groups: Selection bias:

195 195 Inclusion criteria - torsion of ovarian tumor based on intraoperative findings Exclusion criteria - cases in which torsion was found during an elective surgery - tumor size - degree of torsion - time from the onset of abdominal pain to surgery - incidence of acute abdomen Secundary outcomes: Follow up: - The average degree of the torsion was significantly higher in the nectrotic and congestive groups versus the normal group at 398º, 637º and 722º respectively. - The incidence of necrosis in the study population was 17%. The sensitivity of CRP was 35%, specificity was 83%, positive predictive value 38%, and negative predictive value 82%. Secundary outcomes: - Method of assessing the outcome appropriately: Selective loss to follow up: t mentioned Identification confounders and correction in analysis: Funding: t declared Valsky, 2010 Design Retrospective cohort study N total = 80 Aim of the study To evaluate the efficacy of the whirlpool sign in the diagnosis of torsion, as compared to a protocol based on classic sonographic signs of torsion alone Inclusion criteria laparoscopy for suspected adnexal torsion following preoperative sonographic evaluation Intervent ion Preoperat ive ultrasoun d examinati on included whirlpool sign Controls Preoperativ e ultrasound examination without whirlpool sign Primary outcomes: - presence of adnexal torsion at laparoscopy Classical signs torsion: - ovarian enlargement - ovarian edema - ovarian mass - abnormal ovarian position - free fluid in the pouch of Douglas - Doppler analysis - Whirlpool sign Follow up: Primary outcomes: Limitations: - retrospective study Clearly defined groups: Selection bias: Possible, the whirlpool sign was probably added in patients with an increased risk of adnexal torsion Method of assessing the outcome appropriately: Selective loss to follow up: t described - In the study group 20 of 22 patients had a positive whirlpool sign. Eighteen of these patients (90.0%) proved to have torsion on laparoscopy. Torsion was not detected on laparoscopy in two patients with a sonographic positive whirlpool sign. Both of these patients were Identification confounders and correction in analysis: t described Funding: t described