Fundamentele vraagstukken

Transcriptie

1 Fundamentele vraagstukken gekoppeld aan het Bekwaamheidsbeleid Verpleegkundig Centralist Meldkamer Ambulancezorg Nederlandse Vereniging van Medisch Managers Ambulancezorg Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland 25 oktober 2016

2 FUNDAMENTELE VRAAGSTUKKEN gekoppeld aan het BEKWAAMHEIDSBELEID VERPLEEGKUNDIG CENTRALIST MELDKAMER AMBULANCEZORG INHOUD Vooraf 01 Twee dimensies 01 Risicovol en niet-risicovol 02 Verpleegkundig en niet-verpleegkundig 02 Niet verpleegkundig en risicovol 02 Weinig specifiek 03 Resumerend: noodzakelijke activiteiten 04

3 Vooraf Bij de uitwerking van het Fundament voor Bekwaamheidsbeleid Verpleegkundig Centralist Meldkamer Ambulancezorg kwamen een aantal essentiële vraagstukken naar boven. Het ontbreken van antwoorden daarop laat teveel ruimte voor invullingen van meldkamerprocessen; ruimte die blijkens de actuele wet- en regelgeving niet wordt gewenst. Zowel voor de NVMMA als voor V&VN Ambulancezorg moeten deze vraagstukken opgehelderd en/of uitgewerkt worden, bijvoorbeeld in het kader van de actualisering van de Nota Verantwoorde Ambulancezorg (die volgens het woordgebruik van de WKKGZ Nota Goede Ambulancezorg zal gaan heten), het Uniform Begrippenkader Ambulancezorg en de nieuwe wetgeving voor de ambulancezorg waaraan wordt gewerkt. Twee dimensies In het Fundament komt een schematisch voorstelling voor van mogelijke situaties op de meldkamer ambulancezorg. Die situaties worden in twee dimensies onderscheiden: (1) verpleegkundig versus niet-verpleegkundig en (2) risicovol versus niet-risicovol handelen. In Fundament wordt gesteld dat drie van de vier mogelijkheden in de werkelijkheid voorkomen: (a) verpleegkundig risicovol handelen; (b) verpleegkundig - niet risicovol handelen; (c) niet verpleegkundig - niet risicovol handelen. Situatie (d), niet verpleegkundig risicovolle handelingen, wordt een theoretische mogelijkheid genoemd. Daarbij zijn een aantal vraagtekens te plaatsen die geen plek konden krijgen in het Fundament. De overwegingen zijn echter zo essentieel, dat zij binnen afzienbare tijd om een antwoord vragen, zeker gezien de actualisering van Verantwoorde Ambulancezorg, het Uniform Begrippenkader en de toekomstige wetgeving voor de ambulancezorg. De situaties (a), (b) en (c) passen alle drie in de wet- en (sectorale) regelgeving. Tot zover zijn er geen discussiepunten of onduidelijkheden. Dat wordt anders wanneer men situatie (d) beschouwd. Zowel binnen als buiten de ambulancezorg zijn geluiden hoorbaar dat triage of delen daarvan (en daarmee risicovolle handelingen ) in principe ook door niet-verpleegkundigen kunnen worden uitgevoerd. Soms wordt dit standpunt, overigens onterecht, direct gekoppeld aan één van de gangbare triagesystemen die in de Nederlandse ambulancezorg worden gebruikt. 1

4 Risicovol en niet-risicovol In Verantwoorde Ambulancezorg schrijft de sector onder meer dat triage als een risicovolle handeling moet worden beschouwd en dat de duiding van het begrip door de branche zelf is vastgelegd zoals in het zogeheten Uniform Begrippenkader. De RAV is een zorginstelling, verantwoordelijk voor de meldkamerfunctie en het ambulancevervoer. En daarom zijn de kwaliteitswet WKKGZ, de WGBO en de Wet BIG van toepassing. De TWAZ stelt dat de RAV er voor zorgt dat in de meldkamer de zorgintake en de zorgindicatie gedaan wordt door een BIG geregistreerde verpleegkundige. Verpleegkundig en niet-verpleegkundig De Nota Verantwoorde Ambulancezorg signaleerde in 2013 dat in een aantal RAV's "nietverpleegkundigen worden ingezet op de intakefunctie". Of dit nog steeds actueel is wordt hier in het midden gelaten. Feit is dat de branche in dezelfde Nota wél schrijft dat triage tot de risicovolle handelingen moet worden gerekend. En bovendien is vastgelegd dat dit door een BIG geregistreerd verpleegkundige móet worden gedaan die tevens een afgeronde, erkende, opleiding, heeft afgerond, te weten de CZOopleiding verpleegkundig centralist meldkamer ambulancezorg. Ook Artikel 19, lid 2. van de Regeling Tijdelijke Wet Ambulancezorg is helder: De Regionale Ambulancevoorziening zorgt ervoor dat in de meldkamer de zorgintake en de zorgindicatie geschiedt door een op grond van de Wet op de beroepen individuele gezondheidszorg geregistreerde verpleegkundige De sector definieert triage als 'risicovol handelen' en schrijft in Verantwoorde Ambulancezorg voor dat dit handelen door een verpleegkundige met een specifieke vervolgopleiding moet worden uitgevoerd. De TWAZ stelt dat zorgintake en zorgindicatie door een geregistreerd verpleegkundige dienen te geschieden, omdat het risicovol handelen is en derhalve (ook) onder de Wet BIG, WGBO en WKKGZ valt. Niet-verpleegkundig en risicovol Een volgend vraagstuk is of niet-verpleegkundigen 'risicovolle handelingen' binnen het meldkamerproces kunnen of mogen uitvoeren. In principe biedt de wet- en regelgeving die mogelijkheid wel. De vraag of dit ook wenselijk is, valt buiten de kaders van déze publicatie. De WKKGZ maakt het mogelijk dat de zorginstelling zelf bepaalt wat 'verantwoorde zorg' is en wat niet. Voor de ambulanceséctor is verantwoorde ambulancezorg neergelegd in de gelijknamige nota. Zorginstellingen, in casu de RAV s, omschrijven dus zélf wat zij onder risicovolle handelingen willen laten vallen. De sector heeft de triage als zodanig gedefinieerd. De Wet BIG staat in principe toe dat 'voorbehouden' en dus ook 'risicovolle handelingen' door nietverpleegkundigen worden uitgevoerd. Maar daar zijn dan wel voorwaarden aan verbonden, namelijk dat a) een arts in staat voor de kwaliteit van dat handelen door de functionaris én b) dat de arts geconsulteerd kan worden door degene die risicovolle handelingen uitvoert. In de naar verluid inmiddels gedateerde- conclusies in 'Inzet centralist op de meldkamer ambulancezorg' (Van Boven, 2009) werd een en ander nogal strikt geformuleerd: De conclusie op basis van de analyse van het wettelijk kader luidt dat elke triërend MKA-centralist een verpleegkundige achtergrond dient te hebben. Huldigt de leiding van de MKA het standpunt dat niet-verpleegkundigen als triërend MKA-centralist kunnen worden ingezet, dan heeft dit - op grond van de Wet BIG- vergaande consequenties voor het (volledig) inroosteren van de MMA. 2

5 Van Boven schreef bovendien dat het "bepaald niet toereikend is dat 'verantwoorde meldkamerzorg' kan worden geleverd indien op de MKA een verpleegkundige aanwezig is... speelt een belangrijke rol het gegeven dat de centralist-verpleegkundige en de centralist nietverpleegkundige collega's zijn van elkaar. Zij staan niet in een hiërarchische verhouding tot elkaar en dat maakt het geven van aanwijzingen moeilijk." Een verpleegkundig centralist kon volgens Van Boven dus niet als 'opdrachtgever' voor een risicovolle handeling optreden in de richting van een niet-verpleegkundig centralist. Dat moest volgens haar in dit geval een arts zijn; deze diende dan bovendien permanent aanwezig zijn op de meldkamer. Wettelijk zijn er ten principale geen belemmeringen om voorbehouden en/of risicovolle handelingen door niet BIG-geregistreerden te laten uitvoeren; wel zijn er belangrijke randvoorwaarden geformuleerd waarbinnen dat vervolgens mag. Het toezicht is volgens Van Boven bij niet-verpleegkundig centralisten niet op een indirecte wijze mogelijk (via protocollen, richtlijnen, procedures et cetera), maar moet een directe vorm krijgen, dat wil zeggen permanente aanwezigheid van een arts. Het is juridisch echter geenszins zeker, zoals Van Boven stelt, of de 24/7 aanwezigheid van een arts op de meldkamer noodzakelijk is als nietverpleegkundigen worden ingezet. Andere juristen waren een afwijkende mening toegedaan ten aanzien van dit vraagstuk; het pleit is juridisch niet beslecht. Weinig specifiek De sector heeft delen van het gehele meldkamerproces tot risicovol handelen bestempeld. Deze stellingname is onderdeel geworden van sectoraal gedefinieerde verantwoorde zorg. Vervolgens kreeg het uitgangspunt een wettelijke basis, in de TWAZ. Consequentie van beide is dat de branche de mening is toegedaan dat voor (delen van) het meldkamerproces BIG-geregistreerde verpleegkundigen moeten worden ingezet die bovendien de CZO-opleiding succesvol hebben gevolgd. Dat in RAV s niet-verpleegkundigen zouden worden ingezet óf dat sommigen de mening zijn toegedaan dat dit zou moeten kúnnen, lijkt vooral uitvloeisel van (a) de weinig precieze of specifieke omschrijving van de handelingen die wel en niet-risicovol zijn en (b) de al dan niet dwingendekracht van Verantwoorde Ambulancezorg voor afzonderlijke RAV s en meldkamers. Op de ene plek stelt Verantwoorde Ambulancezorg dat triage als gehéél een risicovolle handeling is. Wat binnen de meldkamer tot triage wordt gerekend en uit welke handelingen dat proces bestaat, blijft onvoldoende operationeel uitgewerkt. Elders in hetzelfde stuk worden voorbeelden gegeven van risicovol handelen (en dus een indicatie van wat triage aan handelingen inhoudt): aannemen van de melding, het geven van eerste medische adviezen, het stellen van de indicatie en het wel of niet inzetten van een ambulance, of een andere voorziening van de RAV of van een ketenzorginstelling...". De TWAZ spreekt van zorgintake en zorgindicatie als zijnde risicovol, maar laat in het midden of dit bijvoorbeeld het aannemen van de melding inhoudt, het geven van medische adviezen, het stellen van een indicatie, de beslissing om wel of niet een ambulance in te zetten of een andere voorziening. Deze weinig specifieke omschrijvingen bieden ruimte voor RAV s, meldkamers en/of medisch managers om (niet-) risicovolle handelingen nader te definiëren, of handelingen die elders risicovol worden genoemd juist niet als zodanig te kenschetsen. Een zorginstelling bepaalt welke handelingen als risicovol moeten worden bestempeld. De individuele RAV wordt in de wet- en regelgeving als zorginstelling aangemerkt. De MMA is daarbinnen verantwoordelijk voor het medisch inhoudelijk beleid en daarom ook voor het (mede) definiëren van handelingen tot (medisch gesproken) risicovol of niet-risicovol. Daar waar meerdere RAV s samenwerken in een meldkamer is het de taak van de MMA s van die RAV s om overeenstemming te bereiken welke handelingen wel en niet risicovol zijn. De praktijk is nu dat die definiëring in een RAV niet altijd en overal lijkt samen te vallen met de omschrijvingen in Verantwoorde Ambulancezorg. 3

6 Ook de TWAZ biedt ruimte voor interpretatie door relatief brede omschrijvingen als zorgintake en zorgindicatie : het is de RAV, meldkamer en/of de MMA die uitmaakt welke operationele handelingen tot die intake en indicatie horen en welke daarvan dan al of niet door een BIGgeregistreerd verpleegkundige moeten worden gedaan. De toetsing of dat dan nog steeds tot verantwoorde zorg gerekend kan worden, zou door de Inspectie moeten worden uitgevoerd. Als RAV's 'triage' (zie Verantwoorde Ambulancezorg) of onderdelen ervan, te weten 'zorgintake' en 'zorgindicatie' (zie TWAZ), als niet-risicovolle handelingen beschouwen is de Wet BIG niet van toepassing, maar wél de WKKGZ. Daarin wordt gesproken over het definiëren en borgen van bevoegdheid en bekwaamheid van personeel in de zorginstelling. Ook in artikel 12 van de Regeling Tijdelijke Wet Ambulancezorg komt 'deskundig personeel' om 'verantwoorde zorg' te kunnen leveren, aan de orde: 1. De Regionale Ambulancevoorziening beschikt over kwalitatief en kwantitatief voldoende deskundig personeel om verantwoorde ambulancezorg te kunnen leveren. 2. Ter uitvoering van het bepaalde in het eerste lid past de Regionale Ambulancevoorziening in ieder geval een opleidings- en bekwaamheidsbeleid toe, gebaseerd op een meerjarenopleidingsplan. Consequentie hiervan is dat, in het geval anderen dan verpleegkundigen zouden worden ingezet, er ook voor hen invulling worden gegeven aan bekwaamheidsbeleid. Dat beleid kent aspecten waarvoor de MMA verantwoordelijkheid draagt, behalve wanneer álle handelingen als niet-risicovol worden beschouwd. Dan is echter nog steeds de WKKGZ van toepassing, evenals de Regeling Tijdelijke Wet Ambulancezorg. Resumerend: noodzakelijke activiteiten Uit het voorgaande vloeien een aantal activiteiten voort die de sector met enige voortvarendheid zou moeten uitvoeren. Zoals in de inleiding geformuleerd, maken deze activiteiten onlosmakelijk onderdeel uit van het bekwaamheidsbeleid dat NVMMA en V&VN voorstaan. Zij zijn daarom ook gekoppeld aan de fundamenten voor het bekwaamheidsbeleid. A. Het meldkamerproces moet methodisch uiteengerafeld: de sector moet de definiëring van begrippen zoals triage, meldkamerproces, zorgintake, zorgindicatie en dergelijke ter hand te nemen; deze begrippen zijn namelijk niet als handelingen te beschouwen. Zij omvatten vele, niet nader gespecificeerde, werkzaamheden. Triage, zorgintake en zorgindicatie zijn containerbegrippen die alle drie uit veel verschillende operationele handelingen bestaan. De handelingen die centralisten op de meldkamer ambulancezorg uitvoeren moeten systematisch, methodisch en volledig worden beschreven. Vervolgens moet van iedere handeling, of deel ervan, worden beoordeeld of deze risicovol is of niet. De beschrijving moet álle handelingen op de meldkamer omvatten, ook die welke plaatsvinden nadat de intake is afgerond en de zorg is geindiceerd. Daartoe behoren eveneens handelingen die op dit moment als niet-risicovol worden omschreven. De risicovolle handelingen moeten onder de huidige wet- en regelgeving vervolgens worden uitgevoerd door een BIG-geregistreerde verpleegkundige die de door CZO erkende opleiding tot centralist heeft afgerond. Net zoals dat voor de ambulanceverpleegkundige is gedaan wordt er aldus een lijst van risicovolle handelingen voor een verpleegkundig centralist meldkamer ambulancezorg samengesteld. 4

7 B. Er zijn twee discrepanties waaraan bij de actualiseringen van Verantwoorde Ambulancezorg, het Uniform Begrippenkader en de nieuwe wet op de ambulancezorg aandacht moet worden besteed. 1. De omschrijving van de sector zelf van het containerbegrip triage als risicovol handelen is breder dan die in de TWAZ; in de wet wordt dit risicovol handelen beperkt tot de onderdelen zorgintake en zorgindicatie. 2. In de TWAZ ontbreekt de sectorale verplichting dat de BIG-geregistreerde verpleegkundige op de meldkamer óók de CZO-opleiding verpleegkundig centralist moet hebben afgerond. C. December 2015 heeft de Stuurgroep over de beroepsprofielen en de overgangsregeling een rapport uitgebracht met de titel Toekomstbestendige beroepen in de verpleging en verzorging. Daarin wordt aandacht geschonken aan de wenselijkheid of noodzaak om bij BIG-registratie onderscheid te gaan maken tussen HBO-verpleegkundigen en MBO-verpleegkundigen. De sector zou zich veronderstellend dat de aanbeveling wordt overgenomen- alvast moeten beraden over de vraag welk niveau zij dan gaat hanteren voor de BIG-geregistreerde ambulanceverpleegkundige, alswel voor de BIG-geregistreerde verpleegkundige die werkzaam is op de meldkamer. 5