Duikgeneeskunde. Roel van Oorschot. Mattijn Buwalda. Nationaal Coassistenten congres Duikerarts & ANIOS IC

Transcriptie

1 Duikgeneeskunde Nationaal Coassistenten congres Mattijn Buwalda Anesthesioloog-intensivist & DMP Roel van Oorschot Duikerarts & ANIOS IC runtime: 45 min slides: 42

2 Short introduction

3 Foto: A. van Oorschot Roel van Oorschot

4 Duikfysiologie Toename inspiratoire PN 2 en PO 2 toename dichtheid van lucht thoracale fluid shift stikstofnarcose zuurstoftoxiciteit geluidsnelheid licht absorptie conductief warmte verlies stikstof opname in de weefsels wet v Boyle P x V = C 10m 2bar 20m 3bar 30m 4bar 40m 5bar 50m 6bar

5 Wet van Boyle P x V = C squeeze: mask squeeze suit squeeze middle ear/ sinus lung squeeze barotraumas: lung overexpansion middle ear/ sinus teeth

6 Middle ear squeeze negative pressure in enclosed space: draws in TPM sucks fluid in or ruptures small blood vessels neg. pressure

7 Squeeze Ontstaat tijdens de afdaling 7

8 Pulmonary barotrauma usually: uncontrolled ascent (panic) without exhalation ascent from > 1 m depth with total lung volume airway obstruction in asthma presence of blebs and bullae Benton PJ, Woodfine JD, Westwook PR. Arterial gas embolism following a 1-meter ascent during helicopter escape training: a case report. Aviat Space Environ Med 1996;67:63-4 8

9 Casus I Irma 35 jaar, OWC 22 duiken duikt met, de veel meer ervaren, buddy Ton die fanatiek fotografeert. Irma raakt out of 35 msw, raakt in paniek en schiet omhoog (veel te snel) Ton fotografeert 10 meter verderop en heeft niets in de gaten...

10 Casus I Van 35 m tot oppervlakte in 10 sec! Irma schreeuwt en drijft vervolgens roerloos in het water. (< 1 min na boven komen) het duurt 10 min totdat ze aan dek van de boot is gehesen... BLS door de divemaster helicopter evacuatie op de SEH dood verklaard. Na totaal 45 min CPR

11 Obductie: Pleural tear 11

12 Cerebral Arterial Gas Embolism (CAGE)

13 organs at risk: Arterial gas embolus (AGE) flow: heart and brain not gravity! ischemia due to arteriolar occlusion endothelial damage platelet adhesion vasodilation loss of auto-regulation loss of blood-brain barrier > edema Butler BD, Laine GA, Leiman BC, et al. Effects of Trendelenburg position on the distribution of arterial air emboli in dogs. Ann Thorac Surg 1988;45: Melhorn U, Burke EJ, Butler BD, et al. Body position does not affect the hemodynamic response to venous air embolism in dogs. Anesthe Analg 1994;79:

14 Cerebral AGE Cerebral symptoms, not spinal! loss of consciousness stupor, confusion cortical blindness monoplegia asymmetric multiplegia paresthesias convulsions aphasia, visual field defects vertigo, dizzyness less frequent: complete hemiplegia paraparesis 14

15 1e hulp ABC aanpak 100% O 2 indien mogelijk kort neurologisch onderzoek! rehydratie: drinken of infuus indien LOC > stabiele zijligging 112: ambulance vervoert naar ziekenhuis met hyperbare kamer. eerst screening op SEH! daarna recompressie in een hyperbare kamer.

16 CASUS II Zenobia gezonken msw Man 52 Jr, blanco VG, ervaren duiker > decompressie duiken op de Zenobia (Cyprus) 1e: msw 2e: msw, veel stroming, flinke golfslag, veel moeite om weer in de boot te komen, li arm overbelast. In de boot beetje spierpijn linker bovenarm Na 15 min toename pijn linker schouder, zeurend, doortrekkend in de linker hand,? pink...

17 CASUS II vervolg Na 30 op de wal, forse zeurende pijn, los van beweging, tintelingen li arm. DD: spierpijn, myocard infarct, DCS Na 10 min 100% zuurstof pijn verdwenen, ECG: GB diagnose decompressie incident: teveel ingespannen op diepte waardoor meer N 2 opname Forse belasting li schouder en arm musculatuur waardoor meer lokale belvorming.

18 Opgelost gas gassen lossen op in vloeistof evenwicht indien gas in = gas uit de stikstof uit de lucht die we inademen zit dus ook opgelost in ons bloed en weefsels. de druk van de N 2 in lucht = druk van N 2 in bloed en weefsels (de wet van Henry) PN 2 = 0.8 PN 2 = 1.6 PN 2 = 0.8 PN 2 = 1.6 zee nivo onder druk

19 Druk in een flesje cola? PCO 2 in flesje cola Bij 4 o C 2.2 bar Bij 20 o C 3.5 bar

20 On & off gassing recreatief duiken < NDL: langzaam opstijgen safety stop Opname N 2 in weefsels: diepte duikduur soort weefsel soort gas temperatuur inspanning technisch duiken > NDL: deco stops deco gas supersaturatie (cola blikje) altijd belvorming duiktabel of computer beperkt belvorming

21 Stikstof excretie De meeste N 2 bellen en opgelost N 2 wordt door long uitgeademd. inademings lucht op 10 msw 1.56 bar N 2 100% O 2 op 6 msw 0 bar N 2 Maar sommige bellen kunnen naar de arteriele circulatie via PFO of door de long (lekke zeef) Na 30 msw duik PN 2 = 3.19 bar Uitademen van al dat in de weefsel opgenomen stikstof kost tijd!

22 Teveel bellen...

23 Symptoms decompression sickness Time to onset within 1 hour within 3 hours within 8 hours within 24 hours & of cases 42% 60% 83% 98% within 48 hours 100%

24 Symptomen Neuro: Aandacht, gedrag etc Niet dermatoom gebonden uitval of tintelingen Spinal: dwarsleasie beeld Vestibulo cochleair: Vertigo, nystagmus, misselijk braken, tinnitus, doof Musculo skeletal: Pijn rond gewricht, zeurend, niet beweging gebonden vaak uitstraling Huid: jeuk, roodheid, cutis marmorata Constitutional: Moe, licht in hoofd, zweverig gevoel

25 1e hulp ABC aanpak 100% O 2 Indien mogelijk kort neurologisch onderzoek! Rehydratie: drinken of infuus Indien LOC > stabiele zijligging 112: ambulance vervoert naar ziekenhuis met hyperbare kamer. Eerst screening op SEH! Daarna recompressie in een hyperbare kamer.

26 Filmpje DCS 45 sec

27 Casus III: Marine Duiker Man 24 jaar VG: Blanco, Fit to Dive Week 3: zwembad training Doel: Vrije opstijging van 9 MSW Continue uitblazen van bellen Bron casus: T. Wingelaar, P.J. Van Ooij, & D. A. A. Koch. (2018). Arterial Gas Embolism during controlled ascent training in a Navy Diver trainee.

28 Casus III: Marine Duiker

29 Casus III: Marine Duiker Oefening 9 meter diep Vrije opstijging niet sneller dan 18m/min Blijven uitademen

30 Casus III: Marine Duiker Bron casus: T. Wingelaar, P.J. Van Ooij, & D. A. A. Koch. (2018). Arterial Gas Embolism during controlled ascent training in a Navy Diver trainee.

31 Casus III: Marine Duiker Wat gaat er Fout: Stijgt te snel Ademt onvoldoende uit Neurologische uitval Rechter been; linker been; rechter arm; gezichtsveld Differentiaal diagnose: CAGE!

32 Casus III: Marine Duiker Work-up volgens ABC 100% O 2 Rehydratie oraal of infuus Bewustzijnsverlies stabiele zijligging 112 naar ziekenhuis met hyperbare kamer Screening SEH + aanvullende diagnostiek

33

34 Casus III: Marine Duiker Diagnose: Barotrauma Cerebrale Arteriële Gas Embolie Beleid: Recompressie in een hyperbare kamer Doel van recompressie Schade beperken Hoge diffusiegraad aanbieden Verkleinen luchtembolie Foto: AMC met Ite Boerema

35 Casus III: Marine Duiker Kroch-Erlang diffusie model Recompressie stikstofbel

36 Casus III: Marine Duiker Bron: Naval sea systems command - US Navy Diving Manual, Revision 6. SS521-AG-PRO-010

37 Foto s: R. van Oorschot Casus III: Marine Duiker

38 Casus III: Marine Duiker Vervolg Geen restklachten na behandeling Na 3 maanden, controle longarts Fit to Dive!

39 Take Home: 1e hulp ABC aanpak 100% O 2 Indien mogelijk kort neurologisch onderzoek! Rehydratie: drinken of infuus Indien LOC > stabiele zijligging 112: ambulance vervoert naar ziekenhuis met hyperbare kamer. Eerst screening op SEH! Daarna recompressie in een hyperbare kamer.

40 Nederlandse Vereniging voor Duik en hyperbare geneeskunde 4 bijeenkomsten per jaar Ook voor medisch studenten! (50% korting = 45 e /jaar) Interesse gewekt? Meer informatie?

41 Slides available at Truk Lagoon 2016 Aikoku Maru wreck

42 Stikstofnarcose Symptomen Verminderd rekenvermogen Verminderde pijnperceptie Euforie Amnesie Alcohol roes Overmoedig Hallucinaties Coma

43 Stikstofnarcose Risicofactoren Vermoeidheid Alcoholgebruik Forse fysieke inspanning Stress Onderkoeling

44 Stikstofnarcose Werkingsmechanisme onbekend Meyer- Overton