Handreiking Risicomanagement LVB

Transcriptie

1 0 Handreiking Risicomanagement LVB Henk Nijman, Robert Didden en Bren Hesper Jaar van publicatie: 2017

2 1 Colofon Dit project is tot stand gekomen met financiële ondersteuning van het Programma KFZ. Het Programma KFZ heeft daarnaast zorg gedragen voor de inhoudelijke projectbegeleiding waarbij is gestuurd op kwaliteit, voorgangsbewaking en budgetbeheer. Het Expertisecentrum Forensische Psychiatrie voert namens het programma KFZ het projectmanagement. KFZ: Het intellectuele eigendom ligt bij de auteur(s). De auteur(s) stemt er mee in dat deze uitgave onvoorwaardelijk en zonder kosten gebruikt kan worden door alle instellingen binnen het forensische zorgveld.

3 2 Inhoudsopgave Samenvatting 3 Inleiding 4 1. Emotioneel functioneren, adaptieve vaardigheden en risicovol gedrag van cliënten met een LVB Wat werkt?! Risk Need Responsiviteit Integratieve beeldvorming bij risicovol gedrag Casus Piet Terugblik op casus Piet Integratieve beeldvorming als belangrijk onderdeel van het risicomanagement Vooruitblik Empirische studie Instrumenten: de AVVB en de SEO-R de AVVB de SEO-R Andere bepalingen: risicotaxatiescores (HKT-R, HCR-20v3 en/of DROS), het Intelligentie Quotiënt (IQ) en incidenten tijdens de behandeling Procedure Hypothesen Steekproef Betrouwbaarheid en uitkomsten van de AVVB Interne consistentie en uitkomsten van de SEO-R Interne consistentie van de andere instrumenten Correlaties tussen de instrumenten (convergente validiteit) Verbanden tussen de instrumentscores en incidenten tijdens de behandeling Nadere analyses van de SEO-R 2 domeinscores en AVVB-subschaal scores Enkele kanttekeningen bij de empirische resultaten Handreiking risicomanagement voor cliënten met een LVB De AVVB ten behoeve van het risicomanagementplan De SEO-R 2 ten behoeve van het risicomanagementplan Integratie van AVVB en SEO-R 2 uitkomsten met risicofactoren en risicotaxatie scores Tot slot 37 Dankwoord 38 Referenties 39 Bijlage 1: De Adaptieve Vragenlijst Verstandelijke Beperking (AVVB) 41 Bijlage 2: Stappen in het opstellen van een risicomanagementplan 45

4 3 Samenvatting In dit rapport worden de resultaten van een door het programma Kwaliteit Forensische Zorg (KFZ) gesubsidieerde, empirische studie beschreven, waarin (onder andere) de psychometrische kwaliteiten worden onderzocht van een relatief nieuw instrument om adaptieve vaardigheden van mensen met een Licht Verstandelijke Beperking (LVB) in kaart te brengen. Dit instrument bestaande uit 63 items heeft als naam de Adaptieve Vragenlijst Verstandelijk Beperking (AVVB). Daarnaast werden verbanden tussen de adaptieve vaardigheden, zoals gemeten met de AVVB, en het emotioneel functioneren (gemeten met de SEO-R 2 ) met (afgeleide) maten van recidiverisico s (risicotaxatie) onderzocht. Hierbij ging het om de meest recente risicotaxatiescores van de onderzochte cliënten, bepaald aan de hand van de HKT-R, de HCR-20v3 en / of de DROS, en terugval en agressief gedrag tijdens behandeling en/of verblijf. Om terugval en agressief gedrag in kaart te kunnen brengen werd hiervoor (onder andere) aan de behandelaren gevraagd of de desbetreffende cliënt de afgelopen twee jaar, dan wel sinds de opname in de huidige instelling, een van onderstaande zaken heeft meegemaakt: 1) terugplaatsing van een meer open woonvorm / afdeling, naar een meer gesloten woonvorm / afdeling; 2) intrekking / vermindering van verlofmogelijkheden; 3) fysiek gewelddadig gedrag heeft vertoond; of 4) andere vormen van geweld of crimineel gedrag heeft vertoond. 1 In totaal werden gegevens verzameld in tien instellingen betreffende 157 cliënten (130 mannen en 27 vrouwen) waarvan het gemiddelde IQ 68.8 was. De interrater reliability van de AVVB was behoorlijk goed (0.77) en de interne consistentie van het instrument was hoog (0.97). De AVVB is in bijlage 1 van dit rapport opgenomen. Zowel de AVVB scores als de SEO-R 2 scores bleken positief te correleren met de DROS scores, waarbij hogere DROS scores wijzen op de aanwezigheid van minder dynamische risicofactoren. De AVVB en de SEO-R 2 scores bleken verder negatief te correleren met de K-schaal van de HKT-R, waarbij hoge HKT-R scores juist op hogere (recidive)risico s wijzen. Verder bleek een laag IQ (zie tabel 6) samen te gaan met ongunstigere scores op zowel de AVVB, de SEO-R 2 en de DROS, maar niet met de HKT-R scores. Tevens werd gevonden dat zowel de AVVB als de SEO-R 2 scores (zij het in mindere mate) in de verwachtte richting samenhingen met fysieke agressie van de cliënt tijdens de behandeling. Deze bevindingen suggereren dat het hebben van tekortkomingen in adaptieve vaardigheden en een laag emotioneel functioneringsniveau samengaan met meer (externaliserend) probleemgedrag en risico s. Op basis van deze bevindingen wordt gesuggereerd om adaptieve vaardigheden (zoals gemeten met de AVVB) en het emotioneel functioneringsniveau van de cliënt (zoals gemeten met de SEO-R 2 ) een plaats te geven in het bejegenings- en risicomanagementplan van de cliënt. In hoofdstuk 3 van dit verslag worden hiervoor een aantal handvaten en tips gegeven, die in een aantal stappen zijn uitgewerkt. Deze stappen worden beschreven in hoofdstuk 3, maar zijn daarnaast schematisch weergegeven in een sjabloon dat in bijlage 2 van dit rapport te vinden is. 1 Voor meer informatie over de onderzoeksmethode en - procedure wordt verwezen naar paragrafen 2.1 tot en met 2.3 op pagina 12 en verder van dit rapport

5 4 Inleiding Mensen met een licht verstandelijke beperking (LVB) zijn oververtegenwoordigd in de forensische zorg, de GGZ en verslavingszorg. Geschat wordt dat in de strafrechtsketen en de forensische psychiatrie een aanzienlijk deel van de populatie afhankelijk van meetinstrument, steekproef en setting een LVB heeft, namelijk tussen de 10 en 45% (zie Kaal et al., 2017; Kaal 2016). Meer specifiek vonden Kaal, Nijmanen Moonen (2015) in drie penitentiaire inrichtingen aanwijzingen dat 32% tot 42% van de gedetineerden een IQ heeft dat lager ligt dan 85, terwijl in de algemene bevolking een percentage van zo n 15% verwacht mag worden. De reden voor de oververtegenwoordiging is onder andere dat mensen met een LVB meer risicofactoren voor risicovol gedrag en psychische stoornissen hebben dan hun gemiddeld begaafde leeftijdsgenoten. Daarnaast is het IQ (als onderdeel van een LVB) een voorspeller voor delictgedrag (zie Kaal, Smits & Vrij 2017, voor een bespreking van de samenhang tussen LVB en delictgedrag). Het is dan ook niet verwonderlijk dat binnen de verstandelijke gehandicaptenzorg (VG-zorg), net zoals dat in de forensische psychiatrie het geval is, er een groot aantal cliënten is dat risicovol en (dreigend) grensoverschrijdend gedrag vertoont. Bij risicotaxatie en -management van risicovol (delict) gedrag worden echter het emotioneel functioneren en tekorten in adaptieve vaardigheden van cliënten met een licht verstandelijke beperking (LVB; IQ 50-85) nog onvoldoende meegewogen. Cliënten met een LVB kennen, naast tekorten in cognitieve vaardigheden, allerlei praktische vaardigheidstekorten en tekorten in het adaptief functioneren. Adaptief functioneren kan gedefinieerd worden als het vermogen van een persoon om effectief in de wereld te kunnen functioneren (Tassé et al., 2012). In de DSM-5 wordt aangegeven dat tekorten hierin leiden tot het niet kunnen voldoen aan de ontwikkelings- en sociaal-culturele standaarden van persoonlijke onafhankelijkheid en sociale verantwoordelijkheid. Wanneer geen langdurende of zelfs blijvende ondersteuning of behandeling wordt geboden, zal de persoon problemen ervaren op één of meerdere aspecten van het dagelijks leven, zoals communicatie, deelname aan het sociale leven, schools of beroepsmatig functioneren en persoonlijke onafhankelijkheid thuis of in de directe sociale omgeving (APA, 2014). Doorgaans ontbreekt het binnen de VG-zorg aan kennis en expertise om risico s in te schatten en risicomanagementplannen op te stellen. Binnen de forensische zorg is deze kennis er wel en werkt men standaard vanuit de zogenaamde Risk, Need en Responsivity (RNR) principes. (Voor een nadere toelichting van deze principes bij mensen met een LVB, zie hoofdstuk 1; Didden & Moonen, 2017). Men is echter in de forensische psychiatrie juist veel minder gewend om te werken vanuit een orthopedagogische visie met het accent op het emotioneel en cognitief functioneringsniveau van cliënten en de daarbij passende ondersteuning en bejegening. Daarin heeft de VG-zorg juist veel expertise. Het is onze ervaring dat binnen de forensische zorg voor mensen met een LVB beide visies onvoldoende worden geïntegreerd, waardoor de behandeling en begeleiding tekortschiet en derhalve ook het risico op toekomstig risicovol (delict) gedrag onvoldoende wordt verkleind (Didden, 2014). Er bestaat momenteel nog geen vastgestelde richtlijn, met bijbehorend instrumentarium, waarmee het emotioneel functioneren en de adaptieve vaardigheden van (forensisch psychiatrische) cliënten met een LVB in samenhang met risicofactoren en risicotaxatie-scores, worden geanalyseerd, om daarop de bejegening van de cliënt en het risicomanagement te baseren. Het in dit rapport beschreven project had als doel een dergelijke handreiking, met een voor hulpverleners handzaam instrumentarium, op te leveren. In dit rapport zal in hoofdstuk 1 eerst nader worden ingegaan op het belang om in de behandeling, bejegening, maar ook het risicomanagement van (forensisch psychiatrische) cliënten met een LVB, naast risicofactoren, rekening te houden met het emotioneel functioneren en praktische, dagelijkse adaptieve vaardigheden. In hoofdstuk 2 worden vervolgens de methode en resultaten van een empirische studie beschreven die in het kader van het huidige, door het programma Kwaliteit Forensische Zorg (KFZ) gesubsidieerde, project werd verricht. Meer specifiek werden in dit project de psychometrische kwaliteiten van een relatief nieuw instrument om adaptieve vaardigheden voor mensen met een LVB in kaart te brengen onderzocht, te weten de Adaptieve Vragenlijst Verstandelijk Beperking (AVVB; Jonker, Kruisdijk,

6 5 Goedhard & Nijman, 2016). Daarnaast werden verbanden tussen de adaptieve vaardigheden, zoals gemeten met de AVVB, en het emotioneel functioneren (gemeten met de SEO-R 2 ) met (afgeleide) maten van recidiverisico s (risicotaxatie) onderzocht. Hierbij ging het om de meest recente risicotaxatiescores van de onderzochte cliënten, bepaald aan de hand van de HKT-R, de HCR-20v3 en / of de DROS, en terugval en agressief gedrag tijdens behandeling en/of verblijf. Met andere woorden, in dit deel van het project wordt gefocust op het onderzoeken van de verbanden tussen tekorten in het adaptief functioneren (AVVB scores) en het emotioneel functioneren (SEO-R 2 scores) aan de ene kant, en risicotaxatiescores (HKT-R, dan wel HCR-20V3 scores, en DROS scores) en terugvalrisico s aan de andere kant. In hoofdstuk 3 tenslotte, worden op basis van de in hoofdstuk 2 beschreven resultaten, aanbevelingen gedaan over welke factoren in het risicomanagement van cliënten met een LVB aandacht behoeven, en hoe dit in praktische zin uitgewerkt kan worden.

7 6 1. Emotioneel functioneren, adaptieve vaardigheden en risicovol gedrag van cliënten met een LVB. 2 Risicofactoren en tekorten in cognitieve en adaptieve vaardigheden en emotioneel functioneren geven aan wat er behandeld zou moeten worden. De responsiviteitsfactoren geven aan hoe behandeld zou moeten worden. Het een kan niet zonder het ander om een effectieve behandeling en ondersteuning te kunnen bieden. Het principe van responsiviteit stelt dat een behandeling pas effectief is als deze aansluit bij de kenmerken, behoeften en leerstijl van de cliënt. In de VG-zorg zijn medewerkers goed geschoold in het aansluiten bij de cliënt. Maar responsief zijn in het contact met de cliënt met een LVB is niet eenvoudig, vooral als er sprake is van een discrepantie tussen het cognitief en het emotioneel functioneren. De cliënt kan dan in potentie meer dan wat hij emotioneel aankan. Vergelijk het met een kind dat de weg naar de winkel al goed weet, maar eigenlijk nog niet alleen durft te gaan. Als het kind dan toch alleen naar de winkel gaat kan het in paniek raken bij een onverwachte gebeurtenis. Zo kan ook een behandeling, waarbij de cliënt wordt aangesproken op wat hij kan (cognitief), terwijl hij dit niet aankan (emotioneel), leiden tot (meer) stress en grotere kans op risicovol gedrag. De therapeutische relatie tussen cliënt en begeleider of behandelaar dreigt dan vast te lopen. Behandeling binnen de forensische psychiatrie heeft als doel het risico op agressief en gewelddadig (delict) gedrag en recidive te verminderen. Tevens is het doel om psychische stoornissen te verminderen en herstel te bevorderen. Een vermindering van recidive kan worden bereikt door de behandeling vorm te geven op basis van de What works principes: Risk, Need, Responsivity. In het onderhavige project is het principe van responsiviteit van cruciaal belang. Responsiviteit betekent dat de behandeling en bejegening dient te worden afgestemd op de behoeften, de leerstijl en het functioneringsprofiel van mensen met een LVB. Niet alleen dienen bejegening en behandeling te worden afgestemd op mensen met een LVB, ook moeten psychische stoornissen en risicovol gedrag worden verminderd waarbij risico s en veiligheid in het oog moeten worden gehouden. Dit maakt forensische zorg voor mensen met een LVB ingewikkeld: werken op het snijvlak van verschillende sectoren met integratie van verschillende perspectieven, beproefde methoden en (wettelijke) kaders. De mensen waar het in dit hoofdstuk over gaat vormen een heterogene en complexe doelgroep, die om een specifieke behandeling en bejegening vraagt. Ondanks de toegenomen aandacht voor mensen met een LVB (zie Kaal et al., 2017) stellen we vast dat de forensische zorg nog al te vaak ontoereikend is omdat bijvoorbeeld de LVB eenvoudigweg niet of pas laat wordt herkend 3, en kennis en kunde verschillen tussen sectoren. Begeleiders in de VG-zorg zijn geschoold om de begeleiding af te stemmen op de implicaties van een LVB, maar veel minder op het omgaan met risicovol (delict) gedrag en een psychische stoornis. Een gevolg hiervan is dat risicofactoren vaak niet als zodanig herkend worden waardoor preventie van risicovol gedrag onvoldoende wordt ingezet. Begeleiders in de forensische psychiatrie daarentegen zijn geschoold om de behandeling te richten op risicovol gedrag en/of psychische stoornissen, veel minder op de implicaties van een LVB. Een gevolg is dat deze mensen binnen de behandeling alsnog overvraagd kunnen worden en dat de behandeling uiteindelijk niet effectief is. 2 Delen van dit hoofdstuk betreffen een bewerkte versie van een eerder in het Handboek emotionele ontwikkeling en verstandelijke beperking gepubliceerd hoofdstuk, zie: Hesper, B., de Groot, R, Didden, R. & Nijman, H. (2017). Integratieve beeldvorming en behandeling van risicovol gedrag: kruisbestuiving tussen forensische psychiatrie en zorg voor mensen met een licht verstandelijke beperking. In: Twint, B., de Bruijn, J., van den Broek, A. & Vonk, J. (Red.), Handboek emotionele ontwikkeling en verstandelijke beperking (pp ). Amsterdam: Boom uitgevers. 3 In een studie naar de kenmerken van tbs-patiënten die 15 jaar of langer op een tbs-behandelplaats verblijven was er volgens de behandelaren in de tbs-instellingen bij zo n 40% van deze patiënten sprake van een LVB. Aanvankelijk was bij het diagnostisch onderzoek (voor aanvang van de tbs-behandeling) echter bij slechts 21% van de uiteindelijk zeer lang in de tbs verblijvende patiënten melding gemaakt van een LVB (zie Nijman, Lammers, Vrinten & Bulten, 2017).

8 7 Een kwalitatief goede en effectieve behandeling vereist een integratie van kennis en kunde uit de beide sectoren (zie Didden, 2014). Door de risicofactoren te belichten vanuit het functioneringsprofiel (cognitief, emotioneel en adaptief functioneren) en ontwikkelingsgeschiedenis van cliënten met een LVB verwachten en ervaren wij vanuit de klinische praktijk dat de behandeling beter zal aansluiten en daarmee effectief is in termen van vermindering van recidive en psychische stoornis. Om te komen tot een integratieve beeldvorming is zicht krijgen op het emotionele niveau van functioneren en daaruit voortvloeiende behoeften van de cliënt een essentieel onderdeel. Morisse en Ronsse (2012) verwoorden dit als volgt: Bij mensen met een LVB bestaat er vaak een discrepantie tussen het cognitieve en emotionele ontwikkelingsniveau. (.) De emotionele ontwikkeling, vaak gekoppeld aan motivatie en draagkracht, is veelal minder goed ontwikkeld dan het cognitieve niveau, dat eerder de capaciteiten en vaardigheden illustreert (p. 35). Het emotionele niveau van functioneren kan ook belangrijke consequenties hebben voor de manier waarop risicovol gedrag geïnterpreteerd wordt en hoe professionals hiermee omgaan. En daarmee ook voor het inrichten van het risicomanagement. 1.1 Wat werkt?! Delictgedrag of ernstig risicovol gedrag leidt vaak tot maatschappelijke ophef en aandacht in de media, vooral als het delict ernstig is en daders bij herhaling een delict plegen. Het behandelen van daders met als doel delictgedrag te voorkomen, krijgt dan ook al tientallen jaren veel aandacht in wetenschappelijk onderzoek. Reeds in 1990 formuleerden Andrews, Bonta en Hoge drie principes voor een effectieve behandeling die inmiddels zijn uitgegroeid tot de belangrijkste uitgangspunten in de forensische psychiatrie: risk, need en responsivity (RNR). Een groot aantal studies en meta-analyses laten zien dat deze principes leiden tot een lager recidivepercentage onder daders na afloop van de behandeling en dat het behandeleffect (dus minder delictgedrag) groter is naarmate aan meer RNR principes voldaan wordt (zie bijvoorbeeld: ter Haar-Pomp, Bogaerts & Spreen, 2016). Deze principes worden ook omschreven als de What works of Wat werkt principes. Hoewel niet specifiek onderzocht, wordt aangenomen dat dit ook geldt voor de behandeling van mensen met een LVB aangezien zij een groot deel uitmaken van de populatie binnen de forensische psychiatrie en daarmee van de participanten in dit type van onderzoek. De drie principes zullen we hier kort toelichten Risk Het Risk principe stelt dat cliënten met een hoog risico op delictgedrag een intensieve (lees: klinische) behandeling moeten krijgen, terwijl cliënten met een laag risico kunnen volstaan met een minder intensieve of ambulante behandeling. Tijdens de intakefase kan bepaald worden welke zorg het beste aansluit bij de cliënt, afhankelijk van de risico-inschatting Need Het Need principe stelt dat een effectieve behandeling zich moet richten op de risicofactoren die samenhangen met het delict of risicovol gedrag. De risicofactoren kunnen worden onderscheiden in historische en dynamische. Vanuit de forensische populatie is veel onderzoek gedaan naar risicofactoren vanuit de levensgeschiedenis (historische) en het huidige toestandsbeeld (klinische). Hoewel deze risicofactoren ook belangrijk zijn bij de behandeling van risicovol gedrag van cliënten met een LVB, is men het erover eens dat bij deze cliënten relatief vaak bijkomende (lees: andere) risicofactoren een rol spelen in het ontstaan van delict gedrag. Deze risicofactoren hangen op de een of andere manier samen met de

9 8 beperkingen in het cognitief, emotioneel en adaptief functioneren. Zo kan een beperking in adaptieve vaardigheden mogelijk tot risicovol gedrag leiden. Een cliënt die zelfstandig woont en niet kan lezen, rekenen of schrijven komt bijvoorbeeld eerder in de problemen met instanties als het UWV of de gemeente doordat hij belangrijke brieven mist of administratieve taken laat liggen. In combinatie met beperkte copingvaardigheden zal de cliënt kunnen terugvallen in risicovol gedrag. Ook de bereidheid en motivatie van de cliënt om ondersteund te worden bij dit soort situaties is een essentiële risicofactor die de kans bepaalt of hij wederom in de problemen komt. In de in dit rapport beschreven empirische studie (zie hoofdstuk 2) zal onderzocht worden of er inderdaad significante verbanden bestaan tussen allerlei praktische, dagdagelijkse vaardigheden en (afgeleide) maten van recidiverisico s, zoals de scores op gevalideerde risicotaxatie-instrumenten en het vertonen van fysieke agressie tijdens de behandeling Responsiviteit Het derde principe, het Responsivity principe, stelt dat een behandeling pas effectief is als deze aansluit bij de kenmerken, behoeften en leerstijl van de cliënt. Responsiviteitsfactoren verschillen tussen cliënten, maar een aantal factoren hebben mensen met een LVB gemeenschappelijk, dat wil zeggen dat hen onderscheidt van cliënten zonder een LVB: beperkingen in cognitief en emotioneel niveau van functioneren. We zien bij een groot aantal cliënten een disharmonisch ontwikkelingsprofiel, vooral als zij ook psychische problemen hebben en/of risicovol gedrag. Ten aanzien van het cognitief functioneren komen we de volgende problemen vaak tegen. Meestal functioneren cliënten in contact met anderen op een lager communicatieniveau, waarbij zij wel concrete begrippen begrijpen, maar zich abstracte begrippen niet eigen kunnen maken. Veel cliënten hebben bovendien een tragere verwerkingssnelheid en zij ervaren stress als er meerdere vragen tegelijkertijd aan hen worden gesteld. Cliënten hebben ook moeite met het combineren van informatie, waardoor zij sociale situaties niet altijd goed kunnen overzien en minder oplossingsstrategieën kunnen bedenken. Hierdoor ervaren zij eerder stress en machteloosheid bij een conflict of een ander sociaal probleem of interpreteren zij dit probleem niet goed. Overigens hebben veel cliënten geleerd om hun beperkingen te verbergen doordat ze zich jarenlang moesten redden in een situatie waarbij ze overvraagd werden. Aangeleerde straattaal of hulpverleningstaal vergroot echter het risico dat ze (opnieuw) overvraagd worden. Het mag duidelijk zijn dat aansluiten bij het cognitief en emotioneel functioneren van de cliënt een essentiële responsiviteitsfactor is. De behandelaar moet de cliënt onder andere de tijd geven om te antwoorden alvorens een nieuwe vraag te stellen, informatie overzichtelijk en in kleine stukken aanbieden en concrete begrippen gebruiken. Als de behandelaar dit nalaat, zal de cliënt het zorgaanbod niet begrijpen en bovendien zal de stress toenemen, waardoor de cliënt, ook voor hem begrijpelijke informatie niet meer op kan nemen. Door een combinatie van een cognitieve beperking en ongunstige gezinsfactoren en/of psychische problemen functioneren cliënten met een LVB dus vaak op een laag emotioneel niveau. De emotieregulatie van cliënten vertoont veel gelijkenissen met die van jonge kinderen. Zij zijn veelal onvoldoende stressbestendig. Een hoge mate van stress vormt een belemmering bij de behandeling en begeleiding. Het emotionele ontwikkelingsniveau hangt bovendien samen met gewetensontwikkeling, impulsbeheersing en agressieregulatie. Bij een laag niveau van emotioneel functioneren leidt stress bij cliënten al snel tot reactieve agressie of ander externaliserend risicovol gedrag. Het aansluiten bij het emotioneel functioneren is daarmee een voorwaarde voor een succesvolle behandeling van risicovol gedrag. Maar ondanks een goede aansluiting tussen begeleider en cliënt kan risicovol gedrag vanwege allerlei risicofactoren desalniettemin voorkomen. We horen dan dat begeleiders het niet zagen aankomen, ondanks dat ze ervan overtuigd waren goed aan te sluiten bij de cliënt. Het is naïef te veronderstellen dat risicovol gedrag bij cliënten volledig verdwijnt door een goede omgang met de cliënt.

10 9 Responsiviteit zegt alleen hoe de behandeling het best aansluit bij de cliënt, en niet wat er behandeld zou moeten worden (te weten: risicofactoren). Als begeleiders geen oog hebben voor het bestaan van risicofactoren komt de veiligheid van henzelf, medebewoners en de samenleving in het algemeen in het geding. 1.2 Integratieve beeldvorming bij risicovol gedrag Hierboven werd betoogd dat risicofactoren en beperkingen in cognitieve vaardigheden aangeven wat er in behandeling behandeld zou moeten worden, terwijl responsiviteitsfactoren aangeven hoe er behandeld zou moeten worden. Het een kan niet zonder het ander om een effectieve behandeling te kunnen bieden, zoals we in de volgende casus willen illustreren Casus Piet Piet is bij Trajectum voor een zogenaamde tweede behandelpoging opgenomen met een tbs-maatregel. Hij is 8 jaar daarvoor veroordeeld voor meerdere aanrandingen van vrouwen in zijn woonomgeving. Piet zwierf door de stad waar hij onder invloed vrouwen aanrandde. Bij zijn arrestatie liet hij forse agressie zien naar de politieagenten. Het behandeltraject van Piet werd ingezet op basis van de classificatie antisociale persoonlijkheidsstoornis. Er zijn allerlei therapievormen aangeboden om de aanwezige risicofactoren te behandelen, evenwel zonder resultaat. Piet bleef agressief en seksueel grensoverschrijdend gedrag vertonen. Uiteindelijk is de lichte verstandelijke beperking (IQ 65) aan het licht gekomen. Binnen de eerste kliniek waar Piet verbleef werd een beeld gezien van een man bij wie emoties en intenties niet goed af te lezen waren. Hij was dwingend, gebruikte veel agressie en hij weigerde vaak therapie. De agressie werd gezien als voortvloeiend uit de antisociale persoonlijkheidsstoornis en bleek moeilijk beïnvloedbaar. De behandeling is uiteindelijk vastgelopen. Binnen Trajectum is de beeldvorming van Piet opnieuw gedaan vanuit een integratieve visie: uit de ontwikkelingsgeschiedenis komt het beeld naar voren van een man die op school niet goed kon meekomen (lager bijzonder onderwijs, niet afgemaakt) en beschermd is opgevoed. Hij werkte in het bedrijf waar zijn vader ook werkte en woonde in een appartement naast zijn ouders. Hij functioneerde goed en er waren geen gedragsproblemen. Na het overlijden van zijn ouders ging het snel bergafwaarts met Piet. Het functioneringsprofiel bleek tijdens de opname van Piet disharmonisch. Cognitief functioneert hij op het niveau van een licht verstandelijke beperking. Zijn praktische en adaptieve vaardigheden zijn goed, in de zin dat hij behoorlijk zelfredzaam is wat betreft alledaagse vaardigheden (zoals het onderhouden en opruimen van zijn leefruimte en de verzorging van zichzelf). Op sociaal gebied is Piet echter helemaal op zichzelf. Na stabilisatie blijkt Piet op een laag emotioneel niveau te functioneren, waarbij autonomie en afhankelijkheid centrale thema s zijn in het contact met anderen. Analyse van de integratieve beeldvorming geeft het vermoeden dat Piet zich in zijn leven altijd staande heeft gehouden door de stut en steun van zijn ouders. Na hun overlijden stond Piet er alleen voor, en ambulante begeleiders werd al snel de deur gewezen. Piet kon de zelfstandigheid niet aan en hij verviel in alcoholgebruik en kijken naar porno. De overvraging bracht hem tot ontreddering, waarbij hij geen controle meer had over zijn impulsen en over ging tot aanrandingen en agressief gedrag. De licht verstandelijke beperking maakte dat Piet veel zaken niet begreep waardoor hij angstig werd. Op de angst volgde antisociale coping en seksuele ontremming. De behandeling van Piet binnen Trajectum is op integratieve wijze vormgegeven. Daarbij is het therapeutisch klimaat op de behandelafdeling van doorslaggevend belang (geweest). Door de begeleiding aan te laten sluiten op de cognitieve, sociale en emotionele beperkingen van Piet kwam hij zichtbaar tot rust. De behandelmodules gericht op risicofactoren (seksgerelateerde cognities, probleembesef en copingvaardigheden) bleken voor Piet te ingewikkeld en te veel van hem te vragen. Tijdens de opname

11 10 werd de antisociale persoonlijkheidsstoornis ter discussie gesteld. Er werd voldoende grond gevonden voor het stellen van een stoornis in het autistisch spectrum. Uiteindelijk bleef vanuit zijn emotionele niveau van functioneren het kernthema autonomie willen ervaren in de dagelijkse begeleiding naar voren komen. Wanneer Piet het gevoel kreeg geen invloed op zijn eigen leven uit te kunnen oefenen, leidde dit tot opbouw van spanning en verbale agressie. Door in het therapeutisch milieu aan te sluiten bij zijn behoefte aan autonomie, onder andere door hem keuzemogelijkheden te geven over zaken die hij wel kon overzien, werd aan deze behoefte tegemoet gekomen en was er geen sprake meer van spanning en agressie. Het perspectief dat hij zelf had voor zijn toekomst, bleef echter niet realistisch: hij wilde terug naar zijn appartement. Uiteindelijk heeft Piet blijvend externe steun in de vorm van intensieve begeleiding nodig om stabiel en incidentvrij te kunnen functioneren Terugblik op casus Piet Door integratief te kijken naar Piet is een andere verklaring gekomen voor het risicovol gedrag. De risicofactoren blijken moeilijk behandelbaar. Maar door in de begeleiding aan te sluiten op het functioneringsprofiel, en dit op te nemen in risicomanagement, kunnen de risico s voldoende gehanteerd worden binnen een minder beveiligde en besloten setting. Voor Piet is in de loop der tijd een toekomstperspectief ontstaan waarbij er meer leefruimte voor hem mogelijk is. Binnen de verstandelijk gehandicaptenzorg zal hij, mits aan het risicomanagement wordt vastgehouden en overvraging wordt voorkomen, een relatief normaal leven kunnen leiden. De behandeling heeft zich meer gericht op het aanpassen van de omgeving dan op het veranderen van inzicht en vaardigheden van Piet. Uit ervaring weten we dat wanneer het belang van het aanpassen van de omgeving uit het oog wordt verloren, de kans op risicovol ( antisociaal ) gedrag van Piet sterker op de voorgrond komt te staan. 1.3 Integratieve beeldvorming als belangrijk onderdeel van het risicomanagement Bij cliënten met een LVB en risicovol gedrag is het doorgaans onvoldoende effectief om behandeling alleen op de risicofactoren in te zetten. Het recidiverisico wordt daarmee onvoldoende teruggebracht. Het resultaat is dan vaak dat het risicomanagement bestaat uit een reeks vrijheidsbeperkende (repressieve) maatregelen om het agressief gedrag terug te dringen en de veiligheid te waarborgen. Door oog te hebben voor het functioneringsprofiel kan een omgevingsprothese worden aangebracht die de ondersteuningsbehoefte van de cliënt reflecteert. Door te stutten en te steunen in de context zijn minder vrijheidsbeperkende maatregelen nodig. Zo zou de forensische visie op risicomanagement bij Piet zijn: Piet mag geen alcohol drinken of porno kijken en hij mag niet alleen naar de stad. Terwijl de integratieve visie op risicomanagement zich richt op de functie van het gedrag: Als Piet alcohol drinkt of porno kijkt is dit een signaal dat Piet overvraagd wordt. Derhalve is een verlaging van de draaglast in het contact en / of in het dagprogramma nodig. Daarmee willen we overigens niet zeggen dat risicomanagement zich enkel op het functioneringsprofiel zou moeten baseren. Zoals we eerder hebben opgemerkt, mogen de risicofactoren niet over het hoofd gezien worden. Uit een risicotaxatie blijken bij Piet de volgende risicofactoren aan de orde: alcoholmisbruik, antisociale opvattingen, beperkte copingvaardigheden, seksuele preoccupatie, niet meewerken aan behandeling en onrealistische toekomstplannen. Met deze risicofactoren moet wel degelijk in de begeleiding rekening worden gehouden. Tijdens de behandeling is gebleken dat veel van deze risicofactoren samenhangen met overvraging en te hanteren zijn met een goede lees responsieve bejegening en ondersteuning. Ondanks deze aanpassingen blijft Piet onrealistisch wat betreft zijn toekomstperspectief. Hij wil nog steeds zelfstandig wonen in zijn appartement. Zijn toekomstplan kan zelfs beschouwd worden als de meest serieuze

12 11 risicofactor omdat deze factor leidt tot overvraging met alle gevolgen van dien. Als Piet na afloop van de behandeling nog steeds onrealistische toekomstplannen heeft, zal toch een bindende afspraak nodig zijn dat hij in een zorginstelling blijft wonen. 1.4 Vooruitblik Een integratieve beeldvorming en behandeling van cliënten met een LVB en risicovol gedrag en/of psychische stoornissen zal in de toekomst steeds meer aandacht krijgen. In verschillende sectoren wordt steeds duidelijker dat deze mensen zijn oververtegenwoordigd en dat reguliere methoden van diagnostiek en behandeling onvoldoende zijn aangepast aan deze mensen, en bijgevolg ineffectief zijn. Deze vaststelling heeft de auteurs van onderhavig rapport ertoe aangezet een project te starten waarin zij willen komen tot een handreiking voor risicomanagement voor cliënten met een LVB op basis van de Wat werkt principes met daarbij veel aandacht voor de adaptieve vaardigheden en het emotioneel functioneren van de cliënt. Hiermee beogen wij een kruisbestuiving tot stand te brengen tussen de forensische psychiatrie en verstandelijke gehandicaptenzorg. Met de ontwikkeling van de handreiking willen we professionals in de forensische zorg, maar ook in andere sectoren, meer bewust maken van de risicofactoren in relatie tot de vaardigheden en het emotioneel functioneren en daarmee behoeften van mensen met een LVB.

13 12 2. Empirische studie In dit hoofdstuk wordt eerst kort ingegaan op de wijze waarop de data verzameld werden en worden een aantal op voorhand geformuleerde hypothesen beschreven. Daarna worden de resultaten beschreven waarbij eerst de psychometrische kwaliteiten van de AVVB aan bod komen, en vervolgens de correlaties tussen de diverse instrumentscores worden gepresenteerd. 2.1 Instrumenten: de AVVB en de SEO-R 2 Beoogd werd om bij in totaal 150 cliënten, die in een forensisch psychiatrisch centrum of een VG-instelling verbleven, de voor dit project (door)ontwikkelde Adaptieve Vragenlijst Verstandelijke Beperking (AVVB; Jonker, Kruisdijk, Goedhard & Nijman, 2016) en de Schaal voor Emotionele Ontwikkeling voor mensen met een verstandelijke beperking - revised 2 (SEO-R 2 ; Morisse & Dosen, 2016) af te nemen. Het aantal van 150 was gebaseerd op een praktische inschatting vooraf, waarbij in overleg met de instellingen die aan het project wilden deelnemen werd bepaald wat als maximale totale n haalbaar werd geacht. Hieronder wordt kort op beide instrumenten, de AVVB en de SEO-R 2, ingegaan De AVVB De AVVB is een relatief nieuwe vragenlijst, bestaande uit 63 items verdeeld over vijf schalen, waarmee beoogd wordt het adaptief functioneren van mensen met een licht verstandelijke beperking te meten. De AVVB werd samengesteld door experts op het gebied van mensen met een LVB op basis van de classificatiecriteria in de DSM-5 en klinische ervaring met de doelgroep en was daarnaast geïnspireerd op eerder verschenen vragenlijsten, zoals de Sociale RedZaamheidsschaal-P (SRZ-P, Kraijer & Kema, 1994) en de Vineland Adaptive Behavior Scale (VABS, Sparrow et al., 1984; Beail, 2003). De vijf subschalen van de AVVB brengen de volgende domeinen in kaart, waarbij de antwoorden op glijdende 5-puntsschalen, lopend van 1 (voert de vaardigheid niet uit, ook niet met hulp) tot en met 5 (voert de vaardigheid geheel zelfstandig uit, zonder hulp), worden gescoord: 1) (Basale) zelfzorg en hygiëne (7 items) 2) Het vermogen om een huishouden te runnen (8 items) 3) Overig zelfstandig functioneren (20 items) 4) Deelname sociaal verkeer (18 items) 5) Executieve functies: inhibitievermogen, gevolgen overzien & plannen en organiseren (10 items) De AVVB is ontworpen om ingevuld te worden door andere informanten dan de cliënt zelf, zoals begeleiders of anderen die een cliënt goed kennen (bijvoorbeeld ouders/verzorgers of eventueel de partner van een cliënt). De reden hiervoor is dat veel cliënten weinig inzicht hebben in hun beperking en de gevolgen ervan, en zichzelf hierdoor mogelijk overschatten De kans op bias is dan ook groter dan wanneer gebruik wordt gemaakt van observaties door derden (Tenneij & Koot, 2007). Eerste resultaten uit een pilotonderzoek naar de interrater reliability dat op afdeling Wier in Den Dolder werd uitgevoerd (Kruisdijk, Jonker, Goedhard & Nijman, in voorbereiding) wezen erop dat de AVVB een betrouwbaar instrument lijkt te zijn om het adaptieve functioneren van cliënten met een LVB in kaart te brengen. In het huidige onderzoek wordt de betrouwbaarheid van de AVVB in een grootschaligere multicenter studie verder getest.

14 De SEO-R 2 De SEO-R 2 (Morisse & Dõsen, 2016) is een instrument voor het in kaart brengen van het emotioneel functioneren van cliënten met een LVB. Cliënten met een LVB en risicovol gedrag hebben namelijk doorgaans ook een achterstand op het gebied van emotioneel functioneren (Claes & Verduyn, 2012). De SEO-R 2 is gebaseerd op het gedachtengoed van Anton Dõsen (zie Morisse & Dõsen, 2016; Claes et al., 2012). Aan de hand van de SEO-R 2 wordt voor 13 domeinen ingeschat in welke fase van emotionele ontwikkeling de cliënt functioneert. Dit geeft een indicatie voor (onder andere): de mate van verantwoordelijkheid die de cliënt kan dragen, in hoeverre de cliënt zichzelf kan hanteren (o.a. zich beheersen en bijsturen) en in hoeverre de cliënt afhankelijk is van anderen (Claes & Verduyn, 2012). De 13 domeinen zijn: 1) Omgaan met het eigen lichaam 2) Omgaan met emotioneel belangrijke anderen 3) Beleving van zichzelf in interactie met de omgeving 4) Omgaan met een veranderende omgeving Permanentie van object 5) Angsten 6) Omgaan met gelijken 7) Omgaan met materiaal 8) Communicatie 9) Differentiatie van emoties 10) Agressieregulatie 11) Invulling vrije tijd Spelontwikkeling 12) Morele ontwikkeling 13) Regulatie van emoties De vijf fasen waarin elk van de 13 domeinen van de SEO-R 2 ingedeeld worden, heten achtereenvolgens (van een laag naar relatief hoog ontwikkelingsniveau): de adaptatiefase, de eerste socialisatiefase, de eerste individuatiefase, de identificatiefase en de realiteitsbewustwordingsfase (Morisse & Ronse, 2012). De laagste fase van emotioneel functioneren, welke dus in termen van de SEO-R 2 de adaptatiefase wordt genoemd, kenmerkt zich onder andere doordat de cliënt snel wordt overspoeld door prikkels. Mensen die zich in deze fase bevinden hebben moeite zich aan prikkels aan te passen en krijgen deze al snel niet meer geordend. Daardoor loopt de spanning bij hen erg snel op. Pogingen om het spanningsniveau te reduceren van cliënten die zich in deze fase bevinden kunnen extreme vormen aannemen, bijvoorbeeld zich vastklampen aan begeleiders, stereotype bewegingen maken, maar ook: agressie naar anderen vertonen (vrij naar: Morisse & Ronsse, 2012). Zowel in deze fase, als in de daarop volgende fase, die de socialisatiefase wordt genoemd, is de cliënt nog zeer afhankelijk van anderen die hij of zij goed kent (meestal een, of meerdere, begeleiders). De cliënt ontleent zijn gevoel van veiligheid aan vertrouwde personen en kan moeilijk functioneren als die bekende personen niet aanwezig zijn. In de hogere fasen staat (een streven naar) zelfstandigheid steeds meer op de voorgrond. In de vierde fase bijvoorbeeld, die identificatiefase wordt genoemd, is de behoefte van de cliënt aan zelfstandigheid gegroeid, maar wordt nog wel veel belang gehecht aan het oordeel van belangrijke anderen. In deze fase zouden cliënten zich ook van een: (.) (nood aan) extern geweten naar (beginnend) geïnternaliseerd geweten hebben ontwikkeld. Ten opzichte van de laagste fasen is een verschuiving opgetreden van gebrek aan empathie tot beginnend(!) aanvoelen van emoties bij de ander. Van erg impulsief handelen (doen gaat vóór het denken) naar beginnend overzien en afwegen van consequenties ( ) (Morisse & Ronsse, 2012, p. 42). In de vijfde en hoogste fase, de realiteitsbewustwordingsfase, kan de cliënt nog meer zelfstandigheid aan: begeleiding kan steeds meer worden ingevuld als voorwaardenscheppend en op een afstand, met een terugvalbasis bij onverwachte vragen en problemen (.) cliënten kunnen, meer dan in vorige fases, leren uit ervaringen en dus met vallen opstaan. Op die manier leren zij wat voor hen (nog) niet haalbaar is of wat voor hen moeilijk is zonder hulp. Dit inzichtelijk leren heeft vaak een beter effect dan wanneer grenzen en verbod enkel van buitenaf

15 14 worden opgelegd. Het is uiteraard belangrijk dat risico s vooraf goed worden ingeschat ( ) (Morisse & Ronsse, 2012, p. 43) Andere bepalingen: risicotaxatiescores (HKT-R, HCR-20v3 en/of DROS), het Intelligentie Quotiënt (IQ) en incidenten tijdens de behandeling Indien voorhanden, werden ook de meest recente risicotaxatiescores (aan de hand van de HKT-R, de HCR- 20v3 en/of de DROS) van de desbetreffende cliënten gebruikt. Voor een gedetailleerde beschrijving van de inhoud van deze instrumenten wordt voor wat betreft de HKT-R verwezen naar Spreen, Brand, Ter Horst en Bogaerts (2013), naar de Vogel et al. (2013) voor wat betreft de HCR-20v3, en naar Drieschner en Hesper (2008) voor wat betreft de DROS. Verder werd de uitslag van de meest recente bepaling van het IQ van de cliënten toegevoegd. Om zicht te krijgen op eventuele relaties tussen de schaalscores en recente terugval en agressief gedrag (incidenten) werd de behandelaren daarnaast de volgende vraag gesteld: Heeft de desbetreffende cliënt de afgelopen twee jaar, dan wel sinds de opname in de huidige instelling, een van onderstaande zaken meegemaakt?: O terugplaatsing van een meer open woonvorm / afdeling, naar een meer gesloten woonvorm / afdeling O intrekking / vermindering van verlofmogelijkheden O slachtoffer geweest van fysiek gewelddadig gedrag O zelf fysiek gewelddadig gedrag vertoond O andere vormen van geweld of crimineel gedrag vertoond O anders, namelijk: 2.2. Procedure De afnames werden door de behandelaren en onderzoekers van de verschillende instellingen in hun locaties georganiseerd. Alle bij dezelfde cliënt behorende gegevens werden door de behandelaren van de deelnemende instelling op de locatie verzameld, gekoppeld aan een anoniem nummer. In de praktijk hebben 10-tallen behandelaren meegewerkt en ervaring opgedaan met het afnemen van de AVVB en / of de SEO-R. Wat betreft de afname van de SEO-R 2 : in enkele van de deelnemende instellingen 4 bestond er al ervaring met het afnemen van dit instrument. Omdat de SEO-R 2 echter een complex en tijdrovend instrument is 5 dat specifieke kennis van de afnemers vergt, werd voor de start van de dataverzameling in juni 2016 een SEO-R 2 training voor behandelaren en diagnostici van de aan het project deelnemende instellingen georganiseerd. De training, die door Rachel de Groot van Trajectum werd gegeven, werd door 25 medewerkers van de instellingen gevolgd. De daarop volgende dataverzameling besloeg de periode van half juli 2016 tot 1 maart In totaal werden in die periode gegevens verzameld van 157 cliënten. Gedurende de dataverzameling een aantal bijeenkomsten met betrokken behandelaren en onderzoekers uit de deelnemende instellingen georganiseerd, waaronder ook een bijeenkomst waarin de (voorlopige) empirische resultaten werden gepresenteerd en de desbetreffende behandelaren en onderzoekers hebben hierop feedback gegeven die in dit rapport is verwerkt. De behandelaren hebben ook input gegeven in hoe de scores en uitkomsten in de praktijk kunnen worden vertaald om de bejegening en begeleiding van cliënten vorm te geven (het gaat onder andere om aanbevelingen en ideeën die in paragraaf 3.2 van dit rapport zijn beschreven). 4 Voor een overzicht van de aan dit project deelnemende instellingen zie tabel 1 op pagina 15 5 De afname van de SEO-R 2 is tijdsintensief, zowel wat betreft de duur van afname (ongeveer 90 minuten), als wat betreft het aantal medewerkers dat hiervoor vrij moet worden gemaakt (minimaal twee afdelingsgebonden begeleiders en de (hoofd)behandelaar).

16 15 Voor een aantal van de in totaal 157 afnamen werd de AVVB door twee begeleiders / behandelaren van de cliënt, onafhankelijk van elkaar, dubbel gescoord, om de interrater reliability van het instrument te bepalen. Dit leverde uiteindelijk voor 44 cliënten dubbel gescoorde AVVB s op, op basis waarvan de inter rater reliability van het instrument werd bepaald (zie paragraaf 2.5). 2.3 Hypothesen Op voorhand werden op hoofdlijnen de volgende richtingen in de te onderzoeken verbanden verwacht: De scores wat betreft adaptieve vaardigheden van de cliënten ( AVVB) correleren positief met de SEO-R 2 scores en de DROS scores, aangezien hogere scores op deze drie instrumenten duiden op respectievelijk meer en betere adaptieve vaardigheden (AVVB), een hoger emotioneel functioneringsniveau (SEO-R 2 ) en minder dynamische risicofactoren (DROS). De scores wat betreft adaptieve vaardigheden (AVVB) en de scores betreffende het emotioneel functioneren zoals gemeten met de SEO-R 2 correleren negatief met de HKT-R en HCR-20v3 scores, en dan met name met de veranderbare, klinische items (respectievelijk de K- en de C-schalen) van deze instrumenten, aangezien hogere scores op deze risicotaxatie-instrumenten wijzen op hogere (recidive)risico s. Het totaal IQ van de cliënten correleert positief met de AVVB en SEO-R 2 scores. Dit omdat verondersteld wordt dat naarmate de intellectuele capaciteiten van de cliënten hoger zijn, zij (gemiddeld genomen) ook betere / meer adaptieve vaardigheden en een hoger emotioneel functioneringsniveau zullen hebben. Ongunstige scores op de AVVB, de SEO-R 2, de HKT-R, de HCR-20v3 en de DROS hangen samen met meer incidenten en terugval tijdens de behandeling van de cliënten. Alvorens in te gaan op de bovengenoemde correlaties tussen de instrumentscores, wordt hieronder in beschrijvende zin ingegaan op de steekproef van cliënten. 2.4 Steekproef De gegevens werden verzameld in tien instellingen betreffende 157 cliënten. In tabel 1 zijn de tien instellingen met het aantal inclusies weergegeven. Tabel 1. Deelnemende instellingen en aantal geïncludeerde cliënten. Instelling N vrouwelijke cliënten N mannelijke cliënten Ipse de Bruggen De Woenselse Poort Pluryn Van der Hoevenkliniek Trajectum Van Mesdag kliniek Wier Kijvelanden De Rooyse Wissel Stevig dichterbij Totale n Totaal 27 (17%) 130 (83%) 157 (100%)

17 16 Zoals uit tabel 1 blijkt, zijn 130 van de 157 geïncludeerde cliënten mannen (83%), en waren 27 van de 157 cliënten vrouwen (17%). De gemiddelde leeftijd van de 157 cliënten was 35.3 jaar (range 18 tot en met 64 jaar; 11 missende waarden) 6. Gemiddeld genomen waren de cliënten 2.6 jaar opgenomen in de huidige instelling (27 ontbrekende waarden). Het gemiddelde IQ van de 157 geïncludeerde cliënten was 68.8 (range 46 tot en met 111; 13 missende waarden). Niet altijd was gespecificeerd welke test was gebruikt om het IQ te bepalen, maar in de gevallen dat dat wel was gedaan bleek het in de overgrote meerderheid (82%) te gaan om de WAIS-III of de WAIS-IV. De verdeling van de intellectuele capaciteiten was als volgt: bij 86 cliënten (60%) was het IQ lager dan 70, bij 40 cliënten (28%) lag het IQ tussen de 70 en 85, en bij 18 cliënten (13%) was het IQ 85 of hoger (13 missende waarden). Bij 142 van de 157 cliënten (90%) was in het kader van het KFZ-project de AVVB minimaal een keer ingevuld, en voor 125 cliënten waren SEO-R 2 scores bepaald (80%). Zoals in paragraaf 2.1 vermeld, werden de meest recente, reeds voor de behandeling bepaalde, risicotaxatie-scores verzameld. Meer specifiek was er voor 78 van de 157 cliënten een DROS score (50%) voorhanden, voor 76 cliënten was een HKT-R score aanwezig (48%) en voor 26 cliënten was een HCR-20v3 score beschikbaar (17%). Een van de doelen van onderhavig KFZ-project was het (verder) ontwikkelen en testen van de AVVB. In totaal werden hiervoor 44 dubbel gescoorde AVVB s verzameld. Hieronder zal nader ingegaan worden op de psychometrische kwaliteiten van de AVVB in termen van de interrater reliability en interne consistentie van het instrument. 2.5 Betrouwbaarheid en uitkomsten van de AVVB In tabel 2 worden de interrater reliability (gebaseerd op 44 door twee afdelingsbegeleiders afzonderlijk gescoorde AVVB s) en de interne consistentie gebaseerd op de hele steekproef van de AVVB weergegeven. Tabel 2. Interrater reliability en interne consistentie van de Adaptieve Vragenlijst Verstandelijke Beperking. AVVB (sub)schaal Gemiddelde totaalscore (n = 142) Interrater reliability (Spearman s rho) 1 (n = 44) Interne consistentie (Cronbach s alpha) AVVB-totaalscore r = 0.77** α = 0.97 (63 items; s.d. = 44.4) Schaal 1: Het vermogen tot zelfzorg en 25.1 r = 0.72 ** α = 0.90 hygiëne (7 items; s.d. = 7.1) Schaal 2: Het vermogen om een 25.4 r = 0.76** α = 0.92 huishouden te runnen (8 items; s.d.= 8.5) Schaal 3: Overig zelfstandig functioneren 60.8 r = 0.79** α = 0.92 (20 items; s.d. = 15.4) Schaal 4: Deelname sociaal verkeer 49.3 r = 0.67** α = 0.91 (18 items; s.d.= 13.4) Schaal 5: Executieve functies 23.8 (10 items; s.d. = 7.7) r = 0.58** α = het betreft de correlaties tussen de AVVB scores voor 44 cliënten waarvoor het instrument door twee begeleiders of behandelaren onafhankelijk van elkaar werden gescoord; omdat de scores op drie van de vijf subschalen van de AVVB niet normaal verdeeld waren werden non-parametrische (Spearman s Rho) correlatiecoefficiënten berekend; ** p < 0.01 (eenzijdig); s.d. = standaard deviatie. 6 Voor de cliënten werd gevraagd een aantal globale achtergrondkenmerken aan te leveren, echter sommige instellingen leverden deze gegevens niet volledig aan, wat resulteerde in (onder andere) missings wat betreft de leeftijd van een aantal cliënten.

18 17 De gegevens in tabel 2 wijzen erop dat de AVVB redelijk goede en sterk significante waarden heeft wat betreft interrater reliability (alle p-waarden voor de vijf schalen <.01), en hoge waarden wat betreft de interne consistentie. De vijfde subschaal van de AVVB betreffende executieve functies heeft echter een relatief lage interrater reliability. Aan de hand van de afzonderlijke itemcorrelaties werd onderzocht welke items van de AVVB met name slecht scoorden wat betreft interrater reliability. Door verwijdering van een beperkt aantal, slecht op betrouwbaarheid scorende items van de AVVB kon mogelijk tot een iets compactere, definitieve versie van het AVVB instrument worden gekomen met een verder verbeterde interrater reliability ten opzichte van de in tabel 1 weergegeven resultaten. Uit afzonderlijke berekeningen van de correlaties bleek dat drie van de 63 AVVB items geen significante correlaties lieten zien tussen de twee beoordelaren (het ging om items 21, 36 en 55; zie Bijlage 1). Daarnaast waren er zes items waarvan de p-waarde tussen de.05 en.01 (eenzijdig getoetst) lagen (het ging om de items 37, 50, 51, 54, 60 en 61). Alle overige items lieten sterke correlaties zien met p-waarden onder de.01. Onderzocht werd of verwijdering van deze items uit de AVVB de interrater reliability zou verbeteren. Verwijdering van de negen genoemde items leidde echter niet tot een verbetering van de overall betrouwbaarheid van de AVVB totaalscore (deze bleef 0.77 na verwijdering van de negen items), en de betrouwbaarheid van de vijfde subschaal van de AVVB die executieve functies in kaart tracht te brengen verbeterde slechts marginaal (de correlatie ging van 0.58 naar 0.61). Om deze reden, en op inhoudelijke gronden, werd besloten de AVVB met 63 items te handhaven. De conclusie is dat zowel de AVVB totaalscore als de eerste vier subschalen van de AVVB een behoorlijk goede interrater reliability hebben (rho s 0.67 of hoger), zeker als het grote aantal verschillende beoordelaren in ogenschouw wordt genomen; daartegenover staat dat de betrouwbaarheid van de vijfde subschaal die executieve functies tracht te meten achter blijft (rho = 0.58). Mogelijk is het met name relatief moeilijk om via een proxy instrument, waarbij begeleiders inschattingen moeten maken van executieve functies zoals plannen, organiseren, gevolgen overzien etc., betrouwbaar te scoren. In hoofdstuk 3 van dit rapport worden de gemiddelde AVVB scores afzonderlijk voor een aantal subgroepen weergegeven (IQ lager dan 70, IQ tussen 70 en 85 en een IQ van 85 of hoger). Hoewel de n s voor de subgroepen klein zijn, kunnen deze gemiddelde waarden mogelijk als een soort van eerste referentiewaarden gebruikt worden om AVVB scores van individuele cliënten tegen af te zetten. Hieronder worden in tabel 3 de items weergegeven die de laagste AVVB scores kregen. Het betreft dus de items waarvan de begeleiders aangeven dat de cliënten de desbetreffende vaardigheid het minst goed beheersen. Bij een aantal voor deze items geldt echter dat de lage score zal samenhangen met het feit dat de cliënten door een gebrek aan vrijheden de genoemde vaardigheden niet kunnen oefenen en/of kunnen toepassen. Tabel 3. Laagst scorende items van de AVVB. AVVB-Item 1. Gaat gezonde liefdesrelaties aan en kan deze onderhouden: met een meerderjarige, gebruikt een voorbehoedsmiddel, voelt grenzen van de ander aan, gelijkwaardig Gemiddele score (n = 140) Maakt gebruik van internetbankieren Bekijkt een probleem van meerdere kanten en overweegt meerdere oplossingen Handelt doorgaans verstandig: laat lange termijn negatieve 2.0 consequenties zwaarder wegen dan korte termijn positieve consequenties 5. Heeft één of meerdere goede vriend(inn)en waarmee persoonlijke ervaringen gedeeld worden Is in staat een baan te behouden of een opleiding te volgen 2.1