Tekeningen van kinderen met autisme

Transcriptie

1 Tekeningen van kinderen met autisme ABSTRACT Aan de hand van de kenmerken van autisme en het syndroom van Asperger, zoals beschreven in de DSM-IV, wordt gekeken naar de invloed van de stoornissen op de tekeningen van kinderen. Het lijkt erop dat deze kinderen in vergelijking met andere kinderen minder goed zijn in het tekenen van mensen, minder variatie en fantasie in hun tekeningen gebruiken, en meer focussen op details dan op het geheel in hun tekeningen. Hierdoor lijkt een autistische tekenstijl te ontstaan. Toch is er nog veel onderzoek nodig om inzicht te krijgen in deze processen. Jolien Louwerse Bachelorthese 2009 Begeleidster: Brenda Jansen

2 Inhoud Inleiding 3 1. Menstekeningen 7 2. Variatie en fantasie Details 17 Conclusie 20 Literatuur 23 2

3 Inleiding Tekeningen worden in de praktijk veel gebruikt bij het psychodiagnostisch onderzoek naar kinderen. In 1993 stonden projectieve tekeningen in de top-tien van gebruikte methoden in de Verenigde Staten, 80% van de ondervraagden gebruikte tekeningen (Watkins, Campbell, Nieberding & Hallmark, 1995). Ook in Nederland zijn tekeningen populair in het psychodiagnostisch onderzoek. De menstekening staat in de top tien van meest gehanteerde onderzoeksinstrumenten bij kinderen en volwassenen (Krielen, Olivier & Peeters, 1992 in Van de Vijfeijken, 2001). Het gebruik van tekeningen in het psychodiagnostisch onderzoek wordt verdedigd door twee veronderstellingen. Ten eerste dat kinderen hun emoties, motieven en attitudes projecteren in hun tekeningen. Tekeningen zijn daardoor een voorbeeld van projectieve methoden. Ten tweede wordt verondersteld dat tekeningen een indicator zijn van cognitieve ontwikkeling, aangezien er kwantitatieve en kwalitatieve verschillen zijn tussen tekeningen. Er bestaan veel verschillende theorieën over de fases waarin kindertekeningen kunnen worden ingedeeld (Cox, 1993). Over het algemeen worden de volgende fases onderscheiden: - Het krabbelstadium, waarin nog geen poging tot representatie wordt gedaan. - De schematische fase (Van de Vijfeijken, 2001). Het kind tekent wat hij weet van het onderwerp in plaats van wat hij precies ziet. Dit wordt ook wel intellectueel realisme genoemd (Cox, 1993). - De naturalistische fase, waarin sprake is van een geleidelijke toename van realistische details (Van de Vijfeijken, 2001). Het kind tekent wat hij ziet, waarbij hij bijvoorbeeld rekening houdt met wat er gezien kan worden vanuit een bepaald gezichtspunt. Dit wordt visueel realisme genoemd. De shift van intellectueel- naar visueel realisme vindt plaats rond de 7/8 jaar (Cox, 1993). Grofweg kan men, zowel in het psychodiagnostisch onderzoek van kinderen, als in de toepassingen van kindertekeningen, dus een onderscheid maken tussen intelligentie- en persoonlijkheidsonderzoek. In het psychodiagnostisch onderzoek wordt gebruik gemaakt van 3

4 verschillende typen kindertekeningen, welke voor beide doeleinden gebruikt kunnen worden. Hieronder een overzicht van de meest gebruikte. Bij de Menstekening van Van de Vijfeijken (2001) wordt het kind gevraagd drie tekeningen te maken; een man, een vrouw, en zichzelf. Deze test is gebaseerd op, en vergelijkbaar met, de Draw A Person test van Machover met het scoringssysteem van Naglieri (Naglieri, 1974, in Van de Vijfeijken, 2001). Deze tekeningen kunnen zowel gebruikt worden voor intelligentieonderzoek, als voor persoonlijkheidsonderzoek. Voor het eerste worden de details gescoord, wat een cognitieve ontwikkelingsscore geeft. Voor het tweede wordt gekeken of bepaalde aspecten in een tekeningen aanwezig zijn, wat een indicatie geeft voor sociaalemotionele problematiek. Bij de House Tree Person test (Buck, 1948, in Lim & Slaughter, 2007) maakt het kind drie tekeningen; van een huis, een boom en een mens. Deze tekeningen kunnen alleen gebruikt worden om een cognitieve score mee te berekenen, door het aantal details te scoren in de tekening. Bij de Kinetic Famlily Drawing (Burns & Kaufman, 1972, in Tharinger en Stark, 1990) wordt het kind gevraagd een tekening van het hele gezin te maken, inclusief hijzelf, waarin het gezin iets aan het doen is. Deze tekening kan vervolgens gebruikt worden om een beeld te krijgen van sociaal-emotionele problematiek betreffende het kind en de gezinssituatie. Hiervoor wordt bijvoorbeeld gekeken naar de plaatsing van de gezinsleden en wat de gezinsleden aan het doen zijn. Het gebruik van tekeningen in de psychodiagnostische praktijk, zowel voor intelligentieonderzoek als voor persoonlijkheidsonderzoek, kent fervente voor- en tegenstanders. Zo wordt van het gebruik van tekeningen om cognitieve scores te berekenen door tegenstanders vaak het nut niet ingezien. Volgens hen zijn er betere methoden met een hogere validiteit om de cognitieve ontwikkeling te meten. Voorstanders wijzen op het vermijden van culturele bias: kinderen met verschillende culturele/etnische achtergronden scoren vergelijkbaar op de tekeningen. Daarnaast is de methode bruikbaar voor kinderen die bijvoorbeeld doof zijn of taaltechnisch minder sterk, doordat het geen mondelinge test is (Flanagan en Motta, 2007). 4

5 Het gebruik van tekeningen als instrument om meer inzicht te krijgen in het sociaal-emotionele functioneren van het kind kent ook veel discussie. Er wordt dan gebruik gemaakt van een scoringssysteem, maar vaak ook van een interpretatie door de afnemer. Het grootste probleem volgens velen bij het gebruik van een scoringssysteem is de validiteit: deze is laag wanneer de uitkomst vergeleken wordt met andere instrumenten die het sociaalemotioneel functioneren meten. Anderen zeggen dat dit de oorzaak is van slecht onderzoek, in plaats van dat de tekentests niet bruikbaar zijn voor dit doeleinde (Flanagan en Motta, 2007). Zo vinden Tharinger en Stark (1990) wel een significant verschil bij vergelijking van kinderen met stemmings- en angststoornissen met een controlegroep op de Draw-A-Person en de Kinetic Family Drawing. Misschien wel het grootste probleem bij de interpretatie van de tekening door de beoordelaar, zeker zonder gebruik van een scoringssysteem, is dat deze erg subjectief is, en dus ook een lage validiteit kent. Aan de andere kant kan de tekeningen wel aanknopingspunten voor een gesprek opleveren (Flanagan en Motta, 2007). Het is duidelijk dat het gebruik van tekeningen in het psychodiagnostisch onderzoek omstreden is. De keuze voor diagnostische instrumenten is voor klinische groepen nog lastiger, omdat zij door hun (vermeende) stoornis onverwacht kunnen reageren op instrumenten (Kievit & Tak, 2002). Een klinische groep kinderen die vaak in aanraking komen met psychodiagnostisch onderzoek zijn kinderen met een Autisme Spectrum Stoornis (ASS), zoals Autisme en het syndroom van Asperger. In het navolgende zal duidelijk gemaakt worden waarom de keuze voor het gebruik van tekeningen in het psychodiagnostisch onderzoek bij deze kinderen extra aandacht verdient. Volgens de DSM-IV-TR (2000) kenmerkt autisme zich door problemen op de volgende drie gebieden: (1) kwalitatieve tekortkomingen in de sociale interactie (2) kwalitatieve tekortkomingen in de communicatie 5

6 (3) opvallend beperkte en stereotype patronen van gedrag, interesses en activiteiten Daarnaast is er sprake van vertragingen of abnormaal functioneren op het gebied van cognitieve ontwikkeling, sociale interactie, sociaal taalgebruik en imitatie- of fantasiespel binnen de eerste drie levensjaren. Asperger, een andere stoornis uit het Autisme Spectrum, is vergelijkbaar met autisme. Hierbij is echter geen sprake van de kwalitatieve tekortkomingen in de communicatie of de (cognitieve) achterstand (DSM-IV-TR, 2000). De problemen die kinderen met ASS hebben op het gebied van sociale interactie, communicatie en gedragspatronen zouden zich kunnen uiten in hun tekeningen. Omdat deze stoornis vaak in de kindertijd tot uiting komt, ligt het voor de hand dat er ook tekeningen worden gebruikt tijdens het diagnostisch onderzoek. Het is nu de vraag in hoeverre autisme invloed heeft op de tekeningen die worden gebruikt in het psychodiagnostisch onderzoek. En wat heeft deze vermeende invloed voor gevolgen voor het gebruik van tekeningen bij het individueel psychodiagnostisch onderzoek? Het is belangrijk om hier meer inzicht in te krijgen, zodat de keuze voor tekeningen in het psychodiagnostisch onderzoek van kinderen met een (vermeende) autistische stoornis nog beter afgewogen kan worden. In de eerste paragraaf zullen onderzoeken worden besproken die menstekeningen van kinderen met Autisme Spectrum Stoornissen als onderwerp hebben. Hier wordt een negatieve invloed van autisme verwacht, als gevolg van de sociale interactie problematiek. In de tweede paragraaf worden onderzoeken besproken die focussen op het gebruik van variatie en fantasie in de tekeningen van kinderen met Autisme Spectrum Stoornissen. Op deze onderdelen wordt een negatieve invloed van autisme verwacht als gevolg van de tekortkomingen in de communicatie en de opvallende, stereotype patronen van deze kinderen. In de derde paragraaf worden onderzoeken besproken die ingaan op de aandacht voor details van kinderen met Autisme Spectrum Stoornissen, die voortkomt uit hun specifieke, stereotype gedragspatronen, interesses en activiteiten van deze kinderen. In een conclusie zullen de resultaten worden samengevat. Ook komt hierin aan de orde welke mogelijke consequenties voor de psychodiagnostische praktijk hieruit voortvloeien. 6

7 1. Menstekeningen Kinderen met een Autisme Spectrum Stoornis hebben moeite op het gebied van sociale interactie. De DSM-IV-TR (2001) zegt over autisme en het syndroom van Asperger het volgende: (1) Kwalitatieve tekortkomingen in de sociale interactie, zoals blijkt uit tenminste twee van de volgende: (a) opvallende tekortkomingen in het gebruik van meerdere nonverbale gedragingen zoals oogcontact, gezichtsuitdrukking, lichaamshouding en gebaren om sociale interactie te reguleren. (b) tekortkomingen in het ontwikkelen van relaties met leeftijdsgenoten in overeenstemming met het ontwikkelingsniveau (c) gebrek aan het spontaan willen delen van plezier, interesses of prestaties met andere mensen (bijv. door het niet laten zien, brengen of aanwijzen van objecten waarin hij geïnteresseerd is) (d) gebrek aan sociale of emotionele wederkerigheid Deze tekortkomingen geven aanleiding tot de eerste hypothese, dat kinderen met autisme of Asperger minder mensen tekenen, en hier ook minder goed in zijn dan normaal ontwikkelende kinderen, als gevolg van tekortkomingen in de sociale interactie. Een van de eersten die dit onderzochten waren Lewis en Boucher (1991). Zij hadden als hypotheses dat kinderen met autisme slechtere tekenvaardigheden zouden hebben dan kinderen met leerproblemen, en ook minder vaak mensen als onderwerp van hun tekening zouden kiezen. Zij hebben dit onderzocht door 12 autistische kinderen, met een gemiddelde leeftijd van 13,1 jaar, te vergelijken met een controlegroep. De controlegroep bestond uit 12 kinderen met leerproblemen, afkomstig uit het speciaal onderwijs. De gemiddelde leeftijd bij deze groep was 13,3 jaar. Beide groepen scoorden vergelijkbaar op een verbale en een nonverbale test, met een score passend bij een leeftijd van zeven jaar. 7

8 Alle kinderen werden in een jaar tijd, verspreid over verschillende sessies, gevraagd om in totaal 20 tekeningen te maken, met een maximum van drie tekeningen per sessie. Om de tekenvaardigheid te meten werden de tekeningen vervolgens gescoord op het gebied van proportie, aanpassing grootte aan afstand (iets in de verte kleiner getekend dan iets op de voorgrond), overlapping, driedimensionaliteit en gebruik van details. Zij vonden hierbij geen verschil tussen de autistische kinderen en de controlegroep bij vergelijking van alle tekeningen of de menstekeningen. Ook bij het vergelijken van het aantal keren dat de kinderen hadden gekozen om mensen te tekenen, werd geen verschil gevonden. Uit het onderzoek van Lewis en Boucher (1991) blijkt dus geen invloed van de sociale problematiek bij autistische kinderen op hun tekeningen. Wel is het aantal proefpersonen erg laag, waardoor verschillen minder snel kunnen opvallen. Ook is hier de vraag in hoeverre de leerproblemen en de lagere cognitieve ontwikkeling van beide groepen van invloed waren op hun tekeningen. Een manier om de invloed van de lagere cognitieve ontwikkeling op de tekeningen uit te sluiten is door naar kinderen met het syndroom van Asperger te kijken. Deze kinderen hebben geen achterstand in hun cognitieve ontwikkeling, waardoor zij vergeleken kunnen worden met een controlegroep van zich normaal ontwikkelende kinderen. Lim en Slaughter (2007) onderzochten 29 kinderen met het syndroom van Asperger, 24 jongens en 5 meisjes, variërend in leeftijd van 4,9 tot 13,6 jaar, met een gemiddelde van 9,4 jaar. Deze werden vergeleken en gematcht met 29 normaal ontwikkelende kinderen, 24 jongens en 5 meisjes, variërend in leeftijd van 5,3 tot 13,6 met een gemiddelde leeftijd van 9,4 jaar. Ook werden de groepen gematcht op nonverbaal IQ, met een gemiddelde van respectievelijk 109,5 en 114,4 voor de Asperger- en de controlegroep. De kinderen werd gevraagd een vrije tekening te maken als opwarming. Vervolgens werden de drie tekeningen van de House-Tree-Person test in willekeurige volgorde afgenomen. De ouders/verzorgers werd gevraagd om de Vineland Adaptive Behaviour Scales in te vullen. Dit is een vragenlijst over sociaal functioneren. Na scoring werd gevonden dat de Asperger groep slechter scoorde op de menstekening, maar niet op de huis- en de boom tekening. Zie figuur 1 voor een voorbeeld van menstekeningen van 8

9 2 kinderen met het syndroom van Asperger, en twee normaal ontwikkelende kinderen met een vergelijkbare leeftijd. Om te controleren of de slechtere score op de menstekening het gevolg was van de typische Asperger problematiek met sociale interactie werden de resultaten op de Person-tekening gecorreleerd met de score op de Vineland vragenlijst. Deze correlatie was net niet significant, maar bepaalde subschalen correleerden wel met de tekening. Figuur 1: Voorbeelden van tekeningen van de kinderen met het syndroom van Asperger en de controlegroep. Uit dit onderzoek van Lim en Slaughter (2007) valt te concluderen dat kinderen met Asperger minder goed zijn in het tekenen van mensen dan normaal ontwikkelende kinderen. Mogelijk is dit het gevolg van de specifieke problematiek op het gebied van sociale interactie, doordat kinderen met autisme minder sociale ervaring hebben dan normaal ontwikkelende kinderen. Dit blijkt ook deels uit de vergelijking met de sociale functioneringsvragenlijst. De slechtere tekenkwaliteiten van kinderen met autisme op menstekeningen zouden misschien verklaard kunnen worden door een latere overgang van het intellectueel realisme stadium naar het visueel realisme stadium. Deze latere overgang zou het gevolg kunnen zijn van de achterstand die kinderen met autisme hebben op sociale ervaring. 9

10 Ford en Rees (2008) hebben onderzocht of deze wisseling van intellectueel- naar visueel realisme bij autistische kinderen inderdaad later plaatsvindt. Zij vergeleken 20 kinderen met autisme met 27 normaal ontwikkelende kinderen en 15 kinderen met het Syndroom van Down. De autistische kinderen waren gemiddeld 11 jaar, variërend van 6 tot 16. De normaal ontwikkelende kinderen waren 3 tot 7 jaar, met een gemiddelde leeftijd van 5. De kinderen met het syndroom van Down waren 8 tot 16 jaar oud, met een gemiddelde van 12 jaar. Deze kinderen kregen verschillende objecten te zien. Deze mochten zij eerst bestuderen, waarna het object getekend moest worden vanuit een bepaald gezichtspunt, waarbij een deel van het object niet zichtbaar was. Bij één object werd daarnaast een verhaal verteld, om deze een context te geven. Hierna werden de fouten gescoord. Op het aantal gemaakte fouten werd geen verschil gevonden tussen de drie groepen. Dit geeft aan dat de oudere kinderen met autisme en het syndroom van down, zich net als de jongere controlegroep nog grotendeels in het stadium van intellectueel realisme bevonden. Wel is het onduidelijk of de verlate stadiumovergang een ontwikkelingsadequate achterstand is, of dat autisme hier ook de oorzaak van is. Ook is in dit onderzoek niet naar menstekeningen gekeken, waar de invloed van autisme juist het grootst te verwachten valt. Daarnaast werd een verschil gevonden voor de invloed van de context tussen de groep autistische kinderen en de andere twee groepen. Wanneer het object in een context werd geplaatst, maakten de kinderen met het Syndroom van Down en de kinderen uit de controlegroep minder snel fouten. Zij tekenden niet zichtbare delen van het object dan minder vaak. Bij de kinderen uit de autistische groep werd dit effect van de context niet gevonden. Dit zou een gevolg kunnen zijn van de communicatieproblemen van autistische kinderen. Het is dus aannemelijk dat kinderen met autisme, als gevolg van de tekortkomingen in hun sociale interactie, minder goed zijn in het tekenen van mensen (Lim en Slauhter, 2007). Dat dit door Lewis en Boucher (1991) niet werd gevonden, lijkt te liggen aan het lage aantal proefpersonen en een moeilijk vergelijkbare controlegroep. Een mogelijke verklaring voor de achterstand op menstekeningen van kinderen met autisme is dat zij later de overgang maken van het intellectueel- naar het visueel realisme. Deze latere overgang is gevonden door Ford en 10

11 Rees (2008) voor het tekenen van objecten. Of deze achterstand een gevolg is van de ontwikkelingsachterstand, of van de stoornis zelf, is aan de hand van dit onderzoek nog niet te zeggen. Ook is door Ford en Rees niet onderzocht in hoeverre dit effect bij menstekeningen te vinden is. 11

12 2. Variatie en fantasie Kinderen met een Autisme Spectrum Stoornis, vooral degenen met autisme, hebben als tweede kenmerk problematiek op het gebied van communicatie. De DSM-IV-TR (2001) zegt over autisme, maar niet over het syndroom van Asperger, het volgende: (2) kwalitatieve tekortkomingen in communicatie, zoals blijkt uit minstens één van de volgende: (a) vertraging in, of een totaal gebrek aan, de ontwikkeling van gesproken taal (welke niet gevolgd wordt door een poging dit te compenseren door gebruik van alternatieve methoden van communicatie, zoals gebaren of mime). (b) bij individuen met adequate spraak, opvallende tekortkomingen in het starten of onderhouden van een gesprek met anderen. (c) (d) stereotype en repetitief gebruik van taal of eigenaardig taalgebruik gebrek aan gevarieerd, spontaan fantasiespel of sociaal imitatiegedrag overeenkomstig het ontwikkelingsniveau Tekeningen zouden wellicht gebruikt kunnen worden in het diagnostisch onderzoek om te communiceren met autistische kinderen, als compensatie voor hun communicatieproblemen. De vraag is dan of kinderen met autisme wel voldoende kunnen communiceren via tekeningen. Een derde punt van problematiek bij Autisme Spectrum Stoornissen zijn de specifieke patronen van gedrag, interesses en activiteiten behorende bij deze stoornis. De DSM-IV-TR (2001) zegt hierover: (3) opvallend beperkt en stereotype patronen van gedrag, interesses en activiteiten, zoals blijkt uit minstens twee van de volgende: (a) overdreven in beslaggenomen zijn door een of meer stereotype en beperkte interessegebieden, welke abnormaal zijn in intensiteit of concentratie (b) blijkbaar onverzettelijk ten opzichte van specifieke, niet functionele handelingen of rituelen 12

13 (c) stereotype en repeterende lichaamsbewegingen (zoals handflappen of draaien met de handen, of complexe bewegingen van het hele lichaam) (d) hardnekkige preoccupatie met gedeeltes van objecten Deze tekortkomingen geven aanleiding tot de tweede hypothese, dat kinderen met autisme of Asperger minder goed kunnen communiceren via tekeningen, doordat zij hier minder variatie en fantasie kunnen laten zien als gevolg van hun specifieke, stereotype patronen van gedrag en interesses. Lee en Hobson (2006) onderzochten het gebruik van variatie en fantasie op het gebied van menstekeningen. Hun hypothese was dat autistische kinderen weinig differentiatie zouden laten zien tussen hun tekeningen van henzelf en andere personen, waardoor tekeningen een minder goed beeld van het zelfbeeld van het kind geven. Lee en Hobson vergeleken 14 autistische kinderen, variërend van 8 tot 15 jaar, met een gemiddelde leeftijd van 11, met een controle groep. De controlegroep bestond uit 14 kinderen met leerproblemen, individueel-gematcht op het gebied van leeftijd en score op een verbale test met de autistische kinderen. Elk kind werd ten eerste gevraagd een man, vrouw, en zichzelf te tekenen. Ten tweede werd gevraagd om drie huizen te tekenen, waarvan één hun eigen huis moest zijn. Bij vergelijking van de menstekeningen onderling werden grote verschillen gevonden. De autistische kinderen lieten veel minder verschillen tussen de mensen in hun tekeningen zien dan de controle kinderen. Bij vergelijking van de huistekeningen onderling werd geen verschil gevonden tussen de tekeningen van de kinderen met autisme en de controlegroep. Het lijkt er dus op dat kinderen minder creativiteit en variatie in hun tekeningen laten zien bij het tekenen van mensen, maar dat dit niet geldt voor het tekenen van huizen. Dit, in combinatie met het weinige fantasiespel dat autistische kinderen laten zien, geeft aanwijzingen om te denken dat autistische kinderen misschien ook minder fantasie gebruiken bij het tekenen. Scott en Baron-Cohen (1996) onderzochten de fantasie van autistische kinderen met behulp van tekeningen. Hiervoor werden drie groepen kinderen met elkaar vergeleken. De autistische groep bestond uit 15 kinderen, met een leeftijd variërend van 8 tot 16, met een gemiddelde van 13

14 13 jaar. De gemiddelde score op een verbale test kwam overeen met de verbale ontwikkeling van een 4 jarige. De tweede groep bestond uit 14 kinderen met een verstandelijke beperking, variërend van 9 tot 16 jaar, met een gemiddelde van 12,8. Ook zij scoorden op de verbale test vergelijkbaar met 4 jarigen. De derde groep bestond uit 15 normaal ontwikkelende kinderen van 4 jaar. Bij deze kinderen werden drie taken afgenomen. De eerste taak bestond uit het tekenen van een man en een huis. De kinderen uit de eerste en tweede onderzoeksgroep werden eerst gevraagd een realistische versie hiervan te tekenen, en vervolgens een niet bestaande, onmogelijke versie. De controlegroep van 4-jarigen werd gevraagd op tekeningen aan te wijzen welke van twee tekeningen wel of niet zouden kunnen. De autistische kinderen waren een stuk slechter in het tekenen van onechte mensen en huizen dan de verstandelijk gehandicapte groep. Om te controleren of dit een gevolg was van problemen met executive controle bij autistische kinderen, of echt een indenk/fantasie probleem, werd taak twee afgenomen. Hierbij moesten de drie groepen enge dingen tekenen. Hiervoor werden drie condities gebruikt. In de eerste conditie werd alleen de instructie werd gegeven iets engs te tekenen. In de tweede conditie werd expliciet geïnstrueerd om iets engs te tekenen wat echt bestaat. In de derde conditie werd expliciet geïnstrueerd om iets engs te tekenen dat niet bestaat. De expliciete instructie bestond uit stap-voor-stap aanwijzingen, zoals: Teken nu acht poten. Bij de eerste, vrije, conditie werd door de groep autistische kinderen bijna altijd iets engs getekend dat echt bestaat, tegenover ongeveer 50% bij de andere twee groepen. In de tweede conditie werden geen groepsverschillen gevonden. Bij de derde conditie (waar een niet bestaand eng iets moest worden getekend), slaagde maar 7% van de autistische kinderen hierin, tegenover respectievelijk 85,7 en 100% van de verstandelijk gehandicapte- en normaal ontwikkelende kinderen. Het lijkt er dus op dat autistische kinderen moeite hebben om fantasie te gebruiken, waardoor zij zo goed als geen niet-bestaande onderwerpen kunnen tekenen. Craig, Baron-Cohen en Scott (2001) hebben een vergelijkbaar onderzoek uitgevoerd, maar met toevoeging van een groep van kinderen met het syndroom van Asperger. De vijftien kinderen met Asperger en de vijftien kinderen met autisme werden vergeleken met een groep van vijftien normaal ontwikkelende kinderen en vijftien kinderen met matige leerproblemen. Alle kinderen in 14

15 de eerste drie groepen varieerden in leeftijd van 7 tot 12 jaar, met een gemiddelde leeftijd van 10 jaar. De kinderen in de laatste groep waren ouder, gemiddeld 12,8 jaar, maar hadden een overeenkomstige score met de autistische kinderen op een taaltest. Bij deze kinderen werden vier verschillende taken afgenomen. De eerste taak bestond uit het tekenen van een man, waarna een man met twee hoofden moest worden getekend. De autistische kinderen scoorden hier slechter op dan de normaal ontwikkelende kinderen, maar niet slechter dan de kinderen met leerproblemen. Dit wijst eerder op een invloed van de ontwikkelingsachterstand dan specifiek een autisme-probleem. Bij de tweede taak moesten de kinderen twee objecten tekenen, die hierna moesten worden samengevoegd. In de eerste tekening waren dit bestaande combinaties, bijvoorbeeld een huis en een boot, waarna deze samengevoegd moesten worden tot een boothuis. In de tweede tekening ging het om niet bestaande combinaties, zoals een muisvis. Bij de eerste tekening scoorden alle groepen vergelijkbaar. Bij de tweede tekening, waarbij niet bestaande combinaties getekend moesten worden, scoorden kinderen met autisme slechter dan alle drie de groepen. De kinderen met Asperger scoorden niet slechter. Om te controleren of de moeilijkheden van autistische kinderen niet liggen in het samenvoegen zelf, werd een derde taak afgenomen. Hierbij moesten de kinderen indenken wat vormen zouden voorstellen als ze samen gevoegd zouden worden, zoals bijvoorbeeld een vierkant en een driehoek, die samen een huis zouden vormen. Alle vier de groepen scoorden hierop vergelijkbaar, wat aangeeft dat het probleem niet bij het begrijpen van het begrip samenvoegen ligt. Wel waren de autistische kinderen minder flexibel in het geven van meerdere antwoorden dan de andere groepen. Om nogmaals te controleren of het probleem echt bij het indenken van niet bestaande onderwerpen ligt, werd de vierde taak afgenomen. Hierbij werd de groepen gevraagd toevoegingen te maken aan tekeningen van bestaande objecten/dieren. Bij de eerste opdracht was dit een toevoeging waardoor de tekening veranderde in een ander bestaande tekening. Bij de tweede opdracht ging het om een toevoeging waardoor de tekening transformeerde in iets niet bestaands. Bij de derde opdracht moesten menselijke eigenschappen aan een bestaand object worden toegevoegd. Bij de vierde opdracht mochten de kinderen zelf een transformatie bedenken. 15

16 De kinderen met autisme en Asperger scoorden slechter op de laatste drie opdrachten dan de controle groepen, waarbij kinderen met autisme slechter scoorden dan de kinderen met Asperger. Het lijkt er dus op dat kinderen met autisme minder goed kunnen communiceren via hun tekeningen. Zij laten minder variatie zien in hun menstekeningen. Bij de tekeningen van huizen en bomen is dit niet het geval (Lee & Hobson, 2006). Kinderen met autisme hebben daarnaast meer moeite om onrealistische onderwerpen te tekenen. Kinderen met Asperger, die minder communicatieproblematiek hebben, hebben hier minder moeite mee (Craig, Baron-Cohen & Scott, 2001). 16

17 3. Details Aan de hand van het derde kenmerk van Autisme en Asperger, de opvallend beperkte en stereotype patronen van gedrag, interesses en activiteiten, zou ook verwacht kunnen worden dat kinderen uit het Autisme Spectrum Stoornis soms beter zijn in tekenen en meer oog hebben voor details. Dat dit soms het geval is voor kinderen die tekenen als speciale interesse hebben, de zogenoemde idiots of autistische savants, is bekend (zie bijvoorbeeld Mottron en Belleville, 1993). De vraag is of dit ook het geval is bij kinderen met een stoornis in het Autisme Spectrum zonder deze opvallende tekeninteresse. Een eerste aanleiding om te denken dat autisme zorgt voor meer focus voor details, is dat mensen met autisme sneller zijn op de Embedded Figures Test (Jolliffe & baron-cohen, 1997). In deze test moeten figuren gevonden worden die verstopt zijn in een lijnenspel, en hierna overgetrokken. Oog voor de details, in plaats van op het grote geheel van lijnen, zou dit kunnen verklaren. In de in paragraaf 1 genoemde onderzoeken van Lewis en Boucher (1991) en Lim en Slaughter (2008) werden naast mensen ook andere onderwerpen getekend. Bij Lewis en Boucher mocht er redelijk vrij getekend worden. Er werd hier geen verschil gevonden tussen de tekeningen van autistische kinderen en de tekeningen van de kinderen met leerproblemen. Ook in het onderzoek van Lim en Slaughter, waar bij kinderen met het syndroom van Asperger de House- Tree-Person test werd afgenomen, werd er geen verschil gevonden bij de tekeningen van het huis en de boom tussen de kinderen met Asperger en de controlegroep. Op basis van deze onderzoeken lijken autistische kinderen dus niet beter te tekenen of meer details te gebruiken. Fein, Lucci en Waterhouse (1990) onderzochten specifieker of deze focus op details in plaats van op het geheel in tekeningen van kinderen met autisme terug te zien is. Zij maakten gebruik van een taak waarbij bepaalde afbeeldingen gekopiëerd (nagetekend) moesten worden, en lieten de kinderen ook een mens tekenen. De hypothese was hierbij dat de autistische kinderen anders zouden tekenen, met niet-kloppende overlappingen of juist fragmentatie, doordat zij meer gefocust op de details zijn dan op het geheel. Zij onderzochten een groep van 34 17

18 autistische kinderen, variërend in leeftijd van 5,6 tot 17,6 jaar, met een gemiddelde van 10,9 jaar. De gemiddelde IQ score van deze groep was 61. Zij werden vergeleken met jongere kinderen variërend van 2,5 tot 10,1 jaar, met een gemiddelde van 5,3 jaar en een IQ score van gemiddeld 110. Bij de kopiëertaak lieten zes kinderen niet-kloppende overlappingen zien, waarvan er vijf autistisch waren. Door de lage aantallen is dit verschil niet significant bevonden. Bij de menstekening werd er wel een significant verschil gevonden: door negen kinderen werden er niet-kloppende overlappingen getekend, waarvan er acht behoorden tot de autistische groep. Door het leeftijdsverschil tussen de autistische en controlegroep zijn deze resultaten wel moeilijker te interpreteren. Onduidelijk is nu namelijk of deze overlappingsfouten autisme- of leeftijdsspecifiek zijn. Het zouden bijvoorbeeld fouten kunnen zijn die voorkomen bij een bepaalde tekenstadium-wisseling. Een onderzoek waarbij wel rekening is gehouden met de invloed van leeftijd is het onderzoek van Sheppard, Ropar en Mitchell (2007). Bij dit onderzoek zijn 17 autistische kinderen, met een leeftijd variërend tussen 9 en 14 jaar, met een gemiddelde van 11 jaar, individueel gematcht met een controlegroep. Deze controlegroep bestond hierdoor uit kinderen rond dezelfde leeftijd, met overeenkomstige IQ scores en verbale vaardigheden als de autistische groep. Deze kinderen kregen de opdracht 16 tekeningen te kopiëren, waarvan de helft in 3D getekend waren. De autistische kinderen scoorden beter dan de controlegroep op de 3D tekeningen, doordat zij minder moeite hadden de vorm te tekenen vanuit een gezichtspunt in plaats van in de originele vorm. Zie hieronder Figuur 2 voor een voorbeeld van de aangeboden afbeeldingen en de nagetekende versies van een autistisch kind en een gematcht kind uit de controlegroep. Dit is een aanwijzing dat autistische kinderen misschien beter kunnen tekenen doordat zij op de details kunnen focussen in plaats van op het geheel. 18

19 Figuur 2 Aangeboden afbeelding a) en tekeningen b) van een jongen met autisme van 12,2 jaar en c) van een jongen zonder autisme van 12,6 jaar Het concentreren op de details in plaats van op het geheel kan dus nadelig werken, waardoor overlapping ontstaat zoals in het onderzoek van Fein et al. (1990), of voordelig, zoals bij de 3D tekeningen in het onderzoek van Sheppard et al. (2007). De overlapping zou echter ook het resultaat kunnen zijn van slechte planning tijdens het tekenen, in plaats van door de focus op details. Booth, Charlton, Hughes en Happé (2003) onderzochten dit door een groep van 30 jongens met autisme en Asperger te vergelijken met een groep kinderen met ADHD, die slecht zijn in planning, en een controlegroep van 31 normaal ontwikkelende jongens. De kinderen kregen vier maal een afbeelding te zien om te kopiëren. Na het weghalen van de afbeelding moest deze getekend worden, maar met een toevoeging. Hierna werden de tekeningen gescoord op coherentie en planning. Bij coherentie werd ten eerste gekeken naar waar de tekening mee begonnen werd; een detail of de omtrek. Daarnaast werd gekeken naar fragmentatie: werden de onderdelen afgemaakt en gesloten of waren er incomplete lijnen? Als derde werd er 19

20 gescoord op de correcte plaatsing van de onderdelen. Bij planning werd gekeken naar de extra ruimte die bij de tweede tekening was vrijgemaakt voor een toevoeging. De autistische groep scoorde lager dan de ADHD en controlegroep op zowel coherentie als planning. De autistische kinderen begonnen vaker met een detail in plaats van de omtrek, tekenden vaker in een gefragmenteerde stijl en plaatsten vaker onderdelen op verkeerde plekken, zoals de ramen op het huis in plaats van binnen de omtrek. De autistische kinderen tekenden dus anders dan de ADHD- en controlegroep, waarbij focus op details in plaats van op het geheel de oorzaak lijkt te zijn. Verschillen in planning werden gevonden bij vergelijking van de autistische- of ADHD groep met de controlegroep, maar niet bij vergelijking van de autistische groep met de ADHD groep. Dat slechte planning de oorzaak is van de lagere scores op coherentie lijkt dus onwaarschijnlijk, aangezien de ADHD groep deze planningsproblemen ook heeft, maar niet lager scoorde op coherentie. Kinderen met autisme en het syndroom van Asperger lijken dus meer op details in plaats van op het geheel te letten, wat terug te zien is in hun tekeningen. Door Lewis en Boucher (1991) en Lim en Slaughter (2008) werd dit in eerste instantie niet gevonden, maar de onderzoekers hebben hierbij niet specifiek op eventuele tekenstijlen gelet. Fein, Lucci en Waterhouse (1990) vonden dat autistische kinderen vaker niet-kloppende overlappingen tekenden. Door een jongere controlegroep is alleen met minder zekerheid te zeggen dat dit het gevolg is van een focus op details door autisme. Kinderen met autisme zijn soms ook beter in het tekenen van 3D objecten (Sheppard, Ropar & Mitchell, 2007). Daarnaast lijken zij een andere tekenstijl te hebben (Booth, Charlton, Hughes & Happé,2003). Deze twee verschillen lijken ook als oorzaak de focus op details te hebben. 20

21 Conclusie Uit de beschrijvingen van autisme en Asperger, twee stoornissen uit het autisme spectrum, in de DSM-IV-TR (2002) zijn verschillende invloeden van Autisme Spectrum Stoornissen op tekeningen te verwachten. De eerste verwachting was, dat kinderen met autisme minder vaak en minder goed mensen kunnen tekenen als gevolg van de problematiek op sociaal gebied. Lewis en Boucher (1991) vonden dit verband niet. Dat kan het gevolg zijn geweest van de geringe omvang van hun onderzoeksgroep, of doordat de vergelijkingsgroep in hun onderzoek, kinderen met leerproblemen, op dit gebied dezelfde problemen tegenkomt. Bij vergelijking van kinderen met het syndroom van Asperger met normaal ontwikkelende kinderen, vonden Lim en Slaughter (2007) wel dat de kinderen met het syndroom van Asperger minder goed mensen tekenden dan de controlegroep. Dat dit zou komen door de specifieke sociale interactie problemen van kinderen uit het Autisme Spectrum lijkt aannemelijk, aangezien de score op de menstekening correleerde met bepaalde subtesten van een sociale functioneringsvragenlijst. Het zou kunnen dat kinderen met autisme door hun sociale problematiek later van het stadium van intellectueel realisme naar dat van visueel realisme gaan dan normaal ontwikkelende kinderen. Voor het tekenen van mensen is dit aannemelijk, maar nog niet onderzocht. Wel hebben Ford en Rees (2008) aanwijzingen gevonden dat dit voor andere onderwerpen geldt. Meer onderzoek is dus nodig om de invloed van Autisme op menstekeningen inzichtelijker te maken. Ten eerste zou nogmaals na moeten worden gegaan of kinderen met een stoornis in het Autisme Spectrum inderdaad minder goed zijn in het tekenen van mensen. Indien dit het geval zou zijn, rijst vervolgens de vraag of de oorzaak hiervan een achterstand door minder sociale ervaring is, of dat er ook een cognitief, kwalitatief verschil is tussen kinderen met en zonder ASS. Een verklaring vanuit het cognitieve aspect zou bijvoorbeeld kunnen zijn dat de betreffende kinderen zich later en anders ontwikkelen. Een latere switch van intellectueel naar visueel realisme op het gebied van mensen en gezichten klinkt in beide gevallen aannemelijk. Veel vragen over menstekeningen zijn dus nog onbeantwoord. Het lijkt in de tussentijd verstandig, zeer terughoudend te zijn in het gebruik van menstekeningen in het 21

22 psychodiagnostisch onderzoek van kinderen met een mogelijke autisme spectrum stoornis. Dit is zeker het geval wanneer de tekening gebruikt wordt om inzicht te krijgen in de cognitieve ontwikkeling. De kans is dan groot dat de cognitieve score voor de menstekening te laag uitvalt als gevolg van de stoornis. De tweede verwachte invloed van autisme op de tekeningen van kinderen was dat deze kinderen minder variatie en fantasie in hun tekeningen zouden laten zien, als gevolg van de specifieke autisme problemen op het gebied van communicatie en de inflexibiliteit in hun patronen van gedrag en interesses. Lee en Hobson (2006) vonden dat kinderen met autisme inderdaad minder variatie en onderscheid in hun menstekeningen lieten zien, maar zij vonden dit niet voor huistekrningen. Scott en Baron-Cohen (1996) vonden daarnaast dat kinderen met autisme zo goed als geen niet-bestaande dieren konden tekenen, en dus erg veel moeite hadden om hun fantasie te gebruiken bij het tekenen. Craig, Baron-Cohen en Scott (2001) vonden in een vergelijkbaar onderzoek met het tekenen van onmogelijke, niet bestaande figuren, dat kinderen met autisme hier veel moeite mee hadden, maar kinderen met het syndroom van Asperger minder. Hierdoor rijst de vraag in hoeverre de communicatieproblemen van invloed zijn geweest, omdat kinderen met autisme meer communicaiteproblemen ondervinden dan kinderen met het syndroom van Asperger. Hebben kinderen met autisme minder fantasie, of kunnen zij dit minder uiten als gevolg van communicatieproblemen? Verder onderzoek zou deze verklaring van de resultaten uit moeten sluiten. Dat kinderen met autisme waarschijnlijk minder fantasie in hun tekeningen gebruiken heeft grote gevolgen voor het gebruik van tekeningen in de diagnostische praktijk. Waar bijna iedereen het over eens is dat kindertekeningen in ieder geval bruikbaar zijn voor gespreksonderwerpen, zou dit bij kinderen met autisme een stuk minder het geval zijn. Daarnaast zijn deze tekeningen waarschijnlijk nog minder bruikbaar om een beeld te krijgen van de sociaal-emotionele ontwikkeling van het kind. De derde mogelijke invloed die werd besproken was die van de opvallend beperkte en stereotype patronen van gedrag, interesses en activiteiten. Dit zou ervoor kunnen zorgen dat kinderen met een stoornis uit het Autisme Spectrum meer oog hebben voor details. In de eerder 22

23 genoemde onderzoeken van Lewis en Boucher (1991) en Lim en Slaughter (2008) werd niet gevonden dat de tekeningen van autistische kinderen beter waren, maar de onderzoekers hebben hierbij niet specifiek op de details of eventuele tekenstijlen gelet. Fein, Lucci en Waterhouse (1990) vonden wel een verschil, waarbij autistische kinderen bij het tekenen van mensen vaak verkeerde overlappingen tekenden. Dit wordt verklaard met de veronderstelling dat autistische kinderen meer op de details letten in plaats van op het geheel. Onduidelijk is wel of deze fouten ook bij normaal ontwikkelende kinderen voorkomen die in hetzelfde stadium zitten, aangezien de tekeningen vergeleken zijn met een veel jongere controlegroep. Hier is verder onderzoek voor nodig. Sheppard, Ropar en Mitchell (2007) vonden dat kinderen soms door hun autisme en oog voor detail beter zijn in het tekenen van 3D objecten. Booth, Charlton, Hughes en Happé (2003) hebben onderzocht op welke punten autistische kinderen dan verschillen in hun tekenstijl, en vonden dat kinderen met autisme anders tekenden. Een verschil in planning leek hierbij niet de oorzaak te zijn voor de gevonden verschillen, wat de focus op details een aannemelijke verklaring maakt. Bovenstaande onderzoeken geven het beeld dat autistische kinderen door de invloed van hun specifieke patronen van gedrag, interesses en activiteiten kwalitatief verschillen in hun tekenstijl met veel focus op detail. Deze focus kan positief, zoals bij de 3D tekeningen, en negatief, zoals bij de verkeerde overlappingen, uitwerken. In de diagnostische praktijk kan dit een voordeel opleveren. Als men meer inzicht krijgt in hoe deze specifieke stijl eruit ziet, en waaraan deze herkend kan worden, kan dit misschien een versnelling van de diagnose van autisme tot gevolg hebben. Wel moet er voorzichtigheid betracht worden in het gebruiken van groepsresultaten op het individuele niveau van de diagnostische praktijk. Door de grote invloed van autisme op tekeningen, welke zich op verschillende manieren uit, worden deze tekeningen nog moeilijker interpreteerbaar en daardoor minder bruikbaar. Het is dus verstandig om deze tekentests niet te gebruiken in het psychodiagnostisch onderzoek bij deze klinische groep, of anders met grote voorzichtigheid. Meer onderzoek naar de precieze invloed van autisme op kindertekening is nodig. 23

24 Literatuur Booth, R., Charlton, R., Hughes, C. en Happé, F. (2003). Disentangling weak coherence and executive dysfunction: planning drawing in autism and attention-deficit/hyperactivity disorder. Philosophical Transactions of the Royal Society London Biological Sciences, 358, Cox, V. (1993). Children's drawings of the human figure. NJ, England, Lawrence Erlbaum Associates, Inc. Craig, J., Baron-Cohen, S. & Scott, F. (2001). Drawing ability in autism: A window into the imagination. Israel Journal of Psychiatry and Related Sciences. 38(3-4), DSM-IV-TR (2000) Quick reference to the diagnostic criteria from DMS-IV-TR. Arlington: American Psychiatric Association. Fein, D. & Lucci, D. (1990). Brief report: Fragmented drawings in autistic children. Journal of Autism and Developmental Disorders, 20(2), Flanagan, R en Motta, R.W. (2007). Figure drawings: a popular method. Psychology in the Schools, 44(3), Ford, R. M. & Rees, E.L. (2008). Representational drawing and the transition from intellectual to visual realism in children with autism. British Journal of Developmental Psychology, 26(2), Jolliffe, T. & Baron-Cohen, S. (1997). Are people with autism and asperger syndrome faster than normal on the embedded figures test? Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38 (5), Kievit, Th. & Tak, J.A. (2002). Handboek psychodiagnostiek voor de hulpverlening aan kinderen. Utrecht: De Tijdstroom. Lee, A., & Hobson, R. P. (2006). Drawing self and others: How do children with autism differ from those with learning difficulties? British Journal of Developmental Psychology, 24, Lewis, V., & Boucher, J. (1991). Skill, content and generative strategies in autistic children s drawings. British Journal of Developmental Psychology, 9, Lim, H. K. & Slaughter, V. (2008). Brief Report: Human Figure Drawings by Children with Asperger's Syndrome. Journal of Autism & Developmental Disorders, 38(5), Scott, F. & Baron-Cohen, S. (1996). Imagining real and unreal things: Evidence of a dissociation in autism. Journal of Cognitive Neuroscience. 8(4), Sheppard, E., Ropar, D. & Mitchell, P. (2007). The Impact of Meaning and Dimensionality on Copying Accuracy in Individuals with Autism. Journal of Autism & Developmental Disorders, 37 (10), Tharinger, D. & Stark, K. (1990) A qualitative versus quantitative approach to evaluating the Draw-A-Person and Kinetic Family Drawing: a study of mood- and anxiety-disorder children. Psychological Assessment: A Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2(4), Van de Vijfeijken, K. (2001). Menstekening: de menstekening als screeningsinstrument voor de cognitieve ontwikkeling en sociaal-emotionele problematiek. Watkins, C., Campbell, V., Nieberding, R. en Hallmark, R. (1995). Contemporary practice of psychological assessment by clinical psychologists. Professional Psychological Research and Practice, 26:11,