Rapport van het inspectiebezoek aan Mauritsklinieken op te Utrecht V

Transcriptie

1 Rapport van het inspectiebezoek aan Mauritsklinieken op te Utrecht V Utrecht, december 2016

2 Inhoudsopgave 1 Inleiding Aanleiding en belang Onderzoeksvragen Onderzoeksmethode en periode Toetsingskader Conclusies Handhaving Resultaten inspectiebezoek Inleiding Algemene informatie instelling Resultaten Algemene voorzorgsmaatregelen Ruimtes en inrichting: Opslag Medicatie Apparatuur Afval Schoonmaak Protocollen MRSA/BRMO Antibioticabeleid Sterilisatie medische hulpmiddelen Organisatie specifieke deskundigheid Bijlage 1 Wetgevend kader en relevante richtlijnen Bijlage 2 Algemene toelichting scorekwalificaties Bijlage 3 Overzicht documenten die zijn ingezien Pagina 2 van 17

3 1 Inleiding 1.1 Aanleiding en belang De preventie van onnodige zorginfecties is een belangrijk onderdeel van de gezondheidszorg en heeft momenteel speciale aandacht om besmetting met bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) te voorkomen. In december 2013 concludeerde de inspectie dat de voorbereiding van de ziekenhuizen op de onrustbarende toename van BRMO onvoldoende was, ondanks de hoge standaarden die gelden in de Nederlandse patiëntenzorg 1. Punten van zorg waren onder andere: de organisatie en uitvoering van reiniging en desinfectie, het niet naleven van de basale richtlijnen voor infectiepreventie, zoals de kledingvoorschriften, het dragen van hand- en polssieraden en het gebruik van handschoenen, onvoldoende zicht op risicopatiënten die drager kunnen zijn van BRMO. In mei 2016 concludeerde de inspectie dat de situatie in de ziekenhuizen weliswaar beter was, maar nog lang niet overal voldoende 2. Richtlijnen voor het dragen van werkkleding en hand-/polssieraden werden beter nageleefd, maar de overige aandachtspunten waren opnieuw reden om de ziekenhuizen maatregelen op te leggen. Nu de zorg ook in particuliere klinieken wordt uitgevoerd gaat de inspectie ook bij deze zorgverleners na of de kwaliteit van zorg voldoet op het gebied van infectiepreventie en antibioticabeleid. 1.2 Onderzoeksvragen De hoofdvraag van het onderzoek van de inspectie is: Wat is het oordeel van de inspectie over de mate waarin de particuliere klinieken de richtlijnen van de Werkgroep Infectiepreventie (WIP) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) naleven, in de context van de toenemende resistentieproblematiek? De hoofdvraag valt uiteen in de volgende deelvragen: In hoeverre leven de particuliere klinieken de algemene voorzorgsmaatregelen na om zorginfecties te voorkomen? Hanteren particuliere klinieken een adequaat systeem van signalering van BRMO bij de behandeling van patiënten (risicoinventarisatie)? Zijn de kwaliteitseisen geborgd in een kwaliteitssysteem met verbetercyclus (Plan Do Check Act)? 1.3 Onderzoeksmethode en periode Op basis van een aselecte steekproef bezoekt de inspectie (locaties van) particuliere klinieken in de periode zomer-najaar De inspectiebezoeken zijn onaangekondigd. Een inspectiebezoek bestaat uit een rondgang door de kliniek, bestuderen van documenten en gesprekken met zorgverleners, inhoudelijk deskundigen en met de raad van bestuur of eigenaar. Iedere kliniek ontvangt een 1 Keten van infectiepreventie in ziekenhuizen breekbaar: meerdere zwakke schakels leiden tot onveilige zorg, IGZ, december Infectiepreventie in ziekenhuizenkan echt nog beter, IGZ, mei 2016 Pagina 3 van 17

4 rapport van de resultaten van het bezoek. De inspectie publiceert het rapport op de website Na alle bezoeken verschijnt een geaggregeerd rapport. 1.4 Toetsingskader Om de resultaten te beoordelen heeft de inspectie een toetsingskader opgesteld. Dit toetsingskader is gebaseerd op de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) en de diverse richtlijnen en veldnormen die op dit terrein gelden in Nederland (normenkader) (bijlage 1). Voor infectiepreventie, antibioticagebruik en medische microbiologie zijn dit met name de richtlijnen die de Werkgroep Infectiepreventie (WIP), de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) hebben opgesteld. Doel van dit inspectiebezoek was het beoordelen of Mauritsklinieken, locatie Utrecht voldoet aan de voorwaarden voor goede zorg op het gebied van infectiepreventie en antibioticabeleid aan de hand van bovenstaande vragen (paragraaf 1.2). Pagina 4 van 17

5 2 Conclusies De hoofdvraag van het onderzoek van de inspectie is: Wat is het oordeel van de inspectie over de mate waarin Mauritsklinieken locatie Utrecht de richtlijnen van de Werkgroep Infectiepreventie (WIP) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) naleven, in de context van de toenemende resistentieproblematiek? De inspectie concludeert dat Mauritsklinieken locatie Utrecht op bijna alle punten de relevante richtlijnen naleeft. De ruimtes en inrichting zijn schoon, de schoonmaak is goed georganiseerd en duidelijk belegd. Dit geldt ook voor de reiniging en desinfectie van de medische apparatuur. De omgang met medicatie is veilig. Voor de handhygiëne en de persoonlijke hygiëne van medewerkers, de opslag en enkele protocollen zijn nog verbeteringen noodzakelijk. De inspectie concludeert ook dat Mauritsklinieken locatie Utrecht onvoldoende zicht heeft op mogelijk dragerschap van MRSA/BRMO bij de patiënten. Dit is risicovol in een omgeving waar invasieve ingrepen worden gedaan. Pagina 5 van 17

6 3 Handhaving De inspectie heeft op onderstaande onderdelen tekortkomingen vastgesteld. Mauritsklinieken, locatie Utrecht moet maatregelen treffen op de volgende onderdelen: Algemene voorzorgsmaatregelen: Handhygiëne Persoonlijke hygiëne Opslag: Steriele medische hulpmiddelen (SMH) Verbandwagen/middelen Schoon linnengoed/dienstkleding Protocollen: Relevante protocollen beschikbaar en up-to-date Risicoinventarisatie MRSA/BRMO De inspectie verwacht dat u alle onderdelen zodanig verbetert dat deze voldoende scoren volgens het toetsingkader van de inspectie. De inspectie verwacht uiterlijk 15 februari 2017 een resultaatsverslag waarin u aantoont dat deze punten voldoende en verifieerbaar verbeterd zijn. Pagina 6 van 17

7 4 Resultaten inspectiebezoek 4.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe Mauritsklinieken locatie Utrecht scoort op de criteria voor goede zorg op het gebied van infectiepreventie en antibioticabeleid. De inspectie heeft twaalf aandachtsgebieden benoemd en per aandachtsgebied vindt u een tabel met resultaten/scores. Deze scores zijn weergegeven op een tweepuntsschaal: voldoende of onvoldoende. Onderwerpen kunnen daarnaast niet van toepassing of niet beoordeeld zijn. De algemene toelichting van deze scores vindt u in bijlage 2. De inspectie geeft alleen een toelichting op de onderdelen die onvoldoende scoren. De scores zijn gebaseerd op: gesprekken met de algemeen directeur, medisch specialisten en/of andere medewerkers; documenten die zijn ingezien (bijlage 3); patiëntendossiers die zijn ingezien; observaties tijdens de rondgang in de kliniek; informatie verkregen van de website. 4.2 Algemene informatie instelling Mauritsklinieken locatie Utrecht is gehuisvest op de begane grond van het gebouw aan de Arthur van Schendelstraat 610 te Utrecht. De instelling heeft naast de locatie Utrecht locaties in Amsterdam, Nijmegen en Den Haag. Door de instelling wordt verzekerde en onverzekerde zorg aangeboden. Op de locatie Utrecht richt de instelling zich op cosmetische behandelingen, dermatologie, huidtherapie en behandeling van spataderen. Ook worden kleine plastische chirurgische ingrepen uitgevoerd. Mauritsklinieken locatie Utrecht beschikt over twee behandelkamers (door de kliniek POK genoemd) waar kleine chirurgische ingrepen plaatsvinden en over meerdere spreek-/onderzoekkamers waar ook behandelingen plaatsvinden. Er is geen operatiekamer met luchtbehandeling aanwezig. 4.3 Resultaten 1. Algemene voorzorgsmaatregelen Handhygiëne Voldoende Onvoldoende Oordeel 1.1 In ruimten waar patiëntgebonden handelingen worden verricht zijn aanwezig: wastafel, kraan met elleboogbediening, zeepdispenser en handalcohol. 1.2 Vaste dispensers zijn voorzien van elleboogbediening of non-touch en hebben geen navulbaar reservoir. Pagina 7 van 17

8 1.3 Handdoekjes zijn voor eenmalig gebruik. 1.4 Tijdens de werkzaamheden en in combinatie met dienstkleding worden geen ringen, armbanden of polshorloges gedragen. 1.1 Op de beide behandelkamers (POK s) waren geen wastafels aanwezig en ook niet in de aanwezige voorruimte. 1.4 Een arts in dienstkleding droeg een polshorloge en een verpleegkundige in dienstkleding droeg een armband. Persoonlijke hygiëne Voldoende Onvoldoende Oordeel 1.5 Medewerkers die patiëntgebonden werkzaamheden verrichten of werkzaamheden met patiëntmateriaal uitvoeren dragen dienstkleding. 1.6 Dienstkleding bedekt de eigen kleding (tot op kniehoogte) en jassen worden dicht gedragen. 1.7 Onderarmen zijn onbedekt zodat een goede handhygiëne mogelijk is. 1.8 Over dienstkleding wordt geen persoonlijke kleding gedragen. 1.9 Er worden geen gelakte nagels of kunstnagels gedragen Lange haren zijn opgestoken. 1.7 Een verpleegkundige had dienstkleding aan met daar onder een T-shirt met lange mouwen. Persoonlijke beschermingsmiddelen Voldoende Onvoldoende Oordeel 1.11 Persoonlijke beschermingsmiddelen zijn beschikbaar (handschoenen, neusmondmaskers en gelaat- en/of oogbescherming) Handschoenen worden eenmalig en per patiënt gedragen en komen niet in contact met omgevingsmaterialen. Pagina 8 van 17

9 2. Ruimtes en inrichting: Ruimtes algemeen Voldoende Onvoldoende Oordeel 2.1 Vloeren, wanden en plafonds zijn onbeschadigd en glad afgewerkt. 2.2 Ruimtes zijn visueel schoon. 2.3 Meubilair is visueel schoon en glad afgewerkt. 2.4 Luchtroosters zijn stofvrij. Spreek/onderzoek/behandelkamer Voldoende Onvoldoende Oordeel 2.5 Geen materialen die er niet thuishoren, geen opslag. 2.6 Afvalbak non-touch. 2.7 Scherpe materialen worden in naaldencontainer gedeponeerd, deze mag niet overvol zijn en er mag niet gerecapt worden. 3. Opslag Steriele medische hulpmiddelen (SMH) Voldoende Onvoldoende Oordeel 3.1 De voorraad zit in een afgesloten kast of wagen. 3.2 Niet steriele/steriele materialen zijn gescheiden. 3.3 De expiratiedatum van SMH worden niet overschreden. 3.4 Verpakkingen zijn schoon en onbeschadigd. 3.5 Geen materialen op vloer en bovenop kasten. Pagina 9 van 17

10 3.5 In de opslagruimte stonden losse materialen en dozen op de grond en op de kasten. Verbandwagen/middelen Voldoende Onvoldoende Oordeel 3.6 De verbandwagen is visueel schoon. 3.7 Expiratiedatum van SMH wordt niet overschreden. 3.8 Geopende flessen, tubes en flacons zijn voorzien van datum van opening. 3.9 De voorraad is afgestemd op gebruik. 3.7 In meerdere behandel-/spreekkamers werden SMH aangetroffen waarvan de expiratiedatum was overschreden. Opslag schoon linnengoed/dienstkleding Voldoende Onvoldoende Oordeel 3.10 Linnengoed wordt schoon, droog, stofvrij opgeslagen en ligt strikt gescheiden van vuil linnengoed Voorraad is afgestemd op gebruik Schone dienstkleding komt niet met vuile dienstkleding in aanraking en wordt ruimtelijk gescheiden opgeslagen Schone dienstkleding was opgeslagen in dezelfde kast als waar gebruikte dienstkleding was opgeslagen. In de kleedruimte lag dienstkleding in de vensterbank. 4. Medicatie Medicatie-opslag Voldoende Onvoldoende Oordeel 4.1 De medicatieopslag is visueel schoon. Pagina 10 van 17

11 4.2 De opslag wordt alleen gebruikt voor medicatie en is op slot. 4.3 Expiratiedatum van medicatie wordt niet overschreden. 4.4 Temperatuur medicatiekoelkast is tussen de 2 en 7 graden en wordt gelogd. 5. Apparatuur Apparatuur Voldoende Onvoldoende Oordeel 5.1 Er zijn vastgelegde afspraken over schoonmaak en desinfectie apparatuur. 5.2 De apparatuur wordt met het juiste desinfectans gedesinfecteerd. 6. Afval Afval Voldoende Onvoldoende Oordeel 6.1 Afval wordt apart en afgesloten opgeborgen. 7. Schoonmaak Frequentie, afspraken, procedures en indicaties desinfectie Voldoende Onvoldoende Oordeel 7.1 Frequentie schoonmaak is afgestemd op gebruik (behandelkamer dagelijks). 7.2 Er zijn vastgelegde afspraken over schoonmaak en desinfectie. 7.3 Medewerkers zijn bekend met de gemaakte afspraken over schoonmaak en taakverdeling. 7.4 Het gebruikte schoonmaakmateriaal is in overeenstemming met de richtlijn: geen hergebruik van materiaal, juist desinfectans, scheiding vuil/schoon op de schoonmaakkar. Pagina 11 van 17

12 8. Protocollen Relevante protocollen beschikbaar en up-to-date, prikaccidenten en vaccinatie Voldoende Onvoldoende Oordeel 8.1 Protocollen zijn inzichtelijk en up-to-date (datum vaststellen, revisiedatum niet overschreden, auteur). 8.2 De beschikbaarheid van de protocollen voor medewerkers is goed en de medewerkers zijn bekend met de protocollen. 8.3 Prikaccidenten protocol aanwezig en bekend bij medewerkers. 8.4 Vaccinatie HBV risicovormende en risicolopende medewerkers is bekend. 8.1 De datum van vaststellen en auteur stonden in alle ingeziene protocollen, de datum van revisie ontbrak. Een van de protocollen die de inspectie inzag was verouderd (2012). 9. MRSA/BRMO Risicoinventarisatie MRSA/BRMO Voldoende Onvoldoende Oordeel 9.1 MRSA/BRMO risicoinventarisatie wordt afgenomen. 9.2 De juiste vragen worden gesteld. 9.3 De antwoorden worden vastgelegd in het patiëntendossier. 9.4 De kliniek heeft beleid hoe om te gaan met bewezen dragers van MRSA/BRMO. 9.1 t/m 9.3 De kliniek voerde invasieve ingrepen uit (onder andere ooglidcorrecties) en nam geen risicoinventarisatie MRSA/BRMO af. Pagina 12 van 17

13 10. Antibioticabeleid Antibioticabeleid Voldoende Onvoldoende Oordeel 10.1 Er is een vastgesteld antibioticabeleid en deze is gebaseerd op de SWAB en/of regionaal afgestemd De kliniek heeft contact met medisch microbioloog/ziekenhuis in de regio over het antibioticabeleid en 10.2 In de kliniek werd geen antibiotica voorgeschreven. 11. Sterilisatie medische hulpmiddelen Validatie, scholing, uitbesteding Voldoende Onvoldoende Oordeel 11.1 Indien sterilisatie in eigen beheer: de kliniek laat de autoclaaf/wasmachine periodiek (jaarlijks) valideren De kliniek laat de autoclaaf/wasmachine periodiek onderhouden Medewerkers worden periodiek geschoold en zijn opgeleid De kliniek heeft een beladingsvoorschrift De kliniek voert aantoonbaar dagelijks een Bowie & Dicktest /Helix test uit Indien sterilisatie uitbesteed: De kliniek heeft een contract met een externe partij voor sterilisatie va operatiesets. Hierin zijn vastgelegd de eisen voor de gebruikte sets. Niet beoordeeld 11.8 De kliniek heeft een contract met externe partij voor sterilisatie, maar overweegt over te gaan op disposabel sets. De inspectie heeft dit contract niet ingezien. Medewerkers van de Mauritsklinieken locatie Utrecht voerden de voorreiniging uit in de vuile ruimte, een instructie hiertoe was aanwezig. Pagina 13 van 17

14 12. Organisatie specifieke deskundigheid Deskundigheid en doorverwijzing calamiteiten Voldoende Onvoldoende Oordeel 12.1 De kliniek zorgt voor specifieke kennis en kunde op het gebied van infectiepreventie en er worden periodiek audits uitgevoerd De kliniek heeft een contract met een ziekenhuis voor doorverwijzing bij calamiteiten en collegiaal advies. Pagina 14 van 17

15 Bijlage 1 Wetgevend kader en relevante richtlijnen de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi); de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO); de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz); de Wet op de medische hulpmiddelen (Wmh); Besluit medische hulpmiddelen (Bmh); Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis (2011, NFU, NVZ en Revalidatie Nederland); de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (2008, OMS);Handreiking verantwoordelijkheidstoedeling bij samenwerking in de zorg (KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU,GGZ Nederland en NPCF); Geneesmiddelenwet; Opiumwet; Op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg (2013, IGZ); Landelijke richtlijn Preventie iatrogene Hepatitis B (2007, RIVM); Beroepsspecifieke richtlijnen van de relevante wetenschappelijke verenigingen, de V&VN en de KNMG; WIP richtlijn Postoperatieve wondinfecties (2011); WIP Richtlijn Bijzonder Resistente Micro-Organismen (2012); WIP richtlijn Persoonlijke hygiëne medewerker (2014); WIP richtlijn Handhygiëne medewerkers (2012); WIP richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen (2015); WIP richtlijn Linnengoed (2006); WIP richtlijn Hygiënemaatregelen bij toediening van medicatie en vloeistoffen via injectie (2011); WIP richtlijn Meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) (2012); WIP richtlijn, Bijzonder resistente micro -organismen (BRMO) (2013); WIP richtlijn, Puncties (2013); WIP richtlijn, Omstandigheden (kleine) chirurgische en invasieve ingrepen (2006); WIP richtlijn, Luchtbehandeling in operatiekamer en opdekruimte in operatieafdeling klasse 1 (2014); WIP richtlijn, Bewaren en transporteren van gebruikt instrumentarium voor sterilisatie (2007); WIP richtlijn, Infectiepreventie bij het gebruik van laserinstrumentarium (2007); WIP richtlijn, Reiniging en desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen (2007); WIP richtlijn, Validatie van reinigings - en desinfectieprocessen (2005); WIP richtlijn, Microbiologische veiligheid onderhoud aan medische aan medische aan medische - en laboratoriumapparatuur (2010); WIP richtlijn, Infectiepreventie in de huidtherapie (juli 2004); WIP richtlijn, Accidenteel bloedcontact (2015); VDSMH Veldnorm, Goederenstroom disposable steriele medische hulpmiddelen in ziekenhuizen (2011); Min I&M, Landelijk Afvalbeheerplan (LAP) (2014); VWS, commissie iatrogene hepatitis; Landelijke richtlijn preventie transmissie van hepatitis B van medisch personeel naar patiënten (2012). Pagina 15 van 17

16 Bijlage 2 Algemene toelichting scorekwalificaties Onvoldoende Voldoende Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. Pagina 16 van 17

17 Bijlage 3 Overzicht documenten die zijn ingezien - Schoonmaakprogramma HAGO 2012 en logboek voor bijzonderheden. - Diverse protocollen, o.a. MRSA beleid (2014), Ziekmeldingsprocedure (2015) en Handhygiëne (2012). - Audit deskundige infectiepreventie Mauritsklinieken locatie Utrecht (2014). - HBV status medewerkers. Pagina 17 van 17