DGV FTO-module. Geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames. Werkmateriaal voor een FTO-bijeenkomst

Transcriptie

1 DGV FTO-module Geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames Werkmateriaal voor een FTO-bijeenkomst

2 Colofon Auteur Annette Leijen, apotheker, adviseur DGV Met medewerking van dr. Marjorie Nelissen-Vrancken, apotheker, adviseur DGV Zamire Damen, huisarts, adviseur DGV ir. Bert Schouten, adviseur DGV prof. dr. P.A.G.M. de Smet, apotheker/klinisch farmacoloog, KNMP/WINAp DTP Ellen Wiggemansen Illustratie Len Munnik juni 2009 DGV heeft de grootst mogelijke zorg besteed aan deze uitgave. Aan de inhoud hiervan kunnen echter geen rechten worden ontleend. DGV is niet aansprakelijk voor directe of indirecte schade die het gevolg is van het gebruik van de informatie die door middel van deze uitgave is verkregen. Niets uit deze uitgave mag gebruikt worden zonder vooraf verkregen toestemming. DGV, Nederlands instituut voor verantwoord medicijngebruik Postbus 3089, 3502 GB Utrecht Churchilllaan 11, 3527 GV Utrecht tel fax

3 Inhoud Materiaal voor een FTO over geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames Inleiding Doel Toelichting Programma Uitvoering Bijlagen 1 Handleiding prescriptiecijfers 2A Stellingen 2B Toelichting bij de stellingen 3 Voorbeeldafspraken Literatuur FTO-module Geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames 3

4 Materiaal voor een FTO over geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames Inleiding De werkvormen in deze uitgave zijn bedoeld voor huisartsen en apothekers die een FTO-bijeenkomst willen voorbereiden over geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames. Deze module beschrijft een bijeenkomst met een duur van ongeveer anderhalf uur. Deze FTO-module is bedoeld als algemene oriëntatie rondom de uitkomsten van het Hospital Admissions Related to Medication (HARM) rapport en is grotendeels gebaseerd op de aanbevelingen in het rapport HARM-wrestling. In deze module wordt een manier besproken om risicopatiënten te identificeren en afspraken te maken om geneesmiddelgerelateerde problemen terug te dringen. Huisartsen en apothekers dienen zich ervan bewust te zijn dat 5,6% van de ziekenhuisopnames geneesmiddelgerelateerd zijn en dat bijna de helft van deze opnames wellicht voorkomen had kunnen worden. Aan de hand van eigen voorschrijfgegevens komt het aantal risicopatiënten in de eigen praktijk in beeld. Daarnaast komen de algemene principes rondom beleid, het eigen (medicamenteuze) beleid en eventuele knelpunten aan bod. Tenslotte worden afspraken gemaakt over het terugdringen van geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames. De inhoudelijke informatie is voornamelijk afkomstig uit het eindrapport van het HARM-onderzoek en het rapport HARM-wrestling. Meer inhoudelijke achtergrondinformatie is terug te vinden in de literatuur zoals die vermeld staat in de literatuurlijst achter in deze uitgave. De werkbladen in de bijlagen kunnen zonder toestemming gekopieerd worden. 4 FTO-module Geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames

5 Een FTO-bijeenkomst over het terugdringen van geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames Doel De deelnemers kennen de belangrijkste risicofactoren voor geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames krijgen inzicht in de omvang van de problematiek in de eigen praktijk maken concrete afspraken over terugdringen van geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames maken afspraken over een vervolg- FTO Toelichting Uit het HARM-onderzoek (Leendertse et al., 2006) blijkt dat in Nederland jaarlijks ongeveer ziekenhuisopnames geneesmiddelgerelateerd zijn waarvan potentieel vermijdbaar. Van deze patiënten overleden er bijna zeven procent. Dat komt neer op 1250 mensen per jaar. De top vijf van redenen van opname bij de vermijdbare geneesmiddelgerelateerde opnames bestaat uit gastro-intestinale bloedingen, cardiovasculaire problemen, respiratoire aandoeningen, overige gastrointestinale aandoeningen en (ontregelde) diabetes mellitus. De belangrijkste veroorzakende geneesmiddelen sluiten hierbij aan: acetylsalicylzuur en cumarines (stollingsremmers), NSAID's, psychofarmaca, insulines en orale antidiabetica en glucocorticosteroïden (zie tabel 1). In dit FTO wordt aan de hand van stellingen aandacht besteed aan de problemen die in de praktijk aanleiding kunnen geven tot geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames. De aandachtspunten zijn gebaseerd op de aanbevelingen die naar aanleiding van het HARM-onderzoek zijn geformuleerd in het rapport HARM-wrestling (van den Bemt et al., 2008). Een volledig overzicht van deze aanbevelingen is terug te vinden in het rapport HARM-wrestling. Programma 10 minuten 20 minuten 35 minuten 20 minuten 5 minuten Inleiding en doel Gegevens eigen praktijk Stellingen Afspraken maken Planning evaluatie en afsluiting tabel 1 Potentieel vermijdbare bijwerkingen en hun bijbehorende geneesmiddelgroepen Potentieel vermijdbare bijwerking gastro-intestinale/ andere bloeding elektrolytstoornis/ dehydratie Belangrijkste geneesmiddelgroepen anticoagulantia trombocytenaggregatieremmers NSAID's diuretica RAS-remmers (hyperkaliëmie) De kosten van deze opnames zijn voor Nederland ruim 85 miljoen euro ( x 4573) per jaar. fractuur ontregeling/uitlokking diabetes nierinsufficiëntie/ hartfalen constipatie bradycardie psychofarmaca (via valincidenten) glucocorticosteroïden (via osteoporose) bloedglucoseverlagende middelen (vooral hypoglykemie) glucocorticosteroïden (hyperglykemie) RAS-remmers (alleen nierinsufficiëntie) NSAID's (nierinsufficiëntie/hartfalen) opioïden cardiale middelen (digoxine, sotalol) Bron: rapport HARM-wrestling (van den Bemt et al., 2008). FTO-module Geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames 5

6 Uitvoering Apothekers en huisartsen die meer werk willen maken van professionalisering van het FTO, kunnen hierbij ondersteuning krijgen van DGV. Voor meer informatie zie onder 'FTOondersteuning'. U vindt hier onder andere informatie over de FTOassistent, de FTO-nieuwsbrief en het handboek FTO, met tips over de agenda, voorbereiding, taakverdeling, voorzittertips en een verslagformulier. Voor de bijeenkomst Bereid de bijeenkomst drie tot vier weken van tevoren voor (apotheker en huisarts). Bekijk het programma en de werkwijze van de bijeenkomst en maak afspraken over de taakverdeling tijdens de bijeenkomst. Bestudeer de materie. U kunt hiervoor gebruik maken van de toelichting bij de stellingen (bijlage 2B), het rapport HARM-wrestling en de literatuurlijst. Bestudeer de instructies voor het verkrijgen van cijfers over patiënten met risicofactoren in bijlage 1. Stuur uiterlijk drie weken voor de FTO-bijeenkomst bijlage 1 naar de deelnemende apotheker(s) met het uitdrukkelijke verzoek de gegenereerde cijfers uiterlijk een week voor de FTO-bijeenkomst te retourneren. Maak van de prescriptiecijfers grafieken voor het FTO. Gebruik daarbij de instructies van bijlage 1. Maak een voorstel voor afspraken. Hiervoor kunt u gebruik maken van bijlage 3. Bedenk daarbij welk(e) vervolg FTO('s) hierbij aan bod kunnen komen. Stuur uiterlijk een tot twee weken voor de FTO-bijeenkomst een uitnodiging met het doel en agenda van het FTO naar alle deelnemers. Overweeg om ook de praktijkondersteuners en farmaceutisch consulenten uit te nodigen voor dit FTO. Kopieer voor de bijeenkomst bijlage 2A en 2B voor alle deelnemers. 6 FTO-module Geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames

7 Tijdens de bijeenkomst Inleiding en doel (10 min) Leid de bijeenkomst kort in met behulp van de tekst onder Doel en Toelichting en bespreek het programma. Gegevens eigen praktijk (20 min) Presenteer de gegevens van de groep. Bekijk en bespreek de cijfers. Denk daarbij bijvoorbeeld aan: - wat men vindt van het aantal risicopatiënten in de eigen praktijk - hoe medicatiegerelateerde problemen ontstaan Bespreek de behoefte aan een vervolg-fto over polyfarmacie en/of therapietrouw. Stellingen (35 min) Deel de stellingen uit (bijlage 2A). Geef de deelnemers vijf tot tien minuten om zich een mening te vormen. Bespreek de stellingen aan de hand van bijlage 2B. - vermelden van bepaalde indicaties - vermelden van contra-indicaties zoals verminderde nierfunctie en allergieën - uitwisseling van andere gegevens Bespreek - indien nodig - op welke punten aanpassing van de afspraken gewenst is en pas de afspraken daarop aan. Probeer te komen tot gezamenlijke afspraken. Planning evaluatie en afsluiting (5 min) Maak afspraken over het tijdstip van de evaluatie (bijvoorbeeld na twaalf maanden). Spreek daarbij af op welke wijze de gegevens voor de evaluatie gegenereerd, aangeleverd en geanalyseerd worden. Neem de gezamenlijke afspraken en persoonlijke voornemens op in het verslag. Deel bijlage 2B uit aan de deelnemers. Sluit de bijeenkomst af. Bedenk dat afspraken de meeste kans van slagen hebben als ze behapbaar zijn en relatief eenvoudig praktisch uitvoerbaar. Maak niet teveel afspraken en houd ze concreet. Tip Evalueer de plannen bij voorkeur elk FTO kort (bijvoorbeeld 15 minuten). Hierdoor worden de te ondernemen acties van het plan van aanpak minder snel vergeten. U kunt dan ervaringen, tussentijdse resultaten en/of eventuele knelpunten en aanpassingen van de uitvoeringstermijn aan bod laten komen. Afspraken maken (20 min) Presenteer uw voorstel voor de te maken afspraken. Licht het doel van de afspraken toe. Laat de deelnemers aangeven of de afspraken werkbaar zijn in hun eigen praktijk en welke mogelijke knelpunten eerst opgelost moeten worden. Daarbij valt te denken aan: - oplossen van problemen met instellingen van HIS en/of AIS - het belang van het vaststellen van een hoofdbehandelaar bij risicopatiënten - het vastleggen van de feitelijke voorschrijver - uitwisselen van gegevens bij medicatiewijzigingen Voorbeeld evaluatieprogramma Gemaakte afspraken (10 min) Presenteer de gemaakte afspraken kort. Vraag de deelnemers naar hun ervaringen (succesfactoren en knelpunten). Controleer of de resultaatdoelstellingen zijn behaald. Knelpunten (10 min) Inventariseer de knelpunten bij niet nagekomen resultaatdoelstellingen. Bedenk oplossingen voor de gevonden knelpunten. Bepaal of de afspraken moeten worden bijgesteld. Vaststellen nieuwe afspraken (5 min) Formuleer nieuwe afspraken en resultaatdoelstellingen. Afsluiting (5 min) Stel een datum vast voor de evaluatie van de nieuwe afspraken. Neem alle afspraken op in het verslag. FTO-module Geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames 7

8 Bijlage 1 Handleiding prescriptiecijfers Vooral in stedelijke gebieden kan het voorkomen dat een aanzienlijk aantal patiënten van bepaalde huisartsen hun medicatie verkrijgen van apothekers die niet betrokken zijn bij het FTO. Indien u desondanks toch een zo compleet mogelijk overzicht wilt, dan kunt u de betreffende apothekers benaderen voor aanvullende gegevens. Relevante aandachtspunten Bij het bespreken van de risicopatiënten per huisartsenpraktijk zijn een aantal aandachtspunten relevant: 1. Wie behoren tot de risicopatiënten? vaak mensen met een hoge leeftijd, polyfarmacie, multimorbiditeit, verminderde cognitie, therapieontrouw, nierfunctiestoornis en/of minder zelfstandige woonsituatie dan thuiswonen 2. Wat zijn risicogeneesmiddelen? trombocytenaggregatieremmers, diuretica, NSAID's, anticoagulantia, opioïde analgetica, bètablokkers, RAS-remmers, bloedglucoseverlagende middelen, positief inotrope middelen en glucocorticosteroïden Met behulp van de onderstaande selectie wordt per huisarts weergegeven hoe veel patiënten ouder dan 65 jaar chronisch vijf of meer geneesmiddelen gebruiken. Eventueel kan de selectie aangepast worden door daarnaast te selecteren op risicogeneesmiddelen. In de FTO-modules 'Polyfarmacie' wordt een uitgebreide methode beschreven om medicatie bij mensen die veel geneesmiddelen gebruiken te optimaliseren. In de FTO-modules 'Therapietrouw' wordt een methode beschreven om therapieontrouw aan te pakken. Keuze gegevensbron De gegevens kunnen op eenvoudige wijze gegenereerd worden via de SFK webrapportage Polyfarmacie. Dit programma levert kant en klare lijsten voor de selectie van patiënten en is daardoor weinig arbeidsintensief. Selectie van patiënten via uw huisartsinformatiesysteem (HIS) of apotheekinformatiesysteem (AIS) is in het algemeen lastig en zeer arbeidsintensief. Wij raden u dit dan ook af. Mocht u toch besluiten om gebruik te maken van uw HIS of AIS, dan vindt u in tabel 2 de definities die de SFK webrapportage hanteert bij de selectie van patiënten. Wanneer u een vraag heeft over het verkrijgen van de gegevens en het maken van de grafieken kunt u een sturen naar helpdeskcijfers@dgvinfo.nl. Instructies voor de voorbereiders Na het verzamelen van de afzonderlijke gegevens van de apotheker(s) maakt u de bijbehorende grafieken, bijvoorbeeld met behulp van Excel. Hieronder vindt u een voorbeeldgrafiek. Indien de gegevens afkomstig zijn van meerdere apothekers, dan dient u eerst de gegevens per huisarts te sommeren voordat u de grafiek kunt genereren. Indien gewenst kunt u per huisarts een lijst uitdraaien van patiënten met een verhoogd risico op geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopname. 8 FTO-module Geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames

9 BIJLAGE 1 HANDLEIDING PRESCRIPTIECIJFERS voorbeeldgrafiek 1 Patiënten met verhoogd risico op geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopname aantal patiënten huisarts A huisarts B huisarts C huisarts D gemiddeld in FTO Instructies voor genereren cijfers Via SFK webrapportage 'Polyfarmacie' Om gebruik te maken van de SFK webrapportage 'Polyfarmacie' dient de apotheker deelnemer te zijn van de SFK - dat wil zeggen de apotheekgegevens aanleveren aan de SFK. Selectie Selecteer 'Patiëntenselectie' in de module Patiëntenlijsten. Maak per huisarts een overzicht van de patiënten met: - 5 middelen - 0 checks - geen ongewenste combinatie/middel/dosering - leeftijd 65 tot 115 jaar - geen specifieke geneesmiddelgroepen Bepaal het aantal patiënten per huisarts en geeft dit weer in een tabel. Alternatieve selecties U kunt eventueel andere/aanvullende criteria selecteren, zoals: groter aantal chronische middelen ander minimaal aantal checks (suggesties voor optimalisatie van het medicatieprofiel) per patiënt type check(s) andere leeftijdsgroep specifieke geneesmiddelgroep(en) Hoe meer selectiecriteria u aanvinkt, hoe minder patiënten u selecteert. Geselecteerde patiënten voldoen namelijk aan alle gekozen criteria tegelijk. FTO-module Geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames 9

10 BIJLAGE 1 HANDLEIDING PRESCRIPTIECIJFERS tabel 2 Definities van patiëntkenmerken in SFK webrapportage 'Polyfarmacie' Kenmerk Polyfarmaciepatiënt Definitie Een polyfarmaciepatiënt gebruikt in een jaar vijf of meer geneesmiddelen chronisch. Chronisch geneesmiddelengebruik Chronisch gebruik is gedefinieerd als drie of meer voorschriften per ATC5-code verstrekt in het laatste jaar, waarvan ten minste een voorschrift in het laatste half jaar. Huisarts van de patiënt De huisarts van de patiënt is de huisarts die in het laatste jaar de meeste recepten heeft uitgeschreven. Indien meerdere artsen aan dat criterium voldoen, wordt de code genomen van de huisarts die het meest recent een geneesmiddel heeft voorgeschreven. Welke voorschriften worden meegenomen? Voor de selectie van voorschriften geldt dat alle voorschriften, uitgezonderd de voorschriften met minder dan een stuks en met meer dan 630 stuks, zijn meegenomen. Geen magistrale receptuur In de praktijkondersteunend programma s wordt magistrale receptuur niet in de analyse betrokken, tenzij het standaard (FNA-) receptuur betreft die in de G-Standaard van Z-Index is opgenomen met een ATC-codering die behoort tot de gedefinieerde geneesmiddelengroep van het programma. 10 FTO-module Geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames

11 Bijlage 2A Stellingen Bent u het eens of oneens met de onderstaande beweringen? 1. NSAID's horen niet thuis in de vrije verkoop. eens oneens weet niet 2. Alle gebruikers van NSAID's moeten maagbescherming krijgen. eens oneens weet niet 3. Bij de start van een geneesmiddel - dat een farmacokinetische interactie met orale anticoagulantia geeft - is de apotheker verantwoordelijk voor de melding aan de trombosedienst. eens oneens weet niet 4. Huisartsen zouden vaker natrium, kalium en creatinine moeten bepalen. eens oneens weet niet 5. Benzodiazepinen mogen bij ouderen - die al eens gevallen zijn - niet voorgeschreven worden. eens oneens weet niet 6. Alle gebruikers van prednis(ol)on moeten een middel tegen osteoporose krijgen. eens oneens weet niet 7. Glibenclamide moet niet aan ouderen voorgeschreven worden. eens oneens weet niet 8. Sotalolgebruikers moeten extra gecontroleerd worden. eens oneens weet niet 9. Patiënten die opiaten gebruiken moeten altijd een laxans krijgen. eens oneens weet niet FTO-module Geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames 11

12 Bijlage 2B Toelichting bij de stellingen 1. NSAID's horen niet thuis in de vrije verkoop. Bij 1,2% potentieel vermijdbare ziekenhuisopnames in de HARM studie (Leendertse et al., 2006) speelde het gebruik van een vrij verkrijgbaar NSAID of acetylsalicylzuur (of carbasalaatcalcium) een duidelijke rol. De toelichting bij de stellingen is voornamelijk gebaseerd op de aanbevelingen die naar aanleiding van het HARM onderzoek zijn geformuleerd in het rapport HARM wrestling (van de Bemt et al., 2008). Gastro-intestinale problemen NSAID's remmen de productie van maagslijmvlies-beschermende prostaglandinen. De remming van de prostaglandinesynthese is een systemisch effect, NSAID's kunnen hun ernstige gastro-intestinale bijwerkingen daarom ook bij niet-orale toediening ontplooien. Door de toevoeging van laag gedoseerd acetylsalicylzuur aan COX-2 remmers lijken de gastro-intestinale voordelen van de COX-2 remmers grotendeels te verdwijnen. Orale anticoagulantia, trombocytenaggregatieremmers, glucocorticosteroïden, SSRI's en spironolacton kunnen de gastro-intestinale risico's van NSAID's versterken. Ibuprofen kan de trombocytenaggregatieremmende werking van acetylsalicylzuur verminderen. Bloedingsrisico In combinatie met orale anticoagulantia verhogen NSAID's het bloedingsrisico zonder de INR (international normalized ratio) te veranderen. De trombosedienst kan daarvoor niet bijsturen door aanpassing van orale anticoagulantia dosering. Aanbevolen wordt om daarom NSAID's zo min mogelijk voor te schrijven aan orale anticoagulantia gebruikers. Als toch wordt gecombineerd, wordt maagprotectie geadviseerd. Nierinsufficiëntie Onder normale omstandigheden spelen prostaglandinen geen belangrijke rol in het handhaven van de nierfunctie. Wanneer echter het effectief circulerend volume afneemt (bijvoorbeeld ten gevolge van hartfalen, levercirrose, chronische nierinsufficiëntie of dehydratie) neemt de prostaglandineproductie toe om de nierdoorbloeding op peil te houden. NSAID's remmen de prostaglandinesynthese. Hierdoor ontstaat een excessieve vasoconstrictie gevolgd door een afname van de nierdoorbloeding en glomerulaire filtratiesnelheid. Dit kan zelfs leiden tot acute nierinsufficiëntie. In de FTO-module 'NSAID-gebruik en het voorkomen van maagschade' van DGV wordt aandacht besteed aan het verbeteren van maagprotectie bij NSAID-gebruikers met een verhoogd risico op maagdarmklachten. 2. Alle gebruikers van NSAID's moeten maagbescherming krijgen. Volgens het rapport HARM-wrestling is gebleken dat bij 17% van de gastrointestinale bloedingen sprake was van al bestaande gastro-intestinale problematiek en dat bij zeker 44% van de gastro-intestinale bloedingen adequate maagbescherming ontbrak. Het rapport HARM-wrestling beveelt adequate maagbescherming aan bij NSAIDgebruikers die: een peptisch ulcus of ulcuscomplicatie in de voorgeschiedenis hebben ouder zijn dan 70 jaar 12 FTO-module Geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames

13 BIJLAGE 2B TOELICHTING BIJ DE STELLINGEN jaar zijn en bovendien: - langdurig een hoge NSAID dosering moeten gebruiken - gelijktijdig een ander geneesmiddel gebruiken dat het risico op gastrointestinale complicaties vergroot (orale anticoagulantia, acetylsalicylzuur, clopidrogel, orale glucocorticosteroïden, SSRI's, spironolacton) - ernstige comorbiditeit hebben (zoals invaliderende reuma, hartfalen en diabetes mellitus) Deze aanbevelingen - uitgezonderd die over spironolacton - komen overeen met de Farmacotherapeutische richtlijn Pijnbestrijding. Daarnaast is het belangrijk de gebruikers van orale anticoagulantia, trombocytenaggregatieremmers en NSAID's voor te lichten over de alarmsymptomen van gastro-intestinale bloedingen. 3. Bij de start van een geneesmiddel - dat een farmacokinetische interactie met orale anticoagulantia geeft - is de apotheker verantwoordelijk voor de melding aan de trombosedienst. Het risico dat de patiënt 'vergeet' de melding door te geven is te groot. Op de website van de Federatie van Nederlandse Trombosediensten (zie is de Standaard Afhandeling cumarine-interacties (2008) te vinden. Deze bevat een overzicht van geneesmiddelen die een interactie geven met orale anticoagulantia en hoe hierbij te handelen. Deze interacties zijn ook terug te vinden op de KNMP Kennisbank (toegankelijk alleen voor abonnementhouders). Ook bij het staken van een geneesmiddel dat een sterke farmacokinetische interactie geeft met orale anticoagulantia moet de trombosedienst hierover ingelicht worden. In de helft van de gevallen van potentieel vermijdbare orale anticoagulantiagerelateerde bloedingen zijn laag gedoseerd acetylsalicylzuur/carbasalaat, NSAID's en antibacteriële middelen betrokken. 4. Huisartsen zouden vaker natrium, kalium en creatinine moeten bepalen. In acht procent van de vermijdbare geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames gaat het om een electrolytstoornis of dehydratie. De volgende associaties werden als potentieel vermijdbaar gevonden: thiazidediuretica en hyponatriëmie kaliumverliezende diuretica en hypokaliëmie of dehydratie RAS-remmers/kaliumsparende diuretica en hyperkaliëmie RAS-remmers/NSAID's en nierinsufficiëntie NSAID's en hartfalen Het rapport HARM-wrestling beveelt in deze gevallen natrium-, kalium- of creatininebepalingen aan. Thiazidediuretica en hyponatriëmie Bij het starten van een thiazidediureticum of het verhogen van de dosering wordt de natriumspiegel gecontroleerd in de eerste vijf tot negen dagen indien: de patiënt 80 jaar of ouder is de patiënt 70 jaar of ouder is en gelijktijdig een SSRI, venlafaxine of een verwant middel, NSAID, carbamazepine of lisdiureticum gebruikt Bij thiazidegebruikers die ouder zijn dan 70 jaar, wordt de natriumspiegel in de eerste vijf tot negen dagen gecontroleerd indien wordt gestart met een interacterend middel (SSRI, venlafaxine of een verwant middel, NSAID, carbamazepine of lisdiureticum) of indien de dosering van een dergelijk middel wordt verhoogd. Bij thiazidegebruikers ouder dan 70 jaar is zorgvuldige observatie (zo nodig aangevuld met een controle van de natriumspiegel) noodzakelijk wanneer een bijkomende ziekte (zoals diarree, braken) het risico op elektrolytenstoornissen verhoogt. FTO-module Geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames 13

14 BIJLAGE 2B TOELICHTING BIJ DE STELLINGEN Kaliumverliezende diuretica en hypokaliëmie of dehydratie Bij het starten van een kaliumverliezend diureticum worden kalium- en creatininebepalingen uitgevoerd indien: de patiënt 70 jaar of ouder is sprake is van een combinatie van het kaliumverliezend diureticum met een kaliumsparend diureticum bij een verhoogd risico op hypokaliëmie (bijvoorbeeld bij pre-existente hypokaliëmie, nierfunctiestoornis, ritmestoornis of coronaire hartziekte) bij een combinatie van een kaliumverliezend diureticum met digoxine plus een bijkomende risicofactor (zoals een hoge diureticumdosering of gelijktijdig gebruik van een tweede kaliumverliezend diureticum) Kalium- en creatininebepalingen worden herhaald binnen een tot twee weken na de start van een kaliumverliezend diureticum en vervolgens ieder jaar alsook na iedere tussentijdse dosisverhoging indien er sprake is van: een combinatie van het kaliumverliezend diureticum met een kaliumsparend diureticum een verhoogd risico op hypokaliëmie (bijvoorbeeld bij pre-existente hypokaliëmie, nierfunctiestoornis, ritmestoornis of coronaire hartziekte, 80 jaar of ouder) een combinatie van kaliumverliezend diureticum met digoxine en een bijkomende risicofactor (zoals een hoge diureticumdosering of gelijktijdig gebruik van een tweede kaliumverliezend diureticum) RAS-remmers/kaliumsparende diuretica en hyperkaliëmie Voor de start van een RAS-remmer worden kalium- en creatininebepalingen uitgevoerd indien: de patiënt 70 jaar of ouder is er een verhoogd risico op hyperkaliëmie is (bijvoorbeeld bij hartfalen, hartgeleidingsstoornis, diabetes, nierinsufficiëntie, gebruik van spironolacton, gelijktijdig gebruik van thiazide- en lisdiuretica) Kalium- en creatinine bepalingen worden herhaald binnen een tot twee weken na de start van een RAS-remmer en vervolgens ten minste iedere zes maanden alsook na iedere tussentijdse dosisverhoging, indien: er een verhoogd risico op hyperkaliëmie is (bijvoorbeeld bij hartfalen, hartgeleidingsstoornis, diabetes, nierinsufficiëntie, gelijktijdig gebruik van thiazideen lisdiuretica, 80 jaar of ouder) binnen een tot twee weken na de toevoeging van spironolacton aan een RASremmer en na iedere dosisverhoging van dit kaliumsparend diureticum Indien een NSAID niet kan worden vermeden wordt het zo kort en in een zo laag mogelijke dosering voorgeschreven en wordt de nierfunctie voorafgaand aan en een week na de start van het NSAID gecontroleerd. De patiënt krijgt mondelinge en schriftelijke uitleg hoe deze ook zelf kan monitoren of het goed gaat. RAS-remmers/NSAID's en nierinsufficiëntie RAS-remmers worden heel zorgvuldig afgewogen indien er sprake is van pre-existente nierfunctiestoornis of nierarteriestenose (cave gegeneraliseerde atherosclerose) verminderd effectief circulerend volume (cave hartfalen, intercurrente ziekten, ontoereikende vochtinname of agressieve diurese met een lisdiureticum) sepsis gelijktijdig gebruik van een NSAID (inclusief COX-2 remmers) of calcineurine remmer (ciclosporine, tacrolimus) NSAID's en hartfalen NSAID's (inclusief COX-2 remmers) worden vermeden bij: cardiovasculaire risicopatiënten, inclusief patiënten met hartfalen en hypertensie een nieraandoening of jicht/hyperurikemie in de anamnese een afgenomen effectief circulerend volume gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die de nierfunctie eveneens kunnen verminderen, zoals een RAS-remmer en/of diureticum (de combinatie van deze twee samen met een NSAID lijkt extra riskant) 14 FTO-module Geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames

15 BIJLAGE 2B TOELICHTING BIJ DE STELLINGEN 5. Benzodiazepinen mogen bij ouderen - die al eens gevallen zijn - niet gegeven worden. Een op de drie thuiswonende ouderen en de helft van de verpleeghuisbewoners valt minstens eenmaal per jaar. Het jaarlijkse aantal valincidenten bij 65-plussers bedraagt hiermee meer dan een miljoen per jaar in Nederland. Vallen is de belangrijkste oorzaak van overlijden door een ongeval bij ouderen boven de 65 jaar (CBO richtlijn, 2004). Psychofarmaca als benzodiazepinen, antipsychotica en antidepressiva, en polyfarmacie horen tot de belangrijkste risicofactoren voor het optreden van valincidenten. In de FTO-modules 'Osteoporose' en 'Reumatoïde aandoeningen' van DGV wordt aandacht besteed aan het optimaliseren van osteoporosemedicatie bij gebruikers van glucocorticosteroïden. 6. Alle gebruikers van prednis(ol)on moeten een middel tegen osteoporose krijgen. Voor de gebruikers van orale glucocorticosteroïden kan het zinvol zijn bisfosfonaten te gebruiken ter preventie en behandeling van glucocorticosteroïd geïnduceerde osteoporose. Voor personen die langer dan drie maanden meer dan 7,5 mg glucocorticosteroïden of equivalenten per dag (gaan) gebruiken geldt: bij een dosis van 7,5 tot 15 mg/dag: preventieve medicamenteuze behandeling bij een abnormaal verminderde botdichtheid en bij postmenopauzale vrouwen of mannen >70 jaar bij een dosis >15 mg/dag: preventieve medicamenteuze behandeling. Naast osteoporose kunnen glucocorticosteroïden hyperglykemie veroorzaken. Onder invloed van glucocorticosteroïden kan de gevoeligheid van de lever en perifeer weefsel voor insuline verlagen. Hierdoor kan de gluconeogenese in de lever toenemen en de opname van glucose in spier- en vetweefsel afnemen. 7. Glibenclamide moet niet aan ouderen voorgeschreven worden. Ernstige hypoglykemie is de belangrijkste bijwerking van sulfonylureumderivaten. Vooral bij het langwerkende glibenclamide kan dit tot ernstige problemen leiden. Door de lange werkingsduur kan de hypoglykemie lang aanhouden en weer terugkeren nadat de behandeling tot een aanvankelijke verbetering heeft geleid. De kans op hypoglykemie neemt toe bij hogere leeftijd, lever- of nierfunctiestoornis, ongewone lichamelijke belasting, onregelmatige voeding of verminderde inname daarvan. Bekend zijn nachtelijke hypoglykemieën bij ouderen. Gebruikers van sulfonylureumderivaten moeten worden geïnformeerd over het omgaan met deze risicofactoren. Zeker bij oudere patiënten is het af te raden glibenclamide voor te schrijven. 8. Sotalolgebruikers moeten extra gecontroleerd worden. Drie procent van de potentieel vermijdbare geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames waren een gevolg van bradycardieën ten gevolge van sotalol of digoxine gebruik. Bij sotalol moet voor het begin van de behandeling en voor verandering van de dosering het ECG, de nierfunctie en de elektrolytbalans gecontroleerd worden. Daarnaast mag sotalol niet zonder noodzaak gecombineerd worden met andere bètablokkers. Volgens het Farmacotherapeutisch Kompas 2009 moet digoxine in een lagere begin- en einddosering worden gegeven bij ouderen, verminderde nierfunctie en verminderde schildklierfunctie. Nierfunctie en serumelektrolyten moeten bij gebruikers van digoxine geregeld worden gecontroleerd. 9. Patiënten die opiaten gebruiken moeten altijd een laxans krijgen. Opioïden hebben diverse effecten op het maag-darmkanaal, waaronder vermindering van de motiliteit, secreties en doorbloeding. Hierdoor kan droge harde feces ontstaat. Obstipatie is dan ook een vaak voorkomende bijwerking van opioïden. Het verdient aanbeveling om opioïden profylactisch te combineren met een laxans, tenzij er een duidelijke reden bestaat om dit niet te doen (bijvoorbeeld bij acute buikpijn van onbekende oorsprong, intestinale obstructie of diarree). FTO-module Geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames 15

16 Bijlage 3 Voorbeeldafspraken Let op! Dit zijn voorbeeldafspraken. Het is de bedoeling dat elke groep naar aanleiding van de discussie tijdens de bijeenkomst zijn eigen afspraken maakt en resultaatdoelstellingen formuleert. Voorbeeldafspraak 1 Spreek een vervolg-fto af over polyfarmacie Wat Hoe Wie Wanneer Plannen en uitvoeren van vervolg- FTO polyfarmacie Met behulp van de FTO-module 'Polyfarmacie' van DGV Hele FTO-groep Binnen drie maanden Voorbeeldafspraak 2 Spreek een vervolg-fto af over therapietrouw Wat Hoe Wie Wanneer Plannen en uitvoeren van vervolg- FTO therapietrouw Met behulp van de FTO-module 'Therapietrouw' van DGV Hele FTO-groep Binnen drie maanden Voorbeeldafspraak 3 Bij vrije verkoop van NSAID's in de apotheek wordt gecontroleerd op interacties en comorbiditeit Wat Hoe Wie Wanneer Instrueren apothekersassistenten Tijdens werkoverleg Apotheker Week 1 Waarschuwen op verpakking van NSAID's in handverkoop Plakken gele sticker 'Gebruikt u nog andere geneesmiddelen? Vraag uw apotheker om advies!' op alle NSAID's uit handverkoop Apothekersassistente Week 2 Controleren medicatiehistorie op interacties en comorbiditeit bij afleveren van NSAID's zonder recept Met apotheekinformatiesyteem Apotheker(sassistenten) Vanaf week 3 Op de KNMP-kennisbank (alleen toegankelijk voor abonnees) is een actuele lijst te vinden van alle zelfzorgmiddelen die een interactie kunnen geven met andere geneesmiddelen. 16 FTO-module Geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames

17 BIJLAGE 3 VOORBEELDAFSPRAKEN Voorbeeldafspraak 4 Gelijktijdig gebruik van een NSAID en een RAS-remmer of diureticum wordt - indien mogelijk - vermeden Wat Hoe Wie Wanneer Maken van overzicht van patiënten met NSAID in combinatie met RAS-remmer of diureticum Met apotheekinformatiesysteem Apotheker Week 1 Vermijden voorschrijven van NSAID;s aan gebruikers van RASremmer of diureticum Vermijd - indien mogelijk - voorschrijven van NSAID in combinatie met RAS-remmer of diureticum Huisarts Per direct Controleren medicatiehistorie op het gebruik van een RAS-remmer of een diureticum bij het afleveren van NSAID's zonder recept Met apotheekinformatiesysteem Apotheker(sassistenten) Per direct NSAID's in combinatie met RASremmers of diuretica alleen afleveren na telefonisch overleg Overleg tussen apotheker en huisarts Apotheker en huisarts Per direct Evaluatie overzicht maken van aantal voorschriften NSAID's in combinatie met RAS-remmer of diureticum Overzicht vanuit het apotheek informatie systeem Apotheker Over zes maanden Voorbeeldafspraak 5 Bij het voorschrijven of het veranderen van de dosering van een thiazidediureticum bij patiënten met een verhoogd risico op elektrolytstoornissen wordt de natriumspiegel bepaald Wat Hoe Wie Wanneer Natriumspiegel controleren bij starten thiazidediureticum bij patiënten 80 jaar en bij patiënten 70 jaar die tevens een SSRI, venlafaxine, NSAID, carbamazepine of lisdiureticum gebruiken Bepalen natriumspiegel Huisarts Binnen vijf tot negen dagen na het starten van het thiazidediureticum Natriumspiegel controleren bij starten of verhogen dosering interacterend geneesmiddel (SSRI, venlafaxine, NSAID, carbamazepine of lisdiureticum) bij thiazidegebruikers 70 jaar Bepalen natriumspiegel Huisarts Binnen vijf tot negen dagen na het starten of verhogen van het interacterend geneesmiddel FTO-module Geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames 17

18 BIJLAGE 3 VOORBEELDAFSPRAKEN Voorbeeldafspraak 6 Bij het voorschrijven of veranderen van de dosering van een kaliumverliezend diureticum aan patiënten met een verhoogd risico op elekrolytstoornissen worden kalium- en creatininebepalingen uitgevoerd Wat Hoe Wie Wanneer Kalium- en creatininebepalingen uitvoeren bij patiënten met een verhoogd risico op elektrolytstoornissen: 70 jaar combinatie met kaliumsparend diureticum bij verhoogd risico op hypokaliëmie combinatie met digoxine Kalium- en creatininebepalingen uitvoeren Huisarts Voor de start van het kaliumverliezend diureticum Herhalen van de kalium- en creatininebepalingen bij: combinatie met kaliumsparend diureticum bij verhoogd risico op hypokaliëmie combinatie met digoxine Kalium- en creatininebepalingen uitvoeren Huisarts Binnen een tot twee weken na de start van het kaliumverliezend diureticum, jaarlijks en na iedere tussentijdse dosisverhoging Voorbeeldafspraak 7 Bij het voorschrijven of veranderen van de dosering van een RAS-remmer aan patiënten met een verhoogd risico op elekrolytstoornissen worden kalium- en creatininebepalingen uitgevoerd Wat Hoe Wie Wanneer Kalium- en creatininebepalingen uitvoeren bij patiënten 70 jaar of wanneer het risico op hyperkaliëmie is verhoogd Kalium- en creatininebepalingen uitvoeren Huisarts Voor de start van een RAS-remmer Herhalen van de kalium- en creatininebepalingen wanneer het risico op hyperkaliëmie is verhoogd Kalium- en creatininebepalingen uitvoeren Huisarts Binnen een tot twee weken na de start van het kaliumverliezend diureticum, iedere zes maanden en na iedere tussentijdse dosisverhoging Kalium- en creatininebepalingen uitvoeren bij toevoeging van spironolacton aan een RASremmer Kalium- en creatininebepalingen uitvoeren Huisarts Binnen een tot twee weken na het toevoegen van spironolacton aan de RAS-remmer na iedere tussentijdse dosisverhoging Controleren van de nierfunctie Creatininebepaling uitvoeren Huisarts Bij pre-existente nierfunctiestoornis of nierarteriestenose, bij verminderd circulerend volume en bij gelijktijdig gebruik van NSAID's of calcineurine-remmer 18 FTO-module Geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames

19 BIJLAGE 3 VOORBEELDAFSPRAKEN Voorbeeldafspraak 8 Gebruikers van glucocorticosteroïden met een verhoogd risico op osteoporose krijgen een bisfosfonaat Wat Hoe Wie Wanneer Selectie maken van patiënten die in aanmerking komen voor osteoporoseprofylaxe en nog geen bisfosfonaat krijgen Met behulp van de SFKwebrapportage Corticosteroïden Apotheker Week 1-2 Bepalen welke patiënten in aanmerking komen voor een bisfosfonaat bij een dosis van 7,5 tot 15 mg/dag: preventieve medicamenteuze behandeling bij een abnormaal verminderde botdichtheid en bij postmenopauzale vrouwen of mannen >70 jaar bij een dosis >15 mg/dag: preventieve medicamenteuze behandeling Huisarts en apotheker Week 3-6 Uitnodigen patiënten Versturen van uitnodigingsbrieven Praktijkassistente Week 7-8 Bespreken met patiënt Tijdens consult Huisarts of praktijkondersteuner Vanaf week 9 Doorgeven wijzigingen aan apotheek Via recept Praktijkassistente Direct na overleg met patiënt Afspreken continuïteit van het project Tijdens FTO Huisarts en apotheker Tijdens FTO In de FTO-modules 'Osteoporose' en 'Reumatoïde aandoeningen' van DGV wordt aandacht besteed aan het optimaliseren van osteoporosemedicatie bij gebruikers van glucocorticosteroïden. Voorbeeldafspraak 9 Alle gebruikers van orale antidiabetica ontvangen schriftelijke informatie over het risico van hypoglykemieën Wat Hoe Wie Wanneer Instructie apothekersassistenten Tijdens werkoverleg Apotheker Week 1 Meegeven schriftelijke informatie over het risico van hypoglykemieën bij het afleveren van orale antidiabetica Met behulp van apotheek informatie systeem Apotheker(sassistenten) Vanaf week 2 FTO-module Geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames 19

20 BIJLAGE 3 VOORBEELDAFSPRAKEN Voorbeeldafspraak 10 Iedere gebruiker van een opioïde wordt vanaf de start van de behandeling behandeld met een laxans, tenzij er een duidelijke reden bestaat om dit niet te doen Wat Hoe Wie Wanneer Instructie apothekersassistenten Tijdens werkoverleg. Apotheker Week 1 Geven van laxans aan alle opioïdgebruikers, tenzij duidelijke redenen om geen laxans te gebruiken Bij elk opioïd wordt ook een laxans voorgeschreven, als er een duidelijke reden is geen laxans te geven wordt dit op het recept vermeld Huisarts Bij ieder opioïd-recept Iedere opioïd gebruiker krijgt standaard lactulose tenzij op het recept vermeld staat dat er een reden is om dit niet te geven Bij elk opioïd-aflevereing wordt ook lactulose meegegeven, tenzij op het recept vermeld staat dat niet te doen Apotheker(sassistenten) Bij ieder opioïd-aflevering 20 FTO-module Geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames

21 Literatuur Bemt PMLA van den, Buurma H, Boersma F, et al. HARM-wrestling. Een voorstel van de Expertgroep Medicatieveiligheid m.b.t. concrete interventies die de extramurale medicatieveiligheid op korte termijn kunnen verbeteren. Den Haag: Ministerie van VWS, Zie Beschrijving medicatieprocessen ziekenhuis-ziekenhuisapotheek. Leidschendam: NICTIZ, Zie Bolt A. Zoektocht naar geneesmiddegerelateerde ziekenhuisopnames. How much HARM is done? Pharm Weekbl 2006;141(22): Bruijne de MC, Zegers M, Hoonhout LHF, Wagner C. Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen: Dossieronderzoek van ziekenhuisopnames Amsterdam/ Utrecht: VU/NIVEL, Zie Bruijnzeel PLB. Ziekenhuisopnames ten gevolge van geneesmiddelen. Med Farm Med 2005;45(4): Concept richtlijn Overdracht van medicatiegegevens. Projectgroep 'Overdracht van medicatiegegevens in de keten', Zie Croonen H. Ziekenhuisapotheker Patricia van den Bemt over het HARM-onderzoek. Er is een nieuwe generatie medicatiebewaking nodig. Pharm Weekbl 2006;141(49): Graaf L de. Behandelplan voorkomt ziekenhuisopname. Vervolg van het HARM-onderzoek. Pharm Weekbl 2008;143(10):36-9. Handoko, K. Invloed van medicatiebegeleiding door apothekers op ziekenhuisopnames. Med Farm Med 2005;43(6/7):99. HARM: jaarlijks 86,7 miljoen euro schade door medicatiefouten. Pharm Weekbl 2006;141(48); Huisman M. Aandacht voor patiënt verhoogt therapietrouw. Grotere betrokkenheid, intensievere controle. Pharm Weekbl 2009;144(2):30-3. Hummel M. NSAID's niet bij de pomp. HARM-onderzoek slechts deel van het verhaal. Pharm Weekbl 2007;142(8):25. Jansen PAF, Maanen AC van, Marum RJ van, et al. Vermijdbare bijwerkingen. Systeem voor Individuele Elektronische Pharmacovigilantie biedt uitkomst. Pharm Weekbl 2007;142(15):32-3. Leendertse A, Bemt van den PMLA, Egberts TCG. Hospital Admissions Related to Medication (HARM): Een prospectief, multicenter onderzoek naar geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames. Utrecht: Utrecht Institute for Pharmaceutical Sciences, Zie Loenen van AC (red.). Farmacotherapeutisch Kompas Diemen: College voor zorgverzekeringen, Zie Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. Richtlijn Valincidenten bij ouderen. Utrecht: Van Zuiden Communications, Zie NHG-standpunt Farmacotherapiebeleid in de huisartsenzorg. Utrecht: NHG, Zie Ramrattan MA, Elfrink F, Mulder WMC, et al. Methoden voor vaststelling van geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopname. Zoeken naar het optimum. Pharm Weekbl 2004;139(38): Smet PAGM de. HARM-wrestling. Pharm Weekbl 2008;143(10):50. Standaard Afhandeling cumarineinteracties. Den Haag: Bureau Federatie van Nederlandse Trombosediensten, Zie Stoker LJ, Leendertse A, Prak F, et al. Een vermijdbaar probleem? Pilotstudie naar incidentie en determinanten van geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames. Pharm Weekbl 2006;141(37): Sturkenboom MCJM, Dieleman JP. Ziekenhuisopnames door bijwerkingen van geneesmiddelen, een inventarisatie. Eindrapport. Rotterdam: Erasmus MC, Zie Verduijn MM, Folmer H. Farmacotherapeutische Richtlijn Pijnbestrijding. Huisarts Wet 2007;(50)12: Vingerhoets RW, Marum van RJ, Jansen PA. De Beers-lijst als hulpmiddel om ernstige geneesmiddelbijwerkingen bij ouderen te voorkomen. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149(38): FTO-module Geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames 21

22

23

24