Disclosure. Chronische Nierschade, Diabetes en Voeding GEEN belangenverstrengeling. Conclusie. Inleiding

Transcriptie

1 Disclosure Chronische Nierschade, Diabetes en Voeding GEEN belangenverstrengeling Nefrologiedagen 2018 Liesbeth van Buren diëtist nierziekten St. Antonius Ziekenhuis 1 Inleiding Diëtisten Nierziekten Nederland, werkgroep richtlijnen Achtergrond Chronische Nierschade, Diabetes en Voeding à de nierziekte is het uitgangspunt Incidentie diabetes op totale dialysepopulatie Conclusie 2.1 Incidentie diabetes op totale dialysepopulatie Bron: Nefrodata ( Bij chronische nierschade is er sprake van een dieet met aandacht voor natrium, eiwit, kalium, fosfaat en vocht. De voedingsrichtlijn bij diabetes is gebaseerd op de Richtlijnen Goede Voeding. 1 januari 2017: januari 2017: 231 = 3,6% Met name de kaliumbeperking, die bij diabetische nefropathie al in een vroeg stadium van de chronische nierschade (stadium 2 4) nodig kan zijn, is de beperkende factor bij het naleven van de Richtlijnen Goede Voeding. Figuur 1. Aantal patiënten met nierfunctievervangende therapie (centrumhemodialyse, thuishemodialyse, CAPD, APD) in Nederland Figuur 2. Aantal patiënten met nierfunctievervangende therapie en primaire Diabetes Mellitus type 1 in Nederland Door het doen van diëtistisch is het mogelijk om een goede diëtistische te formuleren en daarmee individueel te bepalen welke dieet- en voedingsadviezen van toepassing zijn 1 januari 2017: 1082 = 16,8% Figuur 3. Aantal patiënten met nierfunctievervangende therapie en primaire Diabetes Mellitus type 2 in Nederland 4 5 1

2 Conclusie Bij achteruitgang van de nierfunctie is extra aandacht voor de diabetesregulatie nodig met tijdige aanpassing van het dieetadvies en de diabetesmedicatie. Bij ernstige nierschade lijkt HbA1c een minder betrouwbare maat voor de bloedglucoseregulatie; frequente zelfcontrole is nodig. Klachten complicaties Natrium Kalium Eiwit Nierschade lab Voeding anamnese Fosfaat Vocht Koolhydraten Medicatie Energie Hulpvraag 6 7 Casus 1 Maart 2016 Vrouw, 51 jaar Alleenstaand, onregelmatige diensten, weinig beweging naast werk 32 jaar DM, type 1: Lantus 48 IE en Novorapid IE Obesitas, BMI = 38 Diabetische Nefropathie: CKD EPI 31 K 5,2 HbA1c 59 Eiwit in urine: 0,43 g/l Doorverwezen i.v.m. kalium, hulpvraag ligt bij afvallen Kalium 5,2 Klachten complicaties Voeding anamnese Medicatie Natrium Kaliumbeperkt Eiwit Fosfaat Vocht Koolhydraten Energiebeperkt Met welke adviezen start je? Hulpvraag: gewichtsreductie 8 9 Hyperkaliëmie Bij diabetische nefropathie, vaak al in vroeg stadium van de nierschade Ø Functioneel hyporeninemische hypoaldosteronisme (bij ACE-remmers). Ø Bij een absoluut insulinetekort zal een shift van de K-ionen over de celwand ontbreken of beperkt zijn Een kaliumbeperkt dieet is lastig of niet verenigbaar met het advies om bij diabetes een voeding rijk aan fruit, groente, peulvruchten en noten te gebruiken met voldoende voedingsvezels (30-40 gram per dag). Laag koolhydraten voedingspatroon: Zeer laag koolhydraten voedingspatroon: Preventief DM + micro-albuminurie <40 energie% kh gram kh geen eiwitadvies 0,8 1 gram eiwit / kg Beperken aardappelen koffie chocolade Inpassen fruit groente peulvruchten noten volkorenpasta zilvervliesrijst Chronische nierschade 0,8 gram eiwit / kg à Laag koolhydraten voedingspatroon verenigbaar met eiwitadvies à Hoog vetgehalte: kiezen voor onverzadigde vetten à Zeer laag koolhydraten voedingspatroon haalbaar bij energiebeperkt dieet! à Zelfcontrole! Aanpassen diabetesmedicatie!

3 Casus 1 à 1 maand Modifast, daarna afgebouwd tot koolhydraatbeperkt dieet à samenwerking nefroloog, diabetesverpleegkundige, diëtist, patiënt à wandelen en zwemmen: 3 keer per week 1 jaar later: 1200 kcal 57 gram eiwit 75 gram koolhydraten 4,2 gram zout 2300 mg kalium Kan 50 baantjes zwemmen 12 kg afgevallen in 1 jaar HbA1c 54 CKD EPI 30 Kalium Casus 2 Man, 73 jaar Diabetische nefopathie (DM type 2) waarvoor sinds 2010 hemodialyse CVA 2008 Rolstoelafhankelijk, gehuwd, verpleeghuis Intensieve insulinetherapie, geregeld in verpleeghuis Geen urineproductie: vochtbeperking 800 ml Hr. is minder goed gaan eten, 6 kg afgevallen in 3 jaar. Hypo einde van de dialyse en op niet-dialyse dagen ook met enige regelmaat. 73 jaar Hypo s Natrium Kaliumbeperkt Eiwit Lab Matige intake Fosfaat Vocht Advies bij hypo Intensieve insuline therapie Energieverrijkt Ongewenst gewichtsverlies Hulpvraag Vochtbeperking Voedselinname meer of minder Uitdialyseren glucose en insuline PD: glucosebelasting Afname restdiurese Hyperglykemie kan een toename van dorstgevoel geven, ook als er geen restdiurese is. Hypoglykemie + vochtbeperking Stadium Vertraagde klaring DM medicatie Glucoseregulatie Toename insulinegevoeligheid 20 gram glucose: à in de vorm van gel of tabletten à 30 ml = 2 eetlepels onverdunde limonadesiroop met hoog glucosegehalte! NDF voedingsrichtlijn bijlage

4 Kwetsbare ouderen / korte levensverwachting Doel: voorkomen van symptomatische hypo- en hyperglykemie Casus 2 Ø In overleg met dialyseverpleegkundige: 20 gram glucose bij hypo Ø in overleg met de diabetesverpleegkundige is insulineschema stapvoor-stap aangepast. Alleen nog langwerkende insuline Ø start drinkvoeding: 4 x 0,5 flesje Renilon 7.5 (25 gram koolhydraten per flesje), extra insuline bleek niet nodig Casus 3 28 jarige vrouw, sinds december 2016 hemodialyse Diabetes type 1, intensieve insuline therapie, pomp geen succes Ondergewicht BMI 17 en matige SGA score 5 HbA1c 91, bijna dagelijks bloedglucosewaardes > 30 à Aan de slag met rekenen met koolhydraten, afstemming insuline à Bleek dit niet meer te doen, maar wist precies hoe het moest Casus 4 50 jarige vrouw, sinds maart 2016 hemodialyse Diabetes type 2, 4 x daags insuline, houdt vast schema aan. BMI 26, UMCU gaf aan te grote buikomvang Klachten: vol gevoel en (neiging tot) braken na de maaltijd à Maagledigings via arts: diabetische gastroparese à Diabetesverpleegkundige: insuline spuiten na de maaltijd à Energiebeperkt particle size dieet, meer bewegen à Inmiddels getransplanteerd Casus 5 PD Man, 37 jaar, gescheiden Kantoorbaan, trainer bij zwemclub 34 jaar DM, type 1: Lantus 32 IE en Humalog IE December 2012: start CAPD en 2 maanden later APD Oedeem, hypertensie Natrium Kaliumbeperkt Eiwitverrijkt Na start PD: - Voortzetten natriumbeperkt dieet, eiwitbehoefte stijgt naar 90 gram eiwit - Hr. houdt echter vast aan eiwitintake van predialysefase - Bloedglucosewaarden stijgen enorm, rommelt met insuline - Urine productie neemt in 3 maanden af van 1100 naar 200 ml per dag Lab Bloedglucose > 20 Hoge vochtintake Onregelmatig eetpatroon Bijspuiten gaat niet goed Fosfaat Vochtbeperking Koolhydraten Energiebeperkt Hr. zit boven zijn streefgewicht, hoge bloeddruk. Wat gaan we doen? Hulpvraag: ik wil niet dikker worden PD: glucose Casus 5 PD Peritoneale dialyse heeft door de glucosebelasting vanuit de dialysevloeistoffen een bloedglucoseverhogend effect. Circa 60-75% van de glucose wordt opgenomen. Schema glucosebelasting PD vloeistoffen Dialysevloeistof Glucose/liter Geschatte opname glucose per liter 60-75% Glucose 1,36% Baxter 13,6 gram 8 10 gram Glucose 2,27% Baxter 22,7 gram gram Glucose 3,86% Baxter 38,6 gram gram Glucose 1,5% Fresenius 15 gram 9 11 gram Glucose 2,3% Fresenius 23 gram gram Glucose 4,25% Fresenius 42,5 gram gram Dialysevloeistof Glucosepolymeer/liter Geschatte opname per liter 20% Polyglucose 7,5% Baxter 75 gram 15 gram Hr. zit boven zijn streefgewicht, hoge bloeddruk. Wat gaan we doen? UF omhoog: à Regelmatig 3% zak à Torenhoge bloedglucoses à Nauwelijks eetlust à Rommelt met insuline à Had even niet zo n zin in diëtist à PD-verpleegkundige: aanpassing schema met 1 x PD vloeistof met aminozuren à Vochtbeperking 1000 ml om 3% (glucose) zakken te voorkomen à Dat ging goed. in ieder geval een paar maanden

5 Begeleiding van de patiënt met chronische nierschade en diabetes vraagt om een goede multidisciplinaire samenwerking Management of patients with diabetes and CKD: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney International, December 2016, Volume 90, Issue 6, Pages Geraadpleegd op 16 februari 2018, van Vragen of informatie: l.van.buren@antoniusziekenhuis.nl