FEDERALE OVERHEIDSDIENST VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU

Transcriptie

1 FEDERALE OVERHEIDSDIENST VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU WETENSCHAPPELIJK INSTITUUT VOLKSGEZONDHEID JULIETTE WYTSMANSTRAAT BRUSSEL SURVEILLANCE VAN INFECTIEZIEKTEN BIJ KINDEREN IN BELGIË JAARVERSLAG 2006 T. LERNOUT Afdeling Epidemiologie November 2006 IPH/ EPIREPORTS, Nr

2 T. Lernout Surveillance van infectieziekten bij kinderen in België. Jaarverslag Afdeling Epidemiologie, September 2007; Brussel (België) Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, IPH/EPI REPORTS N Depot nummer: D/2007/2505/30 Surveillance van infectieziekten bij kinderen in België Pedisurv Jaarverslag 2006 Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Afdeling Epidemiologie 14, Juliette Wytsmanstraat 1050 Brussel België Tel Fax tinne.lernout@iph.fgov.be De surveillance van poliomyelitis en mazelen gebeurt in het kader van een conventie tussen het WIV en de FOD Volksgezondheid. De surveillance van bof en IPD wordt gefinancierd door de gemeenschappen. IPH/ EPIREPORTS, Nr

3 2

4 Inhoud Samenvatting 5 1. Inleiding 7 2. Surveillancesysteem 1) Werking 9 2) Deelname 9 3. Poliomyelitis Mazelen Bof Invasieve pneumokokkeninfecties Besluit 35 Referenties 37 Bijlagen 1) Meldingsformulier 39 2) Mogelijke oorzaken van AFP 41 3) Lijst deelnemende ziekenhuizen (IPD surveillance) 43 3

5 4

6 Samenvatting In het kader van de eradicatie van poliomyelitis in de Europese regio van de Wereld Gezondheidsorganisatie (WGO) in juni 2002 en de eliminatie van mazelen tegen het jaar 2010 werd er besloten in België een surveillance systeem van enkele zeldzame aandoeningen bij kinderen op te zetten (Pedisurv). Het systeem werd gelanceerd in oktober 2002 in samenwerking met alle kinderartsen in België en de huisartsen van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. In 2006 werkte 40% van de doelgroep artsen en 75% van de ziekenhuizen met een afdeling kindergeneeskunde mee aan de surveillance. De surveillance van acute slappe verlammingen (AFP-surveillance) in België, in het kader van de opvolging van de eradicatie van poliomyelitis, detecteerde slechts 33% van het jaarlijkse minimum aantal verwachte gevallen van AFP in België (18 gevallen in België volgens criteria van de WGO). De kwaliteit van de surveillance is iets beter dan in 2005, maar nog steeds onvoldoende om een snelle detectie van een poliogeval in België te waarborgen. De afwezigheid van poliovirussen in België wordt ook aangetoond via de opvolging van circulerende enterovirussen in ons land door een peilnetwerk van laboratoria. In afwachting dat deze surveillance van enterovirussen uitgebreid wordt, zal de AFP-surveillance verder gezet worden. Niettegenstaande het feit dat de surveillance van mazelen en bof niet exhaustief is voldoet het systeem toch aan een aantal doelstellingen van surveillance, zoals de detectie van clusters van gevallen, het verzamelen van informatie over de leeftijdsgroepen en de vaccinatiestatus van gevallen, en het opvolgen van trends. De gegevens tonen ook aan dat de incidentie van mazelen in België hoger is dan de vereiste incidentie voor eliminatie (< 1 geval per miljoen inwoners). Zolang mazelen en bof geen verplicht te melden aandoeningen zijn, blijft de surveillance door de kinderartsen in België en de huisartsen van Brussel, aangevuld met meldingen door schoolartsen en laboratoria, de enige bron van informatie over het aantal gevallen van mazelen en bof in België. De surveillance van invasieve pneumokkokeninfecties (IPD), in samenwerking met het referentielaboratorium voor pneumokokken van de KULeuven, werd opgestart in oktober 2005 om de impact van het heptavalente pneumokokkenvaccin Prevenar op te volgen. Meer dan 1 jaar na de introductie van het vaccin werd er nog geen impact aangetoond op de totale incidentie van IPD bij kinderen jonger dan 5 jaar. Het aantal infecties veroorzaakt door vaccinale serotypes is wel gedaald, maar dit effect werd gecompenseerd door een toename van niet-vaccinale serotypes, vooral type 7 en type 19A. Het vaccin was echter niet gratis, en zuigelingen werden niet systematisch gevaccineerd. Opgestarte schema s werden vaak ook niet vervolledigd. Dit kan de beperkte impact van het vaccin op de incidentie verklaren. Er werd geen geval van vaccin falen gemeld, maar gegevens over de vaccinatiestatus ontbreken voor de helft van de gevallen. Duidelijk is alvast dat vaccinatie tegen pneumokokkeninfecties zeker moet verder gezet worden, met opvolging van de oorzakelijke serotypes en correcte registratie van de vaccinatiestatus voor alle gevallen. 5

7 6

8 1. Inleiding In het kader van de surveillance van infectieziekten in Europa (Europese beslissing 2119/98/CE) moeten alle landen gegevens verzamelen over een aantal aandoeningen, waaronder polio, mazelen, bof en invasieve pneumokokkeninfecties (IPD). Deze aandoeningen behoren echter niet allemaal tot de verplicht te melden ziekten in België. Daarnaast bestaan er in Europa en in België doelstellingen voor de uitroeiing (eliminatie of eradicatie) van een aantal aandoeningen. Het doel van de surveillance in deze programma s is meervoudig: epidemiologische gegevens verzamelen, gegevens verzamelen over de bron van infectie bij een nieuw geval en de vooruitgang opvolgen van de eliminatie of eradicatie. Surveillance is verder ook belangrijk voor het opvolgen van de impact van controlemaatregelen zoals vaccinatie. De Europese regio van de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) werd polio-vrij verklaard in juni 2002 en er bestaat een doelstelling van eliminatie van mazelen en rubella in de regio tegen Zolang polio echter niet wereldwijd uitgeroeid is kan het virus opnieuw geïmporteerd worden in België en is verdere opvolging van de polio-vrije status noodzakelijk. Ook surveillance van de gevallen van mazelen (en hun epidemiologische kenmerken) in ons land is nodig voor het opvolgen van het eliminatieproces. Daarom ging het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV) in 2002 van start met een surveillancesysteem van een aantal infectieziekten bij kinderen door kinderartsen in België en huisartsen in Brussel (Pedisurv). Hierdoor worden maandelijkse gegevens verzameld over het aantal acute slappe verlammingen bij kinderen jonger dan 15 jaar (AFP-surveillance) en het aantal mazelengevallen. Daarnaast worden ook gevallen van bof geregistreerd, als indicator voor de doeltreffendheid van het mazelen-bof-rubella vaccin (MBR-vaccin), en, sinds oktober 2005, gevallen van invasieve pneumokokkeninfecties (IPD) voor de opvolging van de impact van het 7-valente pneumokokkenvaccin (PCV7-vaccin) Prevenar. De surveillance van IPD gebeurt in nauwe samenwerking met het referentielaboratorium voor pneumokokken van de KULeuven en de verenigingen van kinderartsen (de Vlaamse Vereniging voor Kindergeneeskunde, de Belgische Vereniging voor Kindergeneeskunde en de Groupement Belge des Pédiatres de Langue Française). De lijst van aandoeningen die geregistreerd worden, wordt jaarlijks vastgelegd door het begeleidingscomité van de surveillance. Dit comité wordt samengesteld door vertegenwoordigers van de verschillende kinderartsverenigingen, van de gemeenschappen en van het WIV. 7

9 8

10 2. Surveillancesysteem 1) Werking De surveillance richt zich tot alle kinderartsen in België en de huisartsen van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. Deelname aan de surveillance is vrijwillig. Meewerkende artsen worden verzocht elke maand deel te nemen, ook indien zij geen geval te melden hebben (zero-reporting), zodat men zeker weet dat artsen niet vergeten om gevallen te melden. Meldingen kunnen gebeuren via brief of via internet. Maandelijks ontvangen deelnemende artsen een meldingsformulier (Bijlage 1) of een met een link naar een website ( en een persoonlijk paswoord. Indien een arts één van de betrokken aandoeningen meldt, wordt er een vragenlijst opgestuurd voor het opvragen van gegevens die van belang zijn voor de epidemiologische follow-up. Sinds 2006 kan de vragenlijst ook onmiddellijk via de website ingevuld worden. Meldingen van gevallen van mazelen, bof en IPD aan de gezondheidsinspecteurs van de Gemeenschappen worden ook opgenomen in de databank van het WIV. Ook meldingen van bevestigde gevallen van mazelen en bof door een peilnetwerk van laboratoria (WIV) (1) worden geregistreerd. Gegevens zoals geboortedatum, geslacht en postcode laten toe dubbele meldingen te identificeren. Gegevens over AFP worden wekelijks doorgegeven aan de WGO (2). Gegevens over mazelen worden maandelijks overgemaakt aan de WGO (2) en aan het Europees surveillance netwerk Euvac.Net (European Surveillance Community Network for Vaccine Preventable Diseases) (3). Gegevens van mazelen, bof en IPD worden ook gebruikt voor het jaarverslag aan de WGO en Unicef (Vaccine Preventable Diseases: Joint Reporting Form). Informatie over alle gevallen (identificatie en contactgegevens van de meldende arts) worden sinds 2006 ook onmiddellijk doorgegeven aan de gezondheidsinspecteurs van de bevoegde regio (Vlaamse Gemeenschap, Franse Gemeenschap en Brussel Hoofdstedelijk Gewest). Daarnaast worden de gegevens over AFP surveillance en mazelen surveillance in België gebruikt door de verschillende comités die verantwoordelijk zijn voor de opvolging van activiteiten rond polio-eradicatie en eliminatie van mazelen, respectievelijk het Belgisch Certificatie Comité voor de Eradicatie van Poliomyelitis en het Belgische Comité voor de Eliminatie van Mazelen en Rubella in België. 2) Deelname Aantal artsen Het aantal actieve huisartsen in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest wordt geraamd op 980 artsen (gegevens van de vzw Question Santé in 2003). Het aantal kinderartsen in België met minstens één klinische verstrekking in 2004 was Voor 2006 werden dezelfde aantallen gebruikt. In 2006 waren 40,6% van de kinderartsen in België (467/1150) en 37,7% van de huisartsen in Brussel (365/968) bereid om mee te werken aan de surveillance van infectieziekten bij kinderen. De verdeling per regio wordt weergegeven in Tabel 1. 9

11 Het aantal deelnemende artsen is iets lager dan in Een aantal artsen heeft ervoor gekozen om niet verder deel te nemen aan de surveillance, en een aantal artsen (29) hebben hun activiteit stopgezet. Artsen die de voorbije jaren akkoord waren om deel te nemen via internet, maar nooit een correct adres hebben doorgegeven werden ook van de lijst geschrapt (24 artsen in het totaal). Recent afgestudeerde artsen werden nog niet aangeschreven. Tabel 1: Deelname van artsen, uitgedrukt in aantal en in % van het totale aantal per regio, 2006 Kinderartsen Huisartsen Vlaanderen 228 (42,2%) - Wallonië 159 (42,2%) - Brussel 80 (34,8%) 365 (37,2%) Totaal 467 (40,6%) 365 (37,2%) Deelnemende artsen doen dit echter niet elke maand; gemiddeld hebben 553 artsen per maand deelgenomen (66% van de deelnemende artsen) (Figuur 1). Dit gemiddelde is iets lager dan in 2005 (gemiddelde deelname van 570 artsen per maand), maar het aantal deelnemende artsen is ook gedaald. Omdat artsen die deelnemen via internet dat minder regelmatig doen dan deze per brief, werd de elektronische melding vereenvoudigd (nulmelding mogelijk via een onmiddellijke link in de maandelijks toegestuurde ) en de website uitgebreid. Het invullen van de vragenlijst voor epidemiologische gegevens kan nu ook via internet gebeuren. Hierdoor hebben een tiental artsen verkozen om deel te nemen via internet in plaats van per brief. Figuur 1: Aantal deelnemende artsen per methode en per maand, 2006 Aantal artsen Jan Feb Per brief Maa Apr Mei Juni Juli Aug Sept Okt Nov Dec Via internet In augustus en oktober was de deelname via brief lager dan gemiddeld. Voor de deelname via internet waren de maanden juli en november de zwakkere maanden. Algemeen is de deelname het hele jaar door wel relatief stabiel, met een dalende trend naar het einde van het jaar toe. Deze tendens werd ook de voorbije jaren geobserveerd (Figuur 2). 10

12 Figuur 2: Aantal deelnemende artsen per maand, Aantal artsen Jan Maa Mei Juli Sept Nov Methode Een meerderheid van de artsen (65,4%) verkiest deel te nemen via het maandelijks toegezonden formulier per post: maandelijks worden er 544 formulieren verstuurd en 288 s met een paswoord voor toegang tot de webpagina van Pedisurv. De internetgebruikers zijn vooral kinderartsen: 43,5 % van de meewerkende kinderartsen verkiest het gebruik van internet, in vergelijking met 24,4% van de deelnemende huisartsen. Regelmaat De regelmaat van deelname, uitgedrukt in aantal maanden waarvoor een melding werd gedaan per arts, wordt weergegeven in Figuur 3. Figuur 3: Percentage van deelnemende artsen aan de surveillance in functie van het aantal maanden deelname in 2006, België Aantal maanden deelname % Via internet Per brief Het aantal maanden deelname per arts varieerde van 0 tot 12 maanden. Een groot aantal artsen (148 artsen) zijn in principe bereid om mee te werken, maar hebben in de praktijk geen enkele maal of slechts eenmaal deelgenomen. Dit aantal is lager dan vorig jaar (171). Het gaat voornamelijk om artsen die verkozen hebben om deel te nemen via internet. 11

13 Algemeen merkt men dat artsen die deelnemen via maandelijks toegezonden formulier regelmatiger meewerken dan diegenen die melden via internet. Twee derden van hen (65,4%) deed een melding voor minstens 10 maanden. Bij artsen die deelnemen via internet werkte slechts 24% minstens 10 maal mee. In vergelijking met de vorige jaren zijn deze gegevens verbeterd voor de deelname per brief (61,4% in 2005 en 52,7% in 2004) maar achteruit gegaan voor de deelname via internet (29,8% in 2005). Globaal stagneert de regelmaat van deelname van artsen in vergelijking met vorige jaren, door de minder goede deelname via internet (Figuur 4). Figuur 4: regelmaat van deelname, uitgedrukt in % artsen met minstens 10 deelnames en met 12 deelnames per jaar, % min Werklast Het totale aantal gemelde gevallen (van alle aandoeningen samen) per arts varieert van 0 gevallen tot 21 gevallen per jaar, met een gemiddelde van 1,4 meldingen per arts. Het hoogste aantal meldingen gebeurde door de kinderartsen (gemiddeld 2,3 meldingen, met een range van 0 tot 21). Hierbij ging het voornamelijk om meldingen van invasieve pneumokokkeninfecties. Huisartsen meldden gemiddeld 0,5 gevallen, met een maximum van 12 gevallen per jaar. 84,2% van de artsen die minstens één maand deelnamen aan de surveillance meldden geen gevallen. Discussie De regelmaat van deelname via toegezonden formulier is opnieuw toegenomen. De artsen die deelnemen via internet doen dit minder regelmatig, niettegenstaande dat de nulmelding in de loop van 2006 vereenvoudigd werd en rechtstreeks via een link in de maandelijks verzonden kan gebeuren. Algemeen noteert men echter een dalende trend in de deelname in Dit kan te wijten zijn aan het feit dat vele artsen al 4 jaar op een vrijwillige basis meewerken en de motivatie daalt. Een bijkomende reden is dat sinds 2002 heel wat artsen hun activiteit stop gezet hebben, terwijl nieuw afgestudeerde artsen sinds de aanvang van de surveillance nog niet werden aangeschreven om deel te nemen. Globaal gezien laat de relatieve stabiliteit van de participatie wel toe om de resultaten van de verschillende jaren te vergelijken. Voor de grote meerderheid van de artsen blijft de werklast beperkt, vermits zij geen gevallen te melden hadden. 12

14 3. Poliomyelitis Doelstelling van de surveillance Zolang wild poliovirus nog circuleert in een aantal landen van de wereld, moet elk polio-vrij land, zoals België, een surveillancesysteem hebben dat een mogelijk geïmporteerd geval van poliomyelitis snel identificeert. De gouden standaard volgens de WGO is Acute Flaccid Paralysis (AFP) surveillance. Deze surveillance bestaat uit de registratie van alle gevallen van acute slappe verlamming bij kinderen onder de 15 jaar, met het uitsluiten van een infectie door een poliovirus bij deze gevallen via stoelgangonderzoek. AFP kan door verschillende aandoeningen veroorzaakt worden (Bijlage 2). Meestal gaat het om gevallen van het Syndroom van Guillain-Barré. Gevalsdefinitie Acuut klinisch beeld van focale slapheid of verlamming met verminderde tonus zonder duidelijk aanwijsbare oorzaak (zoals een trauma), bij kinderen onder de 15 jaar. Indicatoren De twee belangrijkste indicatoren voor de evaluatie van AFP surveillance zijn de sensitiviteit van het systeem en adequate virologische diagnostiek. De sensitiviteit wordt weergegeven door de non-polio AFP-rate dat het aantal gevallen weergeeft van AFP veroorzaakt door een andere aandoening dan polio, per kinderen jonger dan 15 jaar. In niet-endemische landen voor polio wordt een non-polio AFP rate van minimaal 1 per kinderen jonger dan 15 jaar verwacht, wat in België neerkomt op ongeveer 18 gevallen per jaar. Als het surveillancesysteem in België minstens 18 gevallen van AFP (niet veroorzaakt door polio) detecteert, wil dat zeggen dat een eventueel geïmporteerd geval van polio ook zou gedetecteerd worden. Adequate virologische diagnostiek bestaat uit het onderzoek naar poliovirussen in 2 stoelgangstalen, afgenomen binnen de 2 weken na aanvang van de paralyse en met een interval van minstens 24 uur. Resultaten In totaal werden er het voorbije jaar 7 gevallen van acute slappe verlamming bij kinderen gemeld. Voor één geval ging het om een verlamming met een psychogene oorzaak en dit geval werd niet gemeld aan de WGO. Voor de 6 overige gevallen was de diagnose het Syndroom van Guillain-Barré. Slechts voor 1 geval werden 2 stoelgangstalen afgenomen voor viruskweek. Geen enkel geval was verdacht voor polio. Zoals blijkt uit Figuur 5, werden alle gevallen gemeld in Vlaanderen. 13

15 Figuur 5: Geografische spreiding van gemelde gevallen van AFP in 2006, België Indicatoren De non-polio AFP-rate in 2006 was 0.33, wat wil zeggen dat slechts 33% van het minimum aantal verwachte gevallen van AFP gemeld en onderzocht werd. De indicatoren voor de kwaliteit van de surveillance volgens de criteria van de WGO voor de voorbije 4 jaar, worden weergegeven in Tabel 2. Jaar Tabel 2: AFP surveillance kwaliteitsindicatoren, België, Non-polio AFP rate Aantal gemelde AFP gevallen % AFP gevallen met minstens 1 stoelgangstaal % AFP gevallen met minstens 2 stoelgangstalen Non-polio AFP index* % 17% % 0% % 0% % 0% 0.00 * Non polio AFP rate x % gevallen met 2 stoelgangstalen ( 1 indien goede surveillance) Discussie De WGO-doelstelling van wereldwijde uitroeiing van polio tegen 2005 werd niet gehaald. Integendeel, het aantal polio-vrije landen waar sinds 2005 opnieuw gevallen van polio werden gemeld nam in 2006 verder toe (4). Nieuwe landen in 2006 waren Namibië (19 gevallen), Bangladesh (18 gevallen), de Democratische Republiek Congo (13 gevallen) en Kenia (2 gevallen). In totaal werden er het voorbije jaar wereldwijd 1997 gevallen van paralytische polio gemeld, waarvan 1869 gevallen in endemische landen en 128 gevallen in niet-endemische landen (gevallen na import van het virus). Zoals de voorbije jaren telt het Noorden van Nigeria het merendeel van de gevallen (1124), nadat in 2003 verzet van religieuze leiders tegen de poliovaccinatie opnieuw heeft geleid tot circulatie van polio in Nigeria en in andere (voordien polio-vrije) Afrikaanse landen. 14

16 Toch blijft de WGO geloven dat de uitroeiing van polio haalbaar is. Het aantal landen waar polio endemisch circuleert, is in 2006 gedaald tot 4 landen (Nigeria, India, Pakistan en Afghanistan) en het aantal getroffen gebieden in deze landen is aan het dalen. Twee grote uitbraken van polio na import in 2005, in Indonesië (303 gevallen) en in Jemen (478 gevallen), werden stopgezet dankzij intensieve vaccinatiecampagnes, onder meer met nieuwe monovalente vaccins gericht tegen 1 type van poliovirus (type 1 of type 3). In 2006 waren 2641 asielaanvragers in België afkomstig uit landen waar nog gevallen van polio voorkwamen, waaronder 843 personen uit de Democratische Republiek Congo. Het risico dat een poliovirus geïmporteerd wordt in ons land is dus reëel. Met een melding van slechts 33% van de verwachte gevallen van AFP in 2006, blijft de kwaliteit van de surveillance van AFP in België veel te laag om een eventueel importgeval van AFP dat veroorzaakt wordt door een poliovirus te detecteren. Niettegenstaande het verzenden van regelmatige feedback naar de artsen blijft het begrip van acute slappe verlamming surveillance voor de detectie van een mogelijk geval van polio een moeilijk begrip. Het is ook moeilijk om artsen te motiveren tijd te spenderen voor gevallen waarbij duidelijk is dat het niet gaat om een polio-infectie, terwijl er andere prioriteiten zijn en de administratieve werklast al hoog is. België scoort met de indicatoren non-polio AFP rate en non-polio AFP index zeer laag, vergeleken met andere landen. Hierbij moet wel opgemerkt worden dat onze buurlanden nooit een AFP surveillance gehad hebben (Frankrijk, Duitsland), of de surveillance na een aantal jaren hebben stopgezet omwille van de onvoldoende kwaliteit van de surveillance (Nederland, Engeland). De surveillance van AFP in België wordt momenteel verder aangevuld met de surveillance van de circulatie van enterovirussen door laboratoria. Zolang er echter geen voldoende groot budget voorzien wordt voor de uitbreiding van deze enterovirus surveillance, zal de registratie van gevallen van AFP door Pedisurv verder gezet worden. Deelnemende kinderartsen worden opnieuw aangespoord om voor elk geval van acute slappe verlamming bij een kind jonger dan 15 jaar, 2 stoelgangstalen af te nemen voor het uitsluiten van een enterovirus infectie. Ook wordt er gevraagd om al deze gevallen zo snel mogelijk te melden aan het WIV. 15

17 16

18 4. Mazelen Doelstelling van de surveillance Het Europees Regionaal Bureau van de WGO wil mazelen tegen 2010 uit de regio elimineren. Daarom is het noodzakelijk om gegevens te verzamelen over het aantal gevallen, de epidemiologische kenmerken van deze gevallen (leeftijd, vaccinatie, risicogroep ) en over de bron van nieuwe infecties. Behalve aangifte van gevallen in scholen aan de gezondheidsinspecteurs van de verschillende Gemeenschappen, is mazelen in België geen verplicht aan te geven aandoening. Mazelen behoort echter wel tot de aandoeningen die verplicht gemeld moeten worden in Europa volgens de Europese beslissing 2119/98/CE. De Franse Gemeenschap sluit aan bij deze beslissing, zoals blijkt uit de bijlage van een brief met informatie over de vogelgriep, verstuurd naar alle Franstalige artsen in januari In praktijk worden gevallen van mazelen echter zelden gemeld. Gevalsdefinitie Klinisch beeld van een gegeneraliseerde uitslag (> 3 dagen) en een temperatuur van > 38.0 C en één of meer van de volgende symptomen: hoesten, coryza, Koplik vlekjes, conjunctivitis. Resultaten Aantal gevallen en geschatte incidentie In 2006 werden er door de verschillende informatiebronnen samen 22 gevallen van mazelen gemeld: 7 gevallen door artsen van Pedisurv, 3 door de gezondheidsinspecteur van de Vlaamse Gemeenschap en 12 door laboratoria. Voor één klinisch geval was de IgM serologie negatief. Bij vier gevallen werd het mazelenvirus geïsoleerd uit nasofaryngaal vocht, maar het ging om recent gevaccineerde kinderen. Verder waren er nog twee (vermoedelijk) vals positieve IgM resultaten, bij een leukemiepatiëntje met CMV-infectie en een pasgeborene (ombilicaal bloed). In totaal werden er dus 15 (klinische of bevestigde) gevallen van mazelen weerhouden. Figuur 6 geeft het aantal gemelde gevallen van mazelen weer per jaar voor de voorbije 4 jaar. Figuur 6: Aantal gemelde gevallen van mazelen per jaar, , België Aantal gevallen

19 Het totale aantal gemelde gevallen van mazelen is sinds 2004 progressief aan het dalen. Het hogere aantal gevallen in 2003 en in 2004 wordt verklaard door het voorkomen van een cluster van gevallen van mazelen in de lente van beide jaren. In 2006 werden er opnieuw 2 kleine clusters gemeld. Een eerste melding betrof een cluster van (minstens) 2 gevallen bij niet-gevaccineerde Roemeense zigeunerkinderen in Brussel, vermoedelijk met import vanuit Roemenië (niet bevestigd). Deze cluster werd niet verder onderzocht. Verder was er een cluster van 3 gevallen bij jonge volwassenen (26, 28 en 29 jaar oud) na import van het mazelenvirus uit Zuidoost Azië. Voor de eerste 2 gevallen bestaat er een familiale band, het derde geval is een verpleger die instond voor de verzorging van de 2 e patiënt. Informatie over de vaccinatiestatus is onduidelijk (geen vaccinatiekaart beschikbaar). Het laboratorium dat de diagnose van mazelen heeft bevestigd heeft kon geen virus isoleren voor genotypering. Aan de hand van het aantal gemelde gevallen in Vlaanderen en Wallonië in 2006 werd een schatting gemaakt van de incidentie van mazelen per regio. De afgeleide incidentie van mazelen in Vlaanderen in 2006 is 5 per miljoen inwoners en in Wallonië 7 per miljoen inwoners. De incidentie is in beide regio s dus nog steeds > 1 geval per miljoen inwoners. Geografische spreiding Gevallen van mazelen komen min of meer verspreid voor in België, met een belangrijke concentratie in het Brusselse Hoofdstedelijk Gewest (Figuur 7). Toch is het aandeel van het aantal gevallen in Brussel (40%) op het totale aantal gevallen in België gedaald in vergelijking met de voorbije jaren. Een mogelijke verklaring is de zeer sterk toegenomen vaccinatiegraad in Brussel (91% in 2006, in vergelijking met 74% in 2000). Dit zal bevestigd moeten worden in de loop van de volgende jaren. Figuur 7: Geografische spreiding van de gevallen van mazelen in België, 2006 Bevestiging van de diagnose In totaal werden er 8 (53%) van de 15 gemelde gevallen van mazelen bevestigd door een positieve test in een laboratorium (IgM+ of isolatie van het mazelenvirus via cultuur). Dit percentage is verder gestegen in vergelijking met de voorbije jaren (42% 18

20 in 2005). Voor één ander geval kon er een verband (familiale relatie) worden aangetoond met een bevestigd geval (epidemiologische link). Epidemiologische gegevens Epidemiologische gegevens via de ingevulde vragenlijsten werden bekomen voor 83% van de gemelde gevallen van mazelen via het surveillancenetwerk Pedisurv en voor 67% van alle gekende gevallen van mazelen. 1. Leeftijd De leeftijd is gekend voor alle gevallen. Niettegenstaande dat de surveillance voor een groot deel gebeurt door kinderartsen, waren één derde van de gevallen in 2006 adolescenten of jonge volwassenen. De verdeling van de gevallen per leeftijdsgroep voor de voorbije jaren wordt weergegeven in Figuur 8. Figuur 8: Leeftijdsverdeling van gevallen van mazelen per leeftijdsgroep per jaar, België, % Leeftijdsgroep De cluster in 2003 trof vooral 5-9 jarigen, terwijl het in 2004 om jonge adolescenten en volwassen (leerkrachten) ging. 2. Geslacht Van de 11 gevallen (73%) waarvoor het geslacht gekend is, was 64% mannelijk en 36% vrouwelijk. 3. Vaccinatiestatus De vaccinatiestatus was gekend voor 10 gevallen (66,7%). Eén vermoedelijk geval van mazelen was gevaccineerd met 1 dosis MBR-vaccin, enkele maanden voor aanvang van de rash. Voor 4 gevallen was de vaccinatiestatus ongekend, omdat het ging om adolescenten of volwassenen die niet wisten of ze gevaccineerd waren en geen vaccinatiekaart hadden. 19

21 4. Verwikkelingen Een verwikkeling trad op bij 2 gevallen (20% van de gevallen met beschikbare informatie). Het ging tweemaal om een onderste luchtweginfectie, bij een kindje van 1 jaar en een volwassene van 28 jaar. In totaal werden er 3 patiënten (30% van gevallen met beschikbare informatie) gehospitaliseerd. 5. Import vanuit het buitenland Voor 2 gevallen van mazelen werd er een link gelegd met een verblijf in het buitenland (Zuidoost Azië en Marokko). Voor een derde geval was er mogelijks import van het virus vanuit Roemenië. Cased-based gegevens werden maandelijks doorgegeven aan het Europese netwerk Euvac.Net en aan de WGO. Discussie De registratie van gevallen van mazelen gebeurt in alle Europese landen (behalve in België) via een systeem van verplichte melding. Sommige landen (Italië, Zwitserland) hebben daarnaast ook een peilnetwerksurveillance. Wel moet opgemerkt worden dat een verplichte melding niet garant staat voor een goede surveillance. Zolang er in België geen verplichte melding is voor alle gevallen van mazelen, is Pedisurv, aangevuld met gegevens van het peilnetwerk van laboratoria en de notificatie van gevallen in scholen, de enige bron van informatie over mazelen. De voorbije 4 jaar heeft het surveillancesysteem kleine en middelgrote clusters gedetecteerd. Ook al is de surveillance gebaseerd op een vrijwillige deelname van artsen en worden enkel huisartsen van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest bij de surveillance betrokken, kan men er toch van uit gaan dat een epidemie van mazelen in België gedetecteerd zou worden. De opgemerkte verschuiving van gevallen van mazelen naar oudere leeftijdsgroepen is al lang bekend en wordt ook opgemerkt in andere Europese landen. De 2 belangrijkste criteria die de WGO hanteert om te spreken van eliminatie van mazelen is een incidentie van minder dan 1 geval per miljoen inwoners en een nationale vaccinatiegraad van minstens 95%. Met een nationale vaccinatiegraad van 92% en een geschatte incidentie van meer dan 1 per miljoen, is er dus nog geen sprake van eliminatie van mazelen in België. Niettegenstaande een zelfde aantal artsen die deelnemen aan de surveillance en een betere melding van gevallen door laboratoria en door scholen, is het aantal gemelde gevallen van mazelen de laatste 2 jaren wel gedaald, met een progressieve toename van de proportie bevestigde gevallen. België behoort tot de 7 landen in Europa die een actieplan voor de eliminatie van mazelen en/of rubella gepubliceerd hebben (5). 20

22 6. Bof Doelstelling van de surveillance Zoals voor mazelen, is bof enkel verplicht te melden in het kader van de verplichte melding van infectieziekten in scholen. De doeltreffendheid van het mazelen-bof-rubella vaccin is het laagste voor de bofcomponent. Indien er een verandering van de doeltreffendheid van het MBR-vaccin zou optreden, zal dit het snelste weerspiegeld worden via een verandering van het aantal gevallen van bof. De surveillance van bof laat dan ook toe om de doeltreffendheid van het MBR-vaccin op te volgen. Gevalsdefinitie Klinisch beeld van een acute, pijnlijke, self-limiting zwelling van de oorspeekselklier of een andere speekselklier, één- of tweezijdig, duur > 2 dagen, zonder andere aanwijsbare oorzaak. Resultaten Aantal gevallen In 2006 werden er door de deelnemende artsen aan Pedisurv 47 gevallen van bof gemeld. Via investigatie van een cluster (zie verder) werden er 8 bijkomende gevallen geïdentificeerd voor Daarnaast werden er door de artsen nog 7 gevallen gemeld die klinisch verdacht werden van bof, maar waarbij de IgM serologie (6 gevallen) of de viruskweek (1 geval) negatief was. Verder was er nog 1 geval van parotiditis, 22 dagen na de toediening van een dosis MBR-vaccin. Met deze laatste 8 gevallen werd er geen rekening gehouden voor de bespreking van de epidemiologische gegevens. De melding van het aantal gevallen per maand wordt weergegeven in Figuur 9. Figuur 9: Aantal gemelde gevallen van bof per maand, België, Aantal gevallen Jan Maa Mei Juli Sep Nov Zoals de voorbije jaren werden er in 2006 een aantal kleine en grotere clusters van gevallen geïdentificeerd (Figuur 9). Een arts in Brussel meldde in februari 3 gevallen van bof bij leerlingen uit dezelfde school. Na actief onderzoek met aanschrijven van ouders en huisartsen, werden er 11 bijkomende gevallen geïdentificeerd, waarvan 3 gevallen ziek waren eind Voor één geval werd de diagnose bevestigd door een laboratorium. Voor de andere gevallen werd er een epidemiologische link verondersteld, en alle gevallen worden dus als bevestigd beschouwd. Het verloop van de epidemische 21

23 curve wordt voorgesteld door Figuur 10. Elk vakje komt overeen met 1 geval. Week 52 van het jaar 2005 en week 1 van 2006 komen overeen met de kerstvakantie. Figuur 10: Aantal gemelde gevallen van bof per week, clusterinvestigatie, (n=14) De gevallen waren 6 tot 11 jaar oud, met een gemiddelde leeftijd van 8 jaar. Opvallend is dat 10 van de 14 gevallen (71,4%) gevaccineerd waren met één dosis MBR-vaccin. De ziekte trad op 5 tot 8 jaar na de toediening van het vaccin. Dit kan wijzen op een waning immunity (vermindering van de immuniteit met de tijd), wat in de literatuur al veel beschreven werd, ook in België (6,7). Voor de overige 4 gevallen was de vaccinatiestatus niet gekend. Omdat er geen duidelijke gegevens waren over gevallen bij niet gevaccineerde kinderen werd er geen studie van de doeltreffendheid van het vaccin uitgevoerd. De vaccinatiestatus van de leerlingen van de school (kleuterklassen en lager) kon worden gedocumenteerd voor 332 leerlingen van de 725 (45,8%). Daarvan waren er 325 (97,9%) gevaccineerd met minstens 1 dosis. Vooral voor kinderen uit de kleuterklassen was informatie over de vaccinatiestatus niet beschikbaar. Naast deze grotere cluster begin 2006, werden er nog 2 kleine clusters van (minstens) 2 à 3 gevallen met verspreiding binnen de familie (broer/zus; neef) vastgesteld. In Brussel werd 56% van de Pedisurv-gevallen gemeld door een huisarts en 44% door een kinderarts. Dit is vergelijkbaar met de vorige jaren, wat opnieuw wijst op de stabiliteit van het surveillancesysteem. Het tijdsverloop tussen de eerste symptomen en de melding van het geval varieert van 0 tot 191 dagen, met een gemiddelde van 42 dagen. In Brussel noteerde men geen verschil in tijdsinterval van meldingen door huisartsen (gemiddeld 44 dagen) en kinderartsen (gemiddeld 45 dagen). Geografische spreiding Brussel telt nog altijd het hoogste aantal gevallen (56% van de gevallen), wat normaal is gezien het de enige regio is waar ook huisartsen gevallen melden (Figuur 11). Figuur 11: Aantal gemelde gevallen per regio, Aantal gevallen Brussel Vlaanderen Wallonië

24 In tegenstelling tot mazelen is het aandeel van Brussel op het totale aantal gevallen niet gedaald (58,6% in 2005). De spreiding van de gemelde gevallen van bof over het land wordt weergegeven in Figuur 12. Figuur 12: Geografische spreiding van gemelde gevallen van bof in België en in Brussel, 2006 Bevestiging door het laboratorium Van de klinisch verdachte gevallen in 2006 (n=63) werd bij 22% een labotest aangevraagd voor bevestiging van de diagnose. Dit is minder dan in de voorbije jaren (29% in 2005 en 36% in 2004). Zeven klinisch verdachte gevallen van bof met een negatief laboratorium resultaat en één geval van parotiditis na MBR-vaccin werden niet weerhouden als (mogelijk) geval van bof. Van de 55 weerhouden gevallen van bof werd de diagnose slechts bevestigd (positieve IgM serologie) voor 7 onder hen (12,7%). Voor 10 andere gevallen bestond er een epidemiologische link met een bevestigd geval. Het totale aantal bevestigde gevallen van bof is dus 17 (31%). Epidemiologische gegevens Van de gemelde gevallen van bof via Pedisurv (n=47) kon bij 72,3% volledige epidemiologische informatie worden bekomen dankzij de ingevulde vragenlijsten. Dit percentage is vergelijkbaar met de resultaten van de vorige jaren (70 tot 83%). Voor de gevallen die genotifieerd werden na onderzoek van een cluster werden enkel een aantal basisgegevens opgevraagd (geboortedatum, geslacht, postcode, labo test en vaccinatie). 1. Leeftijd De leeftijd is gekend voor 54 van de 55 gevallen en varieert van 11 maanden tot 48 jaar, met een gemiddelde van 9,5 jaar. De meerderheid van de gevallen behoort tot de leeftijdsgroep van 5 tot 9 jaar (Figuur 13). Eén derde van de gevallen was echter 10 jaar of ouder. De leeftijdsdistributie is vergelijkbaar met deze van de voorbije jaren (Figuur 14). 23

25 Figuur 13: Percentage van de gevallen van bof per leeftijdsgroep, 2006, België (n=54) Figuur 14: Leeftijdsdistributie van de gevallen van bof per jaar, , België % % < < Leeftijdsgroep Leeftijdsgroep Geslacht Van de 40 gevallen (73%) waarvoor het geslacht gekend is, was 60% mannelijk en 40% vrouwelijk. 3. Vaccinatiestatus De vaccinatiestatus was gekend voor 33 gevallen (60%). Daarvan was 88% gevaccineerd (27 gevallen kregen één dosis en 2 gevallen 2 dosissen). Bij de bevestigde gevallen met gekende vaccinatiestatus waren alle gevallen gevaccineerd (Figuur 15). Figuur 15: Vaccinatiestatus van de bevestigde gevallen van bof, 2006, België (n=17) 24% 6% 70% 1 dosis 2 dosissen Ongekend 4. Verwikkelingen Van de 27 gevallen waarvoor de informatie bekend was (49%) hadden 2 gevallen (7,4%) een otitis als verwikkeling. 5. Import uit het buitenland Voor 1 geval van bof werd er een link gelegd met een verblijf in Congo tijdens de incubatieperiode. 24

26 Discussie Zoals de voorbije jaren, werden er in 2006 ook een aantal kleine tot middelgrote clusters van bof gemeld in België. Men noteerde opnieuw een hoog aantal gevaccineerde gevallen (100% van de bevestigde gevallen met gekende vaccinatiestatus). Dit kan te wijten zijn aan een primair falen van de vaccinatie (geen immuunrespons na vaccinatie), of aan een secundair falen door verdwijning van de antistoffen. De klinische doeltreffendheid van het bofvaccin varieert van 75% tot 91% (8). Maar hoe hoger de vaccinatiegraad in de populatie, hoe meer kans dat ook de gevallen gevaccineerd werden. Het feit dat er bij de bevestigde gevallen slechts één geval 2 dosissen van het bofvaccin kreeg ondersteunt het belang van de tweede dosis. Men noteert opnieuw een hoog aantal (gevaccineerde) gevallen met klinische tekens van bof maar een negatief IgM resultaat. Dit kan verklaard worden door de lage sensitiveit van de serologietest, met vals negatieve resultaten als gevolg, of omwille van een verkeerde diagnosestelling (brede waaier aan mogelijke diagnoses bij parotiditis). 25

27 26

28 7. Invasieve pneumokokkeninfecties (IPD) Inleiding Het 7-valente pneumokokkenvaccin Prevenar (PCV7) werd in België op de markt gebracht in oktober 2004 en door de Hoge Gezondheidsraad aanbevolen voor alle kinderen jonger dan 2 jaar en kinderen van 2 tot 4 jaar met een verhoogd risico van invasieve pneumokokkeninfecties (schema 3 dosissen met 1 boosterdosis). Sinds januari 2007 is het vaccin gratis voor alle kinderen onder de 2 jaar, volgens een herzien schema van 2 dosissen (op 2 en 4 maanden) met 1 boosterdosis op de leeftijd van 1 jaar. Ondertussen werden er al 2 nieuwe vaccins tegen pneumokokkeninfecties ontwikkeld, een 10-valent vaccin (GSK) en een 13-valent vaccin (Wyeth). Deze vaccins worden op de markt verwacht tegen Na introductie van een nieuw vaccin is het primordiaal om de impact van dit vaccin op te volgen. Surveillance van pneumokokkeninfecties gebeurt al sinds 1983 door het peilnetwerk van laboratoria van het WIV en het referentielaboratorium voor pneumokokken van de KULeuven (1). Klinische gegevens en vooral gegevens over de vaccinatiestatus van gevallen zijn echter zelden gekend. In samenspraak met de Vlaamse Vereniging voor Kindergeneeskunde (VVK) en de Groupement Belge de Pédiatres de Langue Française (GBPF) werd besloten om de surveillance van invasieve pneumokokkeninfecties (IPD) bij kinderen jonger dan 15 jaar vanaf oktober 2005 op te nemen in het bestaande netwerk van kinderartsen Pedisurv. Buiten de gewone deelname van kinderartsen aan Pedisurv, werd er voor de surveillance van IPD specifiek beroep gedaan op alle Belgische ziekenhuizen met een afdeling kindergeneeskunde. Contactpersonen die deel hebben genomen aan de IPD studie in werden gevraagd om opnieuw epidemiologische gegevens door te geven voor alle kinderen met een IPD die op de afdeling werden gehospitaliseerd. De melding van IPD gevallen gebeurt zowel door kinderartsen als door het referentielaboratorium voor pneumokokken van de KULeuven. Voor getypeerde stammen door het referentielaboratorium waarvoor geen ingevulde vragenlijst werd ontvangen van een kinderarts, wordt er een vragenlijst opgestuurd naar het ziekenhuis waar het patiëntje gehospitaliseerd werd. Het jaar 2006 is het eerste jaar waar gegevens beschikbaar zijn voor het hele jaar. Vergelijkingen met 2005 in absolute cijfers zijn moeilijk, omdat de surveillance in dat jaar enkel gebeurde van oktober tot december. Als referentiegegevens vóór de invoering van het vaccin gebruiken we de resultaten van de IPD-studie uitgevoerd in (9). Deze studie was gebaseerd op dezelfde meldingsbronnen, maar had een iets grotere dekkingsgraad omdat de studie beschikte over meer middelen en een financiële incentive gebruikte. Met een capture-recapture studie (10), uitgevoerd aan de hand van de gegevens van surveillance van oktober 2005 tot september 2006, werd de sensitiviteit (dekkingsgraad) van de surveillance geschat op 84% voor de surveillance bij kinderen van 0 tot 15 jaar, en op 87,5% bij kinderen <5 (11). Hieruit kan men dan het aantal niet-gerapporteerde gevallen berekenen en zo kan men dan een schatting maken van de reële incidentie van IPD-infecties in België. Doelstelling van de surveillance De algemene doelstelling van de surveillance van IPD is de impact opvolgen van het 7-valente pneumokokkenvaccin, met ondermeer het opvolgen van het risico van vervanging van serotypes die opgenomen zijn in het vaccin door serotypes waartegen 27

29 het vaccin niet beschermd. Daarnaast streeft men er ook naar om mogelijke gevallen van vaccin-falen te detecteren en om over betere nationale gegevens te beschikken over IPD bij kinderen. Inclusiecriteria - Kind van 0 tot 15 jaar oud - Isolatie van S. pneumoniae met cultuur of detectie door opsporing van het nucleïnezuur (PCR), uit een normaal steriel lichaamsvocht zoals bloed, cerebrospinaal-, pleuraal-, peritoneaal-, pericard- of gewrichts- vocht Resultaten Voor 87 ziekenhuizen (74,4%) met een afdeling kindergeneeskunde in België werd een contactpersoon aangeduid voor de melding van IPD-gevallen (lijst in Bijlage 3). Vooral in Vlaanderen nemen ziekenhuizen zeer goed deel aan de surveillance (89%). Voor Brussel en vooral voor Wallonië is de deelname lager, met respectievelijk 75 % en 51% van de ziekenhuizen. Daarnaast zijn er echter nog een aantal ziekenhuizen zonder contactpersoon die toch een ingevulde vragenlijst terugsturen na melding van gevallen door het referentielaboratorium. Het aantal gevallen per ziekenhuis in 2006 varieerde van 1 tot 22 gevallen, met een gemiddelde van 4 gevallen per ziekenhuis. Aantal gevallen en geschatte incidentie In 2006 werden er in totaal 406 gevallen van IPD gemeld. Daarvan waren 336 kinderen jonger dan 5 jaar. Dit aantal is iets lager dan voor de introductie van het vaccin, met een totaal van 342 gevallen in 1 jaar (IPD-studie ). De incidentie bij kinderen jonger dan 15 jaar is 22,6 per en bij kinderen jonger dan 5 jaar 59,2 per , in vergelijking met 59,5 in de periode voor de introductie van het vaccin. Wanneer men een sensitiviteit van 87,5% toepast voor de surveillance, dan schat men het aantal niet gemelde gevallen bij kinderen < 5 jaar op 48. Het totale aantal gevallen bij kinderen jonger dan 5 jaar is dan 384, met een afgeleide incidentie van 66,5 per Het aantal gemelde gevallen per maand wordt weergegeven in Figuur 16. Zoals verwacht noteert men een piek in het aantal invasieve pneumokokkeninfecties in de wintermaanden, en verder een hoog aantal infecties in mei en juni. Figuur 16: Aantal gevallen van IPD per maand, 2006 (n=406) Aantal gevallen Jan Feb Maa April Mei Juni Juli Aug Sep Okt Nov Dec 28

30 Geografische spreiding Figuur 17 toont de geografische spreiding van de gevallen in België. In Wallonië werden er minder gevallen gemeld, maar daar neemt ook slechts de helft van de ziekenhuizen deel aan de surveillance. In Brussel werden er echter veel gevallen gemeld, niettegenstaande de deelname lager is dan in Vlaanderen. Figuur 17: Geografische spreiding van gemelde gevallen van IPD in België, 2006 Epidemiologische gegevens Klinische en epidemiologische informatie is gekend voor 69% van het totale aantal gemelde gevallen, wat een mooie verbetering is in vergelijking met de eerste 3 maanden van de surveillance (oktober december 2005), waar gegevens slechts beschikbaar waren voor 50% van de gevallen. Een derde van de ingevulde vragenlijsten werd ontvangen na het sturen van een herinnering. Het serotype is gekend voor 90,6% van de patiënten, wat ook veel hoger is dan in 2005 (76,8%). 1. Leeftijd De leeftijd is gekend voor 100% van de gevallen, met een gemiddelde van 2,4 jaar. Het aantal gevallen van IPD per leeftijdsgroep wordt gegeven in Tabel 3. In de leeftijdsgroep van kinderen jonger dan 2 jaar (doelgroep voor het vaccin) is het aantal gevallen licht gedaald in vergelijking met de resultaten van de IPD-studie ( ). Bij de 2 tot 4-jarigen is het aantal echter licht gestegen. Beide verschillen zijn echter niet significant (p>0.05). Tabel 3: Leeftijdsverdeling van IPD infecties per leeftijdsgroep pre- en postvaccin (pre-vaccin) < 2 jaar jaar jaar 70 Niet inbegrepen in studie Totaal

31 2. Serotype Het serotype werd bepaald voor 91% van de gevallen (92% bij < 2 jaar, 89% bij 2-4 jarigen en 90% bij 5-15 jarigen). De meest frequente serotypes waren serotype 1 (17%), 19A (14%), 14 (12%) en 7F (8%). Samen vertegenwoordigen deze serotypes 51% van de getypeerde stammen. Figuur 18 geeft het aantal gevallen voor de meest voorkomende serotypes (minimum 5 gevallen). Figuur 18: Aantal gevallen van IPD voor de meest frequente serotypes, 0-15 jarigen, 2006 (n=368) N getypeerde gevallen A 14 7F 6B 5 18C 6A 19F 23F 9V 4 10A De verdeling van de serotypes per leeftijdsgroep wordt gegeven in Tabel 4, in functie van het vaccin waarin zij omvat zitten. Bij jongere kinderen (< 2 jaar) zijn de serotypes 19A (24%), 14 (16%), 6B (11%) en 7F (10%) de meeste frequente types. Het serotype Vaccin Serotype <2 jaar 2 tot 4 jaar 5 tot 15 jaar Totaal 7-valent B C V F F valent F valent 19A A Niet-vaccinale types Type ongekend is de nummer één bij de oudere kinderen (30% van de 2-4 jaar en 52% van de 5-15 jaar). 30

32 Tabel 4: Verdeling van serotypes per leeftijdsgroep, 2006 (n=406) Het aandeel van de serotypes van het heptavalente vaccin op het totale aantal getypeerde stammen, in vergelijking met de resultaten van de prevaccinale studie, wordt weergegeven in de Figuur 19. In de doelgroep van de vaccinatie (<2 jaar) is de proportie vaccinale serotypes gedaald van 72% in naar 41% in 2006 (p<0.001), wat wijst op een significante impact van de vaccinatie. Het aandeel van de serotypes die omvat zijn in de toekomstige vaccins (10-valente en 13-valente vaccins) wordt ook weergegeven. Bij jongere kinderen merkt men een belangrijke stijging van de types 7F (in het 10-valente vaccin) en 19A (in het 13-valente vaccin) en bij ouderen een stijging van serotype 1 (in 10-valente vaccin). Figuur 19: Distributie van de serotypes per vaccin en per leeftijdsgroep, pre- en postvaccin 100% % getypeerde gevallen 80% 60% 40% 20% 15% 7% 72% 27% 18% 41% 16% 20% 57% 13% 46% 29% + ST 13-valent + ST 10-valent 7-valent 0% < 2jaar 2-4 jaar 3. Klinische gegevens De klinische presentatie van de infecties is gekend voor 300 gevallen (74%) en wordt weergegeven in Tabel 5. Bij kinderen jonger dan 2 jaar noteert men vooral veel bacteriemiën en gevallen van meningitis, al dan niet met shock. In vergelijking met de periode voor de introductie van het vaccin heeft men meer meldingen van meningitis (15% in de IPD studie). In de oudere leeftijdsgroepen noteert men meer pneumoniën, al dan niet met verwikkelingen. Dit werd ook al vastgesteld in de prevaccinale periode (45% bij 2-4 jarigen in ). In 52% van de pneumoniën met een verwikkeling ging het om een pleurale vochtuitstorting en in 48% om een empyeem. Tabel 5: Klinische kenmerken van IPD infecties per leeftijdsgroep, uitgedrukt in %, 2006 (n=300) < 2 jaar 2-4 jaar 5-15 jaar Bacteriemie 47% 21% 7% Pneumonie zonder verwikkelingen 14% 40% 51% Pneumonie met verwikkelingen 9% 32% 20% Meningitis 22% 5% 15% Shock 8% 1% 2% Andere 1% 0% 5% 31

33 4. Vaccinatie Van de 218 kinderen waarvoor de vaccinatiestatus gekend is (54%), waren er 55 (25%) gevaccineerd met Prevenar. Het vaccinatieschema was volledig volgens de leeftijd en het schema (3 dosissen en 1 booster) voor 64%, onvolledig voor 29% en ongekend voor 7%. Het serotype was gekend voor 50 kinderen. Voor drie gevallen ging het om een vaccinaal serotype. Twee kinderen met een serotype 6B en serotype 14 waren onvolledig gevaccineerd. Een derde kind kreeg 2 dosissen Prevenar op 9 en 10 maanden, en ontwikkelde een invasieve infectie met een serotype 6B op de leeftijd van 11 maanden, vóór het krijgen van de boosterdosis. De meest frequente serotypes bij de gevaccineerde kinderen waren de serotypes 19A (28%), 7F (22%) en 1 (16%). 5. Verwikkelingen De evolutie van de pneumokokkeninfectie was gekend voor 243 kinderen (60%). Daarvan zijn 11 kinderen (4,5%) overleden, op een leeftijd van 4 maanden tot 2 jaar. Het ging vooral om ernstige infecties: meningitis (4 gevallen) en shock, al dan niet met meningitis (5 gevallen). Verder was er één sterfgeval door een verwikkelde pneumonie et één na een bacteriemie. Twee van de overleden kinderen waren volledig gevaccineerd. Eén van hen overleed aan een infectie door serotype 7F. Voor het andere was het ST ongekend. Voor 5 van de overlijdens ging het om een vaccinaal serotype (6B, 9V en 23F). Bij 3 kinderen (1%) waren er sequelen na de infectie. Het ging om neurologische sequelen na meningitis. De leeftijd van deze kinderen op het ogenblik van de infectie was 6 maanden, 8 maanden en 13 jaar. Discussie Vaccinatie tegen invasieve pneumokokkeninfecties met het heptavalente vaccin Prevenar bij kinderen jonger dan 2 jaar gebeurde in 2006 volgens het aanbevolen schema van 3 dosissen met een boosterdosis op 12 maand. Vermits het vaccin echter nog niet gratis was werd de vaccinatie wel opgestart, maar vaak niet vervolledigd. Een vaccinatiegraadstudie in de Franse Gemeenschap in 2006 bij kinderen van 18 tot 24 maanden toonde aan dat 30% van de kinderen volledig gevaccineerd was met Prevenar en dat 65% van de kinderen minstens één dosis kreeg (12). Uit de resultaten van de surveillance blijkt ook dat het vaccinatieschema onvolledig was voor 1 op de 3 kinderen waarbij de vaccinatie opgestart was. Omwille van deze lage vaccinatiegraad en de onvolledige vaccinatie is het niet eenvoudig om uitspraken te doen over de impact van de vaccinatie op de incidentie en de epidemiologie van invasieve pneumokokkeninfecties in België. Die incidentie is bij kinderen onder de 5 jaar in 2006 nog niet gedaald vergeleken met de incidentie voor de introductie van het vaccin ( studie). Bij de doelgroep van de vaccinatie (<2 jarigen) noteert men wel een sterke daling van het aantal infecties door de 7 serotypes van het vaccin. Het aantal infecties door niet-vaccinale serotypes is echter significant gestegen, vooral door de serotypes 7F en 19A. Deze stijging heeft het positieve effect van het vaccin verminderd. Globaal is de incidentie niet gedaald. Het is ook nog te vroeg om met zekerheid een uitspraak te doen over mogelijke verschuivingen van serotypes. Variaties in ST werden al veel beschreven, ook voorafgaand aan de introductie van een vaccin of in landen zonder vaccinatie met het PCV7-vaccin (13, 14). In België neemt serotype 1 bij de 2-4 jarigen al toe sinds het jaar 2000, en ook in andere Europese landen werd een toename van ST1 beschreven 32

34 (15, 16). Voor 19A is het minder duidelijk of het gaat om een natuurlijk fenomeen of om een vervanging van serotypes door de vaccinatie. De stijging in België valt samen met de introductie van het vaccin (2004). Studies in andere landen suggereerden ook al een mogelijk fenomeen van vervanging van vaccinale serotypes door niet-vaccinale types, waaronder 19A (17, 18). Vergeleken met de periode voor de vaccinatie (IPD-studie, ) noteert men een hoger aantal gevallen van meningitis in jonge leeftijdsgroepen. De klinische presentatie van de infectie is echter niet gekend voor alle gevallen. Men kan veronderstellen dat zonder de financiële incentive zoals bij de IPD studie, vooral ernstige infecties gemeld worden en bacteriemiën mogelijks onder-gerapporteerd werden. Tot nu toe werd er geen geval van vaccine failure gedetecteerd. Eén kind dat geïnfecteerd werd door een vaccinaal serotype kreeg het aanbevolen aantal dosissen vaccin volgens de leeftijd, maar had nog geen boosterdosis gekregen. De vaccinatiestatus is echter slechts gekend voor de helft van de gevallen, en voor gevaccineerde kinderen wordt niet systematisch een serotypering door het referentielaboratoria aangevraagd! Een mogelijk geval van vaccine failure kan dus niet worden uitgesloten. Wat duidelijk blijkt uit al deze resultaten, is dat de vaccinatie tegen invasieve pneumokokkeninfecties zeker verder gezet moet worden, volgens het aanbevolen schema (2 dosissen met 1 booster). In 2006 hadden 5 sterfgevallen door een IPD met een vaccinaal type kunnen voorkomen worden indien deze kinderen waren gevaccineerd. Ook de surveillance van invasieve pneumokokkeninfecties moet worden verdergezet om de impact van het vaccin verder op te volgen, en om aanbevelingen te kunnen doen wanneer de 10- en 13-valente vaccins op de markt komen. Verder moet nog meer aandacht besteed worden aan het opvragen van de vaccinatiestatus van kinderen met IPD, vooral ook omdat het vaccinatieschema in 2007 veranderd is naar een schema van 2 dosissen met 1 booster op de 12 maanden. 33

35 34

36 6. Besluit Het surveillancesysteem Pedisurv registreert gegevens over een aantal infectieziekten (AFP, mazelen, bof en invasieve pneumokokkeninfecties), waarvoor geen verplichte melding bestaat, maar waarvoor surveillance aangewezen is (impact van een vaccin) of verplicht is binnen Europa (polio, mazelen). Omdat de registratie van de aandoeningen gebeurt op vrijwillige basis en niet alle kinderartsen en huisartsen deelnemen, wordt de surveillance zoveel mogelijk aangevuld met andere informatiebronnen, zoals een peilnetwerk van laboratoria en verschillende referentielaboratoria (voor polio en enterovirussen, voor mazelen en voor pneumokokkeninfecties) en de verplichte melding van infectieziekten in scholen. Op die manier kan men voldoende gegevens verzamelen om de epidemiologie van de aandoeningen op te volgen. De bekomen gegevens worden gebruikt voor verschillende doeleinden: onderzoek van clusters van mazelen en bof; opvolgen van de eradicatie van polio en de eliminatie van mazelen door de bevoegde comités; informatie voor de werkgroep Vaccinaties van de Hoge Gezondheidsraad; rapportering naar de Wereld Gezondheidsorganisatie (WGO) en de European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Deze surveillance van AFP, mazelen, bof en invasieve pneumokkoninfecties zou niet mogelijk geweest zijn zonder de voortdurende en vrijwillige inzet van deelnemende kinderartsen en huisartsen, waarvoor wij zeer dankbaar zijn! Onze dank gaat verder ook uit naar de kinderartsverenigingen voor hun steun en naar de gezondheidsinspecteurs van de gemeenschappen voor de samenwerking! 35

37 36

38 Referenties 1. Ducoffre G. Surveillance van Infectieuze Aandoeningen door een Netwerk van Laboratoria voor Microbiologie Epidemiologische trends Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Rapport D/2007/2505/ Global Polio Eradication Initiative Euvac.Net. National plans Vandermeulen C, Roelants M, Vermoere M, Rosseeuw K, Goubau P, Hoppenbrouwers K. Outbreak of mumps in a vaccinated child population: a question of vaccine failure? Vaccine 22 (2004): Lernout T. Bofuitbraak in een school. Vax Info 43 (2005): Cochi SL, Wharton M, Plotkin SA. Mumps vaccine. In : Plotkin SA, Mortimer EA Jr, eds. Vaccines, 2 nd edit. 1994: Vergison A, Tuerlinckx D, Verhaegen J, Malfroot A; Belgian Invasive Pneumococcal Disease Study Group.Epidemiologic features of invasive pneumococcal disease in Belgian children: passive surveillance is not enough.pediatrics. 2006;118(3): Hook EB, Regal RR. Capture-Recapture methods in epidemiology: methods and limitations. Epidemiol Rev 1995; 17: Kissling E, Lernout T, Verhaegen J, Hanquet G. Sensitivities of invasive pneumococcal disease surveillance systems in Belgium: Capture-recapture study in children. ESCAIDE Oct Poster. 12. Swennen B. Vaccinatiegraad in de Franse Gemeenschap in Vijfde Valentijn Vaccinatiesymposium. Centrum voor de Evaluaie van Vaccinaties. Februari Nohynek H, Kaijalainen T, Ollgren J, et al. Trends in incidence of invasive pneumococcal disease and causative serotypes in Finland during years ESCAIDE Oct Poster. 14. Ihekweazu CA, Dance DAB, Pebody P et al. Trends in incidence of pneumococcal disease before introduction of conjugate vaccine: South West England, Epidemiol. Infect Oct 26: Henriques B, Kalin M, Örtqvist A et al. Dynamics of Penicillin-Susceptible Clones in Invasive Pneumococcal Disease. JID 2001;184: Varon E, Gutmann L. Centre National de Référence des Pneumocoques. Rapport d'activités Hicks LA, Harrison LH, Flannery B et al. Incidence of pneumococcal disease due to non-pneumococcal conjugate vaccine (PCV7) serotypes in the United States during the era of widespread PCV7 vaccination, JID 2007;196: Barricarte A, Castilla J, Gil-Setas A et al. Effectiveness of the 7-valent pneumococcal conjugate vaccine: a population-based case-control study. Clin Infect Dis ;44(11):

39 38

40 Bijlagen Bijlage 1: Meldingsformulier Afdeling Epidemiologie Contactpersoon : Tinne Lernout Tel : 02/ tinne.lernout@iph.fgov.be Surveillance van infectieziekten bij kinderen Meldingsformulier Maand : Stempel : December 2006 Geen Meldingen : Nummer Aandoening Geboortedatum Initialen 1 Acute slappe verlamming Mazelen Bof Invasieve pneumokokken 2 3 Dit formulier A.U.B. binnen de week na ontvangst terugsturen per post : Tinne Lernout WIV Afd Epidemiologie J. Wytsmanstraat Brussel per fax : 02/