Surveillance van de pneumokokkeninfecties in België. Verslag voor 2016.

Transcriptie

1 Coordinaten van het Nationaal Referentiecentrum : Dr J. VERHAEGEN U.Z. - Leuven - Microbiologie Herestraat, Leuven Tel. : /.. Fax : /.. Jan.verhaegen@uzleuven.be Hoe refereren naar dit rapport: Verhaegen J. Surveillance van de pneumokokkeninfecties in België. Verslag voor. Nationaal Referentiecentrum voor invasieve pneumokokkeninfecties, UZ Leuven. Surveillance van de pneumokokkeninfecties in België. Verslag voor. Ook tijdens fungeerde het laboratorium microbiologie van het Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg te Leuven als nationaal referentiecentrum voor de surveillance van Streptococcus pneumoniae. Het typeringswerk werd uitgevoerd door de laboratoriumtechnologen J. Vandeven, N. Verbiest, K. Verheyden, K. Willems en M. Vanhelmont: de rapportering van de resultaten naar de deelnemende laboratoria door de secretaressen G. Charlier en S. Wuyts. Door overwegend ziekenhuislaboratoria werden er het voorbije jaar pneumokokken ingestuurd. Tijdens konden we eveneens rekenen op de vrijwillige medewerking van laboratoria die pneumokokken instuurden. Dit betekent dat ondanks een licht stijgend aantal participerende laboratoria we een vermindering met.% van het aantal toegestuurde stammen noteren. Het cijfer van was in vergelijking met dit van een vermindering met % van het aantal ingestuurde stammen. De uitslagen worden samengevat in de volgende tabellen: Tabel geeft een verdeling weer van de geografische spreiding per provincie en de evolutie sedert. Vanuit de meeste provincies (met uitzondering van de provincies Antwerpen, West- en Oost-Vlaanderen) ontvingen we het voorbije jaar wat minder stammen terwijl het aantal meewerkende laboratoria in de provincies licht toenam. In de provincies Henegouwen

2 en Luxemburg werden gemiddeld per laboratorium minder stammen geïsoleerd dan in de overige provincies. Tabel geeft de oorsprong van de culturen en de verdeling volgens het geslacht van de patiënten. (.%) pneumokokken werden geïsoleerd uit bloed, wat vergelijkbaar is met het aantal hemocultuurisolaten in (n=). Ook in en waren hemoculturen goed voor meer dan % van de ingestuurde stammen. In,,, en werden respectievelijk,,, en pneumokokken uit deze infectielocalisatie geïsoleerd. Voor al de overige infectielocalisaties zien we een afname van het aantal ingestuurde isolaten. Pleuravochtisolaten (slechts ) vertegenwoordigen zoals in en maar een kleine fractie van de isolaten terwijl we er in nog ontvingen. Dit houdt verband met de spectaculaire reductie (invloed van vaccinatie?) van serotype-groep dat frequent uit pleuraempyeem geïsoleerd werd (zie verder). In waren dat er, in ontvingen we isolaten. Sedert het gebruik van geconjugeerde pneumokokkenvaccins vraagt de Belgische Vereniging voor Kindergeneeskunde en het WIV aan de pediaters en microbiologen, invasieve pneumokokkeninfecties te documenteren en dus zeker deze isolaten naar het referentiecentrum te sturen. In Vlaanderen wordt vanaf de zomer gevaccineerd met het -valent geconjugeerd vaccin; in het franstalig landsgedeelte vanaf de lente. Tabel geeft de leeftijdsdistributie van de patiënten bij wie pneumokokken uit één van de drie belangrijke infectielokalisaties werden geïsoleerd. Bij kinderen jonger dan jaar die nagenoeg allemaal gevaccineerd zijn met een geconjugeerd vaccin werden stammen geïsoleerd uit bloed en pleuravocht, terwijl dat er,,,,,,,, en waren in,,,,,,,, en respectievelijk. Dit betekent dus dat in vergelijking met vorig jaar er geen verdere reductie optrad voor isolaten uit bloed en pleuravocht in deze leeftijdscategorie. Bij kinderen jonger dan jaar merken we zelfs een duidelijke toename van het aantal isolaten: in en in. Ook het aantal isolaten uit lumbaalvocht nam toe van in tot in. Bij de oudere populatie (> jr) werden in, pneumokokken uit bloed en pleuravocht geïsoleerd, wat nagenoeg vergelijkbaar is met. Dus ook in deze leeftijdscategorie zet de dalende trend die in ingezet was, zich niet verder door.

3 Het aantal isolaten uit lumbaalvocht verdubbelde in t.o.v.. Bij kinderen (<j) werden stammen geïsoleerd in en dat waren er maar in. Tabel illustreert voor de invasieve isolaten (bloed, lumbaalvocht, pleura, gewricht) bij kinderen tijdens hun eerste levensjaren de verdeling over de verschillende kapseltypen (-). Slechts (.%) en (.%) van de isolaten geïsoleerd in behoren tot kapseltypes geïncludeerd in het -valent en -valent geconjugeerd vaccin respectievelijk. Sedert de introductie van het -valent geconjugeerd vaccin in september is het aantal infecties met pneumokokken behorend tot kapseltypen A, F, en, alle vier behorend tot het vaccin, spectaculair gedaald en bijgevolg daalde ook het totaal infecties in deze kinderpopulatie van in tot in. In vinden we echter terug een significante toename van het aantal isolaten bij deze kinderpopulatie. We kunnen stilaan spreken over een replacement door kapseltypen A (.%), F (.%), B (.%) en F (.%). Ook de serogroep (.%) en zeker serogroep (.%) worden belangrijk. Voorlopig zijn de kapseltypen die niet geïncludeerd zijn in het -valent maar niet in het valent-vaccin (.%), A en A (.%) niet in opmars. Samen vertegenwoordigen de kapseltypen, die niet geïncludeerd zijn in het -valent en -valent vaccin respectievelijk.% en.% van de isolaten. Figuur illustreert de evolutie van het aantal hemocultuurisolaten vanaf en het aantal verkochte dosissen van het -valent pneumokokkenvaccin (Pneumovax ), het -valent, het -valent (Prevenar) en het -valent geconjugeerd vaccin (Synflorix). In,,,,, werden.,.,.,.,. en. dosissen van het -valent geconjugeerd pneumokokkenvaccin toegediend. In het najaar begon de overschakeling bij kinderen van -valent naar -valent geconjugeerd vaccin, waarvan er in, en ongeveer. dosissen en in slechts. dosissen toegediend werden. Sedert augustus werd immers het -valent geconjugeerd vaccin bij zuigelingen in Vlaanderen gebruikt. Het Vlaams Agentschap voor Zorg en Gezondheid berekende voor een vaccinatiegraad bij peuters van meer dan %. Ook voor Wallonië en Brussel bedroeg in de vaccinatiegraad meer dan %. Van het -valent polysachariden vaccin worden er progressief van jaar tot jaar minder dosissen verkocht; dit ondanks de aanbeveling van de Hoge Gezondheidsraad om het vaccin te gebruiken bij oudere patiënten en volwassenen met risicofactoren. Een belangrijk deel van

4 de kapseltypen die verantwoordelijk zijn voor de replacement (zie hoger) zijn in dit vaccin geincludeerd. Tabel geeft in dalende orde van frequentie de kapseltypen die minstens.% van de onderzochte stammen vertegenwoordigden in. Het aandeel van kapseltype is verminderd van % in tot.% in en.% in en tuimelt in de rangorde van de tweede plaats in naar de de plaats in. Kapseltype, één van de meest virulente types, vinden we zoals in op de derde plaats. Type die niet vervat is in het PCV blijft zoals in en in het belangrijkste type (.% van de isolaten). Kapseltype bekleedt de vierde plaats en vertegenwoordigt.% van de isolaten. Meer dan % van de serogroep isolaten behoren tot het serotype A. Kapseltype staat op de e plaats en was in verantwoordelijk voor.% van de isolaten. Aan de rangorde van de overige meest frequente kapseltypen verandert er in vergelijking met meestal weinig. Kapseltypen, en worden relatief wat frequenter geïsoleerd, terwijl kapseltype minder belangrijk wordt. Tabel geeft voor de drie belangrijkste infectielokalisaties, de kapseltypen die verantwoordelijk zijn voor minstens % van de isolaten. Type vinden wij als predominant kapseltype terug onder de hemocultuur/pleuravocht en lumbaalvocht isolaten en is verantwoordelijk voor meer dan % van deze isolaten in deze infectielocalisaties. Sedert zagen we in hemocultuur/pleuravocht isolaten een duidelijk progressieve toename van type isolaten van.% tot het maximum van.% in ; vanaf daalde de proportie van deze serogroep tot.% van de hemocultuur isolaten; heel waarschijnlijk door het gunstig impact van het -valent geconjugeerd vaccin. Type was vanaf de start van de surveillance het belangrijkste kapseltype onder de otitisstammen. In behoorden nog altijd % van de otitisstammen tot dit kapseltype, in slechts.% van de isolaten. Heel waarschijnlijk is dit percentage niet de echte weergave van de frekwentie waarmee dit kapseltype otitis media veroorzaakt. Dit kapseltype is immers één van de meest resistente en waarschijnlijk wordt paracentese met cultuur vooral uitgevoerd na falen van antimicrobiële therapie. Tabel illustreert de evolutie van de gevoeligheid voor de antibiotica die uitgetest werden op al de ingestuurde pneumokokken. Zoals tijdens de ganse duur van de surveillance gebruikten we de diffusietechniek met papieren schijfjes op Mueller Hinton met % paardenbloed. Na incubatie gedurende uur in een broedstoof met % CO worden de

5 inhibitiezones gemeten en geïnterpreteerd volgens de CLSI-richtlijnen. Voor de opsporing van resistentie tegen penicilline worden oxacilline schijfjes met een lading van µg gebruikt. Honderd vijf en dertig (.%) van de pneumokokken vertoonden met deze screeningtest een verminderde gevoeligheid voor penicilline, wat een lichte daling is met het resultaat van (.%) en (.%), en (.%). Op deze stammen werd een MICbepaling uitgevoerd. Zestien van deze stammen hadden een MIC voor penicilline van meer dan mg/l en behoren dus tot categorie van echte resistentie wanneer we de criteria van orale penicilline (voor niet-meningitisstammen) van de CLSI (M-S) gebruiken. Op al de pneumokokken met een verminderde gevoeligheid voor penicilline, werd ook een MICbepaling voor cefotaxime uitgevoerd. Bij één van de pneumokokken vonden we voor cefotaxime een MIC mg/l en al de overige pneumokokken waren dus in vitro gevoelig voor cefotaxime volgens de CLSI breekpuntconcentratie voor nietmeningitisstammen ( mg/l). Voor tetracycline vinden we in vergelijking met een daling van het resistentiepercentage van.% tot.%. Ook voor erythromycine werd een lichte daling van.% tot.% genoteerd. Tegen levofloxacine, vonden we slechts bij.% van de pneumokokken resistentie. De resistentie tegen fluorochinolones blijft in België ondanks het frekwent gebruik dus voorlopig uiterst laag bij S. pneumoniae. Tabel is een overzicht van de resistentiepercentages voor erythromycine, tetracycline en penicilline binnen de belangrijkste kapseltypen. Erythromycine-resistentie is zeer sterk aanwezig (>% van de isolaten) binnen de kapseltypen,,,, en. Bij kapseltype stellen we een belangrijke toename vast van de erythromycine-resistentie (van % tot %) maar ook voor de resistentie tegen tetracycline en penicilline. Erythromycine-resistentie is voorlopig geen probleem (< %) binnen de kapseltypen,,,,,,,,,,,,,,. De gunstige wending in de erythromycine-resistentie voor de globale collectie van.% in tot.% in is in belangrijke mate veroorzaakt enerzijds door de relatieve en absolute toename van type stammen die zeer gevoelig blijven voor macroliden en anderzijds de achteruitgang van type stammen die zeer regelmatig resistent zijn tegen erythromycine. De lichte toename van de globale erythromycine-resistentie in en (van.% tot.%) was in grote mate toe te schrijven aan de duidelijke toename van de erythromycineresistentie in kapseltypen en. Maar zoals hoger aangegeven zijn deze beide typen wat minder frequent geworden. Ook de tetracycline-resistentie vinden wij meestal terug bij

6 dezelfde kapseltypen die resistent zijn tegen erythromycine. Type is echter veel resistenter tegen erythromycine (.%) dan tegen tetracycline. Voor type daarentegen is erythromycine resistentie (.%) veel minder frequent dan tetracycline-resistentie (.%). Verminderde gevoeligheid voor penicilline (MIC. mg/l) is sterk aanwezig (>%) binnen kapseltypen (.%), (.%), (.%), (.%), (.%) en. In vergelijking met zijn kapseltypen (van.% maar.%) en (van.% maar.%) veel gevoeliger geworden voor penicilline. Van de stammen met een MIC voor penicilline van > mg/l (zie hoger) behoren er tot kapseltype (x. mg/l, x mg/l), tot kapseltype (x. mg/l en x mg/l), tot kapseltype (x. mg/l), tot kapseltype (x. mg/l) en tot kapseltype (x. mg/l). Al deze stammen blijven dus gevoelig voor penicilline volgens het CLSI criterium voor nietmeningitisstammen (MIC mg/l). Heel wat andere frequente kapseltypen (,,,,,,, en ) blijven voorlopig gespaard van penicilline-resistentie. Tabel illustreert de resistentiepercentages voor de verschillende infectielokalisaties. Zoals de voorbijgaande jaren zijn otitisstammen beduidend resistenter tegen penicilline, tetracycline en erythromycine dan stammen uit hemoculturen en lumbaalvocht. Ongeveer % van de hemocultuurisolaten waren resistent tegen penicilline in tegenstelling met.% van de otitisstammen. Een verklaring is mogelijks dat vooral die otitisstammen verstuurd worden die men met paracentese verkrijgt na falen van antimicrobiële therapie. De meningitisstammen waren zonder uitzondering gevoelig voor cefotaxime (MIC. mg/l voor CLSI). Derde generatie cefalosporines blijven bijgevolg in België een veilige keuze voor de empirische behandeling van pneumokokkenmeningitis.

7 Tabel. Geografische indeling over de provincies van ingestuurde pneumokokken (-) Aantal labo s Gemiddeld aantal per labo Brabant (Vl. + W). Antwerpen. Hainaut. West-Vlaanderen Oost-Vlaanderen. Limburg. Namur. Luxembourg Liège Onbekend of buitenland Totaal.

8 Tabel. Aantal pneumokokken volgens oorsprong en geslacht van de patiënt () bloed Pleuravocht CSV Otitis media Andere Totaal (N = ) (N = ) (N = ) (N = ) (N = ) (N = ) Man Vrouw Ratio M/V..... Onbekend

9 Tabel. Leeftijdsdistributie van patiënten met pneumokokkeninfecties (-) Leeftijd in jaren < > onbekend bacteriemie en pleuritis totaal Leeftijd in jaren meningitis < > onbekend totaal

10 Figuur. Evolutie aantal pneumokokken geïsoleerd uit hemoculturen in België (-) en aantal verkochte vaccins. } Pneumo Prevenar Prevenar Synflorix.?

11 Tabel. Overzicht van de kapseltypen van invasieve pneumokokken bij zuigelingen (bloed, lumbaalvocht, pleura, gewrichtsvocht) tijdens de eerste levensjaren voor de periode - Kapseltype +, + +, A +, B +, C F *, C N L V +,*, A B A A B F +,*, A B C Aantal (N=) % Aantal % Aantal % Aantal % Aantal % Aantal % Aantal % Aantal (N=) (N=) (N=) (N=) (N=) (N=) (N=) % * geïncludeerd in het -valent geconjugeerd vaccin, + geïncludeerd in het -valent vaccin, geïncludeerd in het -valent vaccin

12 Kapseltype F F A A + C F +,*, A F A F +,*, B + A B F *, +, A F B F zonder typering Aantal (N=) % Aantal % Aantal % Aantal % Aantal % Aantal % Aantal % Aantal (N=) (N=) (N=) (N=) (N=) (N=) (N=) % * geïncludeerd in het -valent geconjugeerd vaccin, + geïncludeerd in het -valent vaccin, geïncludeerd in het -valent vaccin

13 Tabel. Overzicht van de kapseltypen () N = Volgorde Type Aantal isolaties % Andere,,,,,,,. Rough.

14 Tabel. Predominante kapseltypen voor de verschillende infectielokalisaties (>%) () Bacteriemie en pleuritis (N = ) (% van de isolaten) Meningitis (N = ) (% van de isolaten) Otitis media (N = ) (% van de isolaten) type N type N type N

15 Tabel. Pneumokokken. Evolutie van antibiotica-resistentie (-). N= N= N= N= N= N= N= N= N= N= N= Penicilline G* (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) () Tetracycline (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) Ofloxacine (.) (.) Erythromycine (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) N= N= N= N= N= N= N= N= N= N= N= N= %) Penicilline G* (.) (.) (.) () (.) () (.) () (.) () (.) (.) Tetracycline (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) Ofloxacine (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) () (.) (.) (.) (.) Erythromycine (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) () (.) (.) N= N= N= N= N= N= N= Penicilline G* (.) (.) (.) (.) () (.) (.) Tetracycline (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) Levofloxacine (.) (.) (.) (.) (.) (.) (.) Erythromycine (.) (.) (.) (.) () (.) (.) * dit zijn stammen met een MIC voor penicilline van >. mg/l

16 Tabel. Resistentie voor S. pneumoniae. Verdeling over de belangrijke kapseltypen () stammen resistent tegen kapseltype totaal aantal erythromycine tetracycline Penicilline* N % N % N %,,,,,,, totaal *Hiervoor werd rekening gehouden met stammen met MIC >. mg/l

17 Tabel. Pneumokokken. Antibiotica-resistentie volgens infectielokalisatie. Evolutie - % stammen niet gevoelig voor penicilline G* tetracycline erythromycine Bloed + pleuravocht lumbaalvocht

18 % stammen niet gevoelig voor penicilline G* tetracycline erythromycine Paracentese - etter * stammen met MIC >. mg/l