Nierfalenpoli; krachtenbundeling maakt sterk! Hanneke Bogers, verpleegkundig specialist Marieke Kerskes, ziekenhuis apotheker

Transcriptie

1 Nierfalenpoli; krachtenbundeling maakt sterk! Hanneke Bogers, verpleegkundig specialist Marieke Kerskes, ziekenhuis apotheker

2 Inhoud Uitleg Mul<disciplinaire nierfalenpoli Casus Onderzoek 2

3 Mul*disciplinaire nierfalenpoli Start sinds 2008 Verschillende disciplines: Nefroloog Verpleegkundig specialist Dië<st Medisch maatschappelijk werk Ziekenhuisapotheker Voorlich<ngsverpleegkundige 3

4 Doelen Mul*disciplinaire nierfalenpoli 4

5 Nefroloog aanmelding pa<ënt diagnos<sch en therapeu<sch ac<eplan, inclusief medica<e en leefregels eindverantwoordelijk medisch beleid Verpleegkundig Specialist centrale spil en regiefunc<e zorgproces zorg voor complian<e en uitvoering van leefregels diagnos<sch/ therapeu<sch ac<eplan Ziekenhuisapotheker medica<everifica<e medica<ereview beheer medica<e (BMN) Dië*st afstemming van het dieet op lichamelijke condi<e. begeleiden in aanpassen van de voeding en omgang dieet Voorlich*ngsverpleegkundige Voorlich<ng vormen nierfunc<evervangende therapie en implica<es voor de leefsitua<e Maatschappelijk werk in kaart brengen sociale omgeving pa<ënt en psychosociale toestand. hulp bij aanvragen financiële regelingen ziekte inpassen in leven

6 Tijdspad Alternerend arts verpleegkundig specialist Per contact moment maximaal 3 disciplines Maximale contactduur pa<ënt 60 minuten Poli bezoek 412 weken Bezoeken met een ander doel ( voorlich<ng of voortgang) zijn bij voorkeur gescheiden. 6

7 Voorbespreking Afstemmen van informa<evoorziening Behoeden voor overkill aan informa<e Duidelijke a\akening voorbereiden voor nierfunc<e vervangende therapie 7

8 Presenta*e pa*ënt Dhr O. 39 jaar, getrouwd, 2 kinderen Voorgeschiedenis: blanco Familie: Opa à mononier, verder geen HVZ in de familie Intoxica<es: Roken, drugs, 1 x per week 2 EH alcohol Instroom gestructureerd zorgpad Verdere verslechtering nierfunc<e Geen nefrose of hypo albuminemieà hyperfiltra<e Doorverwijzing naar mul<disciplinaire nierfalenpoli 8

9 Vervolg zorgpad Volgens vaststaande procedure ontmoet de pa<ënt alle betrokken disciplines : Behandeling nierziekte à conserva<eve maatregelen Voorbereiding voor nierfunc<e vervangende therapie Mogelijkheden voor een livingrelated niertransplanta<e worden geëxploreerd 9

10 Vervolg zorgpad : Nierfunc<e gaat langzaam en gestaag achteruit Keus préemp<eve transplanta<e middels cross over mbv echtgenoot Indien dit niet <jdig lukt, starten met PD Therapieontrouw mbt medica<e inname, vnl kaliumbinders 10

11 Doelen medica*ebegeleiding nierfalenpoli door ziekenhuisapotheker Intensieve medica<ebegeleiding van iedere pa<ënt op de nierfalenpoli Medica<ebegeleiding is afgestemd op het niveau van de pa<ënt en objec<veerbaar middels de BMN Van iedere pa<ënt is er een actueel medica<eoverzicht beschikbaar in het pa<ëntendossier Van iedere pa<ënt komt dit overeen met de medica<e zoals deze is vastgelegd in de eerste lijn Van iedere pa<ënt is de verminderde nierfunc<e bekend in de eerste lijn voor een adequate medica<ebewaking DE PATIËNT Weet welke geneesmiddelen hij/zij gebruikt Weet waarom hij deze middelen gebruikt Kan deze op de juiste manier toepassen en aanpassen indien nodig Neemt zijn/haar middelen trouw in en vertelt de behandelaar als dit las*g is

12

13 Medica*ebegeleiding nierfalenpoli 2x/jaar per pa*ënt Voorbereiding (10 min) Medica<eoverzicht ophalen (elektronisch) vanuit 1e lijn Beoordelen medica<eoverzicht op mogelijke geneesmiddelgerelateerde problemen Pa*ëntconsult (15 min) Medica<everifica<e Medica<ereview (STRIP methode), met ook gericht aandacht voor bijwerkingen Afname BMN checklist (minimaal 1x per jaar) Interven<evoorstellen op basis van bovenstaande Nabespreking (10 min) Bespreken interven<evoorstellen met nefroloog/verpleegkundig specialist Doorvoeren interven<es Communica<e en afstemming met pa<ënt en zorgverleners in 1e lijn

14

15

16 Zorgvuldige verslaglegging in EPD

17

18 Leven met chronische nierschade 5 bijeenkomsten Geleid door verpleegkundig specialist en medisch maatschappelijk werk Gastdisciplines: dië<st en ziekenhuisapotheker 18

19 Doel leven met chronische nierschade Meer grip op eigen behandeling Meer inzicht in ziekte en behandeling Eigen regie Grotere mo<va<e voor therapietrouw 19

20 Methodiek Deelnemers bepalen eigen inhoud Deelnemers bepalen eigen doelen Van elkaar leren, lotgenotencontact Professionals zijn sturend aanwezig Handboek voor preven<e en zelfzorg leidraad 20

21 Ervaring pa*ënt Je denkt dat je uniek bent, maar je komt er door de bijeenkomsten achter dat anderen hetzelfde hebben. Die anderen gaan er misschien anders mee om, maar dat kan ook op een goede manier zijn. Dat gee? binding. Voorbereiding voor poli is anders Meer regie over eigen ziekteproces 21

22 Maar doen we het dan ook beter? HOW EFFECTIVE IS A MULTIDISCIPLINARY PREDIALYSIS PROGRAM? KJ ter Meulen, MJE Dekker, H Bogers, CHM Kerskes, CJAM Konings Retrospec<eve dossierstudie in het Catharina ziekenhuis N= 355 pa<ënten, gestart met hemodialyse of peritoneale dialyse, > 65 jaar Eerste analyses 22

23 Resultaten 23

24 Resultaten 24

25 Resultaten (2) 25

26 Resultaten (2) 26

27 Resultaten (3) 27

28 Resultaten (3) 28

29 Resultaten (4) 29

30 Voorlopige conclusie van studie Deelnemers van predialyse poli hebben voordeel qua Vaker juiste toegang bij start dialyse Minder acute start dialyse Betere overleving Echter retrospec<eve studie dus bewijskracht minimaal Kleine groepen van pa<ënten met predialyse waarvoor momenteel uitbreiding database (pa<ënten < 65 jaar ) 30

31 Vragen?

32 Vervolg zorgpad Vermoeidheid neemt toe Moet af en toe naar adem zoeken Last van restless legs Slaapt minder goed Loot mee met cross over lo<ng 32

33 Vervolg zorgpad Vermoeidheid wordt meer, kan steeds minder Eetlust is goed Kalium verhoogd, neemt kaliumbinder niet consequent Kan niet meer plat in bed liggen 2x cross over lo<ng geprobeerd, op niets uitgelopen. Via ander tx centrum verder à datum december