capita selecta W.A.Draaisma, S.Fegrachi, R.K.J.Simmermacher, I.A.M.J.Broeders, A.J.P.M.Smout en H.G.Gooszen Zie ook het artikel op bl

Transcriptie

1 capita selecta Therapieresistente gastro-oesofageale refluxziekte: endoluminale behandeling nog onvoldoende vergeleken met de gouden standaard, laparoscopische fundoplicatie volgens Nissen W.A.Draaisma, S.Fegrachi, R.K.J.Simmermacher, I.A.M.J.Broeders, A.J.P.M.Smout en H.G.Gooszen Zie ook het artikel op bl De belangrijkste behandeling van gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ) is die met protonpompremmers; invasieve behandeling is alleen geïndiceerd wanneer klachten persisteren of complicaties optreden. Antirefluxchirurgie is succesvol bij 85-90% van de patiënten als het gaat om symptoomverlichting, genezing van oesofagitis en normalisering van de expositie van de slokdarm aan maagzuur. De laparoscopische fundoplicatie volgens Nissen is de standaardoperatie en het gunstige effect houdt tenminste 5 jaar stand. Endoluminale behandeling van GORZ is een nieuwe ontwikkeling, waarvan nog geen langetermijnresultaten bekend zijn en die waarschijnlijk maar bij een deel van de patiënten met therapierefractaire ziekte kan worden toegepast. Het effect van de nieuwe endoluminale behandeling moet worden onderzocht in gerandomiseerde trials en worden vergeleken met de medicamenteuze gouden standaard, behandeling met protonpompremmers en de chirurgische gouden standaard, de fundoplicatie volgens Nissen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: Gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ) komt veel voor in westerse landen en gaat gepaard met hinderlijke klachten, aanzienlijke morbiditeit en omvangrijke socio-economische consequenties. 1 GORZ geeft niet alleen symptomen, maar veroorzaakt ook schade aan de slokdarm door expositie van het slokdarmslijmvlies aan maagzuur. De prevalentie van GORZ wordt geschat op 10-40% en neemt toe met de leeftijd. 2 De typische symptomen van GORZ zijn zuurbranden, retro sternale pijn, regurgitatie en dysfagie. De ernst van deze klachten varieert per individu; ze kunnen leiden tot vermindering van de kwaliteit van leven en van de maatschappelijke inzetbaarheid van de patiënt. 3 Symptomen zijn echter geen betrouwbare indicatoren gebleken voor de ernst van de oesofagitis, want slechts 60% van de patiënten met zuurbranden heeft endoscopische afwijkingen aan het slijmvlies van de slokdarm. 4 5 Het belangrijkste pathofysiologische mechanisme van gastro-oesofageale reflux overdag is de voorbijgaande en Meander Medisch Centrum, afd. Heelkunde, Amersfoort. Hr.dr.W.A.Draaisma, arts in opleiding tot chirurg; hr.prof.dr.i.a.m.j. Broeders, chirurg. Universitair Medisch Centrum Utrecht, Postbus , 3508 GA Utrecht. Afd. Heelkunde: mw.drs.s.fegrachi, coassistent; hr.dr. R.K.J.Simmer - macher en hr.prof.dr.h.g.gooszen, chirurgen. Afd. Maag-, Darm- en Leverziekten: hr.prof.dr.a.j.p.m.smout, maagdarm-leverarts. Correspondentieadres: hr.prof.dr.h.g.gooszen (h.gooszen@umcutrecht.nl). niet aan slikken gerelateerde relaxatie van de onderste slokdarmsfincter ( transient lower oesophageal sphincter relaxation ), terwijl er bij nachtelijke reflux vooral sprake is van een te lage druk van deze sfincter. 1 Tevens is er een causaal verband met het bestaan van een hernia hiatus oesophagei. 6 Dit lijkt vooral te komen doordat de onderste slokdarmsfincter bij patiënten met een hernia hiatus oeso phagei niet meer omgeven wordt door het rechter crus van het diafragma, dat als een externe sfincter fungeert. Andere risicofactoren zijn overgewicht, alcoholconsumptie, zwangerschap en roken. Patiënten met GORZ worden primair en meestal succesvol (90%) behandeld met medicijnen. Voor een belangrijke subgroep van patiënten blijkt medicatie alleen echter onvoldoende. De oorzaak hiervoor is nog grotendeels onbekend. Wanneer GORZ therapieresistent blijkt te zijn voor medicatie, kan chirurgische of endoluminale interventie besproken worden. Het primaire doel van deze behandeling is het bestrijden van klachten; daarnaast kan progressie van het ziektebeeld, met de ontwikkeling van een barrett-slokdarm, worden voorkomen. De effectiviteit van de laparoscopische nissen-fundoplicatie en de balans tussen medicamenteuze therapie en deze operatie zijn uitvoerig onderzocht. Met de komst van endoluminale technieken lijkt de indicatie voor invasieve behandeling ruimer te worden gesteld, maar de vraag rijst of dit terecht is. In dit artikel beschrijven wij de huidige balans tussen medicamenteuze, endoluminale en chirurgische behan de- Ned Tijdschr Geneeskd november;152(47) 2553

2 ling. Daarbij baseren wij ons op recente internationale literatuur en resultaten van in Nederland verricht onderzoek. behandeling van gorz Medicamenteuze behandeling. De standaard medicamenteuze behandeling van patiënten die zich presenteren met GORZ vindt plaats met protonpompremmers (PPI s). 3 7 Hiermee kan 90% van de patiënten naar tevredenheid worden behandeld en kunnen langetermijncomplicaties zoals stenosevorming in het distale deel van de slokdarm worden voorkomen. Patiënten die onvoldoende reageren op medicijnen komen, zoals gezegd, in aanmerking voor endoluminale of chirurgische therapie Het betreft hier vooral patiënten bij wie regurgitatie op de voorgrond staat, de zogenaamde volumerefluxers. 8 Endoluminale behandeling. Er zijn in de afgelopen jaren diverse endoluminale technieken geïntroduceerd voor de behandeling van refluxziekte. De commerciële belangstelling hiervoor is primair te verklaren doordat het gaat om een zeer grote en dus economisch interessante groep van patiënten. Daarnaast zoeken patiënten naar alternatieven uit afkeer van chronisch medicijngebruik en uit vrees voor de morbiditeit van de nissen-fundoplicatie. Hypothetisch bieden endoscopisch uitgevoerde antirefluxprocedures een aantrekkelijk alternatief voor deze patiënten, omdat de ingreep in dagbehandeling kan plaatsvinden en op korte en lange termijn een beperkte morbiditeit geeft. Er zijn inmiddels vele technieken voor endoluminale therapie op de markt gebracht die alle als doel hebben de onderste slokdarmsfincter (LOS) te verstevigen. Recent hebben Peters en Kleibeuker hiervan in dit tijdschrift een overzicht gegeven. 10 Globaal kunnen endoluminale behandelings methoden onderverdeeld worden in 3 groepen, te weten toepassing van radiofrequente energie ter plaatse van de LOS met als doel door verlittekening het aantal relaxaties van de LOS te verminderen en zo de LOS-barrière te versterken. Vervolgens kan men volumineus materiaal implanteren ter plaatse van de LOS-regio om de barrière voor reflux te verhogen. Ten derde kan men hechttechnieken voor een inwendige vorm van fundopli catie uitvoeren door het reven van maagplooien ter hoogte van de gastro-oesofageale overgang. 11 Toepassing van radiofrequente energie. Diverse, doorgaans kleine studies met methodologische tekortkomingen zijn inmiddels gepubliceerd naar de effectiviteit van radiofrequente energie ter plaatse van de LOS-regio, waaronder één gerandomiseerde, gecontroleerde studie met in de controlegroep een nepoperatie ( sham ) Over het algemeen lijken in deze studies de klachten te verminderen, maar de expositie van het distale deel van de oesofagus aan zure reflux wordt niet genormaliseerd. Het betreft echter uitsluitend niet-gecontroleerde studies met een relatief korte follow-up. Er is geen onderzoek verricht waarin de technieken vergeleken worden met operatie. 11 Implantatie van volumineus materiaal. Twee technieken voor de implantatie van volumineus materiaal in de LOS zijn inmiddels verlaten, na analyse van onderzoeksresultaten: de inspuiting van een biocompatibele polymeer (Enteryx; Boston Scientific, Maastricht) en de plaatsing van staafvormige hydrogelprothesen (Gatekeeper; Medtronic, Heerlen) Endoluminale gastroplicatie. Het meeste onderzoek naar endoluminale gastroplicatie is verricht naar het endocinchhechtsysteem (Bard; Bard Benelux, Nieuwegein). Hierbij worden rondom de gastro-oesofageale overgang meerdere mucosaplooien gemaakt om de incisura cardialis (hoek van His) te herstellen en zo de zure reflux te verminderen. 17 Door onze onderzoeksgroep is een dubbelblind gerandomiseerd onderzoek naar deze techniek uitgevoerd, waarbij niet alleen in de behandelde groep een afname van het gebruik van PPI s werd gezien, maar ook in de controlegroep met de nepbehandeling. 18 De zuurexpositie was eveneens in beide behandelgroepen verminderd, niet-significant, zonder effect op de LOS-rustdruk. In een recente meta-analyse naar de resultaten van onder andere deze endoluminale techniek werd geconcludeerd dat de endocinch-procedure niet in staat is om de expositie van de distale slokdarm aan maagzuur te verminderen; hij leidt wel tot afname van de symptomen, maar zonder objectiveerbaar effect op de reflux. 11 Recent is voor het uitvoeren van een werkelijke inwendige endoluminale fundoplicatie over 270 de esophyx-techniek ontwikkeld (Esophyx; EndoGastric Solutions, Seattle, VS). In meerdere centra wordt momenteel de effec tiviteit hiervan onderzocht en vergeleken met de medicamenteuze gouden standaard, PPI s, of met de huidige gouden standaard voor therapieresistente GORZ, de laparo scopische nissenfundoplicatie. De opvatting dat de esophyx-techniek kan worden toegepast bij patiënten die niet levenslang medicijnen willen innemen voor hun refluxklachten, wordt overigens niet gesteund door recent onderzoek. Het gebruik van de medicatie moet namelijk worden hervat bij ongeveer 40% van de patiënten en de morbiditeit is zeker niet verwaarloosbaar. 19 Tevens concluderen verschillende recent uitgevoerde studies dat objectieve resultaten na esophyx-behandeling niet significant verbeteren, hoewel bij de meeste patiënten wel een gunstig effect wordt waargenomen op symptomen van reflux en kwaliteit van leven overigens na een korte followup. 20 Nader onderzoek naar deze nieuwe behandelingsstrategie is noodzakelijk en wordt daarom in meerdere centra uitgevoerd, ook in Nederland. Chirurgische behandeling. De principes van antirefluxchirurgie, te weten repositie van de LOS naar het abdomen, reconstructie van de hiatus oesophagei en het aanleggen 2554 Ned Tijdschr Geneeskd november;152(47)

3 van een fundoplicatie, zijn 50 jaar geleden al beschreven en in essentie niet veranderd. 21 Alternatieven voor de fundoplicatie volgens Nissen zijn wereldwijd uitvoerig onderzocht; het blijft de meest uitgevoerde procedure in Nederland. 22 Het werkingsmechanisme van de ingreep is niet volledig opgehelderd. Sinds de introductie van de minimaal invasieve chirurgie wordt ook deze procedure vrijwel uitsluitend op laparoscopische wijze uitgevoerd, met als belangrijkste doelen minder postoperatieve pijn, een kortere opnameduur, kleinere littekens, korter werkverzuim en daarmee een vermindering van kosten. resultaten van klinisch onderzoek Chirurgische ingreep versus protonpompremmers. In een groot Zweeds onderzoek werden patiënten met chronische GORZ en oesofagitis gerandomiseerd voor behandeling met een PPI ofwel een nissen-fundoplicatie. 23 Het aantal patiënten bij wie de behandeling na 7 jaar nog steeds succesvol kon worden genoemd, was significant hoger in de operatief behandelde groep: 67 versus 47%. Dit verschil verdween echter na aanpassing van de dosering van PPI s in de medicamenteus behandelde groep. Dysfagie, flatulentie en de onmogelijkheid om te kunnen boeren kwamen vaker voor na antirefluxchirurgie en zijn vaak irreversibele bijwerkingen. Bijwerkingen ten gevolge van PPI s komen minder vaak voor en verdwijnen na het beëindigen van het medicatiegebruik. De resultaten van deze studie sluiten goed aan bij die van andere vergelijkbare studies. Ondanks de kritiek dat bijna 50% van de medicamenteus goed behandelbare patiënten geopereerd werd, betreft het hier toch een unieke studie, die is uitgevoerd bij een groot cohort patiënten, met een lange follow-up, waarin een belangrijke klinische vraag is onderzocht. Het antwoord moet nog volgen, maar zal zeker bruikbaar zijn bij de voorlichting van patiënten met therapieresistente GORZ over operatie. Laparoscopische versus open operatie. In de periode zijn 7 gerandomiseerde studies gepubliceerd over verge lijking van de laparoscopische met de open nissenfundoplicatie In de tabel worden de resultaten van de verschillende onderzoeken weergegeven. In een meta-analyse werd geen sterfte gerapporteerd ten gevolge van de laparoscopische fundoplicatie; daarnaast was er een conversie van gemiddeld 7,3%, dat wil zeggen omzetting van de laparoscopische operatie naar een open procedure. 9 In Nederland werd een grote studie verricht naar verschillen tussen de laparoscopische en open nissen-fundoplicatie. Dit onderzoek werd voortijdig afgebroken, omdat er te veel complicaties werden gezien in de laparoscopische groep, met een noodzakelijke reoperatie tot gevolg. De follow-up van patiënten uit deze studie werd echter gecontinueerd en er werd, met dezelfde onderzoeksgroep, een cohortstudie gestart om inzicht te krijgen in het effect van de eerdere laparoscopische ingreep op het vóórkomen van postoperatieve dysfagie en recidief-gorz. 34 Er was een duide lijke verbetering in uitkomst, uitgedrukt in kwaliteit van leven, LOS-functie, oesofageale zuurexpositie en gebruik van zuurremmende medicatie. Bovendien bleken de 5-jaarsresultaten, ook voor wat betreft percentages conversie en re-interventie, sterk verbeterd en vergelijkbaar met die uit gerenommeerde centra in de wereld. 22 Tevens is het duidelijk geworden dat de negatieve vroege resultaten van de afgebroken gerandomiseerde trial grotendeels toegeschreven kunnen worden aan de toen nog relatief beperkte ervaring met de laparoscopische nissen-fundoplicatie van de betrokken chirurgen, het fenomeen van de leercurve. Van de patiënten die de nissen-fundoplicatie ondergingen, was 85-90% tevreden, ook op lange termijn, en zij Resultaten van 7 gerandomiseerde studies naar laparoscopische versus open fundoplicatie volgens Nissen voor therapieresistente gastro-oesofageale refluxziekte 1e auteur; jaar aantal patiënten met follow-up opnameduur (in dagen) verschil in verschil in objectieve laparoscopische versus (in maanden) bij laparoscopische versus morbiditeit en subjectieve open fundoplicatie open fundoplicatie uitkomsten Laine; vs vs 6 Heikkinen; vs vs 6 Nilsson; vs vs 3 Luostarinen; vs vs 5 Chrysos; vs vs 6 significant minder na de laparoscopische ingreep Ackroyd; vs vs 5 Draaisma; vs vs 6 vs = versus; = geen significant verschil gerapporteerd. Ned Tijdschr Geneeskd november;152(47) 2555

4 zouden opnieuw voor de operatie kiezen wanneer de klachten zouden recidiveren. Maar deze resultaten betekenen ook dat 10-15% van de patiënten klachten houdt of opnieuw krijgt na de nissen-fundoplicatie. 35 Voorbijgaande dysfagie, dat wil zeggen binnen 3 maanden, komt voor bij 40-70% van de patiënten. Persisterende dysfagie komt voor bij 3-5% en recidief-gorz of aanhoudende GORZ bij 4-15% van de geopereerde patiënten. De resultaten van reoperatie zijn minder goed dan van de primaire operatie, met een gemiddeld succespercentage van Kosteneffectiviteit van de laparoscopische fundoplicatie volgens Nissen. Kosteneffectiviteit is een steeds belangrijker factor bij het maken van een keuze tussen verschillende behandelingen. De meeste onderzoeken beperken zich tot institutionele kosten, dat wil zeggen kosten van analyse en behandeling in strikte zin, en maar weinig onderzoeken nemen ook de socio-economische kosten op in de analyse. Dit laatste is echter wel een voorwaarde voor het maken van een zorgvuldige afweging De operatieduur en de kosten van reoperatie en ziekenhuisopname van de laparoscopische fundoplicatie blijken langer en hoger te zijn dan van de open ingreep. 34 Dit blijkt ook uit ons eigen onderzoek, waarbij wij de gegevens van de gerandomiseerde studie en de cohortstudie bundelden en vergeleken om het effect van een eventuele leercurve te elimineren. 34 Vanwege grotere kosteneffectiviteit is de conventionele open benadering daarom de strategie van voorkeur. De socio-economische kosten kunnen dit verschil compenseren doordat patiënten na de minimaal invasieve operatie sneller hun werkzaamheden kunnen hervatten. Om onduidelijke redenen echter doen zij dat slechts 12 dagen eerder dan na de open operatie en dit is onvoldoende om het verschil in kosten teniet te doen. De voorkeur voor de open ingreep zal verdwijnen wanneer de institutionele kosten van de laparoscopische operatie kunnen worden gereduceerd of indien een vermindering van het aantal ziekteverzuimdagen na de laparoscopische ingreep wordt bereikt. Voorts zijn de kosten van de laparoscopische operatie afhankelijk van de institutionele kosten, waaronder die met betrekking tot complicaties en reoperaties, die grotendeels worden bepaald door ervaring van de behandelaars. Behandeling van de betreffende patiënten in centra die ervaring hebben met dit soort operaties verdient daarom wellicht aanbeveling. beschouwing Hoewel de meeste patiënten met refluxsymptomen goed reageren op een behandeling met PPI s, houdt een belangrijk deel toch refluxgerelateerde klachten door een onvoldoende reactie op deze medicatie alleen of door onderliggende andere pathologische mechanismen, zoals niet-erosieve refluxziekte of oesofageale hypersensitiviteit. Over het algemeen kan men stellen dat er sprake is van therapieresistente GORZ wanneer een patiënt refluxgerelateerde klachten houdt ondanks maximale behandeling met PPI s bij bewezen GORZ en een positieve correlatie tussen symptomen en een lage slokdarm-ph. Ondanks de overtuigende en positieve gegevens over de effectiviteit van antirefluxchirurgie in Nederland wordt deze vorm van behandeling om onduidelijke redenen aanzienlijk minder toegepast dan in omliggende landen Er zijn gegronde redenen om aan te nemen dat patiënten ook in Nederland worden onderbehandeld. De kennis van onze huisartsen en specialisten over deze ingreep laat te wensen over, zoals gebleken is uit een recent gehouden enquête ( ). Huisartsen schatten het succespercentage van antireflux - chirurgie rondom 50, terwijl in Nederland, indien de operatie wordt uitgevoerd in centra met adequate ervaring, de succespercentages bedragen en overeenkomen met die in de internationale literatuur. Bij patiënten groeit de vraag om endoluminale behandeling, omdat de indruk wordt gewekt dat met een minder invasieve en minder belastende behandeling dezelfde resultaten kunnen worden bereikt. De gegevens zijn echter vooralsnog ontoereikend voor een definitief oordeel, in vergelijking met die over de nissen-fundoplicatie. Het is nog onduidelijk of endoluminale behandeling een aanvulling zal bieden op medicamenteuze behandeling of juist een alternatief voor de fundoplicatie. Gezien het hoge succespercentage van de fundoplicatie zal het moeilijk zijn voor de endo luminale therapie om deze resultaten te verbeteren of zelfs te evenaren. Een vergelijkend onderzoek, met kosteneffectiviteit als primaire uitkomstmaat, zal moeten uitwijzen welke van de invasieve behandelingen de beste is en bij welke subgroep van GORZ-patiënten deze moet worden uitgevoerd. Nederland heeft zich in de afgelopen jaren een internationale reputatie verworven met het doen van grote, multicentrische, gerandomiseerde trials en het moet mogelijk zijn om de voorliggende vragen over de plaats van medicamenteuze therapie en invasieve behandeling nader te preciseren. Vooralsnog is de laparoscopische nissen-fundoplicatie de gouden standaard voor therapieresistente patiënten met GORZ. Nieuwe endoluminale behandelingen zoals de esophyx-techniek moeten hun effect bewijzen in goed gestructureerde vergelijkende studies en niet in ongecontroleerd onderzoek, zoals met eerdere endoluminale therapieën het geval is geweest Ned Tijdschr Geneeskd november;152(47)

5 Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 11 juni 2008 Literatuur 1 Kahrilas PJ, Lee TJ. Pathophysiology of gastroesophageal reflux disease. Thorac Surg Clin. 2005;15: Dent J, el-serag HB, Wallander MA, Johansson S. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut. 2005; 54: Boermeester MA, Sandick JW van, Lanschot JJ van, Boeckxstaens GE, Tytgat GN, Obertop H. Gastro-oesofageale refluxziekte: pathofysiologie, diagnostiek en medicamenteuze therapie. Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142: Jenkinson AD, Kadirkamanathan SS, Scott SM, Yazaki E, Evans DF. Relationship between symptom response and oesophageal acid exposure after medical and surgical treatment for gastro-oesophageal reflux disease. Br J Surg. 2004;91: Wijnhoven BP, Watson DI, Devitt PG, Game PA, Jamieson GG. Laparoscopic Nissen fundoplication with anterior versus posterior hiatal repair: long-term results of a randomized trial. Am J Surg. 2008;195: Herwaarden MA van, Samsom M, Smout AJ. The role of hiatus hernia in gastro-oesophageal reflux disease. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2004;16: Lord RV, Kaminski A, Oberg S, Bowrey DJ, Hagen JA, DeMeester SR, et al. Absence of gastroesophageal reflux disease in a majority of patients taking acid suppression medications after Nissen fundoplication. J Gastrointest Surg. 2002;6: Bredenoord AJ, Dent J. Proton pump inhibitor-therapy refractory gastro-oesophageal reflux disease patients, who are they? Gut. 2007; 56: Catarci M, Gentileschi P, Papi C, Carrara A, Marrese R, Gaspari AL, et al. Evidence-based appraisal of antireflux fundoplication. Ann Surg. 2004;239: Peters FT, Kleibeuker JH. Endoscopische behandeling van gastrooesofageale refluxziekte: nog te vroeg voor een duidelijke plaatsbepaling. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150: Torquati A, Richards WO. Endoluminal GERD treatments: critical appraisal of current literature with evidence-based medicine instruments. Surg Endosc. 2007;21: Corley DA, Katz P, Wo JM, Stefan A, Patti M, Rothstein R, et al. Im provement of gastroesophageal reflux symptoms after radiofrequency energy: a randomized, sham-controlled trial. Gastroenterology. 2003;125: Triadafilopoulos G, DiBaise JK, Nostrant TT, Stollman NH, Anderson PK, Wolfe MM, et al. The Stretta procedure for the treatment of GERD: 6 and 12 month follow-up of the U.S. open label trial. Gastrointest Endosc. 2002;55: Cicala M, Gabbrielli A, Emerenziani S, Guarino MP, Ribolsi M, Caviglia R, et al. Effect of endoscopic augmentation of the lower oeso phageal sphincter (Gatekeeper Reflux Repair System) on intraoesophageal dynamic characteristics of acid reflux. Gut. 2005;54: Fockens P, Bruno MJ, Gabbrielli A, Odegaard S, Hatlebakk J, Allescher HD, et al. Endoscopic augmentation of the lower esophageal sphincter for the treatment of gastroesophageal reflux disease: multicenter study of the Gatekeeper Reflux Repair System. Endoscopy. 2004; 36: Fockens P. Gatekeeper Reflux Repair System: technique, pre-clinical, and clinical experience. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2003;13: Montgomery M, Håkanson B, Ljungqvist O, Ahlman B, Thorell A. Twelve months follow-up after treatment with the EndoCinch endoscopic technique for gastro-oesophageal reflux disease: a randomized, placebo-controlled study. Scand J Gastroenterol. 2006;41: Schwartz MP, Wellink H, Gooszen HG, Conchillo JM, Samsom M, Smout AJ. Endoscopic gastroplication for the treatment of gastrooesophageal reflux disease: a randomised, sham-controlled trial. Gut. 2007;56: Repici A, Barbera R, Gambaro C, Fumagalli U, Malesci A, Rosati R. Endoluminal fundoplication with the Esophyx device for the treatment of GERD. A prospective study with 6-month follow-up [abstract]. Gastrointest Endosc. 2008;67:AB Youd P, Emmanuel A, Tripoli E, Roy A, Konieczko K, Harris J, et al. Endoscopic anti-reflux therapy using the Esophyx endoluminal fundoplication device: results of the first U.K. study [abstract]. Gastrointest Endosc. 2008;67:AB Skinner DB, Belsey RH. Surgical management of esophageal reflux and hiatus hernia. Long-term results with patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 1967;53: Christian DJ, Buyske J. Current status of antireflux surgery. Surg Clin North Am. 2005;85: Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, Hatlebakk JG, Wallin L, Malm A, et al. Seven-year follow-up of a randomized clinical trial com paring proton-pump inhibition with surgical therapy for reflux oeso phagitis. Br J Surg. 2007;94: Cookson R, Flood C, Koo B, Mahon D, Rhodes M. Short-term cost effectiveness and long-term cost analysis comparing laparoscopic Nissen fundoplication with proton-pump inhibitor maintenance for gastro-oesophageal reflux disease. Br J Surg. 2005;92: Mahon D, Rhodes M, Decadt B, Hindmarsh A, Lowndes R, Beckingham I, et al. Randomized clinical trial of laparoscopic Nissen fundoplication compared with proton-pump inhibitors for treatment of chronic gastro-oesophageal reflux. Br J Surg. 2005;92: Bais JE, Bartelsman JF, Bonjer HJ, Cuesta MA, Go PM, Klinkenberg- Knol EC, et al. Laparoscopic or conventional Nissen fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease: randomised clinical trial. The Netherlands Antireflux Surgery Study Group. Lancet. 2000;355: Laine S, Rantala A, Gullichsen R, Ovaska J. Laparoscopic vs conventional Nissen fundoplication. A prospective randomized study. Surg Endosc. 1997;11: Heikkinen TJ, Haukipuro K, Sorasto A, Autio R, Sodervik H, Makela H, et al. Short-term symptomatic outcome and quality of life after laparoscopic versus open Nissen fundoplication: a prospective randomized trial. Int J Surg Invest. 2000;2: Nilsson G, Wenner J, Larsson S, Johnsson F. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open fundoplication for gastro-oesophageal reflux. Br J Surg. 2004;91: Luostarinen M, Virtanen J, Koskinen M, Matikainen M, Isolauri J. Dysphagia and oesophageal clearance after laparoscopic versus open Nissen fundoplication. A randomized, prospective trial. Scand J Gastroenterol. 2001;36: Chrysos E, Tsiaoussis J, Athanasakis E, Zoras O, Vassilakis JS, Xynos E. Laparoscopic vs open approach for Nissen fundoplication. A comparative study. Surg Endosc. 2002;16: Ackroyd R, Watson DI, Majeed AW, Troy G, Treacy PJ, Stoddard CJ. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease. Br J Surg. 2004;91: Draaisma WA, Rijnhart-de Jong HG, Broeders IA, Smout AJ, Furnee EJ, Gooszen HG. Five-year subjective and objective results of lapar o scopic and conventional Nissen fundoplication: a randomized trial. Ann Surg. 2006;244: Draaisma WA, Buskens E, Bais JE, Simmermacher RK, Rijnhart-de Jong HG, Broeders IA, et al. Randomized clinical trial and follow-up study of cost-effectiveness of laparoscopic versus conventional Nissen fundoplication. Br J Surg. 2006;93: Ned Tijdschr Geneeskd november;152(47) 2557

6 35 Hunter JG. Approach and management of patients with recurrent gastroesophageal reflux disease. J Gastrointest Surg. 2001;5: Furnée EJB, Draaisma WA, Broeders IAMJ, Smout AJPM, Gooszen HG. Surgical reintervention after antireflux surgery for gastroesophageal reflux disease; a prospective cohort study in 130 patients. Arch Surg. 2008;143: Blomqvist AM, Lönroth H, Dalenbäck J, Lundell L. Laparoscopic or open fundoplication? A complete cost analysis. Surg Endosc. 1998;12: Hinder RA, Raiser F, Katada N, McBride PJ, Perdikis G, Lund RJ. Results of Nissen fundoplication. A cost analysis. Surg Endosc. 1995; 9: Richards KF, Fisher KS, Flores JH, Christensen BJ. Laparoscopic Nissen fundoplication: cost, morbidity, and outcome compared with open surgery. Surg Laparosc Endosc. 1996;6: Penston JG, Pounder RE. A survey of dyspepsia in Great Britain. Aliment Pharmacol Ther. 1996;20: Shaker R, Castell DO, Schoenfeld PS, Spechler SJ. Nighttime heartburn is an under-appreciated clinical problem that impacts sleep and daytime function: the results of a Gallup survey conducted on behalf of the American Gastroenterological Association. Am J Gastroenterol. 2003;98: Abstract Therapy-resistant gastro-oesophageal reflux disease: endoluminal treatment not yet sufficiently compared with the gold standard, the laparoscopic Nissen fundoplication Gastro-oesophageal reflux disease (GORD) is treated primarily with proton pump inhibitors. More invasive treatment is only indicated for patients with persistent symptoms or when complications occur. Anti-reflux surgery is successful in 85-90% of patients in terms of symptom control, healing of oesophagitis and normalization of oesophageal stomach-acid exposure. Laparoscopic Nissen fundoplication is the standard surgical pro - cedure and favourable results persist for at least 5 years. Endoluminal treatment for GORD is a new development for which no long-term results are known and which can probably only be implemented in some of the patients with disease refractory to therapy. The effect of the new endoluminal treatments will have to be evaluated in randomised trials and to be compared with the medical gold standard of treatment, proton pump inhibitors, and with the surgical gold standard, laparoscopic Nissen fundoplication. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: Ned Tijdschr Geneeskd november;152(47)