Valideren, een vak apart

Transcriptie

1 Valideren, een vak apart Dr. L.M.C. van den Bosch* Samenvatting Ook forensisch psychiatrische patiënten hebben therapeuten nodig die echtheid, empathie en onvoorwaardelijke acceptatie kunnen opbrengen. Maar weinig therapeuten zijn bereid met deze patiënten te werken. Dit artikel bespreekt hoe validatie handvatten biedt aan (forensische) therapeuten in het ontwikkelen van en vasthouden aan de therapeutische grondhouding. Validatie plaatst gedrag binnen een begrijpelijk kader. De niveau-indeling van validatie maakt het mogelijk jonge therapeuten te begeleiden bij het verwerven van begrip voor deze patiënten, wat in combinatie met interventies tot een therapeutische alliantie kan leiden, en deze kan versterken. Besproken wordt, onder andere aan de hand van praktijkvoorbeelden, hoe validatie geleerd kan worden. Trefwoorden: cliëntgerichte psychotherapie, validatie, forensische psychiatrie Inleiding Forensisch psychiatrische patiënten hebben ernstig wetbrekend gedrag vertoond en worden daarvoor niet (of zeer verminderd) toerekeningsvatbaar bevonden. De delicten roepen vaak instinctief afkeer op, zeker als zij de kwetsbaren uit onze maatschappij betreffen; bij zedendelicten met kinderen is er meestal ronduit sprake van afschuw. Maar ook de meest voorkomende gewone forensisch psychiatrische patiënt, de patiënt die aan een cluster B persoonlijkheidsstoornis lijdt (borderline, antisociaal) roept direct een (ver) oordelende houding op. Het probleemgedrag van deze patiënten is essentieel relationeel van aard en wordt in opleidingen en cursussen beschreven als (zelf)destructief en therapie verstorend, frustrerend en manipulerend. Behandelaars zijn er toe geneigd het probleemgedrag niet als onderdeel van de stoornis te zien maar het toe te schrijven aan bewuste pogingen van de patiënt de ander persoonlijk te kwetsen of te manipuleren, met afwijzing van de patiënt als logisch gevolg. Juist deze patiëntenproblematiek maakt het moeilijk de niet-oordelende grondhouding die van de cliëntgerichte therapeut gevraagd wordt (echtheid, empathie, onvoorwaardelijke aanvaarding) in stand te houden en uit Dr. L.M.C. van den Bosch, klinisch psycholoog/psychotherapeut, is directeur behandeling van het forensisch psychiatrisch centrum Oldenkotte. Zij is ook hoofdtrainer en supervisor dialectische gedragstherapie. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 45, 2007, 4 39

2 Dr. L.M.C. van den Bosch te dragen. Het geheel wordt vervolgens nog meer bemoeilijkt doordat het behandelkader vaak een gedwongen kader is, waarbinnen de patiënt eerder gericht is op verlof en in vrijheidstelling, dan op een zelfactualisatieproces. In de praktijk van de forensische psychiatrie is het naar mijn mening vaak niet zo dat aan de genoemde voorwaarden ten aanzien van de basishouding van de therapeut vastgehouden wordt. In toenemende mate worden jonge psychologen ingezet in de behandeling van patiënten, zonder dat zij de ervaring hebben kunnen opdoen of opleiding hebben gekregen die noodzakelijk is om contact te krijgen met de eigen onderstroom. Het ligt voor de hand om dan te besluiten geen jonge psychologen in te zetten, ware het niet dat het nauwelijks mogelijk is binnen de forensische psychiatrie goed geschoolde en ervaren therapeuten aan te trekken, terwijl de populatie, en de noodzaak deze mensen echt tegemoet te treden, toeneemt. Een andere oplossing zou kunnen bestaan uit het uitlijnen van de grondhoudingen in een hiërarchie van te leren vaardigheden, gekoppeld aan verplichte intervisie. Dialectische gedragstherapie (DGT) biedt een dergelijk model in haar concept van validatie (Van den Bosch & Meijer, 2002). De attitude van de therapeut is in DGT onderwerp van de primaire gerichtheid van het programma. In dit artikel wordt eerst de situatie van de forensische patiënt beschreven. Daarna passeren eerst de elementen die gezamenlijk de grondhouding vormen van de cliëntgerichte therapeut de revue, om een referentiekader te scheppen. Vervolgens wordt kort ingegaan op de noodzaak van een etiologisch model als basis voor een effectieve therapeutische houding, wordt het etiologische model waarop DGT gebaseerd is beschreven, en wordt vervolgens validatie besproken als een kernstrategie in het creëren van een goede therapeutische relatie en als middel om behandelvooruitgang te bewerkstelligen. Geprobeerd wordt de verschillende stadia van validatie aan de hand van casuïstiek te beschrijven. De situatie van de patiënt De patiënt die hier bedoeld wordt heeft cluster B problematiek, comorbide verslaving, een geschiedenis van seksueel en/of fysiek misbruik en is meestal veroordeeld voor geweldsmisdrijven (met vaak een zelfdestructieve component erin verweven). Deze patiënten zijn niet anders in hun problematiek dan degenen die binnen de gewone geestelijke gezondheidszorg aangetroffen worden. Zij lijken een exponent te zijn van deze tijd: sterk direct behoeftebevredigend gericht, weinig reflecterend, impulsief, emotioneel in disbalans met gebrek aan consistentie en kwaliteit in hechtingsrelaties. Deze patiënt heeft, zeker in de forensisch psychiatrische (tbs) behandelcontext, weinig tot geen mogelijkheid om echt contact aan te gaan met anderen. Hij kan zijn eigen belevingswereld niet delen omdat hij er zelf geen contact mee heeft (durft te hebben). En hij kan niet openstaan voor de wereld van de ander. In wezen is het bieden van iedere opening een verzwakking van de afweer die noodzakelijk is om te overleven binnen zijn wereld. De patiënt bevindt zich in een situatie die voor hem levensbedreigend is en zal vooral oud gedrag vertonen dat haar nut in overleven bewezen heeft. Met andere woorden, hij zit gevangen in een vicieuze cirkel. Sterk vereenvoudigd zou vervolgens de hypothese opgeworpen kunnen worden dat gevolg van dit alles is dat het empathisch vermogen nihil is, of in ieder geval niet aangesproken wordt, en juist dat empathisch vermogen 40 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 45, 2007, 4

3 Valideren, een vak apart is noodzakelijk om op de lange termijn delictrecidive te voorkomen. De taak van de therapeut is deze patronen inzichtelijk maken en een echte dialoog op gang brengen. Om de cirkel te doorbreken moeten twee processen op gang gebracht worden: een emotioneel groeiproces (inclusief controle van impulsen) en een reflectief proces. En dat dan binnen de context van een echte dialoog, die, zoals door Gunst (2006) verwoord: zich slechts (kan) voltrekken tussen twee mensen die elk ook in contact zijn met zichzelf. Om dat te bewerkstelligen heeft de therapeut therapeutische grondhoudingen nodig die tweeledig gericht zijn, passend op de tweeledige verstoring bij de patiënt die immers noch met zijn eigen onderstroom contact heeft, noch kan onderkennen wat hem beweegt in relatie met een ander. De grondhoudingen van de cliëntgerichte therapeut Mia Leijssen (2005) beschrijft in haar boek over gesprekstherapie de wijze waarop de therapeutische relatie opgebouwd en ingevuld moet worden. Terecht stelt zij dat de therapeutische grondhoudingen waarachtig moeten zijn, gebaseerd op echtheid, geen technieken die de therapeut toepast, maar een manier van zijn die de basis vormt van alles wat hij of zij doet. Verwerven van de grondhoudingen is vanzelfsprekend niet gemakkelijk. Zij zijn het resultaat van een langdurig en intensief proces, waarin de therapeut het zelfreflectieve vermogen vergroot, en waarbij de therapeut een dubbele gelaagdheid creëert: goed in contact zijn met de eigen onderstroom, terwijl hij of zij onderkent wat hem raakt en beweegt in de relatie tot de ander (congruentie). Congruentie is afhankelijk van de bekwaamheid van de therapeut om open te staan voor zijn ervaringswereld. Het is meer dan het hebben van ervaringen waar het bewustzijn toegang toe heeft. Het is meer dan lotgenoot zijn. Het vermogen expliciet te kunnen uitdrukken wat er in deze dubbele gelaagdheid plaatsvindt (transparantie), houdt de therapeut levend. Immers, kunnen uitdrukken wat er met je gebeurt wanneer je in relatie staat tot de cliënt, zeker als het om cliënten gaat die het je moeilijk maken niet te oordelen, helpt niet alleen de relatie levend te houden (wanneer het relevant is het de cliënt te vertellen), maar zorgt ervoor dat de therapeut zelf verder kan (door in intervisie of supervisie de ervaring te delen en te exploreren). Echtheid, het vermogen oordelen 1 te kunnen onderscheiden en te kunnen overwinnen, is zo gezien de voorwaarde waaraan iedere therapeut zal moeten voldoen wil hij of zij met patiënten kunnen werken. Wanneer het moeilijke patiënten betreft zoals cluster B patiënten uit de forensische psychiatrie, wordt de voorwaarde een eis (zie ook Gunst, de behandeling van zedendelinquenten, 2006). Eenzelfde eis kan gesteld worden ten aanzien van empathie. Empathie, met echtheid als basis, is het vermogen met de grootste gevoeligheid en nauwkeurigheid de gehele ervaringswereld van de ander te doorgronden, om tenslotte in die mate met de cliënt overeen te stemmen in zijn beleving van figuur en achtergrond, dat deze bereid is aan al zijn ervaringen en innerlijke tegenstrijdigheden uiting te geven, zonder echter met die ander samen te vallen. Mogelijk is het empathisch vermogen nergens zo belangrijk als wanneer men in interactie is met een mens die op de rand van (zelf)destructie verkeert. Empathie vraagt mogelijk nog meer oefening dan echtheid. Creëren van een open ruimte in jezelf, ruimte maken voor de belevingswereld van de patiënt is niet iets dat mensen gemakkelijk afgaat, zeker niet wanneer de ander een patiënt is wiens (relationeel gerichte) problematiek al bij voorbaat een (ver) oordelende houding oproept. Het vergt discipline en ervaring, maar ook ver- Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 45, 2007, 4 41

4 Dr. L.M.C. van den Bosch standelijke vermogens, kunnen ervaren en benoemen van emoties, buiten je eigen leefsfeer kunnen treden, draagkracht en draagvermogen. Niet op de laatste plaats is het noodzakelijk de grenzen van het eigen ik te kennen en te kunnen bewaren: congruentie is voorwaarde. Maar congruent zijn en open staan is niet voldoende. Empathie werkt pas als het effectief gecommuniceerd wordt. Rogers (1957) zag de therapeutische relatie als het cruciale medium waardoor verandering mogelijk wordt. In de tegenwoordige, interpersoonlijke, cliëntgerichte therapie wordt ook de relatie als noodzakelijke voedingsbodem aangevuld met interventies en strategieën. In de relatie wordt het impliciete gearticuleerd, datgene wat de cliënt zelf niet kan of durft te benoemen, waarbij metaforen gebruikt worden. Zelfonthulling mag toegepast worden. Maar ook meer andere, meer gedragstherapeutische methoden worden geïncorporeerd. De therapeut zoekt naar stimuli en gaat gedetailleerd in op een situatie zodat de gevoelsmatige impact voor de patiënt duidelijker kan worden (evocerende reflectie, Leijssen, 2005, p. 53). Bovendien wordt explorerend gezocht in concrete situaties naar aanknopingspunten met elementen waarin eventueel iets veranderd kan worden, en een interpreterende richting inslaan mag, als het maar duidelijk is dat het om empathisch gissen gaat (Leijssen, 2005, p. 57). Een betekenisanalyse wordt uitgevoerd (ervaringen uit verleden worden op hun huidige betekenis onderzocht), weggestopte gevoelens krijgen woorden. De therapeutische relatie wordt gebruikt om een brug met het heden te slaan. De huidige cliëntgerichte therapeut mag directief zijn, als hij er maar van uitgaat dat bij dit alles de autoriteit bij de patiënt ligt: het gaat erom dat hij zijn eigen ervaring uitdiept, contact krijgt met zijn eigen innerlijke grondstroom en deze als leidraad gaat zien. Aanvaarding van de cliënt zoals hij is reikt verder dan empathie, zeker bij de cliëntgroep waar dit artikel op doelt. Deze patiënten kenmerken zich door een niet-aanvaardende, veroordelende en invaliderende houding tegenover zichzelf. Van de therapeut wordt dan een instelling vereist die verder gaat dan door de meeste behandelaars onderschreven wordt: hij of zij moet basaal affiniteit hebben met deze kwetsbare, lijdende en falende mens, en moet in het negatieve het positieve kunnen zien: wat de patiënt laat zien heeft een betekenis en heeft hem of haar doen overleven. Het helpt als hij deze mens, en zijn geschiedenis kan begrijpen. De noodzaak van een etiologisch model De cliëntgerichte visie op behandeling is niet gebaseerd op het tegenwoordig meer gangbare biosociaal etiologisch model, maar baseert disfunctioneren van het individu op eerder opgetreden voorwaardelijke acceptatie, waardoor discongruentie optreedt tussen ervaren zelf en waargenomen zelf. Er wordt weliswaar verwezen naar de hechtingstheorie van Bateman en Fonagy (2004), naar neurofysiologische fenomenen die leiden tot het ontbreken van prereflexieve kennis van de ander en daardoor het empathisch vermogen beperken (Gallese, 2003), maar in grote lijnen lijkt de nadruk te worden gelegd bij het op gang brengen van het emotioneel groeiproces bij de patiënt, niet bij de oorzaken en mechanismen waardoor dat groeiproces in eerste instantie niet op gang is gekomen. Een biosociaal model geeft evenwel in mijn ogen meer de mogelijkheid het gedrag van patiënten op consistente wijze te verklaren en te begrijpen, en aan 42 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 45, 2007, 4

5 Valideren, een vak apart patiënten voor te leggen. Een dergelijk model geeft ook meer de mogelijkheid het leerproces van de therapeut te sturen. Dialectische gedragstherapie biedt een dergelijk model, van waaruit de grondhouding van de therapeut geleerd en gestuurd kan worden. Voordeel is ook dat DGT specifiek voor de behandeling van ernstige (persoonlijkheids-)problematiek ontwikkeld is. Kort samengevat verklaart DGT het ontstaan van de persoonlijkheidsproblematiek als het resultaat van de transactie van enerzijds biologische factoren (emotionele kwetsbaarheid in combinatie met het onvermogen tot het reguleren van emotionele spanning) en sociale factoren in de vorm van een invaliderende omgeving (Linehan, 1993). Het individu is reactiever dan anderen in het ervaren van emoties (er is minder nodig om het individu te laten reageren) en uit zich op meer extreme wijze. De wijze van uiten, die tot doel heeft emotionele spanning af te laten vloeien, en daardoor ook de ervaren emoties te reguleren, wordt door de omgeving niet begrepen en afgewezen als ongepast of zelfs pathologisch. De ervaring van het individu wordt zo geïnvalideerd. Hij leert als gevolg daarvan niet te vertrouwen op de eigen emoties als een representatie van de buitenwereld, maar naar anderen te kijken om te zien hoe het moet. Langzaam aan vindt er scheefgroei plaats: extreme emotionele uitingen worden bekrachtigd door de omgeving, terwijl de eigen ervaringen steeds meer door het individu zelf geïnvalideerd worden. Gevolg is dat het individu gedrag ontwikkelt dat effectieve coping is op de korte termijn, maar door de omgeving, en de patiënt zelf, afgekeurd wordt (destructief gedrag, dissociatie, gebruik van roesmiddelen, enzovoorts). Primaire emoties worden overdekt door andere, oorzaken van gedrag worden geëxternaliseerd, het contact met de eigen grondstroom lijkt verloren of wordt soms zelfs actief tegengehouden. Soms gaat de zelf-invalidatie zo ver dat de patiënt gelooft voor een destructief leven te kiezen. In DGT is het probleemgedrag van patiënten dus te begrijpen als een uiting van gebrekkige copingsmogelijkheden. Behandeling moet dan bestaan uit het vervangen van dit gedrag door effectief, niet-zelfdestructief gedrag, én door het omvormen van de zelfinvalidatie in zelfvalidatie, met andere woorden, het op gang brengen van zelfreflectie en van een emotioneel groeiproces. Binnen deze behandeling vormt validatie de kernstrategie. Validatie De essentie van validatie wordt door Marsha Linehan (1993, pp ) als volgt omschreven: The therapist communicates to the client that her responses make sense and are understandable within her current life context or situation. The therapist actively accepts the client and communicates this acceptance to the client. The therapist takes the client s responses seriously and does not discount or trivialize them. Validation strategies require the therapist to search for, recognize and reflect to the client the validity inherent in her response to events. Validatie van gedrag (gedachtes, gevoelens, handelingen en herinneringen) bestaat uit op actieve, heldere en ondubbelzinnige wijze aangeven dat het gedrag van het individu volstrekt begrijpelijk en valide is binnen de context van de biosociale theorie, zijn vroegere en zijn huidige ervaringen. Valideren is dus ook actief zoeken naar validiteit in het gedrag van de patiënt. Gedrag is te valideren als het: a. te onderbouwen is of te rechtvaardigen op basis van Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 45, 2007, 4 43

6 Dr. L.M.C. van den Bosch empirische feiten (door objectieve buitenstaanders), logisch correct afleidbaar is uit de omstandigheden of de situatie, en b. helpt bij het bereiken van het gestelde einddoel van het individu. Uit het voorgaande volgt dat hetzelfde gedrag soms wel en soms niet valideerbaar is. Kennis van de geschiedenis van de patiënt, van gedachten en gevoelens is dan ook noodzakelijk. Maar in iedere interactie kan door de therapeut een basis voor validatie gevonden en gecommuniceerd worden. Met andere woorden, het is het vinden van the kernel of truth in het gedrag, waardoor het valide wordt (Linehan, 1993, pp ). Hoewel validatie empathie bevat en vereist, is het meer dan empathie. Validatie vraagt meer dan kennis van het interne referentiekader van de patiënt. Het vraagt om toevoeging van een analyse van de reactie van de patiënt, in het licht van zijn relatie met de context en haar functie. Validatie is de weg voor de patiënt naar acceptatie van de werkelijkheid zoals zij is. De patiënten waar dit artikel betrekking op heeft, proberen als geen ander de werkelijkheid niet te accepteren door zichzelf te invalideren. Hun pogingen zijn gedoemd te mislukken, want (binnen het kader van de dialectische gedragstherapie en Zen wordt ervan uitgegaan dat) alleen acceptatie van datgene wat is, kan tot verandering leiden. Om acceptatie te kunnen bereiken moet validatie van de pijn die deel uitmaakt van de werkelijkheid plaatsvinden, en validatie van de pogingen die door het individu ondernomen worden om doelen te bereiken, hoe ineffectief dat ook gebeurt 2. Openstaan, accepteren, pijn en lijden zien als onderdeel van het geheel, schept de beste mogelijkheid niet te lijden of gebukt te gaan onder de realiteit (bijvoorbeeld patiënt zijn met een bepaalde geschiedenis). Voorbeeld: een van onze patiënten is veroordeeld omdat zij meerdere malen brand gesticht heeft. Zij ziet na enig tijd behandeling verband tussen de delicten en het veelvuldige misbruik waar zij slachtoffer van is geweest. Maar zij blijft van mening dat het onrechtvaardig is dat zij tbs gekregen heeft, zeker als zij haar delicten vergelijkt met die van medepatiënten. Haar verzet zorgt ervoor dat zij haar misbruikverleden niet kan accepteren als onderdeel van zichzelf. Het helpt niet om aan deze cliënte duidelijk te maken dat de werkelijkheid geaccepteerd moet worden wanneer zij de vaardigheden daartoe nog niet heeft. Zij zal eerst moeten leren de werkelijkheid (haar gevoelens) op een niet-vervormde wijze te zien ( ik leef met een traumatisch deel in mij ). Het is van groot belang om de cliënt te leren zichzelf te valideren. De zelfinvalidatie, die als gevolg van de internalisatie van de invloed van de invaliderende omgeving voortdurend optreedt, moet plaats maken voor validatie van eigen ervaringen. Uiteindelijk gaat radicale acceptatie van de werkelijkheid samen met bereidwilligheid, met het op een effectieve wijze accepteren van wat is en van wat werkt, in plaats van te proberen de situatie te veranderen, of te weigeren te doen wat werkt. In het voorbeeld betekent dit dat de patiënt ten volle erkent in haar tbs gesteld-zijn afhankelijk te zijn van anderen en deze gevoelens van onmacht werkelijk ervaart. Zij kan ervaren dat dit anders is dan haar vroegere afhankelijkheid van de misbruikers, en kan zich daardoor gaan inzetten voor behandeling van haar trauma (en de zelfinvalidatie die er op gevolgd is), wat uiteindelijk zal leiden tot invrijheidsstelling. Radicale acceptatie betekent onder ogen kunnen zien wat werkelijk binnenin je gebeurt en dat in je op nemen, het omarmen als deel van jezelf. Daardoor wordt de ruimte voor werkelijke verandering geschapen. De lezer zal de overeenkomst met Focussen van Gendlin (1991), wellicht niet ontgaan. 44 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 45, 2007, 4

7 Valideren, een vak apart Stappen in validatie Volgens Rogers (1957) is de eerste gerichtheid in het therapeutische proces, het aan de oppervlakte krijgen van de incongruente ervaring. In DGT gaat daar nog een stap aan vooraf. De eerste stap die gezet wordt op de weg naar zelfvalidatie en acceptatie van de werkelijkheid is Mindfulness. Mindfulness is open bewust-zijn van en aandacht voor wat in het hier-en-nu plaatsvindt. Mindfulness is op te vatten als een vaardigheid in aandacht en houding. Om contact te kunnen krijgen met de eigen onderstroom is stil kunnen staan bij jezelf en je ervaring op dit moment een eerste vereiste. Daartoe wordt door de therapeut Mindfulness ingezet. De therapeut leert de patiënt zijn geest leeg maken door zich niet-oordelend te concentreren op één ding tegelijk (bijvoorbeeld de ademhaling). Door een pas op de plaats te maken krijgt de patiënt de mogelijkheid uit de emotie te stappen die door de situatie en de eigen kwetsbaarheid ontstaan is. Dan ontstaat er ruimte om na te denken, waardoor een synthese tussen emotie en ratio kan optreden, met als gevolg de mogelijkheid tot een andere wijze van gedragen. Het proces van validatie start met vaststellen wat gevalideerd kan worden. Wanneer het individu gevalideerd wordt, valideert de therapeut alles waaruit dit individu bestaat. Hij of zij kan namelijk niets ervaren, voelen, denken, doen, zeggen of zijn dat niet van hem of haar is (Linehan, 1997). Validatie is dus onvoorwaardelijke acceptatie. Validatie staat niet gelijk aan goedkeuren of prijzen. Validatie is juist vaak confronteren, dingen bij de naam noemen, en erkennen van datgene dat pijnlijk, niet gewenst, maatschappelijk of persoonlijk niet acceptabel is. Wanneer de therapeut probeert alleen maar vriendelijk en aardig over te komen, is het risico op valideren van datgene wat invalide is groot. Voorbeeld: een patiënt belt de therapeut op nadat zij geautomutileerd heeft. De afspraak (in DGT) is dat de patiënt geen contact op mag nemen nadat zelfdestructief gedrag opgetreden is. De therapeut die begripvol en vriendelijk reageert aan de telefoon, in plaats van het gesprek direct te beëindigen, bekrachtigt het invalide gedrag. Er worden zes niveaus in validatie onderscheiden (Linehan, 1993). De eerste twee stadia worden gewoonlijk als empathie gedefinieerd; de derde en vierde zijn empathische interpretaties, zoals door Mia Leijssen (2005) beschreven. Niveau vijf en zes maken validatie binnen DGT tot wat validatie is, en zijn de niveaus waarop therapeuten van cluster B patiënten beoordeeld worden in supervisie. Niveau 1: onbevooroordeeld luisteren en observeren De kern van dit stadium wordt gevormd door de werkelijke interesse van de therapeut voor zijn patiënt. Het is het stadium waarin de therapeut de patiënt leert kennen, zowel vanuit het perspectief van de patiënt als vanuit het perspectief van de buitenstaander. De therapeut merkt op wat belangrijk is voor de patiënt, hoort nuances in reacties tijdens de interactie, reflecteert wat gezien of gehoord is. In wezen is dit stadium beschreven bij de grondhoudingen. Hoe voorkomt de therapeut dat hij meegaat in de wereld van de patiënt? Door altijd gefocust te blijven op het welzijn van de patiënt, en zich voortdurend bewust te blijven van het einddoel van de patiënt. Niveau 2: reflecteren Dit niveau wordt gekenmerkt door het vermogen van de therapeut te reflec- Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 45, 2007, 4 45

8 Dr. L.M.C. van den Bosch teren op of erkenning te geven aan datgene dat de patiënt laat zien en toont (zijn denken, willen, voelen), of functioneel op de ander te reageren door antwoord te geven of problemen op te lossen. Vanzelfsprekend begrijpt de therapeut werkelijk het perspectief van de patiënt, zijn reactie en de gebeurtenissen die opgetreden zijn. Door heen en weer praten, waarin de therapeut samenvat en de patiënt corrigeert en toevoegingen doet aan de samenvatting, helpt de therapeut de patiënt zijn verborgen of zichtbare gedragspatronen te identificeren en te beschrijven. Een niet-oordelende positie is van essentieel belang voor reflectie op dit niveau. Voorbeeld: de patiënt zegt op boze toon: niemand gelooft me hier. De reactie kan dan zijn: dus je voelt je boos en bent er zeker van dat niemand je gelooft. Niveau 3: tussen de regels door lezen (en checken of het klopt) Hier spreekt de therapeut op een empathische (niet opdringende) wijze de gedachtes uit die hij heeft over wat de patiënt zou willen, zou denken of zou voelen. De therapeut drukt uit dat hij de patiënt intuïtief begrijpt, afgeleid uit alle informatie en observaties die hij verzameld heeft (wat soms betekent dat de therapeut actief informatie moet inwinnen over de cultuur waaruit de patiënt afkomstig is). Het is de ander helpen meer duidelijkheid te krijgen, vragen stellen om die helderheid meer mogelijk te maken. Een supervisieteam is hier van belang. Dat team helpt de therapeut het verhaal kloppend te krijgen. Voorbeeld: terwijl ze buiten een rondje om de kliniek lopen merkt de therapeut dat de patiënt haar tred wat inhoudt. De therapeut zegt: moeilijk om weer terug te moeten. De patiënt beaamt het volledig. De therapeut communiceert dat de patiënt gekend wordt, zowel waar het om sterkte als om zwakte gaat. Uitspreken dat gedrag disfunctioneel is, of onaangepast (medicijnen achter houden; schelden) is iets wat therapeuten vaak liever niet doen. Het is echter noodzakelijk, omdat de patiënt anders de overtuiging krijgt dat zij helemaal niet de moeite waard is, of dat de therapeut naïef, onervaren of niet geïnteresseerd genoeg is het te begrijpen. Voorbeeld: de patiënt die je voorliegt vertellen dat ze niet echt liegt, leert haar niets anders dan dat liegen blijkbaar mag, of dat de therapeut een sukkel is die de waarheid niet begrijpt. Mogelijkheden tot invalidatie zijn hier: de ander vertellen wat hij/zij denkt, voelt, wil, enzovoort (of er op aandringen), zelfs als de ander tegengestelde uitspraken doet; of de patiënt vertellen wat hij/zij zou moeten voelen, denken, wensen. Begrip hebben voor menselijk gedrag en zicht hebben op de ongelooflijk veel verschillende wijzen waarop uiterlijk zichtbaar gedrag tot stand kan komen, kan de therapeut erbij helpen niet in de valkuil van iatrogene validatie terecht te komen. Ook opwerpen van heel veel theoretische hypotheses, die in de praktijk van het contact met de patiënt getoetst kunnen worden, helpt. Niveau 4: gedrag wordt gevalideerd in termen van haar oorzaken Hier staat het begrip van het ontstaan van het gedrag centraal (leergeschiedenis, of de biosociale componenten), de geschiedenis en het gedrag van de ander accepteren door het in een andere context te plaatsen (inclusief gevoelens, wensen, gedachten). Niveau 4 validatie gaat tegen de tendens van veel patiënten in om te geloven dat zij niet zo zouden moeten zijn als ze zijn, zij moeten anders zijn. De eerste stap die de therapeut hier maakt is onderscheid aanbrengen tussen begrijpen hoe of waarom iets gebeurd is, en 46 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 45, 2007, 4

9 Valideren, een vak apart goedkeuren van datgene dat gebeurd is. Patiënten geloven dat begrijpen gelijk is aan goedkeuren. Zo ook geloven zij dat wanneer zij hópen dat de realiteit anders is, de realiteit ook verandert. Of dat geloven dat de werkelijkheid is zoals men zou willen dat hij is, ervoor zorgt dat hij zo wordt. Voorbeeld: een patiënt, die na een lange criminele voorgeschiedenis (onder andere vooraf gegaan door een uiterst hardhandige opvoeding) voor de tweede behandelperiode aangemeld is, en behandeling moet krijgen voor haar verslavingsproblematiek, vertelt de therapeut dat zij dit keer echt zal veranderen. Zij wil nu echt. De therapeut maakt haar duidelijk dat het begrijpelijk is dat zij er van overtuigd is dat het een kwestie van wilskracht is, maar dat onderzoek uitgewezen heeft dat verslaving ook een neurologische kwestie is waarbij je ander gedrag moet leren. Met andere woorden, wilskracht helpt niet veel als je niet leert omgaan met craving en met de gevoelens die je ermee onder de oppervlakte houdt. Voorbeeld: een patiënt gedraagt zich onmogelijk jegens de groep. Zo worden medepatiënten en de individuele therapeut voortdurend uitgescholden en doet hij expres veel zout in het gezamenlijk klaargemaakte eten. De therapeut zegt: ik vind het volledig begrijpelijk dat je je zo opstelt. In je verleden (fysiek en seksueel misbruik) heb je geleerd dat mensen beter op afstand gehouden kunnen worden. Dat doe je nu ook, en je doet het heel effectief. Iedereen mijdt je. Probleem alleen is dat je wanneer je alleen op je kamer zit (of nog erger afgezonderd bent) bang bent voor je herinneringen en dan moet automutileren om de herinnering tegen te houden. Niveau 5: valideren vanuit de situatie nu (bij voorkeur vanuit de interactie met de therapeut), als valide in het nu Binnen de huidige context wordt het gedrag van de patiënt tot normaal gedrag gemaakt ( ik, of iedereen, zou zich hetzelfde voelen binnen deze situatie, natuurlijk zou je dit willen, voelen, denken ). Voorbeeld: een patiënt wordt beschuldigd van handel in contrabande. Wanneer hij in de groepsbespreking wordt geconfronteerd door anderen reageert hij vijandig en zegt: vraag maar herselectie aan, met mij wordt het hier toch niets. De therapeut maakt duidelijk dat het gedrag volstrekt verklaarbaar is op twee manieren: a. vijandig reageren is effectief als het gaat om niet hoeven te antwoorden op de beschuldiging, en b. deze patiënt heeft sinds zijn vroege jeugd in internaten en instellingen gezeten, waarin ongenaakbaar zijn, je tanden laten zien, en je niet hechten de enige manieren waren om te overleven. Laten zien dat het je raakt zo door de groep aangepakt te worden maakt de patiënt kwetsbaar en dat kan hij zich niet permitteren in een tbs-kliniek. Hij zou ook niet weten hoe je een gewone, niet-gebruikende relatie met iemand aan kunt gaan. Maar het probleem is dat hij wel een gewone relatie wil, met kinderen en een toekomst. Voorbeeld: valideren van gedrag omdat de reactie normaal is, gedrag als normaal zien. Een patiënt was er van overtuigd dat hij uitbreiding van zijn verlof zou krijgen, maar dat is afgewezen. Hij is intens boos. Hij blijft piekeren en mopperen over het feit dat hij dit oneerlijk vindt, want hij doet toch zo zijn best en het is niet zijn schuld dat tbs-ers ontvluchten. De behandelaar zou kunnen zeggen dat boosheid in deze situatie een gewone reactie is, en dat mopperen en piekeren een normaal gevolg zijn van boosheid. Het lijkt op angst. Een verhoogde sensitiviteit ten aanzien van afwijzing is een normaal na-effect van de hoge arousal die ten gevolge van de afwijzing van Justitie ontstaan is. Wanneer iemand erg gespannen is wordt de aandacht selectiever en wordt denken meer rigide. Dat heeft zelfs de functie dat het je alert houdt Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 45, 2007, 4 47

10 Dr. L.M.C. van den Bosch en aanzet tot actie/herstellen van het onrecht. Dit soort uitleg geven over wat de patiënt ervaart is vaak voor de patiënt (en de andere hulpverleners) een eyeopener. De meeste behandelaars zijn niet zo op de hoogte van gewoon psychologisch en biologisch functioneren. Deze leemte in kennis kan, in combinatie met de verwachting dat er ook een stoornis aanwezig zal zijn, leiden tot het pathologiseren van gewoon gedrag. Dit tegengaan is ook validatie niveau 5. Niveau 6 Hier komen de voorafgaande stappen terug, maar tegelijkertijd heeft de validatie hier een ander karakter, dit is het niveau van de radicale echtheid. Dit niveau is empathie voor en complete acceptatie van de ander. Het is niet valideren van gedrag, maar van het individu. De therapeut is echt, en blijft zichzelf binnen de relatie. De therapeut moedigt de patiënt aan omdat hij erin gelooft dat hij het kan. De therapeut confronteert de patiënt omdat hij gelooft dat de patiënt niet fragiel is en de realiteit onder ogen kan zien Dit is wat Rogers (Rogers & Truax, 1967, p. 101) zegt: It involves the element of self-awareness, meaning that the feelings the therapist is experiencing are available to him, available to his awareness, and also that he is able to live these feelings, to be them in the relationship, and able to communicate them if appropriate. It means that he comes into a direct personal encounter with his client, meeting him on a person-to-person basis. Voorbeeld: Een patiënte vertelt de therapeut dat ze opnieuw geblowd heeft. In tegenstelling tot eerder afspraken heeft ze nu bedacht dat ze zal accepteren dat ze een junk is. De therapeut zegt: dat jij jezelf wilt wijsmaken dat je een hopeloos geval bent, betekent niet dat ik ermee instem. Als je werkelijk van plan bent door te gaan met blowen, met het risico dat je ook weer aan de harddrugs gaat, dan ga ik niet aan de kant staan om te kijken hoe jij jezelf vernielt. Ik wil geen machteloze toeschouwer zijn. De patiënte zwijgt na deze woorden, barst in tranen uit en zegt tegen de therapeut: ik geloof dat er maar twee mensen op de wereld zijn die in mij geloven: jij en ik. Het is van belang hier te benadrukken dat het niet alleen de ouders of opvoeders zijn die de invaliderende omgeving vormen. Wijzelf, binnen de praktijk van de ggz, treden vaak, onbedoeld, invaliderend op ten opzichte van onze patiënten. Als voorbeelden kunnen gelden: veronderstellen dat het gevolg van gedrag bedoeld is, bijvoorbeeld automutilatie als vraag om aandacht zien. Onmogelijke omgevingseisen stellen, door bijvoorbeeld te eisen dat probleemgedrag stopt als iemand geen andere mogelijkheden/vaardigheden bezit. Positieve ontwikkelingen laten leiden tot minder zorg/aandacht, bijvoorbeeld positieve bekrachtiging onthouden bij adequate emotieregulatie (je krijgt alleen maar aandacht als je je misdraagt!). En, niet op de laatste plaats, eisen dat de cliënt inzicht ontwikkelt, wat betekent dat wij hem of haar onze zienswijze over symptomen/problemen opleggen in plaats van te accepteren dat zij hun eigen kijk hebben. Hoe leer je valideren? Om te kunnen valideren moet de therapeut ertoe in staat zijn de eigen geest leeg te maken, onbevooroordeeld de patiënt tegemoet te treden. 48 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 45, 2007, 4

11 Valideren, een vak apart Hij moet kunnen: observeren: dat wil zeggen, zien wat is; beschrijven: op fenomenologische wijze woorden geven aan wat hij ziet; participeren: de ander zijn volle aandacht schenken. door: niet-oordelend tegenover de ander te staan: zich bewust te zijn van de eigen interpretatie; volledig onderdeel te zijn van wat nu gebeurt: er geen dubbele agenda op na te houden; en te doen wat werkt. Niet wat hoort volgens het behandelprogramma, de DBC s, de handboeken Beginnende therapeuten leren deze grondhouding door vooral te leren op niet-oordelende wijze naar zichzelf te kijken en daardoor te leren hun echte reacties te vertrouwen. Het helpt ook te accepteren dat je als therapeut feilbaar bent, en de ander nooit zult kunnen redden (lezen van ACT van Hayes, Strosahl & Wilson, 2006, is daarbij een aanrader). In de praktijk leren therapeuten het gedrag van zichzelf en van anderen in fenomenologische taal (wat letterlijk gebeurt) uiteen te rafelen. Daarbij onbevooroordeeld te kijken en alert te zijn op non-verbale signalen. Vragen te stellen aan de ander en niet te stoppen tot het voor hen duidelijk en logisch is wat er gebeurd is (ook al voelen ze gêne opkomen). Zichzelf voortdurend de vraag te stellen: klopt wat ik hoor en zie, wat mist er? En, misschien het meest van belang, wantrouwig te worden als het probleem snel duidelijk wordt, of als zij zichzelf direct met oplossingen horen komen. Een oefening op zich is in het probleemgedrag van patiënten (en van zichzelf) steeds opnieuw het positieve zoeken in dat wat negatief lijkt. Mindfulness oefeningen spelen daarbij een grote rol, maar ook het zich voortdurend onderwerpen aan de analyses van collega s (binnen de veilige grenzen van het supervisie- of consultatieteam). Nog veel beter is het (moeten) werken met video. Jezelf zien werken is een confronterende ervaring die niet alleen heftige zelfinvalidatie aan het licht brengt, maar ook laat ervaren wat validatie is wanneer je door steeds weer opnieuw te moeten kijken leert zien wat je werkelijk gedaan hebt. Voorbeeld: In een van onze supervisies werd door een van de therapeuten met schaamte aangekondigd hoe erg het stukje video zou zijn dat zij van zichzelf opgenomen had. Al kijkend constateerden de deelnemers: a. dat het fantastisch validerend ten opzichte van de patiënt was wat er plaats vond, en b. dat de therapeut al kijkend zichzelf (letterlijk) niet wenste te zien. Het team gaf de therapeute de opdracht om zeker twee keer opnieuw naar de video te kijken, net zolang totdat zij zichzelf werkelijk zou kunnen zien. Nog een bijzonder wijze waarop valideren op niveau 6 geleerd kan worden moet vermeld worden. Naast het toepassen van de niveaus is een van de wijzen waarop therapeuten kunnen leren hoe dit voelt, ze te vragen zich voor te stellen dat de patiënt hun zus of broer is, die met deze ondraaglijke pijn, en met het ernstig disfunctioneel gedrag, bij hem of haar komt. Iedereen zal op het totale individu reageren, niet op het probleemgedrag alleen. Als laatste: het spreekt voor zich dat er een supervisieteam moet zijn, met verplichte deelname, zodat de therapeut de richting gewezen wordt als hij die kwijt is, hij toegejuicht kan worden als hij gedemotiveerd raakt en hij geconfronteerd wordt als hij het erbij wil laten zitten. Ook dat is validatie. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 45, 2007, 4 49

12 Dr. L.M.C. van den Bosch Correspondentieadres Dr. L.M.C. van den Bosch Forensisch Psychiatrisch Centrum Oldenkotte Kievenneweg CC Rekken Noten 1 Niet-oordelen is niet het gedrag van de ander goedkeuren of instemmen met iemands handelswijze. 2 Validatie kan ook gezien worden als de suiker die het slikken van levertraan acceptabeler maakt. Literatuur Bateman, A., & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for Borderline Personality Disorder. Oxford: Oxford University Press. Bosch, W. van den, & Meijer, S. (2002). Zoeken naar balans: Dialectische gedragstherapie van A tot Z. Lisse: Swets & Zeitlinger. Gallese, V. (2003). The Roots of Empathy; The shared Manifold Hypothesis and the Neural Basis of Intersubjectivity. Psychopathology, 36, Gendlin, E. (1991). Focussen: gevoel en je lijf. Haarlem: De Toorts. Gunst, E. (2006). Mannen in burchten, Echtheid als middel tot contact in dadertherapie. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 44(2), Hayes, S.C., Strosahl, K.D., & Wilson, K.G. (2005). ACT. Een experiëntiële weg naar gedragsverandering. Amsterdam: Harcourt Book Publishers. Leijssen, M. (2005). Gids voor Gesprekstherapie. Utrecht: De Tijdstroom. Linehan, M.M. (1993). Cognitive behavioural therapy of borderline personality disorder. New York: Guilford Press. Linehan, M.M. (1997). Validation & Psychotherapy. In A. Bohart & L. Greenberg (Eds.), Empathy Reconsidered: New Directions in psychotherapy (pp ). Washington, DC: APA. Rogers, C. (1957). The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change. Journal of Consulting Psychology, 2(2), Rogers, C.R., & Truax, C.B. (1967). The therapeutic conditions antecedent to change: a theoretical view. In C.R.Rogers (Ed.), The therapeutic relationship and its impact. Madison: University of Wisconsin Press. 50 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 45, 2007, 4