1 INLEIDING 5 2 BESTUUR, TOEZICHT EN BEDRIJFSVOERING 7 3 KENGETALLEN 10 4 FINANCIËN 14 5 ZORGPROGRAMMA S 15

Transcriptie

1 Jaarverslag 2013

2 INHOUD 1 INLEIDING 5 2 BESTUUR, TOEZICHT EN BEDRIJFSVOERING STRUCTUUR VAN HET CONCERN RAAD VAN TOEZICHT GOVERNANCE CODE TAKEN RVT STRUCTUUR VERGADERING RVT CLIËNTENRAAD ONDERNEMINGSRAAD BEDRIJFSVOERING 9 3 KENGETALLEN KERNACTIVITEITEN CLIËNTEN/PATIËNTEN PRODUCTIE 11 4 FINANCIËN 14 5 ZORGPROGRAMMA S KWALITEITSMANAGEMENT ZORGPROGRAMMA S: MONITORING OP RESULTATEN EN REGISTRATIE PDCA INTERNE CONTROLE OP REGISTRATIE IN MEDICOM KWALITEITSBEWAKING ZORGDOCUMENTEN DIABETES MELLITUS DOEL DOELGROEP ORGANISATIE VAN DE ZORG NIERLIJDEN RESULTATEN DM OVERIGE ACTIVITEITEN DM COPD/ASTMA DOEL DOELGROEP ORGANISATIE VAN ZORG RESULTATEN COPD RESULTATEN ASTMA BIJ VOLWASSENEN OVERIGE ACTIVITEITEN ASTMA/COPD CVRM DOEL DOELGROEP ORGANISATIE VAN ZORG RESULTATEN CVRM OVERIGE ACTIVITEITEN COMPLEXE OUDERENZORG DOEL 32 2

3 5.5.2 DOELGROEP ORGANISATIE RESULTATEN OUDERENZORG OVERIGE ACTIVITEITEN ZORGGROEP OUDEREN OVERIGE GESTRUCTUREERDE ZORG AAN KWETSBARE PATIËNTEN GGZ POH GGZ RESULTATEN POH GGZ ZORGPROGRAMMA DEPRESSIE LANDELIJKE ONTWIKKELINGEN GGZ ZORGGROEP FARMACIE DOELSTELLING ZORGGROEP FARMACIE HERHAALSERVICE MEDICATIEREVIEW VOORSCHRIJFGEDRAG HUISARTSEN WIJKGERICHTE PROJECTEN ZICHTBARE SCHAKEL NOMINATIE NIEK DE JONG PRIJS: VROUWELIJKE GENITALE VERMINKING 42 6 SERVICE EN PATIËNTVRIENDELIJKHEID TELEFONISCHE BEREIKBAARHEID RESPONSTIJD SPOEDLIJN RESPONSTIJD REGULIERE TELEFOONLIJN TOEGANKELIJKHEID MEDICOMAAT OVERIGE SERVICE EN PATIËNTGERICHTHEID INFORMATIE IN DE WACHTKAMER CLIËNT BETROKKENHEID REISDOKTER KLACHTEN EN VIM MELDINGEN VEILIG INCIDENTEN MELDEN (VIM) CERTIFICERING & ACCREDITERING 49 7 KWALITEIT TEN AANZIEN VAN HET PERSONEEL PERSONEELSBESTAND CIJFERMATIGE INFORMATIE PERSONEELSBELEID BELEIDSONTWIKKELING ARBEIDSVOORWAARDEN ARBOZAKEN EN ZIEKTEVERZUIM OVERIGE KWALITEIT VAN WERK VAKGROEPEN EN WERKGROEPEN T.B.V. ZORGPROGRAMMA S SCHOLING RICHTLIJNEN (BIJNA)ONGEVALLEN EN PRIKACCIDENTEN 56 3

4 8 ICT INFORMATIESYSTEMEN DISCIPLINES ELEKTRONISCH PATIËNTENDOSSIER KIS ICT PROJECTEN PAZIO ELABEL 57 9 VOORUITBLIK

5 1. Inleiding Het jaar 2013 stond in het teken van efficiëntie. We onderzochten of we onze efficiëntie en slagkracht konden vergroten. Hierbij vormden de waarden zoals genoemd in het strategisch plan steeds het uitganspunt. Omdat de apotheken zich niet langer optimaal ondersteund voelden door het Kring label, is besloten om over te gaan tot een formule wijziging. De SHG apotheken zijn vanaf 2014 Service apotheken. De data-analyse werd verder ontwikkeld, waardoor het mogelijk werd om kwartaalrapportages te genereren. Ook leidde de ingezette efficiëntieslag tot een aantal aanpassingen in processen zoals bijvoorbeeld de aanschaf van Scansys, een geautomatiseerd systeem voor facturen. Disciplines De in 2012 gestarte psycholoog verliet de organisatie wegens gebrek aan vraag. Dit had voornamelijk te maken met de macrofinanciering van de psychologie, waarbij een eigen bijdrage van patiënten werd verplicht. De POH s GGZ konden daarentegen de vraag niet aan, de financiering van de POH GGZ beperkte de SHG echter in uitbreiding van deze beroepsgroep. In 2014 wordt de basis GGZ van kracht en met dit nieuwe beleid ontstaat de mogelijkheid tot verruiming van de POH gelden. De SHG trof het afgelopen jaar voorbereidingen om deze optimaal te benutten. Ook trof de SHG voorbereidingen voor de uitvoer van de generalistische basisggz. Hoewel er veel tijd en moeite is gestoken in deze ontwikkeling is het de SHG niet gelukt tot een overeenstemming te komen met de zorgverzekeraars. Zorgprogramma s De zorggroepen organiseerden diverse scholingen voor de medewerkers van de SHG. Ook werden protocollen ontwikkeld en geactualiseerd. De zorggroep CVRM richtte zich in 2013 op verdere inclusie van de patientengroep die in aanmerking kwam voor primaire preventie. De zorggroep farmacie trof voorbereidingen voor aansluiting op de Monitor Voorschrijfgedrag Huisartsen als SHG groep. In 2013 werd het zorgprogramma complexe ouderenzorg uitgerold naar alle SHG locaties en anticipeerde de zorggroep GGZ op de ontwikkelingen in de GGZ. Kwaliteit van zorg Gedurende 2013 zijn alle huisartspraktijken door de NHG geaccrediteerd, dan wel hebben de praktijken de accreditatie verlengd. Extra energie vergde de gewijzigde eisen van de accreditatie (-procedure). De huisartsen van Waterland werden voor het eerst geaccrediteerd. Er is tot op heden geen gedragen kwaliteitssysteem binnen de fysiotherapie (beroepsgroep en zorgverzekeraars). Om input te krijgen over ons handelen, namen de SHG fysiotherapeuten deel aan de CQ index fysiotherapie, een systematische methode waarbij patiënten gevraagd worden hun behandeling te beoordelen. De SHG apotheken voldeden aan de HKZ certificering. In het najaar van 2013 zijn de Kring-apotheken ge(her)certificeerd. Apotheek De Koning werd voor de eerste keer (met vlag en wimpel) gecertificeerd. Apotheek Veenland zal vanaf 2014 participeren. Vakgroepen van huisartsen, fysiotherapeuten en apothekers kenden in 2013 gestructureerd overleg om de kwaliteit binnen de SHG te borgen en te verbeteren. Zorginhoudelijke afstemming en kwaliteitsverbetering waren de doelstellingen van deze discipline-overleggen. In dwarsverband (locaties en disciplines) hebben werkgroepen geïntegreerde zorgprojecten ontwikkeld dan wel geïmplementeerd. Bedrijfsvoering op de locaties In 2013 waren er driewekelijkse MT-overleggen en structurele bilaterale overleggen tussen de directeur en managers om beleidskaders verder te professionaliseren en de bedrijfsvoering van de locaties te optimaliseren. Locaties In januari betrokken de medewerkers van GC Houtwijk haar gerenoveerde locatie. Zij waren tijdelijk 5

6 elders ondergebracht om de renovatie te kunnen realiseren. Het gezondheidscentrum voldeed niet langer aan de professionele uitstraling die een GC in de ogen van de SHG behoort te hebben. Zo werd het gehele centrum heringedeeld waarbij efficiëntie, patiëntvriendelijkheid en privacy uitgangspunten waren. Medewerkers en patiënten geven aan erg blij te zijn met het vernieuwde centrum. In januari werd aangevangen met de bouw van een nieuw gezondheidscentrum. Dit centrum vervangt het GC Haagse Veen en de locatie Waterland. Beide locaties voldeden niet aan de eisen. Daarbij was GC Haagse Veen op een tijdelijke locatie ondergebracht. In november werd gezondheidscentrum Veenland geopend. Zo kwam in 2013, naast GC Leidschenveen, het tweede moderne gezondheidscentrum beschikbaar in de wijk. GC Veenland werd de eerste apotheek met de nieuwe formule: een Service apotheek. De apotheek nam de grote druk op Apotheek Leidschenveen weg. Deze apotheek ervoer veel drukte, hetgeen op sommige momenten tot ongewenste wachttijden leidde. Organisatie Het management van GC Nieuw Waldeck werd begin 2013 opnieuw ingevuld door een collega die reeds manager van GC Houtwijk was. Dit bevordert de synergie in de wijk Loosduinen. Met de uitbreiding van de capaciteit POH ouderenzorg diende het moment zich aan om een zorgvuldige analyse te maken van de POH S inzet in de gehele stichting. Er werd een nieuwe verdeling van POHS over de locaties geïmplementeerd waarbij werd uit gegaan van een kwalitatief en organisatorisch model. Vanzelfsprekend werd rekening gehouden met de wensen van de POH s zelf. Personeel De omvang van het personeelsbestand met een gegarandeerd aantal uren is in 2013 gestegen van 164 naar 170. Het aantal fte steeg van 116,8 naar 124,7. De verhouding mannen is vrijwel gelijk gebleven: 84% vrouwen en 16% mannen. 19 medewerkers kwamen in dienst en 13 medewerkers vertrokken. Het personeelsverloop is daarmee uitgekomen op 8% (excl oproepmedewerkers). De Insight, het interne SHG blad voor medewerkers, is 10 maal uitgekomen in Aan de orde kwamen o.a. landelijke ontwikkelingen, beleidsmatige ontwikkelingen, SHGbrede en wijkgerichte zorgprojecten, scholingen (aankondiging en verslag), informatie vanuit de OR & RvT en het kennismaken met nieuwe collega s. In juli was het jaarlijkse SHG feest dat plaats vond op het strand. In oktober werd er voor het eerst een eigen SHG-symposium georganiseerd. Het middagdeel stond in het teken van veranderingen in de huisartsenzorg en het avondgedeelte stond in het teken van ambities en passie in je werk. Het geheel werd afgesloten met cabaret. Dit vormde ook een cadeau om alle medewerkers van de SHG te bedanken voor hun inzet. Anne van Popta-Kwant Directeur SHG Maart

7 2 Bestuur, toezicht en bedrijfsvoering 2.1 Structuur van het concern Stichting Haagse Gezondheidscentra (SHG) bestaat in 2013 uit 8 geïntegreerde eerstelijns gezondheidscentra en 5 apotheken. De centra worden ondersteund door het centraal bureau, bestaande uit de volgende functies: Directie, Secretariaat, Kwaliteitsondersteuning, Personeelszaken, Facilitaire dienst, ICT en Financiën ( planning & control en administratie). De managers van de eenheden (centra en apotheken) ressorteren onder de directie en zijn resultaatverantwoordelijk voor de eenheid die zij aansturen. De organisatie van SHG staat onder toezicht van een Raad van Toezicht en wordt geadviseerd door de Ondernemingsraad. Voor medisch-inhoudelijk advies en advies op het gebied van (medisch inhoudelijke) ICT stellen drie huisartsen zich beschikbaar binnen de stichting. De cliënten worden vertegenwoordigd door een cliëntenraad. Organigram 2.2 Raad van Toezicht De Raad van Toezicht (verder RvT) wisselde in 2013 van samenstelling. In februari trad de heer De Grooth toe tot de RvT. In juli trad de heer Van Vroonhoven af. Hij werd opgevolgd door mevrouw Schipperheijn. De RvT heeft momenteel nog een vacature, maar heeft in 2013 besloten nog geen nieuw lid aan de commissie vanwege de wisseling in Naam Aandachtsgebied Functie Drs. W.P.F Rutten Medisch-inhoudelijke aspecten, auditcommissie Voormalig voorzitter Raad van Bestuur SHL-groep Drs. P.H. Stamsnijder Branding en marketing Renumeratiecommissie Founding partner Reputatiegroep Drs. H. E.de Grooth RA Voorzitter RVT, Renumeratiecommissie Voormalig partner E&Y Drs. M.C Schipperheijn RA Financiën, auditcommissie Finance manager portfolio en new ventures Shell Tabel : Samenstelling Raad van Toezicht ultimo

8 2.2.1 Governance Code De Raad handelt in de geest van de Zorgbrede Governance Code en kwam in maal bijeen Taken RvT In de statuten van de SHG liggen de taken en verantwoordelijkheden van de RvT vast. Zij houden toezicht op het beleid van de directeur en op de algemene gang van zaken binnen de SHG. De RvT toetst de voorgenomen besluiten steeds aan de doelstelling van de SHG, te weten: het verzorgen van geïntegreerde eerstelijnszorg onder de meer in de Gemeente Den Haag, bij welke zorg de lichamelijke, geestelijke en maatschappelijke aspecten van de hulpverlening afzonderlijk en geïntegreerd tot hun recht komen, alles tot het in stand houden en exploiteren van een of meer gezondheidscentra, alles in de ruimste zin Structuur vergadering RvT In de vergaderingen van de RvT vormen strategie, risico s, interne beheersing- en controle- systemen de thema s van de gesprekken. De RvT wordt nadrukkelijk expliciet geïnformeerd over deze thema s. In maart vond in aanwezigheid van de accountant de bespreking van de jaarrekening plaats. In november is de voorlopige begroting van 2014 vastgesteld. Begin 2014 zal de begroting definitief worden vastgesteld aan de hand van de overeengekomen tarieven en contracten met zorgverzekeraars Jaarlijks vindt op grond van het door de directie opgestelde jaarplan een beoordeling plaats van het functioneren van de directeur. De werkwijze van de RvT voldoet aan de transparantie eisen van de WTZi 1. Dit wordt gecontroleerd aan de hand van een door juristen opgestelde checklist. Bezoldiging De leden ontvangen een financiële vergoeding voor hun lidmaatschap van de RvT. Deze is conform de Wet Normering Topinkomens. Voor 2013 zijn de volgende vergoedingen vastgesteld (excl. opslag 25% voorzitter): - 1 e t/m 3 e kwartaal 375 per kwartaal - 4 e kwartaal per kwartaal De RvT kwam in maal bijeen. 2.3 Cliëntenraad De SHG streeft ernaar de cliëntenraad als klankbord te gebruiken voor onze dienstverlening en kwaliteit van zorg. In 2013 kwam de cliëntenraad 2 maal bijeen. De raad werd o.a. geïnformeerd over de voortgang van zorgprojecten en de farmaceutische zorg. Ook bespraken zij ingekomen post van patiënten. Zij werden rondgeleid in het vernieuwde gezondheidscentrum Houtwijk en kregen een rondleiding in Apotheek de Koning, waar hen de receptengang werd uitgelegd. Zij werden uitgenodigd bij het slaan van de eerste paal en de opening van GC Veenland. 2.4 Ondernemingsraad De Or bestaat uit een afspiegeling van de organisatie: zoveel mogelijk disciplines en locaties zijn vertegenwoordigd. De OR en de directie kwamen in keer bij elkaar om nieuwe ontwikkelingen 1 Wet Toelating Zorginstellingen 8

9 rondom beleid te bespreken en advies aan de directie uit te brengen. Daar waar procedureel noodzakelijk maakte de OR gebruik van instemmingsrecht. 2.5 Bedrijfsvoering Herdefinitie Visie en missie Na de zomer werd aangevangen met een herijking van de visie en missie. Hoewel de voorgaande missie en visie niet perse als onjuist werden ervaren, was de opinie dat deze toe waren aan een herdefiniëring om exacter aan te geven wat de SHG als zorgorganisatie uniek maakt. Ook is bij de essentiële uitgangspunten van onze zorgverlening, de kernwaarden, een concretiseringsslag gemaakt. Managementinformatie In 2013 ontvingen alle managers maandelijks overzichten van de door hen aan te sturen locatie(s), uitgesplitst naar discipline. Ook was er in 2013 elke maand een SHG totaal overzicht beschikbaar, gerelateerd aan de begroting Managers ontvingen per kwartaal een overzicht met KPI s 2 (telefonische wachttijden van de locatie(s), vakantie uren en ziekteverzuim van medewerkers en de prestaties op het gebied van zorgprogramma s). Dit gaf de managers de mogelijkheid om adequaat op resultaten te sturen. Nieuw was hierbij dat de streefindicatoren van de zorgprogramma s in de overzichten geïntegreerd waren, zodat een stand van zaken (per locatie en SHG niveau) snel inzichtelijk was. De capaciteit POH S werd geïnventariseerd en opnieuw verdeeld over de locaties. Aanleiding was de uitbreiding formatie POH ouderenzorg. Er werd een SHG breed model gerealiseerd dat ingegeven was vanuit kwaliteit en efficiency. Medewerkers werd om hun wensen gevraagd, hetgeen tot een gedragen model bijdroeg. ICT De SHG is voorzitter van de ICT werkgroep van 1-IN-Zorg. 1-in-Zorg is een kwalitatief samenwerkingsverband van grote eerstelijnszorgorganisaties. Doel was om te bezien of er gezamenlijk een Keten-Informatie-Systeem (KIS) ontwikkeld, dan wel ingekocht zou kunnen worden. In 2013 is besloten de samenwerking aan te gaan met Vital Health. In 2013 is de pilot KIS DM uitgerold naar alle locaties en is een pilot KIS COPD gestart op 2 locaties. De directie van de SHG heeft een leidende rol in deze coalitie, waarin tevens getracht wordt om met de partner Pharmapartners tot en roadmap te komen tot een verbetering van het AIS en HIS. Daarnaast wil de SHG een portal voor haar patiënten gaan ontwikkelen, waarop ook de ziekenhuizen (inmiddels bereid gevonden) hun medische gegevens voor de patiënt kunnen ontsluiten. Later kunnen mogelijk ook andere zorgaanbieders zich aansluiten. In 2013 werd aangevangen met de inventarisatie naar een geschikt portal. Centraal Bureau Eind 2013 trad een stafmedewerker beleid en communicatie in dienst van de SHG. Dit vanwege de toenemende druk op het Centraal Bureau vanwege alle ontwikkelingen in de eerstelijnszorg. Ook behoefde de interne en externe communicatie een professionaliseringsslag. Ketenzorg In 2014 zal vanuit de Stichting Ketenzorg de structuur nog beter worden neergezet zodat ook externe partijen de ketenzorg kunnen inkopen via SHG. Hierdoor zal SHG nog meer de rol van hoofdaannemer gaan krijgen. 2 Kritieke prestatie-indicatoren 9

10 3 Kengetallen 3.1 Kernactiviteiten De SHG levert huisartsenzorg, fysiotherapie, diëtetiek, geestelijke gezondheidszorg en farmacie. Daar waar de zorgvraag dit vereist, wordt de zorg geïntegreerd aangeboden. Niet alleen met de disciplines die in loondienst werken, maar ook met de huurders wordt de zorg gezamenlijk geboden. Dit laatste wordt geborgd middels een addendum bij de huurovereenkomst. Vanuit de diverse centra wordt o.a. de volgende eerstelijnszorg aangeboden: In loondienst 1. Huisartsenzorg (inclusief verlengde arm: physician assistent, POH somatiek, POH GGZ en specialistisch verpleegkundigen) 2. Fysiotherapie (vanaf maart 2011 waren alle fysiotherapeuten in loondienst) 3. Farmacie 4. Diëtetiek 5. Wijkverpleegkundigen Zichtbare Schakel (in 2013 op 4 locaties) 6. Eerstelijnspsychologie (eerste kwartaal 2013) Als huurder in de centra aanwezig 1. Arbo arts 2. Maatschappelijk werk 3. (Externe) Apotheek 4. Eerstelijns psychologie 5. Logopedie 6. kinderpsycholoog 7. Kinderfysiotherapie 8. Methadonverstrekking 9. Opvoedsteunpunt 10. Orthopedie 11. Orthopedagoge 12. Pedicure 13. Podotherapeut 14. Prikdienst/ huisartsenlaboratorium 15. Verloskunde 16. Huidtherapie 17. Trombosedienst 18. Haarwerken 19. Verloskundige echopraktijk 20. Tandarts 21. Coaching 10

11 3.2 Cliënten/patiënten Gezondheidscentrum Totaal aantal patiënten ultimo 2012 Totaal aantal patiënten ultimo 2013 Veenland (in 2012 Haagsche Veen en Waterland) / (5846) Houtwijk Leidschenveen Lage Veld De Koning Nieuw Waldeck Spoorwijk Vaillantplein Totaal ingeschreven patiënten Passanten (voornamelijk De Koning) Totaal geregistreerde patiënten Tabel: patiëntaantallen per gezondheidscentrum 3.3 Productie )FYSIOTHERAPIE Aantal 2012 Aantal 2013 Zitting fysiotherapie Zitting fysiotherapie aan huis Zitting kinderfysiotherapie Zitting kinderfysiotherapie aan huis/inrichting Zitting manuele therapie Intake en onderzoek na verwijzing ft Screening fysiotherapie Intake en onderzoek na screening ft Overige verrichtingen Totaal Tabel : verrichtingen fysiotherapie 11

12 HUISARTSENZORG Aantal 2012 Aantal 2013 Consult Dubbel consult Visite Dubbele visite Telefonisch consult M&I verrichtingen POH GGZ Consult POH GGZ Dubbel consult POH GGZ Dubbele visite POH GGZ Telefonisch consult Totaal Tabel : meest voorkomende verrichtingen huisartsenzorg inclusief POH GGZ Dbc s Aantal 2012 Aantal 2013 DM CVRM Primaire preventie Gestoorde glucose tolerantie HVZ COPD Totaal Tabel :aantal dbc s per doelgroep Psychologie Aantal 2012 Aantal 2013 Individueel eerstelijns psychologisch consult Individueel kort eerstelijns psychologisch consult 5 1 Tabel : consulten psychologie Totaal De cijfers psychologie 2013 hebben slechts betrekking op het eerste kwartaal; de psychologe ging na het eerste kwartaal 2013 uit dienst. 3 In 2013 werd slechts HVZ gecontracteerd via een dbc. Primaire preventie en GGT vielen binnen de GEZ en de POH S module 12

13 FARMACIE Aantal 2012 Aantal 2013 Receptregels WTG Receptregels buiten WTG Receptregels Hulpmiddelen medicatiereview - 59 Totaal Tabel : receptregels farmacie Diëtetiek Aantal 2012 Aantal 2013 Aantal Behandeling (kort) 2e consult Aantal Behandeling (kort) 2e consult Huisbezoek 315 Aantal Behandeling (kort) 3e en overige consulten Aantal Behandeling (lang) Aantal Dieetberekening 99 9 Aantal Patiëntgebonden adm. verwerking van gegevens Aantal Rapportage aan de verwijzer Aantal Telefonisch contact Aantal Uitwerken van behandelplan en behandelafspraken 3 9 Aantal voorbereiding op de behandeling 2 6 Totaal Tabel : behandelingen diëtist 13

14 4 Financiën Exploitatie SHG (x 1.000) Baten Hulpverlening incl. GEZ Verhuur Overige baten Totaal Kostprijs geneesmiddelen Bruto marge Lasten Personeel Afschrijvingen Huisvesting Praktijkkosten ICT Organisatie Totaal Resultaat uit gewone bedrijfvoering voor belastingen Financiële baten en lasten 7 25 Belastingen Resultaat na belastingen Balans Geconsolideerde balans SHG (x 1.000) Activa Vaste activa Voorraden Debiteuren en vorderingen Liquide middelen Totaal Passiva Reserves en voorzieningen Lang vreemd vermogen Kortlopende schulden Totaal Tabel Geconsolideerde balans SHG (x1000) 14

15 5 Zorgprogramma s De afgelopen jaren heeft de SHG steeds meer zorg gestructureerd in de vorm van zorgprogramma s. Er is begonnen met diabetes, in de loop van de tijd is het palet uitgebreid met nierlijden, COPD, astma, CVRM complexe ouderenzorg en de GGZ. In 2012 werd de zorggroep farmacie opgericht t.b.v. de monitoring en innovatie van het farmaceutisch beleid. Daarnaast participeert de SHG in (vaak lokale) projecten en wetenschappelijk onderzoek. De zorggroepen bestaan uit disciplines werkzaam in de acht gezondheidscentra en apotheken. Zij dragen zorg voor: Het evalueren en zo nodig bijstellen van het inhoudelijk plan voor de zorggroep. Het bewaken van de uitvoering van de doelstelling en de uitgangspunten van de zorg. Het realiseren van de beoogde projectresultaten. Het signaleren van knelpunten. Het evalueren van de indicatoren set en de wijze van verzamelen. Het bewaken van het tijdspad en de afgesproken rapportages. Organiseren van scholing voor alle huisartsen, praktijkondersteuners, verpleegkundigen en andere belanghebbenden. De volgende paragraaf geeft aan hoe de SHG haar kwaliteitssysteem georganiseerd heeft. Daarna volgt een beeld van de activiteiten van de zorgprogramma s algemeen en in 2013 in het bijzonder. 5.1 Kwaliteitsmanagement zorgprogramma s: monitoring op resultaten en registratie De SHG heeft op 3 niveaus een kwaliteitssysteem in haar organisatie geïmplementeerd: een pdca met betrekking tot het bijsturen op resultaten (voornamelijk procesindicatoren), een controle op een correcte registratie van gegevens waar de resultaten op gestoeld zijn en als laatste een bewaking van de inhoud PDCA De SHG heeft het afgelopen jaar haar PDCA cyclus verder verbeterd. Aan de hand van de resultaten van juli (2 e kwartaal) worden door de zorggroep streefindicatoren benoemd voor 1 september. Deze moeten relevant en haalbaar zijn. De medisch adviseurs van de SHG bezien de totale set zodat er ook op totaal niveau een haalbare set wordt geformuleerd. De bevindingen van CZ worden hier bij meegenomen. Hierdoor loopt het meetjaar van de SHG van juli-juni. Hiervoor is gekozen, omdat er tegen aan gelopen werd dat er bij het formuleren van het zorgaanbod voor het volgende jaar (in oktober) nog geen resultaten bekend waren. Gevolg was dat er geen doelstellingen geformuleerd konden worden voor de gesprekken met de zorgverzekeraars. Derhalve heeft de SHG de cyclus aangepast, zodat de gesprekken met betrekking tot het volgende jaar concreet gevoerd kunnen worden. Elk kwartaal wordt er feedback informatie aangeleverd aan de zorggroepen. De informatie wordt weer gegeven in overzichtelijke grafieken per locatie en als SHG totaal. Indien er een streefindicator benoemd is, wordt deze in een rode lijn aangegeven, zodat duidelijk zichtbaar is welke locatie voorop loopt of achterblijft, dan wel hoe het SHG gemiddelde zich verhoudt tot de streefnorm. De zorggroep bespreekt de informatie en legt indien nodig contact met een locatie die achterblijft om de cijfers verder te analyseren en eventuele ondersteuning aan te bieden. Als de SHG in het geheel achter blijft wordt bezien of een SHG scholing /actie nuttig is. Locaties die de doelstellingen eenvoudig lijken te halen worden gevraagd hun plan van aanpak te delen. De manager bespreekt de resultaten op de locatie en legt in een uitgebreid kwartaal overleg verantwoording af aan de directeur en bespreekt eventuele verbeteracties die effect kunnen hebben op de bedrijfsvoering, zoals bijvoorbeeld uitbreiding inzet POH. 15

16 5.1.2 Interne controle op registratie in medicom Ook via de registratie in het HIS wordt een controle systeem gehanteerd. Dit is van belang omdat gezondheid een dynamisch proces is. Mensen worden ziek, worden zieker of worden weer beter; alles verandert voortdurend. Voor de zorgverlening is het van belang dat medische gegevens actueel zijn. Dat betekent dat elk nieuw gegeven onmiddellijk en adequaat verwerkt wordt in met medisch dossier. Dit proces vraagt een voortdurende aandacht van alle zorgverleners, maar bijvoorbeeld ook van administratief medewerkers etc. Hieronder wordt geschetst hoe de SHG voor de diabetes patiënten een extern controle systeem heeft ontwikkeld waarmee de juistheid van de registratie van chronisch zieken in zekere zin gegarandeerd wordt. Elke 3 maanden worden alle gegevens van alle patiënten van de SHG geëxtraheerd uit medicom. Het resultaat wordt geïmporteerd in een dbase programma van waaruit de interne controle plaatsvindt. Deze lijsten gaan per centrum naar de POH van het betreffende centrum die de lijsten naloopt en de registraties inhoudelijk corrigeert. Zo beschikt de SHG over een intern controlesysteem op de juistheid van de registraties. Een dergelijke werkwijze bestond al voor DM, in 2013 is deze werkwijze ook voor de zorggroepen CVRM en COPD geïmplementeerd: Kwaliteitsbewaking zorgdocumenten Elke zorggroep wordt op basis van expertise en affiniteit bijgestaan door één van de twee medisch adviseurs van de SHG. Zij adviseren de zorggroep gevraagd en ongevraagd. De zorggroepen zijn verantwoordelijk voor het bijhouden en doorvoeren van nieuwe ontwikkelingen met betrekking tot de zorggroep. Dit zijn zowel zorginhoudelijke wijzingen als meer bedrijfsmatige processen zoals bijvoorbeeld correcte registratie en wijziging in financieringsstructuur. Het CB ondersteunt op inhoudelijk vlak en procesmatig met een kwaliteitsmedewerker; bedrijfsmatig worden zij bijgestaan door de controller en directiesecretaris. Nieuwe zorgprogramma s, zorgprofielen en protocollen worden allereerst door de medisch adviseur geaccordeerd, waarna deze voor accordering naar het disciplineoverleg gaan. Tot slot accordeert het MT de documenten. Jaarlijks worden de stukken systematisch herzien en eerder indien de situatie dit vereist. De bewaking wordt verzorgt door de kwaliteitsmedewerker. Maandelijks worden SHG medewerkers op de hoogte gehouden van activiteiten van de zorggroepen en wijzigingen van beleid middels een nieuwsbrief. 16

17 5.2 Diabetes mellitus 3.2.1Doel De doelstelling van de zorggroep Diabetes Mellitus SHG (hierna te noemen ZG DM) is het leveren van integrale multidisciplinaire diabeteszorg die aantoonbaar verbetering van gezondheidsparameters oplevert tegen een acceptabele prijs. De zorg wordt geleverd conform de standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de zorgstandaard van de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF). De zorggroep beoogt de integrale zorg voor patiënten met diabetes type II als gestructureerde zorg verder te organiseren en onder één regie aan te bieden conform de hierboven genoemde standaarden en het monitoren van de effecten van deze zorg Doelgroep Het zorgaanbod richt zich op de doelgroep mensen met Diabetes Mellitus type 2 zoals omschreven in de NDG/NHG richtlijn. De SHG omvat acht gezondheidscentra met 1762 DM type 2 patiënten die onder behandeling van de huisarts zijn, waarvan 202 insuline gebruikende type 2. De omvang van de doelgroep is een lichte stijging t.o.v (1673) en 2012 (1710). Screening van bepaalde patiëntengroepen of vroeg opsporing van diabetes vindt plaats in het kader van het programma CVRM (patiënten met gestoorde glucoseintolerantie). De patiëntenpopulatie van de gezondheidscentra is heel divers. De gezondheidscentra in de binnenstad van Den Haag hebben bijvoorbeeld relatief vaker patiënten met diabetes. Dit houdt verband met de etniciteit van de patiëntenpopulatie Organisatie van de zorg Alle gezondheidscentra werken conform de volgende protocollen/standaarden: NHG standaard DM type 2 en de NHG standaard Cardiovasculair Risicomanagement 2006 voor de DM populatie en het SHG protocol Diabetes type 2 SHG protocol cardio vasculair risicomanagement Haagse Nierenprotocol Alle GC gebruiken Medicom. Het Medicom Diabetes protocol wordt in alle centra structureel gebruikt, er wordt uniform geregistreerd in het journaal en op de episodelijsten. Alle patiënten waarvan de huisarts hoofdbehandelaar is, zijn opgenomen in het controlesysteem. 17

18 Fasering van het behandeltraject Er wordt onderscheid gemaakt naar verschillende fasen: Opsporingsfase (actief of passief) Diagnosefase Instelfase Controle fase Ontregelingen Gekoppeld aan deze fasen wordt de patiëntengroep ingedeeld in zorgprofielen: 1. Patiënten met een gestoorde glucosetolerantie vallen onder de DBC CVRM 2. Nieuwe diabetespatiënten 1 e jaar vanaf detectie; 3. Controlepatiënten met orale antidiabetica / dieet (reguliere, doorlopende zorg voor chronische patiënt); 4. Patiënten in te stellen op insuline; 5. Controle patiënten insuline (reguliere, doorlopende zorg). Daarnaast heeft de huisarts de mogelijkheid om per DM patiënt op indicatie extra zorg in te zetten door Consultatie Diabeet Gebonden Indicaties (DGI s ): aanvullend advies of kortdurende behandeling, op indicatie van de huisarts, binnen het GC Nierlijden Nierlijden heeft de bijzondere aandacht bij de SHG en de zorgverleners zijn derhalve sterk vertegenwoordigd bij de Haagse werkgroep preventie van nierinsufficiëntie bij diabetes. Het vormt als het ware een extensie van het zorgprogramma DM. De werkgroep initieerde al enige jaren geleden de website Haagsenieren.nl. Sinds 2012 bieden de nefrologen van het MCH de mogelijkheid van telenefrologie voor huisartsen en artsen ouderenzorg. Deze nieuwe vorm van consultatie loopt via Zorgdomein. Binnen enkele dagen beschikt de huisarts zo over een gefundeerd nefrologisch advies. 18

19 3.2.4 Resultaten DM 2013 Prestatie indicatoren (nb halverwege cyclus mbt doelstellingen) Patiënten met DM2 waarvan de zorggroep de hoofdbehandelaar is Alle waarden zijn compleet aanwezig en max. 12 maanden oud streef indicator juli % patiënten bij wie jaarlijks het HbA1c gemeten is 94, % patiënten met:hba1c < 53 mmol/mol of 7% 55, % patiënten met:hba1c > 69 mmol/mol of 8,5% 8, % patiënten bij wie de bloeddruk is bepaald 91, % patiënten waar bij de laatste bloeddrukmeting de systolische 54, bloeddruk < 140 mmhg was 6 % patiënten bij wie een lipide profiel is bepaald 86, % patiënten met een LDL cholesterolwaarde < 2,5 mmol/l 39, % patiënten bij wie een creatineklaring is berekend of bepaald. 88, % patiënten met urineonderzoek(portie)op albumine of albumine/creatinine onderzoek 10 % patiënten met een fundusonderzoek in de afgelopen 24 maanden 82, , % patiënten met diabetische retinopathie 10, % patiënten met een voetonderzoek 57, % patiënten waarvan het rookgedrag bekend is. 81, % patiënten met een stopen-met roken advies 67, % patiënten dat rookt 20, % patiënten bij wie de BMI berekend/bekend is 72, % patiënten bij wie de BMI lager is dan 25 kg/m² 12, SHG % patiënten met individueel zorgplan 1,1 21, SHG/CZ Realisatie RTA SHG /CZ Schriftelijke afspraken met voetzorgaanbieders RTA HAGA Gesprekken gaande RTA MCH realisatie Toelichting op indicatoren De SHG levert sinds 2007 georganiseerde diabeteszorg. Met name de eerste jaren waren er grote vooruitgangen te zien in de resultaten op zowel het gebied van proces als uitkomstindicatoren. De werkgroep is nu op een punt aangekomen dat in eerste instantie gestreefd wordt naar een consolidatie van de resultaten. Desalniettemin heeft de SHG voor juli 2013-juli 2014 een aantal streefwaarden benoemd, waar zij nog vooruitgang mogelijk acht. Het aanmaken van het zorgplan was één van de speerpunten voor 2013 en de stijging van deze indicator is dan ook aanmerkelijk te noemen. De doelstelling voor juli 2014 is reeds ruim behaald. Dit komt enerzijds door concrete afspraken met de POH s en anderzijds door het gebruik van het KIS, hetgeen praktischer bleek. 19

20 Op de andere twee streefindicatoren is reeds een stijging te zien, hetgeen doet verwachten dat deze in juli aan de doelstelling zullen voldoen Overige activiteiten DM Samenwerking met partners Regionale Transmurale Afspraak In het najaar hebben er - in navolging van de gesprekken met het Hagaziekenhuis - gesprekken met het MCH plaatsgevonden. Dit heeft tot conceptovereenkomst geleid die in 2014 verder afgerond zal worden. Verwijsafspraken met de pedicure en podotherapeuten Dit jaar werd met meerdere pedicures en podotherapeuten het gesprek geopend met betrekking tot samenwerking. Met Penders Voetzorg werd een conceptovereenkomst overeengekomen die in januari 2014 definitief werd. Deze overeenkomst zal de basis zijn voor afspraken met andere zorgaanbieders in Den Haag. Inhoudelijke protocollen Het voetprotocol In 2012 werd een concept geschreven voor het voetenprotocol. De verwachting was deze aanvang 2013 af te ronden. Helaas bleek dit niet mogelijk. Er waren nog veel vragen ten aanzien van de vergoedingen en de samenwerkingsafspraken met pedicures en podotherapeuten dienden verder te worden aangescherpt. Dit protocol wordt in het 1 e kwartaal van 2014 afgerond. Zorgprogramma en bijbehorende protocollen Eind 2013 kwam de nieuwe NHG standaard uit. Bovenstaande protocollen worden hier in het eerste kwartaal 2014 op aangepast. De Metercontroledag Op de Metercontroledag voor patiënten werden de glucosemeters en prikpennen gecontroleerd op functioneren en leeftijd. Ook wordt er gecontroleerd of patiënten hun bloedsuikers correct bepalen. De POH s geven naar aanleiding van de uitvoering van de bepaling door de patiënten adviezen. Deze variëren van attenderen op verlooptijd strips, tot hygiëne bij het prikken en correcte prikplaats. Samenwerking Op De Koning en Lage Veld is er reeds een samenwerking tussen de apotheek en het gezondheidscentrum met betrekking tot de metercontrole dag. In 2014 gaat de Zorggroep in gesprek met de overige locaties om de samenwerking te versterken. Scholing In april 2013 vond, samen met de zorggroep cvrm, een scholing plaats voor de gehele SHG m.b.t. meten van de bloeddruk (o.a. 24 uurs bloeddrukmeting en interpreteren van de uitslag). Later in april verzorgde de Diabetes zorggroep een scholing over Diabetes mellitus en voeding. De diabetesverpleegkundigen van de SHG hebben allen in 2013 de module farmacotherapie gevolgd, waarmee zij o.a. voorschrijfbevoegdheid hebben gekregen. Door de diabetesverpleegkundige aan te wijzen als voorschrijfbevoegde wordt recht gedaan aan de rol die zij heeft in het kader van de taakherschikking. Nu er vanaf 1 februari 2014 een wettelijk kader is, kan ook worden gewaarborgd dat de diabetesverpleegkundigen allen aan dezelfde voorwaarden voldoen. Dit draagt bij aan de uniformiteit en de kwaliteit van de diabeteszorg.voor de POH s DM zonder verpleegkundige achtergrond, geldt de voorschrijfbevoegdheid niet. Te allen tijde zal de POH contact hebben met de huisarts over de geneesmiddelen (aanpassen dosering, starten en/of stoppen). De huisarts is verantwoordelijk voor ondertekening van de recepten. In het eerste kwartaal 2014 wordt een protocol m.b.t. dit onderwerp ontwikkeld. 20

21 5.3 COPD/Astma Doel De zorggroep beoogt de integrale zorg voor patiënten met Astma of COPD als gestructureerde zorg verder te organiseren en onder één regie aan te bieden conform de standaard en het monitoren van de effecten van deze zorg. De huisartsen van de Astma/COPD SHG hebben zich geconformeerd aan deze gezamenlijke doelstelling Doelgroep De doelgroep bestaat uit 2387 astma patiënten en 761 COPD patiënten Organisatie van zorg Binnen alle GC van de SHG wordt gewerkt conform De NHG standaard. Voor de opbouw van de SHG protocollen is als basishandleiding gebruikt: PraktijkWijzer Astma/ COPD van de NHG NHG standaard Astma bij kinderen (feb 2007) NHG standaard Astma bij volwassenen (okt 2007) NHG standaard COPD (juli 2007) NHG Stoppen met roken Ontwikkelde protocollen SHG: SHG protocol Astma bij kinderen SHG protocol Astma/COPD diagnostiek Zorgprofiel intensieve zorg COPD lichte/matige/ernstige ziektelast (diagnose en controle) SHG protocol spirometrie SHG protocol stoppen met roken (van toepassing op meerder zorggroepen, maar valt onder de verantwoordelijkheid van de ZG astma/copd) SHG protocol Exacerbaties Fasering van het behandeltraject Er wordt onderscheid gemaakt in verschillende fasen: Opsporingsfase (actief en passief) Diagnosefase Instelfase Controle fase Exacerbaties Binnen de Astma COPD zorggroep wordt gewerkt met zogenaamde zorgprofielen. Patiënten worden vanaf het moment dat er een verdenking is op Astma en/of COPD ingedeeld in een zorgprofiel. Er zijn zorgprofielen ontwikkeld voor: Diagnostiek Intensieve zorg (het eerste jaar na diagnose stelling) Controle (de stabiele fase) Exacerbaties (extra zorg bij exacerbaties), Hoesten en piepen voor patiënten onder de 6 jaar Begeleiding bij COPD lichte, matige en ernstige ziektelast 21

22 5.3.4 Resultaten COPD Prestatie indicatoren (nb halverwege cyclus m.b.t. doelstellingen) % 2011 % 2012 %2013 Streefindica tor juli 2014 Aantal patiënten in de praktijk 1 % bekende COPD patiënten 1,8 1,8 1,8 2 % COPD patiënten met hoofdbehandelaar in de eerste lijn 63,3 53,4 50 Zorginhoudelijk/leefstijl 3 % patiënten waarbij inhalatietechniek is gecontroleerd 20 40, % patiënten waarbij spirometrie (FEV1/FVC ratio post BD) is gedaan 5 % patiënten waarbij het functioneren van de patiënt/kwaliteit van leven volgens een gestructureerde methode is vastgelegd (CCQ of RIQ-MON10 of MRC) 44,3 50, , % patiënten waarbij de mate van bewegen is gecontroleerd 43,2 56, % patiënten waarbij de rookstatus is vastgelegd 60,6 71, % patiënten met influenzavaccinatie 49, % patiënten verwezen naar multidisciplinaire revalidatie Niet gemeten 10 % patiënten waarbij een BMI (lengte en gewicht) is berekend 43,6 61,6 75 % patiënten met bekende GOLD classificatie 22,9 66,6% 66% % patiënten met registratie ziektelast 41, Individueel zorgplan (SHG/CZ) Aantal en % patiënten met een actueel door de patiënt geaccordeerd zorgplan, dat digitaal beschikbaar is voor alle betrokken zorgverleners in de zorggroep 0,2 23, RTA (SHG/CZ) Realisatie RTA HAGA: ja Toelichting resultaten COPD Over het algemeen kan opgemerkt worden dat de implementatie van het zorgprogramma een sterke bijdrage heeft geleverd aan de structurele zorg van deze doelgroep. De patiënten zijn beter in zicht en ontvangen de passende zorg op het juiste moment. Ook in 2013 laten bijna alle indicatoren een stijgende lijn zien. Zo zijn de streefwaarden van het zorgplan en de inhalatietechniek reeds gerealiseerd. De doelstelling 2014 m.b.t het zorgplan lijkt in eerste instantie niet logisch, daar in december 2013 reeds 23% van de patiënten een zorgplan had en de doelstelling op 17% is gesteld. De doelstelling is echter al in juli 2013 geformuleerd. De indicator laat wel een dalende lijn zien; dit heeft de aandacht van de werkgroep. Voor 2014 is een concrete planning van patiënten per kwartaal gemaakt, zodat POH s kunnen bijsturen als zij zien dat het gemiddelde van een kwartaal niet gehaald wordt. 22

23 Opvallend is de daling % COPD patiënten met hoofdbehandelaar in de eerste lijn. Volgens de standaard moeten er regelmatig mensen doorgestuurd worden naar de tweede lijn. Patiënten die doorgestuurd worden voor een advies worden vaak in de tweede lijn gehouden. Middels de RTA trachten we de huisarts, daar waar mogelijk is, weer als hoofdbehandelaar aan te merken Resultaten astma bij volwassenen Beschrijving van indicatoren Astma bij Volwassenen % 2011 % 2012 %2013 Streefnorm SHG juli % patiënten bekend met astma (eerste en tweede lijn) en ouder dan 16 jaar in de praktijkpopulatie ouder dan 16 jaar aan het einde van de rapportageperiode -Nieuwe richtlijn NHG, versie1.2: gehele populatie 5,1 5, % met hoofdbehandelaar 1 e lijn -Nieuwe richtlijn NHG, versie1.2: gehele populatie 3,4 3, % patiënten bekend met astma en ouder dan 16 jaar die in de eerste lijn worden behandeld (definitie: huisarts is hoofdbehandelaar) én minimaal 12 maanden zijn ingeschreven in de praktijkpopulatie ouder dan 16 jaar aan het einde van de rapportageperiode -Nieuwe richtlijn NHG, versie1.2: gehele populatie 3,4 3, % patiënten waarvan het rookgedrag bekend is 35,8 -Doelgroep beter in kaart ,1 52, % patiënten die roken in de groep patiënten waarvan het 26 rookgedrag bekend is -Doelgroep beter in kaart ,3 17, % patiënten met een advies om te stoppen met roken in 41,8 de afgelopen 12 maanden in de groep patiënten die roken -Doelgroep beter in kaart ,8 65, % patiënten waarbij afgelopen 3 jaar een diagnostische 48,2 spirometrie (FEV1 reversibiliteit post-stereoid post-bd) gedaan is -Meting over 2 jaar ,2 50, % patiënten waarbij afgelopen 3 jaar onderzoek naar allergie gedaan is -Meting over 2 jaar ,2 34,6-41, % patiënten met persisterend astma of die roken (zie 54,6 52,1 61 voorgaande indicator) waarbij een spirometrie is gedaan (FEV1 pré-bd)in de afgelopen 12 maanden. 10 % patiënten met meer dan 2 voorschriften inhalatie 91,7 92,3 93 luchtwegverwijders én minimaal één voorschriften inhalatiecorticosteroïden in de groep patiënten met meer dan 2 voorschriften luchtwegverwijders in de afgelopen 12 maanden. 11 % patiënten dat gevaccineerd is tegen influenza de 36,5 44,5 42 voorafgaande 12 maanden 12 % patiënten waarbij de inhalatietechniek is gecontroleerd de afgelopen 12 maanden in de groep patiënten die inhalatie techniek gebruikt. 25, % patiënten met een saneringsadvies 0,8 4,8 6 AD 1/2/3 NHG richtlijn is aangepast m.b.t. populatie: In plaats van > 16 jaar, gehele populatie (versie 1.2) Ad 4/5/6 :de vorige jaar verantwoorde percentages 2011 zijn afwijkend, omdat met terugwerkende kracht niet alleen het kenmerk rokennhg wordt betrokken, maar ook de ruiter R- (niet roken)wordt meegenomen. Dit betekent dat het aantal pat met bekend rookgedrag groter is geworden (4)en dat heeft effect op % van de indicatoren 5 en 6. 23

24 Ad7/8 Bij de verslaglegging over 2011 is een meting over 3 jaar gedaan. In verband met gewijzigde richtlijnen is de termijn verhoogd naar 5 jaar. Bij het opvragen van de gegevens over 5 jaar in 2012 is gebleken dat Medicom niet de volledige informatie opneemt. Derhalve was op dit moment nog gekozen voor een periode van 2 jaar. Dit verklaart de daling van het % van indicator 8. Bij berekening van indicator 8 over 2 jaar is er sprake van een stijging van de indicator. Meting over 2 jaar bij indicator 7 geeft ook een sterkere stijging. In 2013 werd over een periode van 5 jaar gemeten. Toelichting resultaten astma De streefindicator juli 2014 m.b.t. bekend rookgedrag is reeds behaald. Opvallend is dat de inhalatietechniek achterblijft. Dit laatste wordt o.a. veroorzaakt doordat de patiënten, die de controle weken in de apotheek bezoeken, niet automatisch meegeteld worden. In 2014 wordt bekeken hoe de activiteiten gekoppeld kunnen worden. Ook zal de zorggroep een plan van aanpak maken met betrekking tot de doelgroep (niet alle patiënten komen in aanmerking). De groep astma patiënten is een veel grotere groep dan de COPD patiënten met een wisselende ziektelast. Het is derhalve van groot belang dat deze patiënten ook voldoende onder controle zijn. Juist omdat het zo n grote groep is, is hier nog veel voorruitgang te boeken. De rookstatus is inmiddels bij 55% van de doelgroep geregistreerd. De rokersgroep steeg naar 21%, derhalve zal in 2014 weer extra aandacht geschonken worden aan begeleiding bij het stoppen met roken Overige activiteiten astma/copd Spirometrie In 2013 vonden 3 scholingen plaats m.b.t. het uitvoeren van spirometrie metingen (onder begeleiding van een longarts). Doel van de scholingen was specifiek scholen van twee huisartsen m.b.t. het beoordelen en interpreteren van spirometrie. Deze huisartsen superviseren de POH s m.b.t. uitvoeren en interpreteren van de spirometrie. De SHG longverpleegkundige biedt hierbij ondersteuning bij het opstarten van de spreekuren in de centra, in kaart brengen van de doelgroep, inwerken van de praktijkondersteuner en coaching van POH s. Longcheck op locaties Bij de LongCheck nodigt de apotheek astma- en COPD-patiënten uit voor een medicijnconsult in de apotheek. In de LongCheck bespreekt de apotheek in ieder geval het medicijngebruik en de inhalatietechniek (InhalatieDoelmatigheidsCheck). Daarnaast voert de apotheek - afhankelijk van de aandachtspunten bij de patiënt ook een of meerdere van de volgende checks uit: COPD voedingscheck, TherapieTrouwCheck, RisicoCheck en/of MultiMedicatieCheck Protocollen Eind 2013 werd gestart met een herziening van de zorgprofielen en het protcol Astma bij kinderen. Afronding hiervan vindt plaats in de eerste helft van Scholing 2013 In oktober 2013 vond een scholing inhalatieinstructie (IMIS) plaats voor de huisartsen en POH s van de SHG. Deze scholing had tevens het doel de uitleg en instructie van longmedicatie eenduidig te maken waardoor de patienten ten alle tijden van alle disciplines (zowel in de eerste lijn als in de tweede lijn) eenzelfde instructie krijgen. 24

25 RTA Met het HagaZiekenhuis waren reeds concrete afspraken gemaakt, hetgeen geleid heeft tot en succesvolsubstitutie project (zie kader). Met het MCH zijn de gespraken hervat eind Substitutie project COPD/astma patiënten HAGA Ziekenhuis Met de longartsen van het Hagaziekenhuis heeft een concreet project met betrekking tot substitutie plaatsgevonden. Doel was om te inventariseren of patiënten terecht in de tweede lijn behandeld werden of wellicht terugverwezen kon de worden na de eerste lijn. Van 2 SHG locaties zijn alle patiënten die bekend stonden als hoofdbehandelaar 2 e lijn uitgedraaid en de specifieke verwijzingen naar het Hagaziekenhuis uitgedraaid. De longartsen hebben de patiënten naast hun bestand gelegd en bekeken welke patiënten überhaupt bekend waren of patiënten (on)terecht in de tweede lijn werden behandeld. Conclusies 24 COPD patiënten geanalyseerd 4 patiënten onterecht in de tweede lijn 4 patiënten onduidelijk/dubieus: individuele afstemming met huisarts nodig 17 astma patiënten geanalyseerd: 2 patiënten onterecht in de tweede lijn 3 patiënten onduidelijk/dubieus: individuele afstemming met huisarts nodig Hiermee is de substitutiegraad Minimale Substitutiegraad: 6/41 patiënten: 15% Maximale substitutiegraad: 13/41 patiënten: 32% Geformuleerde verbeterpunten Verbeterpunten longartsen Duidelijke documentatie van terugverwijzing 1 e lijn in brief (in EPD nu nieuwe brief opzet met plaats voor deze opmerking) Tijdige brief naar huisarts inclusief beargumentatie beleid Documentatie van ECQ/CCQ, beweging en exacerbatie verbeteren Verbeterpunten huisartsen Betere documentatie conclusies brief van specialist in HIS Gezamenlijk verbeterpunt Laagdrempelig overleg middels telefoon of . 25

26 5.4 CVRM Doel De doelstelling van de CVRM zorggroep SHG is het leveren van integrale multidisciplinaire CVRM zorg die gestructureerde zorg en controles levert aan patiënten met een doorgemaakt event, en glucose intolerantie (ggt). Daarnaast wordt primaire cvrm preventie aangeboden aan patiënten met een zogenaamd geel en rood stoplicht (een verhoogd risico op een cardiovasculair event). Bij alle drie de groepen wordt de zorg geprotocolleerd en op maat gesneden aangeboden (controles naar behoefte en noodzaak en met individueel zorgplan). De zorg wordt geleverd conform de standaard van het NHG. De zorggroep beoogt de integrale zorg voor patiënten met een verhoogd risico op cardiovasculaire ziekten als gestructureerde zorg verder te organiseren en onder één regie aan te bieden conform de hierboven genoemde standaard en het monitoren van de effecten van deze zorg Doelgroep De SHG omvat acht gezondheidscentra met 658 patiënten met een cardiovasculair event in de voorgeschiedenis die onder controle zijn bij de zorggroep en 1100 patiënten met GGT (gestoorde glucose tolerantie). Er werden 497 patiënten als risicogroep geoormerkt. De opsporing van mensen met een mogelijk verhoogd risico is gericht op vrouwen tussen de 53 en 65 jaar en mannen tussen de 48 en 65 jaar. Hierbij worden alleen de patiënten geïncludeerd met een duidelijk verhoogd risicoprofiel Organisatie van zorg Binnen alle GC van de SHG wordt gewerkt conform de NHG standaard. Voor de opbouw van de SHG protocollen is als basishandleiding gebruikt: NHG standaard CVRM NHG standaard Stoppen met roken Preventie consult module cardiometabool risico. Gebruikte documenten/protocollen SHG: Zorgprogramma CVRM SHG protocol CVRM (Medicom) SHG protocol CVRP (Medicom) Er wordt onderscheid gemaakt in verschillende fasen: Opsporingsfase (actief of passief) Diagnosefase Instelfase Controle fase Er zijn protocollen t.b.v. de drie eerder genoemde doelgroepen ontwikkeld: 1. protocol doorgemaakt event 2. protocol glucose intoleranten 3. protocol primaire preventie. 26

27 5.4.4 Resultaten CVRM 2013 Zoals eerder aangegeven bestaat de doelgroep CVRM uit drie subgroepen. M.b.t. de uitkomsten gemeten bloeddruk moet opgemerkt worden dat vanaf december 2012 gemeten is over waarde <= 140, zoals bij DM de standaard is. Het Zorginstituut Nederland is ook reeds geadviseerd dit te wijzigen in de indicatorenset CVRM. 1 HVZ, geen DM Stagering en leeftijdsopbouw HVZ Dec 2011 dec 2012 Dec 2013 Streefnor m SHG juli 2014 aantal bekende patiënten met een HVZ event (geen DM) Aantal patiënten met de hoofdbehandelaar in tweedelijns ziekenhuiszorg Aantal waarvan de zorggroep de hoofdbehandelaar is Gemiddelde leeftijd Goede monitoring op lifestyle % % % Rookstatus (ja/voorheen/nooit) 43,4 62,3 70 Lichaamsbeweging (minder/voldoende/meer) 35 51, BMI (lengte en gewicht) 35,8 51, Middelomtrek 12,8 33,1 42 Systolische bloeddruk (mmhg) 73,6 76, Lipidenprofiel (uitslag labonderzoek) 69,1 71,3 75 Nuchtere glucosegehalte (uitslag labonderzoek) 71,8 69,8 74 Alcoholgebruik (eenheden per week) 31,6 45,6 56 Familieanamnese HVZ 18,2 37,6 46 Aantal patiënten waarvan álle bovenstaande waarden zijn geregistreerd Behandeling: antistolling % patiënten, met HVZ in de voorgeschiedenis zonder indicatie voor orale antistollingstherapie, dat minimaal één voorschrift van acetylsalicylzuur of clopidogrel heeft gekregen in de afgelopen 12 maanden Behandeling: griepvaccinatie Aantal en % patiënten dat een griepvaccinatie heeft gekregen in de afgelopen 12 maanden 7,6 23, , , Uitkomsten: Gewicht Aantal en % patiënten met BMI < 25 10,1 29,8 29 Aantal en % patiënten met BMI 25 <= BMI ,5 47 Aantal en % patiënten met BMI 30 <= BMI 35 6,7 19,9 20 Aantal en % patiënten met BMI > 35 1,5 7,5 5 Uitkomsten: Bloeddruk 27

28 Aantal patiënten waar bij de laatste bloeddrukmeting de systolische bloeddruk < of = 140 mmhg 4 was 37 66,7 73 Uitkomsten: Roken % patiënten waarbij in de laatste 12 maanden is vastgelegd dat de patiënt niet rookt 29,7 69,4 74 % patiënten dat het afgelopen jaar gestopt is met roken 1,2 9,9 5 Uitkomsten: Lipidenprofiel % patiënten waar bij de laatste meting het LDL cholesterol < 2,5 mmol/l was 27,6 44,1 43 Individueel zorgplan % patiënten met een actueel door de patiënt geaccordeerd zorgplan, dat digitaal beschikbaar is voor alle betrokken zorgverleners in de zorggroep 15, % Toelichting resultaat HVZ De doelgroep is in 2013 ongeveer gelijk gebleven. Wel zijn er meer patiënten bij de huisarts (hoofdbehandelaar) onder behandeling. In 2013 werd de nadruk gelegd op monitoring van lifestyle. Dit resulteert in een stijging van de indicatoren over de gehele linie. Met name bij de indicatoren BMI en bloeddruk is veel energie besteed aan een correcte registratie. Dit is terug te zien in het feit dat deze streefwaarden reeds gehaald zijn. Ook de streefwaarde van het zorgplan is gehaald (nb hiervoor geldt dezelfde opmerking als bij COPD: de streefwaarde is vastgesteld op basis van de cijfers juli In de tweede helft van 2013 is reeds een stijging gerealiseerd, waardoor de waarde 2013 hoger is dan de streefwaarde 2014) dec-11 dec-12 dec-13 l Tabel: ontwikkeling indicatoren HVZ 4 In 2013 werd de indicator aangepast van < 140 mmhg 4 naar < of = 140 mmhg 4 28

29 2 GGT dec-11 dec-12 Dec 2013 Streefnorm SHG juli 2014 Aantal Aantal Aantal GGT patiënten Gemiddelde leeftijd van patiënten met GGT 56,8 57 Goede monitoring op lifestyle % % % Rookstatus (ja/voorheen/nooit) 36,2 68,1 69 Lichaamsbeweging (minder/voldoende/meer) 24 51, BMI (lengte en gewicht) 32,5 55, Middelomtrek 7,9 27,4 33 Systolische bloeddruk (mmhg) 69,2 77, Lipidenprofiel (uitslag labonderzoek) 68,9 74,5 73 Nuchtere glucosegehalte (uitslag labonderzoek) 78,8 81,5 77 Alcoholgebruik (eenheden per week) 21 46,9 48 Familieanamnese HVZ 15,9 46,7 46 Aantal patiënten waarvan álle bovenstaande waarden zijn geregistreerd Uitkomsten: Roken % patiënten waarbij in de laatste 12 maanden is vastgelegd dat de patiënt niet rookt % patiënten dat het afgelopen jaar gestopt is met roken Uitkomsten: Gewicht 6,3 22, ,8 81,2 83 8,6 11,1 6 % patiënten met BMI < 25 12,5 17,6 18 % patiënten met BMI 25 <= BMI 30 44,8 40,4 43 % patiënten met BMI 30 <= BMI 35 28,0 29,4 30 % patiënten met BMI > 35 15,4 12,9 10 Uitkomsten: Lipidenprofiel Aantal en % patiënten waar bij de laatste meting het LDL cholesterol < 2,5 mmol/l was Uitkomsten: Bloeddruk Aantal en % patiënten waar bij de laatste bloeddrukmeting de systolische bloeddruk = of < 140 mmhg was Individueel zorgplan Aantal en % patiënten met een actueel door de patiënt geaccordeerd zorgplan, dat digitaal beschikbaar is voor alle betrokken zorgverleners in de zorggroep 9,1 17, ,3 70, , % 29

30 Resultaten GGT De leefstijlindicatoren van de GGT groep laten over het algemeen een prachtige stijging zien. Dit is van belang omdat de behandeling van deze groep mensen bijdraagt aan het voorkomen van diabetes in de toekomst. De waarden van de streefindicatoren lijken te stijgen overeenkomstig de doelstelling van juli De streefwaarde met betrekking tot het zorgplan is reeds gehaald. 3 Risicogroep dec-11 dec 12 De 2013 Streefnorm SHG juli 2014 Aantal Aantal Aantal RG patiënten % van gehele populatie SHG: 818 patiënten Gemiddelde leeftijd van patiënten RG Goede monitoring op lifestyle Rookstatus (ja/voorheen/nooit) 90,5 82,5 73 Lichaamsbeweging (minder/voldoende/meer) 47,1 36, BMI (lengte en gewicht) 54,5 42, Middelomtrek 24,9 13,7 20 Systolische bloeddruk (mmhg) 86,2 84, Lipidenprofiel (uitslag labonderzoek) 85,7 77,0 71 Nuchtere glucosegehalte (uitslag labonderzoek) 83,1 73,7 77 Alcoholgebruik (eenheden per week) 29,6 29,9 33 Familieanamnese HVZ 32,3 31,6 35 Aantal patiënten waarvan álle bovenstaande waarden zijn geregistreerd Uitkomsten: Roken % patiënten waarbij in de laatste 12 maanden is vastgelegd dat de patiënt niet rookt % patiënten dat het afgelopen jaar gestopt is met roken Uitkomsten: Gewicht 9,6 11, ,4 65,2 68 0,5 1,0 1,3 Aantal en % patiënten met BMI < 25 32,0 29,6 28 Aantal en % patiënten met BMI 25 <= BMI 30 44,0 45,6 53 Aantal en % patiënten met BMI 30 <= BMI 35 14,0 16,0 16 Aantal en % patiënten met BMI > 35 12,0 8,9 5 Uitkomsten: Lipidenprofiel Aantal en % patiënten waar bij de laatste meting het LDL cholesterol < 2,5 mmol/l was 14,8 14,1 12 Uitkomsten: Bloeddruk Aantal en % patiënten waar bij de laatste bloeddrukmeting de systolische bloeddruk < 140 mmhg was 34,9 52,3 56 Individueel zorgplan % patiënten met zorgplan 0,9 6,5 8 15% 30

31 Toelichting resultaten primaire preventie Hoewel de doelstelling van de instroom juli 2013 (600) niet behaald is, is de doelgroep uitgebreid tot 497 patiënten in december. In december 2012 bestond de doelgroep uit 396 patiënten (toename van ruim 20%) Op locatie Houtwijk na, die reeds een grote instroom kende in 2012, steeg het aantal patiënten van het zorgprogramma. Doordat nog niet iedereen die geïncludeerd is (a.h.v. het stoplicht) al opgeroepen is voor het spreekuur kunnen de procesindicatoren enigszins vertekenen. Voor de primaire preventie en GGT geldt dat de toegestuurde lijstjes zoals benoemd in paragraaf een duidelijke verbetering van de zorg oplevert. Patiënten die niet op hun afspraak komen of deze afzeggen blijven in beeld door de controle lijsten Overige activiteiten RTA Met het HagaZiekenhuis vinden gesprekken plaats om de samenwerking op het gebied van CVRM te verstreken. Dit heeft vorm gekregen in een gezamenlijk projectplan. In 2014 zal de nadruk liggen op terugverwijsafspraken en specifiek het ziektebeeld claudicatio intermittens. Scholing Zoals te lezen in paragraaf vond in april 2013 samen met de zorggroep DM een scholing plaats voor de SHG m.b.t. meten van de bloeddruk (o.a. 24 uurs bloeddrukmeting en interpreteren van de uitslag). CVRM-dag op GC Vaillantplein Omdat de procesindicatoren van CVRM achterbleven (mede door de kenmerken behorende bij de wijk) besloot GC Vaillantplein een actie te ondernemen om deze groep patiënten beter in beeld te krijgen. Zij ontwikkelden een CVRM carrousel waarbij de doelgroep werd uitgenodigd en alle belangrijke onderzoeken en controles achtereenvolgens gedaan werden. Hoewel de opkomst achterbleef bij de verwachting,23 patiënten, is het een belangrijke dag voor de patiënten geweest. Bij verscheidenen van hen werd het beleid direct geoptimaliseerd. 31

32 5.5 Complexe ouderenzorg Doel Huisartsen besteden een groot deel van hun tijd aan contacten met oudere patiënten. Een deel van deze ouderen blijft relatief gezond. Voor deze groep is de zorg niet anders dan voor mensen uit andere leeftijdsgroepen. Er zijn echter ook ouderen die intensieve aandacht nodig hebben. Deze ouderen hebben vaak verschillende aandoeningen en beperkingen. Het diagnostisch proces en de behandeling van ziekten wordt bij hen bemoeilijkt doordat onderliggende oorzaken verschillende symptomen kunnen geven. Bovendien vertonen ouderen andere symptomatologie en kunnen verschillende ziekten en aandoeningen elkaar beïnvloeden. Omdat de kwaliteit van leven belangrijker wordt bevonden dan een maximaal mogelijke behandeling van de ziekte vraagt diagnostiek en behandeling een andere insteek. De SHG staat voor een proactieve benadering om situaties die het evenwicht verstoren te kunnen voorkomen en om een plan van aanpak te ontwikkelen bij eventuele toekomstige problematiek. Vaak zijn er meerdere zorgverleners betrokken in de zorg rondom een patiënt. Dit vergt goede coördinatie en afstemming. In dit programma is specifiek aandacht voor multi morbiditeit. Een kwetsbare oudere kan immers lijden aan verscheidene chronische ziekten, waardoor hij/zij onder meerdere zorgprogramma s van de SHG valt. Het zorgprogramma kwetsbare ouderen is zo ingericht dat de verschillende zorgprogramma s hier onder één regie samen kunnen komen. Met daarbij een vast aanspreekpunt voor de patiënt en diens mantelzorger Doelgroep Het zorgprogramma is allereerst gestart op vier locaties van de SHG: GC Houtwijk, GC Nieuw Waldeck, GC Vaillantplein en GC De Koning. Dit vanwege de hoge populatie ouderen in de wijk en het feit dat er wijkverpleegkundigen werkzaam zijn vanuit het project Zichtbare Schakel. Zij vervullen een belangrijke functie bij de casefinding. Het is een goede gewoonte bij de SHG eerst ervaring op te doen op een beperkt aantal locaties alvorens het zorgprogramma SHG-breed uit te rollen. Zo kunnen kinderziektes voor de uitrol verholpen worden. Complexe ouderenzorg betreft een andersoortig zorgprogramma waar niet volgens een vast stramien behandeld wordt, maar een aanpak waarin diverse richtlijnen en protocollen samenkomen. Dit vergt een andere insteek in de opzet van het zorgprogramma. Ook moesten de locaties naar een balans zoeken met betrekking tot mogelijkheden in verband met de tijdsinvestering die dit meebrengt voor POH s en huisartsen Organisatie De zorggroep kwetsbare ouderen ontwikkelde de volgende protocollen: Format individueel zorgplan, rapportage (maskerbrief) Protocol MDO Zorgprogramma Zorgprofielen Werkdocument ketenzorgafspraken Voor de opbouw van de protocollen is als basishandleiding gebruikt: Protocollen SHG Implementatie M&I module complexe ouderenzorg Lijn 1 32

33 5.4.5 Resultaten ouderenzorg ZG complexe ouderenzorg Dec 2012 Dec 2013 Streefnorm SHG juli 2014 Doelgroep ouderenzorg Aantal SHG Aantal pilot SHG Populatie ouderen Populatie ouderen screeningsinstrument Aantal patiënten dat geïncludeerd is n.a.v screening/ beoordeling (= aantal kwetsbare ouderen) Aantal patiënten langer dan 1 jaar opgenomen in het zorgprogramma Medicatie % geïncludeerde patiënten met polyfarmaciegesprek Aantal patiënten met polyfarmacie waarbij nierfunctie is gedaan in het afgelopen jaar Bij een polyfarmacie gesprek zijn te allen tijde een huisarts en apotheker betrokken MDO (geïncludeerde patiënten) Aantal patiënten dat minimaal een MDO heeft gehad (binnen 1 jaar vanaf moment van vaststellen kwetsbaarheid) Aantal patiënten met een zorgplan (= ingevuld protocol) Bij iedere patiënt wordt de Zie 2012 Groningen Frailty Index (GFI) afgenomen, tenzij de kwetsbaarheid volgens de huisarts duidelijk is. Daarnaast worden andere screeningsinstrumenten ingezet zoals MMSE, get up and go, en verschillende onderdelen die in de Trazag worden genoemd zoals depressie, al naar gelang wat bij de patiënt geïndiceerd is = 22% 127=31% 50% 63= 20% 116= 29% 50% 100% 100% 100% x 56= 18% 200=49% 50% van instroom x 33= 10% 382= 94% 50% van instroom Aantal patiënten met een casemanager 23=7% 282=69% Gebruik NHG standaarden Er wordt via de erkende relevante NHG standaarden gewerkt x x x x Toelichting resultaat Conform het jaarplan van de zorggroep is het eerste half jaaraandacht besteed aan de zorgvuldigheid van de registratie. Hierdoor zijn de resultaten (vooral in absolute aantallen) sterk verbeterd. Het laatste kwartaal 2013 is de capaciteit POH-ouderen uitgebreid conform de doelgroep op de locaties. Gezien de complexiteit van het zorgprogramma is bij de selectie zorgvuldige aandacht besteed aan de 33

34 kwaliteiten en ervaring van de POH s. Eén van de zichtbare schakels koos ervoor om gedeeltelijk als POH Ouderen te gaan werken. Met de groei in capaciteit verwacht de zorggroep dat niet alleen de inclusie van de doelgroep stijgt, maar ook de uitkomst resultaten zullen toenemen. Locatie De Koning bleef begin 2013 achter bij de resultaten wegens personele wisselingen. De voorzitter van de zorggroep is op de locatie ondersteuning gaan bieden. Daardoor konden positieve resultaten bereikt worden Tabel: 2013>2014 indicatoren ouderenzorg Overige activiteiten zorggroep ouderen Opzetten interne en externe samenwerking De SHG heeft drie kaderhuisartsen ouderenzorg die geconsulteerd kunnen worden. Er is een format interne verwijsafspraken, dat per locatie op maat ingevuld kan worden. Er zijn goede individuele contacten met internist ouderengeneeskunde dr. GJ.Blaauw. Tevens zijn er contacten gelegd met afdeling geriatrie in Leyenburg ziekenhuis en Parnassia ouderenzorg. Er zijn nog geen specifieke afspraken gemaakt. Afspraken over consultatie moeten verder vorm krijgen in Op GC Vaillantplein zijn schriftelijke samenwerkingsafspraken gemaakt met het verzorgingshuis Transvaal waar de huisartsen prefererend huisarts zijn. In 2013 hebben zich twee intervisiegroepen van POH s gevormd. De eerste groep bestaat uit POH s van de eerste lichting. De tweede groep bestaat uit POH s die dit jaar gestart zijn, om te voorkomen dat zij opnieuw het wiel uitvinden is een van de POH s uit de eerste groep (welke ook in de zorggroep ouderen zit) ook in de tweede groep ingestapt. MDO plannen en uitvoeren kost in de praktijk nog steeds erg veel tijd gezien de vele betrokken (ook buiten de SHG) disciplines. In de verzorgingshuizen is dit al langer gebruikelijk en gemakkelijker uit te voeren. 34

35 Scholingen 2013 In september 2013 vonden twee scholingen plaats: 1. Startscholing voor de nieuwe lichting POH s. Het betrof een Informatieve bijeenkomst over de opzet van het zorgprogramma en de praktische uitwerking in de praktijk. Daarbij is een map uitgereikt met handleidingen. 2. Ondervoeding bij ouderen; bestemd voor huisartsen, POH s, diëtistes en andere betrokken hulpverleners binnen de SHG Overige gestructureerde zorg aan kwetsbare patiënten Huisartsenzorg in een verzorgingshuis Op de GC s Houtwijk, Nieuw Waldeck en Vaillantplein wordt er door de huisartsen structurele zorg geleverd in de verzorgingshuizen (spreekuur op locatie). Palliatieve zorg De drie kaderhuisartsen palliatieve zorg van GC Vaillantplein leverden ook in 2013 huisartsenzorg in het Jacobshospice voor terminale zorg. Medio 2013 opende Stichting Eykenburg de deuren van Hospice Claude Monet in Het Zamen in Den Haag. Ook hier leveren de huisartsen van het Vaillantplein sindsdien de palliatieve zorg. Er zijn structurele samenwerkingsafspraken met de leiding van het hospice en de specialistische verpleegkundigen. Er is wekelijks MDO met betrokken zorgverleners, verzorgenden en vrijwilligers. 35

36 5.6 GGZ Wanneer een patiënt psychische klachten heeft, bijvoorbeeld in de vorm van aanhoudende somberheid, depressiviteit, angstige of onzekere gevoelens, kan de patiënt hiervoor (ook) terecht bij de gezondheidscentra van de SHG POH GGZ De SHG leverde op alle locaties zorg door een POH GGZ onder regie van en in nauwe samenspraak met de huisarts. Los van de cijfermatige resultaten zoals hieronder beschreven, moet vermeld worden dat de nieuwe collega s in de centra zeer gewaardeerd worden om hun bijdrage in het zorgpalet van het gezondheidscentra. Zij worden zonder uitzondering als zeer waardevol ervaren Resultaten POH GGZ Uitkomstindicatoren Patiënten en consulten Aantal behandelde patiënten Aantal (dubbele) consulten /gemiddeld aantal per behandelde patiënt Aantal telefonische patiëntcontacten/ gemiddeld aantal per behandelde patiënt Aantal (langdurige) visites / gemiddeld aantal per behandelde patiënt Aantal no-shows / gemiddeld aantal per behandelde patiënt /3, /5, /0,36 500/0, /0,06 96/0,13 gemiddeld 1 per dag 275/0,29 243/0,33 5 Doorverwijzingen Aantal doorverwijzingen 2 e lijn (door POH GGZ aangemeld) Aantal doorverwijzingen 2 e lijn (POH GGZ in kader van overbruggingszorg) Zit in Aantal doorverwijzingen AMW 5 1 Aantal doorverwijzingen ELP(door POH GGZ aangemeld) Aantal doorverwijzingen ELP (POH GGZ in kader van overbruggingszorg) Aantal doorverwijzingen (zelfstandig gevestigde) psychiater(door POH GGZ aangemeld) Aantal doorverwijzingen psychiater (POH GGZ in kader van overbruggingszorg) Door 1 poh bijgehouden, in 2014 doen alle POH s dit. 36

37 Het aantal patiënten is toegenomen ten opzichte van Een vergelijking is echter lastig te maken, omdat de POH bezetting uitgebreid werd. Het aantal behandelde patiënten is minder hoog. Dit wordt gedeeltelijk verklaard door het feit dat een gedeelte van de patiëntengroep van 2012 nog in 2013 doorbehandeld werd. Ook werd de groep patenten complexer. Dit verklaart dat het aantal consulten per POH steeg, maar ook dat het aantal doorverwijzingen beperkt bleef. Ook werden patiënten in het kader van terugvalpreventie langer gevolgd. Sociaal zwakkeren werden periodiek gezien, dit voorkwam druk op het huisartsenspreekuur en ontsporing. De meest voorkomende problematieken waren: Aandacht tekort stoornis 7 6 Angststoornis veel Ernstige arbeidsproblematiek 4 13 Ernstige burn out/overspannen regelmatig Depressie meest voorkomend Eetstoornis veel 2 3 Ernstige gezinsproblematiek Persoonlijkheidsproblematiek 6 23 Psychotrauma 8 65 Ernstige relatieproblematiek regelmatig Somatiek en psyche Verslaving soms Anders veel Nog niet benoemd (start medio 26 december) Aandacht tekort stoornis Arbeidsproblematiek Depressie Gezinsproblematiek Psychotrauma Somatiek en psyche Anders Angststoornis Burn out/overspannen Eetstoornis Persoonlijkheidsproblematiek Relatieproblematiek Verslaving Nog niet benoemd (start medio december) 37

38 Uit de cijfers blijkt dat depressie en burn-out en overspannenheid met afstand de meest behandelde problematiek door de POH GGZ zijn. Het aantal patiënten met angstgevoelens of -stoornis is toegenomen. Ten opzichte van 2012 valt op dat de vragen gevarieerder zijn. In de categorie anders vallen onder andere adhd, slaapproblematiek, spanningsklachten, rouwverwerking, dwang, autisme en schoolproblematiek. Slaapstoornissen zijn vaak het gevolg van een depressie of een ander ziektebeeld. Deze groep is aanzienlijk te noemen, maar doordat het overwegend een nevendiagnose is, komt dit niet sterk naar voren. Samenwerking POH GGZ en ander disciplines Er vindt periodiek en ad hoc overleg plaats tussen de relevante disciplines. Er is een geformaliseerde verwijsstructuur op de Gezondheidscentra. De verwijsmogelijkheden via Zorgdomein naar de tweedelijns GGZ worden als goede aanvulling ervaren. Werkwijze in de Haagsche Schilderswijk (Gezondheidscentra De Koning en Vaillantplein) Veelal zijn de patiënten van allochtone afkomst in deze wijk. Hierdoor moet rekening gehouden worden in de behandeling met een communicatieproblemen o.a. door laaggeletterdheid en andere cultuur, lagere sociaaleconomische status. De gebruikelijke methoden van diagnostiek en behandeling zijn niet zondermeer toepasbaar. Om deze reden heeft de SHG gekozen voor een samenwerkingsverband onder de naam DORAS (De Dok, Rubenshoek, Arts en zorg en SHG). Aanvankelijk was het de bedoeling dat binnen dit samenwerkingsverband een aantal POH-ggz, met verschillende achtergronden qua etniciteit, geslacht en het spreken van verschillende talen zouden werken. Op deze manier zou doorverwijzing kunnen plaatsvinden naar een POH GGZ met specifieke kwaliteiten en wordt optimale zorg gewaarborgd ( goede match ). Deze doelstelling bleek slechts beperkt realiseerbaar omdat geschikte kandidaten onvoldoende voorhanden waren. Met deze groep van POH-ggz binnen het DORAS-verband wordt op specifieke wijzen aan kwaliteitsbevordering gewerkt: 1. In samenwerking met PsyQ (tweedelijns GGZ), eerstelijns psychologen (VanNes), Zebra (a.m.w.) en I-Psy (cultuurspecifieke ggz) is een samenwerkingsprogramma voor angst en depressie in ontwikkeling. Dat leidt tot specifieke protocollen. In 2014 worden producten ontwikkeld voor terugval-preventie en consultatie. 2. In samenwerking met NIVEL, Pharos en Zorggroep Almere is een implementatieonderzoek gestart met het culturele interview om de kwaliteit van het diagnostische proces kan verhogen. ZONMW ondersteunt dit project. 3. In samenwerking met Trimbos-instituut en Zebra (a.m.w.) wordt geprobeerd recent tot stand gekomen mini- interventies door te ontwikkelen die beter aansluiten bij de mogelijkheden van de doelgroep. Een project is opgestart om de ontwikkelde interventies ook toegankelijk te maken door minder geletterden met een andere taal. Hiervoor zijn in 2013 subsidiegelden verkregen. Samenwerking met de welzijnsorganisatie, m.n. maatschappelijk werk, beoogt een betere keten van zorg te ontwikkelen. Met de tweede lijns-ggz werden afspraken gemaakt over directe toegang van specifieke zorgprogramma s. Het ontwikkelingsproces van DORAS wordt ondersteund vanuit de ROS, Lijn Een. Met steun van het Achterstandsfonds Huisartsen heeft het Jan-van-Es-instituut het ontwikkelingsproces van Doras geëvalueerd. De belangrijkste conclusies waren: Cliënt over het algemeen tevreden met zorgverlening Culturele aspect wordt niet door iedere POH-GGZ op dezelfde wijze ingevuld. Cliënt ervaart daardoor deels onbegrip Matching tussen culturele achtergrond POH-GGZ en cliënt wordt niet als voordeel ervaren. In enkele gevallen wordt dezelfde culturele achtergrond als een belemmering ervaren. Professionele integratie tussen de DORAS-partners is onvoldoende tot stand gekomen. De evaluatiegegevens zullen in 2014 verder bediscussieerd worden. De SHG verzorgt vanaf 2013 het werkgeverschap van de POHGGZ voor verscheidene DORAS-praktijken. 38

39 5.6.3 Zorgprogramma depressie Doelgroep en werkwijze Wanneer het vermoeden op een depressie bestaat worden patiënten gezien door de huisarts. De huisartsen maken n.a.v. hun ervaring, de (SHG) richtlijnen en meetinstrumenten een inschatting over de ernst van een depressie. Naar aanleiding van die inschatting behandelt de huisarts de patiënt zelf of verwijst de patiënt door naar de POH GGZ, eerstelijnspsycholoog of de 2 e lijn. Bij doorverwijzing naar de POH GGZ zal deze een taxatie maken onder andere met behulp van bijvoorbeeld de BDI of GDS (screeningsinstrumenten) van de problematiek. Na overleg met de huisarts wordt de behandeling vastgesteld. Deze behandeling bestaat uit een zo beperkt mogelijk aantal gesprekken waarin aandacht is voor psycho educatie, motivatie en behandeling volgens bepaalde technieken als oplossingsgerichte- en gedragstherapie. Daarnaast beoordeelt de POH GGZ tijdens de behandeling of deze voldoende aanslaat of dat er eventuele verwijzing nodig is naar specialistische zorg. Bij eventuele start van antidepressiva begeleid de POH GGZ de patiënt hierin en volgt het beloop. Tijdens het gehele behandeltraject overlegt de POH GGZ regelmatig met de behandelend huisarts. In 2012 werd reeds het zorgprogramma en stroomdiagram ontwikkeld. In 2013 werd de bijlage met betrekking tot de zorgprofielen afgerond. Ontwikkelde documenten Zorgprogramma Bijlage 1 bij zorgprogramma: Stroomdiagram depressie voor de gehele SHG Bijlage 2 bij zorgprogramma: zorgprofielen. Diagnose depressie/depressieve klachten wordt door de zorggroep onderverdeeld in Profiel 0 t/m 4. Van preventieve zorg ( profiel 0) tot Ernstige depressie.( profiel 4) Elk profiel volgt een eigen zorgpad. Bijlage 3 bij zorgprogramma: Interne verwijsafspraken Werkafspraken gemaakt tussen HA, POH-GGZ, ELP (in dienst van SHG), ELP ( gedetacheerd in centrum), AMW, Fysiotherapeut/Haptotherapeut, diëtist ( in dienst van SHG), apotheker (in dienst SHG) Informatiefolder GGZ: Algemene patiënten folder Landelijke Ontwikkelingen GGZ GBGGZ Om deze nieuwe organisatievorm van de GGZ vorm te geven overwoog de SHG de GBGGZ in te voeren. Belangrijke motivatie hierbij was de maatschappelijke verantwoordelijkheid van de organisatie, het ingezette beleid van de overheid m.b.t. substitutie en een patiëntgericht zorgaanbod. Allereerst werd door de werkgroep GGZ een projectplan ontwikkeld en vervolgens werd een aanvraag t. b. v. de zorgverzekeraars ontwikkeld. Dit projectplan kon alleen gerealiseerd worden indien een kostendekkende financiering t.b.v. de implementatie en uitvoering beschikbaar zou zijn. Dit bleek echter niet haalbaar. BGGZ Parallel aan de plannen voor de GBGGZ liep de ontwikkeling van de BGGZ. De POH s GGZ vingen aan met een visie document en er werden voorbereidingen getroffen t.b.v. de consultatiefunctie, de aanschaf van een e- health programma en de opzet van groepsbehandelingen. Met name de laatste twee aspecten zullen de nodige aandacht vragen in In het Bestuurlijk Akkoord Toekomst GGZ is geconstateerd dat de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) in Nederland een onmisbare bijdrage levert aan een gezonde, veerkrachtige en veilige samenleving. Het is belangrijk dat er in de GGZ een goed, stevig en gevarieerd zorgaanbod bestaat om mensen met psychische aandoeningen te behandelen. Dit betekent goede samenhangende zorg waarin mensen met een psychische aandoening door de huisartsenzorg, de Generalistische Basis GGZ (GBGGZ) of de gespecialiseerde GGZ (SBGGZ) snel en effectief worden behandeld. Uitgangspunt daarbij is dat de zorg rond de patiënt wordt georganiseerd, en niet de patiënt rond de zorg. Dit betekent dat zorgaanbieders in de GGZ continu passende en doelmatige zorg bieden, steeds weer de vraag stellen wat iemand nodig heeft, niet alleen op het moment dat de zorgvraag zich voor het eerst voordoet. (uit: voorhangbrief POH-GGZ en Generalistische Basis GGZ, 17 mei 2013) 39

40 5.7 Zorggroep farmacie In het najaar van 2012 werd de zorggroep farmacie opgericht. Hoewel op alle locaties aandacht was voor de farmaceutische zorg door middel vanmiddels b.v. FTO s en projecten, verschilden de actiepunten onderling. Verder werd besloten SHG-brede doelstellingen m.b.t. voorschrijven te formuleren. Dit gaf aanleiding tot het starten van een zorggroep die bestaat uit huisartsen en apothekers van verschillende locaties Doelstelling Zorggroep farmacie Gezien de aanleiding van de realisatie van de zorggroep werden de volgende doelstellingen geformuleerd. 1) Regie en coördinatie farmacie gerelateerde zorgprojecten 2) Kwaliteitsbevordering farmaceutische zorg De werkgroep benoemde de volgende speerpunten voor : Herhaalmedicatie Protocol medicatiepreview Voorschrijfgedrag huisartsen Herhaalservice Er was geen brede SHG-aanpak voor het stroomlijnen van herhaalmedicatie. De zorggroep farmacie heeft daarom een protocol herhaalmedicatie geïnitieerd. Het doel van de nieuwe inrichting van herhaalmedicatie is een kwaliteitsverbetering en het maken van een efficiëntieslag, waarbij zowel de patiënt, huisartsenpraktijk als apotheek voordeel ondervinden. Door een synchronisatie van alle voorgeschreven medicijnen qua hoeveelheid voor een vaste periode wordt de therapietrouw bevorderd In 2013 is gestart met twee pilots (verschillende werkwijzen) van de herhaalservice op de locaties Leidschenveen en De Koning. Op basis van de resultaten uit de pilot is gekozen voor de werkwijze zoals gepilot op de Koning (via Pharmacom/Medicom). Het protocol is vervolgens afgerond en vastgesteld in Er zijn diverse benamingen voor het proactief herhalen van chronische medicatie. Uiteindelijk is gekozen voor de term Herhaalservice. Resultaat herhaalservice Herhaalservice Realisatie december 2013 Doelstelling juli 2014 Aantal patiënten in de herhaal service Medicatiereview Hoewel de SHG sinds enige jaren een polyfarmacie protocol hanteert, diende deze aangepast te worden aan de ontwikkelingen in de farmacie en de medicatiereview in het bijzonder. In 2012 is gestart met een update, deze is 2013 afgerond. De voorwaarden m.b.t. de module kwetsbare ouderenzorg zijn in het protocol ingepast. Resultaat medicatiereview medicatiereview Realisatie december 2013 Doelstelling juli 2014 Aantal patiënten in de herhaal service

41 Er zijn in medicatiereviews uitgevoerd. Dit is enigszins teleurstellend en wordt verklaard door de enorme tijdsinvestering die de review met zich mee brengt. In 2014 wordt gekeken naar een betere methodiek/planning Voorschrijfgedrag huisartsen In 2012 veranderde de landelijk aanvaarde en gebruikte indicatoren set van de IVM naar de Monitor Voorschrijfgedrag Huisartsen(MVH), waarbij huisartsen via Vektis inzicht in hun voorschrijfgedrag konden verkrijgen. Het was echter nog niet mogelijk om een groepsrapportage te genereren, dat wil zeggen dat alleen een rapport op individueel (huisarts) niveau mogelijk was. In 2013 is de aanvraag, installatie en acceptatie van de benodigde Vecozo-certificaten voor alle huisartsen gerealiseerd. Dit was vooruitlopend op de komende mogelijkheid tot een groepsrapportage IVM (realisatie 2013). Dit werd in december afgerond. Hierdoor wordt het mogelijk om per 2014 te anticiperen en met groepsrapportages te werken. Voor 2014 heeft de SHG twee doelstellingen opgenomen in het document streefindicatoren. De zorggroep zal in 2014 de apotheken en huisartsenpraktijken (blijven) ondersteunen bij de uitrol en implementatie van de MVH, herhaalservice en de medicatiereviews. Resultaat MVH SHG Q1 tot en met Q (Q4 nog niet beschikbaar) Score landelijk % SHG % Doelstelling % juli 2014 Reservemiddelen en 2e keusmiddelen antibiotica Voorkeursmiddelen RAS-remmers -nieuwe gebruikers A Voorkeursmiddelen statines - Alle gebruikers B Voorkeursmiddelen statines - Nieuwe gebruikers A Dosering simvastatine - Alle gebruikers B Dosering simvastatine - Nieuwe gebruikers A Dosering rosuvastatine en atorvastatine - Alle gebruikers B Dosering rosuvastatine en atorvastatine - Nieuwe gebruikers Voorkeursmiddelen ACE-remmers -nieuwe gebruikers A Voorkeursmiddelen AII-antagonisten - Alle gebruikers B Voorkeursmiddelen AII-antagonisten - Nieuwe gebruikers A Behandeling diabetespatiënten met metformine - Alle gebruikers B Behandeling diabetespatiënten met metformine - Nieuwe gebruikers Behandeling diabetespatiënten met statines Volume antibiotica A Voorkeursmiddelen PPI - Alle gebruikers B Voorkeursmiddelen PPI - Nieuwe gebruikers Behandeling NSAID-gebruikers met maagmiddelen A Voorkeursmiddelen NSAID's - Alle voorkeursmiddelen B Voorkeursmiddelen NSAID's - Generieke voorkeursmiddelen Voorkeursmiddelen triptanen Overbehandeling triptanen Behandeling opiaatgebruikers met laxantia A Voorkeursmiddelen bisfosfonaten - Alle voorkeursmiddelen B Voorkeursmiddelen bisfosfonaten - Generieke voorkeursmiddelen Therapietrouw antidepressiva Voorkeursmiddelen antidepressiva - nieuwe gebruikers Volume antidepressiva langdurig gebruik Volume antidepressiva starters Behandeling astma-patiënten met ICS Behandeling HVZ-patiënten met statines

42 Opmerkingen met betrekking tot relevantie indicatoren Vanuit kwaliteitsoogpunt beschouwen we een aantal zaken in de benchmark als verouderd: de benchmark maagmiddelen is gebaseerd op een verouderde NHG standaard (2003). Inmiddels wordt omeprazol beschouwd als superieur aan ranitidine vanwege het veel gunstiger interactiepatroon. Opvallend, maar ook logisch, is dat heel Nederland minder goed scoort op deze 'benchmark'. de benchmark generiek voorschrijven is achterhaald: het preferentiebeleid is van toepassing de benchmark volumina antibiotica en PPI betreft slechts de populatie jarigen. Dit is voor de SHG onlogisch. Navraag bij IVM leidde uiteindelijk niet tot een antwoord. Juist in deze populatie dienen PPI's en antibiotica met niet al te veel terughoudendheid te worden voorgeschreven vanwege de kwetsbaarheid van deze groep. Opmerking met betrekking tot de regio Uit de Monitor Voorschrijfgedrag huisartsen 2012 (IVM) blijkt dat Zorgverzekeraar Azivo de slechtst presterende zorgverzekeraar is. Azivo heeft bij veel van onze locaties veel verzekerden. Hieruit blijkt dat we het in de Azivo wijken beter voorschrijven dan de gemiddelde praktijk. Uit hetzelfde rapport blijkt dat postcodes beginnend met 25 (Den Haag) op plek 85 van 90 staat bij goed scorende regio s. Hieruit blijkt dat Den Haag bij de minst presterende gebieden hoort. SHG scoort echter op de meeste indicatoren boven het gemiddelde. Algemeen SHG SHG scoort op de relevante indicatoren boven het landelijk gemiddelde. Gezien de regionale en landelijke gemiddelden van deze regio doen we het in de regio uitstekend. De SHG blijft sturen op voorschrijfbeleid, maar erkent ook dat er geen grote verdere sprongen voorwaarts te verwachten zijn. 5.8 Wijkgerichte projecten Zichtbare Schakel ZonMW heeft in 2009 projectgelden ter beschikking gekregen van VWS om de schakel tussen wonen, zorg en welzijn vorm te geven door een wijkverpleegkundige als Zichtbare Schakel in de achterstandswijken in te zetten. De SHG heeft wijkverpleegkundigen in dienst genomen op de locaties centrum (De Koning en Vaillantplein) en Loosduinen ( Houtwijk en Nieuw Waldeck). In 2012 is er gelobbyd om de functie te borgen. Eind 2012 werd bekend dat de gemeente de gelden (met rijkskorting) zou gaan beheren en de SHG heeft hierop geanticipeerd. In Loosduinen resulteerde dat in verminderde inzet per In het centrum was er in 2013 een verlenging van projectgelden, waardoor de beperking van capaciteit voor 2013 niet aan de orde was. In 2014 echter zal ook de formatie in het centrum aangepast worden aan de korting zoals de gemeente deze hanteert Nominatie Niek de Jong prijs: Vrouwelijke genitale verminking De SHG was in 2013 genomineerd voor de Niek de Jong Prijs met het project voorkomen van vrouwelijke genitale verminking, een (NPA) project van GC Vaillantplein. In het begin van het project werden patiënten geselecteerd en geruiterd voor herkenning in het journaal, op basis van het voorkomen van de naam van een van de landen rond de Sahara. Via de gezinsverbanden van deze patiënten werden ook dossiers van andere vrouwen en meisjes geïncludeerd. Tijdens consulten maken artsen het onderwerp bespreekbaar en geven zij de Nederlandse kaders aan. Er is ondersteuningsmateriaal in de vorm van een schrijven van de minister aanwezig. 42

43 De ervaringen van artsen binnen het centrum die het onderwerp vrouwelijke genitale verminking ter sprake brachten tijdens het consult waren positief. Het consult met de ouders of vrouwen bleek hier geen onaangename wending te krijgen. Voor de praktijk betekent dit dat bij elke patiënt het land van herkomst vermeld wordt tijdens het consult. Bij - soms hier geboren - kinderen wordt het land van de ouders vermeld. De opsporingsstrategie wordt in de toekomst periodiek herhaald om te borgen dat nieuwe patiënten die een risicodrager zijn, als zodanig geïdentificeerd worden. De Niek de Jongprijs wordt iedere twee jaar uitgereikt door ZN voor goed nieuws in de gezondheidszorg. In 2013 zijn in totaal 32 innovatieve en imago bevorderende zorgprojecten ingediend, waarbij er 5 projecten werden genomineerd. De prijs is in 2000 geïntroduceerd ter gelegenheid van het afscheid van Niek de Jong, de toenmalige algemeen directeur van Zorgverzekeraars Nederland. De prijs wordt financieel mogelijk gemaakt door het Innovatiefonds Zorgverzekeraars. 43