Volle geregistreerde naam:... Handelsnaam (indien toepaslik):... Geregistreerde adres:... Kode:... Posadres:...

Transcriptie

1 BEHOEFTEONTLEDING EN AANSOEKVORM KOMMERSIEEL Alle vrae moet volledig beantwoord word MAKELAAR SE KONTROLELYS: 1. Bekendstellingsbrief 2. Voltooide en getekende Behoefteontledingsvorm met aanhangsels (insluitende vorige versekeringspolisbylae) 3. Gedrukte kwotasie 4. Voltooide Adviesrekord 5. Aanstellingsbrief 6. Verkry kopieë van ID, rybewys, voertuiglisensie en registrasiesokumente 7. Stuur polisbylae met openbaarmakingskennisgewing KLIËNT SE BESONDERHEDE: Volle geregistreerde naam:... Handelsnaam (indien toepaslik):... Geregistreerde adres: Kode:... Posadres: Kode:... BTW-registrasieno::... Maatskappyregistrasieno:... Is u `n (merk asseblief met `n X): VERVAARDIGER GROOTHANDELAAR KLEINHANDELAAR VERSPREIDER EIENDOMSEIENAAR Indien geen van bogenoemde van toepassing is nie, beskryf asseblief u Besigheid:... BESONDERHEDE VAN KONTAKPERSOON: Naam en van:... Hoedanigheid:... Is die genoemde persoon behoorlik gemagtig om namens die maatskappy ooreenkomste aan te gaan?... Telefoonnommer:... Faksnommer:... Selfoonnommer:... Webwerf:... E-posadres:... Inwerkingtredingsdatum van dekking: / /. Vrywillige inligting (slegs vir statistiese en bemarkingsdoeleindes) Geslag MANLIK VROULIK Nasionaliteit:.. 1

2 Huwelikstaat ENKELLOPEND GETROUD GESKEI WEDUWEE/WEWENAAR Hoogste opvoedkundige kwalifikasie behaal:.. Besonderhede van ander bestaande versekeringspolisse (wat nie deur Smit and Kie in stand gehou sal word nie maar behou sal word, d.i. ander korttermynpolisse)... Watter sosiale media gebruik u? FACEBOOK TWITTER LINKEDIN ANDER Indien ander, spesifiseer asseblief: Sport/Stokperdjies/Ontspanning/Aktiwiteite:. Wat is u voorkeurkommunikasiemetode? E-POS SMS POS TELEFOON FAKS Wil u graag inligting oor bemarkingspromosies ontvang?. VORIGE VERSEKERINGSGESKIEDENIS Het u (of enige ander persoon wie se eiendom hieringevolge verseker moet word) gedurende die afgelope 3 jaar enige verlies of skade gely wat deur hierdie tipe versekering gedek sou word indien dit van krag sou wees, hetsy `n eis uitbetaal is al dan nie beskryf asseblief onder: DATUM: BESKRYWING VAN GEBEURTENIS: BEDRAG: Het enige ander versekeraar ooit enige versekeringspolis gekanselleer/`n aansoek afgewys/geweier om voort te sit of ingestem om net op spesiale voorwaardes met u voort te gaan? Indien ja, verstrek asseblief besonderhede:... Is u (of enige persoon wat saam met u woon) ooit skuldig bevind aan brandstigting of enige ander kriminele oortreding? Indien ja, verstrek asseblief besonderhede:... Is u of u besigheid ooit insolvent verklaar? Indien ja, verstrek asseblief besonderhede:... 2

3 RISIKOBESONDERHEDE: Hoofbesigheidsbedrywighede (volledige besonderhede is nodig, insluitende besonderhede van goedere en dienste): Risikoadres: Aanvangsdatum:... Jaarliks: Beskrywing van sekuriteit op perseel: 1. Word alle vensters deur diefwering beskerm? 2. Word alle buitemure deur sekuriteitshekke of rolluike beskerm? 3. Het die gebou 24 uur gewapende sekuriteit? Naam van sekuriteitsmaatskappy:.. 4. Toegangsbeheer 5. Toepaslikheid van alarmwaarborg 6. Is `n diefalarmstelsel geïnstalleer? Naam van installeerder:.. 7. Is die installeerder/monitor goedgekeur? Brandvoorkomingsmaatreëls: 1. Blussers/gediens 2. Slangtolle/gediens 3. Brandkraan 4. Bakkie Sakkie Konstruksie van geboue: Gevaarlike proses: Beset ander huurders die perseel en/of aangrensend? Tipe woning (merk asseblief met `n X) 3

4 EIENAAR GEHUUR MET VERBAND BESWAAR LOSEERDER Besonderhede van verbandhouer:.. Geraamde jaarlikse omset:... Besonderhede van vorige versekeraar: Tydperk van versekering vanaf: tot. AFDELING 1: BRAND Omskrewe gebeurtenisse: Skade aan die hele of `n deel van die eiendom deur brand, weerlig of donderslag en ontploffing. Sluit huurders se verbouings aan die gebou in. Spesiale gevare sluit storm, wind, water, hael of sneeu in. Lugvaartuie of ander voorwerpe wat daaruit laat val word. Botsing deur diere, bome (uitgesluit terwyl dit gesnoei/afgekap word), antennes, satellietskottels of voertuie. 1. Alle items moet vir vervangingswaarde verseker word 2. Vereffening van eise is aan eweredigheid onderhewig 3. Hierdie afdeling dek nie diefstal, slytasie of geleidelike verwering nie 4. Geisers moet onder Besigheid Alle Risiko verseker word BESONDERHEDE/ADRES GEBOUE VERSEKERDE BEDRAG 1 HUUR (ONTVANGBAAR/BETAALBAAR) AANLEG & MASJINERIE VOORRAAD & MATERIAAL DIVERSE (Voorbeeld: bederf van voorraad, pompe, trekkers, vurkhysers) BYKOMENDE KOSTE VIR VOORBEREIDING VAN EIS R Seisoenstoename vanaf... tot... R... 4

5 Beskryf konstruksie van: DAK: TEËLS SINK GRAS ANDER MURE: BAKSTENE SEMENT HOUT ANDER BYKOMENDE GEVARE WAT INGESLUIT MOET WORD (Merk asseblief toepaslike blok) Kwaadwillige saakbeskadiging (dit is nie SASRIA nie) Lekkasie/Perk verlang R Grondversakking en -verskuiwing (aan opmeting onderhewig) Oproer en staking (Buite RSA en Namibië) Nie SASRIA nie UITBREIDINGS WAT INGESLUIT MOET WORD (Merk asseblief toepaslike blok) Besendingsvoorraad R Goedere in die buitelug R Kliëntgoedere R Voorraadverklaringsvoorwaardes Wegdoening van rommel deur versekerde Spontane ontbranding Styging spesifiseer persentasie.. Inflasie spesifiseer persentasie.. Is die eweredigheidsklousule van toepassing? * Is die eweredigheidsklousule aan die kliënt verduidelik? * Eweredigheidsvoorwaarde beteken dat, indien u versekerde bedrag nie `n nuwe vervangingswaarde voldoende weergee nie, u in geval van `n eis gepenaliseer sal word vir die bedrag wat u onderverseker is. AFDELING 2: GEBOUE GEKOMBIR Omskrewe gebeurtenisse: Skade aan die hele of `n deel van die gebou, insluitende alle buitegeboue, sport- en ontspanningstrukture as gevolg van brand, weerlig of donderslag en ontploffing. Sluit huurders se verbouings aan die gebou in. Spesiale gevare sluit storm, wind, water, hael of sneeu in. Lugvaartuie of ander voorwerpe wat daaruit laat val word. Botsing deur diere, bome (uitgesluit terwyl dit gesnoei/afgekap word), antennes, satellietskottels of voertuie. Diefstal of poging tot diefstal gepaardgaande met geforseerde en gewelddadige toegang tot of uitgang uit die gebou. Toevallige skade aan sanitêreware. 1. Alle items moet vir vervangingswaarde verseker word 2. Vereffening van eise is aan eweredigheid onderhewig 3. Hierdie afdeling dek nie diefstal, slytasie of geleidelike verwering nie 4. Geisers moet onder die afdeling Alle Risiko s verseker word. NO BESONDERHEDE/ADRES VERSEKERDE BEDRAG 5

6 BYKOMENDE KOSTE VIR VOORBEREIDING VAN EIS R UITBREIDINGS WAT INGESLUIT MOET WORD (Merk asseblief die toepaslike blok) Grondversakking en -verskuiwing (aan opmeting onderhewig) Oproer en staking (Buite RSA en Namibië) Styging spesifiseer persentasie Inflasie spesifiseer persentasie. Voorkoming van toegang Is die eweredigheidsklousule van toepassing? *Is die eweredigheidsklousule aan die kliënt verduidelik? *eweredigheidsvoorwaarde beteken dat, indien u versekerde bedrag nie `n nuwe vervangingswaarde voldoende weergee nie, u in geval van `n eis gepenaliseer sal word vir die bedrag wat u onderverseker is. AFDELING 3: SAKEONDERBREKING Omskrewe gebeurtenisse: Verlies na onderbreking van of inmenging met die besigheid as gevolg van skade wat gedurende die versekeringstydperk op die perseel voorkom en ten opsigte waarvan aanspreeklikheid kragtens die afdelings van hierdie polis erken word. Brand, Geboue Gekombineer, Kantoorinhoud, of enige ander versekering wat wesenlike skade dek, maar slegs ten opsigte van gevare wat in die Brandafdeling gedek word. Die vereffening van eise is onderhewig aan eweredigheid/onderversekering. Die versekerde bedrag moet 12 maande weerspieël. NO BESONDERHEDE VERSEKERDE BEDRAG 1. Bruto wins (Verskilgrondslag) (Omset Aankoop) 2. Bruto wins (Byvoegingsgrondslag) (Netto wins + Vaste koste) 3. Bruto huurgeld 4. Inkomste 5. Bykomende toename in bedryfskoste 6. Lone (Getal-weke-grondslag) Getal weke. 7. Boetes en strawwe 8. Ander 9. BYKOMENDE KOSTE VIR VOORBEREIDING VAN EIS R SKADELOOSSTELLINGSTYDPERK (Getal maande) Depositopremiegrondslag Is die eweredigheidsklousule van toepassing? *Is die eweredigheidsklousule aan die kliënt verduidelik? * eweredigheidsvoorwaarde beteken dat, indien u versekerde bedrag nie `n nuwe vervangingswaarde voldoende weergee nie, u in geval van `n eis gepenaliseer sal word vir die bedrag wat u onderverseker is. UITBREIDINGS WAT INGESLUIT MOET WORD Verskaffers/Subkontrakteurs (gespesifiseer) bedrae in items 1 tot 5 % van die versekerde 6

7 Verskaffers/Subkontrakteurs (ongespesifiseer) % van die versekerde bedrae in items 1 tot 5 Voorkoming van toegang Uitgebreide dekking Klante (gespesifiseer) % van die versekerde bedrae in items 1 tot 5 Openbare nutsondernemings versekerde gevare Openbare telekommunikasie versekerde gevare Openbare telekommunikasie uitgebreide dekking Openbare nutsondernemings uitgebreide dekking Toevallige skade (onderhewig aan perk vir Gekombineerde Sakeonderbreking) Toevallige skade (soos gespesifiseer in die afdeling Toevallige Skade) LW: SASRIA (VASTE KOSTE OF BEDRYFSUITGAWES) LYS VAN KOSTE/UITGAWES MOET IN `N AANHANGSEL VERSKAF WORD AFDELING 4: KANTOORINHOUD Omskrewe gebeurtenisse: Verlies of skade aan kantoorinhoud (anders as dokumente en elektroniese toerusting) as gevolg van brand, weerlig, ontploffing, kwaadwillige saakbeskadiging, storm, wind, water, botsing, diefstal of poging tot diefstal. 1. Alle items moet vir die vervangingswaarde verseker word 2. Vereffening van eise is aan eweredigheid/onderversekering onderhewig 3. Diefstal is onderhewig aan gewelddadige toegang/uitgang Elektroniese toerusting soos rekenaars, drukkers, skootrekenaars word uitgesluit en moet in die afdeling Elektronika verseker word. BESONDERHEDE Inhoud (Diefstaldekking word beperk tot 25% van die versekerde bedrag AF vol diefstaldekking) Dokumente Aanspreeklikheid vir dokumente BYKOMENDE KOSTE VIR VOORBEREIDING VAN EIS VERSEKERDE BEDRAG R KLOUSULES EN UITBREIDINGS WAT INGESLUIT MOET WORD (Merk asseblief die toepaslike blok) Toepassing van alarmwaarborg Is die eweredigheidsklousule van toepassing? *Is die eweredigheidsklousule aan die kliënt verduidelik? * eweredigheidsvoorwaarde beteken dat, indien u versekerde bedrag nie `n nuwe vervangingswaarde voldoende weergee nie, u in geval van `n eis gepenaliseer sal word vir die bedrag wat u onderverseker is. AFDELING 5: REKENINGE ONTVANGBAAR Uitstaande debietsaldo s BYKOMENDE KOSTE VIR VOORBEREIDING VAN EIS VERSEKERDE BEDRAG R 7

8 UITBREIDINGS WAT INGESLUIT MOET WORD (Merk asseblief die toepaslike blok) Transito-uitbreiding Oproer en staking (Buite RSA en Namibië) *Is die eweredigheidsklousule aan die kliënt verduidelik? * eweredigheidsvoorwaarde beteken dat, indien u versekerde bedrag nie `n nuwe vervangingswaarde voldoende weergee nie, u in geval van `n eis gepenaliseer sal word vir die bedrag wat u onderverseker is. LET WEL: VERKLARING VAN UITSTAANDE DEBIETSALDO S MOET GEDOEN WORD BINNE 60 DAE VANAF DIE EINDE VAN DIE MAAND WAARNA DIT VERWYS. AFDELING 6: DIEFSTAL EN KWAADWILLIGE SAAKBESKADIGING Omskrewe gebeurtenisse: Verlies of skade aan alle inhoud van enige versekerde gebou by die versekerde perseel as gevolg van diefstal gepaardgaande met geforseerde en gewelddadige toegang tot of uitgang uit sodanige gebou of enige poging daartoe of as gevolg van geweld of die bedreiging van geweld. Dit is belangrik om alle diefalarms en/of sekuriteitsvoorsorgmaatreëls in `n goeie werkende toestand te hou. LET WEL: EIENDOM IN DIE BUITELUG WORD NIE GEDEK NIE INSTANDHOUDING VAN BESKERMING NO PERSEEL EERSTEVERLIESPERK BYKOMENDE KOSTE VIR VOORBEREIDING VAN EIS R UITBREIDINGS WAT INGESLUIT MOET WORD (Merk asseblief die toepaslike blok) Skade aan geboue as gevolg van diefstal of poging tot diefstal verhoogde perke R. Toepassing van alarmwaarborg Kwaadwillige saakbeskadiging Eersteverliesgrondslag: Eweredigheid nie van toepassing nie. Versekeraar betaal verlies tot op versekerde bedrag per voorval. AFDELING 7: GELD Omskrewe gebeurtenisse: Verlies van of skade aan geld (soos omskryf) op die versekerde perseel en/of in transito. GEEN SABS-GRADERING NIE R5 000 SABS KATEGORIE 2-ADM 3D R SABS KATEGORIE 1-GRADERING R SABS KATEGORIE 3-GRADERING R SABS KATEGORIE 2-GRADERING R SABS KATEGORIE 4-GRADERING R SABS KATEGORIE 2HD-GRADERING R SABS KATEGORIE 5-GRADERING R SABS KATEGORIE 2ADM-GRADERING R LET WEL: GELD SLEGS IN DIREKTE TRANSITO GEDEK ITEM (PERSEEL MOET GESPESIFISEER WORD) 1. 8

9 2. 3. NO 1. Gedurende sake-ure 2. Buite sake-ure in goedgekeurde kluis 3. Terwyl in woning van versekerde, vennoot, direkteur, werknemer van versekerde 4. In bewaring van vennoot, direkteur, werknemer van versekerde terwyl weg van perseel op `n sakereis enige plek ter wêreld 5. In bewaring van versamelaar, afleweraar of petroljoggie 6. Seisoenstoename (spesifiseer tydperk): 7. Gekruiste tjeks, gekruiste poswissels, gekruiste posorders 8. Houers/Klerasie en slot en sleutels (R5 000-perk tensy anders gemeld) 9. OTM 10. Persoonlike ongevalle vir werknemers HOOFPERK Spesifiseer kluiskategorie op perseel... *** Gebruik u professionele vervoerders? Indien wel, verstrek besonderhede... AFDELING 8: GLAS (rame ingesluit) Omskrewe gebeurtenisse: Verlies van of skade aan binne- en buiteglas (insluitende spieëls), sierverfwerk en behandeling daarvan. 1. Alle items moet vir vervangingswaarde verseker word 2. Vereffening van eise is onderhewig aan eweredigheid/onderversekering 3. Versekerde bedrag moet letterskilders/plakkers asook rame insluit 4. R2 000 vir die aanstelling van `n wag voor die vervanging van glas of skuttings ingesluit NO PERSEEL MOET GESPESIFISEER WORD VERSEKERDE BEDRAG BYKOMENDE KOSTE VIR VOORBEREIDING VAN EIS R Reklameborde R Neontekens R Moet diefalarmstrokies ingesluit word R Spesiale herstelling R Oproer en staking (anders as in RSA en Namibië) R Is die eweredigheidsklousule van toepassing? * Is die eweredigheidsklousule aan die kliënt verduidelik? * eweredigheidsvoorwaarde beteken dat, indien u versekerde bedrag nie `n nuwe vervangingswaarde voldoende weergee nie, u in geval van `n eis gepenaliseer sal word vir die bedrag wat u onderverseker is. 9

10 AFDELING 9: GETROUHEIDSWAARBORG Omskrewe gebeurtenisse: Verlies van geld en/of eiendom wat aan die versekerde behoort of waarvoor die versekerde verantwoordelik is en deur `n versekerde werknemer gesteel word of direkte finansiële verlies wat die versekerde ly as gevolg van die bedrog of oneerlikheid van `n versekerde werknemer, waarvan alles plaasvind tydens die geldigheidsduur van hierdie afdeling en persoonlike finansiële gewin vir die betrokke werknemer tot gevolg het. LET WEL: Versekering dek nie verliese wat 24 maande voordat dit ontdek word, gebeur het nie. GRONDSLAG: Naam- of posgrondslag VERSEKERDE BEDRAG OORDEKKENDE GRONDSLAG: Getal werknemers BYKOMENDE KOSTE VIR VOORBEREIDING VAN EIS R UITBREIDINGS WAT INGESLUIT MOET WORD (Merk asseblief die toepaslike blok) Terugwerkende dekking Indien, datum:. / /.. Vervangde polis ( jaar) Vrywillige eerste bedrag betaalbaar R.. Herstelling van versekerde bedrag Koste van herstel Rekenaarverliese Uitbreiding vir verliese wat ontdek word meer as 24 maande nadat dit gepleeg is maar nie meer as 36 maande daarna nie Uitbreiding toegestaan by ontvangs van `n bevredigende stelseloudit ten opsigte van verliese wat ontdek word meer as 24 maande nadat dit gepleeg is Indien Verstrek naam van rekeningkundige firma: DEKKING MAG ONDERHEWIG WEES AAN `N AFSONDERLIKE AANVAARBARE GETROUHEIDSWAARBORGAANSOEK AFDELING 10: GOEDERE IN TRANSITO Omskrewe gebeurtenisse: Verlies van of skade aan die hele of `n deel van die versekerde eiendom, insluitende houers en/of oortreksels waarin die vrag verpak is, tydens transito deur middel van enige vervoermiddel, regstreeks veroorsaak deur `n ongeluk of teenspoed wat nie andersins uitgesluit word nie. 1. Metode van vervoer per pad, spoor of lug 2. Geen diefstaldekking vir onbewaakte voertuie nie 3. Geen dekking vir onklaarraking van verkoelingstoerusting nie masjinerie-onklaarraking Al die gewone goedere van die versekerde se besigheid Jaarlikse vervoer: R... Perk per voertuig: R... Metode van vervoer: PAD SPOOR LUG SEE Bykomende Koste vir Voorbereiding van Eis:... Spesifiseer die tipe dekking wat nodig is (Merk asseblief die toepaslike blok) 10

11 Alle risiko s Brand-, ontploffings-, botsings-, ontsporings- en omslaanbeperking Diefstal en kaping Verwydering van rommel R Brandbluskoste R Gebiedsgrense Oproer en staking (anders as in RSA en Namibië) AFDELING 11: BESIGHEID ALLE RISIKO S Omskrewe gebeurtenisse: Verlies van of skade aan die hele of `n deel van die eiendom terwyl op enige plek, weens `n ongeluk of teenspoed wat nie andersins uitgesluit word nie. 1. Diefstal uit onbewaakte voertuie sonder `n teken van gewelddadige toegang word nie gedek nie. 2. Elektriese en meganiese onklaarraking, slytasie, weiering of brekasie word uitgesluit. NO BESONDERHEDE VERSEKERDE BEDRAG Is die eweredigheidsklousule van toepassing? *Is die eweredigheidsklousule aan die kliënt verduidelik? * eweredigheidsvoorwaarde beteken dat, indien u versekerde bedrag nie `n nuwe vervangingswaarde voldoende weergee nie, u in geval van `n eis gepenaliseer sal word vir die bedrag wat u onderverseker is. AFDELING 12: TOEVALLIGE SKADE Omskrewe gebeurtenisse: Toevallige fisiese verlies van of skade aan die versekerde eiendom op of rondom die perseel wat nie andersins verseker is nie of waarvoor versekering beskikbaar is en beskryf ingevolge enige afdeling anders as Besigheid Alle Risiko s. NO PERSEEL VERSEKERDE BEDRAG Alle eiendom soos daaronder omskryf: Totale waarde: R Of 2. Eerste verlies UITBREIDINGS WAT INGESLUIT MOET WORD (Merk asseblief die toepaslike blok) Lekkasie van olie/chemikalieë/dampe R. Herstellingsnommer BYKOMENDE KOSTE VIR VOORBEREIDING VAN EIS R 11

12 AFDELING 13: OPENBARE AANSPREEKLIKHEID Omskrewe gebeurtenisse: Skade wat die versekerde wettig aanspreeklik sal raak om te betaal as gevolg van die dood of liggaamsbesering of siekte van enige persoon, of toevallige verlies van of fisiese skade aan tasbare eiendom wat gebeur het in die loop van of in verband met die besigheid. 1. Wet op Veld- en Bosbrande (1998) dwing elke eiendomsbesitter om, waar `n brand kan versprei, `n voorbrand aan sy kant te doen. 2. Indien iets gebeur wat tot `n eis kan lei, moet nooit aanspreeklikheid erken nie, verwys na makelaar. GRONDSLAG VAN DEKKING: EISE INGESTEL Terugwerkende datum:... ALGEMENE huurdersaanspreeklikheid Perk R Produkaanspreeklikheid Perk R Voer u uit? Tipe/Aard van produk? Omset Defektiewe vakmanskap Perk R Tipe/Aard van werk? Lone R Werk weg Perk R Aandryf van lewende hawe Perk R Jag Perk R EEG-aanspreeklikheid Perk R Bars van damwalle Perk R Verlengde verslagdoeningstydperk Perk R Verspreiding van brand Perk R R UITGEBREIDE AANSPREEKLIKHEID TOT OP R Stipuleer asseblief of u R of R vereis (Oorde en tyddeling alleenlik) Bewaring en beheer word uitgesluit LET WEL: HIERDIE AFDELING KAN AAN `N BYKOMENDE VRAELYS ONDERWORPE WEES AFDELING 14: WERKGEWERSAANSPREEKLIKHEID (Eise-ingestel-grondslag alleenlik) Terugwerkende datum:... SKADELOOSSTELLINGSPERK R.. AFDELING 15: VASTE VOORDELE Omskrewe gebeurtenisse: Liggaamsbesering veroorsaak deur toevallige, gewelddadige, eksterne en sigbare metodes aan enige persoon soos in die bylae omskryf. Verwys na polisbewoording vir die beperkings Besonderhede van voorafbestaande toestande, gevaarlike beroepe/stokperdjies moet verklaar word NAAM OUDERDOM VERGOEDING 12

13 Omstandighede 1. Dood. maal jaarlikse verdienste 2. Permanente Ongeskiktheid Sodanige persentasie.. van jaarlikse verdienste as wat vir die bepaalde ongeskiktheid gespesifiseer word 3. Tydelike Algehele Ongeskiktheid. persent van gemiddelde weeklikse verdienste vir `n tydperk van langer as. week/weke maar nie langer as. weke nie 4. Mediese uitgawes R. UITBREIDINGS WAT INGESLUIT MOET WORD (Merk asseblief die toepaslike blok) Brandwondeskending-uitbreiding Sake-ure-beperking AFDELING 16: GROEP PERSOONLIKE ONGEVALLE Omskrewe gebeurtenisse: Liggaamsbesering veroorsaak deur toevallige, gewelddadige, eksterne en sigbare metodes aan enige persoon soos in die bylae omskryf. 1. Verwys na polisbewoording vir die beperkings Besonderhede van voorafbestaande toestande, gevaarlike beroepe/stokperdjies moet verklaar word NAAM OUDERDOM BEROEP VERSEKERDE BEDRAG 1. Dood. maal jaarlikse verdienste 2. Permanente Ongeskiktheid Sodanige persentasie.. van jaarlikse verdienste as wat vir die bepaalde ongeskiktheid gespesifiseer word 3. Tydelike Algehele Ongeskiktheid. persent van gemiddelde weeklikse verdienste vir `n tydperk van langer as. week/weke maar nie langer as. weke nie 4. Mediese uitgawes R. UITBREIDINGS WAT INGESLUIT MOET WORD (Merk asseblief die toepaslike blok) Brandwondeskending-uitbreiding Sake-ure-beperking AFDELING 17: MOTOR Omskrewe gebeurtenisse: Verlies van of skade aan enige voertuig soos in die bylae beskryf, en die toebehore en onderdele daarvan terwyl daarop. 13

14 1. Alle voertuie moet padwaardig en gelisensieer wees. 2. Drywers moet geldige rybewyse vir die voertuigklas hê, asook openbare permitte waar toepaslik. AR & F&M-KODE FABRIKAAT EN MODEL REGISTRASIENOMMER ENJINNOMMER VIN-NOMMER KLEUR VAN VOERTUIG TIPE GEBRUIK PRIVAAT PROFESSIOL BESIGHEID TIPE DEKKING SEKURITEITSMAATREËLS KLEINHANDELSWAARDE (Sonder ekstras) EKSTRAS AR & F&M-KODE FABRIKAAT EN MODEL REGISTRASIENOMMER ENJINNOMMER VIN-NOMMER KLEUR VAN VOERTUIG TIPE GEBRUIK PRIVAAT PROFESSIOL BESIGHEID TIPE DEKKING SEKURITEITSMAATREËLS KLEINHANDELSWAARDE (Sonder ekstras) EKSTRAS AR & F&M-KODE FABRIKAAT EN MODEL REGISTRASIENOMMER ENJINNOMMER VIN-NOMMER KLEUR VAN VOERTUIG TIPE GEBRUIK PRIVAAT PROFESSIOL BESIGHEID TIPE DEKKING SEKURITEITSMAATREËLS KLEINHANDELSWAARDE (Sonder ekstras) EKSTRAS AWP (AANVULLING) Aanspreeklikheid vir reisgeldbetalende passasier Voorwaardelike aanspreeklikheid (werknemers se voertuie) Sleutels/Slotte R Windskerm Ongemagtigde passasiers Parkeergeriewe en verskuiwing van derde partye se voertuie Garrun-bystand Minimum maandelikse premie: R7,50 per voertuig Hierdie afdeling dek die sleep van omvattend versekerde voertuie wat in `n ongeluk betrokke was. Indien hierdie produk geneem word, vereffen die versekeraar net R1 500 van die insleepgeld en die res moet deur u betaal word. Verwys asseblief na die brosjure vir voertuigonklaarraking. Huisbystandvoordele word by hierdie produk ingesluit. Aanvangswaardepolis (AWP) AWP vereffen die versekerde bedrag (gestel op die kleinhandelswaarde op die datum waarop die AWP uitgeneem word) van u voertuig/e minus die kleinhandelswaarde (op die verliesdatum). 14

15 AFDELING 18: MOTORHANDELAARS 1. INTERN Onderafdeling A Eie skade Onderafdeling B Derdepartyskade Lone Veries R R. R... Hyseruitbreiding 2. EKSTERN Onderafdeling A Eie skade Onderafdeling B Derdepartyskade Lone Veries R R. R... Aantal werknemers:. UITBREIDINGS WAT INGESLUIT MOET WORD (Merk asseblief die toepaslike blok) Werk weg van perseel Windskermuitbreiding Sosiale, huishoudelike en plesierdoeleindes AFDELING 19: ELEKTRONIESE TOERUSTING Omskrewe gebeurtenisse: Fisiese verlies van of skade aan die eiendom op die versekerde se perseel, in transito en tydelike verwydering. Skootrekenaars en draagbare toerusting word wêreldwyd gedek. 1. Diefstal moet gepaardgaan met gedwonge/gewelddadige toegang tot en uitgang uit die gebou. 2. Slytasie en geleidelike verwering word nie gedek nie. NO BESKRYWING VAN ITEM VERSEKERDE BEDRAG Voortvloeiende verlies Indien ja, verstrek asseblief die volgende besonderhede: 1. Verhoogde bedryfskoste R... Skadeloosstellingstydperk hoogstens... maande 2. Herstelling van data R... 15

16 Bykomende Koste vir Voorbereiding van Eis R Onversoenbaarheidsdekking 4. Weerligbeskermingsprop Is die eweredigheidsklousule van toepassing * Is die eweredigheidsklousule aan die kliënt verduidelik? * eweredigheidsvoorwaarde beteken dat, indien u versekerde bedrag nie `n nuwe vervangingswaarde voldoende weergee nie, u in geval van `n eis gepenaliseer sal word vir die bedrag wat u onderverseker is. OPSOMMING VAN KOMMERSIËLE DEKKING VERLANG: 1. Brand 2. Geboue Gekombineer 3. Kantoorinhoud 4. Sakeonderbreking 5. Rekeninge Ontvangbaar 6. Diefstal 7. Geld 8. Glas 9. Getrouheidswaarborg 10. Goedere in Transito 11. Besigheid Alle Risiko s 12. Toevallige Skade 13. Openbare Aanspreeklikheid 14. Werkgewersaanspreeklikheid 15. Vaste Voordele 16. Groep Persoonlike Ongevalle 17. Motor 18. Elektroniese toerusting 19. Besproeiingstoerusting op wiele en middelspille 20. Onklaarraking van masjinerie 21. Onklaarraking van masjinerie VVW (Verlies van winste) 22. SASRIA 16

17 Dui asseblief aan of u kwotasies vir die volgende dekking verlang: 1. Gespesialiseerde Aanspreeklikhede 2. Professionele Skadeloosstellingsdekking 3. Aanleg Alle Risiko s 4. Onklaarraking van Masjinerie & Verlies van Wins 5. Kontrakteurs Alle Risiko s 6. Oprigting & Toetsing 7. Skade aan Werke 8. Gespesialiseerde Bybetalingsvlak 9. Werknemervoordele 10. Waarborg LET WEL: INDIEN DEKKING VIR BYKOMENDE PERSELE VERLANG WORD, DUI ASSEBLIEF SO AAN Bykomende koste vir voorbereiding van eis....vaste tarief van R (tensy anders aangeheg) BANKBESONDERHEDE EN DEBIETORDERMAGTIGING (Voltooi en teken asseblief hierdie afdeling as u maandeliks wil betaal) Naam van bank:... Tak:... Takkode:... Rekeningnommer:... Tipe rekening:... Naam van betaler se rekening:... Handtekening van betaler:... VERKLARING 1. Ek waarborg dat die antwoorde wat ek gegee het waar en juis is en dat ek van geen wesenlike feite bewus is, selfs al is daar nie spesifieke vrae daaroor gevra nie, wat aan die versekeraar bekendgemaak moet word nie. 2. Ek het nog nooit gesekwestreer of insolvent verklaar, nie skuldig bevind word aan enige kriminele oortredings tensy anders hierin bepaal. 3. Ek is nooit versekering geweier vir die risiko wat ek nou wil verseker nie nóg is enige polis waarin ek `n belang het of gehad het, gekanselleer of beperk. Indien ek versekeringsdekking geweier is, het ek hierbo besonderhede daarvan gestipuleer: 4. Besonderhede oor enige/alle voorwaardes/waarborge en/of endossemente wat enige vorige versekeraars toegepas het

18 5. Is daar enige ander wesenlike feite wat versekeraar se besluit om die risiko te aanvaar, kan beïnvloed of enige faktore wat die risiko meer riskant as gewoonlik kan maak? EK KOM OOREEN DAT hierdie versoek om te kwoteer en die aansoek die grondslag van die kontrak tussen my en die versekeraar vorm. 7. EK VERSTAAN DAT hierdie versekering nie sal begin totdat die versekeraars die aansoek aanvaar het nie. 8. EK IS BEWUS VAN die kliëntediensfooi wat Smit and Kie hef ingevolge artikel 8 (5) van die Korttermynversekeringswet en stem in dat sodanige fooi aan my verduidelik is en dat die presiese geldelike bedrag asook die presiese kliëntediens waaruit die genoemde fooi saamgestel is, in my versekeringspolis openbaar gemaak sal word. Ek verstaan dat ek die reg het om te vra dat sulke fooie en dienste gekanselleer moet word. 9. EK VERSTAAN DAT sekere persoonlike inligting nodig mag wees om behoorlike finansiële advies te gee en vir bemarkingsdoeleindes en ek stem toe dat sodanige inligting ingesamel of andersins verwerk mag word soos nodig. Indien daar enige persoonlike inligting is wat ek nie op my gemak voel dat my Makelaar/Smit and Kie insamel en/of andersins verwerk nie, sal ek hulle skriftelik in kennis stel Ek stem toe dat sulke persoonlike inligting deur n derde party, soos die Versekeraar, gebruik mag word. Ek verstaan dat sodanige persoonlike inligting hanteer sal word in oorstemming met die Wet op die Beskerming van Persoonlike Inligting (POPI) en Smit and Kie se POPIbeleid wat op hulle webwerf beskikbaar is. 10. EK WAARBORG DAT EK hierdie verklaring sonder voorbehoud mag teken namens die Kommersiële Besigheid ter sprake. Geteken te:... op hierdie. dag van 20 Handtekening:.. Ampsbenaming... (hy/sy synde behoorlik gemagtig) Handtekening:.. Ampsbenaming... (hy/sy synde behoorlik gemagtig) VERKLARING VIR ONVOLLEDIGE ONTLEDING 1. EK STEM IN DAT ek verkies het om nie die makelaar toe te laat om die bogenoemde Behoefteontleding te voltooi soos die Wet op Finansiële Advies- en Tussengangersdienste vereis dat hy/sy moet doen nie. Ek sit die redes vir my weiering onder uiteen: Die makelaar kan my op. weer besoek om hierdie ontleding te doen, maar intussen gee ek aan die makelaar toestemming om aan my kwotasies te gee en/of my polis uit te reik op grond van ons mondelingse/skriftelike besprekings en my mondelingse/skriftelike instruksies. 3. EK VERSTAAN DAT, as gevolg van die bogenoemde, die kwotasie en/of dekking wat verskaf word moontlik nie volgens my behoeftes en vereistes mag wees nie en potensieel tot gevolg kan hê dat eise verwerp word as gevolg van onvolledige of onakkurate inligting. 4. EK STEM IN DAT die makelaar probeer het om hierdie Behoefteontleding met my te doen maar dat ek om die bogenoemde redes hom/haar daarvan weerhou het om dit te doen. Geteken te:... op hierdie. dag van 20 Handtekening:.. Ampsbenaming... (hy/sy synde behoorlik gemagtig) Handtekening:.. Ampsbenaming... (hy/sy synde behoorlik gemagtig) 18