Actueel regionaal ketenplan dementie Zorgketen Dementie Amsterdam Zuidoost en Diemen

Transcriptie

1 Actueel regionaal ketenplan dementie Zorgketen Dementie Amsterdam Zuidoost en Diemen Auteurs: Mevr. B.H.(Bernadette) Hessing, coördinator/meldpunt dementie zorgketen A dam Zuidoost & Diemen Dhr. V.W.G. (Wouter) Hogervorst, medisch directeur GAZO en lid dagelijks bestuur ZiZo Mevr M.A.B. (Marian) Smits, voorzitter ZiZo Mevr. K.C.T. (Katelijne) Lodde, beleidsmedewerker Cordaan Thuiszorg juli 2011

2 Leden van de regionale projectgroep zijn: Mevr M.A.B. (Marian) Smits voorzitter van de vereniging Zorgintegratie Zuidoost (ZiZo) Dhr V.W.G (Wouter) Hogervorst medisch directeur Gezondheidscentrum Amsterdam Zuidoost (GAZO) en lid dagelijks bestuur ZiZo Mevr D. (Denise) Kempenaar manager Maatschappelijk Dienstverlening (MaDi) tot 1 juni 2011 mevr A.( Anky) van den Berg: manager ouderenwerk (MaDi) Dhr. J. (Jan) Drost Hoofd ambulant team ouderen GGZ Mentrum. Mevr M. (Marjolein) Brüning directeur regio oost VV&T Cordaan Hr R. (Rinse) Merkus / Mw. A. (Angelien) Horn voorzitter / vice-voorzitter Alzheimer Nederland afdeling Amsterdam 1

3 Inhoudsopgave Inleiding Ketenzorg dementie Aandachtspunten in het Ketenplan dementie Definitie ketenzorg dementie Regionale bestuurlijke partijen De regionale ketenpartners Stedelijk bestuurlijke partijen Regionale overlegvormen in Prevalentie en incidentie dementie Amsterdam Zuidoost en Diemen Prognose van de prevalentie en de incidentie van dementie Registratie en gebruik netwerkindicatoren Coördinator/ meldpunt casemanagement en casemanagers Coördinator/ meldpunt Casemanagers Inzet en functie-eisen Caseload casemanagers Taken casemanagers in de manifeste fase: levering van zorg en diensten Nieuwe taken van de casemanager Participatie in stedelijke initiatieven Vroegsignalering dementie en doorontwikkeling Belang van (vroeg)signalering Signalering en opsporing Stand van zaken Vroegsignalering medio Gemeente/ Welzijnsorganisatie MaDi Samenwerking en aanbod gemeente/wmo Scholing op vroegsignalering Huidige situatie medio Diagnostiek Diagnostisch traject Huidige situatie dementie diagnostiek Stroomschema werkwijze ketentraject Ontwikkeling ontmoetingscentrum AOC Ambitie AOC te Diemen Huidige situatie en plan van aanpak 2 e helft Cliënttevredenheid en effectititeitsmetingen Cliëntenmonitor Ketenzorg Dementie Compas studie Dementiewijzer Voortzetting Overzicht PG V&V aanbod regio Amsterdam Zuidoost en Diemen Bijlage 1. Bouwstenen Vilans in het StiDA-model Bijlage 2. Overzicht 14 actiepunten gemeente

4 Inleiding In dit regionale ketenplan wordt een actueel beeld geschetst van de reeds bestaande dementie keten Amsterdam Zuidoost en Diemen. In april 2012 is de dementieketen 5 jaar operationeel en men is voornemens dit 1 ste lustrum te gaan vieren. In dit document wordt beschreven hoe we de keten verder willen uitbreiden en op onderdelen willen verbeteren. Daarnaast biedt dit document inzicht in de stand van zaken in de gehele keten. De opbouw van dit document ziet er als volgt uit: In hoofdstuk 1 wordt nader toegelicht wat ketenzorg dementie inhoud, wie de samenwerkende partners zijn op stedelijk en regionaal niveau en welke regionale overlegvormen er zijn. In hoofdstuk 2 wordt een beeld geschetst van het aantal mensen met dementie in Amsterdam Zuidoost en Diemen. Hoofdstuk 3 geeft inzicht in registratie en gebruik van netwerkindicatoren en hoofdstuk 4 geeft informatie over de functie ketenregisseur en casemanagement. Het belang van vroegsignalering en doorontwikkeling wordt in hoofdstuk 5 weergegeven. In hoofdstuk 6 wordt de diagnostiek van dementie in de 1 ste en 2 e lijn beschreven. Vervolgens is de stand van zaken met betrekking tot de ontwikkeling van een ontmoetingscentrum (AOC) te lezen in hoofdstuk 7. Hoofdstuk 8 geeft een selectie van de resultaten van het cliënttevredenheidsonderzoek weer en ten slotte een overzicht van het aanbod aan voorzieningen voor cliënten met psychogeriatrische problematiek (hoofdstuk 9). Voor de toekomstplannen van de Zorgketen Amsterdam Zuidoost en Diemen wordt verwezen naar het bij dit ketenplan behorende Plan van aanpak

5 1. Ketenzorg dementie 1.1 Aandachtspunten in het Ketenplan dementie Dit ketenplan dementie Amsterdam Zuidoost en Diemen is een actuele versie van het ketenplan In dit plan wordt een schets geven van de regio met als peildatum medio Hierin zal specifiek aandacht worden besteed aan: de netwerkindicatoren dementie de manier waarop vroegsignalering ontwikkeld en gestimuleerd wordt de manier waarop ontmoetingscentra worden ontwikkeld en vormgegeven de manier waarop cliënttevredenheid zal worden gemeten raming van het aantal personen dat in 2012 de diagnose dementie krijgt beschrijving van de activiteiten, voorzien van planning, beoogd resultaat en de manier waarop gemeten wordt of de resultaten zijn behaald plan van aanpak 2012 begroting van de activiteiten in het plan van aanpak en inzet groeibudget. 1.2 Definitie ketenzorg dementie Gezamenlijk doel van deelnemende partijen is om de zorgketen dementie verder vorm te geven. Ketenzorg is - volgens de definitie van VWS - het samenhangend geheel van zorginspanningen dat door verschillende zorgaanbieders onder een herkenbare regiefunctie wordt geleverd, waarbij het cliëntproces centraal staat. Een zorgketen is dus feitelijk netwerkzorg, een samenhangend pakket van zorg en ondersteuning voor mensen met dementie in de thuissituatie en voor mantelzorgers. De zorgketen dementie Amsterdam Zuidoost en Diemen werkt sinds 2007 met een groeimodel, waarbij een meerjarig perspectief aanwezig is. Uitgangspunt hierbij: er is sprake van goede ketenzorg dementie wanneer vanuit cliëntperspectief: o het aanbod aan zorgvoorzieningen aansluit op de vraag van de cliënt en diens omgeving. Dit betekent dat 17 bouwstenen voor dementiezorg op het juiste moment beschikbaar zijn met een capaciteit die aansluit bij de vraag in de regio en o er sprake is van samenhang tussen de geleverde zorg en ondersteuning. Dit betekent dat informatie richting de cliënt en diens omgeving wordt gecoördineerd, cliëntinformatie tussen ketenpartners wordt uitgewisseld, zorg en ondersteuning onderling wordt afgestemd en er sprake is van continuïteit van de gewenste zorg en ondersteuning vanaf de eerste niet-pluis gevoelens tot en met opname of overlijden. 1.3 Regionale bestuurlijke partijen De vereniging Zorg Integratie Zuidoost en Diemen (ZiZo) blijft opdrachtgever van de dementie zorgketen. Leden van de ZiZo zijn: - Academisch Medisch Centrum (AMC) - Amsterdamse Huisartsen Vereniging (Huisartsenkring Amsterdam) - Stichting GAZO (Stichting gezondheidscentra Zuidoost) - Amsta - Cordaan / Cordaan Thuiszorg - Evean - OsiraGroep - GGZ Arkin - Mentrum ouderenzorg - Welzijn MaDi (Maatschappelijk Dienstverlening) Amsterdam Zuidoost Alle leden betalen contributie en de directieleden vergaderen eens per zes weken over het te voeren regionale beleid. In het kader van de dementie zorgketen voldoet de regio aan de voorwaarden die het zorgkantoor stelt. Karakteristiek voor de zorgketen in de regio Amsterdam Zuidoost en Diemen is: - centrale rol van de huisarts; - het regionale meldpunt voor vroegsignalering, toewijzen van een casemanager en aansturing van de keten; - inzet van de casemanager in een vroeg stadium (vermoeden van dementie); 4

6 - in de regio is een expertteam beschikbaar ter ondersteuning van de casemanagers en huisarts. 1.4 De regionale ketenpartners Voor de volledigheid hieronder een overzicht in de regio en de samenwerkende partijen in de Zorgketen Dementie Amsterdam Zuidoost en Diemen. Instellingen voor AWBZ-zorg intra- en extramuraal in de regio (te weten Buurtzorg, Cordaan, OsiraGroep, Evean en Amsta) GGZ-aanbieder Arkin - Mentrum Ouderenzorg Stichtingen Welzijn Ouderen (MaDi Amsterdam Zuidoost en Diemen) Huisartsen (zes gezondheidscentra verenigd in de GAZO in Amsterdam Zuidoost) Amsterdamse Huisartsen Vereniging (Huisartsenkring Amsterdam) Ziekenhuis (Academisch Medisch Centrum) Stichting Alzheimer Nederland, afdeling Amsterdam Vertegenwoordiging vanuit het stadsdeel Zuidoost (dienst Wonen, Zorg en Samenleven en vanuit afdeling beleidsadvisering) Vertegenwoordiging vanuit gemeente Diemen Ten aanzien van de belangenbehartiging en participatie van Alzheimer Nederland afdeling Amsterdam kan gemeld worden dat de belangenbehartiger in de regio Zuidoost en Diemen een sterke rol heeft in de regionale projectgroep en een actieve en sturende rol in de planvorming en implementatie van de ketenzorg dementie. 1.5 Stedelijk bestuurlijke partijen Het bestuurlijke draagvlak op stedelijk niveau is verankerd in een samenwerkingsovereenkomst uit Daar is de nota Zorg Dementie Amsterdam (ZDA) het best practice model vastgesteld. Stedelijke stuurgroep bestaat uit onderstaande convenant partners: - Alzheimer Nederland afdeling Amsterdam - Amsta - GGZ Arkin - Mentrum/GGZ ingeest - Cordaan - Evean - Huisartsenkring Amsterdam - OsiraGroep - PuurZuid - Stichting Amsterdamse gezondheidscentra - Stichting Gezondheidscentra Amsterdam Zuidoost (GAZO) - Zonnehuisgroep Amstelland - Zorggroep Amsterdam Oost Alzheimer Nederland afdeling Amsterdam participeert als lid van de stedelijke Stuurgroep Zorgketen Dementie Amsterdam (ZDA) actief en adviseert en signaleert ook regionaal (stadsdeelniveau c.q. zorgketen niveau). Daarbij heeft de belangenbehartiger een actieve rol bij de planvorming betreffende de ZDA -nota en de advisering van projectplannen conform het inkoopbeleid van Agis. 1.6 Regionale overlegvormen in 2011 In de regio Amsterdam Zuidoost en Diemen zijn reeds diverse regionale overlegvormen actief. Expertteam Het expertteam bestaat onder andere uit een specialist ouderengeneeskunde (SOG), een ouderenadviseur (welzijn), een sociaal psychiatrisch verpleegkundige (SPV). Het expertteam is nauw verbonden met het meldpunt dementie. De taak van het expertteam is om de casemanager en daarmee ook de huisarts te ondersteunen bij het voorkomen en behandelen van complexe en crisissituaties. De meldpuntcoördinator is verantwoordelijk voor de organisatie, verslaglegging en voorzitten van het overleg. Per bijeenkomst worden gemiddeld twee à drie cliënten besproken. De casemanager brengt een cliënt schriftelijk in. Daarnaast wordt op verzoek een thema besproken zoals bewindvoering en mentorschap. Frequentie van de bijeenkomst van het Expertteam is eens per 4 weken à 2 uur. 5

7 Geheugenteam (voormalig ZOUD team) Naast het expertteam kent de regio sinds eind 2011 het geheugenteam (als vervolg op het Zuidoost OUDerenteam (ZOUD), dat is opgeheven). Het geheugenteam is een wekelijks multidisciplinair diagnostiek overleg in het AMC van 1 ste en 2 e lijns specialisten. Het betreft neurologie, geriatrie/ ouderengeneeskunde, specialist ouderengeneeskunde(sog), psychiater (intra- en extramuraal), neuropsycholoog en de meldpuntfunctionaris. Tijdens het overleg geeft de specialist die cliënt ten behoeve van diagnostiek in behandeling heeft, aan de hand van een format een korte toelichting met conclusie en eventuele vraagstelling. Bijdrage van de meldpuntcoördinator is de specialisten te stimuleren om bij een vervolgcontact de cliënt en diens mantelzorg een aanbod te doen om door een casemanager begeleidt te gaan worden. Op termijn zou het geheugenteam huisartsen concreet kunnen bijscholen ten aanzien van diagnostiek van dementie. Regionale projectgroep/ aandacht functionarissen Het doel van de projectgroep is om de voortgang in de keten te bewaken en bij te sturen waar nodig. Deelnemers staan voorin dit document (pagina 1) vermeld. Frequentie van het overleg is eens per kwartaal à 2 uur. De coördinator/meldpuntfunctionaris organiseert de bijeenkomst en draagt zorg voor de agenda en het verslag. 6

8 2. Prevalentie en incidentie dementie Amsterdam Zuidoost en Diemen Op 1 januari 2010 woonden in Amsterdam Zuidoost personen van 65 jaar en ouder en in gemeente Diemen personen. Het totaal aantal 65+-ers voor regio Zuidoost/Diemen komt neer op , waarvan 27% intramuraal verblijft en 73% thuis woont (extramuraal). 2.1 Prognose van de prevalentie en de incidentie van dementie In onderstaande tabellen worden per gebied het aantal inwoners weergegeven, het aantal mensen van 65 jaar en ouder en de prevalentie en incidentie van dementie. De prevalentie (hoe vaak komt het voor) betreft het aantal mensen dat op een bepaald moment gemeten aan dementie lijdt. Incidentie betreft het aantal nieuwe patiënten per jaar en dit is naar schatting 10% van de prevalentie. Alzheimer Nederland schat echter dat het aantal incidentie 30% hoger is (zie kolom incidentie + 30%). Deze 30% betreft mensen, die (nog) niet bekend zijn in de keten dementie, maar die naar alle waarschijnlijkheid wel verschijnselen van cognitieve stoornissen hebben, maar (nog) niet zijn gediagnosticeerd voor dementie. Voor stadsdeel Amsterdam Zuidoost: Jaar Aantal Aantal 65+-ers Prevalentie Incidentie* inwoners (percentage) dementie dementie Incidentie +30% (8,9%) (10,5%) Tabel 1: Prognose prevalentie en incidentie dementie in stadsdeel Amsterdam Zuidoost. Bron: dienst O&S, januari 2010 Voor gemeente Diemen: Jaar Aantal Aantal 65+-ers Prevalentie Incidentie* inwoners (percentage) dementie dementie Incidentie +30% (14,3%) (14.6%) Tabel 2: Prognose prevalentie en incidentie dementie in gemeente Diemen. Bron: Dienst O&S, januari 2010 Uitgaande van de rekenmethode van de Leidraad Ketenzorg Dementie kan het aantal thuiswonende mensen met dementie in de regio van het dementie netwerk in 2010 worden berekend. De geschatte jaarlijkse prevalentie in de regio Amsterdam Zuidoost is 957 en in de gemeente Diemen 459. Totaal in het netwerk is cliënten. Naar verwachting is hiervan 73% een extramurale cliënt, dat neerkomt op thuiswonende cliënten met dementie in Zuidoost/Diemen in Elk jaar komen er circa 200 mensen (2% van alle 75+-ers) met dementie bij. Daaruit kan worden afgeleid dat de komende jaren het aantal personen met dementie in de regio Zuidoost/ Diemen langzaam zal stijgen. Uit de praktijk van de afgelopen vier jaar blijkt dat er jaarlijks gemiddeld 100 à 120 nieuwe cliënten in beeld komen in de keten. 7

9 3. Registratie en gebruik netwerkindicatoren Om de kwantiteit en kwaliteit van de ontwikkelingen in het ketentraject aan te tonen, worden - evenals voorgaande jaren - de gegevens in 2011 ieder kwartaal aangeleverd aan Zorgkantoor Agis. Tevens worden gegevens jaarlijks aan Vilans aangeleverd middels het format netwerkindicatoren. Vanzelfsprekend wordt het aanleveren van gevraagde gegevens in 2012 gecontinueerd. Deze verstrekte informatie wordt ook gebruikt voor de verantwoording naar de regionale projectgroep en sleutelfiguren van Cordaan Thuiszorg (de hoofdaannemer). Onderstaand schema geeft de negen hoofdindicatoren weer, verdeeld over de vijf onderdelen binnen het netwerk (zie ook bouwstenen Vilans in bijlage 1). Indicator 7: Regionaal registratiepunt Indicator 8: Percentage crisisbedden Indicator 9: Mogelijkheden respijtzorg V: Organisatie netwerk I: Vóór diagnose Indicator 1: Informatievoorziening rondom dementie II: Diagnostiek Indicator 2: Percentage gediagnosticeerde dementerenden. Indicator 3: Percentage gediagnosticeerde jong dementerenden III: Manifeste fase Indicator 4: Gebruik cliëntervaringenmonitor IV: Trajectbegeleiding Indicator 5: Beschikbaarheid casemanager en aanwezigheid zorgplan Indicator 6: Afspraken rondom monitoren mantelzorgers Afbeelding 1: Netwerkindicatoren ketenzorg dementie. Gebruik van de netwerkindicatoren binnen de zorgketen Amsterdam Zuidoost en Diemen is als volgt: Indicator 1: is sinds 2007 operationeel zie gehele ketenplan. Indicator 2 en 3: percentage gediagnosticeerde (jong) dementerenden wordt bijgehouden door het meldpunt dementie zie hoofdstuk 4 en 5. Indicator 4: zorgketen dementie Zuidoost heeft gebruik gemaakt van de cliëntmonitor welke is uitgevoerd door Alzheimer Nederland en Deloitte zie hoofdstuk 8.1. Indicator 5: beschikbaarheid casemanager en gebruik zorgplan wordt bijgehouden zie hoofdstuk 4.2. Indicator 6: de casemanager maakt gebruik van een standaard zorgdiagnostieklijst. Hierop is aandacht voor de (over)belasting van de mantelzorger. Indien nodig geacht maakt de casemanager gebruik van de EDIZ-vragenlijst zie hoofdstuk 4.2. Indicator 7: centraal registratiepunt is gekoppeld aan de functie coördinator meldpunt dementie zie hoofdstuk 4.1. Indicator 8: het percentage crisisbedden is op stedelijk niveau inzichtelijk. In Amsterdam is de crisisopvang - buiten kantoortijden - stedelijk georganiseerd. Er zijn vier crisis verpleeghuisbedden beschikbaar. Op regionaal niveau zijn er binnen kantooruren twee spoed verpleeghuisplaatsen beschikbaar in het verpleeghuis in de regio zie hoofdstuk 9. Indicator 9: mogelijkheden respijtzorg zijn bekend bij de sleutelfiguren binnen zorgketen (casemanager dementie, ouderenwerk, loket Wonen, Zorg & Samenleven, GGZ Ouderen en praktijkondersteuners/ huisartsen) zie hoofdstuk 9. 8

10 4. Coördinator/ meldpunt casemanagement en casemanagers 4.1 Coördinator/ meldpunt Er is 1fte coördinator/ meldpunt beschikbaar. Er is gekozen voor een gecombineerde functie: coördinator dementie zorgketen en bemannen van het meldpunt. Het is een verbindende schakel tussen vroegsignalering, diagnostiek en toewijzen van een casemanager. De cliënt, mantelzorger en professionals kunnen met een vermoeden van en bezorgdheid over de (mogelijke aanwezigheid) van dementie terecht bij het meldpunt. Het meldpunt biedt informatie, verwijzing en of wijst een casemanager toe. Alle gegevens worden opgenomen in een database. De huisarts wordt door het meldpunt vóór toewijzen van een casemanager geïnformeerd en tekent voor akkoord. Daarnaast heeft de coördinator/ meldpunt de volgende taken: - de voortgang van de dementie zorgketen te bewaken; - voorzitter, notulist van de regionale projectgroep (eens per 3 maanden) en het expert team (eens per 4 weken) verslaglegging en het uitwerken van de actiepunten; - bijwonen wekelijkse geheugenteam bespreking; - relevante bijdrage leveren en ontwikkelingen bij te houden op stedelijk, regionaal en landelijk niveau; - bijdrage te leveren in het zgn. stedelijke trekkersoverleg om samenhang in werkwijze te creëren tussen de bestaande zorgketen dementie in Amsterdam; - participatie in stedelijke ontwikkeling van een Electronisch Zorg Dossier Amsterdam (EZDA), welke wordt uitgevoerd onder leiding van de stichting EZDA; - schrijven van een jaarlijks update van het ketenplan en een plan van aanpak in samenwerking met de regionale projectgroep en met de hoofdaannemer Cordaan Thuiszorg ten behoeve van de zorginkoop bij zorgkantoor Agis. De verhouding in tijd van deze gecombineerde functie is gemiddeld 20 uur per week voor het onderhouden en aansturen van de keten en het aanleveren van kwalitatieve en kwantitatieve gegevens. Het aannemen, verwerken van aanvragen en toewijzen van een casemanager per week is gemiddeld 16 uur per week. 4.2 Casemanagers Wanneer er bij een cliënt sprake is van (een vermoeden van) dementie begint het begeleidingsproces van de cliënt/mantelzorger. De aanwezigheid van een casemanager is een voorwaarde om dementerende cliënten in staat te stellen zo lang mogelijk op een verantwoorde manier zelfstandig thuis te laten wonen. Bovendien ondersteunt de casemanager de mantelzorg om overbelasting te voorkomen. De casemanager biedt zorg, coördineert de zorg, geeft advies en educatie zowel aan de cliënt als diens mantelzorger. Tevens kan de casemanager inzet van andere disciplines regelen, verwijzen en hulp bieden bij het aanvragen van een indicatie voor thuiszorg of inzet van domotica bij het CIZ of gemeente. Hierdoor wordt het welzijn van de cliënt, de mantelzorger verbeterd. De casemanager is contactpersoon voor cliënt/mantelzorg, de huisarts en overige betrokken professionals. De casemanagers zijn nauw verbonden met het regionale meldpunt. 4.3 Inzet en functie-eisen Bij de start van de dementie keten in 2007 is gekozen voor een groeimodel. Hoe meer vraag hoe meer uren/ fte casemanagement. Bovendien is bewust gekozen om de casemanager een onafhankelijk functie te geven, zodat zij volledig ten dienste is van de dementie zorgketen en alle beschikbare tijd en aandacht kunnen besteden aan cliënten met (een vermoeden van) dementie en hun mantelzorgers. Uitgangspunt is dat de cliënt centraal staat. Alle casemanagers zijn in dienst van Cordaan Thuiszorg en zijn een zelfsturend team. Zij voldoen allen aan het standpunt van Alzheimer Nederland (maart 2011). Tevens voldoen de casemanagers aan de functie-eisen, zoals gesteld in de bijlage Ketenzorg dementie behorende bij de zorginkoopdocumenten zorgkantoor Agis. De casemanagers zijn voor de gehele regio van het netwerk inzetbaar. In het kader van efficiëntie wordt toegewerkt naar vaste casemanagers in Amsterdam Zuidoost en vaste casemanagers in Diemen. Dit bespaart de casemanagers reistijd en werkt bevorderd voor de relatie met de 9

11 huisartspraktijken. Op langere termijn is het wellicht mogelijk een koppeling te maken met casemanagement in de gezondheidscentra. 4.4 Caseload casemanagers Tot en met februari 2011 werkten er vier parttime casemanagers dementie zorg voor het netwerk. Per maart 2011 is de 5 e casemanager in dienst gekomen en na een inwerkperiode van 6 à 8 weken heeft zij inmiddels een toenemend aantal eigen cliënten. In deze periode is echter voor toewijzing van een casemanager een korte wachtlijst van 1 tot 3 weken ontstaan. Per september 2011 zal er een zesde casemanager (0,6 fte) voor het netwerk inzetbaar zijn en daarmee komt het totaal aantal fte casemanagers op 4,0. Uitgangspunt is dat 1 fte (36 uur) casemanager maximaal 50 cliënten kan begeleiden. Per casemanager 0,7 fte komt dat neer op maximaal 40 cliënten. In de praktijk hebben op dit moment alle casemanagers nagenoeg de maximale caseload. In onderstaande tabel wordt de instroom, route en uitstroom van cliënten weergegeven in de periode januari t/m mei Aantal cliënten Nieuwe cliënten vanaf jan. t/m mei Toegewezen aan een Casemanager 63 Toegewezen aan een SPV-er 3 Bijzonderheden: - cliënt op verzoek van HA naar POH - cliënten i.v.m. vakantie een belafspraak als CM gewenst is - cliënten overleden voordat CM was ingezet - cliënten spoedopname verpleeghuis Totaal actieve caseload casemanager t/m mei Aantal afgesloten cliënten in de periode jan. t/m mei Tabel 3: Instroom, route en uitstroom van cliënten. De praktijk laat zien dat 16% van de actieve caseload uitstoomt door opname danwel overlijden. Hoewel de huidige caseload van alle casemanagers conform de normafspraken is, ervaren zij allen een hoge werkdruk. Dit wordt mede bepaald door overige activiteiten die zij verrichten (hebben verricht), zoals: a) participeren in het Alzheimer café (één avond per maand); b) organiseren en begeleiden van de cursus Dementie thuis voor mantelzorgers (najaar 2010 en voor- en najaar 2011). De cursus bestaat uit 7 cursusdagen á 3 uur; c) opzetten en organiseren van gesprekgroep/lotgenoten contact in Amsterdam Zuidoost; d) opzetten pool van geschoolde vrijwilligers in Amsterdam Zuidoost; e) geven van voorlichting aan gezondheidscentra, thuiszorgmedewerkers, buurtconciërges en een groep Hindoestaanse vrouwen. Met incidentele subsidie in 2011 van het stadsdeel Zuidoost worden de activiteiten genoemd onder b, c en d door de casemanagers uitgevoerd. Door de ervaren hoge werkdruk van de casemanagers is op verzoek van de casemanagers en in overleg met de hoofdaannemer Cordaan Thuiszorg besloten dat per juli 2011 de caseload wordt verlaagd. Het betekent dat de caseload van de casemanager die 24 p/week inzetbaar is, wordt verlaagd naar maximaal 32 tot 34 cliënten. Vanaf juli 2011 kunnen de 5 casemanagers in totaal 170 cliënten begeleiden. Na de inwerkperiode van de 6 e casemanager kunnen in het laatste kwartaal 2011 geleidelijk aan meer cliënten worden toebedeeld. 4.5 Taken casemanagers in de manifeste fase: levering van zorg en diensten Mensen met dementie en hun mantelzorgers krijgen van de casemanager dementie na de diagnose begeleiding of zij/hij coördineert die zorg/hulp om een goed inzicht in de mogelijkheden

12 van voorzieningen voor zorg, welzijn, wonen en relevante diensten, opdat ze zelf sturing kunnen geven aan de invulling van hun behoeften en wensen. De casemanager krijgt een belangrijke taak in het laagdrempelige ontmoetingscentrum ten aanzien van het geven van informatie over het zorg- en hulpaanbod. Voorzieningen voor informatie, zorg, welzijn en wonen voor mensen met dementie en hun mantelzorgers, moeten zoveel mogelijk in de eigen directe omgeving beschikbaar zijn. Het aanbod moet aansluiten en inspelen op de vraag, diversiteit in behoeften en interesses. Wachttijden van voorzieningen moeten beperkt en flexibel zijn, zodat kan worden ingespeeld op de actuele behoefte en wensen. Dit te meer omdat het komen tot de bereidheid mee te werken aan diagnostiek, behandeling, dagactiviteiten of een verhuizing vaak een langdurend, intensief proces is voor alle betrokkenen. De beslissing blijkt in de praktijk vaak zolang mogelijk uitgesteld te worden. De casemanager dementie begeleidt en ondersteunt het traject naar opname in zorginstellingen en heeft hiertoe nauw contact met de opnamefunctionarissen/zorgbemiddelaars/afdeling van de zorginstellingen om een naadloze overgang te bewerkstelligen. De overgang naar een opname vraagt om een korte nazorg door de casemanager dementie zodat de mantelzorger niet in een leeg gat valt. Cliënten ondervinden dat de zorg en ondersteuning geleverd door diverse organisaties goed op elkaar wordt afgestemd en dat noodzakelijke informatie indien mogelijk wordt uitgewisseld. Integrale samenwerking zorgverleners: De casemanager dementie is de spil in de dementiezorg rond de persoon met dementie en de mantelzorger. Andere zorgverleners bevestigen de casemanager dementie in deze functie, informeren de casemanager dementie waar nodig en staan open voor communicatie en coördinatie met de zorgbegeleider. De casemanager dementie biedt cliënten een breed pakket van zorg en voorzieningen, ook als dit door diverse organisaties geleverd wordt. Uitgangspunt is dat de cliënten zo goed mogelijk in hun behoeften en voorkeuren worden voorzien en geen hinder ondervinden van aanbod en levering door verschillende organisaties. De casemanager dementie kan inschatten wanneer anderen moeten worden geconsulteerd of ingeschakeld daar waar de eigen deskundigheid en mogelijkheden niet meer toereikend zijn voor optimale dementiezorg. De casemanager dementie heeft gemakkelijk toegang tot deskundigen om deze te raadplegen en waar nodig om een bijdrage te vragen. Medewerkers van indicatiecommissies (CIZ, MO-zaak) stemmen mogelijke aanpassingen van de indicatie af met de mantelzorgers en de casemanager dementie of anders de huisarts. De indicatiecommissie (CIZ, MO-zaak) wordt geïnformeerd indien er een casemanager dementie in het kader van dementie is aangesteld. Zorgorganisaties zoeken samenwerking met steunpunten welzijn ouderen en andere relevante maatschappelijke organisaties o.a. op het gebied van signalering, wonen en welzijn en met woningcoöperaties. Zorgorganisaties en zorgverleners streven naar vormen van communicatie, coördinatie en dossiervorming die hier effectief en efficiënt op inspelen. Zorgorganisaties willen waar mogelijk samenwerken aan de ontwikkeling en het gebruik van innovatieve vormen van behandeling, verzorging, domotica, wonen en andere mogelijkheden die bijdragen aan het welzijn en de veiligheid van mensen met dementie en hun mantelzorgers. 4.6 Nieuwe taken van de casemanager De casemanager heeft behalve cliëntgebonden taken sinds 2010 ook een taak in de begeleiding van de cursus Dementie thuis voor mantelzorgers en in het vervolg het opzetten van een gespreksgroep. In het najaar van 2010 is de cursus Dementie thuis met succes aangeboden. Het betreft een cursus van zeven bijeenkomsten à 2 uur. Opbouw van de cursus is themagebonden en gastsprekers uit het netwerk bieden op thema een bijdrage. Twee casemanagers begeleiden de cursus. Inmiddels is er toekenning van gemeente Diemen voor de cursus Dementie thuis voor mantelzorgers t.b.v. Diemenaren. De cursus wordt in het najaar van 2011 aangeboden en de casemanagers begeleiden deze cursus. 11

13 4.7 Participatie in stedelijke initiatieven Een casemanager levert haar bijdrage in de stedelijke ontwikkeling van een Electronisch Zorg Dossier Amsterdam (EZDA), welke wordt uitgevoerd onder leiding van de stichting EZDA. 12

14 5. Vroegsignalering dementie en doorontwikkeling 5.1. Belang van (vroeg)signalering Het belang van vroegsignalering en samenhang in de dementie zorgketen wordt onderkend en is ook een speerpunt voor 2012 in de zorginkoopprocedure van Agis. Vroegsignalering, de niet-pluis fase van het ziekte proces, is een antwoord op meerdere probleemvelden geformuleerd door het Landelijk Dementieprogramma (LDP), namelijk probleemveld 1. Niet-pluis gevoel ; 2. Wat is er aan de hand en Wat kan helpen?; 7. Gevaar en 8. Ook nog gezondheidsproblemen. In eerste instantie ligt de taak van signaleren, herkennen en diagnosticeren bij de eerste lijnszorg. Het is een taak voor de huisarts en deze kan worden ondersteunt door een praktijkondersteuner (POH). Bezorgdheid over een vermoeden van dementie (niet-pluis gevoel) komt meestal niet direct van de cliënt zelf, maar vanuit mensen om de cliënt heen, zoals de partner, kinderen, overige familie, buren en mantelzorg. Echter ook professionals die uit hoofden van hun functie met de cliënt te maken hebben, zoals huishoudelijke hulp, verzorgenden of verpleegkundigen van thuiszorgorganisaties, ouderenwerkers/-adviseurs, algemeen maatschappelijk werk, fysiotherapeut, wijkagent, (praktijkondersteuners van) huisartsen en medewerkers van het meldpunt Zorg & overlast. Alle partijen hebben baat bij een helder traject van informatie, melding, begeleiding en verwijzing. 5.2 Signalering en opsporing Indien mensen met vragen en zorgen bij de huisarts komen die wijzen in de richting van dementie, kan de casemanager dementie worden ingeschakeld. De huisarts is alert op de signalen van cliënten maar zeker ook op signalen van mantelzorgers. Bij een vermoeden van dementie wordt de persoon met de verschijnselen en de mantelzorger actief gevolgd, ook als er nog onvoldoende bereidheid is mee te werken aan nader onderzoek. De casemanager dementie staat in nauw contact met de huisarts. Signalering/ opsporing en doorverwijzing naar de huisarts vindt ook plaats door o.a. de mantelzorger, steunpuntmantelzorg, de ouderenadviseur, de verpleegkundigen in de wijk, huishoudelijke hulpen, politie, kerk, woningbouwverenigingen etc. Actieve opsporing en signalering vindt plaats door vrijwilligers/ouderenwerkers van de stichtingen Welzijn in de verschillende gemeenten door een 80+huisbezoek. Deze signalen worden gebruikt om de toeleiding naar de casemanager dementie te realiseren. Actieve opsporing en signalering vindt tevens plaats binnen de 75+module van de huisarts. Hierbij heeft de praktijkverpleegkundige contact met de cliënt. Indien mensen zorg en begeleiding afhouden of weigeren terwijl hiervoor wel een noodzaak bestaat, wordt een actieve benadering georganiseerd teneinde welzijnsrisico s en overlast te beperken en betrokkenen in beeld te krijgen/houden. Zo nodig wordt informatie, advies, o.a. door de sociale kaart/folder casemanagement gegeven en worden praktische zaken en activiteiten en voorzieningen aangeboden/geregeld. Dit zal ook aangeboden worden in een ontmoetingscentrum alwaar de cliënt en/of mantelzorger via een laagdrempelige wijze vertrouwd raakt met de problematiek en ondersteuning ontvangt. De casemanager dementie neemt een psychosociale anamnese af, coördineert in samenwerking en afstemming met de betrokkenen de zorg- en hulpverlening om de thuissituatie dragelijk te maken en te ontlasten. De casemanager dementie koppelt de bevindingen altijd terug aan de huisarts. Bij onzekerheid van de situatie en (vermoeden) van dementie zet de casemanager dementie het traject van de diagnostiekaanvraag in gang. 5.3 Stand van zaken Vroegsignalering medio 2011 In de zorgketen Zuidoost en Diemen is reeds een aantal activiteiten uitgevoerd: - Er is een goed bereikbaar (binnen kantooruren) regionaal meldpunt waar men advies en/of toewijzen van een casemanager kan aanvragen. - ZiZo website is beschikbaar - Informatie/voorlichting is gegeven aan medewerkers van dienst Wonen, Zorg & Samenleven van stadsdeel Zuidoost, aan aanwezigen van het 1 ste lijnsoverleg in Diemen en aan de welzijn ouderenwerkers van de MaDi. - Schriftelijke informatie is ontworpen en bestaat uit twee brochures, te weten: 13

15 - Brochure Informatie voor cliënten en mantelzorgers (maart 2011). Deze is breed verspreid bij o.a. maatschappelijke- en gezondheidorganisaties. - Brochure Dementie zorgketen Amsterdam Zuidoost en Diemen (maart 2011). Deze is verzonden aan alle regionale huisartsen en tevens breed verspreid, waaronder gezondheidscentra en in het Alzheimer café. - Casemanagers hebben informatie en voorlichting gegeven aan gezondheidscentra. - Casemanagers zijn betrokken bij de scholing van medewerkers van diverse thuiszorgteams om hen te leren signaleren aan de hand van een signaalkaartje met daarop negen mogelijke signalen van dementie. - Casemanagers leveren een bijdrage aan de Alzheimer Café bijeenkomsten. 5.4 Gemeente/ welzijnsorganisatie MaDi (Maatschappelijke dienstverlening) Al geruime tijd doen ouderenadviseurs vanuit de gemeente preventieve huisbezoeken bij thuiswonenden van 75 jaar en ouder en vervullen hiermee een rol in vroegsignalering. Hulpvragen bij preventieve 75+ huisbezoeken hebben meestal betrekking op: 1. Woningaanpassing. 2. Hulp bij aanvragen van huishoudelijke hulp. 3. Hulp bij administratie. 4. Eenzaamheid, gezelschap/ activiteiten. Door één van de ouderenadviseurs wordt een actieve bijdrage geleverd in het expertteam. 5.5 Samenwerking en aanbod gemeente/wmo Zowel in stadsdeel Amsterdam Zuidoost als gemeente Diemen is de relatie tussen de gemeente en het netwerk zeer goed te noemen. We kennen elkaar en we weten elkaar te vinden. Op stedelijk niveau heeft een werkgroep, waar alle stadsdelen in vertegenwoordigd zijn, een startnotitie beschikbaar gesteld (januari 2011). In bijlage 2 wordt een overzicht van de 14 actiepunten van gemeente Amsterdam weergegeven. 5.6 Scholing op vroegsignalering De vroegsignalering bij mensen met een vermoeden van dementie is een belangrijke taak voor de casemanagers. Casemanagers worden ingeschakeld indien mensen in de omgeving van de cliënt een vermoeden hebben van dementie/ een niet-pluis gevoel hebben. Casemanagers zijn betrokken bij de scholing van medewerkers van diverse thuiszorgteams om hen te leren signaleren aan de hand van een signaleringsinstrument (signaalkaartje) en hen te wijzen hoe een casemanager kan worden ingeschakeld, die de cliënt thuis kan bezoeken en met de signalen van de medewerker aan de slag gaat. Doelstelling vroegsignalering a) Vroege diagnose is van belang om zo lang als mogelijk op een goede manier thuis te kunnen blijven wonen en overbelasting van mantelzorg wordt voorkomen. b) Mensen met geheugenproblemen of een vermoeden van dementie komen eerder in beeld, zodat zij in een vroeg stadium passende zorg en ondersteuning krijgen. c) Belangrijk is de boodschap bij een vermoeden van dementie naar de huisarts te gaan. Methode Op verzoek van o.a. de huisarts, POH, of thuiszorgmedewerker kan een casemanager dementiezorg in de eerste niet pluis fase (prédiagnose, informatie, advies, voorlichting, verwijzing) van het ziekteproces, middels een huisbezoek een inschatting maken of cliënt behoort tot de doelgroep. Via een laagdrempelig regionaal meldpunt kan men terecht voor informatie en melding van de bezorgdheid. 5.7 Huidige situatie medio 2011 In het kader van vroegsignalering is in 2011 een start gemaakt met de prestatie verpleging AIV. Gemaakte afspraak in 2011 (600 AIV uren) zijn onderbenut. Reden daarvan is dat er een ondercapaciteit was aan fte casemanagement en de scholing/opleiding tot casemanager. In tweede helft van 2011 zal er aanvullende scholing/verdieping en gebruik van het signaleringsinstrument rondom vroegsignalering worden geboden. Tevens zal de ingezette scholing van thuiszorgmedewerkers in 2011 worden voortgezet. Hierdoor is de verwachting dat thuiszorgmedewerkers eerder signalen van dementie herkennen en eerder de casemanager zullen in schakelen voor het brengen 14

16 van een huisbezoek aan de cliënt. Cordaan Thuiszorg en de GGZ wordt gevraagd een bijdrage te leveren ten aanzien van de randvoorwaarden om het aantal vroegsignaleringen te vergroten. 15

17 6. Diagnostiek Er zijn goede werkafspraken gemaakt met de 1ste en de 2e lijn en deze worden nagenoeg allemaal goed nagekomen. Het is van belang daar voortdurend aandacht aan te besteden bij zowel huisartsen als specialisten. De specialist ouderengeneeskunde (SOG) moet meer onder de aandacht van de huisartsen worden gebracht. 6.1 Diagnostisch traject Het stellen van de diagnose in een vroegtijdig stadium van de ziekte wordt in het algemeen nagestreefd. Hierdoor worden ook andere ziektebeelden en eventueel behandelbare verschijnselen vroegtijdig opgemerkt en kan behandeling, zorg en begeleiding worden aangeboden. Voor betrokkenen geeft het stellen van de diagnose duidelijkheid over de ziekte en het mogelijke beloop waarop ze zich kunnen voorbereiden. Gedragsadviezen en voorlichting helpen hen beter om te gaan met de ziekteverschijnselen. Afstemming Diagnostiek is altijd een combinatie van ziektediagnostiek en zorgdiagnostiek, teneinde inzicht te krijgen in de beperkingen die de ziekte geeft. Criteria voor inschakeling van GGZ-geheugenpoli of ziekenhuis-geheugenpoli of de specialist ouderengeneeskunde (SOG) vanuit de verpleeghuissetting. De uitgebreidheid en locatie van de diagnostiek wordt afgestemd op de vraagstelling, vitaliteit en leeftijd van betrokkenen. Inschakeling GGZ daar waar sprake is van multiple problematiek waar een psychiatrische component aanwezig is en behandeling van het cliëntsysteem ( 2-sporenbeleid). Geen ziekte inzicht, waarbij van ernstige zorgmijding sprake is. Verschijnselen die mogelijk samengaan met dementie, ofwel met een psychiatrische component zoals depressie, angststoornissen en gedragsstoornissen, worden actief opgespoord en mogelijk behandeld door inzet vanuit de GGZ. Inschakeling geheugenpoli bij: uitsluiting somatiek, bij atypisch gedrag met forse uitval. Bij behoefte aan duidelijkheid van een diagnose. Bij jong dementerenden. Inschakeling specialist ouderengeneeskunde/psycholoog bij: (on)zekerheid van diagnose dementie waarbij mensen niet naar de geheugenpoli of het ziekenhuis willen en waarbij geen winst zichtbaar te verwachten is. De diagnose en de gevolgen worden met de cliënt met dementie en de mantelzorgers besproken door de behandelaars. De vervolgbegeleiding/behandeling wordt zo nodig afgesproken. 6.2 Huidige situatie dementie diagnostiek In de periode januari t/m mei 2011 is de dementie diagnostiek bij de cliënten in het netwerk verricht door verschillende disciplines. In onderstaande tabel is dit in percentages weergegeven. Discipline diagnostiek Huisarts 22% Neuroloog 30% Geriater ouderengeneeskunde 27% specialist ouderengeneeskunde (SOG) 4% GGZ 17% Tabel 4: Overzicht van disciplines die de dementie diagnostiek hebben verricht in jan. t/m mei Aanmelders bij het meldpunt ten behoeve van de inzet van een casemanager in deze periode zijn Huisarts 26% Neuroloog 14% Psychiater GGZ 3% SPV 11% specialist ouderengeneeskunde (SOG) 11% Geriater 11% Verpleegkundig specialist geriatrie 9% Thuiszorg medewerkers 9 % (5,5% via casemanagers) Transfer medewerkers 3% Overige: mantelzorg, POH en dagbesteding 3 % Tabel 5: Overzicht van disciplines die cliënten hebben aangemeld bij het meldpunt in jan. t/m mei

18 6.3 Stroomschema werkwijze ketentraject Eerste lijn Tweede/derde Lijn Signalering, observatie en verwijzing Kan door iedereen Doorverwijzing naar huisarts Huisarts doet diagnostisch onderzoek volgens NHG standaard. (Aanvullende) diagnostiek door GGZ- geheugenpoli Ziekenhuis-geheugenpoli SOG verpleeghuis Aanmelding bij meldpunt voor casemanagement dementie en toewijzen van een casemanager (SPV-er in complex geval) Inzet casemanager Zorgdiagnostiek Afstemming met huisarts Consultatie van expertteam door casemanager en huisarts Monitoren en evaluatie door casemanager Verslaglegging elk bezoek Evaluatie elk half jaar Beëindiging en korte nazorg van maximaal 6 weken Bij overlijden Bij opname intramuraal Afbeelding 2: Schematische weergave van het traject binnen de Zorgketen dementie 17

19 7. Ontwikkeling ontmoetingscentrum AOC 7.1 Ambitie AOC te Diemen In het voorjaar van 2011 is een start gemaakt met de ontwikkeling van een ontmoetingscentrum voor mensen met dementie en hun mantelzorgers in Diemen. De werkwijze van het ontmoetingscentra is gebaseerd op een gecombineerde aanpak: ondersteuning aan thuiswonende mensen met (beginnende) dementie en aan de mantelzorger vanuit het adaptatie-coping model. Bovendien stelt het ontmoetingscentra de deelnemers in de gelegenheid buurt- en lotgenoten te ontmoeten en sociale contacten op te doen. Daarnaast komt er een divers programma-aanbod waaronder dagsociëteit, informatieve bijeenkomsten, gespreksgroepen en wordt er spreekuur gehouden. Zie ook de speerpunten van Alzheimer Nederland afdeling Amsterdam. 7.2 Huidige situatie en plan van aanpak 2 e helft 2011 Medio juni 2011 is het initiatief gepresenteerd aan vele medewerkers van zorg- en welzijnsinstellingen in de regio Diemen (zie bijlage 3). Er wordt een initiatief- en werkgroep geïnstalleerd, waarin de casemanager een belangrijke rol gaat krijgen. Doelstelling is te komen tot een samenwerkingsovereenkomst, een financieel plan, afspraken met gemeente Diemen en het zorgkantoor, de personele invulling en PR activiteiten. Wij verwachten de deuren van het ontmoetingscentra AOC te Diemen aan het eind van 2011 te kunnen openen. 18

20 8. Cliënttevredenheid en effectititeitsmetingen 8.1 Cliëntenmonitor Ketenzorg Dementie In 2010 en 2011 heeft de regio actief meegedaan aan een cliënttevredenheidsonderzoek dat is uitgevoerd door Alzheimer Nederland en Deloitte (rapport: jan. 2011). Het gehele rapport deel 1 en 2 zijn beschikbaar op de ZiZo-website ( In onderstaande tabel worden de cliëntervaringen met diverse voorzieningen in de regio Amsterdam Zuidoost en Diemen weergegeven. Type zorg/ondersteuning Cliëntervaringen Informatievoorziening en voorlichting + Signaleren en actief doorverwijzen +/- Screening en diagnostisch onderzoek + Legenda Begeleiding en steun voor de cliënt + + Overwegend positieve ervaringen Begeleiding en steun voor de mantelzorger + +/- Wisselende ervaringen Casemanagement + - Overwegend negatieve ervaringen Behandeling van het cliëntsysteem?? Onvoldoende informatie beschikbaar Hulp bij persoonlijke en huishoudelijke zorg +/- Dagopvang, dagbehandeling of ontmoetingscentrum + Individuele begeleiding bij activiteiten? Ondersteuning bij sport en bewegen? Overige service en ondersteuning? Tijdelijke opvang van de cliënt? Anders wonen? Tabel 6: Gemeten cliëntervaring met diverse voorzieningen in Zuidoost en Diemen. Bron: Cliëntenmonitor Ketenzorg Dementie, jan Op basis van de resultaten uit de webenquête en gesprekken met casemanagers en mantelzorgers kan ten aanzien van de waardering van het voorzieningenaanbod en de ervaren ketensamenhang het volgende worden geconcludeerd: Cliëntwaardering voor het voorzieningenaanbod - Het aanbod van informatievoorziening en voorlichting, screening en diagnostiek, begeleiding en steun, casemanagement en dagbesteding worden positief beoordeeld in de regio. Vooral dagbesteding en casemanagement zijn van belang voor de mantelzorger en deze worden erg gewaardeerd. - Een voorziening die meer wisselend beoordeeld wordt, is de hulp bij persoonlijke en huishoudelijke zorg. Er kan sprake zijn van (te veel) wisselingen van personeel en is er kritiek op de werkzaamheden en deskundigheid van het personeel. Er zijn zeker ook positieve geluiden over de thuiszorg, een belangrijke vorm van hulp, die het mogelijk maakt om cliënten (langer) thuis te laten wonen. - Ook (vroeg)signalering en doorverwijzing blijft een aandachtspunt: cliënten en hun naasten kunnen lang wachten voordat ze de stap richting hulpverlening zetten en als men dan een huisarts bezoekt, schiet deze ook soms tekort in de signalering van de ziekte en doorverwijzing. Cliëntervaring van de ketensamenhang Mantelzorgers ervaren dat er continuïteit in de levering van zorg is en voldoende afstemming over de zorg. De casemanager speelt hierin een cruciale rol; deze zorgt ervoor dat er op het juiste moment de juiste zorg wordt ingezet. Ook als er plots iets verandert in de situatie van de cliënt of zich een crisis voordoet, is er voldoende vertrouwen dat er door inmenging van de casemanager een goede oplossing wordt gevonden. In de afbeelding op de volgende pagina (afbeelding 3) worden de ervaringen m.b.t. mate van samenhang tussen de geleverde zorg weergegeven. NB: gezien het kleine aantal betrokken mantelzorgers is het aantal ervaringen met een aantal voorzieningen in de keten vrij summier. 19

21 1.De huisarts heeft de cliënt goed en snel doorverwezen voor verder onderzoek en diagnose. 2. Na doorverwijzing heeft de diagnose goed en snel plaatsgevonden. 3. De cliënt en zijn mantelzorger had voor diagnose (vanaf de niet pluis gevoelens) al een casemanager 4. De cliënt en zijn mantelzorger kreeg direct na diagnose een casemanager toegewezen. 5. Vanaf diagnose heeft het cliëntsysteem continu de benodigde zorg en ondersteuning gehad, ook als de zorgbehoefte veranderde. 6. Het cliëntsysteem beschikt overéén aanspreekpunt waar hij/zij met vragen overdementie(zorg) terecht kan. 7. De problemen, wensen en mogelijkheden en benodigde ondersteuning en/of zorg vanhet zijn direct na diagnose vastgelegd in een zorgdossier (of zorgplan e.d.). 8. Er is voldoende afstemming tussen de verschillende zorgaanbieders over de zorg/ondersteuning van het cliëntsysteem. 9. De uitwisseling van cliëntgegevens tussen zorgaanbieders verloopt goed. 0% 20% 40% 60% 80% 100% Helemaal van toepassing Grotendeels van toepassing In beperkte mate van toepassing Niet van toepassing Weet niet Afbeelding 3: Gemeten cliëntervaring t.a.v. mate waarin sprake is van samenhang tussen geleverde zorg (N=17). Bron: Cliëntenmonitor Ketenzorg Dementie, jan Compas studie (Case management of dementia for patients and cares) In het kader van het nationaal programma ouderenzorg (NPO) wordt door VUmc en AMC gezamenlijk een studie uitgevoerd om o.a. wetenschappelijk de meerwaarde van de casemanager te onderzoeken. Van belang is dat er inzicht komt naar de effecten van de zorg die geboden wordt en of het een positief effect heeft op het welzijn en kwaliteit van leven van de cliënt en mantelzorger. In regio Zuidoost en Diemen zijn ruim 100 cliënten geïncludeerd. Uitvoering is gestart in het voorjaar van 2011 en heeft een looptijd van 2-3 jaar. 8.3 Dementiewijzer Als onderdeel van de Compas studie is de dementiewijzer ontwikkeld. De dementiewijzer is een slimme, vraaggestuurde website over dementie, is gemakkelijk toegankelijk en gebruiksvriendelijk. De dementiewijzer wordt geïntroduceerd bij de casemanagers en zij op hun beurt gaan mantelzorgers instrueren. Het proefmodel wordt o.a. in regio Zuidoost en Diemen in de praktijk gebracht en in onderzoek verder ontwikkeld. In regio Zuidoost en Diemen zal uit de 100 geïncludeerden van de Compas studie aan een 40-tal cliënten/ mantelzorgers worden gevraagd om medewerking. Twee casemanagers worden via loting belast met de uitvoering. In het najaar van 2011 wordt het traject gestart. 8.4 Voortzetting - Voortzetten en bijdrage leveren aan de Compas studie en de dementiewijzer. - Voortzetten en bijdrage leveren aan verdere ontwikkeling van een stedelijk electronisch zorgdossier dementie (EZDA). 20

22 - In het najaar van 2011 wordt de landelijke LDP-monitor weer afgenomen door Alzheimer Nederland en Nivel, waarin nu ook cliënttevredenheidsitems zijn opgenomen. Als in een regio c.q. zorgketen meer dan 40 enquêtes zijn ingevuld, kunnen die gegevens apart verwerkt worden en dus specifieke regio-informatie verschaffen. In het najaar van 2011 wordt dit onderwerp in de regionale projectgroep geagendeerd. 21

23 9. Overzicht PG V&V aanbod regio Amsterdam Zuidoost en Diemen Hieronder een overzicht van het voorzieningen aanbod in Amsterdam Zuidoost en Diemen voor mensen met psychogeriatrische problematiek. Locatie Regio Zorgaanbieder PG intra muraal VZH PG groepsverzorging meer zorg in VZH PG intramuraal VPH PG dagverzorging PG dagbehandeling Gaasperdam Zuidoost Cordaan 100 (2 tot 4 spoedbedden Anton de Kom Zuidoost Cordaan 24 in 2 x 12 KSW Kraka e Sewa Zuidoost Cordaan 15 Eben Haëzer Zuidoost Cordaan Nellestein Zuidoost Amsta 38 in 2 17 afd. Henriette Zuidoost Evean Roland Holsthuis, de Oase Venser Zuidoost Osira Groep Berkenstede Diemen Cordaan 36 in 3x KSW AOC Diemen Cordaan (in oprichting) De Diem Diemen Cordaan AOC Tabel 7: Overzicht van het aantal plaatsen per voorziening voor mensen met Psychogeriatrische problematiek (PG) in Zuidoost en Diemen. 22

24 Bijlage 1. Bouwstenen Vilans in het StiDA-model Vóór de diagnose Rond de diagnose Na de diagnose Bouwstenen Bouwsteen 1: Voorlichting Bouwsteen 2: Signaleren Bouwsteen 3: Screening Bouwsteen 4: Trajectbegeleiding Bouwsteen 5: Behandeling systeem Bouwsteen 6: Steun systeem Bouwsteen 7: Trajectbegeleiding Bouwsteen 8: Behandelingsysteem Bouwsteen 9: Steun systeem Bouwsteen 10: ADL Bouwsteen 11: Participatie Bouwsteen 12: Diensten Mogelijkheden voor de gemeente Voorlichtingscampagne Rekening houden met doelgroep bij gemeentelijke communicatie Loketfunctie Cliëntondersteuning Vraagverheldering loket Huisbezoek/cliëntondersteuning Loket zorg en overlast Preventie bij ouderen (GGD) Mantelzorgondersteuning Mantelzorgerondersteuning Maatschappelijke steunsysteem Ontmoeting Alzheimercafés Mantelzorgerondersteuning Maatschappelijke steunsysteem Ontmoeting Alzheimercafés Hulpmiddelen (Wmo-voorzieningen) Domotica (o.a. hulpmiddelengids) Alarmering Vervoer Vrijwilligers Ondersteunen van participatie Burenhulp Diensten aan huis Thuisadministratie Klussendienst Vrijwilligers Bouwsteen 13: Activiteiten Burenhulp Dagbesteding/Dagopvang Ontmoeting Bouwsteen 14: Respijtzorg Bouwsteen 15: Vakantie Bouwsteen 16: Anders wonen Formele en informele respijtzorg Diversiteit aan wonen meenemen in de woonopgave (zoals aanleunwoningen, kleinschalig wonen, mantelzorgwoningen, levensloopbestendig wonen, nultredenwoning) 23