Nieuwsbrief van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie nr

Transcriptie

1 Nieuwsbrief van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie nr Wetenschap in de anesthesiologie (pag. 16) Vooroordelen, fabels en feiten en de realiteit van beter worden Marloes van Grotel nieuwe directeur NVA (pag. 6) Ervaring is waardevol, maar jong zijn heeft ook voordelen Van anamneseformulier naar expertsysteem (pag. 11) 100% werken volgens richtlijnen

2 COLOFON INHOUD jaargang 8 nummer 3 oktober 2012 Sectie Obstetrische Anesthesie OA GRANT 750 De Sectie Obstetrische Anesthesie van de NVA stelt een aanmoedigingsprijs ter beschikking voor een anesthesioloog (i.o.), ten behoeve van het doen van onderzoek dan wel het presenteren van reeds gedaan onderzoek, betreffende de obstetrische anesthesie. Algemeen Het onderzoek kan betrekking hebben op de obstetrische anesthesie in de ruimste zin van het woord. Van de prijswinnaar wordt verwacht dat deze de resultaten van het onderzoek presenteert op een van de reguliere vergaderingen van de sectie obstetrie. De prijs zal worden uitgereikt in april 2013 tijdens de voorjaarsvergadering van de Sectie Obstetrische Anesthesie. De sluitingsdatum voor inzending is 1 maart Voor meer informatie over het indienen kijk op of scan de QR code. Redactieraad J.W. Kallewaard C.J. van Oort mw. M. van Grotel Redactie Sandra Gijtenbeek Tekstcorrectie INDIGO TEKST Judith van Oudheusden Druk Graficiënt Printmedia, Almere De NVA Nieuwsbrief is een officieel orgaan van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie en wordt vier maal per jaar gratis aan de leden toegestuurd. Deadline inzenden kopij voor volgende Nieuwsbrief: 26 november 2012 Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie opgericht 24 april 1948 Bureau NVA Mercatorlaan BL Utrecht Correspondentieadres Postbus LB Utrecht Telefoon Algemeen nummer: (zie achterzijde voor meer nummers) Fax nva@anesthesiologie.nl Website Foto Cover Mel Sikkema Fotografie Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, 2012 Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar worden gemaakt, op welke wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de redactie. Voorwoord 4 Aanvullingen strategisch plan goedgekeurd door Ledenraad 5 Ervaring is waardevol, maar jong zijn heeft ook voordelen 6 Interview met Marloes van Grotel JURIDISCH Toon berouw en medeleven als er iets mis gaat 18 Eva Koetsier en Ludmilla Garmers, Juridische Commissie KWALITEIT Complicatieregistratie: van registreren naar optimaliseren 8 Hans van Breugel, beleidsmedewerker kwaliteit Van anamneseformulier naar expertsysteem 11 Interview met Martijn Mertens WETENSCHAP Wetenschap in de anesthesiologie: vooroordelen, fabels en feiten 16 en de realiteit van beter worden Arthur Bouwman Wetenschapsdag 22 Wetenschapsprijzen secties 22 GESCHIEDENIS De beginperiode van de hartchirurgie in Nederland 20 Laura Krikken-Hogenberk, Commissie Geschiedenis OPLEIDING De Kwaliteitsscorekaart: kwaliteitverbeterinstrument voor de 13 opleiding anesthesiologie Ronald Hortensius en Hans Knape WAT VERDER TER TAFEL KOMT Promoties 27 Overleden Benoemingen en betrekkingen kalender

3 oorwoord Verbinding Geachte collegae, Zoals u in NVA berichtgeving heeft kunnen lezen heeft Patricia Liem de NVA na 14 jaar verlaten. In de tussenliggende periode is het bureau afgelopen zomer tijdelijk aangestuurd door de heer Wil van Leuven. Vanaf 1 oktober zijn de directietaken overgenomen door Marloes van Grotel. Als bestuurslid heb ik ervaren hoe belangrijk de ondersteuning van een bureau is, zeker met het oog op de toekomst. Naast reguliere werkzaamheden, signaleren bureaumedewerkers ontwikkelingen, bereiden doelen voor, maken deze zodanig concreet dat ze ook uitvoerbaar zijn en zorgen vervolgens voor de uitvoering. Belangrijke voorwaarde om dit te kunnen doen is dat er een goede samenwerking is tussen alle betrokkenen (bestuur, leden, bureau, stakeholders etc). De beste ideeën ontstaan tenslotte als mensen hun krachten bundelen en dat begint met verbinding. Verbinding van de leden met de strategie van de vereniging is cruciaal; in deze nieuwsbrief kunt u lezen dat de ledenraad uw input heeft meegenomen in de wijziging van het strategisch plan. Een belangrijk nieuw speerpunt is aandacht voor de oudere anesthesioloog. De fysieke en mentale belasting van de oudere anesthesioloog kunnen van invloed zijn op de gezondheid. Daarbij kan ouder worden gevolgen hebben voor de competenties. Een belangrijk punt om de komende jaren aandacht aan te besteden. In deze uitgave leest u ook meer over de kwaliteitsscorekaart voor de opleiding anesthesiologie. Een artikel hierover verscheen eerder in Medisch Contact en werd vervolgens door diverse media overgenomen. Goede PR voor ons vak, lijkt mij! Jan Willem Kallewaard Aanvullingen strategisch plan goedgekeurd door Ledenraad Begin dit jaar ontving u van ons het strategisch plan. Gedurende het jaar hebben we zowel binnen de vereniging, als in het zorgveld, als in de maatschappij om ons heen, ontwikkelingen gesignaleerd waarvan we het belangrijk vinden daar als vereniging aandacht aan te besteden. De Ledenraad heeft woensdag 19 september tot onderstaande aanvullingen en aanpassingen besloten. We brengen u graag op de hoogte van deze aanvullingen Regie over de positie van de anesthesioloog De overheid, verzekeraars en patiënten vragen meer inzicht in kwaliteit van zorg en sturen aan op concentratie en volumenormen. De discussie over volumenormen moet echter in breder perspectief geplaatst worden; aan het plan is daarom toegevoegd dat we een visie zullen ontwikkelen op concentratie en spreiding van zorg. Onder regie is tevens toegevoegd dat de NVA niet alleen de toetsingscriteria voor de instroom van aios bepaald, maar daarbij ook waakt over een juiste verhouding tussen de opleidingscapaciteit, de vraag uit het veld en de kwaliteit van de opleiding. De NVA als vereniging Een ander aangescherpt punt is de ledenbinding. We vinden het van belang dat u de vereniging als waardevol ervaart en dat het lidmaatschap aansluit bij eigen waarden en overtuigingen. Komend jaar zullen we dan ook zeker op verschillende wijzen en momenten uw mening raadplegen, om daar vervolgens actief mee aan de slag te gaan. In de kieskringen kwam naar voren dat meer aandacht besteed zou moeten worden aan de oudere anesthesioloog. Dit wordt daarom ook als nieuw punt toegevoegd aan het plan. Internationaal is aangetoond dat bij beroepen zoals medisch specialisten, onregelmatige werktijden en -belasting een negatieve invloed kunnen hebben op de gezondheid, maar ook op het sociale leven. Bij het ouder worden, kunnen deze invloeden zwaarder wegen. Ook de toenemende zorgzwaarte van de patiënten kan leiden tot extra fysieke en mentale belasting. Bij het ouder worden van de anesthesioloog gaat het om zowel de fysieke belasting als het bewaken van competenties. Mede gezien de te verwachten stijgende pensioenleeftijd, zal de NVA adviezen opstellen aangaande de dienstbelasting en werkdruk van met name de oudere anesthesioloog. Uiteraard zal hierbij de keuzevrijheid van de anesthesioloog zo veel mogelijk worden gerespecteerd. 4 5

4 Marloes van Grotel, nieuwe directeur NVA: Tekst: Merié Rijt Ervaring is waardevol, maar jong zijn heeft ook voordelen De NVA heeft sinds 1 oktober een nieuwe directeur: Marloes van Grotel. Zij is geen nieuw gezicht binnen de vereniging. De afgelopen twee jaar werkte zij als beleidsmedewerker voor de secties. Ik had nog steeds plezier in mijn werk als beleidsmedewerker, maar was ook op zoek naar nieuwe uitdagingen, aldus Van Grotel. Ze hoefde dan ook niet lang na te denken over het aanbod om directeur te worden. In deze functie kan ik mijn ei helemaal kwijt. Wanneer ik nu een idee heb of tegen strubbelingen aanloop, kan ik daar meteen mee aan de slag. Ook vindt zij het leuk om met de vereniging als geheel bezig te zijn en niet alleen met eigen beleidstaken. Overigens blijft zij nog een deel van haar werk als beleidsmedewerker doen. Ik zal even moeten zoeken wat haalbaar is, want voordat ik directeur werd, verveelde ik me ook niet. Jong Sommige mensen waren verrast dat ik directeur van de NVA ben geworden en dat kan ik me gezien mijn leeftijd, 25 jaar, ook wel voorstellen, zegt Van Grotel. Misschien wordt er extra op me gelet, omdat ik jong ben. Aan de andere kant moet iedereen zichzelf in een nieuwe functie bewijzen. Gelukkig hebben velen positief op mijn aanstelling gereageerd. Het NVA-bureau is een sterk team en ik weet dat we samen veel kunnen. Mijn generatie doet sommige dingen anders Natuurlijk is ervaring waardevol voor een directeursfunctie, maar jong zijn heeft ook voordelen. Je bent fris en minder geïnstitutionaliseerd. Je denkt niet meteen: dat heb ik al eens gedaan en dat doen we weer zo of dat werkte toen ook niet. Daarbij doen mensen van mijn generatie sommige dingen anders. We willen bijvoorbeeld niet wachten tot het kwartaalblad verschijnt om daarin achteraf het nieuws te lezen. Het gebruik van social media en internet is voor mijn generatie bijvoorbeeld een tweede natuur. We zijn gewend altijd en overal toegang te hebben tot up-to-date informatie. Een kwartaalblad krijgt daardoor een andere functie: minder nieuws maar meer achtergrondinformatie. Verbinden Van Grotel wil de openheid binnen de vereniging verder vergroten. Een deel van de vakinhoudelijke vragen die binnen komen, kunnen bijvoorbeeld ook op de website of op een discussie- of kennisplatform worden geplaatst, zodat alle leden deze kunnen beantwoorden. Nu sturen we die vaak door naar een anesthesioloog die veel van het onderwerp weet. Je kunt op de website ook een discussie openen over nieuwe activiteiten, voordat deze zijn uitgewerkt. Je weet dan waar draagvlak voor is en je gebruikt dan bovendien de kennis die binnen de vereniging aanwezig is. Een van de kerntaken van een beroepsvereniging is tenslotte verbinden en het internet is een manier om dit te doen. Natuurlijk hoor je tijdens vergaderingen, congressen en andere bijeenkomsten ook wat er leeft onder de leden. Daar ga ik dan ook regelmatig naar toe. Van Grotel benadrukt dat de NVA duidelijk moet vertellen wat je met de input doet. Enkele leden hadden bijvoorbeeld opgemerkt dat er in het strategisch plan niets stond over de oudere anesthesioloog. Dat is alsnog in het plan verwerkt. Bovendien moet er ook worden teruggekoppeld wat we er vervolgens mee bereikt hebben. Verder vindt Van Grotel het belangrijk om te vermelden met welke partijen het bureau overleg voert en welke onderwerpen de aandacht hebben. Als ik lid was, zou ik dat ook willen weten. Complex Het werken met anesthesiologen bevalt Van Grotel goed, juist omdat ze zelf geen medicus is. De inhoudelijke discussies voeren de leden zelf, daarin meng ik me niet. Uiteindelijk bepalen de leden en het bestuur wat er gebeurt. Mijn bijdrage is ervoor te zorgen dat alle argumenten op tafel komen en dat alle perspectieven afgewogen worden. Jullie hebben het nu over A, maar hebben jullie ook aan B gedacht? De zorg is een complexe wereld waarin veel belangen spelen van onder meer de politiek, de inspectie en ziekenhuizen. Dat maakt het zo boeiend. Daarbij heeft het vak van anesthesioloog veel facetten: kwaliteit, wetenschap, opleiding en beroepsbelangen. Dankzij mijn studies ben ik gelukkig breed georiënteerd. Van Grotel studeerde beleid en managementgezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit, en behaalde daarnaast de bachelor rechtsgeleerdheid. Van Grotel stapt elke werkdag om 6.00 uur in haar auto om in Utrecht om 7.00 uur aan haar bureau te schuiven. Ik rijd voor de files uit en begin graag vroeg. Ook in haar vrije tijd zit Van Grotel niet stil. Dan gaat ze hardlopen met haar vriend of vriendinnen of een balletje slaan op de golfbaan. Of ik zo hoop in een old boys network te komen? Welnee, daar ben ik helemaal niet mee bezig, lacht Van Grotel. Ik ben - ongeacht het weer - graag actief buiten en vind het leuk om steeds beter te worden. 6 7

5 Complicatieregistratie: van registreren naar optimaliseren Bas van Praagh en Hans van Breugel, namens de Commissie Kwaliteit Het registreren van complicaties is een belangrijk hulpmiddel bij het toetsen en waar mogelijk verbeteren van het eigen handelen. Goede complicatieregistratie leidt tot beter inzicht in de eigen fouten en die van anderen, en biedt een handvat voor besprekingen. Hierdoor kunnen verbeteringen in de praktijkvoering worden doorgevoerd die tot meer veiligheid en minder complicaties leiden. Wat vooraf ging Hoewel complicatieregistratie op dit moment voor iedereen vanzelfsprekend is, is het binnen de vereniging nog niet zo heel lang gebruikelijk. In 1999 presenteerde collega Van de Berg met een aantal anderen een complicatieregistratie- en informatiesysteem dat zij gebruikten in de IJsselmeerziekenhuizen. De NVA was onder de indruk van dit initiatief en formeerde nog datzelfde jaar de Werkgroep Complicatieregistratie. Hierop volgde in 2005 een rapport met aanbevelingen om een lijst met twintig complicaties, die ook nu nog als standaard wordt gehanteerd, landelijk te gaan invoeren en te gaan registreren. Om registratie en het bespreken van de resultaten te faciliteren, introduceerde collega Van Rheineck Leyssius in 2007 een registratiesysteem via internet. In 2008 inventariseerde de NVA voor het eerst hoe registratie van anesthesiologische complicaties, en de bespreking van deze complicaties, in vakgroepen plaatsvindt. Wat zijn complicaties? Een complicatie is een onbedoelde en ongewenste gebeurtenis of toestand tijdens, of volgend op, medisch Frequent (1 op de 10 tot 100) Misselijkheid/braken Pijnlijke keel Duizeligheid/wazig zien Rillen Hoofdpijn Jeuk Rug- en doorligpijn Pijn bij injectie Verwardheid/geheugenverlies Ongewoon (1 op de 1000) Luchtweginfectie Blaasproblemen Spierpijnen Verminderde ademhaling Lip-, tong of tandschade Verergering (systeem) ziekte Awareness (specialistisch) handelen. Deze gebeurtenis of toestand is voor de gezondheid van de patiënt dusdanig nadelig dat aanpassing van het medisch (be)handelen noodzakelijk is, dan wel dat er sprake is van onherstelbare schade. De wetenschappelijke literatuur meldt vooral de anesthesiologische complicaties zoals genoemd in Tabel 1. De huidige NVA-set van minimaal te registreren complicaties (blauwgedrukt in figuur 1) bevat vooral fysiologische verschijnselen, die weinig inzicht geven in de feitelijke zorguitkomst voor de patiënt. De feitelijke zorguitkomst wordt pas inzichtelijk als er in ketenverband naar complicaties wordt gekeken. In enkele ziekenhuizen zijn initiatieven gaande die op deze wijze omgaan met complicatieregistratie en -bespreking. Het is wenselijk om complicatieregistratie vanuit ketenoogpunt ook op grotere schaal en eventueel zelfs gecentraliseerd te laten plaatsvinden. Op deze wijze komt spiegelinformatie beschikbaar waarmee we van elkaar kunnen leren. Om inzicht te krijgen in de voortgang van complicatieregistratie binnen de anesthesiologie hield de NVA in 2011 een tweede inventarisatie onder alle vakgroepen. Zeldzaam (1 op de tot ) Oogschade Ernstige allergische reactie Dood Apparatuur-falen met schade Wat doen we op het gebied van complicatieregistratie? In het najaar van 2011 namen 69 (van de 99) vakgroepen anesthesiologie deel aan een onderzoek over complicatieregistratie. Daaruit bleek dat op dit moment inmiddels nagenoeg alle deelnemende vakgroepen (98,5%) complicaties registreren en bovendien dat 88% dit op elektronische wijze doet. In 65% van de gevallen is het daarnaast regulier onderdeel van de anesthesiologische verslaglegging. 44% van de ziekenhuizen registreert complicaties in een centraal systeem en kan daarmee multidisciplinaire analyses uitvoeren. Vrijwel iedereen gebruikt minimaal de NVA-set van complicaties, maar een derde van de vakgroepen vult deze aan met eigen sets. Het gemiddelde percentage patienten waarbij (in 2011) anesthesiologische complicaties werden geregistreerd bedraagt 1,7% (+/- 1,5%). De meeste vakgroepen (90%) bespreken de geregistreerde complicaties ook (gemiddeld zes besprekingen per jaar). Dit gebeurt inhoudelijk echter op zeer verschillende manieren en ook niet altijd structureel. Slechts in een beperkt aantal gevallen zijn deze besprekingen multidisciplinair. FIGUUR 1 Belang van registratie van de complicatie Ernstige intubatieproblemen Anafylaxie Reanimatie Maligne hyperthermie Pseudocholinesterase deficientie Ernstige neurologische complicaties (Massale) aspiratie Awareness Verwisseling (kant/patient) Myocardischemie Zenuwletsel na regionaal block Zenuwletsel n.a.v. positionering Pneumothorax Gebitsbeschadiging Ritmestoornissen Subcutane infusie gevaarlijke medicatie Overgevoeligheid medicatie Postspinale hoofdpijn Spinal tap Postoperatieve pneunomie TNS klachten na spinaal Delier Centraal veneuze catheter infectie Inadequate postoperatieve pijnstilling Massaal bloedverlies /stollingsstoornis Overmatige misselijkheid en braken Hypotensie Inadequaat regionaal waarvoor conversie Paresthesie tijdens regionaal/spinaal Hematoom Langer dan verwachte recoverytijd Welke complicaties willen we registreren? In het onderzoek vroeg de vereniging de respondenten per complicatie hoe relevant zij het registreren daarvan vonden. Hierbij zijn, naast de NVA-set van twintig complicaties, ook andere complicaties meegenomen. In figuur 1 staat de gemiddelde relevantie volgens de ondervraagden, uitgedrukt in termen van niet zinvol tot zeer zinvol. De blauwgedrukte complicaties maken onderdeel uit van de NVA-set. De resultaten maken duidelijk dat de huidige set volgens de participerende anesthesiologen niet de meest relevante complicaties bevat. De NVA vroeg de respondenten ook naar de mate waarin de verschillende complicaties uit de NVA-set daadwerkelijk voorkomen. In figuur 2 wordt deze gemeten incidentie afgezet tegen het gepercipieerde belang van de complicatie. Aan de hand van dit figuur kunnen prioriteiten worden vastgesteld voor het registreren van bepaalde complicaties. Uit de resultaten blijkt in ieder geval dat de huidige set van complicaties mogelijk niet de meest zinvolle set is: enerzijds omdat bepaal- NVA set Overige complicaties niet zinvol enigszins zinvol zinvol zeer zinvol 8 TABEL 1 9

6 FIGUUR 2 Belang van registratie van de complicatie versus mate van voorkomen 100% werkwijze volgens richtlijnen Tekst: Sandra Gijtenbeek Van anamneseformulier naar expertsysteem Awareness Myocardischemie Zenuw/huid/ cornealetsel Aspiratie Gemengde gevoelens van spanning en opluchting moeten er door Martijn Mertens heen zijn gegaan toen op 14 mei het project Epic Anesthesia* op de afdeling anesthesiologie in het Spaarne Ziekenhuis live ging. Naast zijn reguliere werk als anesthesioloog werkte Martijn een jaar lang ieder spaarzaam uurtje aan het project met maar één doel: een gebruikersvriendelijk ziekenhuisinformatiesysteem ontwikkelen dat het mogelijk maakt om voor honderd procent volgens richtlijnen te werken. Belang Gebitsbeschadiging Allergische reactie Postoperatieve onrust (delier) Onvoldoende analgesie postop Hartritmestoornis de complicaties nauwelijks voorkomen en anderzijds omdat de complicaties nagenoeg geen blijvend effect hebben op de zorguitkomst voor de patiënt. Het valt bijvoorbeeld op dat de twee meest geregistreerde complicaties als minst belangrijk worden ervaren. Wat leveren complicatiebesprekingen op? Iedereen is het erover eens dat complicatiebesprekingen inzicht verschaffen in de kwaliteit van zorg en de oorzaak van complicaties. Bovendien zorgen ze voor inzicht in het eigen handelen en creëren ze leermomenten en bewustwording. In een aantal gevallen leiden complicatiebesprekingen ook tot maatregelen om de kwaliteit van zorg te verbeteren, tot het aanscherpen van afspraken en tot wijzigingen in het beleid en in de zorgprocessen. De gewenste openheid over complicaties staat echter hier en daar ook onder druk door angst voor schuld en verwijtbaarheid. Er zijn goede onderlinge afspraken noodzakelijk om te zorgen voor een veilig klimaat voor het melden en het bespreken van complicaties. Veel vakgroepen hebben behoefte aan ondersteuning en training om complicaties gedisciplineerd en efficiënt te registreren en om complicatiebesprekingen op effectieve wijze te voeren. Incidentie Hypotensie Conversie regionaal naar algeheel Wat staat er te gebeuren? Complicatieregistratie is een belangrijk element in de risicoanalyse rond het perioperatieve proces. Activiteiten en beleid omtrent kwaliteit en veiligheid zouden zich vooral moeten richten op deze risico s. Een landelijke complicatieregistratie met gegevens over de gehele operatieve keten geeft inzicht in het resultaat van het anesthesiologisch handelen op langere termijn. Daarmee komen praktische handvatten beschikbaar om via risicoanalyse de kwaliteit en veiligheid voor de patiënt nog verder te verbeteren. Op heel korte termijn wordt binnen de vereniging een nieuwe commissie ingericht die zich onder andere gaat bezighouden met het onderzoeken van een landelijke en multidisciplinaire complicatieregistratie. De commissie zal verder handvatten bieden voor een zinvolle opbrengst van deze landelijke, multidisciplinaire registratie. Hierbij zal zowel de set van minimaal te registreren complicaties, als de methodiek van registreren en bespreken tegen het licht worden gehouden. Je kunt van richtlijnen denken wat je wilt, maar de samenleving verlangt nu eenmaal van medisch specialisten dat we volgens richtlijnen werken. Wat richtlijnen weinig populair maakt, is dat het vaak dikke boekwerken zijn waar we onmogelijk alle inhoud van kunnen onthouden. De richtlijnen waar anesthesiologen vooral mee te maken hebben, gaan over het optimaliseren van aandoeningen tijdens de preoperatieve screening. Het project Epic Anesthesia richtte zich daarom met name op richtlijnen rond preoperatieve optimalisatie. Het Spaarne Ziekenhuis probeert de drempel voor het werken volgens richtlijnen al langer te verlagen. Aanvankelijk werkte de kliniek daartoe met stroomdiagrammen van alle richtlijnen die relevant zijn voor preoperatieve optimalisatie. Hoewel deze stroomdiagrammen zo gebruikersvriendelijk mogelijk waren opgesteld, bleken de eindgebruikers ze in de praktijk maar weinig toe te passen. Toen het project EPIC Anesthesia zich in het Spaarne Ziekenhuis aandiende, greep Martijn daarom zijn kans en pakte de implementatie van de anesthesiemodule grondig aan. Toen ik voor de nieuwe anesthesiemodule het anamneseformulier opstelde, realiseerde ik me dat alle knooppunten in onze stroomdiagrammen vragen zijn. En vragen horen thuis in een anamnese. Daarnaast wil je in zo n formulier speciale patiëntkenmerken opnemen, zodat je individueel op maat gesneden zorg kunt leveren. Die op maat gesneden zorg kun je de patiënt bieden, doordat de specifieke patiëntkenmerken die je invult in het systeemformulier vervolgens pijnschema's en waarschuwingen activeren. Zo presenteert het systeem nu al kinder- of volwassen ordersets afhankelijk van de ingevoerde leeftijd, geeft het bij kenmerken van een moeilijke intubatie of refluxklachten relevante waarschuwingen af en houdt het rekening met zwangerschap of Je wilt individueel op maat gesneden zorg kunnen leveren deelname van de patiënt aan wetenschappelijk onderzoek. Martijn vervolgt: Steeds meer nieuwe toepassingen dienen zich aan. Alle voorkomende vragen verwerkten we in het anamneseformulier, waardoor een expertsysteem ontstond. Op het moment dat de anesthesioloog of de anesthesiemedewerker nu zijn preoperatieve screeningsverslag tekent, confronteert de computer hem met het op richtlijnen gebaseerde beleid dat logischerwijs volgt uit de antwoorden die hij heeft ingevuld. Het systeem presenteert ordersets die relevant zijn voor de betreffende patiënt en die nodig zijn voor risicoreductie en optimalisatie van aandoeningen. In de sets heeft het systeem alle orders al volledig gedefinieerd, zodat de medewerker of specialist er alleen nog voor hoeft te tekenen. Deze standaardisatie van orders minimaliseert de kans op medicatiefouten en maakt het mogelijk voor honderd procent volgens richtlijnen te werken, vertelt Martijn trots. De toepassing die het presenteren van de ordersets mogelijk maakt, heet in EPIC: "best practice alert". Het is voor het eerst dat deze toepassing wordt gebruikt om vanuit anamnese-, lichamelijk onderzoek- en planformulieren ordersets te activeren. Martijn legt uit: Best practice alert was essentieel om de koppeling met de stroomdiagrammen en zodoende met de richtlijnen tot stand te brengen. Hij besluit: Het aantal regels voor het leveren van op maat gesneden zorg is inmiddels zo omvangrijk dat het zonder hulpmiddelen ondoenlijk aan het worden is. En in de toekomst komen er alleen nog maar meer richtlijnen en regels bij. Het is daarom niet meer van deze tijd om de mythe van autonomie in stand te houden. Tegenwoordig 10 11

7 is het vanzelfsprekend dat iedereen verantwoording aflegt over zijn handelen. Dat wordt ook van medisch specialisten verwacht, niet alleen door patiënten, maar evenzeer door andere belanghebbenden zoals verzekeraars. Door dit systeem is kwaliteitsborging bereikt. De bijna onwerkbare hoeveelheid regels die de anesthesioloog paraat moet hebben, zijn nu ook vastgelegd in het systeem. De Kwaliteitsscorekaart: kwaliteitverbeterinstrument voor de opleiding anesthesiologie Ronald Hortensius, beleidsadviseur en Hans Knape, bestuurslid Op 1 januari 2011 zijn alle medische vervolgopleidingen gestart met de implementatie van de gemoderniseerde opleidingsplannen, zo ook de opleiding tot anesthesioloog. Nieuw is de onderkenning van de noodzaak tot continue kwaliteitsverbetering van de opleidingen. De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie ontwikkelt een instrument om de kwaliteit van de opleiding tot anesthesioloog inzichtelijk te maken en zodoende verbeteringen te kunnen doorvoeren. Aanleiding In het met ingang van 1 januari 2011 vernieuwde kaderbesluit, waarin erkenningseisen voor opleidingen zijn opgenomen, is vastgelegd dat ieder specialisme de opleiding moet beschrijven in een opleidingsplan en dat een kwaliteitsparagraaf hiervan onderdeel moet uitmaken. De vraag die voor de NVA centraal stond in haar zorg voor de kwaliteit van de opleiding was hoe de curriculumherziening in de praktijk zou gaan verlopen. Welke elementen zouden werken en welke zouden minder werken? Welke bijstellingen zouden nodig zijn? Hoe worden de nieuwe toetsinstrumenten in de praktijk toegepast? Worden ze overal toegepast? Hoe effectief zijn ze? Wat is het effect op de opleiding? Welke leeruitkomsten genereert het nieuwe curriculum? Wat is het kennisniveau? De NVA en de individuele opleidingen tot anesthesioloog hebben belang bij een hoge kwaliteit van de opleiding tot anesthesioloog maar hadden weinig tot geen criteria om kwaliteit meetbaar te maken. Daarom is binnen de NVA een projectgroep ingesteld die eind 2011 is begonnen met het ontwikkelen van een instrument waarmee de opleiding anesthesiologie periodiek geëvalueerd en verbeterd moet worden. Met het ontwikkelen van kwaliteitscriteria wordt tevens een belangrijk doel uit het strategisch beleidsplan NVA gerealiseerd om de regie te hebben in het formuleren van toetsingscriteria waarmee op transparante wijze verantwoording naar de buitenwereld kan worden afgelegd. Keuze model Als uitgangspunt bij het ontwikkelen van het meetinstrument is een door de afdeling anesthesiologie in de 12 Mayo Clinic (Verenigde Staten) reeds toegepast rapportagefomat genomen. Dit format is ontwikkeld omdat het Amerikaanse accreditatieorgaan voor medische vervolgopleidingen een jaarlijkse systematische evaluatie van het curriculum voorschrijft. Van opleiders wordt verwacht dat zij zich continue inspannen om de kwaliteit en effectiviteit van hun opleiding te monitoren en te verbeteren. Zij dienen ten minste methodieken te ontwikkelen om systematisch gegevens over de opleiding te verzamelen en te analyseren teneinde deze te kunnen evalueren en te verbeteren. Het rapportageformat van de opleiding anesthesiologie in de Mayo Clinic bevat een aantal prestatie indicatoren. Voor iedere indicator zijn normen vastgesteld op basis waarvan de gemeten prestatie in de categorie rood (verbeterpunt), oranje (voldoende), groen (goed) ingedeeld wordt. Methodiek Om voor de opleiding anesthesiologie in Nederland een soortgelijk instrument te ontwikkelen moesten er indicatoren worden geformuleerd die voor de Nederlandse opleidingssituatie van toepassing waren. Omdat te realiseren is vanuit het Concilium een projectgroep ingesteld. De projectgroep heeft een allereerste lijst opgesteld met indicatoren. Deze indicatoren moesten aan twee voorwaarden voldoen; ten eerste moesten zij op een duidelijke, precieze en ondubbelzinnige manier geformuleerd zijn en ten tweede moesten de voor de metingen benodigde data eenvoudig beschikbaar zijn. Om consensus onder de opleiders te verkrijgen over de indicatoren die gebruikt gaan worden om de prestaties van de opleiding te meten is een tweetal consultatierondes gehouden volgens de Delphi methode. De lijst met 13

8 indicatoren die aan de genoemde voorwaarden voldeed is schriftelijk ter consultatie voorgelegd aan een expertpanel dat bestond uit alle opleiders anesthesiologie (met gehele en gedeeltelijke opleidingserkenning) en de aios uit de aios commissie. Het expertpanel heeft de indicatoren op een negenpuntsschaal (helemaal oneens - helemaal eens) beoordeeld in hoeverre ze relevant zijn bij het beoordelen van opleidingskwaliteit. Bij iedere indicator was er de mogelijkheid tot het geven van toelichtende opmerkingen en er was de mogelijkheid om zelf indicatoren voor te dragen. Na deze eerste ronde zijn de indicatoren op basis van vooraf bepaalde inen uitsluitingscriteria beoordeeld. Indicatoren met een mediane score van 3 of lager met een geringe spreiding (consensus) werden direct uitgesloten, de indicatoren met een mediane score van 7 of hoger met een geringe spreiding direct ingesloten. De overgebleven indicatoren zijn voorzien van het commentaar uit de eerste ronde voorgelegd in de tweede ronde samen met de door de expertgroep in de eerste ronde voorgedragen indicatoren. Ook de scores uit de tweede ronde zijn op dezelfde wijze geanalyseerd. In de plenaire bijeenkomst van het Concilium zijn alle indicatoren die op basis van de criteria zijn ingesloten vastgesteld. Indicatoren De indicatoren die door het Concilium zijn vastgesteld kunnen worden ingedeeld in vier categorieën: de leerprestaties van de aios, de externe validering van de opleiding, het opleidingsklimaat en het de resultaten van het exit interview / alumnionderzoek. Bij de invoering van de gemoderniseerde vervolgopleiding anesthesiologie was de verbetering van het parate kennisniveau van de aios een belangrijk doel. De door de aios behaalde resultaten van theoretische kennistoetsen en examens is een belangrijke uitkomstmaat voor de door de opleiding geleverde prestatie. Op dit moment bereid de NVA een overstap voor naar deelname aan de Europese anesthesiologische toets- en examensystematiek. Een bijkomend voordeel is dat het de mogelijkheid biedt tot benchmarking met andere (Nederlandse en Europese) opleidingen maar ook vergelijking van de prestaties op de verschillende kennis(deel) gebieden. Voor wat betreft het leren van praktische vaardigheden is de exposure van het aantal verrichtingen dat een opleiding de aios gemiddeld te bieden heeft door het expertpanel een goede graadmeter bevonden voor de door de opleiding geleverde prestatie. Dit geldt vooral wanneer de door de aios uitgevoerde anesthesiologische procedures frequent beoordeeld worden door een lid van de opleidingsgroep. Het gemiddeld aantal praktijkevaluaties (KPE s ) per aios per opleiding ten opzichte van het gemiddeld aantal KPE s landelijk is een belangrijke aanvullende indicator die meet hoe de opleiding presteert in het aanleren van praktische vaardigheden. De externe validering van de opleiding in de vorm van het gemiddeld gewogen aantal door de MSRC geformuleerde voorwaarden en zwaarwegende adviezen per opleiding(scluster) is al een reeds bestaande en, hoewel vaak bediscussieerd, geaccepteerde meting van de opleidingskwaliteit. Om tegemoet te komen aan het bezwaar van een lage meetfrequentie kan een tussentijdse externe audit worden ingevoerd. Voor het meten van de mate waarin de opleiders en de opleidingsstaf zorgdragen voor een veilig, stimulerend en positief opleidingsklimaat is de D-rect een veelvuldig gebruikt en voor de Nederlandse specialistopleidingen gevalideerd instrument. Het is tevens vergelijkbaar met andere opleidingen bij een steekproefgrootte van vier of meer aios. Een tweede indicator voor een klimaat waarin de aios optimale kansen voor ontwikkeling krijgt is te verkrijgen door te meten hoe vaak de aios de stage in het aandachtsgebied van zijn of haar voorkeur kan volgen. De laatste indicator die door het expertpanel is ingesloten is het resultaat van het exit interview / alumnionderzoek waarin de vraag centraal staat of men wanneer men nogmaals de vervolgopleiding tot anesthesioloog zou doen, de keuze op dezelfde opleiding zou vallen. Een dergelijk onderzoek wordt binnen de NVA nog niet uitgevoerd en zou dus nog ontwikkeld moeten worden. Vervolg Nu de set met indicatoren is vastgesteld is de volgende fase het verzamelen en analyseren van de data per indicator en het afspreken van normen om de prestaties als goed, voldoende of te verbeteren te benoemen. Op deze wijze kan per indicator de scorekaart worden samengesteld (zie figuur ). Om de ene indicator een groter belang te geven dan de andere kan in de kaart aan iedere indicator een relatieve waarde toegekend worden. Met de scorekaart wil de NVA de prestatie van de Nederlandse opleiding periodiek evalueren en verbeteren. Door middel van geaggregeerde informatie kunnen onder meer tekortkomingen in het curriculum worden geïdentificeerd. Op basis hiervan kan worden besloten om verbeteractiviteiten door te voeren en te monitoren. Ook kunnen de individuele opleidingen zich verbeteren door hun prestaties te spiegelen aan de andere opleidingen anesthesiologie en kan inzichtelijk worden gemaakt wat het effect is van de doorgevoerde verbeteringen. Het nadenken over meetsystemen waarmee de prestaties van de medische vervolgopleidingen in Nederland inzichtelijk gemaakt kunnen worden is relatief recent. De discussie hierover binnen de NVA heeft geleid tot erkenning van een aantal indicatoren die de kwaliteit van de opleiding anesthesiologie kenmerken en moet EXAMEN- & CURSUSDATA 2013 E-CURSUS Vrijdag 18 januari (sluiting inschrijving ma 19 november) B-CURSUS (sluiting inschrijving ma 14 januari) Maandag 11 maart Dinsdag 12 maart Vrijdag 22 maart (sluiting inschrijving ma 21 januari) A - examen & B - examen C - CURSUS en D - CURSUS (sluiting inschrijving ma 11 februari) Maandag 15 april C/D Dinsdag 16 april C/D Vrijdag 24 mei (sluiting inschrijving ma 18 februari) A - examen & C - examen verder leiden tot een systeem dat is gekenmerkt door het vaststellen van prestatienormen voor en toekennen van weegfactoren aan de indicatoren, de mogelijkheid om het meetsysteem te gebruiken voor interne kwaliteitsprogramma s, de mogelijkheid om de opleiding nationaal maar ook internationaal te benchmarken en ten slotte de mogelijkheid voor de NVA om het meetsysteem verder te ontwikkelen in overleg met externe stakeholders als de IGZ, raden van bestuur en aspirant aios. Vrijdag 21 juni (sluiting inschrijving ma 15 april) D - examen B - CURSUS (sluiting inschrijving ma 8 juli) Maandag 9 september Dinsdag 10 september Vrijdag 27 september (sluiting inschrijving ma 22 juli) A - examen & B - examen C- en D -CURSUS (sluiting inschrijving 9 september) Maandag 4 november C/D Dinsdag 5 november C/D Vrijdag 22 november (sluiting inschrijving ma 23 september) A - examen & C - examen Vrijdag 6 december (sluiting inschrijving ma 7 oktober) D - examen 14 15

9 Wetenschap Wetenschap in de anesthesiologie: vooroordelen, fabels en feiten en de realitei t van beter worden R. Arthur Bouwman, VU medisch centrum De beste onderzoekers zijn net slim genoeg Professor Hans Clevers, president van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen (KNAW) 1 De één staat te popelen om als onderzoeker een brug te slaan tussen de periferie en de academie. De ander ervaart onderzoek als aangename vlucht uit het keurslijf van de kliniek en stelt voor het imago van onderzoek te verhogen door voor een groot publiek spectaculaire Willy Wortelachtige experimenten uit te voeren. In deze rubriek beschrijven bevlogen wetenschappers wat hen drijft bij het doen van onderzoek. En nu is de beurt aan mij Wat al eerder in deze rubriek naar voren kwam, is dat wetenschappelijk onderzoek last lijkt te hebben van een imagoprobleem. Recente fraudegevallen, vooroordelen, maar ook discussie over het onderzoeksklimaat dragen zeker niet bij aan het wetenschapsimago. Kloppen de vooroordelen en waarom zou je toch onderzoek doen? Nasporen van kennis: wie wil dat nou niet? Om met de vraag te beginnen waarom je onderzoek zou doen, zou je kunnen nagaan wat wetenschappelijk onderzoek letterlijk betekent. Volgens het woordenboek is onderzoek de handeling van onderzoeken, wat nauwkeurig nazien, nagaan, nasporen betekent. Wetenschap betekent letterlijk; weten, kennis, en combineer je deze twee termen dan kun je wetenschappelijk onderzoek uitleggen als het nagaan of nasporen van kennis. Het nasporen van kennis: kun je dat eigenlijk niét willen? Wanneer je de missie en visie van verschillende willekeurige ziekenhuizen bekijkt, komt het woord beter, beste of verbeteren bijna altijd voor. Niet goed, maar beter, dat is hoe zorgaanbieders zich profileren. Er is natuurlijk niets mis met gewoon goede zorg, echter, het woord beter is onlosmakelijk aan het artsenberoep verbonden. Sterker nog, voor velen is het de motivatie geweest om aan de studie geneeskunde te beginnen: mensen beter maken. Als je de patiënt de keuze laat, dan kiest deze voor de beste arts, een specialist op een bepaald gebied. Naast klinische vaardigheden, kan onderzoek naar mijn idee een belangrijke rol spelen in het beter maken en worden, omdat je je doorgaans verdiept in een vakgebied gecentreerd rond een specifieke vraag. Voor mij is het doen van onderzoek, naast een mogelijkheid het keurslijf van de kliniek te ontvluchten, ook vooral een mogelijkheid om kennis te vergroten en vraagstukken te benaderen uit een ander perspectief, wat uiteindelijk ten goede komt aan de klinische zorg. Doen we het goed in Nederland, qua onderzoek? Over hoe we het in Nederland doen met onderzoek is professor Hans Clevers, hoogleraar immunologie en moleculaire genetica en sinds kort president van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen, heel duidelijk: in Nederland doen we het onwaarschijnlijk goed. 1 Tegenstrijdig genoeg, ziet hij dit ook juist als een probleem. Ondanks de bescheiden beschikbare budgetten, staat Nederland internationaal op de achtste plaats wat betreft het aantal publicaties en citaties, en in de top 3 qua productiviteit per wetenschapper. Naar Clevers mening zouden we met meer geld de absolute top kunnen bereiken en ik deel zijn mening. Hij wijdt veel van het succes aan de Nederlandse houding, die op twee vlakken bijzonder is: de ongevoeligheid voor hiërarchie en de bereidheid tot samenwerking. Met andere woorden: de kennis, kunde en kwaliteit voor (top)onderzoek zijn dichtbij huis en ruimschoots aanwezig. Binnen het anesthesiologisch onderzoek kunnen we hier ons voordeel mee doen en zijn de stijgende wetenschappelijke output en oprichting van een landelijk onderzoekconsortium voor anesthesiologisch onderzoek hier duidelijke voorbeelden van. Onderzoek is te ingewikkeld voor mij Onderzoek is te ingewikkeld is een veel gehoord argument om onderzoek te laten voor wat het is. In mijn ogen is dit geen valide argument, omdat de meest simpele onderzoeksvragen de beste basis vormen voor onderzoek. 2 Het is mogelijk dat een onderzoeker onbegrijpelijke taal spreekt, maar dat betekent niet dat onderzoek te ingewikkeld is. Het is wel zo dat een onderwerp pas echt goed uit te leggen is, als je het zelf echt goed begrijpt. Dat maakt bij promoties de lekenpraatjes zo interessant: hier kun je zien hoe ver een onderzoeker boven de stof staat. Wanneer een onderzoeker onbegrijpelijke taal gebruikt, is het de kunst door te vragen tot het verhaal van de onderzoeker duidelijk is. Aannames, zoals dit zal ik wel moeten begrijpen, ze zullen het wel beter weten werken hierbij remmend. Hoe vaak gebeurt het niet, dat de vraag die de onderzoeker gesteld wordt, precies die vraag is, die je zelf ook had willen stellen? Onderzoek: het is zoveel werk Zit er dan helemaal geen kern van waarheid in de vooroordelen over het doen van wetenschappelijk onderzoek? Toch wel. Het idee dat wetenschappelijk onderzoek een langdurig en soms lastig proces is, klopt: onderzoek doen is veel werk, heel veel werk zelfs in de meeste gevallen. Tussen de initieel geformuleerde onderzoeksvraag en die mooie publicatie zit vaak heel wat bloed, zweet en tranen. Eigenlijk is dit helemaal niet erg en zou het geen reden moeten zijn om onderzoek te mijden. De voldoening is namelijk des te groter. Het doen van onderzoek wordt soms vergeleken met topsport, waarbij zonder drang tot presteren, focus en de juiste condities geen topprestaties te verwachten zijn. 3 Hier zit m ook de crux voor succes bij het doen van onderzoek. Focus daarom op een vraag die je echt bezighoudt en probeer deze op te lossen onder de juiste condities (lees: met het juiste team en in de juiste omgeving). Een mooie, en vooral leuke uitdaging het nasporen van kennis, hoe kun je dat nou niet willen? a.bouwman@vumc.nl 1 Maassen H. 'Ik steek mijn nek oncomfortabel ver uit'. Medisch Contact 2012; 67: Bijker J. Een uitdaging. De Anesthesioloog 2012: Overleven en presteren. Arts en Auto 2012; 78:

10 Juridisch Toon berouw en medeleven als er iets mis gaat Eva Koetsier & Ludmilla Garmers, Juridische Commissie Bij een medische behandeling kan zich een onbedoelde gebeurtenis voordoen, die voor de patiënt tot schade kan leiden. De wijze waarop u met een dergelijke complicatie omgaat, kan een klacht van de patiënt voorkomen. 1 Slachtoffers willen weten hoe het tot een complicatie of incident heeft kunnen komen. Een adequate reactie, ook op de emotionele aspecten die hierbij een rol spelen, kan misverstanden en juridisering voorkomen. Heeft u eenmaal een fout begaan, dan is het verstandig om te laten zien dat u hiervan heeft geleerd. Als voorbeeld kan gewezen worden op een uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg op 4 mei jongstleden. 2 Patiëntje De uitspraak betrof een twee maanden oude baby die werd geopereerd aan een retentio testis en een vermoeden van een liesbreuk. Patiëntje werd peroperatief verwarmd met een warmtematras. Een kwartier na het starten van de operatie werd patiëntje tachycard. Dit verklaarden de behandelaars als tractie aan het peritoneum, waarvoor sufentanil werd toegediend. Toen de anesthesioloog dit middel toediende, voelde het armpje van patiëntje opvallend warm aan. Zijn eerste reactie was de warmteblower lager zetten. Een oorthermometer gaf daarna 39,5 graden aan, waarna de anesthesioloog de warmtebron direct uitzette. De operatie is vervolgens zo spoedig mogelijk afgemaakt. brandwonden Bij het verwijderen van de doeken werd op beide benen een roodheid gezien die leek op eerste- en tweedegraads brandwonden. Op de verkoeverkamer was er sprake van toenemende blaarvorming. Naderhand bleek dat het warmtematras onjuist was aangesloten op de verwarmingsunit, waardoor de temperatuur van de verwarmde lucht niet werd teruggekoppeld naar de unit. Als gevolg daarvan bleef de verwarmingsunit de lucht verhitten en kon de temperatuur oplopen tot 66 graden Celsius, terwijl de apparatuur een temperatuur van 44 graden aangaf. De anesthesioloog dacht, toen hij de brandwonden zag, niet aan koelen. Hij heeft wel met spoed de kinderarts in consult geroepen. Op de verkoever is de chirurg erbij gekomen. De omvang van de brandwonden werd op circa dertien procent van het lichaamsoppervlak geschat. De chirurg nam telefonisch contact op met een brandwondencentrum voor het verkrijgen van advies over de behandeling en het regelen van een overplaatsing. In overleg met het brandwondencentrum zijn de wonden ingepakt met unitule en steriel verbonden. Patiëntje is een paar uur later overgeplaatst naar het brandwondencentrum. In het telefoongesprek is niet gesproken over het koelen van de brandwonden. Communicatie De anesthesioloog heeft na het incident twee keer met de ouders gebeld om te informeren naar patiëntje. Toen er werd gevraagd om een gesprek, heeft hij dat op zeer korte termijn gerealiseerd. De anesthesioloog begon het gesprek vanuit de gedachte dat de ouders meer wilden weten over de gebreken van het warmtematras. Deze gedachte was ontstaan in het telefonisch contact waarin om het gesprek was gevraagd. De ouders wilden echter weten wat hun kind was overkomen. De uitleg van de anesthesioloog sloot daarom niet aan bij de vragen en verwachtingen van de ouders. Ook de ontvangst was voor de ouders teleurstellend: er moest een ruimte worden gezocht en er was geen aanbod van koffie en dergelijke. Het tuchtcollege oordeelde dat de anesthesioloog het belang van het gesprek voor de ouders had onderschat en de randvoorwaarden van het gesprek daardoor onvoldoende had voorbereid. Hij had nagelaten bij hen te verifiëren of het doel van het gesprek dat hij voor ogen had, juist was. Daardoor had hij volgens het tuchtcollege een kans gemist om, hetgeen tot zijn zorgplicht behoorde, de ouders te ondersteunen bij de verwerking van hun leed. De anesthesioloog betreurde het zeer dat het gesprek niet goed was verlopen. Tijdens het gesprek deed hij al het aanbod om het over te doen in aanwezigheid van anderen. Ook gedurende de behandeling van de tuchtzaak heeft de anesthesioloog zich voor het tuchtcollege betrokken opgesteld. Hij toonde duidelijk dat er sprake was van een leereffect. Om deze reden wordt hem door de tuchtrechter uiteindelijk geen maatregel opgelegd voor zijn tekort aan communicatie. Dat de anesthesioloog bij het zien van de brandwonden niet aan koelen heeft gedacht, wordt hem overigens wel verweten door de tuchtrechter. Hij krijgt hiervoor de maatregel van een waarschuwing opgelegd. Ook de chirurg en kinderarts hadden niet aan koelen gedacht en krijgen in twee gekoppelde tuchtzaken de maatregel van een waarschuwing opgelegd. 3 Literatuur 1 Dijk van ChrH, Krispijn AE, Goma: op weg naar een betere afwikkeling van medische aansprakelijkheidszaken?, 2 Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2011; 2: Uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Eindhoven, d.d. 4 mei 2012, 10127a, YG1987. Geachte collegae, Ludmilla Garmers Jurist en anesthesioloog Eva Koetsier Jurist en anesthesioloog Graag nodigen wij u uit voor het eerste Christmas Stollingssymposium. De inzichten in de diagnostiek en behandeling van peri-operatieve stollingsproblemen zijn voortdurend in ontwikkeling. Om de kennis over dit onderwerp in Nederland te verbreiden en op peil te houden hebben de afdelingen Anesthesiologie van het AMC en VUMC het initiatief genomen om jaarlijks een symposium op dit gebied te organiseren. Het symposium is gericht op de praktijk van anesthesiologen en zal zoveel mogelijk interactief zijn. Wij willen u verzoeken vragen of casus/ casuïstieken van tevoren aan te leveren. Wij zullen deze graag bespreken, om voor problemen uit de dagelijkse praktijk oplossingen te vinden. Namens de symposiumcommissie, Dr. Holger Baumann 18 19

11 Geschiedenis De beginperiode van de hartchirurgie in Nederland Laura Krikken-Hogenberk, Commissie Geschiedenis van de Anesthesiologie Een overzicht vanaf 1941 In augustus 1941 onderbond de joodse chirurg S.M. Kropveld ( ) als eerste in ons land met succes een open ductus Botalli bij een elfjarig meisje. Dit gebeurde in het Nederlands Israëlitisch Ziekenhuis te Amsterdam. Door de oorlogsomstandigheden kon daar om veiligheidsredenen toen geen ruchtbaarheid aan worden gegeven. In 1942 werd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde eenzelfde ingreep beschreven door Exalto en Tummers: in het Haags Kinderziekenhuis opereerden zij een vijfjarige jongen, die echter kort na de incisie overleed. Zij verrichtten een succesvolle ingreep bij een bijna tweejarig meisje. Dit gebeurde onder een lachgas- ether- zuurstof narcose, waarschijnlijk met een kap, want intuberen kwam pas na de oorlog in zwang. Toen Gerard Brom in 1947 in Londen Crafoord had horen spreken over het opheffen van een coarctatio, en Blalock over het aanleggen van een shunt, waardoor een blauw kind roze werd, was hij ervan overtuigd dat dit in zijn kliniek, het St. Antonius Ziekenhuis, ook mogelijk moest zijn. Door de ervaring opgedaan met de longchirurgie, was het hele ziekenhuis al ingesteld op patiënten die een thoraxoperatie moesten ondergaan. Bovendien was er in oktober 1947 een anesthesist gekomen, Hero de Zwaan, die was opgeleid in Engeland. Vóór zijn komst werd de narcose nog door een huisarts gegeven. Brom wist te regelen dat hij als (volontair) assistent enige tijd bij Crafoord in Stockholm kon gaan werken om ervaring op te doen. Het St. Antonius Ziekenhuis in Utrecht kan dan ook beschouwd worden als de bakermat van de hartchirurgie in Nederland met Brom, Gelissen en Schaepkens van Riemst als pioniers. In die beginperiode ging het vooral om de behandeling van extracardiale afwijkingen (open ductus, coarctatio, shunts) en klepstenosen. De vernauwing van de klep werd opgeheven door een gesloten commissurotomie, dat wil zeggen dat er geen direct zicht op de afwijking bestond. In 1948 werd door Brom in Utrecht de eerste Blalock-Taussig shunt aangelegd. In 1952 werd hij in Leiden benoemd tot buitengewoon hoogleraar in de thoraxchirurgie, de eerste in Nederland. In Amsterdam (Boerema), Utrecht (Nuboer) en Groningen (Eerland) rekenden de hoogleraren algemene heelkunde dit onderdeel tot hun eigen taak. In al deze universiteitsklinieken was, op initiatief van de hoogleraren, inmiddels een opleiding anesthesie gevestigd: in januari 1947 startte mw. Vermeulen-Cranch de opleiding in Amsterdam, in april volgde Roberts in Utrecht en in oktober Ritsema van Eck in Groningen. In 1951 begon Boeré als opleider in Leiden. In 1953 sloten Brom en Schaepkens van Riemst in Utrecht voor het eerst een atriumseptumdefect onder hypothermie. Hierbij werd de patiënt onder narcose gebracht en door onderdompeling in een ijsbad afgekoeld tot 28 C, waarbij door het verlaagd metabolisme de circulatie circa 10 minuten kon worden stopgezet. Dit gaf genoeg tijd om het hart te openen en de afwijking te corrigeren. Daarna kwam de patiënt weer op temperatuur in een warmwaterbad en werd postoperatief zo snel mogelijk geëctubeerd. De grote doorbraak kwam met de introductie van de hart-long machine en het gebruik van cardioplegie. Nu werden grote intracardiale ingrepen mogelijk terwijl circulatie en oxygenatie werden gewaarborgd. De eerste klinisch bruikbare pomp werd in 1953 ontwikkeld door Gibbon in het University of Minnesota Hospital. De Utrechtse fysioloog Jacob Jongbloed had in 1951 eveneens een apparaat geconstrueerd. Helaas voldeed dit in de praktijk niet. In 1957 sloten Eerland en Homan van der Heide in Groningen als eersten een VSD met behulp van de cirrestor, zoals het apparaat daar genoemd werd (afgeleid van circulator en respirator). In het Wilhelmina Gasthuis in Amsterdam werkte prof. Ite Boerema aanvankelijk volgens een ander concept: in 1959 was een hogedruktank aangeschaft, waarin de patiënt zuurstof tot 3 atmosfeer kon ademen. Het idee was dat dit, in combinatie met hypothermie, een langere periode van circulatiestilstand mogelijk maakte. In het begin van de jaren zestig ging men ook in Amsterdam over op het gebruik van de hart-longmachine en kreeg de tank van Boerema een ander indicatiegebied. In de zestiger jaren werd het mogelijk om vernauwingen in de kransslagaderen te overbruggen. In Nederland gebeurde dit voor het eerst in 1968 door Kuijpers (Nijmegen) en Schaepkens van Riemst (Utrecht). De eerste harttransplantatie werd in 1984 in Rotterdam verricht door Bos en Huysmans (Rotterdam/ Leiden). Nu, bijna dertig jaar later, heeft de ontwikkeling niet stilgestaan. De meesten van ons ervaren het allemaal als vanzelfsprekend: de pacemakers en ICD s, de offpump bypasschirurgie, de minimaal invasieve technieken, de assist-devices, en ten slotte de succesvolle implantatie van een kunsthart. Literatuur Wieberdink J. Dr. S M Kropveld; het begin van de Nederlandse hartchirurgie. Ned Tijdschr Geneeskd. 1989; 133: 2238 Verenigingsverslag Ned Ver v Thoraxchirurgie. Ned Tijdschr Geneeskd. 1958; 102: Exalto J, Tummers JC. De behandeling van den opengebleven ductus Botalli. Ned Tijdschr Geneeskd. 1942; Homan van der Heide JN. Intracardiale chirurgie met behulp van een cirrestor. Proefschrift Groningen Gedenkboek Thorax Chirurgie Leiden Red. Hahn C, Derksen Th. Nederlands Drukkerij Bedrijf B.V. Leiden. Lillehei C.Walton. Historical Development of Cardiopulmonary Bypass. In Gravlee GP et al (eds) Cardiopulmonary Bypass, Principles and Practice. Baltimore: Williams & Wilkins, Huysmans HJA. Persoonlijke mededelingen. Meuzelaar JJ. Persoonlijke mededelingen