Speciale uitgave bij Oncologie Up-to-date. Nieuwe behandelopties. voor hormoongevoelig, gemetastaseerd mammacarcinoom

Transcriptie

1 Speciale uitgave bij Oncologie Up-to-date Nieuwe behandelopties voor hormoongevoelig, gemetastaseerd mammacarcinoom

2 Inhoud Voorwoord 3 Huidige stand van zaken: hormonale versus chemotherapie Dr. Dorien Lobbezoo 4 Fulvestrant als nieuwe optie in de eerste lijn Dr. Erik Muller 7 Leven met uitgezaaide borstkanker Marijke Vorstermans 9 Nieuwe behandeloptie in de eerste lijn: CDK4/6-remmers Prof. dr. Vivianne Tjan-Heijnen 11 CDK4/6-remmers voorbij de eerste lijn Drs. Robbert van Alphen 13 Timing CDK4/6-remmers: vroeg of laat? Dr. Agnes Jager 15 Frequente monitoring nodig bij CDK4/6-remmers Dr. Ester Siemerink 16 Vooruitziende blik nodig bij budgettering nieuwe middelen Dr. Frans Erdkamp 18

3 Voorwoord Bij patiënten met gemetastaseerd, hormoongevoelig mammacarcinoom vormt hormonale therapie nog steeds de kern van de behandeling, waarmee de ziekte vaak nog lange tijd onder controle kan worden gehouden. Tijdens de afgelopen jaren is daar een aantal nieuwe doelgerichte middelen bijgekomen die erop gericht zijn hormoonresistentie te overwinnen. Verschillende experts bespreken in deze special de huidige stand van zaken en nieuwe ontwikkelingen op het gebied van hormoonreceptor-positief, HER2-negatief, gemetastaseerd mammacarcinoom. Zo vertelt internist in opleiding dr. Dorien Lobbezoo (Maastricht UMC+) over haar onderzoek naar de rol van hormonale versus chemotherapie in de huidige praktijk en het effect daarvan op de prognose. Hormonale therapie met fulvestrant kan een goed alternatief zijn voor aromataseremmers in de eerste lijn, blijkt uit de FALCON-studie. Internistoncoloog dr. Erik Muller (Slingeland Ziekenhuis, Doetinchem) bespreekt zijn ervaringen met dit middel, dat volgens hem tot nu toe wat onderschat is geweest. Een patiëntenportret van Marijke Vorstermans (Bergen op Zoom), vertelt hoe het is om te leven met gemetastaseerde borstkanker. Internist-oncoloog prof. dr. Vivianne Tjan-Heijnen (Maastricht UMC+) deelt haar ervaringen met CDK4/6- remmers, een belangrijke nieuwe behandeloptie in de eerste lijn. De PALOMA-3-studie onderzocht de inzet van palbociclib in de tweede of latere lijn, internist-oncoloog drs. Robbert van Alphen (Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg) bespreekt de resultaten. Over de optimale positionering van CDK4/6-remmers bestaat nog geen uitsluitsel. De nieuwe Nederlandse SONIA-studie gaat zich op die vraag richten, internist-oncoloog dr. Agnes Jager (Erasmus MC Kanker Instituut, Rotterdam) legt uit hoe. Internist-oncoloog dr. Ester Siemerink (Ziekenhuisgroep Twente, Hengelo/Almelo) geeft uitleg over de monitoringbehoeften van deze nieuwe middelen. Nieuwe middelen kunnen behoorlijk op het budget drukken. Dr. Frans Erdkamp (Zuyderland, Heerlen/Sittard) vertelt welke rol de behandelaar kan spelen bij het organiseren van dat budget. 3

4 Huidige stand van zaken: hormonale versus chemotherapie Door de toegenomen behandelopties wordt de behandeling van vrouwen met hormoongevoelige borstkanker steeds complexer. Hoewel hormonale therapie de beste overleving geeft, start nog steeds een aanzienlijk deel van de patiënten met chemotherapie. Internist in opleiding dr. Dorien Lobbezoo (Maastricht UMC+) bespreekt welke behandelingen deze vrouwen in de praktijk krijgen en de invloed daarvan op de prognose. Vrouwen bij wie hormoongevoelige, gemetastaseerde borstkanker is geconstateerd starten volgens de richtlijnen in principe met hormonale therapie als eerstelijnsbehandeling. 1 Chemotherapie is een optie voor patiënten bij wie een snelle respons noodzakelijk is. De vooruitzichten van deze patiënten zijn over het algemeen relatief goed, waarbij een mediane overleving van ruim 35 maanden wordt bereikt. Dit is onafhankelijk van welke therapie wordt gegeven, en een substantieel deel van deze patiënten is tegenwoordig na meer dan vijf of tien jaar nog in leven, vertelt Dorien Lobbezoo. Hormonaal versus chemo In een grote retrospectieve studie onderzochten Lobbezoo en collega s het effect van starten met hormonale of chemotherapie op de overleving. Deze studie laat zien dat patiënten die starten met hormonale therapie een betere overleving hebben - gemiddeld 37 maanden - dan patiënten die als eerste chemotherapie kregen. 2 Dat kan een heleboel verklaringen hebben. Er zijn natuurlijk redenen waarom je bij bepaalde patiënten start met chemotherapie, misschien juist wel omdat ze een slechtere prognose hebben. Binnen de hormoongevoelige borstkanker bestaat een groep patiënten die, ondanks de gemiddeld goede vooruitzichten, toch een slechte overleving hebben. Maar over het algemeen is de prognose goed, waarbij de behandeling wel degelijk een bijdrage lijkt te hebben. Daarbij hebben de novo gemetastaseerde patiënten over het algemeen een betere prognose dan mensen met gerecidiveerde en gemetastaseerde ziekte. De novo patiënten zijn nog niet eerder behandeld, waardoor je meer lijnen van therapie als mogelijke behandelopties hebt. Je wilt de effectiefste therapie zo vroeg mogelijk in de behandeling inzetten, maar je wilt ook alle lijnen kunnen doorlopen, legt Lobbezoo uit. Als je zeer snel start met chemotherapie is het nog maar de vraag wat de winst daarna gaat zijn van eventuele hormonale therapie en bestaat het risico dat de patiënt de beschikbare hormonale therapielijnen niet zal doorlopen. Uiteindelijk zal de patiënt overlijden aan de ziekte omdat er geen behandelopties meer zijn. Chemotherapie voor snelle respons Patiënten met een viscerale crisis, waarbij uitgebreide metastasen aanwezig zijn in vitale organen die symptomen geven en afwijkingen in laboratoriumonderzoek, hebben geen tijd om te wachten op de respons van hormonale therapie, die langer duurt dan die van chemotherapie. Voor hen is het goed om te starten met chemotherapie. Lobbezoo: Voorheen was de tendens dat alle patiënten met viscerale metastasen zouden moeten starten met chemotherapie, nu is dat verschoven naar viscerale crisis. Patiënten met uitgebreide levermetastasen, maar daarbij een goede performance status, weinig symptomen en weinig afwijkingen in laboratoriumonderzoek, hebben wel de tijd om te starten met hormonale therapie. Toch krijgt nog een vrij groot deel van de vrouwen met gemetastaseerde borstkanker in eerste instantie chemotherapie, bleek uit de studie van Lobbezoo en collega s. Die mensen doen het inderdaad slechter, ondanks correctie voor alle prognostische factoren die daarbij een rol spelen. We moeten ons ervan bewust zijn dat we misschien soms toch wat mensen tekort doen als we te snel starten met chemotherapie. 4

5 Kwaliteit van leven Meerdere factoren spelen een rol bij de therapiekeuze. Naast leeftijd, comorbiditeit en performance status weegt mee welke eerdere behandelingen een patiënt heeft gehad, de tijd tussen een voorafgaande behandeling en het ontstaan van metastasen, en de plaats van de metastasen. Daarnaast spelen de keuze van de patiënt, kwaliteit van leven, en de klinische blik van de arts een grote rol in de spreekkamer. Dat zijn factoren die lastig te vangen zijn in studies, aldus Lobbezoo. Uiteindelijk is het een palliatieve behandeling, dus de kwaliteit van leven is erg van belang. In de praktijk hebben patiënten zelf een keuze om bepaalde bijwerkingen wel of niet acceptabel te vinden. Er zal meer Dorien Lobbezoo onderzoek gedaan moeten worden naar de kwaliteit van leven en hoe mensen dat ervaren. Plaatsbepaling De keuze voor de soort hormonale therapie waarmee gestart wordt, hangt voor een groot deel af van de adjuvante therapie die gegeven is. Wat nu ook interessant is zijn de nieuwe combinaties met CDK4/6-remmers, en fulvestrant versus aromataseremmers, daar zijn nu resultaten uit studies van. 3,4 De vraag die ook uit onze retrospectieve studies naar voren komt is: maakt het uit wat je geeft op welk moment, of gaat het er vooral om dat je alle behandelingen kunt doorlopen? Voor hormonale therapie hebben we de indruk dat de volgorde van ondergeschikt belang is, zolang de patiënt maar alle mogelijke hormonale therapielijnen kan doorlopen. Voor targeted therapie, zoals de CDK4/6-remmers, ligt dit genuanceerder en lijkt de plaatsbepaling wel relevant. Complexiteit neemt toe Primaire borstkankerpatiënten worden besproken in een multidisciplinair overleg, voor gemetastaseerde borstkanker is dat niet vastgelegd in de NABON-richtlijn 1 en verschilt dat per ziekenhuis. Gezien de complexiteit van de behandeling pleit Lobbezoo ervoor dat wel te doen, in ieder geval met een groep internist-oncologen, en eventueel ook met chirurgen en radiotherapeuten omdat sommige patiënten ook lokale behandeling nodig hebben. De therapeutische opties zijn best complex en de richtlijnen laten veel vrijheid in de soort hormonale therapie die je kunt geven. Ik denk dat er nog veel te bereiken is met richtlijnen die meer houvast geven, en dat een multidisciplinair overleg voor patiënten met gemetastaseerde borstkanker kan bijdragen aan de kwaliteit van zorg, omdat het steeds complexer wordt. Meer standaardisering van de zorg is nodig, vindt ze. In hun retrospectieve studie zagen ze een enorme spreiding, niet alleen in de soorten therapie, maar ook in de schema s. Retrospectieve studies zijn van belang om aan elkaar inzichtelijk te maken hoe we het doen. Referenties 1. Richtlijn Mammacarcinoom 2.0. Te raadplegen via Oncoline.nl 2. Lobbezoo DJ, et al. Ann Oncol 2016;27: Robertson JF, et al. Lancet 2016;388: Cristofanilli M, et al. Lancet Oncol 2016;17:

6 Werkingsmechanismen hormonale en doelgerichte therapie Hormonale therapie is erop gericht om de productie van oestrogenen of progesteron te verminderen, of de werking ervan te remmen (zie Figuur 1). De oestrogeenreceptor (ER) en de progesteronreceptor (PgR) komen vaak verhoogd tot expressie bij borstkanker, waardoor celdeling en tumorgroei worden gestimuleerd. Na binding van oestradiol aan de oestrogeenreceptor kan het complex zich naar de celkern verplaatsen, waar het aan DNA bindt en de transcriptie van genen kan reguleren. tamoxifen: behoort tot de selectieve oestrogeenreceptormodulatoren (SERM s). Blokkeert de receptor, zodat activering van activatie functie 2 (AF2) door oestrogenen niet meer mogelijk is. Tamoxifen heeft geen effect op de hormoononfhankelijke activatie functie 1 (AF1). aromataseremmers: remmen het enzym aromatase en verminderen daarmee oestrogeenproductie in vetweefsel, na de overgang de belangrijkste bron van oestrogenen. De non-steroïdale aromataseremmers (anastrozol, letrozol) binden niet-covalent aan aromatase en hebben een reversibele werking. Binding van de steroïdale aromataseremmer exemestaan is covalent en irreversibel. fulvestrant: bindt specifiek aan de oestrogeenreceptor en veroorzaakt zowel blokkering van de oestrogeenreceptor (activering door oestrogenen is niet meer mogelijk) als een conformatieverandering die leidt tot afbraak van de receptor. oestradiol E + ER E E AF2 AF1 + AF2 ACTIEF VOLLEDIG GEACTIVEERDE TRANSCRIPTIE AF1 AF1 tamoxifen T + ER T T AF1 ACTIEF PARTIEEL GEINACTIVEERDE TRANSCRIPTIE AF1 AF1 fulvestrant F + ER F F AF1 + AF2 INACTIEF GEEN TRANSCRIPTIE AF1 VERSNELDE RECEPTORAFBRAAK Figuur 1. Werkingsmechanisme oestradiol, tamoxifen en fulverstrant. Wakeling AE, Endocr-Relat Cancer 2000;7: Doelgerichte therapie bij hormoongevoelige, gemetastaseerde borstkanker is specifiek gericht op processen of signaalroutes downstream van hormoon- of groeifactorreceptoren (zie Figuur 2). CDK4/6-remmers (palbociclib, ribociclib, in ontwikkeling: abemaciclib): cyclin-dependent kinases 4 en 6 (CDK4/6) vormen een complex met cycline D1, dat zorgt voor transitie van de G1- naar de S-fase van de celcyclus. Remming van CDK4/6 verhindert celcyclusprogressie, waardoor de cel niet kan delen. mtor-remmer (everolimus): remt het kinase mtor, en overwint mogelijk hormoonresistentie veroorzaakt door verhoogde activering van de PI3K/AKT/mTOR-signaalroute. 6

7 aromataseremmers tamoxifen fulvestrant CDK4/6-remmers HORMOON- THERAPIE 1 KRACHTIGE EN SELECTIEVE CDK4/6-REMMING 2 Oestrogeen CYTOPLASMA Oestrogeenreceptor (ER) MITOSE Cycline D Er is dikwijls overexpressie van Cycline D1 in ER+ borstkankercellen, wat kan leiden tot verhoogde CDK4/6-activiteit 3 Cycline D CDK4/6 Amplificatie en hypersensitiviteit van CDK4/6 kunnen leiden tot prb-afhankelijke disregulatie in kankercellen 4 G2 CEL- CYCLUS S STOP G1 CDK4/6 + Cycline D1,D2,D3 Gentranscriptie en celproliferatie 5 E2F RB P Figuur 2. Remming cyclin-dependent kinase (CDK4/6) in combinatie met hormoontherapie voor de behandeling van ER+/HER2- uitgezaaide borstkanker. CDK4/6-remmers grijpen op een ander punt aan dan hormonale therapie, waardoor combinatie de effectiviteit van hormonale therapie kan verhogen. Referenties 1. Bhatnagar AS. Breast Cancer Res Treat 2007;105(Suppl 1): Fry DW, et al. Mol Cancer Ther 2004;3: Finn RS, et al. Breast Cancer Res 2009;11:R7. 4. Vidula N, et al. Clin Breast Cancer 2016;16: Carnero A. Br J Cancer 2002;87: Fulvestrant als nieuwe optie in de eerste lijn Bij de novo gemetastaseerde, hormoongevoelige borstkankerpatiënten verlengt behandeling met fulvestrant de progressievrije overleving ten opzichte van anastrozol. Met name patiënten zonder viscerale metastasen profiteren hiervan, bleek uit de FALCON-studie. 1 Fulvestrant wordt zeer goed verdragen is de ervaring van internistoncoloog dr. Erik Muller (Slingeland Ziekenhuis, Doetinchem), en kan volgens hem een goed alternatief bieden voor monotherapie met aromataseremmers in de eerste lijn. Fulvestrant, een specifieke remmer van de oestrogeenreceptor, is al enige tijd beschikbaar als behandeling bij gemetastaseerde, hormoongevoelige borstkanker na eerdere behandeling met tamoxifen. De FALCON-studie bekeek of fulvestrant ook een plaats kan krijgen in de eerste lijn. 1 De studie vergeleek fulvestrant (500 mg) met de aroma- taseremmer anastrozol als eerstelijnsbehandeling bij postmenopauzale vrouwen met de novo gemetastaseerde, hormoonreceptor-positieve, HER2-negatieve borstkanker. Met fulvestrant was de mediane progressievrije overleving 16,6 maanden vergeleken met 13,8 maanden met anastrozol (HR 0,80; p=0,049; zie Figuur 1, pagina 8). Uit een 7

8 Erik Muller post-hoc analyse bleek dat het verschil groter was in de subgroep van patiënten zonder viscerale metastasen: respectievelijk 22,3 versus 13,8 maanden (zie Figuur 1). Hogere plaats Het is opmerkelijk dat voor het eerst sinds lange tijd een middel het beter doet dan een aromataseremmer, althans bij de groep zonder viscerale metastasen, vindt Erik Muller. Hij denkt dat fulvestrant door de FALCON- en PALOMA-3-studies wat hoger gaat opschuiven in de hiërarchie van de behandeling. 1,2 We waren in Nederland gewend om het in te zetten in de derde of vierde lijn, waarbij niet veel mensen daar grote successen van meemaakten. Daarom hebben we dat middel misschien wel wat onderschat. Het is een mooi signaal van de FALCON en PALOMA-3 dat het een erg werkzaam en waardevol middel kan zijn voor vrouwen met borstkanker, dat misschien wel een Progressievrije overleving (%) Zonder viscerale ziekte fulvestrant 500 mg (n=230) fulvestrant 500 mg (n=95) 90 mediane PFS 16,6 maanden 90 mediane PFS 22,3 maanden anastrozol 1 mg (n=232) anastrozol 1 mg (n=113) 80 mediane PFS 13,8 maanden 80 mediane PFS 13,8 maanden HR 0,797 (95% BI 0,637-0,999; 10 p=0,0486) HR 0,59 (95% BI 0,42-0,84) Maanden sinds randomisatie Maanden sinds randomisatie Progressievrije overleving (%) Figuur 1. Kaplan-Meiercurves van de progressievrije overleving (PFS) bij patiënten uit de intention-to-treatpopulatie (links) en bij patiënten zonder viscerale ziekte (rechts; het betreft hier een post-hoc analyse) uit de FALCON-studie. 8

9 wat hogere plaats verdient. Hij benadrukt dat opgepast moet worden met subgroepanalyses. De resultaten van de FALCON-studie laten naar zijn idee vooral zien dat fulvestrant niet onderdoet voor een aromataseremmer. Goed verdraagbaar Muller werkt al 21 jaar als internist-oncoloog en heeft dit middel in de loop der jaren cumulatief al vaak verstrekt. Mijn ervaring is dat het een van de best verdraagbare endocriene behandelingen is die er zijn. Als je accepteert dat het injecties zijn, die soms een beetje gevoelig kunnen zijn, dan is het in mijn beleving qua bijwerkingenprofiel een prettige behandeling. Sommige van zijn patiënten zien op tegen de injecties, maar er zijn er ook die het juist makkelijker vinden om maandelijks twee injecties te krijgen en niets meer te hoeven slikken. Het feit dat het een effectief middel is dat goed wordt verdragen, maakt dat het een serieuze plek in de behandelhiërarchie verdient. Alternatief Hij denkt echter dat de combinatie van een aromataseremmer met een CDK4/6-remmer, die zeer effectief gebleken is, de standaard zal worden in de eerste lijn. 3 Fulvestrant blijft dan over voor de tweede lijn. Het zou in de eerste lijn wel een optie kunnen zijn voor mensen met zeer weinig metastasen, die met alleen endocriene therapie toekomen, of voor mensen die opzien tegen de vele controles die nodig zijn bij behandeling met een CDK4/6-remmer. Je kunt ook denken aan vrouwen die metastasen ontwikkelen tijdens behandeling met een aromataseremmer. Op basis van behandelwijze of ervaringen met eerdere behandelingen kan fulvestrant een aantrekkelijk alternatief bieden, denkt Muller. Referenties 1. Robertson JF, et al. Lancet 2016;388: Christofanilli M, et al. Lancet Oncol 2016;17: Finn RS, et al. N Engl J Med 2016;375: Leven met uitgezaaide borstkanker Ondanks het vergevorderde stadium van haar borstkanker is de 67-jarige Marijke Vorstermans uit Bergen op Zoom niet iemand om bij de pakken neer te zitten. Ze vertelt wat het voor haar betekent om uitgezaaide borstkanker te hebben, en over het gemis aan informatie dat ze na de diagnose ervaren heeft. Vijf jaar geleden bleek de borstkanker waarvoor ze eerder was behandeld te zijn uitgezaaid naar haar longen. Dan schrik je behoorlijk, zegt Marijke. Bij gewoon borstkanker denk je altijd nog: het komt goed, als het onder controle is dan kan ik nog jaren mee. Maar dat is niet meer zo als je de diagnose uitgezaaid krijgt. Ongeveer een half jaar later bleken ook metastasen aanwezig te zijn in de lymfklieren en in de lever, nog later in het bekken en andere botten. Anderhalf jaar geleden kreeg ik een uitzaaiing in mijn linkeroog, en daarna nog een aantal plekjes in mijn hoofd. Daarvoor heb ik bestralingen gehad, en ik heb de nodige chemokuren en medicijnen gehad. En ik ben er nog, zegt ze positief. De uitzaaiingen beginnen nu wel klachten te veroorzaken die haar belemmeren in haar dagelijks leven. Het laatste half jaar heb ik veel pijn in mijn heupen. Een heleboel dingen kan ik gewoon niet meer. Ik moet ook veel zitten, ben gauw moe. En dat vind ik heel vervelende beperkingen. Blijven werken Ondanks alle metastasen heeft ze tot haar 65 e nog elke dag gewerkt. Als je bezig bent heb je geen tijd om er aan te denken, en dan voel je je veel prettiger. Omdat ik halve dagen werkte probeerde ik mijn chemo s en ziekenhuisbezoeken zo te plannen dat ze in de middag vielen. Dan kon ik wel gewoon s morgens werken. Collega s vonden het soms moeilijk om te vragen hoe het 9

10 Het vertrouwen in mijn lichaam wordt steeds minder. Zeker na de laatste uitzaaiingen kreeg ik een behoorlijke knal. Onlangs zijn twee lotgenoten overleden, dat krijg je er dan ook nog bovenop. Dat vind ik soms wel moeilijk, maar ik heb wel een hele positieve instelling. Gewoon doorgaan; met alleen maar op de bank blijven zitten schiet je ook niets op. Marijke is actief lid van de Borstkanker Vereniging Nederland (BVN), zit in de werkgroep uitgezaaide borstkanker, en was tot voor kort ook patient advocate. Daarnaast richtte ze een besloten Facebook-groep op voor lotgenoten, waarvoor ze op zoek gaat naar interessante informatie. Uit dat soort dingen put ik veel energie. met haar ging. Op gegeven moment heb ik een rondgestuurd, waarin ik zei: je helpt me het beste als je gewoon tegen me doet, net als voorheen. Dat heeft blijkbaar bij een aantal mensen de ogen geopend, sindsdien kreeg ik af en toe een schouderklopje, of er kwam eens iemand langs om te vragen: goh, hoe is het nu? Impact op omgeving De diagnose uitgezaaide borstkanker heeft op haar gezin veel invloed gehad. Voor mijn man is het heel hard, die denkt er nu aan dat hij straks alleen is. Je merkt aan hem dat hij er heel erg mee bezig is. Als je de diagnose uitgezaaid krijgt, is er helemaal niets. Geen huisarts die belt, geen oncologisch verpleegkundige, niks en niemand. Dan val je in een groot zwart gat Intimiteit met haar man wordt steeds moeilijker. Die behoeftes zijn bij mij nagenoeg niet meer aanwezig en dat vind ik lastig voor mijn man. Hij zegt wel dat het er niet toe doet, dat ik belangrijker ben, maar elke gezonde man heeft zijn behoeftes. Marijke Vorstermans Gemis aan informatie Informatie kan helpen om dingen te bevestigen of aansporen om iets verder uit te zoeken, aldus Marijke. Vanuit het ziekenhuis kwam heel weinig, en dat heeft ze wel gemist. Als je borstkanker krijgt is er van alles: mammacare verpleegkundigen, Herstel & Balans, enzovoorts. Maar als je de diagnose uitgezaaid krijgt, is er helemaal niets. Geen huisarts die belt, geen oncologisch verpleegkundige, niks en niemand. Dan val je in een groot zwart gat. Via de BVN vraagt ze al jaren aandacht hiervoor. Bij de Daniel den Hoed zit nu vier keer per week een oncologisch verpleegkundige die ze kan bellen. Daar kan ze terecht met vragen waarvoor ze de oncoloog niet wil lastig vallen. Het komt nu ook in andere ziekenhuizen. Dit jaar is er veel meer aandacht voor uitgezaaide borstkanker. En dat was hard nodig, vindt ze. Juist deze patiënten krijgen met aspecten te maken waarbij ze informatie en ondersteuning kunnen gebruiken. Je moet met allerlei dingen dealen waar je normaal nooit mee gedeald hebt. Alvast nadenken Na vele behandelingen, waaronder een aantal in studieverband, krijgt Marijke op het moment chemotherapie. Het is afwachten hoe lang ik het daar mee doe. Maar het begint me nu soms wel een beetje te benauwen. Over twee maanden hopen we oma en opa te worden en dan denk ik: zal ik het kleine wurm nog zien? Over heel veel dingen denk je al na. Ik heb het met mijn man ook al gehad over de crematie. De eerste keer dat we dat deden was wel heel beladen. Maar de volgende dag sta je op en ga je gewoon weer verder met je leven. 10

11 Nieuwe behandeloptie in de eerste lijn: CDK4/6-remmers Met het beschikbaar komen van doelgerichte middelen zijn de behandelopties in de eerste lijn van hormoongevoelige, gemetastaseerde borstkanker aanzienlijk uitgebreid. Met name CDK4/6-remmers vertonen grote effectiviteit terwijl de bijwerkingen over het algemeen goed verdragen worden. Internist-oncoloog prof. dr. Vivianne Tjan-Heijnen (Maastricht UMC+) vertelt over haar ervaringen met deze middelen. In de eerstelijnsbehandeling van vrouwen met hormoonreceptor-positieve, HER2-negatieve gemetastaseerde borstkanker zijn de afgelopen jaren Tjan-Heijnen Vivianne enorme veranderingen gekomen, aldus Vivianne Tjan-Heijnen. We denken nu veel meer in combinaties van hormoontherapie en doelgerichte behandelingen. Een aantal jaar geleden kwam de mtor-remmer everolimus, die we naast de aromataseremmer exemestaan toepasten. Dat was een stap voorwaarts, alleen heeft everolimus een aantal bijwerkingen, met name aften in de mond, diarree en verminderde eetlust in de eerste maand, en later ook longontsteking. Het is dus geen heel makkelijk middel. Deze combinatie verbeterde de effectiviteit, maar het was ook de eerste stap waardoor we anders gingen denken. Langer progressievrij Daarna kwamen de CDK4/6-remmers. Er zijn heel veel studies geweest met verschillende middelen, waarvan palbociclib het verst is [al vergoed in de kliniek beschikbaar, red.]. Daarnaast komt ribociclib er aan. Het lijkt erop dat CDK4/6-remmers in combinatie met een aromataseremmer in de eerste lijn bijna een verdubbeling van de tijd tot progressie geven. 1-3 Hetzelfde geldt voor de combinatie van palbociclib met fulvestrant in de tweede lijn. 4 Geen van deze middelen laat vooralsnog een overlevingswinst zien. Omdat het verschil in progressievrije overleving zo groot is verwacht ze dat er wel een statistisch significante overlevingswinst zal blijken te zijn bij een langere follow-up of bij gecombineerde analyse van de verschillende studies. Tumorgerelateerde klachten als pijn, verminderde eetlust en vermoeidheid, nemen in sommige gevallen ook heel snel af, soms al tijdens de eerste kuur. Dan weet je al dat een 11

12 patiënt het goed gaat doen, is de ervaring van Tjan-Heijnen. Bij een ongeruste patiënt liet ze na de eerste kuur al een CT-scan maken, waarop 37% afname van de metastasen in de lever zichtbaar was. De vraag is dan of er een specifieke groep patiënten is die meer of minder voordeel heeft van de combinatie met CDK4/6-remmers. Men heeft veel subgroepen bekeken. Hebben ze eerder adjuvante hormoon- of chemotherapie gehad, was hun conditie minder of beter, hoe lang was het interval na de eerste diagnose van borstkanker, wat was hun leeftijd? Maar elke subgroep die ze tot nu toe hebben onderzocht laat een gelijk voordeel zien, ongeacht uitgebreidheid van de ziekte. Weinig bijwerkingen Het mooie van CDK4/6-remmers is dat ze relatief weinig graad 3/4-bijwerkingen geven die leidden tot staken van therapie, vindt Tjan-Heijnen. We hebben in Maastricht vooral veel ervaring met palbociclib, een beetje met andere CDK4/6-remmers. Met palbociclib hebben we inmiddels meer dan veertig patiënten behandeld, ik denk dat we daarmee de meeste ervaring in Nederland hebben. Veel van de behandelde patiënten verdragen dit middel goed, dat is echt opmerkelijk. Een deel van de patiënten vertoont wel neutropenie. Dat leidde bij minder dan 2% van de patiënten tot een relevante infectie. Bij neutropenie kan dosisaanpassing noodzakelijk zijn. Tjan- Heijnen anticipeert daarop door dat van tevoren te vertellen aan haar patiënten, waarbij ze aangeeft dat het geen probleem is om de dosis te verlagen. In een studie werd namelijk gezien dat bij patiënten die door toxiciteit een dosisverlaging nodig hadden, het effect behouden blijft met dezelfde progressievrije overleving als de niet-aangepaste populatie. 5 De vermindering van klachten in combinatie met het profiel van de bijwerkingen geeft ook een betere kwaliteit van leven, is haar ervaring. Eén patiënt kon weer lange wandelingen maken; net na de diagnose was ik al blij als ik haar goed vanuit de wachtkamer naar de spreekkamer kon meenemen. Andere CDK4/6-remmers Meer van dit soort middelen zijn onderweg. Ribociclib ligt nu ter beoordeling bij de Nederlandse Zorgautoriteit. De Commissie BOM gaf recent een positief advies voor gebruik van ribociclib gecombineerd met letrozol in de eerste lijn bij vrouwen met gemetastaseerd, hormoonreceptorpositief, HER2-negatief mammacarcinoom, op basis van de MONALEESA-2-studie. 2 Het toxiciteitsprofiel in de dagelijkse praktijk zal zich moeten gaan bewijzen. Voorkeur eerste lijn Bij voorkeur geeft ze nieuwe patiënten met gemetastaseerde, hormoongevoelige HER2-negatieve borstkanker in de eerste lijn een aromataseremmer (letrozol) gecombineerd met een CDK4/6-remmer, nu palbociclib. 1 Alleen als een patiënt heel weinig klachten heeft en heel minieme ziekte, geeft ze alleen letrozol. Dan bewaar ik palbociclib voor de tweede lijn. Soms is bij toeval een metastase vastgesteld, bijvoorbeeld omdat ze een scan voor iets anders hebben gehad. Om dan die regelmatige bloedcontroles te moeten doen vind ik toch wat teveel, omdat deze groep soms jarenlang alleen maar letrozol nodig heeft. Dat is maar een kleine groep, maar voor die groep is het wel een beetje overbehandeling, vindt Tjan-Heijnen. Bloedcontroles voert ze uit twee weken na start van de eerste kuur, daarna eenmaal per vier weken, en als de juiste dosering is vastgesteld gaat ze over naar eenmaal per acht weken. Patiënten die alleen letrozol krijgen ziet ze eens in de drie tot zes maanden. In de tweede lijn is het relatieve voordeel er wel, in de vorm van de tijd tot progressie, maar in absoluut opzicht is het grootste voordeel in de eerste lijn te bereiken. Daarmee is mijn voorkeur wel om het in de eerste lijn te geven. Referenties 1. Finn RS, et al. N Engl J Med 2016;375: Hortobagyi GN, et al. N Engl J Med 2016;375: Goetz MP, et al. J Clin Oncol 2015;33 (suppl);abstr TPS Cristofanilli M, et al. Lancet Oncol 2016;17: Verma S, et al. Oncologist 2016;21:

13 CDK4/6-remmers voorbij de eerste lijn Patiënten met gemetastaseerde borstkanker die progressie vertonen na een of meerdere lijnen hormonale therapie kunnen profiteren van de combinatie fulvestrant met palbociclib. Internist-oncoloog drs. Robbert van Alphen (Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg) vertelt over de PALOMA-3-studie, en de rol die CDK4/6- remmers kunnen spelen bij terugkerende ziekte in de tweede of latere lijn. Hormoonresistentie vormt nog steeds het belangrijkste inmiddels allemaal progressief. Binnen het Named Patiënt probleem bij gemetastaseerde borstkanker en nieuwe Program (NPP) zijn in het ETZ al meer dan dertig patiënten behandelopties zijn hard nodig. In de internationale behandeld en we zien dat palbociclib goed verdragen PALOMA-3-studie werd de CDK4/6-remmer palbociclib wordt. Het middel kan neutropenie veroorzaken, maar we gecombineerd met fulvestrant bij patiënten met hormoonreceptor-positieve, HER2-negatieve, gemetastaseerde borst- hematologische toxiciteiten, zoals leukopenie, thrombo- zien zelden neutropene koorts. Daarnaast worden er andere kanker die progressie vertoonden op adjuvante therapie, cytopenie en anemie gezien, als ook vermoeidheid. 2,3 We of na een of meerdere lijnen hormonale therapie in de hebben niet de ervaring dat mensen langere of diepere gemetastaseerde setting. 1 De PALOMA-3-studie laat winst neutropenie krijgen als je daarna chemotherapie geeft. De bijwerkingen van deze chemotherapie lijken niet te veranderen. zien voor deze groep patiënten: ongeveer een verdubbeling van de progressievrije overleving, vertelt Robbert van Alphen, een van de hoofdonderzoekers in Nederland. Het ging om een heterogene groep, waarvan een klein deel nog nooit een behandeling Robbert had gehad in de gemetastaseerde setting. van Alphen In totaal namen 521 patiënten deel aan de studie die na 2:1 randomisatie palbociclib (125 mg) plus fulvestrant (500 mg) ontvingen, of placebo plus fulvestrant. De mediane progressievrije overleving was 9,5 maanden met de combinatie en 4,6 maanden met alleen fulvestrant (zie Figuur 1, pagina 14). Dat is een duidelijke winst. Op basis van deze resultaten gaf de commissie BOM een positief advies voor gebruik van de combinatie bij patiënten met hormoonreceptor-positieve, HER2-negatieve, gemetastaseerde borstkanker in de tweede of hogere lijn. De inclusie van de PALOMA-3-studie is in 2014 afgerond. Gegevens over de algehele overleving zijn nog niet beschikbaar. De hoop is dat een zodanig verschil aan het begin zich aan het eind terugverdient. Maar dat is altijd maar de vraag. Goed verdraagbaar Vijf Nederlandse centra hebben bijgedragen aan de PALOMA-3-studie, waaronder het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis (ETZ). Onze patiënten uit de studie zijn helaas 13

14 Progressievrije overleving (%) fulvestrant plus palbociclib (n=347) mediane PFS 9,5 maanden (95% BI 9,2-11,0) fulvestrant plus placebo (n=174) mediane PFS 4,6 maanden (95% BI 3,5-5,6) 20 HR 0,46 (95% BI 0,36-0,59; p<0,0001) Number at risk fulvestrant plus palbociclib fulvestrant plus placebo Figuur 1. Kaplan-Meiercurve van de progressievrije overleving (PFS) bij patiënten uit de intention-to-treatpopulatie van de PALOMA-3-studie. Het NPP bood de vrijheid ook mannen te includeren, waarbij in Tilburg nu twee mannen ieder aan hun meer dan tiende kuur bezig zijn. De neutropenie die optreedt bij het gebruik van palbociclib herstelt snel na staken ervan, is Van Alphen s ervaring. Je ziet wel wat meer moeheid met de combinatie, met name in het begin, maar daar is over het algemeen goed mee om te gaan. Daarnaast kunnen patiënten wat haaruitval hebben, waarbij het meestal alleen wat dunner wordt. Heel af en toe, als je langer behandelt dan een jaar, kunnen ze er toch meer last van krijgen. Ik heb inmiddels bij twee patiënten een pruik voorgeschreven. Voor de patiënt zelf betekent het gebruik van palbociclib wel dat hij/zij vaker naar het ziekenhuis moet. Dat is vervelend, maar over het algemeen is het wel te doen, aldus Van Alphen. Voor sommige, met name oudere patiënten, was het wel een reden om af te zien van de combinatie. Toevoeging van palbociclib heeft geen nadelig effect op de kwaliteit van leven, bleek uit de PALOMA-3-studie. 4 Bij behandeling met de combinatie bleef de algehele kwaliteit van leven langer op een goed niveau dan bij behandeling met alleen fulvestrant. Mijn ervaring is wel dat patiënten merken dat ze palbociclib gebruiken. Ze hebben wat meer hinder in het begin, maar dat vertaalt zich uiteindelijk terug in winst op de lange termijn. Inzetten in begin Er is niet echt een specifieke groep patiënten aan te wijzen die meer of minder voordeel heeft van de combinatie, aldus Van Alphen. Een subgroepanalyse van de PALOMA- 3-studie liet zien dat alle subgroepen in gelijke mate profiteerden. Er was geen enkele subgroep waarbij dat niet zo was. Vanuit het NPP is zijn ervaring dat de combinatie vaak relatief kort werkte bij patiënten die meerdere lijnen chemotherapie hadden gekregen. De meesten van hen konden er maar een paar maanden mee doen. De kans op langdurig voordeel is groter als mensen nog niet meerdere lijnen chemotherapie hebben gehad in de gemetastaseerde setting. Dat is de reden waarom we het in principe in het begin willen inzetten. 5 Of dat beter is in de eerste lijn, of ook in de tweede lijn kan, is de vraag waarover de SONIA-studie zich gaat buigen (zie Kader, op pagina 15). Referenties 1. Christofanilli M, et al. Lancet Oncol 2016;17: Hu W, et al Clin Can Res 2016;22: Johnsons SM, et al J Clin Invest 2010;120: Harbeck N, et al. Ann Oncol 2016;27: Finn RS, et al. N Engl J Med 2016;375:

15 Timing CDK4/6-remmers: vroeg of laat? Kunnen CDK4/6-remmers het beste in de eerste lijn worden gegeven of kan ook gewacht worden tot de tweede lijn? Die vraag wil de SONIA-studie beantwoorden. Dr. Agnes Jager (Erasmus MC Kanker Instituut, Rotterdam) geeft toelichting. Toevoeging van CDK4/6-remmers aan anti-hormonale patiënt intensiever doordat meer controles nodig zijn. Daarbij therapie heeft meerwaarde ten opzichte van alleen anti- kan een latere inzet een flinke kostenbesparing opleveren. hormonale therapie. Dat is heel duidelijk aangetoond voor De SONIA-studie is een gerandomiseerde studie bij hormoonreceptor-positieve, HER2-negatieve borstkanker waar- verschillende CDK4/6-remmers in verschillende studies in zowel eerste als latere lijnen, die wisselen per middel, aldus internist-oncoloog Jager. De belangrijke vraag is: moet hormonale therapie met een CDK4/6-remmer krijgen, gebij patiënten in de ene arm eerst een combinatie van antije het per se helemaal in het begin geven of kun je het ook volgd door alleen anti-hormonale therapie; in de andere in een later stadium van de behandeling geven? De arm beginnen patiënten met anti-hormonale therapie SONIA-studie gaat dat uitzoeken. Vroege inzet en op het moment dat de ziekte daar niet meer betekent een langere blootstelling en is voor de op reageert gaan ze over op de combinatie. Agnes Na de tweede lijn wordt gekeken welke groep Jager het uiteindelijk beter doet of dat ze het even goed doen, wat wij denken, vertelt Agnes Jager, een van de onderzoeksleiders. Vooralsnog wordt alleen palbociclib gegeven, maar Jager verwacht dat daar binnen de studietijd nog een of twee nieuwe CDK4/6- remmers bijkomen, alle met verschillende indicaties. De studie is in oktober 2017 van start gegaan. Het doel is om patiënten te includeren, wat naar schatting ongeveer 3,5 jaar zal duren. Over ongeveer vijf jaar worden de eerste resultaten verwacht. De onderzoekers gaan ook kijken naar de kwaliteit van leven. Als er geen verschil is wanneer je het vroeg of laat geeft, is het natuurlijk wel van belang dat de kwaliteit van leven hetzelfde is, aldus Jager. Verder gaan we naar de kosteneffectiviteit kijken. Daarnaast zijn we bezig om sidestudies te ontwikkelen, waarbij nog specifieker gekeken wordt of bepaalde groepen patiënten het vroeg of laat moeten krijgen. De studie is financieel mogelijk gemaakt door ZonMW middels een subsidie van VWS, en wordt uitgevoerd onder de vlag van de Borstkanker Onderzoeksgroep (BOOG). 74 ziekenhuizen gaan meedoen. De studie is opgesteld in nauwe samenspraak met de Borstkanker Vereniging Nederland (BVN). Dat acht Jager van belang: Het is een studie waarbij je kritisch kijkt of je een middel later kunt geven, en daar staan de patiënten gelukkig volledig achter. 15

16 Frequente monitoring nodig bij CDK4/6-remmers De regelmatige controles die nodig zijn voor het monitoren van specifieke bijwerkingen van CDK4/6-remmers vormen een extra belasting voor de patiënt. In de praktijk valt dat echter wel mee, aldus internist-oncoloog dr. Ester Siemerink (Ziekenhuisgroep Twente, Hengelo/Almelo). Zij vertelt over haar ervaringen met monitoring bij behandeling met palbociclib. In de praktijk zijn CDK4/6-remmers goed te verdragen, waarbij je wel een aantal dingen goed in de gaten moet houden, aldus Ester Siemerink. Wat je bij behandeling met palbociclib monitort, is de neutropenie. Alleen dat is een ander soort neutropenie dan die we kennen van chemokuren. Dit medicament heeft geen cytotoxisch effect op de leukocyten, maar het is een reversibel mechanisme. Het heeft er mee te maken dat de hematopoëtische stamcellen tijdelijk stil worden gelegd. Dat zie je vooral in de eerste weken wanneer je met dit medicament start. Daarom worden mensen in die eerste weken frequenter gemonitord dan in de weken nadien. Monitoren Om de neutropenie te monitoren wordt tijdens de eerste twee cycli elke twee weken een bloedbeeldcontrole gedaan. Daarna kan de frequentie omlaag naar eenmaal per vier weken, voorafgaand aan elke nieuwe cyclus. Elke twaalf weken wordt restadiëring verricht om te zien of het middel Wat je bij behandeling met palbociclib monitort, is de neutropenie. Alleen dat is een ander soort neutropenie dan die we kennen van chemokuren werkt. Je ziet dat neutropenie optreedt bij ongeveer 80,6% van de mensen. Gelukkig leidt dit slechts bij een heel klein percentage tot febriele neutropenie, maar bij 1,6% in de PALOMA-2-studie, aldus Siemerink. 1 Bij sommige mensen blijft de neutropenie voortduren en is toch uitstel van de volgende kuur nodig met een dosisaanpassing. Bij palbociclib is de eerste dosisverlagende stap dan van 125 naar 100 mg. Dit heeft geen effect op de progressievrije overleving van de patiënten die een dosisverlaging omwille van de toxiciteit nodig hadden ten opzichte van de patiënten die op de standaarddosering van 125 mg per dag behandeld werden. Dit bleek uit een veiligheidsanalyse van de PALOMA-3-studie. 2 In deze studie bleek ook een tijdelijke onderbreking of uitstel van de volgende cyclus geen invloed te hebben op de progressievrije overleving. 3 Beperkte toxiciteit Over het algemeen wordt palbociclib goed verdragen. Je ziet wel bijwerkingen, maar de niet-hematologische toxiciteit is beperkt. 1,4 De meest voorkomende ( 20%) niet-hematologische bijwerkingen van ongeacht welke graad die zijn gemeld bij patiënten uit gerandomiseerde klinische onderzoeken waarin zij palbociclib kregen, waren vermoeidheid, misselijkheid, stomatitis, alopecia en diarree. Hoe de vermoeidheid ervaren wordt verschilt sterk per patiënt. De moeilijkheid is ook dat het hoort bij de fase van de ziekte waarin ze zitten, je ziet het in studies ook bij controlegroepen. Het is dus geen middel zonder bijwerkingen, benadrukt Siemerink, ook al zijn deze beperkt. Dit is een patiëntencategorie waarbij je gaat voor: zo lang mogelijk en zo goed mogelijk. Dan is elke bijwerking, ook graad 1- en 2- toxiciteit, al teveel. Als je dat zonder die CDK4/6-remmer niet zou hebben, en met CDK4/6-remmer wel, dan moet je goed rechtvaardigen waarom je het al vroeg inzet, vooral bij patiënten die het vaak ook heel lang goed doen op alleen een anti-hormonale therapie. Daarom is ze blij 16

17 Ester Siemerink dat de SONIA-studie binnenkort van start gaat, die de inzet van palbociclib in de eerst of tweede lijn ook af zal wegen tegen de bijwerkingen (zie Kader op pagina 15) voor gebruik in combinatie met letrozol bij patiënten met hormoongevoelige, gemetastaseerde borstkanker. Regelmatige monitoring is geen reden voor patiënten om af te zien van de behandeling Ribociclib Ribociclib is een andere CDK4/6-remmer die qua structuur lijkt op palbociclib. Naast neutropenie heeft ribociclib nog andere bijwerkingen waarbij monitoring noodzakelijk is. Als je kijkt naar de studies moet je hierbij letten op de leverwaardes en moet een elektrocardiogram worden gemaakt in het kader van het risico op QTc-intervalverlenging, aldus Siemerink. Ribociclib en palbociblib worden oraal ingenomen, alleen moet palbociclib geslikt worden tijdens de maaltijd en bij ribociclib hoeft dat niet. Ribociclib zit nog niet in het verzekerd basispakket, maar ze verwacht dat dit binnenkort wel gaat gebeuren. De commissie BOM heeft recent een positief advies gegeven Nieuwe communicatiemiddelen Monitoring hoeft niet altijd gedaan te worden met de traditionele polikliniekafspraken, denkt Siemerink. Deze tijd leent zich ervoor om daar met dit soort nieuwe middelen inventief in te zijn. Je kunt daarover ook op een andere manier met patiënten communiceren, door gebruik te maken van nieuwe communicatiemiddelen, bijvoorbeeld FaceTime. We zijn aan het bekijken hoe we dat zo patiëntvriendelijk, maar wel veilig, kunnen doen. Je moet ze wel zien, maar je moet ze niet onnodig belasten, dat doet ook afbreuk aan de kwaliteit van leven. Over het algemeen is haar ervaring dat de regelmatige monitoring geen reden is voor patiënten om af te zien van de behandeling. Referenties 1. Finn RS, et al. N Engl J Med 2016;375: Verma S, et al. Oncologist 2016;21: SmPC Ibrance. Juli Christofanilli M, et al. Lancet Oncol 2016;17:

18 Vooruitziende blik nodig bij budgettering nieuwe middelen Behandelaren moeten goed in de gaten houden welke nieuwe middelen, of nieuwe indicaties voor bestaande middelen, er aan zitten te komen, stelt internist-oncoloog dr. Frans Erdkamp (Zuyderland, Heerlen/Sittard). Het afspreken van duidelijke richtlijnen is belangrijk om de inzet te kunnen verantwoorden. Nieuwe, dure geneesmiddelen die op de markt komen het lastig om in te schatten hoeveel patiënten van andere voor de behandeling van kanker drukken steeds zwaarder ziekenhuizen gaan komen. op het zorgbudget. De minister heeft daarom een sluis Middelen die nog niet in de richtlijnen zijn opgenomen ingesteld om veelbelovende, dure middelen tijdelijk buiten moeten zoveel mogelijk in studieverband worden ingezet, de vergoeding uit het basispakket te houden. Terwijl onderhandelingen over de prijs plaatsvinden zijn deze middelen zien of een middel dat nu in een studie zit bijvoorbeeld in om gegevens te kunnen verzamelen. Je moet wel goed wel beschikbaar voor patiënten. Een middel als palbociclib oktober volgend jaar op de markt zou kunnen komen. Dat is daardoor in principe in ieder ziekenhuis toegankelijk voor moet je dan nu al aan de zorgverzekeraar voorleggen. borstkankerpatiënten. Van middelen die in de sluis zitten Houd het buiten de reguliere onderhandelingen, maar parkeer het er wel naast, zodat ze weten dat het er aan komt. weet het ziekenhuis niet welke prijs er gemaakt is, dat wordt centraal geregeld. Wij hoeven alleen aan te geven hoeveel patiënten ermee zijn behandeld, vertelt Frans Erdkamp. Belangrijk is dat de behandelaar in zijn ziekenhuis een duidelijke richtlijn moet afspreken, Frans waarbij hij aangeeft waar hij het middel gaat Erdkamp inzetten. Je moet kunnen verantwoorden dat de juiste patiënt behandeld wordt. Het Zuyderland volgt daarbij de adviezen van de commissie BOM. In elk ziekenhuis wordt in de zomer al een begroting gemaakt voor het jaar daarop. Daar is een belangrijke taak weggelegd voor behandelaren, vindt Erdkamp. Die moeten in de gaten houden welke nieuwe middelen volgend jaar in de zorg terechtkomen en een inschatting maken hoeveel patiënten daarvoor in aanmerking komen. Je moet dus nu [einde zomer, red.] al bezig zijn met wat je volgend jaar op de duregeneesmiddelenbegroting zet. Doordat de adviezen van de commissie BOM worden gevolgd staat het ziekenhuis sterker in de onderhandelingen over het budget. Je hebt dan de hele beroepsgroep achter je staan, dan wordt het lastig voor de zorgverzekeraar om te zeggen: dat gaan we niet betalen. Bij een nieuw middel, of nieuwe indicatie van een bestaand middel, is het zeer aan te raden om in het eerste jaar nacalculatie af te spreken, want je weet totaal niet wat er gaat gebeuren, benadrukt Erdkamp. Vooral voor een middel dat alleen in preferred centers verstrekt mag worden is 18

19 Deze uitgave is een bijlage bij nummer 6 van Oncologie Up-to-date 2017, uitgegeven door Uitgeverij Jaap. De special is financieel mogelijk gemaakt door AstraZeneca en Pfizer BV. Deze special is tot stand gekomen zonder de betrokkenheid van de redactieraad van Oncologie Up-to-date. De meningen van de geïnterviewden die in deze special zijn opgenomen, zijn die van de geïnterviewden en hoeven derhalve niet overeen te stemmen met die van de uitgever, AstraZeneca of Pfizer BV. Teksten Dr. Astrid Danen, wetenschapsjournalist Fotografie Coverbeeld: istockphoto.com Loraine Bodewes Pauline Jongenelen NFP Photography Joost Pistorius Oplage stuks Copyright Uitgeverij Jaap, Almere. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag openbaar worden gemaakt of overgenomen worden door middel van druk, microfilm of op welke wijze dan ook, zonder schriftelijke toestemming van de uitgever.

20 20 Uitgeverij Jaap