Richtlijnen Senologie

Transcriptie

1 Borstkliniek Laarbeeklaan Brussel Oncologisch Handboek Richtlijnen Senologie Borst V5.2016

2 Borstkliniek Inhoudstafel 1 Inleiding Samenstelling ontwikkelingsgroep richtlijnen Multidisciplinaire werking Multidisciplinaire patiëntenflow Opvangprocedures borstkliniek Fertiliteitscounselling Psychologische omkadering Algemeen algoritme Diagnose Diagnostisch algoritme Histologie Punctietechnieken Clipplaatsing Staging Stagingonderzoeken Alle patiënten met invasief carcinoom PET-CT in geval van MRI indicaties TNM classificatie Behandeling (van toepassing op ductaal en lobulair carcinoma) Strategie bij erfelijke borstkanker Anamnese en consultatie Familiale Kanker Organisatie van multidisciplinaire behandeling na familiale screening Opvolging van vrouwen met een hoog risico Profylactische maatregelen bij vrouwen met een hoog risico Neo-adjuvante behandeling Chirurgie Contra-indicaties primaire heelkunde Invasieve tumoren Borstcarcinoom ct Borstcarcinoom stadium IV Chirurgische behandeling van een lokaal recidief Niet-invasieve tumoren Reconstructieve plastische heelkunde Onmiddellijke partiële reconstructie Onmiddellijke volledige reconstructie Laattijdige reconstructie Aandachtspunten bij reconstructieve heelkunde Radiotherapie Dosisvoorschrift Radiotherapie bij carcinoma in situ Radiotherapie bij invasief carcinoma Timing van radiotherapie Richtlijnen Senologie V Borst - 1 -

3 Borstkliniek 6.6 Systemische behandeling Adjuvante behandeling bij locoregionale borstkanker Neo-adjuvante therapie bij gevorderd gelokaliseerd borstcarcinoom Recidiverend of metastatische borstkanker Behandeling andere types borsttumoren Follow-up Algemeen overzicht follow up schema's Doorverwijzingsprocedure kiné Oncologische revalidatie Kwaliteitsindicatoren borstkliniek Richtlijnen Senologie V Borst - 2 -

4 Borstkliniek Borst ICD-O C50 1 Inleiding Deze richtlijnen werden opgesteld binnen het kader van het oncologisch zorgprogramma senologie. Ze zorgen ervoor dat elke patiënt volgens een multidisciplinair gesystematiseerd programma wordt benaderd, wat bijdraagt tot een correcte diagnostiek, behandeling en paramedische omkadering. Deze richtlijnen zijn enkel van kracht in geval van carcinomen. Alle andere vormen van kwaadaardige tumoren ter hoogte van de borstklier vallen niet onder deze richtlijnen. In de aanpak van borstkanker wordt voortdurend wetenschappelijke vooruitgang gemaakt. Deze richtlijnen zullen dan ook regelmatig geüpdatet worden zodra er belangrijke nieuwe evidentie beschikbaar is. 1.1 Samenstelling ontwikkelingsgroep richtlijnen Coördinator borstkliniek: prof. dr. J. Lamote Oncologische heelkunde: dr. M. Vanhoeij, dr. G. Verfaillie Medische Oncologie: prof. dr. J. De Greve, dr. C. Fontaine, dr. L. Decoster Radiotherapie: prof. dr. M. De Ridder, dr. H. Van Parijs, dr. M. Voordeckers Medische beeldvorming: dr. A. Schiettecatte, dr. J. Jonckheere Anatomopathologie: prof. dr. R. Forsyth, dr. K. De Pierre Nucleaire geneeskunde: prof. dr. M. Keyaerts, prof. dr. T. Lahoutte Plastische heelkunde: prof. dr. M. Hamdi, dr. A. Zeltzer Borstverpleegkundigen: mevr. A. Luppens, dr. V. Jansens, dr. C. Housen Psychologe: mevr. I. Van Mulders Oncologische revalidatie en preventieve lymfeoedeem: prof. dr. N. Adriaenssens Multidisciplinair oncologisch consult en kankerregistratie: mevr. M. Van Roy. Richtlijnen Senologie V Borst - 3 -

5 Borstkliniek 2 Multidisciplinaire werking 2.1 Multidisciplinaire patiëntenflow Richtlijnen Senologie V Borst - 4 -

6 Borstkliniek 2.2 Opvangprocedures borstkliniek Bereikbaarheid van de borstkliniek tijdens de kantooruren: telefonisch; rechtstreeks aan het onthaal van de borstkliniek; via borstkliniek. Bereikbaarheid van de borstkliniek buiten de kantooruren: via de huisarts en de senofoon; antwoordapparaat met mogelijkheid om een boodschap in te spreken: eerstvolgende werkdag wordt contact opgenomen met de beller; via borstkliniek. Maximumtermijn tussen de verschillende etappes Telefonisch contact met verontrustend verhaal, maar nog geen diagnose gesteld: consultatie arts binnen de 3 werkdagen; beeldvorming en eventueel bijkomende biopsie > streven binnen de 3 werkdagen; initiatie behandeling binnen de 10 werkdagen. Telefonisch contact, maar wel al diagnose gesteld: consultatie arts binnen de 3 werkdagen; initiatie behandeling binnen de 10 werkdagen. Procedures voor opvang van patiënten met diagnose van borstkanker: opvang na diagnose door borstverpleegkundige; eventueel herhaling en verduidelijking van de uitleg door de arts; toelichting van de te ondernemen stappen (brochure borstkliniek); zo gewenst opvang door de psychologe van de borstkliniek of plannen afspraak; zo van toepassing: informatie over onco-fertiliteit met, indien gewenst, regelen van afspraak met fertiliteit; zo van toepassing; informatie onco-plastische met, indien gewenst, regelen van afspraak plastische heelkunde; informatie familiale kanker met, indien gewenst, regelen van afspraak familiale kanker. Procedures voor opvang van patiënten na de heelkundige behandeling: opvang door de borstverpleegkundige; eventueel herhaling/ verduidelijking van de uitleg door de arts; toelichting van verdere behandelingsstappen en praktische uitleg over eventueel borstprothese, pruik, kinesitherapie, preventie lymfoedeem; toelichten van brochure borstkliniek; zo gewenst opvang door de psychologe of plannen afspraak; afspraken medische oncologie/radiotherapie plannen; opvolging seroom. Procedures voor opvang van patiënten tijdens de follow up: opvolgingsschema volgens type ingreep en nabehandeling; zo gewenst of ifv het type ingreep consultatie 'dikke arm' bij prof. Nele Adriaenssens; zo gewenst opvang door de psychologe of plannen afspraak; zo gewenst: informatie en eventueel afspraak oncorevalidatie preventieve maatregelen; regelmatig lichaamsbeweging; gebalanceerde voeding; rookstop; vermijden overmatig alcoholgebruik. Richtlijnen Senologie V Borst - 5 -

7 Borstkliniek 2.3 Fertiliteitscounselling Te voorzien bij premenopauzale patiënten met kinderwens. 2.4 Psychologische omkadering Begeleiding door de klinisch psychologe wordt aangeboden tijdens het hele zorgtraject met inbegrip van de periode na behandeling voor elke patiënt of familielid die zelf een psychologische hulpvraag heeft of bij wie moeilijkheden in de aanpassing aan of verwerking van de gevolgen van de ziekte en behandeling vermoed worden. De psychologische begeleiding richt zich op het bevorderen van een constructieve coping met de gevolgen van ziekte en behandeling, het ondersteunen bij de verwerking en aanpassing aan een nieuwe levenssituatie tijdens en na behandeling, het versterken van de draagkracht en levenskwaliteit, het faciliteren van de communicatie met de omgeving (partner, kinderen, bredere familie en omgeving, zorgverstrekkers), het bevorderen van de therapietrouw (chemo-, hormoontherapie) en het herstelproces. Problemen die in aanmerking komen voor psychologische begeleiding zijn o.a.: ernstige emotionele distress, het gevoel de greep op het leven kwijt te zijn, aanpassings- en verwerkingsproblemen (bijv. veranderd lichaamsbeeld), aanhoudende vermoeidheid en slaapproblemen, relationele en seksuele moeilijkheden, existentiële thema s, angst voor herval, chronische pijn, problemen bij werkhervatting, beslissingsprocessen bij preventieve heelkundige ingrepen (bijv. in het kader van een erfelijke aanleg voor borstkanker). Factoren die een risico vormen voor psychosociale problemen zijn o.a.: 1) persoonsgebonden: jonge leeftijd, alleenstaand, met jonge kinderen, gebrek aan sociale steun, problemen in de relatie of communicatie met partner of kinderen, cumulatie van stressvolle levensgebeurtenissen en verlieservaringen actueel of in het verleden, voorgeschiedenis van psychiatrische problemen of verslaving, weigeren van therapie, moeilijke communicatie; 2) ziekte- of behandelingsgebonden: mededeling van diagnose, herval of metastasering, ongunstige prognose, sterk mutilerende behandelingen, belastende bijwerkingen, (vermoeden van) erfelijke belasting, chronische pijn of vermoeidheid. Richtlijnen Senologie V Borst - 6 -

8 Borstkliniek 3 Algemeen algoritme Klinische presentatie Populatie screening Hoog risico patiënten Opportunistische screening Profylactische behandeling Diagnostische procedure Invasief borstcarcinoom Niet-invasieve borstkanker/apo risk factors ADH DCIS LCIS Paget Staging MOC (optioneel) Patiënt consultatie Niet gemetastaseerde ziekte Gemetastaseerde ziekte Hormonale behandeling Chemotherapie Trastuzumab F O L Neo-adjuvante behandeling L Chirurgie MOC: Finale staging Patiënt consultatie Stage IV Stage III Stage II Chemotherapie Radiotherapie Hormonale behandeling O W U P Stage I Trastuzumab Richtlijnen Senologie V Borst - 7 -

9 Borstkliniek 4 Diagnose 4.1 Diagnostisch algoritme Richtlijnen Senologie V Borst - 8 -

10 Borstkliniek 4.2 Histologie In navolging van de nationale en internationale richtlijnen en de vooropgestelde kwaliteitsindicatoren van de overheid zal er bij alle patiënten preoperatief een histologische diagnose gesteld worden. 4.3 Punctietechnieken Tru-cut: onder echografie of stereotactisch (quasi nooit) Mammotoombiopsie (Mx/MR (ism. andere ziekenhuizen) 4.4 Clipplaatsing Bij letsel < 2 cm: op moment van biopsie Bij letsel > 2 cm eventueel voor of kort na opstarten preoperatieve behandeling 5 Staging 5.1 Stagingonderzoeken Alle patiënten met invasief carcinoom Echo axilla Echo abdomen Rx Tx Botscan MR mammo Labo Cons. Anesthesie PET-CT in geval van Patiënt <35 jaar Neo-adjuvante chemotherapie en o Triple negatief o Of HER2 geamplificeerd Als afwijking (M1) op ander oppuntstellingsonderzoek Indien PET-CT uitgevoerd wordt: geen echo abdomen, RxTx (tenzij preanesthesie) of botscan meer; wel echo axilla en MR mammo MRI indicaties Preoperatieve staging (wanneer borstsparende heelkunde wordt voorzien, wordt bij multifocaliteit een histologische bevestiging van ieder letsel nagestreefd) Bij ongekende primaire lokalisatie Bij aanwezigheid van prothesemateriaal Evaluatie neo-adjuvante chemotherapie Genetisch belaste patiënte Evaluatie litteken (partiële mammectomie) met nieuwe zwelling Richtlijnen Senologie V Borst - 9 -

11 Borstkliniek 5.2 TNM classificatie Elk borstcarcinoom moet een TNM-classificatie (7de editie vanaf 1/1/2010) krijgen volgens de International Union Against Cancer (IUCC). Deze stadiëring is gebaseerd op klinische (c-categorie) en pathologische (p-categorie) parameters: primaire tumorgrootte (T), regionale lymfeklieren (N) en metastasen (M). De TNM-classificatie is niet geldig voor maligne phyllodes ( epitheliale tumor). Primaire tumor (de ct categorie komt overeen met de pt categorie) Tx T0 Tis Tis (DCIS) Tis (LCIS) Tis (Paget) T1 T1mi T1a T1b T1c T2 T3 T4 T4a T4b T4c T4d Niet te bepalen Geen evidentie van primaire tumor In situ carcinoom Ductaal carcinoma in situ Lobulair carcinoma in situ Paget van de tepel zonder invasieve tumor en/of carcinoma in situ in het onderliggende borstparenchym < 2 cm < 0.1 cm > 0.1 tot en met 0.5 cm > 0.5 tot en met 1 cm > 1 tot 2 cm > 2 tot 5 cm > 5 cm Tumor van elke grootte met directe uitbreiding naar de thoraxwand en/of de huid (ulceratie of huidnodules, inflammatoir) Directe uitbreiding naar de thoraxwand (uitzondering van alleen m. pectoralis invasie) huid ulceratie, ipsilaterala satellietnodules huid, huidoedeem (incl peau d'orange) Zowel 4a als 4b Inflammatoir carcinoma Richtlijnen Senologie V Borst

12 Borstkliniek Regionale lymfeklieren (1) opm: intrammaire klieren worden beschouwd als axillaire klieren van niveau I cnx cn0 cn1 cn2 cn2a cn2b cn3 cn3a cn3b cn3c Niet te beoordelen (bijv. na eerdere klierdissectie) Geen regionale kliermetastasen Beweegbare ipsilaterale (niveau I, II) axillaire klieren Metastasen in gefixeerde ipsilaterale (niveau I, II) axillaire klier(en), of klinisch zichtbare (2) ipsilaterale mammaria interna klieren zonder klinisch evidente axillaire kliermetastasen Gefixeerde axillaire klier(en) Klinisch ontdekte(1) ipsilaterale mammaria interna klier(en) zonder klinisch evidente axillaire klieren Ipsilaterale subclaviculaire klier(en) (niveau III) met of zonder (niveau I, II) axillaire klieren; of klinisch zichtbare (2) ipsilaterale mammaria interna klier(en) samen met klinisch evidente axillaire klier(en); of metastasen in ipsilaterale supraclaviculaire klier(en) met of zonder axillaire of mammaria interna klieren Infraclaviculaire klieren Mammaria interna en axillaire klieren Supraclaviculaire klier(en) pnx Niet te bepalen pn0 Geen regionale kliermetastasen pn1 Micrometasasen; of metastasen in 1 t/m 3 ipsilaterale axillaire klieren; en/of mammaria interna klieren met metastasen ontdekt met sentinelklierprocedure maar niet klinisch zichtbaar (2) pn1mi Micrometastase, >0.2 mm en/of meer dan 200 cellen maar niet groter dan 2 mm pn1a 1-3 axillaire klieren waarvan tenminste één >2 mm pn1b Mammaria interna klieren met microscopische of macroscopische metastase ontdekt met sentinelklierprocedure maar niet klinisch zichtbaar (2) pn1c 1-3 axillaire klieren en mammaria interna klieren met microscopische of macroscopische metastase ontdekt met sentinelklierprocedure maar niet klinisch zichtbaar (2) pn2 pn2a pn2b pn3 pn3a pn3b pn3c 4-9 axillaire klieren, of klinisch zichtbare (2) ipsilaterale mammaria interna klier(en) zonder axillaire klieren 4-9 axillaire klieren waarvan tenminste één >2 mm Klinisch zichtbare (2) mammaria interna klier(en), zonder axillaire klieren > 10 axillaire klieren waarvan tenminste één >2mm of infraclaviculaire klier(en) Klinisch zichtbare (2) ipsilaterale mammaria interna klieren, met axillaire klier(en); of >3 axillaire klieren én mammaria interna klieren met microscopische of macroscopische metastase ontdekt met sentinelklierbiopsie maar niet klinisch zichtbaar (2) Ipsilaterale supraclaviculaire klier(en) Metastasen op afstand M0 Geen metastasen op afstand M1 Metastasen op afstand Richtlijnen Senologie V Borst

13 Borstkliniek (1) Definitie regionale klieren: 1. Oksel (ipsilateraal): interpectoraal (Rotter), lymfklieren langs v. axillaris en zijtakken: o a) Niveau I (laag): lateraal van de laterale rand van de m. pectoralis minor o b) Niveau II (centraal): tussen mediale en laterale randen van m. pectoralis minor, en de interpectorale klier(en) o c) Niveua III (apicaal): apicale klieren en mediaal van de mediale rand van de m. pectoralis minor, inclusief de subclaviculaire, infraclaviculaire, of apex klier(en) o NB. Intramammaire klieren worden gecodeerd als okselklieren 2. Infra/subclaviculair 3. Parasternaal: lymfklieren in de ipsilaterale intercostale ruimten 4. Supraclaviculair. (2) Klinisch zichtbaar = door middel van lichamelijk onderzoek of met behulp van beeldvorming (met uitzondering van lymfoscintigrafie) en met de karakteristieken sterk verdacht voor maligniteit of vermoeden van een pathologische macrometastase gebaseerd op een fijne naald aspiratiebiopsie met cytologisch onderzoek. Richtlijnen Senologie V Borst

14 Borstkliniek 6 Behandeling (van toepassing op ductaal en lobulair carcinoma) Elke nieuwe diagnose van borstkanker wordt multidisciplinair besproken op de MOC senologie. Bij het bepalen van de behandeling wordt steeds rekening gehouden met de algemene toestand en de comorbiditeiten van de patiënt. De patiënt wordt steeds ingelicht over de geïndiceerde behandeling/ MOC beslissing. Indien de patiënt van de voorgestelde behandeling wil afwijken zullen de voor-en nadelen hiervan uitvoerig besproken worden met de patiënt. Er wordt steeds rekening gehouden met de uiteindelijke therapiewens van de patiënt. 6.1 Strategie bij erfelijke borstkanker Anamnese en consultatie Familiale Kanker Een anamnese van het familiaal voorkomen van alle vormen van kanker, inclusief borstkanker, dient bij elke patiënte deel uit te maken van de initiële evaluatie Patiënten met één of meerdere familieleden met kanker of een kleine familie zonder andere kankergevallen of elke patiënt met vragen rond het mogelijk erfelijk karakter van hun kanker, ongeachte de familiale context, kunnen worden doorverwezen naar de raadpleging Familiale Kanker in het oncologisch centrum (via 6040) Komen potentieel in aanmerking voor testing op de aanwezigheid van borstkankergenmutaties: o twee of meer eerste of tweedegraadsverwanten met borstkanker o een enkel geval van bilaterale borstkanker < 50 jaar zonder familiegeschiedenis; o een enkel geval van borstkanker onder de 35 jaar zonder familiegeschiedenis; o een enkel geval van Triple negatieve borstkanker o elke borstkanker in niet-informatieve families waar familiale risico niet kan geschat worden. Niet-informatieve families zijn ofwel klein ofwel is er geen informatie beschikbaar over de familieleden; o een enkel geval van mannelijke borstkanker zonder familiegeschiedenis; o elke ovariumkanker met of zonder familiegeschiedenis; o naast borstkanker ook één van volgende elementen in de familie: sarcoma onder de 45 jaar; glioma of adrenal cortical carcinoma in jeugd; complex patroon van multipele kankers op jonge leeftijd; pancreaskanker in de familie of voorkomen van prostaatkanker op jonge leeftijd etniciteit met verhoogde kans op germline mutaties; elke patiënt die genetische test wenst, ook zonder familiegeschiedenis het multidisciplinair team Familiale Kanker beslist verder over de eventuele genetische testing, begeleidt de verdere counseling en stelt een kankerpreventie plan voor. Richtlijnen Senologie V Borst

15 Borstkliniek Organisatie van multidisciplinaire behandeling na familiale screening Doelstelling: bewerkstelligen van een vlotte doorstroom van resultaten en advies van familiale screening naar de behandelende arts bespreken van het multidisciplinair behandelingsplan op de MOC in aanwezigheid van vertegenwoordigers van medische oncologie, oncologische en plastische heelkunde en gynaecologie organiseren van een multidisciplinaire consultatie waar een eenduidige communicatie rond het behandelingsplan gevoerd wordt met de patiënt tijdig plannen van de gezamelijke heelkundige ingreep Flowchart: Opvolging van vrouwen met een hoog risico Voor vrouwen uit families met BRCA1-, BRCA2- of TP53- mutaties, of met een even hoog risico van borstkanker, moeten individuele screeningstrategieën worden ontwikkeld. Een jaarlijkse MRI is het minimale jaarlijkse screeningsonderzoek bij mutatiedraagsters en dit vanaf de identificatie van dergelijke mutatie Richtlijnen Senologie V Borst

16 Borstkliniek Profylactische maatregelen bij vrouwen met een hoog risico Profylactische mastectomie Het individuele borstkankerrisico en de mogelijke vermindering ervan door chirurgie moeten worden besproken, rekening houdend met individuele risicofactoren, inclusief de huidige leeftijd van de vrouw (vooral bij leeftijdsuitersten). Bilaterale mastectomie moet als risicoreducerende behandelingsoptie worden besproken met alle vrouwen met een hoog risico. Een beslissing tot bilaterale risicoreducerende mastectomie moet worden voorafgegaan door een raadpleging familiale kanker en bijhorende counseling. Wordt er geen mutatie ontdekt dan moet een profylactische bilaterale mastectomie in principe niet overwogen worden. Bij een zware familiale voorgeschiedenis kan soms van deze regel afgeweken worden. Voor een sporadische borstkanker is een preventieve bilaterale risicoreducerende mastectomie niet aangewezen. Preoperatieve counselling over de psychosociale en seksuele gevolgen van bilaterale risicoreducerende mastectomie moet gebeuren. Een eventueel onverwachte ontdekking van een borstkanker na een risicoreducerende mastectomie moet preoperatief worden besproken. Alle vrouwen die een bilaterale risicoreducerende mastectomie overwegen, moeten hun borstreconstructiemogelijkheden (onmiddellijk en later) kunnen bespreken met een lid van een chirurgisch team gespecialiseerd in borstreconstructie. Vrouwen die een bilaterale risicoreducerende mastectomie overwegen moeten toegang kunnen krijgen tot hulpgroepen en/of vrouwen die de procedure hebben ondergaan. De risicoreducerende mastectomie en/of reconstructie moet worden uitgevoerd door een chirurgisch team gespecialiseerd in reconstructieve heelkunde. De ingreep wordt voorafgegaan door een consultatie in de borstkliniek. Vrouwen die kiezen voor een bilaterale risicoreducerende mastectomie moeten besproken worden op de wekelijkse multidisciplinaire teamvergadering. o De standaard ingreep bestaat uit een totale mastectomie zonder behoud van de tepel en met onmiddellijke reconstructie. Tepelbehoud (nipple sparing mastectomy) moet steeds multidisciplinair besproken worden. o Vrouwen die opteren voor skinsparende en eventueel tepelsparende ingreep moeten geïnformeerd worden over het kleine residuele borstkankerrisico Profylactische salpingo-oöforectomie Vrouwen met een hoog risico moeten informatie krijgen over bilaterale salpingooöforectomie als mogelijke risicoreducerende strategie. Risicoreducerende bilaterale salpingo-oöforectomie is slechts aangewezen bij een klein percentage vrouwen uit hoogrisicofamilies en moet worden besproken en uitgevoerd worden door een multidisciplinair team. Een combinatie van risicoreducerende salpingo-oophorectomie en mastectomie kan in één ingreep gebeuren, tenzij tegenaanwijzingen. Hierbij moet rekening gehouden met de gemiddeld latere leeftijd voor oöforectomie. Leeftijdsgebonden risico te evalueren en te bespreken met het familiaal kankerteam. Wordt er geen mutatie ontdekt, moet een bilaterale salpingo-oöforectomie in principe niet overwogen worden. Bij een zware familiale voorgeschiedenis kan van deze regel afgeweken worden. Wanneer controle van de familiale voorgeschiedenis onmogelijk is, moet de bilaterale risicoreducerende profylactische salpingo-oöforectomie niet worden overwogen. De effecten van vroege menopauze moeten worden besproken met alle vrouwen die een risicoreducerende bilaterale salpingo-oöforectomie overwegen. Richtlijnen Senologie V Borst

17 Borstkliniek Behandelingsopties voor vroege menopauze moeten worden besproken met alle vrouwen die een risicoreducerende bilaterale salpingo-oöforectomie overwegen, inclusief de voordelen, de nadelen en het risico-impact van een hormonale substitutietherapie. Vrouwen die een risicoreducerende bilaterale salpingo-oöforectomie overwegen moeten toegang kunnen krijgen tot hulpgroepen en/of vrouwen die de procedure hebben ondergaan. Vrouwen die een risicoreducerende bilaterale salpingo-oöforectomie overwegen, moeten geïnformeerd worden over de mogelijke psychosociale en seksuele gevolgen van de procedure en de mogelijkheid krijgen dit te bespreken Hormonale preventie met tamoxifen Tamoxifen kan als preventieve hormonotherapie worden overwogen bij vrouwen met een hoog risico van borstkanker door BRCA2-genmutatie. Deze vrouwen moeten ingelicht worden over de beperkte impact van die maatregel op het hoge risico (< 50% reductie) en moeten dus in hetzelfde screeningsprogramma voor hoogrisicopatiënten blijven. 6.2 Neo-adjuvante behandeling Als op basis van de preoperatieve onderzoeken (voornamelijk biopsie van de tumor) reeds de beslissing tot chemotherapie genomen kan worden, moet de patiënte aangemoedigd worden om voor een neo-adjuvante chemotherapie te kiezen. De uiteindelijke beslissing zal genoteerd worden in het MOC verslag. 6.3 Chirurgie Contra-indicaties primaire heelkunde T4, maar ablatieve heelkunde bij T4 met risico of ulceratie kan aangewezen zijn ('de propreté') Mastitis carcinomatosa Klinische tumor met bewezen metastasen Invasieve tumoren Borstsparende chirurgie Borstsparende chirurgie is geïndiceerd wanneer: de verhouding tumor-borst een esthetisch verantwoord resultaat toelaat; de tumor unicentrisch is; geen uitgebreide DCIS-componente aanwezig is; de snijranden van de tumorectomie vrij zijn; correcte cosmesis mogelijk is; patiënte hiermee akkoord is. Contra-indicatie: Indien postoperatieve radiotherapie niet mogelijk is. Snijranden: er wordt gestreefd naar heelkundig vrije snijranden van 1 cm en pathologisch vrije snijranden van 1 mm; no ink on tumor wordt beschouwd als een vrije pathologische snijrand; Richtlijnen Senologie V Borst

18 Borstkliniek bij focale aantasting wordt er overgaan tot recoupe en/of radiotherapie. Telkens te bespreken op MOC. Opmerkingen: de tumor wordt peroperatoir steeds georiënteerd; in geselecteerde gevallen kan neo-adjuvante behandeling voorgesteld worden met het oog op borstsparende heelkunde; relatieve contra-indicatie voor borstsparende heelkunde: multifocaliteit; intra-operatieve controle van de snijranden (AP, radiologie); plaatsen van clips aan de randen van tumorectomieholte Borstamputatie Een borstamputatie is geïndiceerd bij: Indien de verhouding tumor-borst geen esthetisch verantwoord resultaat toelaat en neoadjuvante systemische behandeling geen oplossing biedt; multicentriciteit/multifocaliteit (3); inname snijranden en geen recoupe meer mogelijk; uitdrukkelijke wens van de patiënt; een carcinoom bij een man; indien postoperatieve radiotherapie bij borstsparende heelkunde niet mogelijk is omwille van contra- indicaties. (3) Definitie multicentrische en multifocale borsttumoren (NCI dictionary of cancer terms) Multicentrische tumoren worden gedefinieerd als verschillende tumoren die afzonderlijk zijn ontstaan en die in verschillende kwadranten van de borst gelegen zijn. Multifocale tumoren worden gedefinieerd als verschillende tumoren die ontstaan zijn vanuit één primaire tumor en die binnen hetzelfde kwadrant van de borst gelegen zijn Sentinelklierprocedure Indicaties: tumorstadium ct1-t2 (tumor tot 5 cm); klierstatus cn0; (skin sparing) mastectomie voor DCIS; geen metastatische verspreiding (M1). Imprint: imprint op sentinel bij cn0 als er meer dan 2 (sentinel )klieren gepreleveerd worden Opmerkingen: in geval van pre-operatieve chemotherapie moet de sentinelklierprocedure uitgevoerd worden mbv dual agent mapping (patent blue en isotopen). Contra-indicaties: als techniek gehypothekeerd is: o na voorafgaande bestraling van de borst; o na voorafgaande mammaplastie in het SEQ of indien de lymfatische banen verstoord zijn; o na voorafgaande omvangrijke tumorectomie (> 5 cm); o na voorafgaande chirurgie van de thoraxwand of voorafgaandelijke axillaire chirurgie; o na voorafgaande mammectomie; metastatische verspreiding (M1); carcinomateuze mastitis, stadium ct4d. Richtlijnen Senologie V Borst

19 Borstkliniek Okselklierdissectie Indicaties: bij een tumor > 5 cm (ct3-4) indien bewezen cn1 bij voorgaande uitgebreide chirurgie van de borst bij ingenomen sentinelklier: zie bijkomende axillaire dissectie wanneer de sentinelklier niet gevonden wordt Exclusiecriteria: gemetastaseerd borstcarcinoom (behalve bij palliatie en indien locoregionale controle nuttig is in het licht van de prognose) micrometastase (pn1mi) bij laag risico (zie ) en pt1a en pt1b. Te bespreken op het MOC of okselklierdissectie nodig is. Opmerkingen: de nervus thoracicus longus en zo mogelijk de nervus thoracodorsalis moeten intact blijven; een volledige okselklierdissectie bevat level I en II, tenzij macroscopische aantasting in level II peroperatief, dan ook level III; bij het niet terugvinden van de sentinel: uitruiming van niveau 1 en Bijkomende axillaire dissectie AD indien imprint positief is in meer dan 2 klieren AD indien per op imprint positief is na neo adjuvante behandeling Richtlijnen Senologie V Borst

20 Borstkliniek Organigram management axilla bij T1-2 early breast cancer zonder neo-adjuvante behandeling. o o o o cn0 patiënten enkel nog een axillaire uitruiming indien er meer dan twee positieve sentinelklieren geïdentificeerd worden; patiënten met 1-2 positieve sentinelklieren zullen enkel RT op de axilla en klierstreken krijgen zonder uitruiming. (cfr. AMAROS trial) In de follow-up wordt er uitdrukkelijke aandacht gegeven aan de axillaire opvolging, zowel bij klinisch onderzoek als echografisch (1x/jaar echo oksel); peroperatief onderzoek van de sentinelklieren indien er meer dan twee gepreleveerd worden of indien het resultaat de adjuvante therapie (chemo) zou beïnvloeden; er wordt preoperatief op de MOC afgesproken of een N1 status bij die patiënt(e) een adjuvante chemotherapie zou vergen. Het peroperatief onderzoek laat dan een onmiddellijke poortcatheter-plaatsing toe. Richtlijnen Senologie V Borst

21 Borstkliniek Borstcarcinoom ct4 Tru-cut biopt voor histologie met bepalen van de receptoren. Primair moet chemotherapie en/of hormonale therapie en/of radiotherapie gegeven worden. Nadien een mastectomie met volledige okselklierdissectie bij een zeer goede klinische respons en afwezigheid van metastasen Borstcarcinoom stadium IV Primaire chirurgisch behandeling individueel te bespreken om MOC, gezien weinig indicatie voor primaire heelkunde. Voornamelijk in geval van oligometastatische ziekte met goede respons ter hoogte van de metastasen onder systemische behandeling Chirurgische behandeling van een lokaal recidief Doel: lokale heelkunde gevolgd door bestraling teneinde een lokale controle te bekomen. Techniek: lokaal recidief na borstsparende chirurgie: mastectomie; lokaal recidief na mastectomie: uitgebreide resectie + uitwendige bestraling Niet-invasieve tumoren Ductaal carcinoma in situ (DCIS) Van Nuys Index: =pathologische classificatie score + resectie marge score + afmetingen score + leeftijd score Pathologische classificatie score Score 1: nucleaire graad is niet hooggradig (gr I en II), geen comedonecrose Score 2: nucleaire graad is niet hooggradig (gr I en II), met comedonecrose Score 3: nucleaire graad is hooggradig (gr III), met of zonder comedonecrose Resectie marge score Score 1: tumorvrije marge >= 10 mm Score 2: tumorvrije marge 1 tot 9 mm Score 3: tumorvrije marge < 1 mm Afmetingen score Score 1: diameter tumor < = 15 mm Score 2: diameter tumor 16 tot 40 mm Score 3: diameter tumor >= 41 mm Leeftijd score Score 1: >60 jaar Score 2: jaar Score 3: <40 jaar VNPI = 4 tot 6: VNPI = 7 tot 9: VNPI = 10 tot 12: gering risico voor locaal recidief matig risico voor locaal recidief hoog risico voor locaal recidief Richtlijnen Senologie V Borst

22 Borstkliniek Behandeling Segmentectomie gevolgd door radiotherapie (50 Gy: 25X2Gy). Mogelijkheid van reconstructie wordt steeds besproken. Mammectomie bij Van Nuys 10 tot 12 of multifocaliteit of ingenomen snijranden, waar geen bijkomende recoupe mogelijk is. Er wordt een mastectomie aangeraden bij DCIS groter dan 5 cm. Mastectomie met of zonder onmiddellijke reconstructie is een optie voor patiënten met DCIS die het risico op herval willen minimaliseren of die een adjuvante radiotherapie willen vermijden. Snijranden Bij een segmentectomie wordt gestreefd naar snijranden van 2 mm. Snijranden van 1 mm : te bespreken op MOC. Uitzondering: in geval van toevallige vondst van focale haardjes laaggradige DCIS bij ingreep voor invasief carcinoom kan in geval dat recoupe niet mogelijk is een afwachtende houding worden overwogen. Dit is geen contra-indicatie voor adjuvante radiotherapie. Te bespreken op MOC. Sentinelklierprocedure Geen routinematige sentinelklierprocedure Sentinelklierprocedure is enkel geïndiceerd bij: extensieve (>3cm) weinig gedifferentieerd DCIS of onderliggende massa of densiteit op mammografie of in geval van (skinsparing) mastectomie. Adjuvante radiotherapie: Adjuvante radiotherapie wordt voorzien na borstsparende heelkunde voor DCIS Na multidisciplinaire bespreking kan er beslist worden geen adjuvante radiotherapie toe te dienen na BSH indien er een zeer laag risico bestaat op lokaal recidief.(zie VNP) Hormonale behandeling Adjuvante hormonale behandeling is volgens de nationale richtlijnen aan te bevelen bij ER-positieve DCIS graad 3. De voor- en nadelen van deze behandeling worden besproken worden met de patiënt. Huidige studies ondersteunen de hormonale behandeling gedurende 5 jaar Pleiomorf lobulair carcinoma in situ (LCIS) Behandeling en nabehandeling zoals DCIS Atypische ductale hyperplasie (ADH) en atypische lobulaire hyperplasie (ALH) en lobulair carcinoma in situ (LCIS) Behandeling van vroege precursor letsels van borstkanker wordt bij voorkeur besproken in multidisciplinair verband. Indien atypische lobulaire hyperplasie of atypie van het plaatepitheel voorkomt in de snijrand van resectiestuk, dan is een nieuwe excisie niet nodig. Wanneer lobulair carcinoma in situ of atypische ductale hyperplasie voorkomt in de snijrand, dan wordt een nieuwe excisie niet aangeraden. Wanneer atypische lobulaire hyperplasie / lobulair carcinoma in situ, atypisch plaatepitheel of een atypische intraductale proliferatie die doet denken aan atypische ductale hyperplasie wordt aangetroffen in een dikke naald biopsie is diagnostische excisie aangeraden. Verschil moet gemaakt worden tussen ADH, ALH of LCIS in een core biopsie vs bij uitgebreide mammotoombiopsie. Richtlijnen Senologie V Borst

23 Borstkliniek Wanneer pleomorf lobulair carcinoma in situ of lobulair carcinoma in situ met comedonecrose wordt aangetroffen in een dikke naald biopsie, wordt volledige excisie met negatieve snijvlakken aanbevolen en zijn anti-hormonale behandeling en/of radiotherapie een optie. Een jaarlijkse follow-up mammografie is geïndiceerd na een diagnose van lobulair carcinoma in situ of atypische ductale hyperplasie Ziekte van Paget Borstsparende chirurgie met verwijdering van tepel en tepelhof gevolgd door radiotherapie moet worden aangeboden als alternatief voor mastectomie aan patiënten met de ziekte van Paget zonder onderliggende invasieve borstkanker. Cosmetische reconstructie moet worden aangeboden aan patiënten met de ziekte van Paget die behandeld werden met borstsparende chirurgie. 6.4 Reconstructieve plastische heelkunde Reconstructieve heelkunde kan worden besproken in functie van de oncologische veiligheid en de wensen van de patiënt Onmiddellijke partiële reconstructie Wanneer oncologisch mogelijk kan er in samenspraak met de onco-chirurg bij een partiële borstamputatie onmiddellijk worden gereconstrueerd dmv onco-plastische heelkunde of lokale gesteelde flap In het geval van grote, ptotische borsten worden de technieken van de borstreductie gebruikt om enerzijds de tumor te verwijderen en anderzijds het restende borstweefsel te herschikken en zo een mooie, weliswaar kleinere borst te bekomen. Tijdens dezelfde ingreep wordt de niet aangedane zijde eveneens aangepakt en dezelfde techniek toegepast om een goede symmetrie te bekomen. In het geval van kleine borsten is er onvoldoende borstweefsel na de tumorresectie om een mooi resultaat nog te kunnen garanderen. In deze gevallen wordt er weefsel gebruikt in de onmiddellijke nabijheid van de borst om het weefseldefect gecreëerd bij de tumorectomie te kunnen opvullen: deze weefselverplaatsing noemt men een gesteelde flap (bvb. de TDAP, ICAP, SEAP flappen) Onmiddellijke volledige reconstructie Bij een volledige borstamputatie kan er eveneens een onmiddellijke reconstructie gebeuren dmv weefselexpander/prothese- of flapreconstructie. Er zijn twee grote groepen reconstructies: de prothesereconstructie en de eigen weefselreconstructie. Bij de prothesereconstructie wordt in samenspraak met de onco-chirurg besloten om een tijdelijke prothese (de weefselexpander) of een definitieve prothese te gebruiken. Indien men kiest voor een weefselexpander wordt deze tijdens dezelfde ingreep van de borstamputatie geplaatst. Na de ingreep wordt deze op de consultatie geleidelijk opgeblazen (geëxpandeerd). In tweede fase wordt er dan overgegaan tot de definitieve reconstructie (prothese of eigen weefsel). Richtlijnen Senologie V Borst

24 Borstkliniek Bij de reconstructie met eigen weefsel wordt de definitieve reconstructie gedaan tijdens dezelfde ingreep als de borstamputatie. Er zijn verschillende mogelijke reconstructies bvb. De DIEP flap, de S-GAP/lumbar flap, de TMG flap ea. Deze zijn de zogenaamde vrije flappen waarbij een weefselstuk microchirurgisch getransplanteerd wordt naar de gewenste zone om zo een nieuwe borst mee ter maken Laattijdige reconstructie Indien er in het verleden een amputatie is gebeurd zonder reconstructie (door keuze van de de patiënt of oncoloog/ onco-chirurg) kan er alsnog een reconstructie gebeuren in tweede tijd zowel met eigen weefsel (flapreconstructie)- als met een weefselexpander/prothese. De esthetische resultaten van deze zijn eveneens zeer bevredigend, hoewel iets inferieur aan de primaire reconstructie. De technieken zelf zijn dezelfde als deze besproken bij de onmiddellijke reconstructie Aandachtspunten bij reconstructieve heelkunde LMWH indien een reconstructie met eigen weefsel in de toekomst mogelijk is worden de inspuitingen niet meer in de onderbuik toegediend. Tamoxifen - te stoppen 2 weken voor majeure heelkunde. Aspirine en andere bloedverdunners - te stoppen 2 weken voor majeure heelkunde. Richtlijnen Senologie V Borst

25 Borstkliniek 6.5 Radiotherapie Dosisvoorschrift Normofractionatie Thv borst/thoraxwand: 50 Gy (25 x 2 Gy) Thv regionale klierregio's: 50 Gy (25 x 2 Gy) Boost thv operatiegebied: sequentieel: 16 Gy (8 x 2 Gy); totale dosis: 66 Gy simultaan: 10 Gy (25 x 0.4 Gy); totale dosis: 60 Gy In geval van R1-resectie: boost 20 Gy (10 x 2 Gy); 70 Gy In geval van R2-resectie: boost 20 Gy (10 x 2 Gy); totale dosis: 70 Gy Hypofractionatie Thv borst/thoraxwand: Gy (15 x 2.67 Gy) Thv regionale klierregio's: Gy (15 x 2.67 Gy) Boost thv operatiegebied: sequentieel: 10 Gy (4 x 2.5 Gy): totale dosis: Gy simultaan: 7.95 Gy (15 x 0.53 Gy): totale dosis: 48 Gy In geval van R1/R2-resectie: geen indicatie voor hypofractionatie Radiotherapie bij carcinoma in situ Ductaal carcinoma in situ Na borstsparende heelkunde: standaard adjuvante radiotherapie thv volledige borst. Opm. Na borstsparende heelkunde bij zeer beperkte DCIS en Van Nuyts index van 4, 5 of 6 kan overwogen worden geen adjuvante radiotherapie toe te dienen na bespreken op MOC en met informed consent van patiënt. Na mastectomie met positieve snijranden Opmerking: Na skin sparing mastectomie (met of zonder reconstructie): geen post-operatieve radiotherapie Lobulair carcinoma in situ Geen indicatie voor postoperatieve radiotherapie (behalve bij pleomorf LCIS) Ziekte van Paget Na borstsparende heelkunde Na mastectomie met positieve snijranden Richtlijnen Senologie V Borst

26 Borstkliniek Radiotherapie bij invasief carcinoma Radiotherapie lokaal Na borstsparende heelkunde Na mastectomie: T2 4cm pt2 (<4cm) N0 indien minstens 2 van volgende criteria: Multifocale of multicentrische tumor Graad 3 LVI ER/PR negatief Amplificatie van HER2-gen pt3 T4 (ct4 en/of pt4) aangetaste okselklieren positieve sectievlakken Radiotherapie regionaal pn0: geen indicatie tot regionale radiotherapie vanaf pn1mi o o o Bestralen van de claviculaire regio, bestaande uit volgende PROCAB regio's: Axilla level 3 (=infraclaviculaire regio) Ruimte van Rotter Supraclavicular level Toevoegen van Axilla level 1-2 indien: >20% axillaire klieren aangetast volgens anatomopathologisch verslag, en/of Kapseldoorbraak in axillaire klier, en/of Kliermetastase >2cm, en/of Enkel sentinelklierprocedure gebeurde Toevoegen mammaria interna Indien klinische presentatie met mammaria interna klieren en/of Indien mediaal gelegen* tumor en N2-3 ziekte Opmerking: Indien indicatie profylactische RT thv mammaria interna keten: Enkel indien hierbij aan de constraints thv het hart kunnen voldaan worden. * Mediaal gelegen = mediaal van sagittale lijn door de tepel Opmerking: Indien neo-adjuvante chemotherapie werd gegeven, zal de indicatie tot postoperatieve radiotherapie mede bepaald worden door het ctnm-stadium van voor de start van enige behandeling. Voor patiënten met primaire reconstructie worden dezelfde richtlijnen gehanteerd Specifieke tumoren Phyllodes tumoren zijn geen indicatie voor post-operatieve radiotherapie. Richtlijnen Senologie V Borst

27 Borstkliniek Maligne Phyllodes tumoren zijn wel een indicatie voor post-operatieve radiotherapie Timing van radiotherapie Bij voorkeur start de radiotherapie binnen de 8 weken, ten laatste 3 maanden na de laatste chirurgische ingreep. Indien chemotherapie voorzien is wordt radiotherapie concomitant gegeven. Uitzonderingen: o chemotherapie in dose dense schema o chemotherapie met taxotere o al bestraling gehad in overlappend gebied o patiënten ouder dan 75 jaar o bilateraal borstcarcinoom In deze gevallen start de radiotherapie bij voorkeur 2 tot 4 weken na het einde van de chemotherapie. Indien een hormonale therapie voorzien is, kan radiotherapie concomitant gegeven. Richtlijnen Senologie V Borst

28 Borstkliniek 6.6 Systemische behandeling De richtlijnen houden rekening met nationale en internationale consensussen en de resultaten van recente studies met betrekking tot hieropvolgende elementen. De richtlijnen houden ook rekening met de beperkingen die opgelegd zijn voor het gebruik van deze geneesmiddelen in het kader van de terugbetaling. Klinische studies: de richtlijnen zijn van toepassing in zover de patiënten niet deelnemen aan klinische studies die de voorkeur verdienen omdat ze een perspectief bieden op verdere verbetering van de behandeling van borstkanker. Familiale Kanker: patiënten die een familiale voorgeschiedenis hebben of elke patiënt, ook zonder familiegeschiedenis, die dit wenst of vragen heeft hierover worden doorverwezen naar de raadpleging familiale kanker. Er is aangetoond dat het psychologisch veilig is om dit al te doen tijdens de initiële behandeling van borstkanker. Klierpositiviteit: definitie: klierpositiviteit is vanaf de aanwezigheid van micrometastasen in 1 lymfeklier ( 0,2 mm). submicrometastase <0.2 mm en losse cellen (ITC= Isolated Tumour Cells) is kliernegatief. Hormoonreceptorpositiviteit: hormoonreceptor (HR) is positief wanneer meer dan 1% van de cellen ER en/of PR positief zijn. opmerking: de 1% norm wordt enkel gebruikt om een hormonale therapie op te starten, niet om af te zien van een behandeling met chemotherapie. Her2/Neu positiviteit 1 Positief testresultaat: HER2/CEP17 > 2,0* of > 6,0 kopijen HER2** Negatief testresultaat: HER2/CEP17 < 2,0 en < 6,0 kopijen HER2 In geval van een intermediair resultaat (aanwezigheid van 4 à 6 kopijen of een ratio tussen 1,8 en 2) moet er een 2de FISH of SISH test uitgevoerd worden, evenals een immunohistochemische kleuring voor HER2, waarvan het resultaat 3+ moet zijn om de overexpressie van het eiwit te bevestigen. Niet informatief testresultaat: indien geen hybridisatie en/of indien te weinig cellen aanwezig voor analyse. Tamoxifen: de combinatie van tamoxifen met onderstaande geneesmiddelen dient vermeden te worden: Seroxat Prozac Tagamet Cordarone Haldol Serlain 1 FISH Interpretatie van het HER2 (Human Epidermal growth factor Receptor-2) signaalpatroon bij (metastase) borstkanker rekening houdend met de criteria waaraan moet worden voldaan voor het voorschrijven van Herceptin bij patiënten met borstkanker en rekening houdend met de ASCO/CAP Guideline Richtlijnen Senologie V Borst

29 Borstkliniek Adjuvante behandeling bij locoregionale borstkanker De richtlijnen worden gepresenteerd aan de hand van algoritmen. Een opdeling werd gemaakt tussen premenopausale patiënten met laag, intermediair of hoog risico op herval en postmenopausale patiënten met laag, intermediair of hoog risico op herval. De betekenis van de verschillende risicoprofielen vindt men eveneens terug in deze algoritmes. Richtlijnen Senologie V Borst

30 Pre-menopausaal PRE-MENOPAUSAAL LAAG RISICO T<2cm en N0 en G1 en Her2- en geen VI en > 35j HR + HR - Tamoxifen 10 jaar (te bespreken met patiënt ifv individueel rsicoprofiel) Of zoladex indien slechte tolerantie tegenover tamoxifen Follow-up Indien multicentrisch T1 MOC-bespreking Indien T1N1(tot 2 pos klier)m0 en HR+ en een Ki67 < 14% (Luminal A) Behandeling met Tamoxifen of Zoladex Richtlijnen Senologie V Borst

31 PRE-MENOPAUSAAL INTERMEDIAIR RISICO N0 en T>2cm of G3 of G2 met Ki67>15% of VI of < 35j of Her2 amplificatie HR + Indien Her2 - Indien Her2 + en géén T1a/b Ovariële ablatie (LHRH agonist) en/of tamoxifen 10j e 4 cycli CE 12x paclitaxel a tamoxifen 10j e 4 cycli CE 12x paclitaxel a + trastuzumab 1j b tamoxifen 10j e indien T1c tot 3 cm N0: 12*paclitaxel en trastuzumab 1j Indien niet blijvend menopausaal door chemo c Ovariële ablatie d HR - Indien Her2 + en géén T1a/b 4 cycli CE 12x paclitaxel a trastuzumab 1j b indien T1c tot 3 cm N0: 12*paclitaxel en trastuzumab 1j a b c d e 80mg/m²/week Start samen met paclitaxel / enkel bij tumoren vanaf T1c monitoring menopauzale status: E 2, P, FSH, LH om de 3 maanden LHRH agonist gedurende 3 jaar tamoxifen of AI volgens terugbetalingrichtlijnen van het RIZIV - Bij twijfel over de impact van de systemische behandeling in individuele patiënten of bij vragen naar gedetaillieerde informatie: raadpleeg adjuvantonline.com; voor Her2+borsttumor - GLS( global longitudinal strain) meting door middel van echocardiografie met 2D strain baseline en om 2 cycli CE en na beëindigen adjuvant paclitaxel en om de 3 maanden onder adjuvante Herceptin behandeling. - meting van troponine s voor elke cyclus CE Richtlijnen Senologie V Borst

32 4 cycli CE 12x paclitaxel a aromatase inhibitor 10j f Her2 - PRE-MENOPAUSAAL HOOG RISICO N0 + 2 andere factoren: T2, G3, G2 met Ki67>15%, VI, < 35j, Her2-amplificatie HR + Her2 + Hormonale behandeling (bij weigering chemotherapie) 4 cycli CE 12x paclitaxel a + trastuzumab 1j b tamoxifen 10j f Indien niet blijvend menopausaal door chemo c a 80mg/m²/w Ovariële ablatie d N+ vanaf micrometastase >0.2 mm b Start samen met paclitaxel c Monitoring menopauzale status: E 2, P, PRE-MENOPAUSAAL Indien triple negatief (ER-, PR-, Her2-) HR - Her2 + 4 cycli CE 12x paclitaxel a + trastuzumab 1j b Dose-density schema e g : epirubicine 90mg/m² cyclofosfamide 600/m² Q2w x 4 gevolgd door paclitaxel 12x 80 mg/m² wekelijks gevolgd door radiotherapie FSH, LH om de 3 maanden d LHRH agonist gedurende 3 jaar e Met Tarivid (d5-d10) en Neulasta GLS meting door middel van 2 D echocardiografie baseline en om de 2 cycli CE en na beëindigen adjuvant paclitaxel en om de 3 maanden onder adjuvante Herceptin behandeling. - troponine meting voor elke cyclus CE f Aromatase inhibitor 10 jaar: te bespreken met patiënt ( geen terugbetaling na 5 j). Eventueel na 5 jaar switch naar tamoxifen. g Bij premenopauzale patiënten met een triple neg BK en kinderwens hebben: opstarten LH-RH agonist tijdens de adjuvante chemotherapie Richtlijnen Senologie V Borst

33 Post-menopausaal POST-MENOPAUSAAL LAAG RISICO T<2cm en N0 en G1 en Her2- en geen VI HR + HR - Tamoxifen 10j ifv tolerantie (te bespreken met patiënt ifv individueel rsicoprofiel) Follow-up Indien multicentrisch T1 MOC-bespreking Richtlijnen Senologie V Borst

34 aromatase inhibitor 10j c + Adjuvant online POST-MENOPAUSAAL INTERMEDIAIR RISICO N0 en T>2cm of G3 of G2 met Ki67>15% of VI of Her2 amplificatie HR + Indien Her2 - Indien Her2 + Geen T1a/b 4 cycli CE 12x paclitaxel a aromatase inhibitor 10j c 4 cycli CE 12x paclitaxel a + trastuzumab 1j b aromatase inhibitor 10j c indien T1c tot 3cm N0: 12*paclitaxel en trastuzumab HR - Indien Her2 + en géén T1a of T1b 4 cycli CE 12x paclitaxel a + trastuzumab 1j b indien T1c tot 3cm N0: 12*paclitaxel en trastuzumab POST-MENOPAUSAAL INTERMEDIAIR RISICO HR + N+ (1-3 lymfeklieren) en geen andere risicofactoren a 80mg/m²/w - CE indien LVEF op echo cor > 50% en zonder cardiovasculair risico (ritmestoornissen, cardiale pathologie, diabetes) en <65 jaar. Zo cardiale contra-indicatie dan 4x cyclo en 12*paclitaxel. Controle GLS met 2D echo cor om de 2 cycli, indien reductie >10% dan switch naar CMF- Indien >65j: 4x cyclo en 12*paclitaxel - indien > 75j: 12*paclitaxel b Start samen met paclitaxel / enkel bij tumoren vanaf T1c HR - aromatase inhibitor 10j c of 4 cycli CE 12x paclitaxel a aromatase inhibitor 10j 4 cycli CE 12x paclitaxel a c Aromatase inhibitor 10 jaar: te bespreken met patiënt ( geen terugbetaling na 5 j). Eventueel na 5 jaar switch naar tamoxifen. Richtlijnen Senologie V Borst

35 Her2 - Indien 65j: 4 cycli CE 12x paclitaxel a aromatase inhibitor 10j c Indien > 65 j: 4*cyclo+12*paclitaxel of CMF aromatase inhibitor 10j c POST-MENOPAUSAAL HOOG RISICO HR + Indien 75j:12*paclitaxel aromatase inhibitor 10j c N0 + 2 andere factoren: T2, G3, G2 met Ki67>15%, VI, Her2 amplif. Her2 + Indien 65j: 4 cycli CE 12x paclitaxel a + trastuzumab 1j b aromatase inhibitor 10j c N+ vanaf micrometastase en 1 of meerdere risicofactoren Indien > 65 j: 4*cyclo+12*paclitaxel of CMF AI 10j Indien 75j:12*paclitaxelAI 10j HR - a 80mg/m²/week - CE indien LVEF op echo cor > 50% en zonder cardiovasculair risico (ritmestoornissen, cardiale pathologie, diabetes) en <65 jaar. Zo cardiale contra-indicatie dan 4x cyclo en 12*paclitaxel. Controle GLS met 2D echo cor om de 2 cycli, indien reductie >10% dan switch naar CMF- Indien >65j: 4x cyclo en 12*paclitaxel - indien > 75j: 12*paclitaxel b Start samen met paclitaxel, enkel vanaf T1c c Aromatase inhibitor 10 jaar: te bespreken met patiënt ( geen terugbetaling na 5 j). Eventueel na 5 jaar switch naar tamoxifen. Her2 - Her2 + Triple negatief Dose dense schema: Indien 65j: epirubicine 75mg/m² cyclofosfamide 600/m²Q2w x 4 gevolgd door paclitaxel 12x 80 mg/m² wekelijks gevolgd door radiotherapie Indien >65j: 4 x cyclo+12*paclitaxel of CMF Indien 75j: 12* paclitaxel Indien 65j: 4 cycli CE 12 x paclitaxel a + trastuzumab 1j b Indien >65j 4*cyclo+12*paclitaxel of CMF Indien 75j: 12*paclitaxel Richtlijnen Senologie V Borst