Probiotica als primaire preventie van atopie: een gerandomiseerde, placebogecontroleerde

Transcriptie

1 Journal Scan Probiotica als primaire preventie van atopie: een gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie Bron: Kalliomaki M, Salminen S, Arvilommi H, Kero P, Koskinen P, Isolauri E. Probiotics in primary prevention of atopic disease: a randomised placebocontrolled trial. Lancet 2001;357: Door: Dr. H. de Groot, allergoloog, Academisch Ziekenhuis Rotterdam. Lactobacillus GG bestaat uit bacteriën van de stam Lactobacillus rhamnosus. Het preparaat is een zogenaamd probioticum dat invloed kan hebben op de bacterieflora in de menselijke darm. Lactobacillus vermindert ook de doorlaatbaarheid van de darmwand voor voedingsmiddelen. In een dubbelblinde, placebo-gecontroleerde Finse studie werd bij 159 moeders met een genetische aanleg voor atopie, het preventieve effect van Lactobacillus onderzocht. Tijdens de zwangerschap en vervolgens bij de kinderen gedurende de eerste 6 maanden, werd óf een placebo óf Lactobacillus via capsules toegediend. Als primair eindpunt werd atopie op de leeftijd van 2 jaar genomen. Bij 35% van de kinderen werd op 2-jarige leeftijd de diagnose eczeem gesteld. Slechts enkelen hadden klachten passend bij astma of allergische rhinitis. De prevalentie van atopisch eczeem in de probioticagroep was de helft vergeleken met die in de placebogroep (23% versus 46%, relatieve risico 0,51 met 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) van 0,32 0,84). Het aantal nodig om te behandelen was 4,5 (NNT, 95% BI 2,6 15,6). Er was geen verschil tussen beide groepen voor wat betreft de ernst van het eczeem bij de aangedane kinderen (gemeten met de SCORAD), totaal IgE waarde, positieve allergeen-specifieke RAST en positieve huidtesten met standaard inhalatie- en voedingsallergenen. Er werden geen vervelende bijwerkingen of gasto-intestinale klachten gemeld. De laatste tijd wordt gesteld dat de toename van allergie veroorzaakt wordt door de verbeterde hygiëne in de westerse wereld. Een betere vaccinatiegraad bij kinderen, minder grote gezinnen, eerder en vaker antibioticagebruik zouden de infectiedruk op het immuunsysteem doen afnemen en zo de weg vrijmaken voor een T helper-2 respons, die met name gericht is tegen de alom aanwezige allergenen. Uit studies komen langzaam maar zeker bewijzen voor deze hygiënetheorie (minder allergie op het platteland, bij antroposofische families). Ook deze studie laat overtuigend zien dat de microflora van de darm zodanig veranderd kan worden dat er een gunstige immunomodulatie optreedt richting de T helper-1 cellen. Het effect op de langere termijn, en met name het effect op het ontstaan van verdere sensibilisaties, rhinitis en astma, dient nog verder bestudeerd te worden. Een atopie plaktest, gecombineerd met bepaling van IgEconcentraties, maakt aanvullende voedselprovocatie overbodig bij kinderen met atopische dermatitis Bron: Roehr CC, Reibel S, Ziegert M, Sommerfeld C, Wahn U and Niggemann B. Atopy patch test, together with determination of specific IgE levels, red oral food challenges in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2001;107: Door: Dr. S. van der Heide, biochemicus, Academisch Ziekenhuis Groningen. Atopische dermatitis is gewoonlijk geassocieerd met 137

2 voedselallergie. Naast huidpriktests en het meten van allergeenspecifieke IgE concentraties, is onlangs de atopie plaktest (APT) geïntroduceerd als diagnostische procedure voor voedselallergie. Doel van de studie was om te onderzoeken of een combinatie van allergologische tests de prognostische betekenis van een individuele test voor de uitkomst van een orale voedselprovocatie kan verbeteren. De hypothese was dat de combinatie van gegevens van een positieve APT met die van verhoogd IgE (of van een positieve huidtest, of beide), zoveel informatie zou opleveren dat een voedselprovocatie niet meer nodig was. Er werden 173 dubbelblinde, placebo-gecontroleerde voedselprovocaties uitgevoerd bij 98 kinderen (mediane leeftijd: 13 maanden) met atopische dermatitis. Alle kinderen ondergingen een huidpriktest (SPT), een APT en een bepaling van de concentratie allergeenspecifieke IgE in serum. Sensitiviteit, specificiteit, positieve voorspellende waarde (PPV) en negatieve voorspellende waarde (NPV) werden berekend. Van de 173 provocaties werden 71 uitgevoerd met koemelk, 42 met kippeneiwit, 35 met tarwe en 25 met soja. Van de 173 provocaties werden 55% als positief geclassificeerd. Voor evaluatie van een verdachte koemelkallergie gaf de APT de hoogste PPV (95%) en de combinatie van een positieve APT met een verhoogde specifieke IgE uitslag (>0.35 ku/l) of een positieve SPT, verbeterde de PPV tot 100%. Dit laatste betekent dat alle patiënten met een positieve uitslag op beide tests (IgE én APT) ook positief reageerden op de voedselprovocatie. De sensitiviteit van de gecombineerde tests was 64%, dit houdt in dat 36% van de kinderen die niet op beide tests positief waren tóch symptomen ontwikkelde op de voedselprovocatie. Ook bij kippeneiwit leverde de APT de hoogste PPV op (94%). Door een combinatie van de resultaten van de APT met die van een andere bepaling (IgE of huidtest) verbeterde de PPV echter niet. De voorspelbaarheid van de uitkomst van voedselprovocaties met koemelk en kippeneiwit was afhankelijk van de concentratie van specifiek IgE gericht tegen het betreffende allergeen. Ook bij een tarwe-allergie gaf de APT de hoogste PPV (94%) die niet verbeterde na combinatie van de uitslag van de APT met die van andere tests. De onderzoekers concluderen dat de combinatie van een positieve APT en verhoogd allergeenspecifiek IgE een hoge voorspellende waarde heeft voor de uitkomst van een voedselprovocatie. Bij kinderen die op beide tests een positieve uitslag laten zien, is een aanvullende voedselprovocatie niet nodig. Hoewel de resultaten van de studie veelbelovend zijn, is niet duidelijk of deze alleen van toepassing zijn op kinderen met atopische dermatitis. In een ander, recent artikel met resultaten van een studie in Finland (Saarinen et al., Clin Exp Allergy 2001;31:423-9), waarin een vergelijkbaar onderzoek werd uitgevoerd bij kinderen uit een geboortecohort met een verdenking op koemelkallergie (mediane leeftijd 7 maanden), werden duidelijk lagere PPV s gevonden voor de APT (61%) of de IgE test (58%). Blootstelling aan huisdieren en atopie-gerelateerde ziekten tijdens de eerste vier levensjaren Bron: Nafstad P, Magnus P, Gaarder PI, Jaakkola JJK. Exposure to pets and atopy-related diseases in the first 4 years of life. Allergy 2001;56: Door: Mw. Dr. E.G. Langeveld-Wildschut, dermatoloog, Ziekenhuis Hilversum. Eerder verrichte studies toonden aan dat de blootstelling aan harige huisdieren het voorkomen van atopiegerelateerde ziekten doet toenemen. In deze studie wilde men bekijken wat de invloed van blootstelling aan harige huisdieren op zeer jonge leeftijd is op het ontstaan van atopie gerelateerde aandoeningen in deze leeftijdsgroep. De associatie tussen expositie aan huisdieren op jonge leeftijd en het ontstaan van atopische aandoeningen in de leeftijdscategorie van 1-4 jaar werd in deze studie onderzocht. Hiervoor werd een cohort van 2531 kinderen, geboren in Oslo, gevolgd van de geboorte tot het vierde jaar. Door middel van vragenlijsten werd informatie ingewonnen over onder andere de contacten met huisdieren in het 138 J U N I - J U L I N R. 3

3 vroege leven en het eventueel aanwezig zijn van atopische aandoeningen. Door middel van statistische analyse werd aangetoond dat blootstelling aan huisdieren vroeg in het leven de kans op het ontwikkelen van atopische aandoeningen vroeg in het leven vermindert. Er worden verschillende hypothesen ter verklaring van deze bevindingen genoemd. Als eerste: mogelijk geeft vroege expositie aan huisdierallergenen een algemene of specifieke bescherming voor het ontwikkelen van atopie. Een tweede hypothese: blootstelling aan huisdieren geeft misschien ook blootstelling aan andere allergenen die mogelijk van belang zijn. Als derde hypothese wordt gesteld dat de bevinding mogelijk verklaard kan worden door een selectie bias voor personen die huisdieren houden. Sensibilisatie, astma en een gemodificeerde Th2-respons bij kinderen die blootgesteld zijn aan katallergeen Bron: Platts-Mills T, Vaughan J, Squillace S, Woodfolk J, Sporik R. Sensitisation, asthma, and a modified Th2 response in children exposed to cat allergen: a population-based cross-sectional study. Lancet 2001;357: Door: Mw. Dr. E.G. Langeveld-Wildschut, dermatoloog, Ziekenhuis Hilversum. Hoewel astma sterk geassocieerd is met type I allergie tegen aëro-allergenen, worden er in een aantal studies aanwijzingen gevonden dat de aanwezigheid van een kat thuis, de kans op het ontwikkelen van astma juist doet afnemen. In deze studie wordt de immuunrespons tegen kat en huisstofmijt bij verschillende mate van blootstelling aan deze allergenen bestudeerd in relatie tot het voorkomen van astma bij kinderen. In de studie werden 226 kinderen geïncludeerd, waarvan 47 kinderen met symptomen van astma. Verhoogde blootstelling aan huisstofmijt was geassocieerd met een verhoogde prevalentie van sensibilisatie (IgE respons) en IgG antistof-vorming tegen Der f 1. Daarentegen werd bij de hoogste blootstelling aan katallergeen juist een verlaagde sensibilisatie voor katallergeen gevonden, maar een hogere prevalentie van IgG antilichamen tegen Fel d 1 (het major katallergeen). Verder werden bij 31 van 76 kinderen, die niet gesensibiliseerd waren voor katallergeen en bij wie thuis een hoge blootstelling aan katallergeen werd aangetoond, IgG antilichamen gevonden tegen Fel d 1. Sensibilisatie voor huisstofmijt of katallergeen was de sterkste onafhankelijke risicofactor voor astma. In deze studie wordt aangetoond dat blootstelling aan katallergenen een IgG en IgG4 antilichaamrespons kan opwekken zonder sensibilisatie of risico op astma. Deze gemodificeerde Th2-respons kan beschouwd worden als een vorm van tolerantie. Deze resultaten geven ook een verklaring voor de observatie dat huisdieren het risico op het ontwikkelen van astma kunnen verminderen. Het is algemene praktijk om aan families waarbij atopische aandoeningen voorkomen, het advies te geven geen huisdieren te houden. In bovengenoemde studies wordt juist een omgekeerde associatie aangetoond tussen blootstelling aan huisdieren en de ontwikkeling van atopische aandoeningen bij kinderen. In de studies worden een aantal mogelijke verklaringen voor deze interessante bevinding gegeven. Vervolgstudies zullen de relevantie en de verdere verklaring van de gevonden resultaten moeten bepalen alvorens deze voor de klinische praktijk consequenties zullen hebben. Bij deze studies dient te worden opgemerkt, dat het hier gaat over het ontstaan van sensibilisatie en atopische aandoeningen. Het uit huis doen van dieren om klachten te voorkomen bij reeds gesensibiliseerde patiënten (secundaire preventie) of om klachten te verminderen bij allergische patiënten (tertiaire preventie) staat niet ter discussie. 139

4 Risicofactoren voor vroege, persistente en later optredende wheezing bij jonge kinderen Bron: Rusconi F, Galassi C, Corbo GM, Forastiere F, Biggeri A, Ciccone G, Renzoni E. Risk factors for early, persistent, and late onset wheezing in young children. Am J Respir Crit Care Med, 1999;160: Door: Dr. B.J. Thio, kinderarts, Enschede. Er is een grote groep kinderen (20-40%) in de geïndustrialiseerde wereld die vóór de leeftijd van 6 jaar een episode doormaakt met wheezing. Bij een minderheid van deze kinderen persisteren de luchtwegklachten. Verschillende ziektebeelden kunnen hieraan ten grondslag liggen. In een groot cohortonderzoek in Italië werd de relatie tussen wheezing en familiaire en perinatale factoren onderzocht. Ouders van kinderen van 6 en 7 jaar vulden een gestandaardiseerde enquête in. Circa 20% had ooit een episode met wheezing doorgemaakt. Bij circa 44% waren er passagère klachten geweest ( transient early wheezing ), en 23% had een persisterende vorm van wheezing. Bij 33% was wheezing pas na de kleuterleeftijd opgetreden, zogenaamde late onset wheezing. Maternaal astma en roken gedurende de zwangerschap waren sterker gecorreleerd aan persistent wheezing dan aan transient en late onset wheezing. Borstvoeding gaf een geringe mate van bescherming tegen early transient wheezing terwijl het een matige risicofactor was voor late onset wheezing. Crèchebezoek en de aanwezigheid van siblings was een risicofactor voor transient early wheezing, maar beschermend voor late onset wheezing. Er was een sterkere positieve associatie tussen eczeem of allergische rhinitis bij de moeder en persistent en late onset wheezing dan voor transient early wheezing. De groep van kinderen die zich presenteert met wheezing op de peuter/kleuterleeftijd is heterogeen. Belangrijkste oorzaken zijn bronchiolitis, bronchiale hyperreactiviteit, en een relatief klein kaliber van de luchtwegen. Klinisch zijn de onderliggende ziektebeelden vaak lastig van elkaar te onderscheiden. Door veel van deze kinderen wordt inhalatie-medicatie (bronchusverwijders, corticosteroïden) gebruikt. Dit is niet altijd effectief, wat pathofysiologisch niet onlogisch is, gezien de differentiaaldiagnose. Inhalatie-medicatie wordt sterk met astma geassocieerd en daardoor kunnen kinderen onterecht worden bestempeld als astma kinderen. Deze studie bevestigt eerdere grote epidemiologische studies en geeft inzicht in associaties tussen verschillende factoren en het ontstaan van wheezing. Dieseluitlaatstoffen hebben een directe invloed op de allergeen-geïnduceerde degranulatie van mestcellen, histamineconcentraties en ernst van symptomen Bron: Diaz-Sanchez D, Penichet-Garcia M, Saxon A. Diesel exhaust particles directly induce activated mast cells to degranulate and increase histamine levels and symptom severity. J Allergy Clin Immunol 2001 ;106: Door: Dr. P.P.G. van Benthem, KNO-arts, Apeldoorn. In deze studie werd gekeken naar de invloed van luchtvervuiling en meer specifiek diesel exhaust particles (DEPs) op de symptomen van patiënten met een allergische rhinitis. Daartoe werden 11 patiënten met een huisstofmijtallergie in een ge- 140 J U N I - J U L I N R. 3

5 randomiseerde, single-blind, cross-over studie geprovoceerd met 1. allergeen of 2. DEPs of 3. allergeen met DEPs of 4. allergeen met zwarte kool of 5. placebo. De parameters die werden bekeken, waren symptoomscore en histamine concentraties in lavage monsters van de neus. Ook werd in een in vitro studie gekeken naar de mate waarin de toevoeging van DEPs aan geactiveerde mestcellen invloed had op de degranulatie van deze cellen. Alle individueel gescoorde symptomen (jeuk, verstopping, loopneuzen, niezen) waren significant hoger na provocatie door allergeen met DEPs dan na provocatie door één van (of een combinatie van) de producten uit de andere groepen. Tevens verlaagden DEPs significant de allergeen-provocatiedrempel waarbij symptomen van allergische rhinitis optreden. Neusprovocatie met DEPs en allergeen gecombineerd gaf significant hogere histamine concentraties in lavage monsters van de neus dan provocatie met allergeen alleen. De in vitro studie toonde een significant hogere degranulatie van mestcellen na toevoeging van DEPs aan geactiveerde mestcellen. Deze studie laat zien dat DEPs een invloed hebben op de allergeen geïnduceerde degranulatie van mestcellen waardoor histamine concentraties in de neus stijgen en symptomen van allergische rhinitis toenemen. Zwarte kool had dit effect niet. Dit suggereert dat het niet de deeltjes zijn die bovengenoemd effect veroorzaken, maar de organische chemicaliën, die geassocieerd zijn met DEPs. DEPs zijn een belangrijk onderdeel van de luchtvervuiling in de geïndustrialiseerde wereld en kunnen een rol spelen bij de verergering van de symptomen van allergische rhinitis. is op de allergeen geïnduceerde degranulatie van mestcellen, waardoor histamine concentraties in de neus stijgen en symptomen van allergische rhinitis toenemen. Wél dient te worden opgemerkt dat de onderzochte groep klein is. Met behulp van bovengenoemde studie wordt op verschillende niveau s het probleem van de invloed van luchtvervuiling op atopische rhinitis bestudeerd. Een klinisch experimentele allergeen provocatie wordt aangevuld met de bepaling van histamine concentraties in neuslavage materiaal en een in vitro studie naar de degranulatie van geactiveerde mestcellen onder invloed van luchtvervuilingsproducten. Deze aanpak rechtvaardigt de uiteindelijke conclusie dat het luchtvervuilingsproduct (DEPs), van invloed 141