A.M.H. de Ruijter, Y. Meijer, E.C. Carbasius Weber, J.N.N. van Harten, a.c. Knulst, H. de Groot en M.O. Hoekstra.

Transcriptie

1 Allergisch voor alles? Auteurs Tr e f w o o r d e n A.M.H. de Ruijter, Y. Meijer, E.C. Carbasius Weber, J.N.N. van Harten, a.c. Knulst, H. de Groot en M.O. Hoekstra. provocatietest, voedselallergie, voedselprovocatie Samenvatting Voedselallergie is een veel voorkomende aandoening bij kinderen en volwassenen. De diagnose voedselallergie is echter niet altijd bij iedere patiënt gemakkelijk te stellen. In deze casus worden de diagnostiek en aanpak beschreven bij een patiënt met multipele vermeende voedselallergieën en subjectieve klachten. (Ned Tijdschr Allergie 2007;7:21-5) Inleiding Voedselallergie komt voor bij ongeveer 2% van de volwassenpopulatie en bij 6% van de kinderen jonger dan 3 jaar. 1,2 Ongeveer 2,5% van de kinderen heeft een overgevoeligheidsreactie op koemelk in het eerste levensjaar. 1-3 Zestig procent van deze reacties zijn IgE-gemedieerd. 1,2 Van de kinderen met een IgE-gemedieerde koemelkallergie ontwikkelt 35% een allergie voor andere voedingsmiddelen. 1,2 Het grootste deel van de patiënten is allergisch voor 1 of slechts enkele voedingsmiddelen. De meest voorkomende voedselallergenen naast koemelk zijn kippenei, pinda, noten, soja, tarwe en vis. 2,4 De diagnostiek van deze voedselallergieën begint met een uitgebreide anamnese. 1,2 In de anamnese moet achterhaald worden hoe groot de kans is dat de klachten van de patiënt veroorzaakt worden door een allergische reactie. Indien er sprake is van een allergische reactie dient bepaald te worden of deze reactie waarschijnlijk wel of niet IgE-gemedieerd is. 2,5 Vervolgens dient bij verdenking op een IgE-gemedieerde allergie, sensibilisatieonderzoek te worden gedaan. 5 Hierbij worden door middel van een serologische test en/of een huidpriktest voedselspecifieke IgE-antistoffen aangetoond. 1-3,5 Aangezien sensibilisatie kan bestaan zonder klinische klachten, kan aan de hand van de uitslag van deze tests de diagnose voedselallergie nog niet worden gesteld. 5 Uit de combinatie van anamnese en uitslagen van het sensibilisatieonderzoek kan achterhaald worden welke voedingsmiddelen mogelijk verantwoordelijk zijn voor de reactie. Deze voedingsmiddelen of voedselbestanddelen moeten vervolgens uit de voeding worden geëlimineerd. 5 Indien de klachten na eliminatie verminderen of verdwijnen, is dat een aanwijzing voor voedselallergie. Een voedselprovocatie is echter nodig om de diagnose voedselallergie te kunnen stellen. 5 Deze provocatie kan open, enkelblind, dubbelblind en/ of placebogecontroleerd worden uitgevoerd. 3,5 De dubbelblinde placebogecontroleerde provocatie geldt als de gouden standaard voor het stellen van de diagnose voedselallergie. 1-5 De enige behandeling voor voedselallergie is het elimineren van het betreffende voedingsmiddel uit de voeding. 1-3,5 In de praktijk is het echter vaak zo dat op het moment dat de patiënt zich bij de arts meldt, het betreffende voedingsmiddel al door de patiënt (of ouder) uit het dieet is geëlimineerd. Naast de patiënten met een allergie voor 1 of slechts enkele voedingsmiddelen zijn er ook patiënten met klachten na inname van meerdere of vele voedingsmiddelen. Bij deze patiënten gaat het soms om een gediagnosticeerde voedselallergie met positieve provocatietests. Vaker betreft het echter een onduidelijk beeld. 6 Deze patiënten vertonen na het eten van een bepaald voedingsmiddel subjectieve symptomen, die bij een provocatietest niet altijd geobjectiveerd kunnen worden. 6 Vaak vertonen deze patiënten ook psychische symptomen, zoals symptomen van een depressie of een neurose. 6 Het is onduidelijk of het wat betreft de psychische klachten, om oorzaak dan wel gevolg gaat. 6 Een veel gestelde vraag is wat de aanpak bij deze groep patiënten zou moeten zijn. Zoals uit de beschreven casus duidelijk zal worden, is het bij patiënten met klachten voor meerdere voedingsmiddelen niet altijd mogelijk om de hier beschreven weg te volgen. Met name het niet 21

2 beschikbaar zijn van een gelijkende placebo, als ook de factor tijd leiden dan tot een meer pragmatische aanpak. Casus Een 14-jarige jongen, die bekend is met ernstig astma, bezocht de polikliniek in verband met verdenking op multipele voedselallergieën. Uit de anamnese bleek dat er vanaf zijn derde levensjaar een toename is van ongewenste reacties op voedingsmiddelen waarop hij daarvoor geen reactie vertoonde. De voedingsmiddelen waar hij na inname een ongewenste reactie op ontwikkelde waren onder andere: aardbei, andijvie, appel, bieten, broccoli, chips, citrusvruchten, courgette, framboos, kerrie, kippenei, kiwi, lamsvlees, mandarijn, mango, meloen, nootmuskaat, perzik, peulvruchten, prei, pruim, soja, spinazie, tomaat, ui, varkensvlees, vis, witlof en wortel. Er was ook een aantal voedingsmiddelen waar hij soms wel en soms niet op reageerde. Dit waren onder andere doperwten, kruiden (behalve peper, zout), paprika en witte bonen in tomatensaus. Of hij op deze voedingsmiddelen reageerde had onder andere te maken met de vorm waarin het voedingsmiddel werd aangeboden, bijvoorbeeld verhit of onverhit, maar het had ook te maken met de lichamelijke conditie waarin hij verkeerde. Het merendeel van de reacties bestond uit een prikkelende tong en keel, misselijkheid, prikkelende ogen, een loopneus en buikpijn. Klachten van benauwdheid zouden zesmaal zijn opgetreden, waarvoor oproepen van de ambulance c.q. opname in een ziekenhuis en prednisonstootkuren nodig bleken te zijn. Hierbij ging het om de volgende voedingsmiddelen: een chocoladewafel, gepofte tarwekorrels met honing, nootjes, pindakoekje en een zout koekje (ingrediënten: tarwe, melk, eiwit, soja, sesam en sulfiet). Alle genoemde voedingsmiddelen waarop de patiënt vertelde te reageren, werden door hem en zijn moeder uit de voeding weggelaten. Bespreking Deze casus gaat over de aanpak van de diagnostiek bij een 14-jarige jongen met multipele vermeende voedselallergieën. In de literatuur is consensus over de diagnostiek en behandeling van patiënten met een vermeende voedselallergie. Met behulp van goed uitgevoerd provocatieonderzoek dient de allergie aangetoond te worden en zal een eliminatiedieet volgen. Als het gaat om louter subjectieve klachten en zeker als hierbij meerdere voedingsmiddelen betrokken zijn, worden de diagnostiek en aanpak een stuk lastiger. Een meer pragmatische aanpak is dan geboden. De aanpak bij de hier beschreven patiënt was dat allereerst door middel van een uitgebreide anamnese de vermeende allergieën en bijbehorende klachten in kaart zijn gebracht om een idee te krijgen over de waarschijnlijkheid van deze allergieën. Vervolgens is er door middel van voedselspecifieke IgE-bepalingen (RAST) en huidpriktests sensibilisatieonderzoek gedaan naar alle voedingsmiddelen waarop hij volgens de anamnese allergisch reageerde. Bij het bloedonderzoek bleek hij gesensibiliseerd te zijn voor soja (1,2 ku/l), kippeneiwit (4 ku/l), doperwten (5 ku/ l) en pinda (87 ku/l) (normaalwaarde <0,35 ku/l). Volgens de huidtests was hij alleen gesensibiliseerd voor pinda (4+ ten opzichte van 2+ histamine). Voor de overige verdachte voedingsmiddelen waren beide tests negatief. Vervolgens werden in een klinische setting voornamelijk open provocaties verricht met de verdachte voedingsmiddelen c.q. ingrediënten. Deze voedselprovocaties werden open uitgevoerd, omdat er voor de meeste voedingsmiddelen geen dubbelblinde placebogecontroleerde provocatietest beschikbaar was. De voedingsmiddelen die belangrijk zijn voor een volwaardige voeding, en voedingsmiddelen die vanuit sociale overwegingen belangrijk zijn, werden als eerste geprovoceerd. Tijdens 5 verschillende opnames met een opnameduur die wisselende tussen de 1 en 18 dagen, werd er 1- of 2-maal per dag een nieuw voedingsmiddel geprovoceerd. Tijdens een standaardprovocatietest wordt maar 1 voedingsmiddel per dag geprovoceerd. Zodat het, indien er een reactie optreedt, duidelijk is op welk voedingsmiddel de patiënt gereageerd heeft. Aangezien bij deze patiënt zeer veel voedingsmiddelen geprovoceerd moesten worden, zijn er regelmatig 2 voedingsmiddelen per dag geïntroduceerd. De combinaties van voedingsmiddelen die op dezelfde dag geïntroduceerd werden, waren zo gekozen dat er, op grond van het klachtenpatroon en wat er bekend is van het betreffende voedingsmiddel, een kleine kans bestond op een reactie. Voor ieder voedingsmiddel werd een apart introductieschema gemaakt. De normale dagelijkse hoeveelheid voeding werd in 3 stappen met tussen pozen van 1 /2 tot 1 1 /2 uur geïntroduceerd. De begindosis was 1 /6 tot een 1 /4 van de normale dagelijkse hoeveelheid. Deze hoeveelheid werd in de volgende stappen verdubbeld of verdrievoudigd. 7 22

3 Tabel 1. Voedingsmiddelen waarop de patiënt reageert. Voor provocaties Na provocaties heftig 1 mild 2 heftig 1 mild 2 aardbei aalbessen amandel aalbessen andijvie doperwten kiwi aardbei appel kruiden (behalve zout noten appel en peper) bieten paprika pinda andijvie broccoli witte bonen in vis broccoli tomatensaus chips citrusvruchten chocolade courgette citrusvruchten framboos courgette kerrie framboos mandarijn kerrie mango kippeneiwit meloen kiwi perzik lamsvlees peulvruchten mandarijn sojamelk mango spinazie meloen tomaat mootmuskaat varkensvlees noten vegetarische vleeswaren perzik witlof peulvruchten witte bonen in tomatensaus pinda wortel prei pruim psja spinazie tomaat ui varkensvlees vis witlof wortel 1 =voedingsmiddelen waar de patiënt naar eigen oordeel heftig op reageerde en deze werden uit dieet gelaten. 2 =voedingsmiddelen waar de patiënt mild op reageerde en die met mate gebruikt moeten worden. 23

4 Aanwijzingen voor de praktijk 1. De diagnostiek van voedselallergie begint met een uitgebreide anamnese om de vermeende voedselallergie in kaart te brengen 2. Vervolgens kan sensibilisatieonderzoek gedaan worden naar de vermeende voedselallergenen om de sensibilisatiestatus in kaart te brengen. 3. De gouden standaard blijft echter de provocatietest. Deze kan open, enkelblind of dubbelblind worden uitgevoerd. De volgende voedingsmiddelen werden zonder problemen verdragen: bieten, bladerdeeg, bloemkool, chips naturel, chocolade, doperwten, kerrie, kipfilet, knakworst, koemelk, kroket, lamsvlees, paprika, patat, peer, poffertjes, sesam, sojaburger, ui en vega cordon bleu. Bij de introductie van een aantal voedingsmiddelen klaagde hij over prikkeling in het mond-keelgebied (na 0-20 minuten), buikpijn (na minuten) en misselijkheid (na minuten). De klachten verdwenen na het toedienen van Tavegil 1,5 mg i.v. Deze reacties traden op bij aardbei, mandarijn, meloen, soja, varkensvlees, vegetarische vleeswaren, witte bonen in tomatensaus en wortelen. Ook bij de open provocatie met sulfiet klaagde hij over prikkeling aan zijn lippen, hoofdpijn en duizeligheid. De provocatie met sulfiet is hierna dubbelblind herhaald. Hierbij traden geen klachten op. Bij de provocatie met kabeljauw klaagde hij naast buikpijn en misselijkheid ook over zweten, een dichtgeknepen gevoel in de keel en duizeligheid. Deze klachten verdwenen in tegenstelling tot de klachten bij de andere voedingsmiddelen, niet na toediening van Tavegil. Hiervoor waren adrenaline en corticosteroïden nodig. De voedingmiddelen waarop de patiënt geen reactie heeft laten zien, zijn inmiddels in de thuissituatie opnieuw in de voeding geïntroduceerd. De voedingsmiddelen waarop hij subjectieve klachten vertoonde, gebruikt hij met mate. Het huidige dieet is vrij van vis, amandel, kiwi, noten en pinda. Het aantal voedingsmiddelen dat de patiënt uit het dieet dient te laten, kon op deze manier teruggebracht worden van 32 voor naar 5 na het onderzoek (zie Tabel 1 op pagina 23). De voeding van de patiënt is nu volwaardig en tevens sociaal vriendelijker geworden. Tevens is door de open provocaties aangetoond dat hij op sommige voedingsmiddelen met lichte symptomen reageert en dat er bij die voedingsmiddelen geen angst hoeft te bestaan voor een ernstige of levensbedreigende reactie. In overleg met patiënt en ouders zal besloten worden of en wanneer de overgebleven voedingsmiddelen zullen worden geprovoceerd. Conclusie Over de aanpak van de diagnostiek bij patiënten met multipele (deels) vermeende voedselallergieën bestaat in de literatuur nog geen consensus. Bij de in deze bijdrage besproken patiënt is door middel van een uitgebreide anamnese, sensibilisatieonderzoek en open voedselprovocaties het aantal geëlimineerde voedingsmiddelen uit het dieet van 32 terug gebracht naar 5. Referenties 1. Adkinson NF, Yunginger JW, Busse WW, Bochner BS, Holgate ST, Simons FE. Allergy: principles and practice, sixth edition. Mosby Inc; 2003; p Sampson HA. Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol 2004;113: Leung DY, Sampson HA, Geha RS, Szefler SJ. Pediatric Allergy: principles and practice. Mosby Inc; 2003; p Sicherer SH. Food allergy: When and how to perform oral food challenges. Pediatr Allergy Immunol 1999;10: Sampson HA. Food allergy. Part 2: Diagnosis and management. J Allergy Clin Immunol 1999;103: Pearson DJ, Rix KJ. Food allergy: how much in the mind? A clinical and psychiatric study of suspected food hypersensitivity. Lancet 1983;1: Bindslev-Jensen C, Ballmer-Weber BK, Bengtsson U, Blanco C, Ebner C, Hourihane J, et al. Standardization of food challenges in patients with immediate reactions to foods position paper from the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 2004;59: Ontvangen 16 augustus, geaccepteerd 6 november

5 C o r r e s p o n d e n t i e a d r e s Mw. drs. A.M.H. de Ruijter, student Mw. drs. Y. Meijer, kinderarts Dr. M.O. Hoekstra, kinderarts Dr. A.C. Knulst, dermatoloog Afdeling Dermatologie/Allergologie Universitair Medisch Centrum Utrecht Wilhelmina Kinderziekenhuis Centrum voor Kinderallergologie Afdeling Algemene Kindergeneeskunde Postbus AB Utrecht Tel.: adres: arderuijter@hotmail.com Mw. drs. E.C. Carbasius Weber, diëtiste Mw. drs. J.N.N. van Harten, diëtiste Dr. H. de Groot, internist-allergoloog Erasmus MC Afdeling Allergologie Postbus CA Rotterdam Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde Afdeling Diëtetiek 25