1 Kinderen met allergie: inleiding

Transcriptie

1 1 Kinderen met allergie: inleiding Definitie en etiologie Allereerst moet hier worden ingegaan op de naamgeving van de allergische en niet-allergische mechanismen. Er blijken nog altijd misverstanden over de terminologie ervan te bestaan bij alle betrokkenen. Door elkaar heen worden termen gebruikt als atopie, pseudo-allergie en intolerantie, waaraan iedereen ook nog eens een eigen interpretatie geeft. De European Academy of Allergology and Clinical Immunology heeft in 2001 een terminologie voorgesteld die gebaseerd is op de onderliggende mechanismen van allergische reacties. Deze terminologie is in 2003 door de World Allergy Organization met geringe aanpassingen overgenomen. De overkoepelende term is overgevoeligheid. Overgevoeligheid wordt onderverdeeld in allergische (met onderliggend immunologisch mechanisme) en niet-allergische overgevoeligheid (geen onderliggend immunologisch mechanisme). De allergische overgevoeligheid wordt dan verder onderverdeeld in immunoglobuline-e(ige)-gemedieerd en niet-ige-gemedieerd. Atopie is een persoonlijke of familiaire aanleg voor het produceren van IgE-antistoffen in reactie op lage doses allergenen, gewoonlijk eiwitten, en voor het krijgen van de typische symptomen van astma, rinoconjunctivitis of eczeem/dermatitis. Atopie is overerfbaar. De eerste beschrijvingen van overgevoeligheidsziekten komen uit het oude Egypte en Griekenland. Het betrof een farao die een anafylactische reactie op voeding kreeg en Hippocrates die reacties op waarschijnlijk geitenmelk beschreef. De term allergie werd in 1902 door Von Pirquet geïntroduceerd voor ziekten die door een veranderde reactiviteit van het afweersysteem ontstaan. De meest gebruikte indeling is die naar pathofysiologisch kinderen met allergie: inleiding 15

2 mechanisme, volgens het klassieke schema van Gell en Coombs, waarin allergische reacties worden onderscheiden in vier vormen (type I t/m IV). De scherpe begrenzingen binnen dit schema zijn in de loop der jaren door voortschrijdende immunologische inzichten vervaagd. Bij type I binden de mestcellen een deel van het IgEmolecuul via hun receptoren. Dit veroorzaakt degranulatie van de mestcel en het vrijkomen van mediatoren, die een allergische ontstekingsreactie opwekken. Allergie ontstaat na herhaald contact met het allergeen. Onder dit type vallen reacties met als beeld urticaria, angio-oedeem, astma en anafylaxie. Bij type II is een antilichaam (IgG of IgM) gericht tegen antigeen van lichaamseigen of lichaamsvreemde cellen. Cytotoxische reacties kunnen ontstaan via T-cellen en/of door via complementactivatie verlopende lysis. Auto-immuunhemolytische anemie is hier een voorbeeld van. Bij type III slaan immuuncomplexen (IgG of IgM en antigeen) in weefsel neer. Hierdoor wordt complement geactiveerd, worden vooral granulocyten aangetrokken en treden plaatselijk weefselbeschadiging en ontsteking op. De volgende ziektebeelden worden onderscheiden: acute en chronische serumziekte en de Arthus-reactie. De verschijnselen hiervan zijn artralgie en koorts, vaak met lymfeklierzwellingen en urticaria. Bij type IV maken met antigeen gesensibiliseerde T-cellen lymfokinen vrij bij hernieuwd antigeencontact. Cytokinen leiden tot een lokale ontstekingsreactie en het aantrekken van macrofagen, die op hun beurt ontstekingsmediatoren vrijmaken. Antilichamen gericht tegen cel- of weefselantigeen zijn meestal autoantilichamen; zij zijn minder vaak gericht tegen extrinsieke antigenen. Allergische ziektebeelden zijn sommige eczeemsoorten en zonneallergieën door geneesmiddelen. Combinaties van Gell en Coombs-reacties zijn niet zeldzaam en ook worden nog andere typen immunologische reacties vermeld. deel i 16

3 Immunologie Volgens de huidige inzichten speelt een balans tussen T-helper(Th)1- en Th2-mechanismen een belangrijke rol in de controle van het immuunsysteem. Alle pasgeborenen hebben een Th2-profiel, waarschijnlijk om afstoting tijdens de zwangerschap te voorkomen. Patiënten met een atopische constitutie behouden dit profiel. Ondanks uitgebreid onderzoek is niet met zekerheid vastgesteld waarom dit gebeurt. Een van de theorieën is de zogenaamde hygiënetheorie. Infecties op de (zeer) jonge leeftijd lijken de tendens tot Th2-respons af te remmen ten voordele van een Th1-respons. De hypothese is dat door de afname van infectieziekten zeer jonge, naïeve Th-cellen blijven differentiëren naar Th2-cellen. Mononucleaire cellen in het bloed van atopische patiënten hebben een verminderde capaciteit om gamma-interferon te produceren. Gamma-interferon verlaagt het IgE-gehalte. Erfelijke aanleg is een andere belangrijke factor. Bij atopische patiënten produceren allergeenspecifieke Th2-cellen interleukine(il)-4 en IL-5, die de productie van IgE stimuleren en de migratie van eosinofiele granulocyten bevorderen. De hygiëne zou kunnen verklaren waarom bij het minder voorkomen van infectieziekten in de huidige maatschappij de incidentie van atopie juist toeneemt. IgE is niet specifiek een uiting van allergie: de IgE-concentratie is ook verhoogd bij patiënten met parasitaire infecties en speelt dan een rol in de afweer tegen parasieten. Ook kunnen bepaalde infectieuze en specifiekere prikkels, zoals cytomegalie en sigarettenrook, IgE-stijging veroorzaken. Kwaliteit van leven Uit diverse onderzoeken naar de kwaliteit van leven blijken allergische ziekten een negatieve invloed te hebben op het functioneren van het kind. Bij eczeempatiënten spelen de uiterlijke kenmerken en de jeuk een belangrijke rol. Bij kinderen met een allergische rinitis zijn opvallende conkinderen met allergie: inleiding 17

4 centratieproblemen beschreven met consequenties voor het functioneren op school. Uitval op school is bij atopische kinderen frequent beschreven. De kosten zijn zowel voor de patiënten zelf als voor de samenleving aanzienlijk. Aanvullend onderzoek Allergietests RAST. De meest gebruikte allergietest is de bepaling van allergeenspecifiek IgE (radioallergosorbenttest, RAST). Bij de RAST-techniek wordt een allergeenextract gekoppeld aan een vaste drager. Serum van de patiënt wordt toegevoegd en daarin aanwezige specifieke IgE-antistoffen gaan een binding aan met het allergeen. Niet-gebonden componenten worden weggewassen, radioactief gelabeld anti-ige wordt toegevoegd en de hoeveelheid gebonden anti-ige wordt bepaald nadat de overmaat anti-ige in een tweede wassing is verwijderd. Een positieve RAST is een indicator voor de aanwezigheid van circulerende specifieke IgE-antistoffen (sensibilisatie) en de RAST-klasse een maat voor de hoeveelheid daarvan in het serum. De gegevens uit de anamnese en het verdere onderzoek dienen te worden meegewogen om tot een oordeel te komen. Sensibilisatie is op zichzelf nog geen bewijs van het aanwezig zijn van een echte allergie. Bij voedselallergie is er een duidelijke relatie tussen de hoogte van de RAST-klasse en de diagnose. Hoe hoger de RAST-klasse, hoe groter de kans op een reële voedselallergie. Bij voedselallergie wordt vaak minimaal een RAST-klasse drie als relevant geaccepteerd. De hoogte van het totale IgE en de hoogte van de specifieke RAST zijn ook nog van belang. Bovendien kunnen kruisallergeniciteit en een vals-positieve binding van niet-specifieke IgE-antistoffen de interpretatie bij een sterk verhoogd IgE-gehalte bemoeilijken. Een screeningmethode naar de aanwezigheid van specifieke IgE-antistoffen vormt de combinatie-rast, waarbij één assay een mengsel is van de meest voorkomende inhadeel i 18

5 latieallergenen, of een voedselallergenenmengsel of een combinatie van beide. Bij een positieve combinatie-rast heeft nadere differentiatie zin. Deze methodiek voorkomt veel kosten. Huidtests. Er zijn grofweg twee methoden van huidtests: de intracutane test (ICT) en de priktest (SPT). De atopy patch test is nieuw ontwikkeld om ook celgemedieerde en dus meestal tragere reacties op te sporen. Deze test duurt drie dagen en wordt in de meeste centra nog niet verricht. De SPT heeft de voorkeur bij routinediagnostiek vanwege het gebruiksgemak, laag risico op allergische bijwerkingen, hoge specificiteit en lagere kosten. De ICT wordt daarom vooral op specialistische indicatie uitgevoerd. De SPT dient te worden uitgevoerd door ervaren laboranten/specialisten. De klinische relevantie moet altijd gerelateerd worden aan de anamnese. Niet elke huidreactie hoeft te wijzen op een klinisch relevante allergie. De kans op systemische reacties (anafylaxie) is zeer klein. Het gebruik van sommige geneesmiddelen zoals antihistaminica kan interfereren. Deze middelen moeten een week van tevoren gestaakt worden. Huidtesten kunnen op elke leeftijd worden uitgevoerd. De huidtestreactiviteit kan echter verminderd zijn op jonge leeftijd. Een praktisch voordeel van de huidtest is het snel beschikbaar zijn van de resultaten en de zichtbaarheid ervan voor de patiënt. De voordelen van de RAST ten opzichte van de huidtest zijn: een geringere belasting voor de patiënt, afgezien van de bloedafname, geen kans op allergische bijwerkingen en de testresultaten worden niet beïnvloed door medicijngebruik of de huidconditie. De nadelen ervan zijn het niet snel beschikbaar zijn van de testresultaten en de hogere kosten. Wanneer is allergieonderzoek zinnig? Kinderen met persisterende of recidiverende mogelijk allergische klachten moeten worden onderzocht. De leeftijd is hierbij niet relekinderen met allergie: inleiding 19

6 vant! Een zorgvuldige anamnese, met aandacht voor seizoensfluctuaties, een lichamelijk onderzoek en een test op IgE-sensibilisatie behoren dan te worden uitgevoerd. Bij kinderen onder de 4 jaar met eczeem zijn onderzoeken naar voedselallergenen op zich goed mogelijk. Inhalatieallergenen zijn vaak pas na de leeftijd van 4 jaar aan te tonen, maar het aantonen ervan kan bij jonge kinderen met ernstige rinitisklachten en/of astma zinnig zijn. Preventie Blootstelling aan allergenen is gerelateerd aan sensibilisatie hiervoor, met als gevolg een verhoogd risico op het ontwikkelen van allergische verschijnselen. Het idee is dat het vermijden van expositie aan allergenen sensibilisatie voorkómt. Vanuit deze veronderstelling is het logisch om primaire preventie na te streven om het vóórkomen van allergie te verminderen. Voordat iemand op een bepaalde stof allergisch kan reageren, moet er al eens eerder contact zijn geweest met dat specifieke allergeen. Het afweersysteem heeft na dat contact (en meestal vele contacten) de mogelijkheid ontwikkeld om in het vervolg met een allergie te reageren: dit wordt sensibilisatie genoemd. In feite herkent het immuunsysteem die stof als een gevaar, zoals bij infectieuze problemen. Voor sommige stoffen wordt sneller een allergie opgebouwd dan voor andere. Pollen en voedingstoffen als schaaldieren en pinda s zijn hiervan voorbeelden. Primaire preventie tijdens de zwangerschap Sensibilisatie van het immuunsysteem van een kind kan tijdens de zwangerschap optreden. Het kind komt via de moederlijke circulatie in aanraking met allergenen. Allergeenspecifieke T-celreactiviteit komt evenveel voor bij de foetus als bij à terme pasgeborenen. De mate van reactiviteit is hoeveelheids- en seizoensafhankelijk. Allergeenvermijdende diëten hebben volgens de literatuur geen effect op de ontwikkeling van allergie bij kinderen. Wel zou overwogen kunnen worden om kort voor het einde deel i 20

7 van de zwangerschap sterk allergene voedingsmiddelen te mijden, omdat deze allergenen via de borstvoeding overgedragen kunnen worden. Primaire preventie na de geboorte Er zijn zeer veel studies gedaan naar de mogelijkheden voor primaire preventie van atopie of voedselallergie. Borstvoeding werkt beschermend bij het ontstaan van allergie, al bestaan er in de literatuur nog steeds controversen over deze stelling. De meeste artikelen tenderen naar een beschermingsfactor. De borstvoeding moet dan 4 tot 6 maanden gegeven worden. Nieuwe trials bestuderen bovenstaande stelling. Ook naar inhalatieallergenen, vooral huisstofmijt, zijn veel studies verricht in het kader van primaire preventie. Ook hier zijn wisselende resultaten gevonden en zijn nog diverse studies onderweg. De tendens gaat in de richting van het zo goed mogelijk vermijden van huisstofmijt met als resultaat minder astmatische klachten. Een andere bekend fenomeen is dat kinderen met een aanleg voor allergie, die tijdens het pollenseizoen geboren worden, meer kans hebben om pollenallergie te ontwikkelen. Helaas is primaire preventie van pollenallergie vrijwel onmogelijk. Probiotica (meestal bifidobacteriën en de lactobacillen) en prebiotica (voedingsvezels) worden in een diversiteit van studies voor vele ziekten aangeprezen. Daar de darmflora een belangrijke invloed heeft op het sturen van het immuunsysteem en pre- en probiotica een aangetoonde werking op de darmflora hebben, is het idee ontwikkeld dat hiermee primaire preventie van allergie bereikt zou kunnen worden. Veel vaak kleinschalige studies bevestigen deze stelling. Voedingsfirma s gebruiken de pre- en probiotica al in de diverse zuigelingenvoedingen, met als doel onder andere invloed uit te oefenen op de allergieincidentie. kinderen met allergie: inleiding 21

8 Allergische klachten komen veelvuldig voor in de huis- artspraktijk. Patiënten hebben veel vragen over deze aandoeningen. Over de aard en achtergronden van de aandoeningen, over mogelijkheden om dit soort klachten te voorkomen en over nut, noodzaak en betrouwbaarheid van diagnostische tests. De informatie in dit inleidende hoofdstuk kan nuttig zijn bij het bespreken van de bovengenoemde vragen. Rol van de huisarts Literatuur Host A, Andrea S, et al. Allergy testing in children: why, who, when and how. Allergy 2003;58: Johansson SG, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier BQ, Lockey RF, et al. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization. October J Allergy Clin Immunol 2004:113(5): Steenhuis TJ, van Aalderen WMC en Hoekstra MO. Allergie op kinderleeftijd een rol voor primaire preventie. Tijdschr Kindergeneeskd 2003:71; deel i 22