Beleidsdocument Publieke borging DBC-systematiek INHOUDSOPGAVE BELEIDSDOCUMENT

Transcriptie

1 Beleidsdocument Publieke borging DBC-systematiek INHOUDSOPGAVE BELEIDSDOCUMENT MANAGEMENT SAMENVATTING... 2 HOOFDSTUK 1 INLEIDING, DOELSTELLINGEN PUBLIEK ONDERHOUD Inleiding Doelstellingen publiek onderhoud Vastlegging DBC-systematiek in beleidsregels en nadere regels... 4 HOOFDSTUK 2 PUBLIEK ONDERHOUD, SAMENWERKING TUSSEN CTG/ZAIO EN HET CVZ Inleiding Het frontoffice De beoordeling Toekomst... 5 HOOFDSTUK 3 POSITIE STICHTING DBC ONDERHOUD Inleiding Hoofdlijnen convenant... 6 HOOFDSTUK 4 BESCHRIJVING BEOORDELINGSPROCES Inleiding Processtappen Dossiereisen en beoordelingscriteria... 9 HOOFDSTUK 5 ONDERHOUDSINDICATOREN Inleiding Statistische criteria Aandachtspunten Procedure wijzigingsvoorstel op grond van onderhoudsindicatoren HOOFDSTUK 6 ALGEMENE INFORMATIE Bijlage 1 Intentieverklaring samenwerking tussen CTG/ZAio en het CVZ Bijlage 2 Convenant DBC Onderhoud Bijlage 3 Workflow Onderhoudsprocedure Bijlage 4 Dossiereisen CTG/ZAio Bijlage 5 Gezamenlijke dossiereisen CTG/ZAio en het CVZ Bijlage 6 Doorlooptijden Bijlage 7 Beoordelingscriteria CTG/ZAio Definitieve versie 1.1 /

2 2 MANAGEMENT SAMENVATTING In dit beleidsdocument zijn de beleidsuitgangspunten en -doelen vastgelegd die bij de uitoefening van de taken van CTG/ZAio met betrekking tot de publieke borging van de DBC-systematiek een rol spelen. Dit document geeft de interne werkwijze van het secretariaat weer. De publicatie hiervan heeft als doel om transparant te zijn ten aanzien van de uit te voeren werkzaamheden. Het document dient te worden beschouwd als een groeimodel. Aan de hand van de praktijkervaringen zullen de procedures in een later stadium eventueel worden bijgesteld. VWS heeft in overleg met het veld besloten tot een verdeling van taken rond het onderhoud van de DBC-systematiek over drie zelfstandige organisaties. CTG/ZAio en CVZ zijn verantwoordelijk voor het publieke onderhoud. Beide organisaties hebben een wettelijke basis voor wat betreft hun taken en verantwoordelijkheden. Daarnaast is de stichting DBC Onderhoud als private organisatie verantwoordelijk voor het beheer en ontwikkeling van de DBC-systematiek en het overleg met veldpartijen. Om het totale proces van onderhoud te laten draaien, zullen deze organisaties daarom onderling afspraken moeten maken over de taakverdeling en hun werkzaamheden moeten afstemmen. De overlegstructuur die hier de weerspiegeling van is, is in het beleidsdocument opgenomen. Uitgangspunt voor het 'beleidsdocument publieke borging DBC-systematiek' is het 'convenant onderhoud DBC's' tussen VWS, stichting DBC-Onderhoud, het CVZ en CTG/ZAio. De wettelijke taken van CTG/ZAio ten aanzien van de publieke borging van de DBC-systematiek betreffen de wettelijke vastlegging van de beleidsregels en prestatiebeschrijvingen en, voorzover voor het gereguleerde segment van toepassing, het vaststellen van tarieven. Daarnaast heeft CTG/ZAio op grond van de WTG een signaleringsrol omtrent ontwikkelingen op het gebied van tarieven voor de gezondheidszorg. Bij de werkzaamheden in het kader van de uitvoering van deze wettelijke taken wil CTG/ZAio gebruik maken van de gegevens van stichting DBC Onderhoud, zodat doublures zoveel mogelijk worden voorkomen. Voor de onderbouwing van de aanvragen hebben CTG/ZAio en het CVZ dossiereisen ontwikkeld. Aan de hand van beoordelingscriteria wordt getoetst of aanvragen passen binnen de doelstellingen van de WTG. Met nadruk wil CTG/ZAio erop wijzen dat het niet de bedoeling is om het werk van de stichting DBC Onderhoud over te doen, maar dat de werkzaamheden toetsend van aard zijn, op basis van vooraf bekende procedures en criteria, en gericht op een eigen oordeelsvorming. De keuze van VWS voor een scheiding in publiek en privaat onderhoud leidt onvermijdelijk tot extra overleg en langere doorlooptijden. De doorlooptijden die in het beleidsdocument zijn opgenomen zijn de maximale doorlooptijden van het publiek onderhoud, rekening houdend met de bestuurlijke besluitvormingstrajecten binnen CTG/ZAio en het CVZ en de goedkeuringstermijn van VWS. Als vanzelfsprekend streeft CTG/ZAio naar zo kort mogelijke doorlooptijden met inachtneming van de bestuurlijke trajecten.

3 3 HOOFDSTUK 1 INLEIDING, DOELSTELLINGEN PUBLIEK ONDERHOUD 1.1 Inleiding Het oogmerk van dit beleidsdocument is de beleidsuitgangspunten en -doelen die bij de uitoefening van de taken van CTG/ZAio met betrekking tot het onderhoud van de DBC-systematiek een rol spelen, in een samenhangend geheel vast te leggen. Dit document dient als basis voor de taakuitvoering van het secretariaat. Bovendien wordt met vastlegging van de uitgangspunten een bestendige gedragslijn in het beleid voor de toekomst verzekerd. Het onderhavige document is door CTG/ZAio voor het eerst is vastgesteld op 18 april 2005 en dient te worden beschouwd als een groeimodel. Aan de hand van ervaringen in de praktijk zal worden bekeken of het document in een later stadium moet worden aangepast. Met ingang van 1 januari 2005 is de DBC-systematiek ingevoerd voor de financiering en bekostiging van de medisch specialistische zorg. Deze systematiek zal de komende jaren verder worden ontwikkeld en het zal naar verwachting ook de basis gaan vormen voor de bekostiging in het segment met gereguleerde tarieven. Teneinde een nieuwe systematiek actueel te houden en de toepasbaarheid ervan in het veld te waarborgen, is onderhoud nodig. Bij dit onderhoud zijn verschillende partijen betrokken. Er is een private stichting DBC Onderhoud opgericht die verantwoordelijk is voor de inhoud van de systematiek. Daarnaast is er sprake van onderhoudswerkzaamheden die door CTG/ZAio en het CVZ worden uitgevoerd. Deze publieke onderhoudsfunctie heeft voor CTG/ZAio betrekking op de wettelijke vastlegging van de prestatiebeschrijvingen alsmede de borging van de DBC-systematiek en, voorzover voor het gereguleerde segment van toepassing, het vaststellen van tarieven. Het CVZ is verantwoordelijk voor de samenstelling van het verzekerde pakket. In dit beleidsdocument wordt weergegeven op welke wijze CTG/ZAio invulling geeft aan zijn verantwoordelijkheid voor de publieke borging van de DBC-systematiek. Tevens wordt daarbij ingegaan op de relaties, taakafbakening en werkprocedures die zijn overeengekomen met de andere organisaties die bij het onderhoud zijn betrokken. Achtereenvolgens worden beschreven: de samenwerking met het CVZ; de samenwerking met de stichting DBC Onderhoud; de inhoud van het onderhoudsproces en de wijze van beoordeling door CTG/ZAio. De beschrijvingen refereren aan de afspraken die met andere partijen terzake zijn gemaakt. Voor zover deze afspraken formeel in documenten zijn vastgelegd wordt verwezen naar de relevante documenten. In dit document worden de werkzaamheden van CTG/ZAio (en CVZ) ten behoeve van het onderhoud van de DBC-systematiek kortheidshalve aangeduid als publiek onderhoud. 1.2 Doelstellingen publiek onderhoud Taak en werkwijze CTG/ZAio CTG/ZAio is een zelfstandig bestuursorgaan dat in 1982 bij wet, te weten de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG), is ingesteld. Per 1 februari 2005 is de WTG aangepast (WTG-ExPres). De doelstelling van deze wet is vierledig, namelijk: het tot stand brengen van een evenwichtig stelsel van tarieven; het bijdragen aan de beheersing van de kosten van de gezondheidszorg; het scheppen van uniforme procedures voor een transparante totstandkoming van tarieven; het bijdragen aan het doelmatig functioneren van de gezondheidszorg. Voor het onderhoud van de DBC-systematiek kunnen daar de volgende specifieke doelstellingen aan worden toegevoegd: transparantie van de DBC-systematiek waarborgen door vastleggen van eenduidige afspraken over typering, registratie en validatie;

4 4 systematiek geschikt houden voor het maken van afspraken in het segment met vrije prijzen; de DBC-systematiek tijdig aanpassen aan de ontwikkelingen in de medisch-specialistische zorg; bevorderen van doelmatigheid. Bovenstaande doelstellingen, die mede het consumentenbelang beogen, geven het kader aan waarbinnen de WTG bezien moet worden. Het eerste deel van de doelstelling is de laatste jaren bijvoorbeeld nagestreefd door harmonisatie- en herijkingsoperaties en het bevorderen van de kostenconformiteit van de tarieven. De wijzigingen in de WTG per 1 februari 2005 hebben vooral betrekking op de mogelijkheid om prestatiebeschrijvingen zonder tarief vast te stellen (zoals de vrije prijzen in het B-segment van de DBC's) en om experimenten mogelijk te maken. Bij de besluitvorming van CTG/ZAio spelen partijen (aanbieders en verzekeraars) een belangrijke rol. Partijen zijn in de commissies van CTG/ZAio vertegenwoordigd en als zodanig direct betrokken bij de ontwikkeling van beleidsregels. Voorts legt de WTG voor wat betreft de totstandkoming van tarieven en prestatiebeschrijvingen het primaat bij aanbieders en verzekeraars. Uitgangspunt is het overleg tussen beide partijen, dat uitmondt in een tariefverzoek aan CTG/ZAio. Ten behoeve van de realisatie van bovenstaande doelstellingen heeft CTG/ZAio een aantal wettelijk vastgestelde taken gekregen. De belangrijkste van deze taken zijn: het vaststellen van beleidsregels inzake de hoogte, de opbouw en de wijze van berekening van een tarief 1 of van onderdelen van een tarief ; het beslissen over het al dan niet goedkeuren of vaststellen van tarieven en maximumtarieven; het desgevraagd rapporteren aan de Minister van VWS omtrent de uitvoerbaarheid en doelmatigheid van voorgenomen beleid met betrekking tot tarieven op het gebied van de gezondheidszorg en het gevraagd en ongevraagd signaleren aan de Minister van VWS van feitelijke ontwikkelingen op het terrein van de tarieven voor de gezondheidszorg. 1.3 Vastlegging DBC-systematiek in beleidsregels en nadere regels Voor de invoering van de DBC-systematiek heeft CTG/ZAio een groot aantal beleidsregels en nadere regels vastgesteld. De wijze waarop beleidsregels tot stand komen en de wijze waarop beleidsregels worden gehanteerd bij de uitoefening van de taken van CTG/ZAio zijn vastgelegd in het 'Beleidsdocument CTG'. De in dit document neergelegde algemene uitgangspunten zijn ook van toepassing bij het onderhoud van de DBC-systematiek. In aanvulling hierop worden in het onderhavige document specifieke aspecten van het onderhoud van de DBC's toegelicht. 1 onder tarief kan ook worden verstaan: maximumtarief, minimumtarief, bandbreedtetarief etc.

5 5 HOOFDSTUK 2 PUBLIEK ONDERHOUD, SAMENWERKING TUSSEN CTG/ZAIO EN HET CVZ 2.1 Inleiding Dit hoofdstuk beschrijft de wijze waarop CTG/ZAio en het CVZ de gezamenlijke verantwoordelijkheid voor het publiek DBC Onderhoud vorm en inhoud geven. De invulling hiervan wordt beschreven in het gezamenlijke document 'Werkwijze Publiek Onderhoud DBC's'. Dit document is beschikbaar bij het secretariaat Directie Cure. Hieronder volgt een samenvatting. CTG/ZAio en het CVZ zijn van mening dat het wenselijk is om één loket te hebben voor alle aanvragen, dat gericht is op een goede samenwerking met de stichting DBC Onderhoud. Hieraan hebben CTG/ZAio en het CVZ zich gecommitteerd middels de Intentieverklaring samenwerking tussen CTG/ZAio en het CVZ, van november 2004, zie bijlage 1. Om deze gedachte te realiseren, hebben CTG/ZAio en het CVZ gekozen voor de inrichting van een frontoffice. Aanvragen voor publiek DBC Onderhoud vloeien voort uit de wettelijke bevoegdheden en bestuurlijke verantwoordelijkheden van CTG/ZAio en het CVZ. Alhoewel deze aanvragen specifiek gericht kunnen zijn op publieke borging van de DBC-systematiek of het onderhoud van het verzekerde pakket zal het Publiek Onderhoud alle aanvragen in samenhang beoordelen. Een wijziging in de systematiek kan leiden tot een wijziging in het verzekerde pakket en andersom is het mogelijk dat de vraag om een DBC toe te voegen aan het verzekerde pakket betekent dat er een nieuwe DBC wordt aangevraagd en er dus ook systematiekwijzigingen volgen. 2.2 Het frontoffice De taken van het frontoffice liggen primair op het terrein van de procesbegeleiding, planning en controle, communicatie en afstemming. De belangrijkste taken zijn: het registreren van aanvragen, het beheren van een document registratie systeem (DRS), de coördinatie van de beoordelingsprocedure, en het onderhouden van een helpdesk. Deze helpdesk is gericht op het beantwoorden van algemene vragen over de werkzaamheden van publiek onderhoud, het informeren over de stand van zaken met betrekking tot een aanvraag en het doorgeven aan CTG/ZAio respectievelijk het CVZ ten behoeve van de beoordeling. 2.3 De beoordeling Het frontoffice is verantwoordelijk voor de organisatie en afstemming van de beoordelingsprocedure. Om de administratieve last voor de stichting DBC Onderhoud zo gering mogelijk te maken, hebben CTG/ZAio en het CVZ gezamenlijke dossiereisen samengesteld, vanuit de dossiereisen die beide organisaties hanteren ten behoeve van de uitvoering van de eigen taken op dit terrein. Tijdens de intake registreert het frontoffice alle aanvragen die binnen komen en start de formele beoordelingsprocedure. Aanvragen komen van stichting DBC Onderhoud of van partijen. Indien ze van partijen komen wordt advies gevraagd aan de stichting DBC Onderhoud. Vervolgens verzoekt het frontoffice CTG/ZAio en het CVZ de aanvraag inhoudelijk te beoordelen. Het CVZ richt zich op de vraag wat de effecten zijn van deze aanvraag voor het verzekerde pakket. CTG/ZAio richt zich op de vraag wat de effecten van de aanvraag zijn voor de DBC-systematiek ten aanzien van de doelstellingen: transparantie, marktwerking in het segment met vrije prijzen, medische ontwikkelingen volgen en doelmatigheid. Nadat CTG/ZAio en het CVZ de beoordeling hebben afgerond, rapporteren zij terug aan het frontoffice. Het frontoffice stelt een gezamenlijk DBC-rapport op en informeert de aanvrager en eventuele derden. 2.4 Toekomst CTG/ZAio en het CVZ zijn samen verantwoordelijk voor een goede uitvoering van het publiek DBConderhoud. Om dit streven te waarborgen, werken CTG/ZAio en het CVZ zoveel mogelijk samen. De afstemming van de afhandelingen van aanvragen voor publiek DBC-onderhoud is een concrete invulling van die samenwerking. Beide organisaties zetten zich in om daar waar nodig en mogelijk overeenstemmende beleidsvisies met betrekking tot de ontwikkeling en toepassing van het DBCsystematiek te ontwikkelen. Vanuit de gezamenlijke verantwoordelijkheid voor publiek onderhoud zullen CTG/ZAio en het CVZ in de toekomst nadere invulling geven aan dit streven.

6 6 HOOFDSTUK 3 POSITIE STICHTING DBC ONDERHOUD 3.1 Inleiding Voor het onderhoud van de DBC-systematiek heeft VWS in overleg met het veld gekozen voor een private uitvoering met publieke borging. In het gekozen model ligt die verantwoordelijkheid voor de wettelijke vaststelling en borging van de DBC-systematiek aan de publieke kant, met VWS in een regierol als het gaat om de beleidsvorming. Inhoudelijk ligt het primaat bij het private onderhoud. In 2004 is de stichting DBC Onderhoud opgericht. Dit is een onafhankelijke private stichting. In het bestuur zitten leden die uit de wereld van aanbieders, verzekeraars en patiëntenorganisaties afkomstig zijn, maar die op persoonlijke titel in het bestuur zitten. De stichting DBC Onderhoud heeft een Wetenschappelijke adviesraad (WAR) die het bestuur moet adviseren over inhoudelijke wijzigingen in individuele DBC s dan wel de DBC-systematiek (productstructuur). De stichting DBC Onderhoud heeft onder andere een belangrijke rol in de beoordeling van de medisch-inhoudelijke kant van de DBC s. De stichting DBC Onderhoud heeft van de projectorganisatie DBC Zorg alle projectdocumentatie overgedragen gekregen en beheert de basisdocumentatie van de DBCsystematiek. Het onderhoud van de DBC-systematiek wordt derhalve uitgevoerd door de stichting DBC Onderhoud én de twee publieke partijen. Daarmee zijn er in totaal vier spelers betrokken bij de verdere ontwikkeling van de DBC-systematiek: VWS, verantwoordelijk voor de regie, de stichting DBC Onderhoud, verantwoordelijk voor de inhoudelijke doorontwikkeling en actualisering, CTG/ZAio in samenwerking met het CVZ voor de publieke borging en de pakketbeoordeling. Om de wederzijdse taken en verantwoordelijkheden duidelijk te omschrijven hebben deze vier partijen eind 2004 besloten om een convenant te sluiten waarin de onderlinge verhoudingen zijn beschreven. Dit convenant is op 12 april jl. ondertekend. Het convenant is opgenomen in bijlage Hoofdlijnen convenant 2 Overlegstructuur De stichting DBC Onderhoud is verantwoordelijk voor het vooroverleg met veldpartijen over de inhoud van aanvragen. Binnen de stichting DBC Onderhoud is ook de Wetenschappelijke adviesraad (WAR) actief, die adviezen uitbrengt aan het bestuur van de stichting DBC Onderhoud. CTG/ZAio en het CVZ hebben een waarnemer in deze WAR. CTG/ZAio en het CVZ hebben gekozen voor het frontoffice als aanspreekpunt voor de stichting DBC Onderhoud. Er vindt een periodiek (afstemmings)overleg plaats tussen CTG/ZAio, het CVZ en de stichting DBC Onderhoud. In dit overleg worden alle aanvragen voorbesproken. Aanleveren en beoordelen aanvragen In hoofdstuk 4 van dit beleidsdocument zijn de gezamenlijke dossiereisen beschreven. Deze dossiereisen vormen de basis voor het indienen van aanvragen door de stichting DBC Onderhoud aan het frontoffice. Vervolgens voeren CTG/ZAio en het CVZ hun beoordelings- en besluitvormingstraject uit. Dit is geen doublure van het werk dat al door de stichting DBC Onderhoud is verricht, het zal in de meeste gevallen een toetsing aan de hand van de dossiergegevens zijn. Indien bij de voorbereiding vragen rijzen over de aanvraag, worden deze in het hiervoor genoemde overleg besproken. Bij CTG/ZAio blijft de Commissie Cure een rol spelen bij de besluitvorming. Deze commissie adviseert aan het bestuur van CTG/ZAio over beleidsregel en tarieven. Ingeval van vragen uit de commissie of verdeelde adviezen, zal eerst opnieuw met de stichting DBC Onderhoud worden overlegd voordat een besluit aan het bestuur van CTG/ZAio wordt gevraagd. De stichting DBC Onderhoud zal zonodig in voorkomende gevallen opnieuw met veldpartijen overleggen. 2 In deze paragraaf is een beknopte weergave van enkele belangrijke onderdelen van het convenant opgenomen. In geval van interpretatieverschillen is de tekst van het convenant bepalend.

7 7 Dat geldt ook als in de bestuursvergadering vragen opkomen naar aanleiding van de aanvragen dan wel de advisering daarover. Beoordeling en vaststelling CTG/ZAio behoudt een zelfstandige verantwoordelijkheid voor de wettelijke vaststelling van de prestatiebeschrijvingen en de DBC-tarieven. Voor dat doel zijn de in dit document beschreven procedures opgesteld. CTG/ZAio streeft met het CVZ en de stichting DBC Onderhoud naar zo kort mogelijke doorlooptijden. Onderbouwing tarieven De stichting DBC Onderhoud beheert de gegevens uit het DBC-project die gebruikt zijn voor de onderbouwing van de tarieven. De stichting DBC Onderhoud blijft voor die gegevens verantwoordelijk en zal desgewenst op verzoek van CTG/ZAio, werkzaamheden uitvoeren ter onderbouwing van tariefswijzigingen. CTG/ZAio is in die gevallen verantwoordelijk voor het gewijzigde tarief.

8 8 HOOFDSTUK 4 BESCHRIJVING BEOORDELINGSPROCES 4.1 Inleiding In dit hoofdstuk staat in hoofdlijnen beschreven welke stappen in het beoordelingsproces van CTG/ZAio te onderscheiden zijn. Achtereenvolgens wordt stilgestaan bij het frontoffice, de beoordeling van de aanvraag door CTG/ZAio en het formele besluitvormingstraject. Diverse onderdelen van het beoordelingsproces, waaronder een schematische weergave van het beoordelingsproces, zijn in de bijlage 3 opgenomen. U kunt hierin tevens de dossiereisen en de beoordelingscriteria van CTG/ZAio terugvinden. Bij het formuleren van de dossiereisen en de stappen, die in het beoordelingsproces worden gezet, is geprobeerd om zo volledig mogelijk te zijn. In de praktijk kan blijken dat gegevens, die gevraagd worden, niet of alleen met een exorbitante inspanning aangeleverd kunnen worden. In dergelijke situaties zal per geval worden bekeken of volstaan kan worden met minder datamateriaal of dat, ondanks het ontbreken van voldoende gegevens, toch met de aanvraag kan worden voortgegaan. De beoordelingsprocedures zijn niet alleen op individuele DBC s gericht maar kunnen ook worden toegepast op groepen DBC s of onderdelen van de DBC-systematiek. 4.2 Processtappen Frontoffice Aanvragen kunnen worden ingediend bij het frontoffice. In het frontoffice worden alle aanvragen geregistreerd Aanvragen kunnen wijzigingsverzoeken zijn van reeds vastgestelde elementen in de DBC-systematiek of verzoeken tot nieuwe elementen in de DBC-systematiek. Aanvragen kunnen worden ingediend door de stichting DBC Onderhoud. Aangezien de stichting DBC Onderhoud verantwoordelijk is voor het overleg met veldpartijen, is het de bedoeling dat veldpartijen zich in eerste instantie richten tot de stichting DBC Onderhoud. Op grond van de WTG kunnen veldpartijen echter ook rechtstreeks aanvragen indienen bij CTG/ZAio. CTG/ZAio zal in dit laatste geval, advies inwinnen bij de stichting DBC Onderhoud alvorens over te gaan tot beoordeling 3. CTG/ZAio heeft dossiereisen opgesteld teneinde zijn wettelijke bevoegdheden en bestuurlijke verantwoordelijkheden uit te kunnen oefenen. De aanvragen zullen onderbouwd moeten zijn volgens deze dossiereisen, die in bijlage 4 zijn opgenomen. CTG/ZAio en het CVZ hebben hun dossiereisen geïntegreerd, deze zijn opgenomen in bijlage 5. In het frontoffice wordt bekeken of de aanvraag volledig is. Indien niet alle onderdelen zijn ingevuld, wordt aan de stichting DBC Onderhoud gevraagd om de ontbrekende onderdelen aan te vullen met inachtneming van de in 4.1 beschreven nuancering. Indien de aanvraag volledig is, wordt deze in de backoffice van CTG/ZAio en het CVZ in behandeling genomen. Beide organisaties hebben hun eigen beoordelingsprocedure waarin op basis van eigen criteria wordt getoetst. Zoals vermeld in paragraaf 3.2, vindt er periodiek overleg plaats tussen de stichting DBC Onderhoud, CTG/ZAio en het CVZ. In dit overleg worden de aanvragen en de status daarvan besproken en stelt de stichting DBC Onderhoud het publieke onderhoud op de hoogte van de aanvragen die nog binnen zullen komen. De doorlooptijden van de beoordelingsprocedure zijn in bijlage 6 te raadplegen. Met nadruk wordt erop gewezen dat dit maximale doorlooptijden zijn, rekening houdend met de bestuurlijke trajecten binnen CTG/ZAio en het CVZ en de maximale goedkeuringstermijn van VWS.. Er wordt gestreefd naar zo kort mogelijke doorlooptijden. In onderstaande paragraaf wordt nader ingegaan op de interne procedure van CTG/ZAio. 3 Het vervolg van deze procedure gaat uit van aanvragen vanuit de Stichting DBC Onderhoud. Voor aanvragen van andere partijen ia dus, alvorens de aanvraag het backoffice ingaat, sprake van een extra tussenstap (advies vragen aan de Stichting DBC Onderhoud). Op basis hiervan zal de stichting DBC Onderhoud een aanvraag bij CTG/ZAio indienen.

9 9 Backoffice CTG/ZAio Zodra de aanvraag is geregistreerd in het frontoffice, komt de aanvraag binnen bij de directie Cure. Op basis van een triage wordt nagegaan of de aanvraag een standaard of een uitgebreide toetsing vergt. In deze triage wordt een globale financiële toets gedaan aan de hand van een vijftal criteria. In het beleidsdocument zijn twee toetsingsvormen beschreven, de standaard beoordeling en de uitgebreide beoordeling. Bij de invoering van de DBC-systematiek is door alle betrokkenen geconstateerd dat na de invoeringsdatum een relatief groot aantal reparaties met een voornamelijk klinisch karakter noodzakelijk zal blijken te zijn. Hiervoor zal per geval worden bekeken of met een korte, marginale beoordeling kan worden volstaan. De triagecriteria luiden als volgt: 1. Betreft de aanvraag een nieuw element in de DBC-systematiek? 2. Betreft het een DBC uit de top 20 DBC s per specialisme in volume *aantal of in volume* kosten? 3. Is het bedrag (kosten en honorarium) per DBC, traject, ondersteunend en overig product (O(V)P) > X (bijv. 3000)? 4. Is het totale bedrag (kosten en honorarium) op landelijk niveau > X (bijv. 5 miljoen)? 5. Zijn de consequenties voor de individuele instelling meer dan X % van het budget en de lumpsum van de betreffende instelling? 'X' moet nog nader te bepaald worden. Indien op één of meer van de vragen ja wordt geantwoord, is sprake van een uitgebreide beoordeling. In de andere gevallen vindt een marginale toetsing plaats. Deze beoordelingscriteria kunt u terugvinden in bijlage 7. Bij de uitgebreide beoordeling worden alle beoordelingscriteria doorlopen. Bij de marginale beoordeling vindt een beperkte technische en medische beoordeling plaats. In een later stadium zal bepaald worden welke criteria altijd worden getoetst, en welke criteria alleen bij een uitgebreide toetsing zullen worden meegewogen. Dit betekent een verschil in doorlooptijd van de aanvraag. Het frontoffice plant de aanvraag in voor de verschillende vergaderingen (commissie en CTG/ZAio bestuursvergadering) en informeert de stichting DBC Onderhoud of eventueel andere belanghebbende over de doorlooptijd en de contactpersoon. Daarnaast zal op website van het frontoffice de status van de aanvraag worden geplaatst. 4.3 Dossiereisen en beoordelingscriteria Aan de hand van de beoordelingscriteria worden de aangeleverde dossiereisen getoetst. Uitgangspunt voor deze toetsing zijn de wettelijke verantwoordelijkheden en taken van CTG/ZAio. Bij de toetsing wordt gebruik gemaakt van door de stichting DBC Onderhoud aangeleverde gegevens. De dossiereisen en de beoordelingscriteria zijn onderverdeeld in een algemeen deel en een onderdeel over de impact van de aanvraag op de systematiek. Deze impact op de systematiek richt zich op de technische, medische en financiële kant van de systematiek. In deze paragraaf wordt dit verder toegelicht. Algemene vragen en beoordeling Bij de algemene vragen gaat het met name om een korte onderbouwing van de aanvraag, waarbij de aanleiding en het soort wijziging centraal staan. Aan bod komen onder andere de huidige situatie, de gewenste situatie en de reden tot wijziging. In dit deel wil CTG/ZAio de 'wat-vraag' beantwoord krijgen. In de beoordeling zal dan bekeken worden of het doel van de aanvraag voldoende helder is, of het bijdraagt aan een goede - of ingeval van een wijziging - betere prestatieomschrijving. Vragen en beoordeling met betrekking tot de impact van de aanvraag op de systematiek De vragen zijn onder te verdelen in technische, medische en financiële vragen. Ook de beoordeling richt zich op deze verschillende onderdelen. De technische beoordeling richt zich met name op de consequenties van de aanvraag op de DBC-systematiek. Om deze beoordeling goed uit te kunnen voeren, dient er een impactanalyse te worden bijgevoegd. In een impactanalyse wordt toegelicht welke onderdelen er wijzigen als gevolg van de aanvraag. De impactanalyse kan kwalitatief of kwantitatief van aard zijn. Voor CTG/ZAio is het van belang dat er sprake is van een technische verbetering van de systematiek, waarbij rekening gehouden wordt met uniformiteit, transparantie, homogeniteit en consistente afgrenzing tussen het A- en B-segment van de DBC-systematiek. Tevens

10 10 betrekt CTG/ZAio het effect van de aanvraag met betrekking tot de validatie, registratie en classificatie bij de technische beoordeling. De medische beoordeling door CTG/ZAio richt zich op de vraag of de aanvraag aansluit bij de hedendaagse standaard op medisch gebied. Hierbij wordt de aanvrager verzocht het voorstel te voorzien van een wetenschappelijke en/of logische onderbouwing. Ook wordt daarbij aandacht besteed aan de toegankelijkheid en beschikbaarheid van de zorg. De medische beoordeling door CTG/ZAio is altijd beperkt. Het CVZ is verantwoordelijk voor de medisch inhoudelijke toetsing. Wanneer het CVZ van mening is dat geen sprake is van gevolgen van een aanvraag voor het verzekerd pakket zal geen uitgebreide medische beoordeling plaatsvinden. In dat geval vraagt CTG/ZAio voor de beoordeling een beperkt aantal medisch inhoudelijke gegevens op en betrekt die bij de beoordeling. Bij de financiële beoordeling is aandacht voor de financiële effecten die te verwachten zijn voor individuele instellingen en de te verwachten macro-effecten. Op grond van de beoordeling van de technische, medische en financiële effecten zal CTG/ZAio komen tot een eindoordeel. Dit vergt een afweging van de verschillende criteria, die "werkende weg" vorm moet krijgen. De hoofdpunten uit de beoordeling worden besproken in het overleg met de stichting DBC Onderhoud en dienen tevens als basis voor de nota van de commissievergadering en bestuursnota van CTG/ZAio. Omdat in de DBC-systematiek sprake is van grote onderlinge afhankelijkheid, is van belang om de wijzigingen altijd in het geheel van de DBC-systematiek te bezien. Dit betekent dat de frequentie van aanbrengen van wijzigingen in de systematiek beperkt moet zijn en dat er sprake moet zijn van goed versiebeheer ten aanzien van de tabellen. Wijzigingen die in jaar t worden ingediend, worden met inachtneming van de doorlooptijden, in principe per 1 januari jaar t+1 doorgevoerd, tenzij er sprake is van de volgende uitzonderingen en waarbij wijzigingen per kwartaal in het jaar t kunnen worden doorgevoerd: reparaties; innovaties met positieve gevolgen voor de volksgezondheid (rekening houdend met de doorlooptijd van het CVZ en de stichting DBC Onderhoud); aanwijzing van VWS; wijzigingen van de verrichtingenlijst ten behoeve van de registratie, met als randvoorwaarde dat de stichting DBC Onderhoud dit tijdig kan doorvoeren in de DBC-beheerbestanden. Hierbij zij overigens opgemerkt dat de vraag of een wijziging van een bestaande DBC of toevoeging van een nieuwe DBC behoort tot het verzekerde pakket, niet wordt beïnvloed door de kalender. Uit de huidige ziekenfondswet en de toekomstige Zorgverzekeringswet vloeit voort dat een verzekerde recht heeft op de in de beroepsgroep gebruikelijke zorg. In combinatie met de wijzigingsfrequentie kan de situatie ontstaan dat een verzekerde aanspraak heeft op bepaalde zorg, maar dat het praktisch (nog) niet mogelijk is om deze zorg rechtsgeldig te declareren. In die situaties zal nader bekeken moeten worden of een tussentijds besluit wenselijk is. Met de opgestelde dossiereisen en criteria wordt duidelijkheid verschaft aan de stichting DBC Onderhoud en andere partijen over de door CTG/ZAio benodigde onderbouwing. De nadere invulling van de triage en de beoordeling wordt de komende periode ter hand genomen. Zodra één van deze onderdelen is afgerond zal het beleidsdocument hiervoor worden aangepast. De dossiereisen en de beoordelingscriteria zullen tijdens en na de toepassing op inhoudelijke juistheid en uitvoeringsmogelijkheden worden beoordeeld en, waar nodig, aangepast. Bestuurlijk traject Tijdens de commissievergadering hebben partijen de gelegenheid om de bestuurlijke opvattingen over de aanvragen kenbaar te maken. Op basis hiervan vindt advisering aan het bestuur van CTG/ZAio plaats. In de bestuursvergadering van CTG/ZAio vindt de formele besluitvorming over de aanvragen plaats en worden de beleidsregels en tarieven vastgesteld. Vervolgens dient de Minister van VWS de beleidsregelwijzigingen goed te keuren. Bij een positief besluit zal de stichting DBC Onderhoud de wijzigingen verwerken in de DBC-beheerbestanden. Daarna zal de stichting DBC Onderhoud gewijzigde tariefbestanden uitleveren aan CTG/ZAio en het CVZ. CTG/ZAio zal, na

11 11 controle of de wijzigingen volgens de beleidsregels zijn aangepast, de tarieven publiceren en dit door middel van een circulaire kenbaar maken. Bij een negatief besluit zal de stichting DBC Onderhoud een onderbouwing ontvangen van de reden tot dit besluit. Vanuit het frontoffice zal een rapport verstrekt worden aan de aanvrager (zie paragraaf 2.3).

12 12 HOOFDSTUK 5 ONDERHOUDSINDICATOREN 5.1 Inleiding Op grond van de WTG heeft CTG/ZAio een signaleringsrol omtrent ontwikkelingen op het gebied van tarieven voor de gezondheidszorg. Om deze signaleringsrol te kunnen uitvoeren heeft CTG/ZAio onderhoudsindicatoren bepaald, waarmee CTG/ZAio zelf het initiatief kan nemen om aanvragen tot wijziging in de DBC-systematiek ter advisering in te brengen. CTG/ZAio gebruikt de gegevens uit de Minimale Data Set (MDS) om informatie te verzamelen op grond waarvan zelf aanvragen tot wijziging kunnen worden geïnitieerd. Deze wijzigingaanvragen zullen vervolgens ter advisering aan de stichting DBC Onderhoud en het CVZ worden voorgelegd. 5.2 Statistische criteria In dit hoofdstuk wordt per element van de DBC-systematiek ingegaan op de indicatoren en criteria en die van belang zijn voor het onderhoud. De genoemde criteria hebben nog geen getalsmatige waarde toegekend gekregen. De waarden zullen al werkende weg worden ingevuld. Tevens zal worden aangegeven welke informatie hiervoor benodigd is. Ten slotte worden nog enkele aandachtspunten gegeven voor de wijze waarop met de indicatoren en criteria dient te worden omgegaan. Verrichtingenlijst Indicator/criterium: Toevoegen en verwijderen van verrichtingen: Om de verrichtingenlijst zo actueel mogelijk te houden, is het van belang om de registratie van verrichtingen te kunnen volgen. Enerzijds zal dit erop gericht zijn om niet gebruikte verrichtingen te verwijderen uit de verrichtingenlijst en anderzijds om het mogelijk te maken om innovatieve verrichtingen te registreren om deze uiteindelijke definitief toe te voegen aan de verrichtingenlijst. Vanwege de nauwe relatie met het zorginhoudelijk proces heeft DBCOnderhoud een belangrijke rol bij het ontwikkelen van voorstellen over nieuwe verrichtingen. Informatiebehoefte: Lijst met CTG-verrichtingen. Leverancier: CTG/ZAio. Geregistreerde (innovatieve)verrichtingen. Leverancier: DIS Clustering van verrichtingen per specialisme. Leverancier: CTG/ZAio. Kostprijzen per verrichting Indicator/criterium: Mediane kostprijs per verrichting 4 Vanuit het DIS krijgt CTG/ZAio jaarlijks kostprijsinformatie per verrichting per instelling. Per verrichting kan de mediane kostprijs worden bepaald. Een groter verschil dan x% ten opzichte van de vastgestelde kostprijs per verrichting duidt op een landelijke wijziging van de kostprijs per verrichting. Voor x dient nog een concrete waarde te worden bepaald (zie ook paragraaf 5.3). Informatiebehoefte: Tabel met landelijke kostprijzen per CTG-verrichting Leverancier: Stichting DBC-Onderhoud Geregistreerde kostprijzen per verrichting 4 DBC Zorg heeft de mediane kostprijs als uitgangspunt genomen, omdat de mediaan minder dan het gemiddelde rekening houdt met uitbijters. Op termijn, wanneer gebruik wordt gemaakt van landelijk uniforme richtlijnen voor kostentoerekening en de data voldoende betrouwbaar wordt geacht, kan worden gekozen voor de gemiddelde kostprijs per verrichting.

13 13 Leverancier: DIS Zorgprofielen Indicatoren/criteria: Kostprijs DBC (op basis van gerealiseerde zorgprofielen en landelijke kostprijzen verrichting). Uit de DIS-informatie kan per DBC een gemiddeld zorgprofiel worden afgeleid. Dit gemiddelde profiel wordt vermenigvuldigd met de landelijke kostprijzen per verrichting. Een groter verschil dan x% ten opzichte van de vastgestelde kostprijs per DBC duidt op een landelijke wijziging van het zorgprofiel. Voor x dient nog een concrete waarde te worden bepaald (zie ook 5.3). Homogeniteitsfactor tussen zorginstellingen. Uit de DIS-informatie kan een gemiddeld zorgprofiel per DBC per zorginstelling worden afgeleid. Deze gemiddelde zorgprofielen worden vermenigvuldigd met de landelijke kostprijzen. De factor standaarddeviatie / gemiddelde geeft een indicatie van de homogeniteit van de betreffende DBC tussen zorginstellingen. Hiermee kan bijvoorbeeld bekeken worden of een DBC moet worden opgeknipt. Homogeniteitsfactor tussen geregistreerde DBC s. Zoals 2, alleen wordt hier niet een gemiddelde per zorginstelling bepaald, maar worden alle geregistreerde zorgprofielen meegenomen. Deze factor geeft derhalve een indicatie van de homogeniteit van de betreffende DBC. Hiermee kan eveneens worden bekeken of een DBC moet worden opgeknipt. Informatiebehoefte: Tabel met landelijke kostprijzen per CTG-verrichting Leverancier: Stichting DBC Onderhoud Geregistreerde zorgprofielen uit MDS Leverancier: DIS Tabel met landelijke zorgprofielen CGAO ronde 9 (ter vergelijking) Leverancier: Stichting DBC Onderhoud Casemix Indicatoren/criteria: Kostprijs productgroep (op basis van landelijke kostprijzen per DBC en werkelijke casemix) Uit de DIS-informatie kan per productgroep worden bepaald hoe vaak de onderliggende DBC s zijn voorgekomen. Vermenigvuldiging van deze DBC s met de landelijke kostprijzen per DBC 5 en dit vervolgens te delen door het aantal DBC s geeft een gemiddelde kostprijs van de productgroep. Een groter verschil dan x% ten opzichte van de vastgestelde kostprijs per productgroep duidt op een landelijke casemix verschuiving (zie ook paragraaf 5.3). Homogeniteitsfactor casemix tussen zorginstellingen De onder 1. genoemde exercitie kan per zorginstelling worden gedaan: dus per instelling een gemiddelde kostprijs per productgroep berekenen door de DBC s binnen een productgroep te vermenigvuldigen met de landelijke kostprijzen per DBC en vervolgens te delen door het aantal DBC s. Over de gemiddelde kostprijzen van alle zorginstellingen kan een homogeniteitsfactor worden bepaald: standaarddeviatie / gemiddelde. Dit geeft een indicatie van de homogeniteit tussen de zorginstellingen. Informatiebehoefte: Kostprijzen van individuele DBC s De kostprijs van een DBC is de som van de kostprijzen van de onderliggende verrichtingen op basis van het zorgprofiel. Hiervoor dus nodig: landelijke zorgprofielen ronde 9 en tabel met landelijke kostprijzen per CTG-verrichting. Leverancier: Stichting DBC Onderhoud 5 De landelijke kostprijzen per DBC worden bepaald door de landelijke zorgprofielen te vermenigvuldigen met de landelijke kostprijzen per verrichting.

14 14 Tabel met indeling DBC s in productgroepen Leverancier: Stichting DBC Onderhoud Geregistreerde DBC s per zorginstelling uit MDS Leverancier: DIS Tabel met landelijke casemix (ter vergelijking) Leverancier: Stichting DBC Onderhoud Typeringslijsten Indicator/criterium: De combinatie van de elementen uit de DBC-typeringslijst definieert de DBC. Het onderhoud van de typeringslijst bestaat uit het toevoegen, verwijderen en aanpassen van de elementen zorgtype, zorgvraag, diagnose en behandeling. Onderhoud van de elementen in de typeringslijst maakt nieuwe DBC's (innovatie) mogelijk. Vanuit het DIS krijgt CTG/ZAio geen informatie over nieuwe elementen in de DBC-typeringslijst. Aanvragen tot aanpassing van de typeringslijsten zullen voornamelijk komen vanuit de stichting DBC Onderhoud c.q het veld. In feite vormen de typeringslijsten de (kwalitatieve) omschrijvingen van de DBC's. Kwantitatieve indicatoren voor onderhoud van de typeringslijsten zijn (vooralsnog) niet nodig. Informatiebehoefte: Code en omschrijving element typeringslijst (zorgtype, zorgvraag, diagnose en behandeling) Leverancier: stichting DBC Onderhoud Medische expertise Leverancier: WAR, Wetenschappelijke Verenigingen, CTG/ZAio. 5.3 Aandachtspunten CTG/ZAio zal de hoogte van de criteria niet op voorhand vaststellen, maar deze bepalen op basis van de DIS-informatie en deze variabel houden. Het is ook mogelijk dat bijvoorbeeld per specialisme of productgroep verschillende criteria worden gehanteerd. Er zullen op allerlei niveaus analyses worden gemaakt (per specialisme, per (categorie) instelling, per productgroep, per DBC). Per periode worden de gehanteerde criteria en de "resultaten" die deze criteria genereren vastgelegd in een datawarehouse, dat ten behoeve van de signaleringsrol binnen CTG/ZAio wordt ontwikkeld. Indien de onderhoudsindicatoren een signaal tot mogelijke wijziging geven, wordt steeds bekeken of het om een relevante wijziging gaat. Hiertoe zal een kosten baten analyse worden gemaakt, waarbij de benodigde inspanning wordt afgewogen tegen de baten van een betere systematiek. Indien op grond van de statistische criteria een element in aanmerking komt om gewijzigd te worden, vindt er nog een beperkte technische, medische en financiële beoordeling plaats. Deze beoordeling is met name gericht op het onderzoeken of wijziging van het element geen ongewenste prikkels geeft of negatieve effecten heeft op de DBC-systematiek. De volgende criteria worden hierbij gehanteerd: Technisch - Is er sprake van negatieve technische effecten (uniformiteit, transparantie, homogeniteit) op de DBC-systematiek? - Is het voorstel eenvoudig of lastig in de systematiek (validatie, registratie, classificatie) inpasbaar? Medisch - Is de wijziging conform de medische standaard? - Wordt de wijziging veroorzaakt door strategisch gedrag of kan de wijziging strategisch ongewenst gedrag opleveren (bijvoorbeeld ongewenste substitutie of ongewenste selectie van patiënten)? - Indien sprake is van wijziging kostprijs per verrichting: is er een reële verhouding tussen de kosten en de prestatie?

15 15 Financieel - Wat zijn de verwachte financiële effecten (zowel voor individuele aanbieders/verzekeraars als voor het BKZ )? 5.4 Procedure wijzigingsvoorstel op grond van onderhoudsindicatoren Als een element op grond van de onderhoudsindicatoren in aanmerking komt om gewijzigd te worden, wordt het wijzigingsvoorstel ter advisering aan de Stichting DBC Onderhoud en het CVZ voorgelegd. Na ontvangst van de adviezen van de Stichting DBC Onderhoud en het CVZ gaat het voorstel het reguliere bestuurlijke traject in: ter advisering naar Commissie Cure, ter vaststelling naar het CTG/ZAio-bestuur en ter goedkeuring naar de Minister van VWS. Dit is conform de beschrijving van het proces uit hoofdstuk 4.

16 16

17 17 HOOFDSTUK 6 ALGEMENE INFORMATIE Publiek Onderhoud Postbus GA UTRECHT website: adres: info@dbcloket.nl CTG/ZAio Postbus GA Utrecht Telefoon: Fax: adres: info@ctg-zaio.nl Informatielijn: Informatielijn@ctg-zaio.nl College voor zorgverzekeringen Postbus AH Diemen telefoon:pm PM Stichting DBC Onderhoud Postbus GR Utrecht Telefoon: Fax: info@dbconderhoud.nl drs. J.W. van Manen amer/2 mei 2005 w:\seck1\beleidsdocument publieke borging dbc-systematiek v doc