Anafylaxie op de kinderleeftijd, samenvatting van en reactie op

Transcriptie

1 Anafylaxie op de kinderleeftijd, samenvatting van en reactie op de position paper van de EAACI Auteurs Trefwoorden D.M.W. Gorissen en Y. Meijer anafylaxie, behandeling, diagnostiek, epinefrine, kinderen Samenvatting Anafylaxie is een zeer ernstige allergische reactie, waarbij cardiovasculaire en/of respiratoire klachten zich voordoen en die kan leiden tot een levensbedreigende situatie. Op basis van beschikbare gegevens uit de literatuur, heeft een werkgroep die bestaat uit kinderartsen/allergologen vanuit de European Acadamy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) een advies betreffende diagnostiek en behandeling van anafylaxie bij kinderen geschreven. Hieruit komt naar voren dat de belangrijkste pijler van de behandeling epinefrine is, eventueel aangevuld met andere medicatie. Tevens worden indicaties geformuleerd voor het voorschrijven van een epinefrineauto-injector. Eerdere anafylactische reacties en comorbiditeit met astma gelden als risicofactoren voor een hoger risico op anafylaxie en vormen dan ook belangrijke indicaties voor een auto-injector. Voor al deze patiënten wordt een geïndividualiseerd noodplan geadviseerd. (Ned Tijdschr Allergie 2008;8:91-6) Inleiding en semiologie Anafylaxie is een zeer ernstige allergische reactie die potentieel levensbedreigend is. Vanwege de aard van het ziektebeeld zijn een snelle diagnose en behandeling van vitaal belang. Recentelijk is een internationale position paper geformuleerd vanuit de European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI), op basis van een systematische review van het beschikbare bewijs vanuit Medline en EMBASE. 1 In de hier beschreven bijdrage wordt een samenvatting van deze publicatie gegeven. In de discussie worden enkele persoonlijke kanttekeningen geplaatst met betrekking tot de implementatie in de Nederlandse praktijk. De aanbevelingen zijn door de auteurs gelabeld om de mate van bewijs aan te geven, waarbij A het krachtigste en E het minst krachtige bewijs betekent. 2 Als definitie van anafylaxie hanteren de auteurs de volgende: anafylaxie is een ernstige, levensbedreigende gegeneraliseerde of systemische overgevoeligheidsreactie (D). De World Allergy Organisation (WAO) suggereert een verdeling in 2 typen op grond van het veronderstelde immunologische mechanisme, waarbij de allergische anafylaxie wordt gemedieerd door IgE, IgG of immuuncomplexen (D). 3 De niet-allergische anafylaxie is zeldzaam op de kinderleeftijd en valt buiten het bestek van dit artikel. Voor de praktijk zijn deze theoretische diagnoses weinig bruikbaar. Sampson et al. stelden klinische criteria op, op basis waarvan de diagnose anafylaxie in de praktijk gesteld kan worden (zie Tabel 1 op pagina 92). 4 Epidemiologie De verschillend gehanteerde definities voor anafylaxie maken extrapolatie van epidemiologische gegevens eigenlijk niet mogelijk. De prevalentie van anafylaxie bij volwassenen wordt geschat op 5-15 per ,6 In Engeland blijken routine ziekenhuisopnames vanwege anafylaxie het laatste decennium te zijn verzevenvoudigd, met de sterkste toename bij schoolgaande kinderen. 7,8 Grofweg wordt geschat dat de incidentie bij kinderen gelijk is aan die bij volwassenen, echter het voorschrijven van noodmedicatie (epinefrineauto-injector) is aanmerkelijk meer gestegen. Ter illustratie: in Canada krijgt 5% van de jongens van maan- VOL. 8 nr Nederlands Tijdschrift voor Allergie 91

2 A L L E R g i e Tabel 1. Klinische criteria voor de diagnose anafylaxie (D). 4 Anafylaxie is waarschijnlijk indien aan één van de volgende 3 criteria is voldaan: 1. Acuut optredende klachten (minuten tot uren) met betrokkenheid van de huid en/of de slijmvliezen (bijvoorbeeld gegeneraliseerde urticaria, jeuk, flushing, zwelling lippen/tong/ uvula) én ten minste één van de volgende criteria: - ademhalingsproblemen (bijvoorbeeld dyspneu, bronchospasmen, stridor, hypoxie) - cardiovasculaire problemen (bijvoorbeeld hypotensie, collaps) 2. Twee of meer van de volgende criteria, snel optredend na expositie aan een aannemelijk allergeen voor de betreffende patiënt (minuten tot uren): - betrokkenheid van de huid of slijmvliezen (bijvoorbeeld gegeneraliseerde urticaria, jeuk, flushing, zwelling lippen/tong/uvula) - ademhalingsproblemen (bijvoorbeeld dyspneu, wheeze /bronchospasmen, stridor, hypoxie) - cardiovasculaire problemen (bijvoorbeeld hypotensie, collaps) - persisterende gastro-intestinale symptomen (bijvoorbeeld krampende buikpijn, braken) 3. Hypotensie na expositie aan een bekend allergeen voor de betreffende patiënt (minuten tot uren). Hypotensie bij kinderen wordt gedefinieerd als: - leeftijd 1 maand tot 1 jaar: een systolische bloeddruk <70 mmhg - leeftijd 1 tot 10 jaar: <70 mmhg + (2 x leeftijd) - leeftijd 11 tot 17 jaar: <90 mmhg den een epinefrineauto-injector op recept. 9 Hiervoor kunnen echter meerdere redenen zijn. Op de kinderleeftijd geldt voedselallergie als de meest voorkomende oorzaak van anafylaxie, gevolgd door medicatie en insectensteken. In een recent retrospectief onderzoek uit Australië, werden als uitlokkende factoren voor anafylaxie bij kinderen voedsel (56%), medicatie (5%) en insecten (5%) gevonden; in de overgebleven gevallen kon geen oorzaak voor de anafylaxie worden geïdentificeerd. 10 De uitkomst van ernstige anafylaxie is fataal in 0,65-2% van de gevallen, waardoor het geschatte aantal doden door anafylaxie op 1-3 per miljoen mensen per jaar komt. 11,12 Bock et al. beschreven een serie van 32 patiënten die overleden aan een door voedselallergie geïnduceerde anafylaxie. 13 De leeftijd varieerde van 2 tot 33 jaar, de doodsoorzaak was meestal (96%) een acuut ernstig bronchospasme. Hierbij waren pinda s (63%) en noten (31%) de meest voorkomende oorzakelijke voedselallergenen, naast melk en vis. Kliniek In het geval van een IgE-gemedieerde allergie treden de symptomen op binnen 2 uur na blootstelling aan het allergeen, in geval van voedsel vaak al binnen 30 minuten, in geval van parenterale medicatie en insectensteken nog sneller. Op de kinderleeftijd gaat anafylaxie vaak gepaard met huidmanifestaties. Jeuk, met name op de handpalmen, voetzolen en het hoofd, kan een initiële manifestatie zijn van anafylaxie. Het is belangrijk te realiseren dat anafylaxie ook kan optreden zonder huidmanifestaties. De meest voorkomende ernstige manifestatie van anafylaxie bij kinderen is bronchospasme (D). 10,14-16 Bovensteluchtwegklachten door larynxoedeem, zoals stridor, dysfonie, afonie of benauwdheid, zijn indicatoren van de ernst van de reactie. Ook buikpijn, braken en diarree kunnen aan een anafylaxie voorafgaan (D). 17 Primaire hypotensie en shock komen op de kinderleeftijd zelden voor. 10,16 In 6% van de gevallen treedt een bifasisch verloop van de anafylaxie op, waarbij de tweede fase van de reactie over het algemeen 4 tot 12 uur na de eerste fase optreedt. 16 Uitstel van de primaire behandeling (epinefrine) vergroot het risico op een bifasisch beloop. 18 Tabel 2 geeft een opsomming van klachten die kunnen voorkomen in het kader van een anafylactische reactie. In geval van kleine kinderen is het stellen van de diagnose anafylaxie lastig. Recentelijk is een goede evaluatie verschenen van de klachten als uiting van anafylaxie bij kinderen jonger dan 1,5 jaar oud (zie Tabel 3 op pagina 94). 19 Risicofactoren Patiënten die eerder een anafylaxie doormaakten, hebben een verhoogd risico op het opnieuw ontwikkelen van anafylaxie (B). 20 Bij vergelijking van de ernst van de reacties, lijken de karakteristieken van de laatste reactie belangrijk in het voorspellen van het risico op anafylaxie (C). 21 Astma lijkt een belangrijke risicofactor te zijn voor levensbedreigende anafylactische reacties op voeding (B). 20 Bijna alle 92 VOL. 8 nr Nederlands Tijdschrift voor Allergie

3 Tabel 2. Symptomatologie van anafylaxie. Orgaan huid en slijmvliezen respiratoir cardiovasculair gastro-intestinaal algemeen Symptomen gegeneraliseerd erytheem ( flushing ) kippenvel, urticaria jeuk (lippen/tong/palatum/gehoorgangen/handpalmen/ voetzolen/genitalia) angio-oedeem (lippen/tong/uvula/periorbitaal/elders) jeuk of pijn in keel, dysfagie, dyspneu, heesheid, stridor, droge staccato hoest, jeuk aan neus, verstopte neus, niezen, rinorroe, moeite met slikken, dichtgeknepen keel, dyspneu, piepen, status astmaticus tachycardie, hypotensie, shock, (pre-)syncope, collaps, hartritmestoornissen jeuk in de mond, misselijkheid, braken, krampende buikpijn, diarree angst ( sense of impending doom ), verwardheid, bewustzijnsveranderingen beschreven fatale gevallen van anafylaxie treden op bij astmapatiënten (C). Ongeveer eenderde van de kinderen met een voedselallergie heeft echter astma. Daarnaast komt anafylaxie zeker ook voor bij kinderen zonder astma. Astma is daarom een sensitieve maar niet erg specifieke marker. Overige risicofactoren zijn de hoeveelheid (hoe kleiner de hoeveelheid, hoe hoger het risico) en het type allergeen (bijvoorbeeld pinda), de port d entrée en de leeftijd (bijvoorbeeld adolescentie). Preventie Indien een oorzaak voor anafylaxie is gevonden, dient alles in het werk te worden gesteld herhaling van blootstelling aan het allergeen te voorkomen. Hiernaast wordt geadviseerd een geïndividualiseerd noodplan voor elke patiënt op te stellen en met ouders en patiënt te bespreken (C). Hieronder valt ook training van betrokkenen voor het zetten van een auto-injector, waarbij jaarlijkse herhaling wenselijk lijkt. Voor verdere preventieve maatregelen in geval van de verschillende allergenen, wordt verwezen naar het oorspronkelijke artikel en andere literatuur in dit kader. Behandeling Epinefrine is de medicatie van eerste keus voor anafylaxie (A); andere medicatie moet worden gezien als ondersteunend. Het β1-adrenerge effect zorgt voor een toename van de hartfrequentie en de contractie, het β2-adrenerge effect medieert bronchodilatatie en remt de afgifte van inflammatoire mediatoren. Epinefrine heeft een relatief nauwe therapeutische breedte, wat van belang is bij het plannen van de behandeling (B). Vroeg gebruik is geassocieerd met een betere uitkomst (C). 22 Epinefrine is geïndiceerd bij elke respiratoire en/of cardiovasculaire reactie. Aanbevolen wordt echter om epinefrine eerder te gebruiken als zich eerder anafylactische reacties hebben voorgedaan dan wel als de patiënt bekend is met astma (D). Als eerdere episodes van anafylaxie altijd voorafgegaan werden door buikpijn, zou in een dergelijk geval bijvoorbeeld overwogen kunnen worden de epinefrine al te geven bij buikpijn. De ouders en het oudere kind moeten worden geïnstrueerd de epinefrineauto-injector toe te passen in het geval van twijfel, zonder te wachten op ernstige symptomen, omdat vertraagde behandeling is geassocieerd met een fatale afloop (C). De toedieningsweg is intramusculair, vanwege snelle biologische beschikbaarheid met een piekconcentratie na 10 minuten, een duidelijk beter veiligheidsprofiel en langer durend effect (B) dan intraveneuze epinefrine. De musculus vastus lateralis (laterale zijde van het bovenbeen) wordt aanbevolen als de beste injectieplaats (B). 23 De dosis is 10 μg per kg lichaamsgewicht, wat eventueel elke 5 tot 10 minuten kan worden herhaald tot de toestand van de patiënt stabiliseert. Elke patiënt met een anafylaxie moet gezien worden in het ziekenhuis, ongeacht de mate van herstel op de epinefrine. Bij kinderen zijn er geen absolute contra-indicaties voor epinefrine. Bij kinderen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van ritmestoornissen (bijvoorbeeld een hypertrofische cardiomyopathie) moet een zorgvuldige risico-evaluatie worden verricht. De junioruitvoering van de epinefrineauto-injector VOL. 8 nr Nederlands Tijdschrift voor Allergie 93

4 A L L E R g i e Tabel 3. Symptomen en tekenen van anafylaxie bij kleine kinderen. 19 Anafylactische symptomen die niet worden aangegeven gevoel van warmte, zwakte, angst, spanning, impending doom jeuk lippen, tong, palatum, uvula, oren, keel, neus, ogen, et cetera; tintelingen in de mond, metaalachtige smaak nasale congestie, dichtgeknepen keel, druk op de borst, kortademigheid dysfagie, misselijkheid, krampende buikpijn gevoel van flauwvallen, presyncope, verwardheid, wazig zien, moeite met horen Anafylactische tekenen die moeilijk te interpreteren zijn niet-specifieke gedragsveranderingen: ontroostbaar huilen, opwinding, prikkelbaarheid, angst flushing heesheid, dysfonie, kwijlen regurgiteren, diarree, koliekachtige aanvallen hypotensie, tachycardie, incontinentie voor ontlasting of urine Duidelijke anafylactische tekenen maar niet specifiek urticaria, angio-oedeem hoesten, stikken, stridor, piepen, dyspneu, apneu, cyanose persisterend braken zwakke pols, aritmie, zweten, duizeligheid, bleekheid, collaps/bewusteloosheid hoofdpijn sufheid, slaperigheid niet-aanspreekbaar raken, lethargie, hypotonie, convulsies is geschikt bij een gewicht tussen 15 en 30 kg, daarboven wordt de normale uitvoering voorgeschreven. Boven een gewicht van 45 kg kan het raadzaam zijn 2 auto-injectoren voor te schrijven. Dit moet zeker overwogen worden als bij een eerdere anafylaxie eenmalig epinefrinetoediening onvoldoende effect had. Er is geen auto-injector beschikbaar voor kinderen onder de 15 kg, bij verder gezonde kinderen wordt geadviseerd vanaf het gewicht van 7,5 kg de junioruitvoering van de auto-injectoren voor te schrijven (C). Er worden 4 absolute indicaties voorgesteld voor het voorschrijven van een epinefrineauto-injector (zie Tabel 4); de laatste, voedselallergie in combinatie met persisterend astma, is een extrapolatie van gegevens uit retrospectieve studies. Prospectieve studies zijn nodig om de ernst en de mate van controle van het astma beter te definiëren in relatie tot het risico op anafylaxie. 24 In de groep van kinderen die binnen de relatieve indicatiestelling vallen, is echter wereldwijd inconsistentie in het voorschrijven van een epinefrineauto-injector. In geval van bijvoorbeeld kinderen met eerdere milde reacties op noten, toonde Vander Leek in de Verenigde Staten een jaarlijkse risico op anafylaxie van 5% en Ewan in het Verenigd Koninkrijk een jaarlijks risico van 1% aan. 25,26 Kortom, zelfs in een groep kinderen met een milde reactie, is het risico op een volgende ernstige reactie 1-5% per jaar per kind. De vraag blijft dan, wanneer een risico groot genoeg is om een indicatie te vormen voor een auto-injector, en deze vraag wordt niet altijd hetzelfde beantwoord. H1-antagonisten moeten direct gegeven worden zodra een kind blootgesteld is aan een bekend allergeen of klinische symptomen ontwikkelt van een allergische reactie. De bruikbaarheid in geval van anafylaxie is echter niet bewezen (B). 27 Corticosteroïden gelden niet als eerste keus medicamenten voor anafylaxie, ze werken niet snel genoeg en de effectiviteit in reductie van een latefasereacties is niet bewezen (D). Aanbevolen wordt kinderen die zich presenteren met een respiratoire reactie ten miste 6 tot 8 uur te bewaken (C). 18 In geval van cardiovasculaire klachten wordt bewaking op een high-care- of intensive-careafdeling gedurende ten minste 24 uur geadviseerd (C). Bij ontslag worden epinefrineautoinjector en vermijdingsadviezen voor het allergeen geadviseerd (C). In geval van anafylaxie op insecten is immunotherapie na de acute fase de behandeling van eerste keus in het voorkomen van volgende reacties (A). 28 In geval van anafylaxie op medicatie en onvoldoende alternatieven ten aanzien van de gebruikte medicamenten kan een desensibilisatiekuur effectief zijn in het voorkomen van een volgende anafylaxie (B). 29 Het effect hiervan is echter tijdelijk. 94 VOL. 8 nr Nederlands Tijdschrift voor Allergie

5 Tabel 4. Indicaties voor adrenalineautoinjector. Absolute indicaties eerder cardiovasculaire of respiratoire reactie op een voedselallergeen, insectensteek of latex (B) inspanningsgeïnduceerde anafylaxie (D) idiopathische anafylaxie (D) kind met voedselallergie in combinatie met persisterend astma (D) Relatieve indicaties een eerdere reactie op kleine hoeveelheden allergeen (D) een eerdere milde reactie op noten of pinda (D) voedselallergische reactie tijdens de adolescentie (D) grote afstand tot medische voorzieningen (D) Discussie Het oorspronkelijke artikel wordt u van harte aanbevolen; het hier gepresenteerde artikel is slechts een samenvatting van de wat ons betreft belangrijkste informatie. Op meedere vlakken is nuancering mogelijk. Een voorbeeld hiervan is de dosis van de epinefrineauto-injector. Sampson heeft bijvoorbeeld geadviseerd om kinderen tussen de 20 en 30 kg met een doorgemaakte anafylaxie ofwel met een allergie voor pinda en/of noten in combinatie met astma, de auto-injector voor oudere kinderen voor te schrijven in plaats van de juniorvariant, vanwege het hogere risico in deze subpopulatie. Dit onderstreept de noodzaak van een geïndividualiseerd noodplan met bijbehorende geïndividualiseerde medicatie. Opvallend is wel de keuze van absolute indicaties voor de epinefrineauto-injector. Met name het criterium van co-existent astma wordt in Nederland tot dusver niet breed toegepast. In het artikel van Boeve et al. in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde van afgelopen jaar wordt een voorstel gedaan voor het voorschrijven van een epinefrineauto-injector voor de Nederlandse situatie. 30,31 Hierin wordt co-existent astma gedefinieerd als een relatieve indicatie voor het voorschrijven van een auto-injector, wat gewogen naast de andere relatieve indicaties (die overeenkomen met die uit het artikel van de EAACI) kan leiden tot het voorschrijven van een auto-injector. Deze benadering lijkt ons vooralsnog meer toepasbaar in de Nederlandse situatie, omdat het bewijs voor astma als absolute indicatie voor een epinefrineautoinjector op dit moment gebaseerd is op retrospectieve studies. Dit aspect behoeft echter ook een geïndividualiseerde benadering van elk kind door een ter zake kundige (kinder)arts. Naast dit artikel wordt u voor de volledigheid gewezen op de gestandaardiseerde benadering van de anafylactische shock, zoals deze beschreven wordt in het handboek van Advanced Pediatric Life Support, die inhoudelijk globaal overeenkomt met het hier beschrevene. 32 Conclusie De meeste richtlijnen voor de behandeling van anafylaxie zijn gebaseerd op consensus (graad D-aanbeveling) in plaats van op wetenschappelijk bewijs. Uit dit systematische verslag, dat gebaseerd is op de beschikbare wetenschappelijke literatuur kunnen de volgende conclusies worden getrokken. Adrenaline is de hoeksteen van de behandeling, de toediening ervan wordt sterk aangeraden bij de eerste symptomen van anafylaxie, zowel in het ziekenhuis (A) als daarbuiten (C). Voedselallergie moet tijdig gediagnosticeerd worden om herhaling van reacties te voorkomen. Bij elk kind met een voedselallergie moet een grondige evaluatie plaatsvinden op het risico van anafylaxie (C). Eerdere anafylactische reacties (B) en comorbiditeit met astma (D) zijn indicatoren van een hoger risico op anafylaxie. Als andere risicofactoren gelden de hoeveelheid allergeen waarop gereageerd is, het type allergeen en de leeftijd (D). Voor kinderen met hoog risico op anafylaxie is een epinefrineauto-injector geïndiceerd (B). Om herhaling te voorkomen wordt, naast het voorschrijven van een epinefrineauto-injector, de opstelling van een geïndividualiseerd noodplan geadviseerd, inclusief instructietrainingen (C). Het aantal voor te schrijven injectoren moet ook per kind bepaald worden. Referenties 1. Muraro A, Roberts G, Clark A, Eigenmann PA, Halken S, Lack G, et al. The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the European academy of allergology and clinical immunology. Allergy 2007;62: Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ 2001;323: Johansson SG, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier B, Lockey R, et al. A revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of World Allergy Organization. J Allergy Clin Immunol 2004;113: Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL, Adkinson NF, Bock SA, Branum A, et al. Second symposium on the definition management of anaphylaxis: summary report-second National Institute of Infectious VOL. 8 nr Nederlands Tijdschrift voor Allergie 95

6 A L L E R g i e Disease/ Food Allergy Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol 2006;117: Yocum MW, Butterfield JH, Klein JS, Volcheck GW, Schroeder DR, Silverstein MD. Epidemiology of anaphylaxis in Olmsted Country: a population based study. J Allergy Clin Immunol 1999;104: Moneret-Vautrin DA, Morisset M, Flabbee J, Beaudouin E, Kanny G. Epidemiology of life threatening and lethal anaphylaxis: a review. Allergy 2005;60: Sheikh A, Alves B. Hospital admissions for acute anaphylaxis: time trend study. BMJ 2000;320: Gupta R, Sheikh A, Strachan DP, Anderson HR. Time trends in allergic disorders in the UK. Thorax 2007;62: Simons F, Peterson S, Black CD. Epinephrine dispensing patterns for an out-of-hospital population: a novel approach to studying the epidemiology of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2002;110: Braganza SC, Acworth JP, Mckinnon DR, Peake JE, Brouwn AF. Pediatric emergency department anaphylaxis: different patterns from adults. Arch Dis Child 2006;91: Brown A, Mckinnon D, Chu K. Emergency department anaphylaxis: a review of 142 patients in a single year. J Allergy Clin Immunol 2001;108: Helbing A, Hurmi T, Mueller LR, Pichler WJ. Incidence of anaphylaxis with circulatory symptoms: a study over a 3-year period comprising inhabitants of the Swiss Canton Bern. Clin Exp Allergy 2004;34: Bock SA, Munoz-Furlong A, Sampson HA. Patalities dues to anaphylactic reactions to foods. J Allergy Clin Immunol 2001;107: Bolke K, Davis RL, De Stefano F, Mary SM, Braun MM, Thompson RS. Epidemiology of anaphylaxis among children and adolescents enrolled in a health maintenance organization. J Allergy Clin Immunol 2004;113: Sampson HA, Mendelson L, Rosen JP. Fatal and nearfatal anaphylactic reactions to food in children and adolescents. N Eng J Med 1992;327: Dibs S, Baker M. Anaphylaxis in children: a 5-year experience. Pediatrics 1997;99: Brown SG. Clinical features and severity grading of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2004;114: Lee JM, Greenes DS. Biphasic anaphylactic reactions in pediatrics. Pediatrics 2000;106: Simons FER. Anaphylaxis in infants: Can recognition and mangement be improved? J Allergy Clin Immunol 2007;120: Mullins RJ. Anaphylaxis: risk factors for recurrence. Clin Exp Allergy 2003;33: Hourihane JO, Grimshaw KE, Lewis SA, Briggs RA, Trewin JB, King RM, et al. Does severity of low dose, double blind, placebo controlled, food challenge reflect severity of allergic reactions to peanut in the community. Clin Exp Allergy 2005;35: Gold MS, Sainsbury R. First aid anaphylaxis management in children who were prescribed an epinephrine autoinjector device (EpiPen). J Allergy Clin Immunol 2000;106: Simons FER, Roberts JR, Gu X, Simons KJ. Epinephrine absorption in children with a history of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 1998;101: Global Initiative for Asthma (GINA) Report Te raadplegen op (25 mei 2008). 25. Vander Leek TK, Liw AH, Stefanski K, Blacker B, Bock SA. The natural history of peanut allergy in young children and its association with serum peanut specific IgE. J Pediatr 2000;137: Ewan PW, Clark AT. Efficacy of a management plan based on severity assessment on longitudinal and case controlled studies of 747 children with nut allergy: proposal for good practice. Clin Exp Allergy 2005;35: Sheikh A, Ten Broek V, Brown S, Simons F. H1-antihistamines for the treatment of anaphylaxis with and without shock. Cochrane Database Syst Rev 2007;CD Moffitt JE, Golden DB, Reisman RE, Lee R, Nicklas R, Freeman T, et al. Stinging insect hypersensitivity: a practice parameter update. J Allergy Clin Immunol 2004:114: Parmar JS, Nasser S. Antibiotic allergy in cystic fibrosis. Thorax 2005;60: Brand PLP. Anafylaxie: feiten en fabels. Ned Tijdschr Geneesk 2007;151: Boeve MM, Rottier BL, Mandema JM, Rings EH, Kieboom JK, Dubois AE. Anafylaxie door pinda- en notenallergie bij 2 kinderen; aanbevelingen voor beleid. Ned Tijdschr Geneesk 2007;151: Turner NM, Van Vught AJ. Advanced Pediatric Life Support de Nederlandse editie. 2e druk, Juli Ontvangen 11 februari 2008, geaccepteerd 19 mei Correspondentieadres Mw. drs. D.M.W. Gorissen, kinderarts Mw. drs. Y. Meijer, kinderarts-allergoloog Universitair Medisch Centrum Utrecht Wilhelmina Kinderziekenhuis Postbus AB Utrecht Tel.: adres: m.gorissen@umcutrecht.nl Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. 96 VOL. 8 nr Nederlands Tijdschrift voor Allergie