Anafylaxie door pinda- en notenallergie bij 2 kinderen; aanbevelingen voor beleid

Transcriptie

1 casuïstische mededelingen Anafylaxie door pinda- en notenallergie bij 2 kinderen; aanbevelingen voor beleid M.M.Boeve, B.L.Rottier, J.M.Mandema, E.H.H.M.Rings, J.K.W.Kieboom en A.E.J.Dubois Zie ook het artikel op bl Twee meisjes van 12 en 7 ar met astma en pinda- en notenallergie kregen een anafylactische shock na inname van onherkenbaar verwerkte pinda s en noten. Beiden kregen intramusculair epinefrine toegediend. Het 12-rige meisje werd klinisch behandeld voor shock en na 2 dagen naar huis ontslagen. Het 7-rige meisje overleed. Risicofactoren voor het ontstaan van een levensbedreigende anafylactische reactie bij voedselallergie zijn adolescente dan wel jongvolwassen leeftijd, astma, een eerdere ernstige reactie op het betreffende voedingsmiddel, een reactie op kleine sporen van het betreffende voedingsmiddel en pinda- of notenallergie. Voor de documentatie van het voedingsmiddel dat een allergische reactie veroorzaakt, wordt geadviseerd een dubbelblinde placebogecontroleerde voedingsprovocatie te verrichten. Als eerste behandeling geldt epinefrine, intramusculair toegediend. Bij patiënten met 2 of meer risicofactoren dient het voorschrijven van een epinefrine-autoinjector te worden overwogen. Ned Tijdschr Geskd. 2007;151:602-6 Anafylaxie wordt gedefinieerd als een potentieel levensbedreigende, gegeneraliseerde of systemische, IgE-gemedieerde reactie op een exogene stimulus. 1-4 Deze reactie ontstaat snel en uit zich met afwijkingen aan de huid, de slijmvliezen, de luchtwegen, de circulatie en de tractus digestivus (tabel 1). Een anafylaxie onderscheidt zich van een hinderlijke, maar niet bedreigende voedselallergie door ernstige respiratoire dan wel circulatoire insufficiëntie Deze reactie komt het meest voor bij adolescenten en jongvolwassenen en wordt in 50-80% van de gevallen veroorzaakt door voedselallergie. 1-4 Met de volgende ziektegeschiedenissen wijzen wij op de potentieel levensbedreigende combinatie van astma en pinda- of notenallergie. Het gevaar van anafylaxie bij deze combinatie mt toe met de leeftijd; dit geldt niet voor anafylaxie door andere voedselallergieën, zoals die voor koemelk of kippenei. 8 9 Verder willen wij duidelijk maken dat het intramusculair toedienen van epinefrine als noodmedicatie een belangrijk deel uitmaakt van een potentieel levensreddende behandeling. ziektegeschiedenissen Patiënt A, een 12-rig meisje, werd gezien door het medisch mobiel team vanwege een ernstige anafylactische reactie. Bij het eten van een mokkataartje, dat pinda s en noten bevatte, had zij tintelingen in haar mond gekregen, waarna Universitair Medisch Centrum Groningen, Beatrix Kinderkliniek, Postbus , 9700 RB Groningen. Mw.M.M.Boeve, assistent-geskundige (thans: kinderarts); hr.b.l. Rottier, kinderarts-pulmonoloog; hr.j.m.mandema, kinderarts; hr.dr. E.H.H.M.Rings, kinderarts-gastro-enteroloog; mw.j.k.w.kieboom, kinderarts-intensivist; hr.prof.dr.a.e.j.dubois, allergoloog. Correspondentieadres: mw.m.m.boeve (m.m.boeve@bkk.umcg.nl). misselijkheid en braken optraden. Twee uur later was zij plotseling benauwd geworden en gecollabeerd, en was een ambulance gebeld. Bij lichamelijk onderzoek waren er cyanose, urineincontinentie en een kaakklem. Aangezien beademing met masker en ballon moeizaam verliep, volgde intubatie. Het mobiel medisch team diende patiënte 5 minuten na de melding intramusculair epinefrine toe en intraveneus clemastine, dexamethason, diazepam en het spierrelaxans vecuronium. Op de Spoedeisende Hulp was, ondanks beademing met hoge drukken, nauwelijks beademingsgeruis hoorbaar. De bloeddruk was 70/40 mmhg, de pols 80-90/min en de zuurstofsaturatie 85%. Patiënte had gegeneraliseerd erytheem. Het vermoeden van shock werd ondersteund door een lactaatconcentratie van 4,9 mmol/l, het vermoeden van anafylaxie door een tryptaseconcentratie van 26,2 μg/l, wat op massale mestcelactivering duidt. Omdat frequente toediening van epinefrine noodzakelijk was en de intramusculaire route daarbij minder wenselijk, werd overgegaan op continue intraveneuze toediening, in een maximale dosering van 0,2 μg/kg lichaamsgewicht/ min. De bronchospasmen werden behandeld met continue intraveneuze toediening van salbutamol in een maximale dosering van 1,1 μg/kg/min en 1 maal toediening van magnesiumsulfaat in een dosering van 25 mg/kg. Als behandeling van shock kreeg patiënte vaatvulling en continue, intraveneus toegediende dopamine in een maximale dosering van 10 μg/kg/min. Na enkele uren kwam er verbetering, na 1 dag werd zij gedetubeerd en de volgende dag werd zij naar huis ontslagen. De voorgeschiedenis van patiënte vermeldde atopisch eczeem en intermitterend astma, waarvoor zij kortdurend 602 Ned Tijdschr Geskd maart;151(10)

2 tabel 1. Klinische criteria voor anafylaxie 5 * acuut beginnende klachten van huid of slijmvliezen, en respiratoire insufficiëntie, of verlaagde bloeddruk of hiermee gepaard gaande symptomen C 2 van onderstaande symptomen, na blootstelling aan een voor die patiënt aannemelijk allergeen klachten van huid of slijmvliezen respiratoire insufficiëntie verlaagde bloeddruk of hiermee gepaard gaande symptomen persisterende gastro-intestinale klachten, bijvoorbeeld krampende buikpijn of braken verlaagde bloeddruk na blootstelling aan een voor die patiënt bekend allergeen * Anafylaxie is zeer waarschijnlijk als aan 1 van de 3 criteria is voldaan. De reactie ontstaat binnen minuten tot uren. Bijvoorbeeld gegeneraliseerde urticaria, pruritis, flushing, of zwelling van lippen, tong of uvula. Blijkend uit bijvoorbeeld dyspneu, piepen, stridor, verminderde expiratoire piekstroomsterkte of hypoxie. Lage systolische bloeddruk: bij een leeftijd van 1 maand tot 1 ar: B 70 mmhg; 1-10 ar: B (70 mmhg + 2 leeftijd in ren); ar: B 90 mmhg; volwassenen: < 90 mmhg. Alle leeftijden: > 30% verlaging van de uitgangswaarde voor die patiënt. Bijvoorbeeld hypotonie (collaps) of syncope. inhalatiecorticosteroïden gebruikt had. Op de leeftijd van 1 ar kreeg zij een anafylactische reactie met bloeddrukdaling op een open koemelkprovocatietest in het ziekenhuis, waarvoor direct 2 intramusculaire injecties met epinefrine waren gegeven. Hierop was zij snel en volledig hersteld. Van haar 5e tot haar 10e had zij een epinefrine-autoinjector bij zich gedragen. Laboratoriumonderzoek op 10-rige leeftijd liet een hoge sensibilisatie zien voor pinda- en notenmix, en in mindere mate voor koemelk en eiwit, waarna de patiënte, uit preventief oogpunt, niet langer pinda s en noten gebruikte. Op 11-rige leeftijd werd een dubbelblinde placebogecontroleerde provocatietest op koemelk en kippenei bij patiënte verricht, die negatief was. Een provocatietest met pinda s met het oog op het eventueel opnieuw voorschrijven van een epinefrine-autoinjector werd door patiënte en haar ouders afgewezen. Patiënt B, een 7-rig meisje met ernstig allergisch astma en gesensibiliseerd voor diverse inhalatie- en voedingsallergenen, waaronder pinda s en noten, was in het kader van het optimaliseren van haar astmabehandeling opgenomen in een astmacentrum. De voorgeschiedenis vermeldde een opname op een Kinderintensivecare in verband met een ernstige astma-aanval zonder omschreven uitlokkend moment. Zij had nooit een ernstige reactie gehad op voedingsmiddelen, maar gebruikte vanwege multipele sensibilisaties een pinda- en notenvrij dieet. Tijdens dit verblijf at zij buiten het centrum een broodje, dat later een notenmengsel bleek te bevatten. Zij kreeg direct een opgezet gelaat, maar was niet benauwd. Na 45 min was zij terug in het astmacentrum en kreeg vervolgens clemastine per os; nadat zij dit had uitgebraakt, werd dit herhaald. Direct daarna raakte zij in shock en werd 2 maal epinefrine intramusculair toegediend. Ook werd basale reanimatie gestart. Vlak daarna overleed patiënte. beschouwing Tijdsbeloop. Symptomen van anafylaxie ontstaan meestal 5 tot 60 min na inname van een voedselallergeen (zie tabel 1) Patiënt A had op jonge leeftijd een anafylactische reactie op koemelk tijdens een openprovocatietest. Bij beide patiënten trad anafylaxie op na onbewuste blootstelling aan pinda s of noten bij een pinda- en notenvrij dieet. Bij 6-20% van de personen met anafylaxie treedt een bifasische reactie op. 10 Hierbij ontstaan eerst anafylactische symptomen, 10 gevolgd door een symptoomvrije periode van minimaal 1 uur. Na 1-48 uur krijgt de patiënt opnieuw verschijnselen van anafylaxie, soms ernstiger dan in de eerste fase. 10 Het laat of niet intramusculair toedienen van epinefrine tijdens de eerste fase van de reactie lijkt met name een rol te spelen bij het ontstaan van een ernstige bifasische reactie, 10 zoals geïllustreerd door de reactie op pinda s of noten bij beide kinderen. Risicofactoren. Voedselallergie op latere leeftijd komt vaker voor bij kinderen die op jonge leeftijd een koemelkallergie hadden. Bij een derde van hen ontstaat een allergie voor andere voedselallergenen, met name voor pinda s, noten, schaaldieren of vis. 9 Eerdere reacties op een voedselallergeen vergroten de kans op het optreden van reacties op hetzelfde allergeen Adolescenten en jongvolwassenen hebben een verhoogde kans op een ernstige, mogelijk fatale reactie, met name astmapatiënten in deze leeftijdscategorie (tabel 2) De geschatte incidentie van ernstig verlopende anafylactische reacties bij kinderen is 0,19-11,6 per kinderen per ar. Therapie. De behandeling van een anafylactische reactie bestaat primair uit intramusculaire toediening van epinefrine. 2 In de thuissituatie wordt hier een autoinjector voor gebruikt: een gebruiksklare injectiepen voor intramusculaire toediening van epinefrine. Na intramusculaire toediening bereikt epinefrine bij kinderen na 5 tot 8 min een maximale bloedspiegel. Bij volwassenen is dit na 10 min Indien geen verbetering optreedt binnen 5 min, wordt geadviseerd dezelfde dosering te herhalen Te allen tijde dient de patiënt contact op te nemen met een arts. Indien mogelijk dient het voedingsallergeen verwijderd te worden van de lippen en uit de mond. Ned Tijdschr Geskd maart;151(10) 603

3 tabel 2. Risicofactoren voor het doormaken van een ernstig verlopende anafylactische reactie op voedingsmiddelen astma adolescente of jongvolwassen leeftijd eerder doorgemaakte heftige reactie op het betreffende voedingsmiddel reactie op kleine sporen van het betreffende voedingsmiddel pinda- of notenallergie De spoedeisende behandeling van anafylaxie in de eerste of tweede lijn bestaat, behalve uit de gebruikelijke ondersteuning van een ernstig zieke patiënt, uit intramusculair toegediende epinefrine. 2 7 Er zijn 2 belangrijke redenen epinefrine intramusculair in plaats van intraveneus toe te dienen. Ten eerste heeft het middel intraveneus een korte halfwaardetijd en derhalve een kortdurend effect. Door intramusculaire toediening ontstaat een depot met een langer effect van ongeveer 5 min. Ten tweede geeft een intraveneus toegediende bolus tachycardie, waardoor de patiënt zich opgeagd en angstig voelt en ritmestoornissen kan krijgen. Uitsluitend bij patiënten met een ernstige anafylactische reactie die onvoldoende reageren op intramusculair geïnjecteerde epinefrine, kan in het ziekenhuis worden besloten om het middel intraveneus toe te dienen. Hiervoor zijn 2 mogelijkheden. Aanvankelijk kunnen herhaaldelijk langzaam toegediende intraveneuze bolussen worden gegeven met een dosering van 10 μg/kg lichaamsgewicht (0,1 ml/kg van de 1: oplossing). 2 7 Indien dit geen verbetering geeft, is continue intraveneuze toediening geïndiceerd, met als begindosering 0,05 μg/kg/min. 7 De maximale te titreren dosering hangt af van het klinische effect. Gezien de grote kans op bijwerkingen is zorgvuldige monitoring van het hartritme daarbij aangewezen. Bij de spoedeisende behandeling dient volgens het reanimatieschema met de volgorde ademweg controleren-ademhaling ondersteunen-circulatie verbeteren te worden gewerkt (tabel 3). 2 7 Een antihistaminicum heeft slechts aanvullende waarde, zoals geïllustreerd door casus B, gezien het late en relatief geringe effect dat na 1 uur optreedt en met name de huidreactie en jeuk doet verminderen. Ook corticosteroïden zijn geen effectieve therapie in het acute stadium, omdat hun werking pas na 4 tot 6 uur intreedt. Dit type medicamenten dient vooral voor preventie van een bifasische, met name astmatische reactie. 2 8 Indien anafylaxie niet tijdig onderkend wordt, kan de patiënt ondanks toediening van epinefrine en adequate reanimatiepogingen toch overlijden door een progressief verlopende anafylactische shock, zoals het geval was bij patiënt B. Maatregelen na een doorgemaakte anafylaxie. Onderzoek naar de oorzaak van de anafylactische reactie op een voedingsmiddel dient bij voorkeur te gebeuren middels een dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie Dit is een veilige, gestandaardiseerde manier om onder gecontroleerde omstandigheden, namelijk in het ziekenhuis, vast te stellen of een reactie op een voedselallergeen optreedt. In tegenstelling tot wat soms gedacht wordt, is dit ook veilig bij patiënten die een ernstige reactie hebben gehad. 18 Bovendien biedt dit onderzoek de mogelijkheid om een tabel 3. Behandeling van anafylactische shock vitale functie symptomen medicatie en ondersteunende therapie A: luchtweg stridor zuurstof 100% l/min ( airway ) epinefrine 10 μg/kg lichaamsgewicht i.m. (1:1000, 1 mg/ml), of per autoinjector: bij een volwassene 0,3 mg en bij een kind (< 30 kg) 0,15 mg herhaal iedere 5 min tot de luchtweg toegankelijk is vernevel 5 ml epinefrine 1 mg/ml zo nodig: intubeer en beadem B: ademhaling piepen, sterk zuurstof 100% ( breathing ) verminderd indien nog niet gegeven: epinefrine i.m. zoals beschreven onder luchtweg ademgeruis, vernevel salbutamol: < 4 ar: 2,5 mg; C 4 ar: 5 mg; herhaal op geleide van symptomen; ga bij geen ondersaturatie of onvoldoende verbetering over op continue verneveling indien onvoldoende effect van continu vernevelen: ga over op salbutamol 0,2 μg/kg lichaamsgewicht/min i.v.; verhoog met 0,1 μg/kg lichaamsgewicht/min tot maximaal 2 μg/kg lichaamsgewicht/min indien geen verbetering optreedt binnen enkele minuten C: circulatie shock, hypotensie zuurstof 100% ( circulation ) indien nog niet gegeven: epinefrine i.m. zoals beschreven onder luchtweg vaatvulling: NaCl 0,9% 20 ml/kg lichaamsgewicht i.v. of intraossaal cardiotonica of bloeddrukverhogende middelen; intubeer en beadem aanvullende clemastine μg/kg lichaamsgewicht i.v. ter voorkoming van late reactie; maximaal 1 maal therapie herhalen hydrocortison 4 mg/kg lichaamsgewicht i.v. 604 Ned Tijdschr Geskd maart;151(10)

4 heeft de patiënt een ernstige reactie gehad op een bepaald voedingsmiddel? heeft er sindsdien weer blootstelling aan het betreffende voedingsmiddel plaatsgevonden zonder problemen? wordt het voedingsmiddel consequent geëlimird? geen epinefrine-autoinjector epinefrine-autoinjector aantal risicofactoren: astma, adolescente of jongvolwassen leeftijd, reactie op kleine sporen van het voedingsmiddel, pinda- of notenallergie geen epinefrine-autoinjector* > geen meestal meestal geen Stroomdiagram voor het voorschrijven van een epinefrine-autoinjector aan patiënten met voedselallergie. 21 (*) Indien er geen consequente eliminatie van het betreffende voedingsmiddel plaatsvindt, zal er geen ernstige reactie optreden bij blootstelling eraan. drempelwaarde vast te stellen van de dosis van het allergeen waarbij de eerste allergische verschijnselen optreden. Dit heeft grote consequenties voor eventuele dieetmaatregelen. Zo moet bij een lage drempelwaarde voor pinda s bij mucosale blootstelling naast pinda s tevens pindaolie uit het dieet geëlimird worden. Een dieet zonder het laatstgenoemde is moeilijker te volgen, omdat daardoor meer producten vermeden moeten worden. Door het gebruik van zowel een placebo als het voedselallergeen is de voedselprovocatietest betrouwbaarder dan wanr alleen het allergeen wordt getest waarop men een reactie verwacht. 19 Het is reëel te verwachten dat de uitslag van deze test de therapietrouw van patiënten bevordert. Geadviseerd wordt om patiënten met voedselallergie met potentieel ernstige gevolgen, met name kinderen en jongvolwassenen, een epinefrine-autoinjector voor te schrijven voor de eerste behandeling bij anafylaxie Als richtlijn hiervoor adviseren wij gebruik te maken van het stroomdiagram uit de figuur. 21 Uit onderzoek blijkt dat het gebruik van de epinefrine-autoinjector voor patiënten een hoge drempel heeft en dat zij pas bij een ernstige reactie daartoe overgaan Echter, het vroegtijdig gebruik van epinefrine voorkomt een ernstiger verloop van de reactie en verbetert de uitkomst ervan; met name vermindert de sterfte Het stroomdiagram kan ook toegepast worden om de noodzaak tot toediening van epinefrine, bij het ontbreken van een epinefrine-autoinjector, als eerste medische hulp in te schatten. Het gebruik van de epinefrine-autoinjector moet goed worden geïnstrueerd ( en vooral de indicatie ervoor moet duidelijk zijn. Deze injectiepen moet op basis van de houdbaarheidsdatum worden vervangen, wat rkomt op ongeveer 1 maal per ar. Verder is het van groot belang het gebruik van het betreffende voedselallergeen te mijden, met behulp van instructies gegeven door een diëtiste en een merkartikelenlijst. Informatie op etiketten is voor het vaststellen van sporen van het allergeen onvoldoende. Conclusie. Anafylaxie is een ernstige, potentieel levensbedreigende aandoening. Voedingsmiddelen zijn een belangrijke oorzaak van deze reacties, waarbij pinda s en noten de meeste reacties uitlokken. Intramusculaire toediening van epinefrine is de eerste stap van de behandeling. Het snelle herstel dat volgde op epinefrinetoediening tijdens de koemelkprovocatie bij patiënt A onderstreept dit. Met name adolescenten en jongvolwassenen met een allergie voor noten of pinda s en met astma lopen een sterk verhoogd risico op een ernstig verlopende reactie. Wij adviseren een epinefrine-autoinjector voor te schrijven aan patiënten volgens de richtlijnen gegeven in het stroomdiagram. Een dubbelblinde, placebogecontroleerde voedselprovocatietest wordt geadviseerd om het veroorzakende agens ondubbelzinnig te documenteren en een drempelwaarde vast te stellen. Ned Tijdschr Geskd maart;151(10) 605

5 Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 5 december 2006 Literatuur 1 Bohlke K, Davis RL, DeStefano F, Marcy SM, Braun MM, Thompson RS. Epidemiology of anaphylaxis among children and adolescents enrolled in a health maintenance organization. Vaccine Safety Datalink Team. J Allergy Clin Immunol. 2004;113: Ellis AK, Day JH. Diagnosis and management of anaphylaxis. CMAJ. 2003;169: Sampson HA, Munoz-Furlong A, Bock SA, Schmitt C, Bass R, Chowdhury BA, et al. Symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report. J Allerg Clin Immunol. 2005;115: Sicherer SH, Simons FER. Quandaries in prescribing an emergency action plan and self-injectable epinephrine for first-aid management of anaphylaxis in the community. J Allerg Clin Immunol. 2005;115: Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL, Adkinson jr NF, Bock SA, Branum A, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol. 2006;117: Langeveld-Wildschut EG, Ginkel CJW, Koers WJ, Maat-Bleeker FD, Felius A, Bruijnzeel-Koomen CAFM. Immunologie in de medische praktijk. V. Constitutiol eczeem. Ned Tijdschr Geskd. 1997;141: Turner NN, Vught AJ. Gestructureerde benadering van het kind met anafylactische shock. Advanced Paediatric Life Support. De Nederlandse editie. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; p Sampson HA. Clinical practice. Peanut allergy. N Engl J Med. 2002; 346: Sampson HA. Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2004; 113: Lee JM, Greenes DS. Biphasic anaphylactic reactions in pediatrics. Pediatrics. 2000;106: Macdougall CF, Cant AJ, Colver AF. How dangerous is food allergy in childhood? The incidence of severe and fatal allergic reactions across the UK and Ireland. Arch Dis Child. 2002;86: McLean-Tooke APC, Bethune CA, Fay AC, Spickett GP. Adrenaline in the treatment of anaphylaxis: what is the evidence? BMJ. 2003;327: Wensing M, Penninks AH, Hefle SL, Koppelman SJ, Bruijnzeel- Koomen CAFM, Knulst AC. The distribution of individual threshold doses eliciting allergic reactions in a population with peanut allergy. J Allergy Clin Immunol. 2002;110: Bock SA, Munoz-Furlong A, Sampson HA. Fatalities due to anaphylactic reactions to foods. J Allergy Clin Immunol. 2001;107: Clark AT, Ewan PW. Food allergy in childhood. Arch Dis Child. 2003; 88: Greenberger PA. Epinephrine for anaphylaxis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005;94: Simons FER. First-aid treatment of anaphylaxis to food: focus on epinephrine. J Allergy Clin Immunol. 2004;113: Perry TT, Matsui EC, Conover-Walker MK, Wood RA. Risk of oral food challenges. J Allergy Clin Immunol. 2004;114: Kaila M, Isolauri E. Diagnosis of cow s milk allergy: open or blinded? J Allergy Clin Immunol. 1997;100: Stone KD. Advances in pediatric allergy. Curr Opin Pediatr. 2004;16: Kemp AS. EpiPen epidemic: suggestions for rational prescribing in childhood food allergy. J Paediatr Child Health. 2003;39: Simons FER. Lack of worldwide availability of epinephrine autoinjectors for outpatients at risk of anaphylaxis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005;94: Abstract Anaphylaxis in two children caused by peanut and nut allergies; recommendations for treatment. Two girls aged 12 and 7 years with asthma and peanut and nut allergy developed anaphylactic shock after ingestion of peanuts and nuts from an unreported source. They were both given intramuscular epinephrine. The 12-year-old girl was treated clinically for shock and after two days was discharged from hospital. The 7-year-old girl died. Risk factors for life-threatening anaphylactic reactions are adolescent to young adult age, asthma, previous severe anaphylactic reactions to the food in question, previous reaction to small dose of the food in question and allergy to peanuts or tree nuts. A double-blind, placebo-controlled food challenge should be carried out to document the culprit food. The most important therapeutic intervention is the intramuscular administration of epinephrine. For patients with two or more risk factors the prescription of an epinephrine auto-injector should be considered. Ned Tijdschr Geskd. 2007;151: Ned Tijdschr Geskd maart;151(10)