Jaarplan 2018 Knooppunt Ketenzorg

Transcriptie

1 Jaarplan 2018 Aan: Van: Betreft: Deelnemers Knooppunt Ketenzorg, netwerken en NZLO Lizzy van der Kooij namens bestuur Knooppunt Ketenzorg Jaarplan 2018 Knooppunt Ketenzorg Vastgesteld Datum: 17 oktober Inleiding Dit is de definitieve versie van het jaarplan Deze versie is tot stand gekomen op basis van de input van de kaderhuisartsen/voorzitters van de werkgroepen en na een inventarisatieronde onder de deelnemers van Knooppunt Ketenzorg (KK). Het jaarplan is aangeboden aan de deelnemers van Knooppunt Ketenzorg, de netwerken van de relevante disciplines en aan het Netwerk Zorggroepen Leiden e.o.(nzlo) als richtinggevend plan om de contractbesprekingen met Zorg & Zekerheid te kunnen voeren. Uw reacties zijn verwerkt in het jaarplan en hierover heeft u van het bestuur van Knooppunt Ketenzorg een terugkoppeling ontvangen. Het vastgestelde jaarplan met bijbehorende begroting is voorgelegd aan Zorg en Zekerheid. En met het akkoord van Zorg en Zekerheid kunt u in uw begroting een bijdrage aan Knooppunt Ketenzorg van 1,14 per patiënt opnemen. Het voornemen is om in de komende periode bij dit jaarplan nog een oplegger te maken wat dit jaarplan voor zorgverleners per beroepsgroep en voor de zorggroep/ges betekent en aan verdere organisatie en implementatie vraagt. Knooppunt Ketenzorg is een in 2014 opgezette multidisciplinair werkende stichting. Zorggroepen en GES sen uit de regio Zuid-Holland Noord nemen deel aan Knooppunt Ketenzorg. Dit gaat om Alphen op één Lijn, Rijncoepel, Zorggroep Katwijk, ROHWN en de kleinere GES sen die sinds 2017 vertegenwoordigd zijn in het SGLO. Knooppunt Ketenzorg verbindt multidisciplinair (met name vanuit de disciplines van huisartsen, apothekers, fysiotherapeuten en diëtisten) werkende samenwerkingsverbanden in Zuid-Holland Noord en stelt samen met haar samenwerkingspartners de regionale standaard voor kwalitatief goede en blijvend betaalbare zorg. Dit doet Knooppunt Ketenzorg efficiënt en doelmatig. Knooppunt Ketenzorg ontwikkelde 8 ketenzorgprogramma s, inclusief transmurale afspraken met de ziekenhuizen en GGZ-instellingen. 1

2 2. Opsomming voorgestelde activiteiten 2018 Hieronder vindt u een puntsgewijze weergave van de plannen in 2018 in 3 categorieën. Deze worden in hoofdstuk 5 verder toegelicht Van ontwikkelen tot publiceren ketenzorgprogramma s Vormgeven van osteoporose en fractuurpreventie als substitutieprogramma: afstemmen met de ziekenhuizen over eerstelijnsprogramma en bezien wat nodig is om als integraal substitutieprogramma te kunnen lanceren. Inclusief financiering en kanteling van financiering van tweede naar eerste lijn; Verkennen en opzetten van afspraken op gebied van wondzorg; Update van de ketenzorgprogramma s DM2, astma en COPD; Ontwikkeling van het zorgprogramma preventie hart- en vaatziekten als overkoepelend programma met daaronder zorgpaden op gebied van CVRM en hartfalen en ontwikkeling van nieuwe zorgpaden: in ieder geval chronische nierschade en boezemfibrilleren. Ontwikkeling van een zorgpad delier binnen het zorgprogramma ouderen; Ontwikkeling van zorgpad suïcidepreventie en mogelijk ADHD binnen het zorgprogramma GGZ; Verkenning voor een formularium op gebied van astma en COPD; Activiteiten van Knooppunt Ketenzorg waarbij uitkomsten en eventuele vervolgstappen in samenhang en afstemming met NZLO worden opgepakt: Evalueren, actualiseren en verbeteren borging van transmurale afspraken; Cijfermatige onderbouwing van transmurale afspraken; Verdere opvolging afspraken en actiepunten m.b.t. transmurale afspraken voor paramedici en apothekers en verbeteren (informatie)overdracht Bevorderen continue verbetering en gebruik van ketenzorgprogramma s Organisatie van kwaliteitsbijeenkomsten, themabijeenkomsten en een klankbordsessie; Deelnemers blijvend informeren over status zorgprogramma s Bestuurlijke aansturing, samenwerking en ontwikkelingen Bestuurlijke aansturing van Knooppunt Ketenzorg continueren; Verbinding met NZLO en Gezonde Zorg Gezonde Regio (GZGR) met het bieden van helderheid in verhouding tussen KK en NZLO; Beslissing over behoud van de stichting van Knooppunt Ketenzorg; Gezamenlijke visie op transmurale zorg en samenwerking ontwikkelen en vorming van een regionale beleidstafel; Verder intensiveren en verbeteren van de samenwerking met de organisaties op gebied van Verpleging, Verzorging en Thuiszorg (VVT) en GGZ-aanbieders; Digitaliseren van de ketenzorgprogramma s; Vormgeven van de consultatiefunctie door kaderhuisartsen en specialisten. 2

3 3. Terugblik 2017 In 2017 is, mede door de totstandkoming van het NZLO, de structuur van Knooppunt Ketenzorg herzien. Er is gekozen voor een plattere structuur met één bestuurslaag bestaande uit 3 personen. Naast deze bestuurlijke wijziging heeft dit ook geleid tot een complexe en intensieve zoektocht naar helderheid en afbakening van verschillende rollen, taken en verantwoordelijkheden en naar efficiënte afstemming en samenwerking tussen het Knooppunt en het NZLO. In 2017 is op gebied van ouderenzorg en GGZ geïnvesteerd in het maken van (transmurale) afspraken met de ziekenhuizen, Verzorg- en Verpleegtehuizen en Thuiszorg (VVT) en GGZ-aanbieders. In april vond de kick off van het GGZ zorgprogramma Angst- en Stemmingsproblematiek plaats en in de eerste helft van 2017 is de samenwerkingsovereenkomst tussen Knooppunt Ketenzorg en GGZaanbieders Rivierduinen, Transparant en PsyQ getekend. Daarnaast zijn de ketenzorgprogramma s DM2, CVRM en hartfalen, astma, COPD geactualiseerd. Er is gewerkt aan het verbeteren van de (informatie)overdracht van enerzijds de tweede naar de eerste lijn en anderzijds tussen disciplines binnen de eerste lijn. Er zijn monodisciplinair (fysiotherapeut, apotheker en diëtist) afspraken gemaakt tussen 1 ste en 2 de lijn over de (informatie)overdracht van patiënten. Samen met de ziekenhuizen is een overzicht gemaakt van de transmurale afspraken om deze in de organisaties beter te kunnen borgen en monitoren. Voor CVRM is een start gemaakt met het onderbouwen hiervan met data. Ook trekt Knooppunt Ketenzorg met de ziekenhuizen op in het gezamenlijk formuleren van een visie op transmurale zorg en het gezamenlijk anticiperen op ontwikkelingen. 3

4 4. Uitgangspunten voor dit jaarplan 4.1. Missie Knooppunt Ketenzorg Knooppunt Ketenzorg wil de zorgverleners in Zuid-Holland Noord in staat stellen om gezamenlijk de beste en blijvend betaalbare zorg aan mensen te leveren met een chronische ziekte: sterke zorg regel je samen. Zij wil concreet: Een eenduidig ketenzorgaanbod in Zuid-Holland Noord realiseren; De kwaliteit van ketenzorg aan mensen met een chronische aandoening in Zuid-Holland Noord verbeteren; Actief bijdragen aan het betaalbaar houden van deze zorg Visie Knooppunt Ketenzorg (/NZLO) Knooppunt Ketenzorg wil een sterke eerste lijn realiseren die haar verantwoordelijkheid neemt voor het multidisciplinair en doelmatig organiseren en aanbieden van kwalitatief goede zorg aan patiënten met een chronische aandoening in Zuid-Holland Noord. Knooppunt Ketenzorg (onder)steunt lokale samenwerkingsverbanden hierin als sterke, regionale organisatie. Zij: Ontwikkelt direct toepasbare ketenzorgprogramma s; Garandeert de inhoudelijke kwaliteit van de ketenzorgprogramma s en streeft naar zo groot mogelijke meerwaarde voor de patiënt; Stimuleert het gebruik van deze programma s in Zuid-Holland Noord; Beheert en actualiseert de ketenzorgprogramma s; Zorgt voor eenduidige informatievoorziening richting patiënten, bijvoorbeeld door de patiëntenfolders; Onderhoudt de relatie met tweedelijnszorgpartners, maakt afspraken met hen en monitort of de gemaakte inhoudelijke afspraken worden nagekomen; Organiseert multidisciplinaire kwaliteitsbijeenkomsten en scholing voor het delen van kennis en ervaring, ter ondersteuning van de implementatie; Faciliteert het gebruik met veel gestelde vragen en de beantwoording daarvan; Voert een actief communicatiebeleid richting deelnemers maar ook richting patiënten en samenwerkingspartners; Faciliteert de implementatie van ketenzorgprogramma s, de samenwerking met ziekenhuizen, GGZ-aanbieders en VVT-organisaties en draagt bij aan en anticipeert op nieuwe ontwikkelingen; Heeft op basis van de inhoudelijke ervaring en opgebouwde expertise binnen werkgroepen en programmacommissie een signaleringsfunctie en geeft gevraagd en ongevraagd advies aan bijvoorbeeld het NZLO of de monodisciplinaire netwerken over ontwikkelingen, verbeteringen en randvoorwaarden voor het kunnen bieden van multidisciplinaire, doelmatige en kwalitatief goede ketenzorg. Knooppunt Ketenzorg richt zich in eerste instantie op Zuid-Holland Noord met daarbinnen de ziekenhuizen: het LUMC en Alrijne. Veel van de deelnemende multidisciplinair werkende samenwerkingsverbanden werken ook samen met en verwijzen naar ziekenhuizen die net buiten Zuid- Holland Noord liggen. 4

5 5. Activiteiten in 2018 nader toegelicht Het succes van Knooppunt Ketenzorg staat of valt met het (door)ontwikkelen van kwalitatief goede ketenzorgprogramma s en goede lokale implementatie daarvan: in de eerste lijn en in de tweede lijn. Dát is ook de primaire reden dat de deelnemers zich hebben aangesloten bij Knooppunt Ketenzorg. In 2018 stelt zij zich de volgende doelen op gebied van de verdere ontwikkeling en verbetering van ketenzorg Van ontwikkelen tot publiceren ketenzorgprogramma s Knooppunt Ketenzorg houdt vast aan de afspraak dat er een asynchrone planning is voor het opleveren van zorgprogramma s en actualisaties. Op deze wijze kan rekening gehouden worden met de datum van verschijnen van nieuwe landelijke richtlijnen en de belastbaarheid van de programmacommissie maar ook van de regionale partners die de zorgprogramma s implementeren. Knooppunt Ketenzorg draagt zorg voor het tijdig publiceren van (geactualiseerde) ketenzorgprogramma s zodat zorggroepen en GES en in het najaar hierover met de zorgverzekeraar in gesprek kunnen Fase 1: ontwikkelen eerstelijns- en/of ketenzorgprogramma s Osteoporose en fractuurpreventie Het eerstelijns multidisciplinaire zorgprogramma osteoporose en fractuurpreventie is klaar en zou relatief eenvoudig te implementeren moeten zijn. Vanwege de nog prille afstemming met de ziekenhuizen over dit onderwerp, is het programma nog niet gepubliceerd. In het kader van fractuuren/of osteoporosezorg moeten de ziekenhuizen aan kwaliteitseisen rondom osteoporosescreening voldoen. Deze screening hoeft niet per se binnen het ziekenhuis plaats te vinden, maar de ziekenhuizen moeten dit wel in hun kwaliteitssystemen inzichtelijk kunnen maken. Dit vraagt dus om een nadere afstemming met hen. Daarnaast gaat het verplaatsen van osteoporosezorg van de tweede naar de eerste lijn gepaard met een mogelijk inkomstenverlies voor het ziekenhuis. Op dit moment houden de afspraken tussen zorgverzekeraar en de ziekenhuizen substitutie tegen. Als het ketenzorgprogramma osteoporose nu beschikbaar zou komen binnen Knooppunt Ketenzorg, zijn er nog geen afspraken met de ziekenhuizen beschikbaar en zou dit tot wrijving kunnen leiden. In 2017 is wel het gesprek met de specialisten over osteoporose gestart en is de mogelijkheid van samenwerking verkend. In 2018 zal het osteoporoseprogramma als een integraal eerste- en tweedelijnszorgprogramma mogelijk gepubliceerd kunnen worden. Het in 2016 ontwikkelde maar nog niet voor Knooppunt Ketenzorg-deelnemers gepubliceerde eerstelijnsprogramma kan als basis dienen voor ontwikkeling hiervan. Oncologie Gesprekken met de deelnemers van Knooppunt Ketenzorg laten zien dat men graag eerst de huidige programma s goed wil implementeren alvorens nieuwe programma s te ontwikkelen. De inschatting is dat oncologie ook een omvangrijk programma zal zijn met grote implicaties. Tegelijkertijd laat de maatschappelijke ontwikkeling wel een urgentie/noodzaak zien om te acteren op dit gebied. Een voorbeeld vanuit regio Noord-Kennemerland Op basis van de verkenning 2017 maken we in 2018 een projectvoorstel en mogelijk beperkte ontwikkeling van zorgafspraken Fase 2: maken transmurale afspraken In 2018 investeren we verder in borging van de transmurale afspraken en in monitoring en evaluatie en mogelijke bijstelling van de reeds gemaakte afspraken. Voor GGZ en ouderen geldt een evaluatie in het najaar van 2018 van de in 2017 gemaakte afspraken. De afspraken op gebied van diabetes willen we met bredere inventarisatie monitoren en evalueren. De gegevens hiervan komen aan bod op de kwaliteitsavond van het voorjaar Er worden in 2018 transmurale afspraken gemaakt op gebied van osteoporose Fase 3: Actualiseren of uitbreiden van ketenzorgprogramma s De zorgprogramma s diabetes, COPD en astma worden in 2018 geactualiseerd. Nagegaan wordt of er hiermee ook wijzigingen/actualisaties in de patiëntenfolders nodig zijn. Voor hart- en vaatziekten is het de bedoeling dat alle zorgprogramma s, zorgpaden en modules m.b.t. hart- en vaatziekten worden gebundeld naar analogie van het KZP Ouderen in een nieuw ketenzorgprogramma hart- en vaatziekten met als modules: CVRM uiteenvallend in VVR en HVZ (herziening 2018) 5

6 Hartfalen (2016) Chronische Nierschade (herziening 2018) Atriumfibrilleren (2018) Perifeer arterieel vaatlijden (2018?) Beroerte (2019?) Huisartsen mogen nu ook nieuwe bloedverdunners (NOAC s) voorschrijven. Hierover moeten samenwerkingsafspraken gemaakt worden, multidisciplinair tussen apothekers, huisartsen en POHers. Binnen het zorgprogramma ouderen wordt een zorgpad delier ontwikkeld en binnen het zorgprogramma GGZ een zorgpad suïcidepreventie en mogelijk ADHD. Binnen het zorgprogramma astma en COPD zal naast de update, een voorstel voor een regionaal formularium ontwikkeld worden. Doel van dit formularium is om een leidraad te hebben voor effectief, doelmatig en uniform voorschrijven van inhalatiemedicatie. Dit vormt een intensief traject waar in 2018 een start mee gemaakt zal worden, maar langer door zal lopen Fase 4: evalueren en actualiseren transmurale afspraken De inhoud van de transmurale afspraken wordt bepaald door de betreffende kaderhuisarts en specialisten. Zij kijken ook of de afspraken bezien vanuit deze inhoud en mogelijk nieuwe ontwikkelingen of updates, aanpassing behoeven. Hiertoe worden de afspraken periodiek geëvalueerd. In 2017 is een start gemaakt met het centraal beter overzicht krijgen over en het beter borgen van de transmurale afspraken binnen eerste lijn en de ziekenhuizen. Dit gaat met name over het proces. Er wordt nog gezocht naar de beste manier om te bekijken of de afspraken ook daadwerkelijk uitwerken zoals beoogd en om de uitvoering van de afspraken in de praktijk beter te kunnen volgen. Hier zal een combinatie van inhoud en proces gemaakt moeten worden. De werkgroep DM2 houdt verdere aandacht voor de evaluatie van de implementatie van de transmurale afspraken. De werkgroep hart- en vaatziekten doet in 2018 een evaluatie van de gemaakte transmurale werkafspraken. Ook is in 2017 op gebied van (preventie) hart- en vaatziekten een start gemaakt met het cijfermatig onderbouwen van de afspraken en gezamenlijk bekijken of zorg op de juiste plek plaatsvindt. Hiervoor zijn de (terug)verwijzingen een belangrijk gegeven. Voor de zorgprogramma s astma/copd, DM2, CVRM en chronisch hartfalen zijn in eerste instantie transmurale afspraken voor de huisarts gemaakt. In aanvulling daarop is een voorstel gemaakt van transmurale afspraken voor paramedici en apothekers. Daarnaast zijn er ook afspraken en actiepunten geformuleerd voor het verbeteren van de (informatie)overdracht tussen disciplines binnen de eerste lijn en tussen tweede en eerste lijn. De stand van zaken met betrekking tot deze afspraken en actiepunten wordt in 2018 bekeken en eventueel opgevolgd. De uitkomsten en vervolgstappen van de evaluatie en monitoringsprocessen worden in samenhang met het kernteam kwaliteit en opleiden van het NZLO opgepakt. 6

7 5.2. Bevorderen continue verbetering en gebruik van ketenzorgprogramma s Fase 5: kwaliteitsbijeenkomsten gericht op goede implementatie Doel van de kwaliteitsavonden is inhoudelijke verdieping, evaluatie en het faciliteren van een goede implementatie van de ketenzorgprogramma s. In het voorjaar van 2018 organiseert Knooppunt Ketenzorg een kwaliteitsavond rondom het ketenzorgprogramma diabetes. Daarnaast komt informatie over het uitvoeren van de ketenzorgprogramma s terug op de tweede ronde kwaliteitsavonden, in het najaar. Hier wordt ook ingegaan op ICT-ontwikkelingen en op best practices uit de regio. Ook op gebied van GGZ is het nodig en wenselijk om in 2018 een implementatiebijeenkomst te organiseren. Op de kwaliteitsavonden willen we gebruik maken van de ervaring van lokale deskundigen en zo veel mogelijk kennis en ervaring benutten Themabijeenkomsten en klankbordsessie Er wordt twee keer per jaar een themabijeenkomst gehouden met kaderhuisartsen en/of voorzitters van de werkgroepen en de programmacommissie. De themasessie in het voorjaar gaat over het jaarplan van het jaar daarop. De themasessie van het najaar zal gaan over een inhoudelijk thema. Hiervoor staat voor 2018 het thema van digitale consultvoering, ook multidisciplinair, op de agenda. Daarnaast wordt er ook jaarlijks een klankbordsessie georganiseerd waarvoor de deelnemers (1 bestuurder en 1 inhoudsdeskundige) van Knooppunt Ketenzorg worden uitgenodigd. De klankbordsessie is bedoeld om feedback op specifieke onderdelen te verzamelen, bijvoorbeeld ten aanzien van productontwikkeling Verbetering samenwerking en actualiseren van transmurale afspraken Voor de zorgprogramma s astma/copd, DM2, CVRM en chronisch hartfalen zijn in eerste instantie transmurale afspraken voor de huisarts gemaakt. In aanvulling daarop is een voorstel gemaakt van transmurale afspraken voor paramedici en apothekers. Voor het programma complexe ouderenzorg zijn deze afspraken geïntegreerd. Daarnaast zijn er ook afspraken en actiepunten geformuleerd voor het verbeteren van de (informatie)overdracht tussen disciplines binnen de eerste lijn en tussen tweede en eerste lijn. De stand van zaken met betrekking tot deze afspraken en actiepunten wordt in 2018 bekeken en eventueel opgevolgd Deelnemers blijvend informeren over status zorgprogramma s Ketenzorgprogramma s doorlopen verschillende fasen (ontwikkeling, gereed voor implementatie, actualisatie). Deelnemers worden vanuit Knooppunt Ketenzorg blijvend geïnformeerd over de fases waarin de verschillende programma s zich bevinden. Wanneer een ketenzorgprogramma beschikbaar komt voor implementatie of geactualiseerd is, wordt dit gecommuniceerd via een mailing gericht aan de GEZ-coördinatoren. Zij zijn verantwoordelijk voor het verspreiden van de mailing aan de betrokkenen binnen hun samenwerkingsverband/zorggroep. De richtlijn is dat zorggroepen binnen zes maanden na publicatie van updates de veranderingen doorvoeren. In de Knooppunt Ketenzorg nieuwsbrief (verschijning drie keer per jaar) krijgen deelnemers het meest recente nieuws over de ketenzorgprogramma s, activiteiten ter bevordering van de continue verbetering en relevant nieuws over de organisatie van Knooppunt Ketenzorg Faciliteren van de implementatie van zorgprogramma s Vanuit het veld is de wens geformuleerd om een bijdrage te leveren aan het beter kunnen implementeren van de zorgprogramma s. Het voornemen is om per zorgprogramma een oplegger te ontwikkelen waarin de randvoorwaarden voor implementatie per discipline zijn opgenomen. Vanwege de nieuwe zorgpaden op gebied van hart- en vaatziekten (chronische nierschade en boezemfibrilleren) en de verwerking van de nieuw uit te komen multidisciplinaire richtlijn voor CVRM, is vermoedelijk nascholing nodig. Het is wenselijk dat de zorggroepen in hun scholingsagenda en financieel jaarplan hier rekening mee houden. 7

8 5.3. Bestuurlijke aansturing, samenwerking en ontwikkelingen Bestuurlijke aansturing Het bestuur van Knooppunt Ketenzorg is juridisch eindverantwoordelijk voor Stichting Knooppunt Ketenzorg. Binnen het bestuur zijn drie portefeuilles toegewezen: De voorzitter draagt zorg voor relevante agendering en zorgvuldige besluitvorming binnen het bestuur; en daarmee voor draagvlak voor de samenwerking binnen Knooppunt Ketenzorg in de regio. De voorzitter is namens de stichting bestuurlijk aanspreekpunt voor interne en externe partijen. De penningmeester beheert de middelen van het knooppunt en draagt zorg voor de verantwoording aan haar financiers, zijnde de deelnemers en de verzekeraar. De secretaris draagt zorg voor de verslaglegging van vergaderingen en het afhandelen van interne en externe correspondentie. Deeltaken kunnen eventueel gedelegeerd worden, maar de bestuurders blijven eindverantwoordelijk voor de uitvoering. Het bestuur komt minimaal twee keer per jaar bijeen. Binnen NZLO-verband, draagt het stichtingsbestuur zorg voor adequaat beheer van de middelen van de stichting. Het bestuur heeft ook onder het NZLO - haar eigen verantwoordelijkheid behouden en heeft daarmee kaderstellend invloed op de voorgenomen inhoudelijke initiatieven. Goede afstemming tussen de stichting en het NZLO is essentieel. Het bestuur bestaat daarom uit de portefeuillehouder Kwaliteit en Opleiden, de voorzitter van de programmacommissie en een penningmeester. Allen zijn verbonden aan een deelnemer van Knooppunt Ketenzorg en zijn als bestuursleden ingeschreven bij de Kamer van Koophandel. Het nieuwe bestuur van Knooppunt Ketenzorg heeft besloten de stichting ook na 2017 te continueren Verbinding met NZLO en Gezonde Zorg, Gezonde Regio Het NZLO is een netwerkorganisatie en fungeert als platform waarbinnen zorggroepen en GES sen samenwerken om zaken te realiseren die individuele zorggroepen niet alleen kunnen organiseren of beter en efficiënter samen kunnen regelen. Knooppunt Ketenzorg is verantwoordelijk voor de inhoud en multidisciplinaire ketenzorg. Het gaat om het beheer, de ontwikkeling, verbeteringen van ketenzorg en het maken en volgen van transmurale afspraken. Vanuit de ontwikkelings- en verbeterfunctie werkt het Knooppunt signalerend richting NZLO of richting relevante netwerken. Ook het onderwerp van substitutie (multidisciplinair) en het ontwikkelen van transmurale zorg valt hieronder. Om multidisciplinaire, doelmatige en kwalitatief goede ketenzorg te kunnen bieden zijn ICT, financiën, kwaliteit, opleiden en innovatie essentieel en randvoorwaardelijk. In 2017 heeft Knooppunt Ketenzorg nog onvoldoende gebruik kunnen maken van de randvoorwaardelijke resultaten en activiteiten zoals het NZLO deze ten doel heeft gesteld. Voor 2018 hebben we de randvoorwaarden zowel inhoudelijk als budgettair inzichtelijk gemaakt en wordt bekeken of het NZLO deze binnen de noodzakelijke termijn kan realiseren. Vanuit Knooppunt Ketenzorg, NZLO en ziekenhuizen is er de wens te komen tot een regionale overlegtafel waar partijen met elkaar gezamenlijk de lijnen uitzetten en strategie bepalen. Deze lijnen zouden gevoed moeten worden vanuit zorginhoudelijk perspectief. De monodisciplinaire verenigingen en netwerken hebben een beroepsgroep-vertegenwoordigende functie en hebben ook een rol in de vertaling van en naar de landelijk opererende netwerken. Met het wegvallen van de deelnemersraad is de borging van de netwerken van huisartsen (HVR), fysiotherapeuten (VFKL), Vereniging eerstelijnsapothekers (VER) en het Diëtistennetwerk Zuid-Holland Noord een aandachtspunt. Binnen het programma Gezonde Zorg, Gezonde Regio beproefde succesvolle werkwijzen, verzamelde data of gecreëerde infrastructuur, kunnen onder meer via Knooppunt Ketenzorg regionaal worden ontsloten en geïmplementeerd. De afstemming daarover vindt plaats tussen Gezonde Zorg, Gezonde Regio met het NZLO en een vertegenwoordiging van het stichtingsbestuur van Knooppunt Ketenzorg. 8

9 Samenwerking Vanuit de zorgprogramma s wordt veel samengewerkt met de ziekenhuizen. In 2017 is deze samenwerking geïntensiveerd en zoals eerder al beschreven onder andere gericht geweest op het borgen van de transmurale afspraken. In de gesprekken met de ziekenhuizen worden ook ontwikkelingen en verdergaande samenwerking besproken en de mogelijkheden van substitutie verder verkend. Visie op transmurale zorg Medisch specialisten en huisartsen zijn naast vakgenoten en verwijzers steeds vaker ook samenwerkingspartners in de zorg rond de patiënt. Deze nauwere samenwerking leidt op het niveau van patiënten tot zorg op de plek waar dat voor hen het beste is. Zo dichtbij huis als mogelijk, door de juiste professional en van gegarandeerde kwaliteit. Zowel specialisten als huisartsen denken na over de besteding van zorggeld en over het betaalbaar en toegankelijk houden van zorg, ook in gezamenlijkheid. Op het niveau van de samenleving leidt de samenwerking tussen eerste en tweede lijn meestal tot doelmatiger inzet van middelen. De samenwerkingsverbanden tussen artsen in de eerste en de tweede lijn komen niet vanzelfsprekend op gang en vragen om initiatief tot en aanjagen van de samenwerking. Maar ook om een gezamenlijke aansturing en afstemming en de mogelijkheid van besluitvorming vanuit een zelfde visie en toewerkend naar een zelfde doel. Vanuit deze gedachte willen Knooppunt Ketenzorg, NZLO en de ziekenhuizen hun visie op transmurale zorg en samenwerking op papier zetten en bijdragen als input voor de regionale beleidstafel waarin de partners hun strategie op de samenwerking en (keten)zorg vorm kunnen geven. Samenwerking VVT en GGZ Vanuit het zorgprogramma ouderen is in 2017, naast de samenwerking met de ziekenhuizen, geïnvesteerd in het maken van afspraken met de VVT-organisaties. De samenwerking wordt in 2018 verder geïntensiveerd. Vanuit GGZ is in 2017 geïnvesteerd in de samenwerking met enkele GGZ-aanbieders en is een samenwerkingsovereenkomst gesloten met Rivierduinen, PsyQ en Transparant. De samenwerking en de alle gemaakte afspraken op gebied van GGZ moeten in 2018 gemonitord en verder geconcretiseerd worden. Hierbij is specifieke aandacht voor wachtlijstproblematiek en het verder organiseren en verspreiden van de mogelijkheid van de consultatie-functie door psychiaters Ontwikkelingen Digitaliseren ketenzorgprogramma s De wens is om de komende jaren ketenzorgprogramma s te digitaliseren en in een meer dynamische vorm digitaal aan te kunnen bieden. Gedacht wordt aan een structuur waarbij de samenvattingskaart de basis vormt en waarbij je de mogelijkheid hebt om door te klikken naar de achtergrondinformatie net zoals de huidige NHG-standaarden met doorklikmogelijkheid naar de noten. Daarnaast krijgen kaderhuisartsen regelmatig dezelfde soort vragen. Als we deze veel gestelde vragen en de beantwoording hiervan digitaal vorm kunnen geven, ontlasten we hiermee de kaderhuisartsen wellicht. Op termijn zouden we dit wellicht vorm kunnen geven binnen de zorgprogramma s aan de hand van casuïstiek waar je op door kunt klikken. We willen eerst ervaring op doen met het verder uitbouwen van de consultatiefunctie. Consultatiefunctie We zien de consultatiefunctie als tweetrapsraket waarbij je eerst de consultatie bij de kaderhuisarts benut en vervolgens pas consultatie van de specialisten uit de tweede lijn Met de kaderhuisartsen is gesproken over de mogelijkheden van het aanbieden van een digitale consultatiefunctie bijvoorbeeld binnen het KIS. We denken aan een systematiek vergelijkbaar in Engeland met de GPSI, een General Practioner with a Special Interest. Hier komt de vraag terecht, deze maakt de inschatting of hij dit op kan lossen en zo niet wordt het doorgezet naar de specialist. Op bepaalde gebieden is al tele-consultatie met specialisten al mogelijk, maar de tevredenheid over de kwaliteit van de consultatie wisselt. In 2017 is in samenwerking met het NZLO kernteam innovatie klein begonnen met de consultatiefunctie door huisartsen met een pilot binnen Rijncoepel en Katwijk. Dit om de vraagbelasting en het soort vragen voor kaderhuisartsen helder te krijgen. Na 1 jaar ervaring in de pilotgroepen met de consultatiefunctie door kaderhuisartsen gaan we starten met het vullen van veel gestelde vragen. Het verzamelen van casuïstiek in het kader van scholing is een continue proces. 9

10 Vanuit het Knooppunt worden eind 2017/begin 2018 de inhoudelijke wensen, kwaliteitseisen en randvoorwaarden geformuleerd. Het is nodig dat de zorggroepen op dezelfde manier georganiseerd zijn en gebruik kunnen maken van bijvoorbeeld een KIS. Daarnaast zal er ook een tarief voor de consultatie moeten zijn. Als we deze functie breder opzetten, dus de mogelijkheid regionaal uitzetten onder de praktijkondersteuners, is dit niet meer mogelijk binnen de huidige financiering. De onderhandeling over het tarief is aan NLZO in samenwerking met HVR. Segment 3, innovatie in de zorg, is wellicht een mogelijkheid. Daarnaast is het nodig om afspraken over de kwaliteit te maken en bijvoorbeeld ook over acceptabele termijnen. Kortom vanuit de inhoud moeten de kaders en de randvoorwaarden (waaronder financiering/betaaltitel en kwaliteitseisen) voor het raamwerk voor de tele-consultatie met de tweede lijn opgesteld worden. Voor astma en COPD is de functie met consultatie van de longarts zeker gewenst en ook voor het bewegingsapparaat is dit een mogelijkheid. 10

11 6. Kritische succesfactoren en ondersteuning Kritische succesfactoren De volgende factoren zijn volgens Knooppunt Ketenzorg kritisch voor het realiseren van haar doelstellingen: Vertrouwen in Knooppunt Ketenzorg en behoud van bestuurlijk commitment van: o de multidisciplinair werkende samenwerkingsverbanden o haar samenwerkingspartners o de zorgverzekeraar Helder en tijdig (blijven) communiceren met de (potentiële) deelnemers en relevante stakeholders; Tempo houden; Financiering van Knooppunt Ketenzorg, ook op de langere termijn; Financiering van de multidisciplinair werkende deelnemers, ook op de lange termijn; Financiering van de ketenzorgprogramma s en/of verschuiving van middelen van tweede naar eerste lijn in het kader van substitutie; Heldere verhouding tussen NZLO, HVR en KK Realiseren van de benodigde randvoorwaarden voor goede en betaalbare ketenzorg (door of in samenhang met het NZLO 1 ). Ondersteuning en advisering Voor het kunnen uitvoeren van de genoemde activiteiten, is (beleids)advies, programma- en projectmanagement en facilitaire ondersteuning nodig. Reos biedt ook in 2018 deze ondersteuning welke in alle gelederen van de organisatie wordt ingezet: voor de werkgroepen, de programmacommissie en het stichtingsbestuur. Voor de externe communicatie van Knooppunt Ketenzorg wordt externe inzet ingehuurd. 1 Voor meer informatie over enkele van deze benodigde randvoorwaarden, zie bijlage 2 11

12 7. Financiën Voor 2018 streven Knooppunt Ketenzorg en NZLO naar een samenhangende begroting en afspraken tussen de afzonderlijke zorggroepen, GES en, KK en NZLO waarin de taken zijn belegd daar waar de deskundigheid zich bevindt. Omdat op het moment van schrijven, de afstemming, rol en taakverdeling tussen KK en NZLO nog niet volledig uitgekristalliseerd is en de financiële vertaling van de in dit jaarplan opgenomen activiteiten wel gemaakt moet worden, is nu gekozen voor een eerste vertaling alleen voor KK-activiteiten. Hierin is ook het bedrag per patiënt voor de deelnemers in 2018 opgenomen zodat de zorggroepen en GES en in hun begrotingsgesprekken en contractering door Zorg en Zekerheid hier rekening mee kunnen houden. Totaal begroting 2018 Knooppunt Ketenzorg versie Kosten zorgverleners 2 BTW zorgverleners Kosten begeleiding 2 BTW begeleiding Kosten excl. BTW Kosten incl. BTW Van ontwikkelen naar publiceren KZP's (zie pagina 2, 5 en 6) , , , , , ,45 Bevorderen continue verbetering en gebruik KZP's (zie pagina 2 en 7) , , , , , ,50 Bestuurlijke aansturing, samenwerking en ontwikkelingen 3 (zie pagina 2 en 8) , , , , , ,90 Onvoorzien 5% , , , , , ,14 Totaal uitgaven, exclusief BTW , , ,25 BTW-lasten , ,39 Totaal uitgaven inclusief BTW ,99 Totaal inkomsten ,25 Bedrag per patiënt voor GES 4 1, Er wordt een tariefaanpassing voorgesteld voor bestuursleden en voor adviseurs. Dit heeft te maken met het gedurende lange tijd niet verhogen van en inflatie toepassen op de tarieven. Specifiek voor de bestuursleden geldt een verzwaring van de bestuurlijke verantwoordelijkheid. Daarnaast zijn er vaak kosten van vervanging nodig doordat (groeiende) inzet gedurende de dag nodig is en zijn de tarieven van waarneming gestegen. 3 Onder deze post vallen onder andere de werkzaamheden van bestuur en programmacommissie, de samenwerking met de ziekenhuizen t.a.v. het bieden van transmurale zorg en kosten m.b.t. ontwikkelingen zoals FAQ s en digitalisering van zorgprogramma s. 4 De berekening van het bedrag per patiënt is gebaseerd op de patiëntenaantallen van Op basis van actuele gegevens kunnen nog wijzigingen optreden. 5 Uitgaande van het dragen van het BTW-risico door Zorg en Zekerheid vergelijkbaar met 2016 en 2017: 1,14 per patiënt voor de GES en een geïndexeerde bijdrage van de ROH WN à ,53 12

13 8. Jaarplanning Knooppunt Ketenzorg 2018 Maand Wat Wie Eerste Update KZP diabetes Werkgroep DM2 kwartaal Update KZP preventie hart- en vaatziekten Werkgroep HVZ Klankbordsessie Programmacommissie + werkgroepen Tweede Update KZP astma Werkgroep astma kwartaal Update KZP COPD Werkgroep COPD Kwaliteitsavonden serie 1, verdieping diabetes Programmacommissie en werkgroep DM2 Themasessie (input jaarplan 2018) Programmacommissie en werkgroepvoorzitters/kaderhuisartsen Zomer Oplevering jaarplan 2019, begin kostenonderhandeling Derde Update KZP GGZ Werkgroep GGZ kwartaal Derde/vierde kwartaal Kwaliteitsavonden serie 2, ontwikkelingen en best practices Programmacommissie en bijdrage vragen aan kernteam innovatie en/of ICT Themasessie over digitale consultatiefunctie Programmacommissie en werkgroepvoorzitters/kaderhuisartsen klankbordbijeenkomst (o.v.b.) Vierde kwartaal Update KZP ouderen Werkgroep ouderen 13

14 Bijlage 1 Toelichting op rol- en taakverdeling Werkgroepen De werkgroepen vormen het kloppend hart van de organisatie van Knooppunt Ketenzorg. In deze multidisciplinair samengestelde werkgroepen worden de eerstelijnszorgprogramma s ontwikkeld. Daarin zijn de professionals in the lead. Na een positief advies van de programmacommissie, maken de werkgroepvoorzitter en de voorzitter van de programmacommissie de transmurale afspraken met de betrokken specialisten van Alrijne en het LUMC en andere partners uit de tweede lijn op gebied van GGZ (psychiatrie, crisisopvang) en ouderen (verpleegzorg, thuiszorg). Zij zijn samen verantwoordelijk voor het relatiebeheer namens Knooppunt Ketenzorg met deze specialisten. De andere disciplines worden ook betrokken bij de ontwikkeling en het maken van transmurale afspraken via de programmacommissie en eventueel de voorzitters van de betreffende netwerken 6. De eerstelijns- en transmurale afspraken worden jaarlijks door de werkgroep en samen met de specialisten geëvalueerd (inclusief het nakomen van de afspraken) en zo gewenst geactualiseerd. Wanneer bestaande kaders (met name financieel) de gewenste samenwerking belemmeren en moeten worden aangepast, dan wordt de voorzitter van de programmacommissie hierover geïnformeerd en worden afspraken voor vervolg gemaakt. De voorzitters van de werkgroepen zijn namens het knooppunt aanspreekpunt voor interne en externe partijen met inhoudelijke vragen over de ketenzorgontwikkeling. Bij een vacature in een werkgroep worden de inmiddels gevormde regionale monodisciplinaire netwerken uitgenodigd een kandidaat voor te dragen. Daarbij wordt gekeken naar de specifiek benodigde expertise en zo mogelijk de spreiding in vertegenwoordiging van de verschillende deelnemers binnen de werkgroep. De kandidaat wordt na instemming van de overige werkgroepleden aangesteld door de programmacommissie. Programmacommissie Voor de programmacommissie worden inhoudsdeskundigen en mensen met bestuurlijke affiniteit aangetrokken. De programmacommissie is multidisciplinair samengesteld. Bij een vacature wordt gekeken naar de specifiek benodigde expertise en de gewenste spreiding in vertegenwoordiging van de verschillende deelnemers binnen de commissie. Op basis daarvan worden de inmiddels in Zuid- Holland Noord gevormde monodisciplinaire netwerken 7 uitgenodigd een kandidaat voor te dragen. Voorwaarde is dat de kandidaat is aangesloten bij en bestuurlijke steun heeft van een bij Knooppunt Ketenzorg aangesloten zorgorganisatie. De kandidaat wordt bij instemming van alle programmacommissieleden aangesteld. De voorzitter van de programmacommissie is namens Knooppunt Ketenzorg aanspreekpunt voor interne en externe partijen met algemene of procesmatige vragen over de ketenzorgontwikkeling. Verhouding programmacommissie en werkgroepen De programmacommissie stelt de inhoudelijke kaders voor de werkgroepen op en toetst op hoofdlijnen de door nieuw opgeleverde of geactualiseerde programma s en transmurale afspraken. Na akkoord van de programmacommissie, worden de programma s en afspraken beschikbaar gesteld aan de deelnemers (publicatie). 6 Huisartsen Vereniging Rijnland (HVR), Diëtistennetwerk, Netwerk Verenigde Fysiotherapeuten Ketenzorg Leiden (VFKL) en Vereniging eerstelijnsapothekers (VER). 14

15 NZLO Het NZLO is een netwerkorganisatie en fungeert als platform waarbinnen zorggroepen en GES sen samenwerken om zaken te realiseren die individuele zorggroepen niet alleen kunnen organiseren of beter en efficiënter samen kunnen regelen. Bij de start van NZLO zijn de volgende aandachtsgebieden beschreven als zijnde relevante thema s voor NZLO. Deze speerpunten worden gedragen door de besturen van de zorggroepen: 1. Kwaliteit, opleidingen en scholing 2. ICT en databeheer 3. Financiën 4. Innovatie 5. Overleg en afstemming derden Verhouding programmacommissie en het stichtingsbestuur/nzlo De programmacommissie heeft een beleidsadviserende rol naar het stichtingsbestuur, waar de portefeuillehouder Kwaliteit en Opleiden van het NZLO deel van uitmaakt. Deze heeft de opdracht zorg te dragen voor afstemming met andere initiatieven binnen het NZLO en van het NZLO met haar partners. Binnen het NZLO moet worden afgesproken op welke manier deze afstemming plaatsvindt. Concreet betekent het voorgaande dat de programmacommissie jaarlijks in nauwe afstemming met de werkgroepen een jaarplan en begroting opstelt, met daarin de doelen en inzet voor het daaropvolgende jaar. Na inhoudelijke afstemming met de portefeuillehouder Kwaliteit en opleiding, wordt het jaarplan met begroting aan het stichtingsbestuur voorgelegd. Deze beoordeelt de plannen en begroting en stelt deze bij akkoord vast. De programmacommissie stuurt vervolgens de uitvoering aan en legt daarover halfjaarlijks verantwoording af aan het bestuur. Gedurende het jaar vindt regelmatig afstemming plaats met de portefeuillehouder Kwaliteit en opleiding van het NZLO. Ook hiervoor geldt dat hierover in NZLO-verband afspraken moeten worden gemaakt. Actief communicatiebeleid Knooppunt Ketenzorg voert een passend communicatiebeleid om deelnemers blijvend te informeren over de verschillende fasen van de ketenzorgprogramma s (ontwikkeling, gereed voor implementatie, actualisatie). Hiervoor worden in de externe communicatie mailings en de Knooppunt Ketenzorg nieuwsbrief gebruikt. Daarnaast focust Knooppunt Ketenzorg zich op het proactief informeren van deelnemers over plannen en ontwikkelingen.. Een proactief communicatiebeleid wordt gevoerd richting specialistische zorg en de zorgverzekeraar om blijvend draagvlak te realiseren voor de activiteiten van Knooppunt Ketenzorg. Dit wordt uitgevoerd in de bestuurlijke gesprekken en deze stakeholders worden op de hoogte gehouden via de Knooppunt Ketenzorg nieuwsbrief. 15

16 Bijlage 2 Benodigde randvoorwaarden KK richt zich op de inhoud van ketenzorg en het vormgeven en ontwikkelen hiervan. Zoals al eerder beschreven, is het hiervoor noodzakelijk dat bepaalde randvoorwaarden voor het bieden van kwalitatief goede en betaalbare ketenzorg worden gerealiseerd. Hieronder noemen we een aantal van deze voorwaarden. Deze moeten mede gerealiseerd worden door of in samenhang met het NZLO. Als de voorwaarden niet gerealiseerd worden, heeft dit consequenties voor de uitvoering van dit jaarplan tenzij je de organisatie hiervan anders vormgeeft, belegt en financiert. ICT: een goed werkend systeem voor de registratie van patiëntgegevens, indicatoren en de extractie van data; ICT: een goed werkend ketensysteem waarbij de (gegevens)overdracht geborgd is; ICT: een app of online platform voor samenwerking tussen eerste en tweede lijn (huisartsen en specialisteren) waarbij je de samenwerking en uitvoering van de transmurale afspraken vergemakkelijkt en faciliteert. Dit systeem zorgt ook voor het verkrijgen van meer inzicht in bijvoorbeeld verwijzingen; ICT: optie van tele-consultatie via het HIS, KIS of Zorgdomein; Financiën: optie van betaaltitels in het kader van tele-consultatie; Financiën: ondersteuning en facilitering van de multidisciplinair werkende zorggroepen en GES en bij hun financiering/vergoeding, ook op de lange termijn; Financiën: ondersteuning en facilitering van de zorggroepen en GES sen bij de financiering van de ketenzorgprogramma s en/of verschuiving van middelen van tweede naar eerste lijn in het kader van substitutie; Kwaliteit en Opleiden: indien wenselijk ondersteuning en facilitering van zorggroepen en GES en bij het vormgeven van een kwaliteitscyclus en het bieden van handvatten voor sturing op kwaliteit; Kwaliteit en Opleiden: facilitering en ondersteuning bij het bieden van spiegelinformatie en het kunnen leren van elkaars werkwijzen en praktijken (best practice); Innovatie: bieden van informatie over kansen en mogelijkheden voor en experimenteren met innovaties op gebied van ketenzorg; Bestuurlijk overleg tussen stakeholders waar relevante zorgpartijen met mandaat/beslissingsbevoegdheid de lijnen met elkaar uitzetten en beslissingen nemen over de te volgen koers, uitvoering en eventuele bijstelling daarvan. 16

17 Bijlage 3 Overzicht contactpersonen Gremium Leden Ondersteuning/advisering Bestuur Knooppunt Hans van Selm (voorzitter, huisarts) Lizzy van der Kooij (Reos) Ketenzorg Ferdinand Oppenhuizen (secretaris, huisarts) Marrit Wester (penningsmeester, apotheker) Programmacommissie Ferdinand Oppenhuizen (voorzitter, huisarts) Lizzy van der Kooij (Reos) Kirsten Kouwen (apotheker) Ingrid van Vliet (fysiotherapeut) Jet Vervloet (diëtist) Werkgroep Angst en stemmingsproblematiek (GGZ) Adriaan Timmers (voorzitter, huisarts n.p.) Annemarie de Koning (kaderarts) Debby Zweekhorst (psychosomatisch fysiotherapeut) Evelyn Schuil-Vlassak (apotheker) Frederike Gieles (POH-GGZ) Erik van der Put (klinisch psycholoog, voorzitter Psyalite) Thomas Fuchsbergen (psychiater Rivierduinen) Margje Vlasveld (diëtist) Marleen Hartevelt (Reos) Werkgroep ouderen Caroline Groffen (voorzitter, kaderhuisarts) Marleen Hartevelt (Reos) Marieke Verbij (wijkverpleegkundige ActiVite) Victor van Duren (kaderhuisarts) Martine Ruitenberg (apotheker) Karoline vd Klugt (fysio) Marianne Knaper (dietist) Werkgroep hart- en vaatziekten Huug van Duijn (voorzitter en kaderarts) Janna Goessens (diëtist) Johan Schinkelshoek Jaap Eysink Smeets Mira Assal (apotheker) Maria Rosmolen Stephanie Braun Sabine Mira Ferrer (Reos) Werkgroep DM2 Suzanne Bakker (voorzitter en kaderarts) Nelleke Wouters (Reos) Elly Wijburg (huisarts) Mira Assal (apotheker) Marga de Winde (praktijkondersteuner) Marianne Knape (diëtist) Marjolein van Beek (fysiotherapeut) Werkgroep astma/copd Geert Zaaijer (kaderarts) Piet Ooms (apotheker) Barrie Boonstra (fysiotherapeut) Persijn Honkoop (huisarts) Wieneke van Ommen (praktijkondersteuner) Hanneke Kusse (diëtist) Nelleke Wouters (Reos) NZLO Henri van der Lugt (voorzitter, huisarts) Vertegenwoordiging van zorggroepen Eva van Steenbergen (Reos) en Yolanda Verwoerd (Rijncoepel) Eva van Steenbergen (Reos) Kernteam Overleg en Henri van der Lugt (voorzitter, huisarts) afstemming Derden Kernteam Kwaliteit en Hans van Selm (portefeuillehouder, huisarts, Lizzy van der Kooij (Reos) Opleiden vertegenwoordiger AOEL) Kernteam Financiën Hans Brehler (portefeuillehouder, vertegenwoordiger ROHWN) n.v.t. Kernteam ICT en Philip de Roos (portefeuillehouder, vertegenwoordiger n.v.t. databeheer zorggroep Katwijk) Kernteam Innovatie Vacature wordt ingevuld binnen Rijncoepel Hanneke Zandbergen (Reos) 17