Bestaat er toch een allergie voor alcohol? Een gevaarlijke kus!

Transcriptie

1 Journal Scan Bestaat er toch een allergie voor alcohol? Bron: Ehlers I, Hipler UC, Zuberbier T, Worm M. Ethanol as a cause of hypersensitivity reactions to alcoholic beverages. Clin Exp Allergy 2002;32: Door: Dr. H. de Groot, internist-allergoloog, Erasmus MC, Rotterdam Reacties op alcohol zijn terug te voeren op genetische metabolisme stoornissen, intolerantie voor toevoegingen in de dranken, en wellicht allergische reacties op ethanol en diens metabolieten. Om dit laatste te onderzoeken werden prospectief 12 patiënten (leeftijd jaar) onderzocht die een allergische reactie hadden ondervonden na alcoholinname. De reacties bestonden uit angio-edeem, urticaria en conjunctivitis, meestal 1-2 uur na inname van ongeveer 1 glas bier of wijn. Patiënten werden onderworpen aan huidtests en dubbelblinde placebo-gecontroleerde orale provocaties met ethanol. De patiënten werden geadviseerd met het openbaar vervoer naar het ziekenhuis te komen! Tevens werd met behulp van verrijkte basofiele granulocyten gekeken naar de productie van sulfidoleukotriënen onder invloed van ethanol, om een eventueel bestaand pro-inflammatoir effect van ethanol op allergische cellen te bestuderen. Alle huidtests met oplopende concentraties ethanol, azijnzuur en acetaldehyde waren negatief. Ter controle: ook prikpriktesten met bier en rode wijn waren negatief bij alle 12 patiënten. Bij 6 van de 11 orale uitgevoerde provocaties, ontstonden er klachten van conjunctivitis en 1x angioedeem bij een vrij hoge dosis (30 ml) ethanol. Dit sluit een IgE-gemedieerde allergie uit, de anamnese van deze patiënten was ook dubieus voor dit type reactie (slechts na 1-2 uur reactie, na grote hoeveelheid drank). Helaas werden geen resultaten getoond van huidtests en DBPCOP s bij controle personen (een groep mensen die nooit alcohol gebruikt en een groep Bourgondiërs die regelmatig zonder allergische verschijnselen alcohol nuttigt). De stimulatietests toonden aan dat de productie van leukotriënen significant hoger was bij de provocatie-positieve groep, vergeleken met een controlegroep; echter ook bij 4 van de 6 provocatie-negatieve patiënten werd een positieve stimulatietest gevonden. De auteurs concluderen hieruit dat de orale provocatie negatief bleef omdat de dosis ethanol bij deze patiënten niet hoog genoeg was. Samenvattend stellen de auteurs dat er sprake is van een pseudo-allergische reactie op ethanol, die verantwoordelijk kan zijn voor allergische klachten bij inname van een matig tot hoge dosis alcohol. Om te bewijzen dat deze reactie optreedt, zijn dubbelblinde placebo-gecontroleerde orale provocaties noodzakelijk. Een gevaarlijke kus! Bron: Hallet R, Haapen LAD, Teuber SS. Food Allergies and Kissing (letter to the editor). N Engl J Med 2002;346:1833. Door: Mw. dr. E.G. Langeveld-Wildschut, dermatoloog, Ziekenhuis Hilversum, Hilversum Het eten van voeding waarin pinda s of noten verwerkt zijn, kan bij hiervoor allergische personen leiden tot fatale of bijna fatale anafylactische reacties. In deze studie is onderzocht of door kussen ook allergische reacties voor voedsel veroorzaakt kunnen worden. Van 379 personen die bekend waren met een voedselallergie (uit een database), hadden 20 patiënten (5,3%) reacties gerapporteerd die ontstaan waren na kussen. Opvallend was dat deze patiënten dit spontaan gemeld hadden, er werd in de vragenlijst niet expliciet naar reacties na kussen gevraagd. Van deze 20 personen, die allen bekend waren met ernstige voedselallergieën tegen noten of pinda s, waren er 17 bereid om aanvullende vragen te beantwoorden. Het betrof bij al deze patiënten reacties 263

2 die binnen een minuut na de kus ontstonden. De reacties begonnen met jeuk, zwelling en/of galbulten in het gebied waar gekust was. Eén patiëntje was door zijn moeder, die pinda s gegeten had, op de wang gekust en ontwikkelde onmiddelijk een zwelling op deze plek. Deze reactie werd gevolgd door een ernstige anafylactische reactie met angio-oedeem en benauwdheid, die gecoupeerd moest worden met epinefrine. Vier personen maakten melding van bronchospasmen. Bij de andere 12 patiënten waren de reacties relatief mild verlopen. Bij 4 patiënten ontstonden allergische reacties zelfs nadat hun partner zijn/haar tanden gepoetst had! Bovenstaande meldingen tonen aan dat patiënten met ernstige voedselallergieën geattendeerd moeten worden op het feit dat door kussen voedselallergenen overgebracht kunnen worden, zelfs nadat een partner zijn/haar tanden gepoetst heeft. Het is raadzaam om bij onverklaarbare anafylactische reacties ook aan deze manier van overdracht van voedselallergenen te denken. In deze letter to the editor werd beschreven dat 5,3% van een groep patiënten met voedselallergie reacties kreeg na kussen van een partner die tevoren noten of pinda s had gegeten. Waarschijnlijk zou het percentage patiënten dat na kussen deze reacties vertoond nog hoger uitvallen, als er in de vragenlijst expliciet naar gevraagd was. Vaccinaties op de kinderleeftijd en de kans op astma Bron: DeStefano F, Gu D, Kramarz P, Truman BI, Iademarco MF, Mullooly JP et al. Childhood vaccinations and risk of asthma. Pediatr Infect Dis J 2002;21: Door: Dr. M.O. Hoekstra, kinderarts, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht Destefano et al. onderzochten de associatie tussen vaccinaties op de kinderleeftijd en de kans op het krijgen van astma. In een cohortstudie werden kinderen (geïncludeerd bij 4 grote Amerikaanse gezondheidsorganisaties tussen 1991 en 1997) vervolgd vanaf de geboorte tot minimaal 18 maanden en maximaal 6 jaar. Informatie over vaccinaties en over de diagnose astma werd verkregen via gecomputeriseerde datasystemen. Astma (gedefinieerd als minstens 1 maal een diagnose astma plus het voorschrijven van astma medicatie binnen 2 jaar na diagnose en astma nog bestaand na de leeftijd van 1 jaar) werd gediagnosticeerd bij 11% van de kinderen. Het relatieve risico voor het krijgen van astma was niet significant hoger voor kinderen die gevaccineerd waren met difterie, tetanus, pertussis, orale polio, mazelen, bof en rubella. Een significant hoger relatief risico voor het krijgen van astma was er na vaccinatie met Haemophilus influenza type b (Hib, 1,02-1,36) en hepatitis B vaccin (HBV, 1,13-1,27). De auteurs relativeren de betekenis hiervan daar de associaties niet consistent aanwezig waren in de verschillende deelnemende centra en omdat er mogelijk sprake was van tekortschietende informatie omtrent de diagnose astma bij de kinderen die niet gevaccineerd waren met Hib en HBV. Een subgroepanalyse na een tweede contact vanwege astma toonde aan dat geen van de vaccinaties significant geassocieerd was met het krijgen van astma. De toegevoegde waarde van deze studie in vergelijking met voorgaande onderzoeken ligt vooral in het groter aantal geïncludeerde kinderen in de studie. De mogelijke beperkingen van deze studie worden deels door de auteurs zelf besproken. De belangrijkste is dat de gemiddelde vervolgduur van de kinderen relatief kort is (de gemiddelde leeftijd bij het laatste vervolgbezoek bedroeg 28 maanden). De resultaten van de studie zouden hierdoor beïnvloed kunnen worden, daar de diagnose astma voor de leeftijd van 6 jaar niet eenvoudig te stellen is. Natuurlijk geldt dit zowel voor de gevaccineerde als voor de niet-gevaccineerde kinderen, maar dit sluit een ongelijke verdeling van dit effect over beide groepen en daarmee een andere studie-uitkomst niet uit. 264 D E C E M B E R N R. 6

3 Nieuwe ontwikkelingen in de topische behandeling van atopisch eczeem bij kinderen Op grond van deze bevindingen concludeerden de auteurs dat tacrolimus zalf in vergelijking tot hydrocortisonzalf een effectiever middel was in de behandeling van een matig tot ernstig atopisch eczeem bij kinderen. Bron: Reitamo S, van Leent EJM, Ho V et al. Efficacy and safety of tacrolimus ointment compared with hydrocortisone acetate ointment in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2002;109: Door: Dr. M.D. Njoo, dermatoloog i.o., Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Recent is in diverse dagbladen het bericht verschenen dat er een doorbraak is in de lokale behandeling van atopisch eczeem. In een dubbelblinde gerandomiseerde multi-center klinische trial van Reitamo et al. werden de werkzaamheid en bijwerkingen van tacrolimus zalf vergeleken met die van de veel bij atopisch eczeem gebruikte hydrocortisonacetaat zalf. De studie werd uitgevoerd in 27 centra waarbij in totaal 560 kinderen werden geïncludeerd met matig tot ernstig atopisch eczeem. De kinderen (leeftijd tussen 2 en 15 jaar) werden at random onderverdeeld in 3 groepen; 189 patiëntjes werden behandeld met 0,03% tacrolimus zalf, 186 met 0,1% tacrolimus zalf en de overige 185 met een 1% hydrocortisonacetaat zalf. De zalven werden 2 maal daags aangebracht voor een periode van 3 weken. De effectiviteit werd gescoord met behulp van een gemodificeerde Eczema Area and Severity Index (measi) en een globale indruk van de klinische verbetering. Gedurende het onderzoek werden bijwerkingen genoteerd. Tevens werd er aan het begin en einde van de studie bloed afgenomen voor routine laboratoriumbepalingen (waaronder lever- en nierfuncties). De verbetering van het eczeem was onder de patiëntjes behandeld met 0,03% en 0,1% tacrolimus zalf significant groter dan onder de patiëntjes behandeld met hydrocortisonzalf. Daarbij bleek de effectiviteit van tacrolimus 0,1% hoger dan de effectiviteit van tacrolimus 0,03% zalf. De enige waargenomen bijwerking was een voorbijgaand branderig gevoel na smeren welke significant vaker voorkwam bij de met tacrolimus behandelde groep dan bij de met hydrocortisonacetaat behandelde groep. Sinds de introductie van lokale corticosteroïden in de jaren 50 zijn ze niet meer weg te denken uit de behandeling van diverse inflammatoire huidziekten, waaronder atopisch eczeem. Door de jaren heen hebben corticosteroïden onder de vele gebruikers echter een slechte reputatie opgebouwd, vanwege de cutane bijwerkingen die hierbij zijn waargenomen, zoals atrofie en striae. Het is echter gebleken dat deze bijwerkingen vooral optreden door ondeskundig gebruik van de preparaten (te dik smeren, gebruik op dunne huidplooien et cetera). Hoewel vanuit de medische wereld is getracht de zo ontstane steroïd-fobie weg te nemen, blijkt er vanuit de patiëntengroep en later ook vanuit de medici toch de behoefte te ontstaan voor middelen met (minimaal) dezelfde effectiviteit maar zonder de gevreesde bijwerkingen. Het hierboven besproken artikel is slechts één van de vele studies die recentelijk in de peer-reviewed journals zijn verschenen over de gunstige resultaten van zogenaamde topicale immunomodulatoren (kortweg TIMs genoemd). Behalve tacrolimus (merknaam Protopic ) is mogelijk ook een ander middel veelbelovend, namelijk pimecrolimus (merknaam Elidel ). 1 Een ander niet onbelangrijk voordeel van deze TIMs is het uitblijven van tachyfylaxis (= meer smeren om hetzelfde effect te krijgen), een verschijnsel dat regelmatig bij corticosteroïden wordt gezien. Tacrolimus wordt eind 2002 in Nederland geregistreerd; de registratie van pimecrolimus volgt later, mogelijk begin In de Verenigde Staten en in Japan, zijn deze twee middelen reeds sinds een paar maanden verkrijgbaar; daar zijn ze vrijwel niet meer aan te slepen in de apotheken. We kunnen dus stellen dat we in Nederland aan de vooravond staan van een nieuwe aanpak van de behandeling van atopisch eczeem. Het is nu afwachten of de resultaten uit de gecontroleerde studies zich gaan weerspiegelen 265

4 in de dagelijkse praktijk van de dermatoloog. Patiënteninformatie over zowel de tacrolimus als de pimecrolimus zalf en de behandeling van atopisch eczeem kan gevonden worden op Referentie: 1. Luger T, Van Leent EJ, Graeber M, et al. SDZ ASM 981: an emerging safe and effective treatment for atopic dermatitis. Br J Dermatol 2001;144: Belang van luchtweg hyperreactiviteit bij triage van kinderen met luchtweg klachten Bron: Turktas I, Dalgic N, Bostanci I, Cengizlier R. Extrathoracic airway responsiveness in children with asthma-like symptoms, including chronic persistent cough. Pediatr Pulmonol 2002;34: Door: Dr B.J. Thio, kinderarts, Medisch Spectrum Twente, Enschede Astmasymptomen zoals piepen, benauwdheid en hoesten zijn niet specifiek voor astma, maar kunnen ook door bovenste luchtweg problematiek veroorzaakt worden. Om te onderzoeken of de diagnose van astma terecht was, werd een groep van 133 kinderen met potentiële astma symptomen geëvalueerd. Alle kinderen hadden een chronisch persisterende hoest van langer dan 4 weken. 60,9% hadden hoest als enige symptoom. Piepen en dyspnoe werden door respectievelijk 20,3% en 18,8% gemeld. Gekeken werd naar luchtwegklachten in combinatie met de bronchiale hyperreactiviteit en bovenste luchtweg hyperreactiviteit gemeten met behulp van een metacholine provocatietests. Een daling van de mid inspiratoire flow van 25% en een seconde waarde van 25% bij de maximale concentratie van 8 mg/ml metacholine werd beschouwd als respectievelijk bovenste luchtweg hyperreactiviteit en bronchiale hyperreactiviteit. 81 van de 133 kinderen (60,9%) hadden bovenste luchtweg hyperreactiviteit, 41 kinderen (30,8%) hadden bovenste en bronchiale hyperreactiviteit, 39 kinderen (29,4%) hadden alleen bronchiale hyperrreactiviteit. Bij 13 kinderen (9,3%) was er geen luchtweghyperreactiviteit. Alle kinderen met hoesten, piepen en hoesten of piepen en dyspnoe hadden luchtweg hyperreactiviteit (bovenste en/of bronchiale hyperreactiviteit). Van de kinderen met alleen hoesten had 84% luchtweghyperreactiviteit en 16% geen luchtweghyperreactiviteit. Kinderen met alleen hoesten hadden een kleinere kans op bronchiale hyperreactiviteit dan kinderen met hoesten en piepen (odds ratio (OR) 0,70 betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,25-1,95) en een grotere kans op bovenste luchtweg hyperreactiviteit dan kinderen met hoesten en piepen (OR 4,16 BI 1,32-13,13). Kinderen met hoesten, piepen en dyspnoe hadden een groter kans op bronchiale hyperreactiviteit dan kinderen met alleen hoesten (OR 5,08 BI 1,55-16,64). Kinderen met hoesten en piepen hadden een grotere kans op bovenste luchtweg hyperreactiviteit gecombineerd met bronchiale hyperreactiviteit dan kinderen met hoesten, piepen en dyspnoe (OR 4,71 BI 1,94-11,47). Bij de 81 kinderen met een bovenste luchtweg hyperreactiviteit kon in 72 gevallen een diagnose gesteld worden van ofwel een allergische rhinitis ofwel een rhino-sinusitis. Na een adequate behandeling van de onderliggende aandoening met lokale therapie en respectievelijk nasale steroïden en antibiotica verbeterden de klachten sterk. Zowel de bovenste luchtweg hyperreactiviteit (1,03 /- 1,75 naar 8,71+/- 1,21 mg/ml, p< 0,0001) als de bronchiale hyperreactiviteit (2,4 +/- 1,39 naar 4,22 +/- 1,13 mg/ml) namen af. Samenvattend konden zij de kinderen met astma klachten in 4 groepen onderscheiden met behulp van de metacholine provocatietests. Een groep met alleen bovenste luchtweg hyperreactiviteit, een groep met bovenste en bronchiale hyperreactiviteit, een groep met alleen bronchiale hyperreactiviteit en een groep zonder luchtweg hyperreactiviteit. Geconcludeerd werd dat onderzoek naar de luchtweg hyperreactiviteit belangrijk is bij de triage van kinderen met luchtwegklachten indien longfunctietests en thoraxfoto s niet afwijkend zijn. Empirische therapie zou dan niet nodig zijn. 266 D E C E M B E R N R. 6

5 Chronisch hoesten kan het enige symptoom van astma zijn (cough variant asthma) en de normale astma therapie is dan ook effectief. In de klinische praktijk krijgen kinderen met alleen hoestklachten nog al eens het predikaat cough variant asthma en wordt er een proeftherapie gestart. Wanneer persisterend hoesten echter het enige symptoom is, is het waarschijnlijker dat er een chronisch bovenste luchtweg probleem is. Indien na medische evaluatie niet goed gedifferentieerd kan worden tussen bovenste luchtweg pathologie en astma kan een metacholine provocatietest met meting van inspiratoire flows zinvol zijn. Als er geen luchtweg hyperreactiviteit is, dan is een proeftherapie niet zinvol. Als de klachten spontaan verminderen wordt waarschijnlijk onterecht foutief ingestelde therapie voortgezet. Tevens bestaat het gevaar dat de medicatie opgehoogd wordt ten gevolge van onvoldoende respons op de gegeven dosering bij een foutieve medicatie. 267