Regionale optimalisatie behandeling Vitamine B12 deficiëntie Een kleine doelgroep, slimmer behandeld 28 september 2017

Transcriptie

1 Regionale optimalisatie behandeling Vitamine B1 deficiëntie Een kleine doelgroep, slimmer behandeld 8 september 017 Een project vanuit de Denktank Eerstelijns Diagnostiek Van: Klinisch chemisch laboratorium Star-SHL : Arnoud Frericks, Klaas Holthuis, Marjan de Jong, Robert-Jan Sanders Klinisch chemisch laboratorium Amphia : Marc Thelen Huisartsen Zorgroep Breda : Allart Nugteren, Marcel Koonings Zorggroep Het Huisartsenteam : Cos Beukers Huisartsenkring West-Brabant : Karin van Haaren CZ : Michel Rouss : Dominiek Rutters Status memo: vastgesteld 8 september 017 In dit memo worden de contouren geschetst van een eerste project dat ontwikkeld is vanuit de Denktank ELD ter optimalisatie van de behandeling van mensen met een tekort aan Vitamine B1. Met een gezamenlijke inspanning van alle betrokken partijen uit de regio zijn wij ervan overtuigd dat we met een minimale inspanning een maximaal resultaat kunnen behalen. Het memo is vastgesteld door de (bestuurlijke) achterban van de betrokken organisaties. Het document is ook voorgelegd aan de nog niet betrokken omliggende zorggroepen Zorggroep West-Brabant en Zorroo met de uitnodiging om (alsnog) te gaan participeren. Zorggroep West-Brabant heeft een eerste positieve reactie gegeven. Zorroo heeft nog geen beslissing genomen. In de communicatiecampagne worden ook de openbare apothekers betrokken, via St. Farmaceutische Zorg, en medisch specialisten van Amphia. Streefdatum start 1 januari 018. Inhoud memo Waarom? Zoektocht naar zinnige & zuinige eerstelijns diagnostiek Hoog aantal injecties ter suppletie van vitamine B1 Overdiagnostiek vitamine B1 bepaling 1 Wat? Reduceren injecteren als orale suppletie volstaat Stimuleren zinnig & zuinig aanvragen diagnostiek vitamine B1 Hoe? Regionale boodschap aan alle huisartsen uit West-Brabant Monitoren effecten met spiegelrapportages 4 Triple Aim 5 Besparingspotentieel 5 Projectorganisatie 6 1

2 Waarom? Zoektocht naar zinnige en zuinige Eerstelijns Diagnostiek De achtergrond van het voorliggende project is dat vanuit eind 016 het initiatief is genomen om met professionals uit het West-Brabantse zorgveld te zoeken naar mogelijkheden die leiden tot goede, zinnige en zuinige eerstelijns diagnostiek. Een interdisciplinaire denktank van professionals is bij elkaar gekomen om te brainstormen over mogelijke verbeteringen op dit aandachtsveld 1. Concreet lagen de vragen voor: Waar zijn er mogelijkheden die benut kunnen worden door een brede samenwerking tussen zorgverleners uit de 1 e en e lijn, laboratoria, zorgverzekeraars en patiënten? Waar kunnen deze partijen samen wat bereiken wat in een kleinere setting nog niet - of niet snel genoeg - van de grond komt? Waar zitten er eventuele haken en ogen in de keten van medische diagnostiek? Welke bijdrage levert minder of juist meer eerstelijns diagnostiek aan een reductie van e lijns zorgkosten? Analyse top 0 diagnostische testen De denktank Eerstelijns Diagnostiek van heeft een top 0 van diagnostische testen samengesteld met het doel te kunnen analyseren waar verbeteringen voor meer doelmatige zorg mogelijk zijn. 1. Om een oordeel te kunnen hebben over de vraag of bepaalde testen al dan niet terecht met de huidige frequentie worden aangevraagd is geconstateerd dat meer onderzoek nodig is naar de vraag of sturen op dergelijke diagnostiek in de eerste lijn al dan niet leidt tot effectieve en efficiënte zorg. Minder hoeft namelijk niet beter te zijn, zo redeneren zowel de huisartsen, laboratoria als de verzekeraar. Dit thema - ook wel Best Practice: relatie tussen intensiteit ELD en verwijsgedrag huisartsen genoemd is onderwerp van bespreking in de denktank. Het valt buiten de scope van dit project.. Naast deze constatering heeft de analyse van de top 0 tot een tweetal opvallende bevindingen rondom vitamine B1 geleid waarop sturing op dit moment wel mogelijk is. Deze staan centraal in het onderhavige projectvoorstel.. Tenslotte kan genoemd worden dat een derde thema n.a.v. de top 0 in ontwikkeling is, nl. het inrichten van meer maatwerk diagnostiek voor mensen met Diabetes Mellitus II. De denktank ELD is met de voorbereidingen bezig, het valt ook buiten de scope van het onderhavige memo. Vitamine B1 Bevinding 1: Hoog aantal vitamine B1 injecties Een bevinding vanuit de Denktank ELD is het hoge aantal injecties dat wordt gegeven ter suppletie van een vitamine B1-tekort. Sinds 014 adviseert de NHG-richtlijn om een anemie op basis van een vitamine B1 deficiëntie met vitamine B1 per orale suppletie te behandelen, tenzij er sprake is van slikproblemen, problemen met de therapietrouw, 1 Aan dit overleg namen de volgende organisaties deel: de klinisch chemische laboratoria Amphia ziekenhuis en Star-SHL, Huisartsen Zorggroep Breda e.o., Zorggroep Het Huisartsenteam, Huisartsenkring West-Brabant, St. Huisartsenposten West-Brabant, GGZ Breburg, CZ & VGZ, zie voor meer informatie Uitnodiging bijeenkomst ELD 0 oktober 016 Met de meeste omzet: of door volume of door prijs, aangevraagd in 016 door de huisartsen van Huisartsen Zorggroep Breda en Zorggroep Het Huisartsenteam (150 huisartsen).

3 ernstige neurologische symptomen of als orale suppletie onvoldoende effect heeft. In die gevallen heeft parenterale suppletie de voorkeur. Als de oorzaak van de deficiëntie niet te herstellen is, zoals bij een terugkerend vitamine B1-tekort doordat de opname in het lichaam verminderd is, moet de suppletie levenslang voortgezet worden. Veel patiënten die conform de oude aanbevelingen regelmatig vitamine B1 injecties ontvangen kunnen waarschijnlijk ook goed geholpen worden door middel van orale suppletie die aangetoond even effectief en goedkoper is. Ook kan deze suppletie 6-1 weken nadat het Hb-gehalte is genormaliseerd worden gestaakt, mits de oorzaak van de deficiëntie is weggenomen. Indien de oorzaak van de deficiëntie niet te herstellen is, zoals bij pernicieuze anemie, moet de suppletie levenslang voortgezet worden 4. Bevinding : Overdiagnostiek Vitamine B1 bepaling De analyse laat zien dat het aantal bepalingen voor vitamine B1 concentratie in het bloed opvallend hoog is. De kans dat bij deze separate bepaling een tekort wordt gevonden bij een patiënt die niet ook een anemie heeft (bloedarmoede) is laag. De prevalentie van neurologische aandoeningen op basis van een vitamine B1-tekort gaat in ongeveer 85% van de gevallen gepaard met een anemie/en of een macrocytair bloedbeeld. Het laboratorium voert automatisch een analyse uit naar vitamine B1 wanneer de anemiediagnostiek daar aanleiding toe geeft. Laboratoria zien de afgelopen jaren een sterke stijging van het aantal aanvragen voor de bepaling van de vitamine B1 concentratie in het bloed. De precieze oorzaak hiervan is niet bekend, maar heeft vermoedelijk te maken met een toename van de vraag vanuit patiënten zelf in combinatie met de onbekendheid van huisartsen met de automatische vitamine B1 bepaling na de anemiediagnostiek en ook de relatief hoge kosten van de separate vitamine B1 bepaling. Wat? Met een regionale boodschap aan alle huisartsen uit West-Brabant beogen we het aantal patiënten dat met injecties wordt gesuppleerd te reduceren en het zinnig en zuinig aanvragen van diagnostiek vitamine B1 te stimuleren. Hoe? Regionale boodschap aan alle huisartsen uit West-Brabant Bij tekort vitamine B1: oraal suppleren, pas als nodig injecties Bij een patiënt bij wie een tekort aan vitamine B-1 is vastgesteld, is allereerst suppletie met orale medicatie aangewezen, pas als nodig met periodieke injecties. Zinnig en zuinig aanvragen vitamine B1 diagnostiek Vitamine B1 diagnostiek is vast onderdeel van het anemie protocol wat meestal volstaat. Separate aanvragen voor vitamine B1 zijn zinvol bij specifieke klachten zoals polyneuropathie, als controle van therapie of op speciaal verzoek van de patiënt. NHG-standaard anemie.

4 Betrokken partijen (boodschappers): huisartsen en laboratoria West-Brabant Huisartsen Zorggroep Breda Zorggroep Het Huisartsenteam Huisartsenkring West-Brabant Klinisch chemisch laboratorium Star-SHL Klinisch chemisch laboratorium Amphia Stichting Farmaceutische Zorg Uitnodiging ook aan Huisartsen Zorggroep West-Brabant en Zorroo Ontvangers van boodschap Alle huisartsen van de betrokken zorggroepen, doktersassistenten, patiënten, apothekers Andere stakeholders: verzekeraar, stakeholders ViZ etc. Kanalen Verspreiding van de boodschap via de geëigende communicatiekanalen van de betrokken huisartsenorganisaties (kort: één A4 tje met wat, waarom, hoe). Flyers voor de huisartspraktijken, voor op de tafel van de koffiekamer (mede ter ondersteuning van de eventuele discussies met patiënten). Tekst gericht op patiënten ter plaatsing in de wachtkamer, op Wachtkamer Informatie Schermen en websites. Digitale berichtgeving vanuit ViZ aan stakeholders. Apothekers vragen om bij recept injectievloeistof vitamine B1 eenmalig per patiënt te vragen of orale suppletie volstaat. Journalistiek artikel (in b.v. ZorgenZ): interview met laboratoria, huisartsen, verzekeraar. Meten = weten: monitoren effecten met spiegelrapportages Spiegelinformatie aanvragen vitamine B1 diagnostiek + DTO s Vanuit Star-SHL worden ieder half jaar spiegelrapportages uitgedraaid waarmee de zorggroepen op zowel zorggroepniveau als op huisartsniveau inzage krijgen in het aantal door de huisartsen aangevraagde vitamine B1 testen binnen en buiten het anemieprotocol om. Met deze stuurinformatie kan tussentijds het effect van de boodschap gevolgd worden en als nodig bijsturingsacties worden uitgezet. In de jaarlijkse Diagnostische Toets Overleggen (DTO s) blijft het thema op de agenda staan. Hiermee voorzien klinisch chemici in de vorm van intervisiebesprekingen huisartsen van actuele wetenschappelijke kennis en kunde om tot bewustere en gerichtere inzet van diagnostiek te komen. Monitoren afname kosten vitamine B1 injecties, besparingspotentieel Uit de data van CZ kan het aantal patiënten van de afgebakende patiëntenpopulatie dat op injecties staat inzichtelijk worden gemaakt, evenals het aantal injecties dat per jaar wordt voorgeschreven. Deze data kunnen gedurende de looptijd van het project als monitoringsinformatie worden gebruikt. Gerelateerd aan de kosten voor het zetten van de injecties en de materiaalkosten per (set van) injecties kan hiermee ook de afname van de kosten inzichtelijk worden gemaakt. Het zetten van de injecties vindt altijd plaats in de huisartspraktijk. Consulten specifiek voor het zetten van een injectie worden echter niet separaat gecodeerd en zijn dus niet separaat herkenbaar. Het aantal consulten is echter direct gerelateerd aan het aantal injecties en zouden dus daarvan nagenoeg 1 op 1 kunnen worden afgeleid. 4

5 Triple-Aim effecten Het reduceren van het aantal patiënten dat met injecties vitamine B1 wordt gesuppleerd en het stimuleren van het zinnig en zuinig aanvragen van vitamine B1 diagnostiek leidt tot de volgende gelijktijdige Triple-Aim effecten: 1. Betere zorg voor de patiënt: alleen injecteren als nodig. Bij een aantoonbaar tekort aan vitamine B1 worden patiënten in principe door middel van orale medicatie gesuppleerd en pas als dit niet tot het beoogde effect leidt worden zij periodiek geïnjecteerd. Patiënten zullen minder dan nu worden geprikt. Bovendien is het oraal suppleren voor de patiënt minder tijdrovend dan het naar de praktijk komen voor injecties.. Verbeteren van de kwaliteit van zorg. We bevorderen de implementatie van de NHG-richtlijn anemie en met spiegelinformatie monitoren we de resultaten van de gezamenlijke interventie.. Doelmatige zorg: De reeds uitgevoerde diepte-analyse (over 016) wordt gebruikt als basis, als 0- meting, om zowel de uitkomsten van het diagnostisch proces te volgen en tussentijds bij te sturen als ook om de effecten te volgen op de beoogde afname van de zorgkosten. Besparingspotentieel Besparingspotentieel: vitamine B1 injecties Uit de 0-meting die door CZ is uitgevoerd voor de populatie van de twee betrokken zorggroepen is geconstateerd dat in het kalenderjaar 016 per mensen door 10 patiënten injecties worden gebruikt. Voor de betrokken zorggroepen betekent dit dat er in totaal.49 patiënten zijn die met injecties worden gesuppleerd met vitamine B1 4. Uit de 0-meting is ook geconstateerd dat per patiënt gemiddeld 8 injecties per jaar worden uitgegeven. De patiënt komt naar de huisartspraktijk waar in de meeste gevallen de assistente de injectie zet. Stel dat hiervan een deel hiervan legitiem is omdat bij deze patiënten orale medicatie niet volstaat 5 en het andere deel van de patiënten gesuppleerd zou kunnen worden met orale medicatie (aanname 50% = voorzichtig), en een consult bij de huisarts 9, kost, dan kan het besparingspotentieel afgerond geraamd worden op ,- 6. Uit de CZ-analyse zijn ook de zorgkosten van de apothekers in kaart gebracht (de kosten van de ampullen + opslag zorgkosten). De gemiddelde zorgkosten bedragen,50 per patiënt per jaar. Het totaal aan kosten voor de betreffende patiëntpopulatie (.49) bedragen 7.10,-. Als dezelfde aanname van 50% reductie wordt aangehouden, levert dit een besparingsmogelijkheid op van 6.551,-. 4 Hiervan betreft patiënten CZ verzekerden = 55% (uit 0-meting CZ 016). 5 Bij de behandeling van patiënten met pernicieuze anemie omdat bestaat uit injecties. De incidentie hiervan is.4 per patiënten, de prevalentie De rekenwijze hierbij is als volgt:.49 patiënten per jaar op injecties, 8 injecties per patiënt per jaar = 5.99 injecties per jaar, à 9, per injecties = 9.906,- aan totale kosten. Een reductie van 50% hiervan (suppletie door orale medicatie) levert een besparingspotentieel op van ,- afgerond ,- per jaar. Is een besparingspotentieel verdeeld over alle verzekeraars. 5

6 Totaal besparingspotentieel diagnostiek en injecties vitamine B1 Het totale besparingspotentieel van deze regionale ELD-interventie Vitamine B1 kan dus door de reductie van de testen in combinatie met afname van het aantal huisartsconsulten voor het zetten van injecties en de afname van het uitgeven van de injecties vanuit de apotheken volgens bovengenoemde grove raming uitkomen op ,- 7 voor de populatie van de betrokken zorggroepen per jaar 8. Shared Savings Het initiatief is erop gericht om als betrokken stakeholders gezamenlijk verantwoordelijkheid te nemen voor betere zorgresultaten tegen lagere kosten. Dit betekent enerzijds gezamenlijk investeren in de vorm van menskracht en financiële middelen en anderzijds het delen van revenuen in de vorm van shared savings. Deze resultaatgerichte manier van werken is een van de kenmerken van. Betrokken stakeholders weten dat zij hun inzet later terugverdienen via hun aandeel in de 'shared savings'. Behoudens het omzetten van patiënten van injecties vitamine B-1 naar orale medicatie en alertheid bij de aanvraag van diagnostiek wordt van zorgverleners in dit project geen extra inspanning verwacht 9 die niet via reguliere declaraties vergoed worden. De monitoring van de shared savings wordt voor dit project verzorgd door CZ. Over de verdeling hiervan zullen voorafgaande aan de start van het onderhavige project afspraken gemaakt worden die in lijn liggen met de eerder afgesproken ViZ formule 10. Projectstart en projectorganisatie Beoogde startdatum: 1 januari 018 (of zoveel eerder als mogelijk) Duur project: jaar. Einddatum: 1 januari 00 Werkgroep met deelnemers ELD-denktank om te toetsen op voortgang in beoogde resultaten Projectsecretaris en voorzitter bij aanvang nader te bespreken werkt samen vanuit Triple Aim aan het toekomstbestendiger maken van de zorg in West-Brabant. Samen streven naar gezonde burgers met een goede kwaliteit van leven, met minder maar betere zorg, dat is de brede ambitie van (ViZ). De betrokken partijen willen goede, toegankelijke en betaalbare zorg waarborgen. Daarom werken zorgverleners uit de eerste en tweede lijn en de caresector, gemeenten en zorgverzekeraars vanuit de Triple Aim gedachte samen aan het toekomstbestendiger maken van de zorg in West-Brabant. 7 Huisartsenconsulten apothekerskosten Alle verzekeraars. 9 Althans niet zoals in het eerdere ViZ farmacieproject. 10 Shared savings zijn de netto besparingen die overblijven na aftrek van eventueel gemaakte kosten van de gerealiseerde bruto besparingen. Verdeling van de shared savings is: 1/ CZ/verzekerden, 1/ participanten van het project, 1/ naar het programma budget ViZ (geoormerkt voor het ontplooien van nieuwe initiatieven vanuit ViZ). 6