Screening proteïnurie

Transcriptie

1 Terugkomdag 2

2 Screening proteïnurie 1.1 Investigations for chronic kidney disease Proteinuria Quantify urinary albumin or urinary protein loss as in recommendation for: people with diabetes people without diabetes with a GFR of less than 60 ml/min/1.73 m 2. [2008, amended 2014] hierop hebben we onze slide gebaseerd Een beetje verder staat er: Who should be tested for CKD Offer testing for CKD using egfrcreatinine and ACR to people with any of the following risk factors: diabetes hypertension acute kidney injury (see recommendation 1.3.9) cardiovascular disease (ischaemic heart disease, chronic heart failure, peripheral vascular disease or cerebral vascular disease) structural renal tract disease, recurrent renal calculi or prostatic hypertrophy multisystem diseases with potential kidney involvement for example, systemic lupus erythematosus family history of end-stage kidney disease (GFR category G5) or hereditary kidney disease opportunistic detection of haematuria. [new 2014]

3 Screening proteïnurie MAAR: Proteïnurie bepaalt of je hypertensie behandelt met RAAS-I Dus bij bepaling van antihypertensieve behandeling nuttig In praktijk: vaak ook andere reden om RAAS-I te kiezen (bv hartfalen, aanvullende behandeling bij doorgemaakt MI, ongecomplic hypertensie bij < 55j (NICE) )

4 Screening proteïnurie - welk staal? Ochtendurine Door ratio wordt effect van concentratie toch opgeheven? inderdaad, toch raden alle RL dit aan It was noted that the timing of the urine sample was important to get a meaningful result. A morning sample is best as the urine is most concentrated and thus the concentration of protein will be highest and more likely to be detected. (NICE en Domus Medica) Invloed van rechtopstaan: Orthostatic (postural) proteinuria.41 Albuminuria may rarely be observed in the upright but not recumbent posture in patients with the syndrome of postural proteinuria. This condition is not associated with an increased risk of long-term adverse outcomes but a thorough evaluation is required to exclude other causes of CKD. (KDIGO) Invloed van lichaamsbeweging en inspanning Gewassen staal? Voor kweek bij infectie, voor proteïnurie niet in richtlijnen vermeld

5 Verband proteïnurie en andere outcomes De graad van proteïnurie heeft een invloed op de pathogenese en verdere prognose van chronische nierinsufficiëntie. Zowel uit de KDIGO en NICE richtlijnen blijkt dat de baseline proteïnurie-graad de verdere prognose van de patiënt bepaalt. Hoe hoger de baseline proteïnurie, hoe sneller de nierfunctie afneemt in termen van Creatinine klaring en glomerulaire filtratie rate. De KDIGO richtlijn formuleert echter een controverse. Door voorgaande vaststelling vermoeden we dat door een verandering in proteïnurie ook de klinische conditie van de patiënt mee verandert. Er zijn vanuit de literatuur echter te weinig data die doen vermoeden dat een verandering in proteïnurie per sé de progressie naar End Stage Renal Disaese beïnvloedt. Ook zijn er weinig studies die aantonen dat dalingen in proteïnurie het cardiovasculaire risico doen dalen.

6 ACR komt overeen met AER? The relationships between AER and ACR and between PER and PCR are based on the assumption that average creatinine excretion rate is approximately 1.0 g/24 h or 10 mmol/24 h. The conversions are rounded for pragmatic reasons. (For an exact conversion from mg/g of creatinine to mg/mmol of creatinine, multiply by ) Creatinine excretion varies with age, sex, race and diet; therefore the relationship among these categories is approximate only. ACR o10 mg/g (o1 mg/mmol) is considered normal; ACR mg/g ( mg/mmol) is considered high normal.

7 Invloed op GFR klinische relevantie Invloed van vlees en antibiotica Hoe klinisch relevant is dit?

8 Dosis ACE-I/sartaan ACE-I naar sartanen? Verder dosis verhogen bij progressie NI? Welke dosissen? Weinig info over dosissen in richtlijnen Best in SKP s kijken bij indicatie

9 Calciumantagonist 2 e keuze na ACE-I???? Mogelijk positief effect van non- Dihydropyridine calcium-channel blockers (diltiazem, verapamil) op proteïnurie Doen hydropyridine CCB de proteïnurie stijgen??? Studies on the effects of non-dihydropyridine calciumchannel blockers on long-term outcomes are needed (KDIGO) Literatuurstudie CC Nier

10 Calciumantagonist 2 e keuze na ACE-I?? Calcium channel blockers (CCB) versus placebo Bibliography: AHRQ Fink CER 37 8 Outcomes N of participants (studies) Follow up Results All cause mortality 1226 RR=0.90 ( ) NS (2 studies) years Cardiovascular mortality Myocardial infarction (any) 1226 (2 studies) 1226 (2 studies) Stroke (any) 1136 (1 study) Doubling of scr 1136 (1 study) End-stage renal disease Progression from micro-to macroalbuminuria 1136 (1 study) 60 (1 study) RR=0.83 ( ) NS RR=0.58 ( ) SS in favour of CCB RR=0.58 ( ) NS RR=1.07 ( ) NS RR=1.03 ( ) NS RR=0.37 ( ) NS Quality of the evidence (GRADE) MODERATE Study quality: OK Consistency: OK Directness: OK Imprecision: -1 for sparse data MODERATE Study quality: OK Consistency: OK Directness: OK Imprecision: -1 for sparse data MODERATE Study quality: OK Consistency: OK Directness: OK Imprecision: -1 for sparse data MODERATE Study quality: OK Consistency: OK Directness: OK Imprecision: -1 for sparse data MODERATE Study quality: OK Consistency: OK Directness: OK Imprecision: -1 for sparse data MODERATE Study quality: OK Consistency: OK Directness: OK Imprecision: -1 for sparse data VERY LOW Study quality: -1 Consistency: NA Directness: OK Imprecision: -1 for sparse data

11 Aldosterone antagonist Cochrane: proteïnurie daling. Effect op CVR of ESRD? KDIGO Nl populatie zonder CKD: vnl ikv hartfalen of hypertensie niet onder controle met andere R/? Ook zo bij CKD? cave hyperk en GFR daling!!! Daling proteïnurie Cave combinatie met ACE-I/ARB/andere K sparende diuretica Folia CI: ernstige NI (risico hyperk) Cave interactie ACE-I/sartanen Indicatie: proteïnurie niet vermeld NICE 1 studie Low quality of evidence: spironolactone vs placebo: daling mortaliteit Besluit: onvoldoende evidentie om aanbeveling te geven Goed verdragen behandeling voorzetten? Geen formele contra-indicatie tenzij bij ernstige NI Als geen hyperk goed opvolgen; voorzichtigheid is geboden

12 Antihypertensieve keuze algemene populatie Zie ook CC hypertensie: samenvatting richtlijnen of richtlijn Domus Medica hypertensie!! Nee in tabel over RAAS- I betekent NIET dat ze geen RAAS-I mogen geven; Enkel dat het niet per sé de eerste keuze moet zijn, maar het kan wel!! Folia november 2015 In gerandomiseerde studies werd bewezen dat diuretica, β-blokkers, calciumantagonisten, ACE-inhibitoren (angiotensineconversie-enzyminhibitoren) en sartanen (angiotensine-ii-receptorantagonisten) de morbiditeit en/of mortaliteit bij patiënten met hypertensie verlagen. Uit meta-analyses blijkt dat voor eenzelfde bloeddrukdaling, de antihypertensiva van deze klassen een gelijkaardige reductie van de cardiovasculaire morbiditeit en/of mortaliteit geven. Volgens sommige studies wordt met atenolol (en misschien ook met andere β-blokkers) een minder goede bescherming bekomen. Bij ongecompliceerde hypertensie lijkt het logisch te starten met een thiazidediureticum in lage dosis gezien de ruimste onderbouwing en de lage kostprijs. Dit geldt nog meer bij systolische hypertensie bij oudere patiënten en bij patiënten van het zwarte ras. Het antihypertensieve effect van diuretica blijft aanwezig, ook als na enkele weken het diuretisch effect niet meer merkbaar is. Sommige patiëntenkarakteristieken maken dat van bij het starten van de behandeling een beroep moet worden gedaan op een geneesmiddel uit een andere klasse. Zo zal men bij afwezigheid van contra-indicaties een β-blokker geven bij patiënten met stabiele angina pectoris. Argumenten voor de keuze van een calciumantagonist zijn o.a. systolische hypertensie bij de oudere patiënt, bij patiënten van het zwarte ras en in geval van stabiele angina pectoris. Men zal eerder aan een ACE-inhibitor denken bij gelijktijdig bestaan van hartinfarct met linkerventrikeldisfunctie, en bij (diabetische en niet-diabetische) micro- of macroalbuminurie; sartanen kunnen worden gebruikt wanneer patiënten een hardnekkige hoest ontwikkelen met een ACEinhibitor.

13 Antihypertensiva keuze alg populatie Zonder co-morbiditeiten: 1 e keuze thiazide diureticum gezien ruime evidentie, goede tolerantie, beperkte CI en lage prijs. Bij co-morbiditeiten:

14 Sartanen en mortaliteit ACE-I: bcfi Hypertensie (zie 1.1.): ACE-inhibitoren verlagen de morbiditeit en mortaliteit ten gevolge van hypertensie; ze zijn in het bijzonder geïndiceerd bij hypertensie met geassocieerde pathologieën zoals hartfalen, acuut myocardinfarct en nierlijden met micro- of macro-albuminurie (al of niet diabetisch) [zie Folia april 2004]. Bij patiënten van het zwarte ras reageert de hypertensie minder goed op ACE-inhibitoren.

15 Sartanen en mortaliteit Sartanen: bcfi Er is groeiende evidentie dat voor de meeste indicaties de doeltreffendheid van de sartanen dezelfde is als deze van de ACE-inhibitoren, maar de meeste sartanen zijn duurder. De sartanen kunnen gebruikt worden als er een indicatie is voor een ACE-inhibitor (zie ) maar deze laatste bijvoorbeeld hoest veroorzaakt.

16 Sartanen en mortaliteit Sartanen: Formularium Er zijn weinig studies die de angiotensine IIreceptorantagonisten (sartanen) onderzochten op harde eindpunten in de behandeling van hypertensie. Een meta-analyse toonde aan dat sartanen gebruikt als antihypertensiva ten opzichte van placebo het mortaliteitsrisico niet significant verlagen (in tegenstelling tot de ACEinhibitoren).

17 Sartanen en mortaliteit Wat met morbiditeit? Effect op nieruitkomsten: zie syllabus Bij hypertensiepatiënten: effect op niet fataal CVA zie literatuurstudie CC Hypertensie Bij hartfalen: effect op hospitalisatie owv hartfalen zie folia Maart 2014

18 SPRINT studie Populatie Hoog cardiovasculair risico Geen diabetes, hartfalen, CVA of verblijf in RVT Gem. GFR 72 ml/min 90% reeds antiht R/ 1/3 SBD <132; 1/3 SBD ; 1/3 SBD > 145 Interventie Intensief <120 versus < 140 Intensief: 2,8 geneesm vs 1,8 bij standaard Vroegtijdig stopgezet Resultaat NNT primair eindpunt 61/3j; NNT mortaliteit 90 NNH syncope 90; NNH AKI 56

19 SPRINT studie Vergelijking met ACCORD Diabetespatiënten Geen significante winst Waarom? BCFI: voorlopig geen reden om van richtlijnen af te wijken

20 Vitamine B? Geen info? Wel vit E, co )enzyme Q zie artikel Eline Although antioxidant therapy does not reduce the risk of cardiovascular and all-cause death or major cardiovascular events in people with CKD, it is possible that some benefit may be present, particularly in those on dialysis. However, the small size and generally suboptimal quality of the included studies highlighted the need for sufficiently powered studies to confirm this possibility. Current evidence suggests that antioxidant therapy in predialysis CKD patients may prevent progression to ESKD; this finding was however based on a very small number of events. Further studies with longer follow-up are needed for confirmation. Appropriately powered studies are needed to reliably assess the effects of antioxidant therapy in people with CKD.

21 Dosisverhoging diuretica Om zelfde effect te krijgen hogere dosis nodig Dosis wordt steeds aangepast op geleide van het effect Risico aki Thiaziden vs lis: Thiazide niet meer efficiënt bij klaring < 30, RL zeggen best vervangen door lis gezien enkel effect bij zeer hoge dosissen Lis behouden diuretisch vermogen maar dosis moet meestal verhoogd worden gezien proportioneel meer via lever geëxcreteerd wordt

22 Vermijden! Welk NSAID bij CKD?

23 Zijn er gecombineerde pijnstillers (OTC) die vermeden moeten worden om het risico op progressie naar nierinsufficiëntie tegen te gaan? Vroeger: fenacetine van de markt Combinatiepreparaten enkel paracetamol met ca (o) ffeïne of acetylsalicylzuur

24 Olmesartaan en CV veiligheid Preventie van nierlijden bij type 2-diabetes Olmesartan is niet aangewezen voor de preventie van nierlijden bij type 2-diabetici. Het middel bleek in een grote studie het optreden van microalbuminurie met 5 maanden te vertragen, maar was geassocieerd met een hogere incidentie van fatale cardiovasculaire events [ N Engl J Med 2011; 364: ].