Samenvatting richtlijn idiopathische perifere aangezichtsverlamming

Transcriptie

1 1 Samenvatting richtlijn idiopathische perifere aangezichtsverlamming Abstract Dutch Multidisciplinary Consensus Report concerning Bell s palsy J.A. de Ru, P.P.G. van Benthem Samenvatting In 2009 kwam de CBO-richtlijn idiopathische perifere aangezichtsverlamming tot stand. Gezien de brede goedkeuring van deze richtlijn door alle betrokken disciplines zal hopelijk de zorg voor patiënten met deze aandoening verbeteren. Met deze richtlijn is het speelveld voor diagnostiek en behandeling afgebakend. Individuele inkleuring op basis van de ervaring van de individuele behandelaar is daardoor in de praktijk nog slechts beperkt mogelijk bij dit ziektebeeld. (Tijdschr Neurol Neurochir 2012;113:18-24) Summary In 2009 a Dutch Multidisciplinary Consensus Report concerning Bell s palsy was published. The intention of this evidence based report is to improve care for patients suffering from this disorder. The minimal standard of care has now been defined. We hope that this report, which was approved by many different specialties, will lead to a more consistent policy. Inleiding Bellparalyse of Bell s palsy is het frequent gebruikte eponiem voor de idiopathische perifere aangezichtsverlamming (IPAV). De jaarlijkse incidentie van dit ziektebeeld is gevallen per personen. Veel auteurs gaan ervan uit dat de IPAV veroorzaakt wordt door het herpessimplexvirus. De ontstekingsreactie tegen het virus zorgt in die theorie voor zwelling van de zenuw, waardoor deze afgekneld raakt in de benige canalis facialis. Vooral de leeftijd en de graad van uitval zijn voorspellend voor de kans op herstel. Hoe jonger en hoe minder ernstig aangedaan, des te groter de kans op restloos herstel. Uiteindelijk zal meer dan 70% volledig en 85% redelijk goed herstellen. 1 Belangrijk is vooral de groep die met de invaliderende restverschijnselen blijft zitten. Is er diagnostiek die dit kan voorspellen? Vervolgens rijst de vraag of er een behandeling is die het slechte resultaat kan voorkomen. En als laatste, zijn er mogelijkheden om patiënten met een slecht herstel te helpen? Perifeer versus centraal Bij een perifere aangezichtsverlamming is de oorzaak gelegen in de kern van de n. facialis of distaal ervan, waardoor alle aangezichtsspieren die worden geïnnerveerd door de n. facialis zijn aangedaan. De n. facialis is voornamelijk een motorische zenuw, Auteurs: KTZAR dhr. dr. J.A. de Ru, kno-arts, Centraal Militair Hospitaal Utrecht, dhr. dr. P.P.G. van Benthem, kno-arts, Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn Correspondentie graag richten aan: KTZAR dr. J.A. de Ru, kno-arts, Centraal Militair Hospitaal Utrecht, Lundlaan 1, 3584 EZ Utrecht. Tel:+31 (0) , adres: j.a.deru@umcutrecht.nl Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Trefwoorden: behandeling, idiopathisch, nervus facialis, paralyse, parese. Key words: facial nerve, idiopathic, paralysis, paresis, treatment. Ontvangen 27 oktober 2010, geaccepteerd 17 oktober

2 maar verzorgt ook de smaak van het voorste tweederde gedeelte van de tong, de sensibiliteit van de uitwendige gehoorgang en de innervatie van de m. stapedius. Deze functies kunnen allemaal zijn aangedaan. Eveneens kan sprake zijn van verminderde traansecretie. Hoewel topografische diagnostiek theoretisch grote waarde kan hebben, is deze in de praktijk weinig sensitief. Bij een centrale verlamming van de mimische musculatuur ontstaat een verlamming van alleen de onderste aangezichtsmusculatuur; dit dankzij de dubbelzijdige innervatie van de mm. orbicularis oculi en frontalis. Bijkomende uitvalsverschijnselen aan dezelfde lichaamszijde als de aangezichtsverlamming ondersteunen de diagnose van een centrale oorzaak van uitval. Gradering van de ernst In het verleden zijn diverse classificatiesystemen voor de gradering van een aangezichtsverlamming gepubliceerd. De betrouwbaarheid van deze systemen is uitgebreid bediscussieerd. Op dit moment is de classificatie volgens House en Brackmann (HB), hoewel zeker niet onfeilbaar, veruit de meest gebruikte. 2 Dit is een zespuntsschaal waarin graad I een normale functie weergeeft en graad VI een totale paralyse (zie Tabel 1). Totdat er (inter)nationaal wordt besloten tot het gebruik van een ander classificatiesysteem, lijkt het gebruik van de HB het meest logisch. Bij het gebruik van de HB vond de richtlijncommissie het al dan niet volledig kunnen sluiten van het het belangrijkste onderscheid voor de praktijk. Bij het niet volledig kunnen sluiten van het is er automatisch sprake van een HB-graad IV of hoger. Uitsluiten andere oorzaken Idiopathisch impliceert dat met gerichte anamnese en onderzoek andere oorzaken moeten worden uitgesloten (zie Tabel 1). Gevraagd dient te worden naar hoofd- en/of nekpijn, fotofobie en dubbelzien, gevoelsstoornissen in het gelaat, klachten van arm en/of been, spraakstoornissen en/of slikstoornissen en tekenen van neuroborreliose: doorgemaakte erythema migrans gevolgd door radiculopathie, artritis en koorts. Ook uitval van andere hersenzenuwen wijst op een andere oorzaak. Een aangezichtsverlamming bij diabetes mellitus kan theoretisch zowel idiopathisch als op basis van een diabetische mononeuropathie zijn. Een IPAV heeft vaak een acuut begin met verergering binnen een aantal dagen. Een geleidelijk ontstane, langzaam progressieve aangezichtsverlamming is dus een alarmsignaal, waarbij een tumor in het verloop van de n. facialis moet worden uitgesloten. 1,3-5 In beschrijvende onderzoeken over IPAV wordt bij 52-60% van de patiënten een lichte tot matige retroauriculaire pijn beschreven. Hevige (peri)auriculaire pijn is vaker een symptoom van herpes zoster oticus. 6,7 Maligne otitis externa, otitis media en tumoren kunnen eveneens hevige pijn veroorzaken. Tekenen van infectie zijn niet typisch voor IPAV. Gehoorverlies, evenwichtsstoornis, tinnitus en vertigo vragen ook om nadere diagnostiek. Bij oorproblematiek als otorroe is een infectieuze oorzaak en/ of cholesteatoom waarschijnlijk. Initieel kan de diagnostiek door de huisarts verricht worden. De werkgroep is echter van mening dat verwijzing naar een specialist wenselijk is indien binnen drie maanden geen verbetering optreedt. Neurologisch onderzoek Een volledig neurologisch onderzoek met, naast een evaluatie van de n. VII, speciale aandacht voor de hersenzenuwen nn. III, IV, VI, V,VIII, IX, inclusief testen van de kracht (uitstrekken armen), coördinatie (vingertop-neusproef, koorddansersgang) en testen op meningeale prikkeling (nekstijfheid) dient te worden uitgevoerd. Kno-onderzoek Inspectie van het uitwendig oor en otoscopie moet plaatsvinden om tekenen van herpes zoster oticus, otitis of cholesteatoom uit te sluiten. De hals- en parotisregio s moeten worden gepalpeerd op zoek naar aanwijzingen voor het bestaan van een parotistumor of ander gezwel. Hiertoe dient ook intraoraal te worden gekeken naar de farynx- en tonsilregio als deel van de diagnostiek naar diepe kwab-tumoren of naar vesiculae bij een herpes zoster. Oogheelkundig onderzoek Een rood geïrriteerd is een alarmsignaal voor comorbiditeit van het hoornvlies. Aanvullend onderzoek De commissie vindt dat bij patiënten met een acute perifere aangezichtsverlamming expliciet gevraagd 19

3 1 Tabel 1. Gradering van uitval van de nervus facialis volgens House en Brackmann. I normaal normale mimische functies in alle regio s II lichte disfunctie algemeen geringe afwijking zichtbaar bij inspectie van dichtbij; mogelijk zeer geringe synkinesen normale symmetrie en tonus beweging voorhoofd: matige tot goede functie volledige sluiting bij minimale inspanning mond geringe asymmetrie III matige disfunctie algemeen duidelijk, maar geen ontsierend verschil tussen de gezichtshelften; waarneembare, maar geen ernstige synkinesen, contractuur en/of hemifaciaal spasme normale symmetrie en tonus beweging voorhoofd: geringe tot matige beweging volledige sluiting bij inspanning mond geringe afwijking bij maximale inspanning IV matige tot ernstige algemeen duidelijke afwijking en/of ontsierende asymmetrie disfunctie normale symmetrie en tonus beweging voorhoofd: geen beweging onvolledige sluiting bij maximale inspanning mond asymmetrie bij maximale inspanning V ernstige disfunctie algemeen nauwelijks beweging waarneembaar asymmetrie beweging voorhoofd: geen beweging onvolledige sluiting mond geringe beweging VI totale verlamming geen beweging dient te worden naar verschijnselen die kunnen passen bij een infectie met Borrelia burgdorferi. Bij deze patiënten en bij patiënten met een dubbelzijdige aangezichtsverlamming is onderzoek naar lymeborreliose geïndiceerd. Bij patiënten met een acute perifere aangezichtsverlamming uit risicogroepen voor hiv en/of syfilis dienen laagdrempelig hiv- en syfilisserologie ingezet te worden. Het verrichten van serologisch onderzoek naar andere verwekkers heeft weinig consequenties voor therapie of prognose Voor patiënten met een IPAV kan, indien een uitspraak over de prognose wenselijk is, met elektroneurografie het zenuwletsel worden geclassificeerd en met een redelijke zekerheid kan na zeven dagen een uitspraak worden gedaan over de prognose. De best voorspellende waarde heeft de CMAP uitgedrukt in een percentage van de contralaterale CMAP, waarbij een afname van de CMAP van minder dan 90% gepaard gaat met een goede prognose Bij patiënten met een incomplete uitval is de prognose zo goed dat geen elektrofysiologisch onderzoek nodig is. Bij iedere atypische aangezichtsverlamming, zeker indien er langzame progressie is of geen herstel optreedt, is het noodzakelijk een MRI van het verloop van de n. facialis te maken vanaf de hersenstam tot en met de glandula parotidea. 25,26 Bij verdenking op een IPAV is die noodzaak er niet. Alleen bij een vermoeden van een otogene aangezichtsverlamming wordt eerst een CT-scan van deze regio aangeraden. MRI laat in geval van een IPAV een karakteristieke aankleuring zien van de n. facialis. 27 Er zijn aanwijzingen dat de mate van aankleuring van prognostische betekenis is voor het herstel

4 Tabel 2. Alarmsymptomen en mogelijk gerelateerde pathologie. kno-alarmsymptomen neurologische alarmsymptomen geleidelijk ontstaan, langzaam progressief hevige (peri)auriculaire pijn traumageassocieerd gehoorverlies, evenwichtsstoornis, tinnitus en vertigo otorroe en/of aanwijzingen voor otitis vesiculae in en rondom het oor of in de mond erythema migrans, radiculopathie, artritis, koorts hoofdpijn, nekstijfheid multipele hersenzenuwuitval spraak- en/of slikstoornissen parese en/of coördinatiestoornis van arm en/of been tumorbeloop n. facialis herpes zoster oticus, maligne otitis externa, otitis media, tumor chirurgiebehoevend zenuwletsel divers, niet passend bij IPAV infectie, cholesteatoom herpes zoster oticus ziekte van Lyme pathologie centraal zenuwstelsel divers, niet passend bij IPAV pathologie centraal zenuwstelsel pathologie centraal zenuwstelsel Therapie De behandeling van een IPAV is een van de controversiële onderwerpen van deze richtlijn. In de literatuur zijn vele elkaar tegensprekende meningen te lezen en ook conclusies uit meta-analyses zijn niet eenduidig. Zwelling van de zenuw, in zijn benig kanaal door het rotsbeen, lijkt een belangrijke rol te spelen in de pathogenese. Corticosteroïden kunnen mogelijk deze zwelling tegengaan. Het is volgens de commissie aangetoond dat het gebruik van corticosteroïden de kans op volledig herstel vergroot. 29 Gezien de mogelijke virale pathogenese zou behandeling met antivirale middelen theoretisch zinvol kunnen zijn. De commissie denkt dat het toevoegen van valaciclovir/famciclovir aan prednison mogelijk de kans op volledig herstel van IPAV bij patiënten met een HB-score V of VI vergroot Therapie kan bestaan uit tweemaal daags 25 mg prednison gedurende tien dagen of 1 mg/kg prednison gedurende zeven dagen. Gezien het milde bijwerkingenprofiel en de mogelijkheid van zoster sine herpete heeft de commissie gekozen voor 3 dd 1000 mg valaciclovir als er gekozen wordt voor antivirale middelen. De kans op complicaties van kortdurend steroïden valaciclovirgebruik wordt bij patiënten zonder contra-indicatie als klein ingeschat. Het is te verwachten dat medicamenteuze therapie effectiever is naarmate er kort na het ontstaan van de verschijnselen wordt gestart. De werkgroep is van mening dat ook na 72 uur, maar binnen zeven dagen kan worden overwogen alsnog met therapie te starten. Dit zeker ook als er na 72 uur nog functieverslechtering optreedt. Voor patiënten met een paralyse die meer dan 90% uitval van de n. facialis laat zien, kan decompressie over de gehele lengte van de zenuw mogelijk het herstel bevorderen. 23 De werkgroep is van mening dat terughoudendheid geboden is en dat deze ingreep alleen in onderzoeksverband dient te worden uitgevoerd. Bij een aangezichtsverlamming is het delicate evenwicht tussen aanmaak en vervanging van de traanfilm van het in gevaar. De werkgroep is van mening dat bij patiënten met een IPAV met een HB-graad III of hoger lubricantia voorgeschreven moeten worden om uitdroging van de cornea te voorkomen. Ook een horlogeglasverband kan behulpzaam zijn. De werkgroep is van mening dat, wanneer bij een patiënt met een IPAV ondanks therapie met lubricantia de klachten toenemen, dan wel het rood wordt, de patiënt naar een arts verwezen moet worden. Absolute indicatie voor een 21

5 1 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Alvorens tot de diagnose idiopathische perifere aangezichtsverlamming te kunnen komen, dient men andere oorzaken actief te hebben uitgesloten. 2. Bij een afwijkend beloop van ontstaan of herstel, dan wel bij verdenking op een andere oorzaak, is aanvullend onderzoek aangewezen. 3. De patiënt met een idiopathische perifere aangezichtsverlamming dient minimaal met corticosteroïden behandeld te worden. 4. Indirecte schade aan het is een belangrijk aandachtspunt bij patiënten met een idiopathische perifere aangezichtsverlamming. lidoperatie is een ulcus corneae. In Nederland wordt zowel aan volwassenen als kinderen oefentherapie aangeboden. Met mimetherapie kan worden gestart als duidelijk is dat er blijvende restverschijnselen zijn. De behandeling wordt beëindigd bij het optreden van een min of meer stabiele situatie Omdat de uitkomsten van studies naar de effectiviteit van elektrotherapie elkaar tegenspreken, is het onduidelijk of elektrotherapie effect heeft bij de behandeling. Daarnaast is de ervaring dat synkinesen kunnen verergeren bij het toepassen van elektrotherapie. Hoewel er beperkt bewijs is voor de meerwaarde van logopedische behandeling, is de werkgroep van mening dat uitleg en adviezen door de logopedist nuttig kunnen zijn. Indien er sprake is van een ernstige IPAV met axonaal verval, kan het herstel van motorische axonen aanleiding geven tot synkinesen doordat misrouting optreedt. Hierdoor gaan spieren in het gelaat onwillekeurig meebewegen bij andere bewegingen. Dit kan voor de patiënt een ernstige handicap zijn. De onwillekeurig meebewegende aangezichtsspieren kunnen behandeld worden met botulinetoxine A. 37 Reconstructieve ingrepen spelen bij IPAV een ondergeschikte rol vanwege het doorgaans gunstige beloop. Indien de prognose goed is en de conservatieve beschermende maatregelen afdoende zijn, kan men afwachten met een ingreep tot ongeveer een jaar na het ontstaan van de IPAV. Omdat men de verlamde mimische musculatuur maar tot 1 à 1,5 jaar na het ontstaan van de verlamming kan reïnnerveren, is een vroegtijdige verwijzing indien geen herstel is opgetreden na een halfjaar, wel noodzakelijk. Statische reconstructies geven een verbetering van de symmetrie in. Dynamische reconstructies beogen het herstel van beweging in de verlamde gelaatshelft. De enige manier om een spontane lach mogelijk te maken, is door een spier van elders in het gelaat te plaatsen en deze aan te sluiten op de zenuwvoorziening van de gezonde zijde. De ingreep geeft de beste resultaten bij kinderen. De problemen van een IPAV betreffen op psychologisch terrein: 1. het uiterlijk; 2. de functies spraak, mimiek (inclusief tranen) en kauwen/speeksel, die ieder op zich consequenties hebben voor het communicatief en sociaal gedrag; 3. de beleving en betekenisgeving van 1 en 2 in relatie tot het zelfbeeld, identiteit en persoonlijkheid; 4. de sociale consequenties, verbonden aan 1, 2 en 3. Er zijn aanwijzingen dat bij 50% van de patiënten met IPAV de expressie van emoties bemoeilijkt is. Beschadiging van het vermogen om te lachen is een voorspeller van het optreden van een depressie Lotgenotencontact voor patiënten met IPAV onder begeleiding leidt tot tevredenheid van patiënten. De huisarts heeft een signaalfunctie bij het signaleren van patiënten met een verhd risico op een depressie. Hrisicopatiënten kunnen verwezen worden naar een ggz-instelling of klinisch psychol. 22

6 IPAV bij kinderen Op grond van buitenlands onderzoek wordt geschat dat bij kinderen in een groot aantal gevallen de ziekte van Lyme de oorzaak is van een perifere aangezichtsverlamming. 12,41 In 11-16% van de gevallen zijn andere virale infecties de oorzaak. Gezien de lage incidentie van acute perifere aangezichtsverlamming bij kinderen, en IPAV in het bijzonder, is het praktisch wanneer de kinderarts of een andere specialist de indicatiestelling voor en uitvoering van verdere diagnostiek coördineert. Kinderen vertonen doorgaans een goed herstel van een IPAV. Indien een kind (<15 jaar) met een IPAV HB-graad IV of hoger zich presenteert binnen 72 uur na het ontstaan, kan gestart worden met behandeling met corticosteroïden, bestaande uit prednison 1 mg/ kg/d gedurende zeven dagen. Bij kinderen (<15 jaar) met lichte tot matig ernstige parese (HB-graad III of minder) is geen behandeling noodzakelijk. Referenties 1. Peitersen E. Bell s palsy: the spontaneous course of 2,500 peripheral facial nerve palsies of different etiologies. Acta Otolaryngol Suppl 2002;(549): House JW, Brackmann DE. Facial nerve grading system. Otolaryngol Head Neck Surg 1985;93: Adour KK, Hilsinger RL Jr, Callan EJ. Facial paralysis and Bell s palsy: a protocol for differential diagnosis. Am J Otol Suppl 1985;Suppl: Devriese PP, Schumacher T, Scheide A, et al. Incidence, prognosis and recovery of Bell s palsy. A survey of about 1000 patients ( ). Clin Otolaryngol Allied Sci 1990;15: May M, Klein SR. Differential diagnosis of facial nerve. Otolaryngol Clin North Am 1991;24: Sweeney CJ, Gilden DH. Ramsay Hunt syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71: Hato N, Kisani H, Honda NN, et al. Ramsay Hunt syndrome in children. Ann Neurol 2000;48: Belec L, Georges AJ, Vuillecard E, et al. Peripheral facial paralysis indicating HIV infection. Lancet 1988;2: Balogou AK, Kpemissi E, Nack-Nack M, et al. Peripheral facial paralysis (PFP) and HIV infection in Togo. Acta Neurol Scand 1998;98: Blok FAA, Gans J de, Schot LJ, et al. Hersenzenuwuitval door vroege syfilitische meningitis. Terugkeer van een vooroorlogs ziektebeeld. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149: Cook SP, Macartney KK, Rose CD, et al. Lyme disease and seventh nerve paralysis in children. Am J Otolaryngol 1997;18: Engervall K, Carlsson-Nordlander B, Hederstedt B, et al. Borreliosis as a cause of peripheral facial palsy: a multi-center study. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1995;57: Hyden D, Roberg M, Forsberg P, et al. Acute idiopathic peripheral facial palsy: clinical, serological, and cerebrospinal fluid findings and effects of corticosteroids. Am J Otolaryngol 1993;14: Jaamaa S, Salonen M, Seppala I, et al. Varicella zoster and Borrelia burgdorferi are the main agents associated with facial paresis, especially in children. J Clin Virol 2003;27: Kuiper HD, Devriese PP, Jongh BM de, et al. Absence of Lyme borreliosis among patients with presumed Bell s palsy. Arch Neurol 1992;49: Ljostad U, Okstad S, Topstad T, et al. Acute peripheral facial palsy in adults. J Neurol 2005;252: Morgan M, Moffat M, Ritchie L, et al. Is Bell s palsy a reactivation of varicella zoster virus? J Infect 1995:30: Peltomaa M, Saxen H, Seppala I, et al. Paediatric facial paralysis caused by Lyme borreliosis: a prospective and retrospective analysis. Scand J Inf Dis 1998;30: Schot LJ, Devriese PP, Hadderingh RJ, et al. Facial palsy and human immunodeficiency virus infection. Eur Arch Otolaryngol 1994;S498-S Volter C, Helms J, Weissbrich B, et al. Frequent detection of Mycoplasma pneumoniae in Bell s palsy. Eur Arch Otorhinolaryngol 2004;261: Canter RJ, Nedzelski JM, McLean JA. Evoked electromyography in Bell s palsy: A clinically useful test? J Otolaryngol 1986;15: Danielides V, Skevas A, Van Cauwenberge P. A comparison of electroneuronography with facial nerve latency testing for prognostic accuracy in patients with Bell s palsy. Eur Arch Otorhinolaryngol 1996;253: Dumitru D, Walsh NE, Porter LD. Electrophysiologic evaluation of the facial nerve in Bell s palsy. A review. Am J Phys Med Rehabil 1988;67: Gantz BJ, Rubinstein JT, Gidley P, Woodworth GG. Surgical management of Bell s palsy. Laryngoscope 1999;109: Sittel C, Stennert E. Prognostic value of electromyography in acute peripheral facial nerve palsy. Otol Neurotol 2001;22: Alaani A, Hogg R, Saravanappa N, et al. An analysis of diagnostic delay in unilateral facial paralysis. J Laryngol Otol. 2005;119: Roob G, Fazekas F, Hartung H-P. Peripheral facial palsy: etiology, diagnosis and treatment. Eur Neurol 1999;41: Sartoretti-Schefer S, Kollias S, Wichmann W, et al. T2-weighted threedimensional fast spin-echo MR in inflammatory peripheral facial nerve palsy. AJNR Am J Neuroradiol 1998;19: Kress B, Griesbeck F, Stippich C, et al. Bell palsy: quantitative analysis of MR imaging data as a method of predicting outcome. Radiology 2004;230: Sullivan FM, Swan IR, Donnan PT, et al. Early treatment with prednisolone or acyclovir in Bell s palsy. N Engl J Med 2007;357: Hato N, Matsumoto S, Kisaki H, et al. Efficacy of early treatment of Bell s palsy with oral acyclovir and prednisolone. Otol Neurotol 2003;24: Hato N, Yamada H, Kohno H, et al. Valacyclovir and prednisolone treatment for Bell s palsy: a multicenter, randomized placebo-controlled study. Otol Neurotol 2007;28: Minnerop M, Herbst M, Fimmers R, et al. Bell s palsy. Combined 23

7 1 treatment of famciclovir and prednisone is superior to prednisone alone. J Neurol 2008;255: Beurskens CHG, Heymans PG. Mime therapy improves facial symmetry in people with longterm facial nerve paresis: A randomized controlled trial. Austr J Phys Ther 2006;52: Beurskens CHG, Heymans PG, Oostendorp RAB. Stability of benefits of mime therapy in sequelae of facial nerve paresis during a 1-year period. Otol Neurotol 2006;27: Nakamura K, Toda N, Sakamaki K, et al. Biofeedback rehabilitation for prevention of synkinesis after facial palsy. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;128: Beurskens CHG, Heymans PG. Positive effects of mime therapy on sequelae of facial nerve paresis: stiffness, lip mobility and social & physical aspects of facial disability. Otol Neurotol 2003;24: Mountain RE, Murray JA, Quaba A. Management of facial synkinesis with Clostridium botulinum toxin injection. Clin Otolaryngol Allied Sci 1992;17: Coulson SE, O dwyer NJ, Adams RD, et al. Expression of emotion and quality of life after facial nerve paralysis. Otol Neurotol 2004;25: Van Swaeringen JM, Cohn JF, Turnbull J, et al. Psychological distress: linking impairment with disability in facial neuromotor disorders. Otolaryngol Head Neck Surg 1998;118: Van Swaeringen JM, Cohn JF, Bajaj-Luthra A. Specific impairment of smiling increases the severity of depressive symptoms in patients with facial neuromuscular disorders. Aesthetic Plast Surg 1999;23: Skogman BH, Croner S, Odkvist L. Acute facial palsy in children- a 2-year follow-up study with focus on Lyme neuroborreliosis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003;67: