Verantwoording toetsing add-on geneesmiddelen. Bijlage bij beoordelingsrapport RZ14b

Transcriptie

1 Verantwoording toetsing add-on geneesmiddelen Bijlage bij beoordelingsrapport RZ14b november 2013

2

3 Inhoudsopgave 1. Inleiding 5 2. Methodiek Informatieverzoek Meegenomen instellingen Uitgangspunten 7 3. Resultaten Aanpassingen add-on lijst Financiële omvang Effecten toetsing 13 3

4 4

5 1. Inleiding Het uitgangspunt van de bekostiging van medisch specialistische zorg is dat alle kosten van geneesmiddelen onderdeel zijn van de tarieven van DBC-zorgproducten. Dit geldt zowel binnen het vrije als het gereguleerde segment. Voor bepaalde geneesmiddelen en indicaties die vanwege kosteninhomogeniteit niet worden bekostigd via de DBC-zorgproducten, is er een aparte declaratietitel: de add-on. Geneesmiddelen kunnen als add-on gedeclareerd worden, als de inzet van het geneesmiddel met een bepaalde stofnaam (werkzame stof) bij een bepaalde indicatie gemiddeld meer dan per patiënt per jaar kost. In bijlage 5 van de beleidsregel Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg (hierna: add-on lijst) is opgenomen welke stofnamen van geneesmiddelen ziekenhuizen voor welke indicaties als add-on in rekening kunnen brengen. Van niet alle stofnamen en indicaties op de huidige add-on lijst, is getoetst of zij voldoen aan de absolute kostendrempel van per patiënt per jaar. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft dat nu gedaan: wij hebben op basis van artikel van de beleidsregel Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg, alle stofnamen en indicaties die in het gehele jaar 2012 op de add-on lijst stonden aan dit criterium getoetst. Uit de toets blijkt dat een aantal add-ons (27 combinaties van stofnamen en indicaties) niet aan de kostendrempel voldoet. Deze add-ons worden met ingang van 1 januari 2014 van de add-on lijst verwijderd. Wij hebben u hierover op 16 oktober 2013 geïnformeerd via een circulaire. 12 Hierna lichten wij de methodiek en de resultaten van de toetsing nader toe. 1 Zie CI/13/39c Toetsing add on geneesmiddelen aan kostendrempel 2 Nota bene: in de circulaire is vermeld dat de add-on voor paclitaxel albumine gebonden (zorgactiviteitencode ) met ingang van 1 januari 2014 van de add-on lijst wordt verwijderd. Dit is niet het geval. Deze verwijdering zal met terugwerkende kracht ongedaan worden gemaakt in de uitlevering van1 juni 2014 (RZ14c). Zie verder ook hoofdstuk 3.3 van dit document. 5

6 6

7 2. Methodiek 2.1 Informatieverzoek Wij hebben een informatieverzoek verstuurd naar alle ziekenhuizen, Zelfstandig Behandel Centra (ZBC s) en revalidatiecentra. In dit informatieverzoek werden deze instellingen gevraagd om gegevens 3 over het jaar 2012 aan te leveren. Op basis van de verstrekte gegevens heeft de NZa getoetst of de combinaties van stofnamen en indicaties op de add-on lijst voldoen aan de kostendrempel van gemiddeld per patiënt per jaar. 2.2 Meegenomen instellingen Op basis van het informatieverzoek zijn 409 instellingen (algemene ziekenhuizen, UMC s, revalidatie-instellingen en ZBC s) in de gelegenheid gesteld om gegevens aan te leveren. Uiteindelijk zijn de gegevens van 74% van de instellingen meegenomen in de berekening. Van de categorieën algemene ziekenhuizen en UMC s (die het grootste aandeel hebben in het add-on geneesmiddelenverbruik) is respectievelijk 92,6% en 75,0% meegenomen. In tabel 1 is een overzicht opgenomen van de respons op het informatieverzoek. Tabel 1. Overzicht meegenomen instellingen Categorie Totaal aantal Compleet en bruikbaar Niet aangeleverd Onjuist aangeleverd Vrijstelling % Meegenomen instellingen Algemene ziekenhuizen ,6% UMC s ,0% Revalidatieinstellingen ,6% ZBC s ,8% Totaal ,0% Bron: NZa Deze informatie is geanalyseerd en de hoeveelheid gegevens is voldoende gebleken om een toetsing van de add-ons uit te voeren. 2.3 Uitgangspunten De NZa heeft de volgende uitgangspunten in de berekeningsmethodiek gehanteerd: Er worden geen instellingen op voorhand buiten de berekening gehouden. Er wordt uitgegaan van het aantal gebruikte verpakkingen 4, patiënten en lijstprijzen 5 op registratienummerniveau. 3 Het formulier Informatieverzoek toetsing add-on geneesmiddelen dat de instellingen moesten invullen kunt u vinden op 4 Als een stofnaam als nvza product opgenomen is in de G-standaard kon dit ook worden opgegeven. In dat geval vulden instellingen het aantal gebruikte milligrammen per stofnaam en indicatie in. 5 G-standaard van april

8 De berekening van de gemiddelde kosten per patiënt per jaar wordt uitgevoerd op stofnaam- en indicatieniveau (dus per add-on). Op basis van de beschikbare informatie zijn de volgende stappen uitgevoerd: Stap 1: Schoning Na analyse van alle aangeleverde gegevens bleken vijf instellingen het informatieverzoek onjuist te hebben aangeleverd. Enerzijds gaat het om instellingen die de gegevens niet op verpakkingsniveau hebben aangeleverd. Omdat wij hierdoor de lijstprijzen niet kunnen koppelen aan de gebruikte geneesmiddelen zijn deze gegevens niet meegenomen in de berekening. Anderzijds betreft het instellingen die geen uitsplitsing hebben gemaakt naar indicatie. Aangezien de kostendrempel op stofnaam- en indicatieniveau berekend wordt, zijn de gegevens waarbij geen onderscheid is gemaakt naar indicatie niet meegenomen in de berekening. Stap 2: Representativiteit Data die zijn verkregen via het informatieverzoek Toetsing add-on geneesmiddelen (bron A) zijn vergeleken met de data die door instellingen zijn aangeleverd op basis van de Regeling registratie en aanlevering kostprijzen zorgproducten medisch specialistische zorg 6 (bron B). In dit kader hebben instellingen namelijk het aantal gedeclareerde zorgactiviteitencodes van add-ons in 2012 aangeleverd. Dit leverde gegevens op over het aantal gedeclareerde add-on zorgactiviteitencodes. Hierbij is geen informatie bekend over het onderscheid naar indicaties en het aantal patiënten. Om bron A en B te kunnen vergelijken is eenheid van taal gemaakt door bron A (aantal verpakkingen) om te rekenen naar de zorgactiviteitencode eenheid, zoals is aangeleverd in bron B. Vervolgens is een vergelijking op instellingsniveau gemaakt door per instelling de gegevens verkregen uit bron A te vergelijken met de gegevens uit bron B. In bron B zijn op dezelfde manier uitbijters verwijderd als in bron A. Het resultaat van deze vergelijking is dat de gegevens uit bron A niet statistisch significant afwijken van de gegevens uit bron B. Voor de berekening van de gemiddelde kosten per patiënt per jaar zijn dan ook de gegevens van bron A gebruikt. Stap 3: Berekenen gemiddelde kosten per patiënt per jaar op basis van gegevens informatieverzoek Instellingen hebben informatie aangeleverd over het aantal gebruikte verpakkingen en het aantal patiënten per stofnaam en indicatie. Het aantal gebruikte verpakkingen vermenigvuldigd met de corresponderende lijstprijzen levert de kosten op per stofnaam en indicatie. Per instelling zijn deze kosten gedeeld door het totaal aantal betreffende patiënten van dezelfde instelling. Dit leidt voor alle individuele instellingen tot de gemiddelde kosten per patiënt per jaar voor elke combinatie van stofnaam en indicatie. De landelijk gemiddelde kosten per patiënt per jaar voor een combinatie van stofnaam en indicatie zijn berekend door het rekenkundige gemiddelde te nemen van deze instellingsspecifieke gemiddelde kosten. Uitbijteranalyse Het gemiddelde van de jaarlijkse kosten per patiënt is gevoelig voor extreme waarnemingen (zogenaamde uitbijters). De kans dat uitbijters voorkomen in de datasets is aanwezig omdat er een vertekening kan zijn 6 Zie NR/CU

9 in het aantal opgegeven patiënten. Indien een patiënt over de jaargrens of is behandeld, dan is het aantal gebruikte verpakkingen bij één patiënt in 2012 lager dan wanneer de behandeling geheel in 2012 had plaatsgevonden. Het is daarnaast mogelijk dat een instelling bij enkele middelen foutieve waarden heeft opgegeven, die niet in de schoning (zie stap 1) naar voren kwamen. Om bij iedere combinatie van stofnaam en indicatie de invloed van extreme waarnemingen te mitigeren, zijn uitbijters geïdentificeerd en uitgesloten van de nadere analyses. Zo ontstaat inzicht in de homogeniteit van de kostengegevens per patiënt. Waarnemingen (op instellingsniveau) waarbij de gemiddelde kosten per patiënt buiten de bandbreedte van 2 standaardafwijkingen rondom de landelijk gemiddelde kosten per patiënt vallen, worden gekwalificeerd als uitbijters. Betrouwbaarheidsanalyse Vervolgens is ten behoeve van zorgvuldige besluitvorming een betrouwbaarheidsanalyse uitgevoerd. Er is met een t-toets getoetst of de gemiddelde kosten per patiënt per jaar over alle instellingen genomen significant lager zijn dan In tabel 2 zijn de ongewogen (en 95% betrouwbaarheidsintervallen (BI)) en de gewogen gemiddelde kosten opgenomen. Stap 4: Advies College voor Zorgverzekeringen (CVZ) De stofnamen en indicaties die op basis van deze berekening in stap 3 gemiddeld minder dan kostten en waarbij twijfel bestond over de juistheid van de aangeleverde informatie, zijn voorgelegd aan het CVZ. Ook hebben we het CVZ om advies gevraagd voor stofnamen en indicaties waarvan geen of onvoldoende data beschikbaar was om een statistisch significante uitspraak te doen. Het CVZ heeft op basis van informatie uit registratieteksten, eerdere kostenprognoses en kostenconsequentieramingen de NZa geadviseerd over de gemiddelde kosten per patiënt per jaar. Dit advies is meegenomen in het eindoordeel (stap 6). Stap 5: Eindoordeel De reden van het bestaan van aparte declaratietitels (add-ons) voor geneesmiddelen is dat bij afwezigheid ervan kosteninhomogeniteit kan ontstaan binnen een DBC-zorgproduct. In het vigerende beleid wordt aangenomen dat kosteninhomogeniteit ontstaat indien de gemiddelde kosten van een stofnaam bij een bepaalde indicatie hoger zijn dan per patiënt per jaar. Kosteninhomogeniteit kan leiden tot beperking van de toegankelijkheid voor de consument. Wij willen voorkomen dat ten onrechte stofnamen en indicaties van de add-on lijst worden verwijderd omdat hierdoor de toegankelijkheid in het geding kan komen. Daarnaast kan de situatie zich voordoen dat patiënten over jaargrenzen zijn behandeld (zie uitbijteranalyse ). Om deze redenen hebben wij besloten uitsluitend add-ons te verwijderen waarvan op basis van de gegevens uit het informatieverzoek én het advies van het CVZ blijkt dat de kosten lager zijn dan gemiddeld per patiënt per jaar. Dit komt tot uiting in het beslisschema dat is gehanteerd bij deze toetsing. Ten behoeve van het eindoordeel van de hertoetsing heeft de NZa het volgende beslisschema gehanteerd: Indien de gemiddelde kosten hoger zijn dan behoud addon; Indien de gemiddelde kosten lager zijn dan , maar waar de grens van wel binnen het betrouwbaarheidsinterval valt behoud add-on; 9

10 Indien de gemiddelde kosten lager zijn dan en de grens van niet binnen het betrouwbaarheidsinterval valt -> verwijderen add-on; Indien de gemiddelde kosten lager zijn dan en de grens van niet binnen het betrouwbaarheidsinterval valt, maar de CVZ berekening stelt dat de kosten hoger zijn dan behoud add-on; Indien een bepaalde stofnaam bij een bepaalde indicatie weinig (n<3 instellingen) of niet is gebruikt waardoor in de statistische analyse geen betrouwbaarheidsinterval berekend kon worden behoud addon in afwachting van nadere uitvraag (zie hoofdstuk 3.3); Indien de gemiddelde kosten lager zijn dan en de add-on wordt grotendeels gedeclareerd bij een DBC-zorgproduct dat binnen het gereguleerde segment valt behoud add-on. Gevoeligheidsanalyse Voor iedere combinatie van stofnaam en indicatie is de berekening van de gemiddelde kosten per patiënt per jaar op een tweede manier uitgevoerd: het totaal aantal verpakkingen op macroniveau delen door het totaal aantal patiënten op macroniveau (het gewogen gemiddelde). Op deze wijze wordt de grootte van een instelling (ten aanzien van het verbruik van dit geneesmiddel) meegewogen in het landelijk gemiddelde kostenniveau per patiënt. De reden dat deze manier van berekenen van de gemiddelde kosten per patiënt per jaar niet is gehanteerd in stap 3, is omdat de spreiding niet statistisch juist bepaald kan worden op basis van de gegevens verkregen uit dit informatieverzoek. De gegevens zijn namelijk geaggregeerd per stofnaam en indicatie op instellingsniveau en niet op het niveau van een individuele patiënt. Het presenteren van een betrouwbaarheidsinterval in deze tweede berekeningswijze is alleen mogelijk als op individueel patiëntniveau bekend is hoeveel verpakkingen per stofnaam en indicatie is verstrekt. De resultaten van de gevoeligheidsanalyse waarin de gewogen gemiddelde kosten per add-on zijn berekend, leidt niet tot een ander eindoordeel in stap 5. 10

11 3. Resultaten 3.1 Aanpassingen add-on lijst De volgende stofnamen en indicaties voldoen niet aan de kostendrempel van gemiddeld per patiënt per jaar en zullen met ingang van 1 januari 2014 worden verwijderd uit de add-on lijst: Tabel 2. Lijst te verwijderen add-ons Zorgactiviteitcode Stofnaam Indicatie Ongewogen gemiddelde kosten per patiënt per jaar (95% BI) Anakinra Reumatoïde artritis in combinatie met methotrexaat bij patiënten die onvoldoende reageren op methotrexaat alleen Erfelijke autoinflammatoire aandoeningen (off-label indicatie) Therapieresistente 'Adult Onset Still s Disease' (AOSD) (offlabel indicatie) 7.407,53 (6.637, ,84) 7.789,80 (6.027, ,55) 6.458,16 (4.263, ,11) Anidulafungine Invasieve candidiasis 4.384,43 ( 3.805, ,31) Gewogen gemiddelde kosten per patiënt per jaar 7.227, , , , Caspofungine Invasieve candidiasis 4.859,97 (4.085, ,13) 5.369,22 Empirische therapie van een mogelijk ernstige systemische schimmelinfectie bij patiënten met neutropenie en aanhoudende koorts Cetuximab Lokaal gevorderd plaveiselcelcarcinoom van het hoofdhalsgebied en en Docetaxel Gemcitabine Voor indicaties, die voor 1 juni 2012 zijn geregistreerd, die in aanmerking komen voor declaratie via een add-on wordt verwezen naar de vigerende registratietekst. Voor indicaties, die voor 1 juni 2012 zijn geregistreerd, die in aanmerking komen voor declaratie via een add-on wordt verwezen naar de vigerende registratietekst ,76 (3.048, ,28) 5.566,49 (2.912, ,49) 2.843,68 (2.554, ,65) 1.105,08 (973, ,93) 5.841, , , ,61 11

12 Irinotecan Gemetastaseerd colorectaal carcinoom in combinatie met fluorouracil en folinezuur Methylaminolevunila at 2.058,03 Actinische keratosen 554,00 (1.794, ,67) (400,41 707,58) 1.945,54 499, en Oxaliplatine Gemetastaseerd colorectaal carcinoom in combinatie met fluorouracil en folinezuur Paclitaxel Voor indicaties, die voor 1 juni 2012 zijn geregistreerd, die in aanmerking komen voor een declaratie via een add-on wordt verwezen naar de vigerende registratietekst ,14 (2.489, ,23) 2.548, Pemetrexed Maligne mesothelioom 6.549,11 (2.183, ,47) (5.862, ,17) 2.500, , ,88 eerstelijnsbehandeling niet-kleincellig longkanker anders dan overwegend plaveiselcelcarcinoom tweedelijnsbehandeling niet-kleincellig longkanker 5.999,04 (5.396, ,74) 5.796,31 (5.005, ,88) 6.318, , Ranibizumab Maculadegeneratie LMD 4.518,70 (3.389, ,12) 4.898, Rituximab Ernstige actieve reumatoïde artritis bij volwassen patiënten ( 18 jaar) met onvoldoende respons op een optimale voorgaande behandeling inclusief behandeling met één of meerdere TNF-alfa blokkers Verteporfine Voor indicaties die voor declaratie via een addon in aanmerking komen wordt verwezen naar de vigerende registratietekst Vinorelbine Niet-kleincellig longcarcinoom 3.885,04 (3.494, ,67) 1.325,92 (1.226, ,71) 606,95 (508,23 705,67) 3.540, ,76 654,39 derdelijnsbehandeling gemetastaseerd mammacarcinoom 733,15 (651,53 814,77) 703, , en Voriconazol Invasieve aspergillus infectie 4.966,91 (4.164, ,08) 4.405,50 Bron: NZa 12

13 3.2 Financiële omvang Op basis van de gegevens uit het kostprijsmodel (bron B) is gekeken wat de financiële omvang is van de stofnamen en indicaties die met ingang van 1 januari 2014 niet meer als add-on, maar als onderdeel van DBCzorgproducten te declareren zijn. Dit gaat om een macrobedrag van afgerond 130 miljoen euro voor 70 ziekenhuizen. Ter vergelijking: de totale add-on lijst in 2012 vertegenwoordigt een financiële omvang van in totaal afgerond 1,1 miljard euro voor 70 ziekenhuizen. Deze bedragen zijn niet gecorrigeerd voor uitbijters. Het macrobedrag is berekend op basis van de add-on maximumtarieven 2013, waarbij dus geen rekening is gehouden met eventuele inkoopkortingen. 3.3 Effecten toetsing Totaal gecontracteerde zorg De verwijdering van stofnamen en indicaties van de add-on lijst heeft geen gevolgen voor de totaal gecontracteerde zorg. Slechts de manier waarop deze geneesmiddelen kunnen worden gedeclareerd verandert. Met ingang van 1 januari 2014 worden deze geneesmiddelen bekostigd via DBC-zorgproducten en niet meer als add-on. Geen uitspraak over gemiddelde kosten per patiënt per jaar Een aantal combinaties van stofnamen en indicaties is in het jaar 2012 niet (instellingen hebben het getal 0 aangeleverd) of te weinig (n<3 instellingen) gebruikt om het gemiddelde en het betrouwbaarheidsinterval te kunnen vaststellen (bron A). Ook uit de gegevens die instellingen hebben aangeleverd op basis van de Regeling registratie en aanlevering kostprijzen zorgproducten medisch specialistische zorg 7 (bron B) blijkt dat deze add-ons in het jaar 2012 niet of te weinig zijn gebruikt om een uitspraak te kunnen doen over de gemiddelde kosten. Vervolgens hebben we gekeken of instellingen in de jaren vóór 2012 voor de betreffende stofnamen zijn nagecalculeerd op basis van netto inkoopkosten. Ook uit deze gegevens blijkt dat de betreffende geneesmiddelen niet of nauwelijks zijn ingezet. In deze gevallen is het onmogelijk een statistisch verantwoorde uitspraak te doen over de gemiddelde kosten per patiënt per jaar. Vervolgens hebben we gekeken naar het CVZ advies. Hieruit ontstaan twee mogelijkheden: Van stofnamen en indicaties waarvan het CVZ stelt dat de gemiddelde kosten per patiënt per jaar hoger zijn dan is besloten deze op de add-on lijst te laten staan. Van stofnamen en indicaties waarvan het CVZ stelt dat de gemiddelde kosten per patiënt per jaar lager zijn dan is besloten deze onder voorbehoud op de lijst te laten staan, namelijk in afwachting van de uitkomst van een nadere uitvraag. De NZa zal zorgaanbieders en zorgverzekeraars en hun koepels in de gelegenheid stellen om over het CVZ-advies hun zienswijze te geven met een onderbouwing. Als deze reacties en de daarbij aangedragen informatie niet tot een ander inzicht leidt, dan is de NZa voornemens om deze stofnamen en indicaties met ingang van 1 juni 2014 van de add-on lijst te verwijderen. Voor het proces rondom dit verzoek voor zienswijze zullen de betrokken partijen apart worden geïnformeerd. 7 Zie NR/CU

14 Het gaat hierbij om de volgende stofnamen en indicaties: belimumab voor behandeling van volwassen patiënten met actieve, auto- antilichaampositieve systemische lupus erythematosus (SLE) met een hoge mate van ziekteactiviteit (bijvoorbeeld positieve antidsdna en laag complement), ondanks een standaardbehandeling; collagenase clostridium histolyticum bij behandeling van een contractuur van Dupuytren bij volwassenen met een palpabele streng; micafungine voor de behandeling van invasieve candidiasis bij kinderen en volwassenen; paclitaxel albumine gebonden bij metastaserende borstkanker bij volwassen patiënten bij wie de eerstelijnsbehandeling voor metastaserende ziekte mislukt is en voor wie een standaardbehandeling met anthracycline niet geïndiceerd is; palifermin bij orale mucositis; pegaptanib bij maculadegeneratie; temoporfine bij plaveiselcelcarcinoom van het hoofd-halsgebied bij patiënten die niet meer met chirurgie, radiotherapie en/of chemotherapie behandeld kunnen worden. NZa tarieven gereguleerde segment Een add-on dat niet aan het kostencriterium voldoet, maar dat grotendeels wordt gedeclareerd bij een DBC-zorgproduct dat binnen het gereguleerde segment valt, wordt niet met ingang van 1 januari 2014 van de add-on lijst verwijderd. De totale toegediende hoeveelheid van een geneesmiddel kan lokaal sterk variëren. Bij DBC-zorgproducten in het gereguleerde segment kunnen de landelijke maximumtarieven hier moeilijk op worden aangepast. Bij DBC-zorgproducten in het vrije segment kunnen hier lokaal passende afspraken over worden gemaakt. Verschillende bekostigingsroutes bij gelijk(soortige) indicatie Volgens het vigerende beleid kunnen alleen stofnamen en indicaties die meer kosten dan gemiddeld per patiënt per jaar als add-on gedeclareerd worden. Dit kan betekenen dat stofnaam A en indicatie A wel op de add-on lijst blijft staan, terwijl stofnaam B dat is geregistreerd voor indicatie A met ingang van 1 januari 2014 wordt verwijderd. Hierbij is het volgende van belang. Het verwijderen van add-ons heeft niet tot gevolg dat de bekostiging van deze geneesmiddelen komt te vervallen. Alleen de manier waarop deze geneesmiddelen kunnen worden gedeclareerd verandert. Stofnamen en indicaties die worden verwijderd van de add-on lijst kunnen nog steeds worden gedeclareerd door de zorgaanbieder, namelijk als onderdeel van een DBC-zorgproduct. Het verwijderen van add-on geneesmiddelen heeft geen invloed op de aanspraak van de verzekerde op deze geneesmiddelen. Behandeling met (voormalig) add-on over jaargrens Met ingang van 1 januari 2014 wordt een aantal geneesmiddelen als onderdeel van een DBC-zorgproduct en niet meer als add-on gedeclareerd. Ziekenhuizen en zorgverzekeraars moeten met dit besluit rekening houden bij het maken van afspraken over de inkoop voor het jaar Bijvoorbeeld geneesmiddel X wordt van de add-on lijst verwijderd (combinatie stofnaam en indicatie). Het kan voorkomen dat de behandeling met dit geneesmiddel is gestart in 2013, het bijbehorende DBC-zorgproduct in 2013 is geopend en de behandeling met dit geneesmiddel door loopt in het jaar De zorgaanbieder declareert dan het DBC-zorgproduct tarief dat voor 2013 is afgesproken met de zorgverzekeraar. Ziekenhuizen en zorgverzekeraars moeten rekening houden met deze situatie in de afspraken over het jaar De zorgaanbieder en zorgverzekeraar zullen deze verandering af moeten zetten tegen een totaal productiejaar en niet op een enkele 14

15 patiëntengroep. De tarieven van DBC-zorgproducten worden namelijk berekend op basis van een geheel productiejaar en dat geldt dus ook voor de tarieven van Het creëren van een overgangsbepaling voor deze situatie binnen ons beleid veroorzaakt een reëel risico op dubbele bekostiging. Om deze reden wordt hiervoor geen overgangsbepaling gecreëerd. 15