(Low stage) AKI in the ICU Relevant or not? ICU Radboudumc

Transcriptie

1 (Low stage) AKI in the ICU Relevant or not? ICU Radboudumc

2 Background Increasing number of epidemiological studies show that AKI results in an increased risk of CKD and cardiovascular mortality AKI has its most important damage in the outer medulla Proximal tubule injury is confirmed urine casts, - tubular cells and high levels of KIM-1 Mature surviving cells dedifferentiate and proliferate to replace lost tubular epithelial cells

3 HOCK JANUARY 2014 Shock Sepsis Surgery Contrast Ischemia-Reperfusion Tubular damage Extension phase S3-segment proximal tubule Endothelial dysfunction Microvascular flow Disturbed autoregulation Normal kidney UNIFIED THEORY 6 OF SEPSIS-INDUCED AKI SHOCK VOL. 41, NO. 1 5 AKI SHOCK JANUARY 2014 GOMEZ ET UNIFIED THEORY OF SEPSIS-INDUCED AKI 7 AL. FIG. 1. Sepsis is associated with the release of DAMPs and PAMPs into the circulation. These inflammatory mediators areinduces derived from alterations bacterial in microcirculatory flow in the entire organism, and the kidney is not an exception. FIG. 2. Sepsis profound This alteration is FIG. 3. Paracrine stimulation from S1 segment tubular epithelial cells produces an oxidative outburst in the S2 and S3 segment tubular epithelial characterized increment in thecan heterogeneity of flow, as well as an increase in the proportion of capillaries with sluggish stop flow (represented appreciated by the generation of apical vacuoles. This oxidative outburst can potentially alter mitochondrial function by ducts as well as from the immune cells that respond to infection. Together, they constitute an alarm danger signal that can by bea significant recognized by and cells,orwhich is histologically in the figure by darker hexagons in the peritubular capillary). We have conceptualized that these areas of sluggish peritubular flow increase respiration, the transit time uncoupling whichofin turn leads to energetic imbalance, ROS/RNS production, and loss of mitochondrial membrane potential. All of these alterations entially injure the tubular epithelial cell. It has been shown recently that these mediators can readily gain access to the tubular space through glomerular activated, cytokine spilling leukocytes and that this may set the stage for an amplification of the danger signal in such areas. These areasactivate of sluggish flow have should apoptosis, and yet this is not seen during sepsis-induced AKI. Thus, we hypothesize that the tubular epithelial cell coordinates a response to this ation. Specifically, LPS has been shown to be filtered through the capsule of bowman and into the tubular fluid. Once been in the tubular space,with LPS can directly shown to colocalize expression of oxidative stress in the tubular epithelial cells, suggesting causation. In addition, immunohistological studies have danger signal that avoids triggering apoptosis and allows the cell to survive at least for a limited period of time. We submit that this response is orchestrated by shownare that oxidative localized to the that apex of the tubular epithelial cell and that it is associated to the formation of apical vacuoles as represented hereby on regulating energy metabolism by different pathways: (a) reprioritizes energy utilization, which inhibits electrolyte transport eract with the tubular epithelial cell, which can recognize it through a TLR-4Ydependent mechanism. Alternatively, there indirectstress datais suggesting mitochondria and is centered

4 Ferenbach JA. Nat Rev Nephrol 2015;11:

5

6

7 Long-term clinical consequences of AKI? Small acute increases in serum creatinine are associated with decreased long-term survival in the critically ill (Linder A. Am J Respir Crit Care Med 2014,189: ) Acute Kidney Injury after CABG and long-term risk of end-stage renal disease (Rydén L. Circulation 2014;130: ) CKD rather than illness severity predicts medium- to long-term mortality and renal outcome after AKI (Findlay M. Nephrol Dial Transplant 2015;30: )

8 CKD rather than illness severity predicts medium- to long-term mortality and renal outcome after AKI (Findlay M. Nephrol Dial Transplant 2015;30: ) Short-term ICU survival after AKI with RRT adversely affected by need for MV and illness severity CKD at the time of first RRT not harmful or even protective? Long-term survival and renal outcome unknown Aim: Effect of MV and CKD on short- and longterm survival in patients with AKI and RRT?

9 Materials and methods Prospective study of all patient with AKI and RRT in South West Scotland (1 hospital providing RRT) Minimum follow-up of 5 years CKD included unless already on HD or PD In case of no previous creatinine or creatinine < 150 μmol/l within 3 M of first RRT session: AKI. Small kidneys or previously documented CKD: A on CKD

10 Material and Methods Demographic data Causes of AKI Classical indications for RRT (90% IHD! - daily 4-12 hrs/d) Estimated GFR at 1, 5 and 10 years (MDRD) Survival analysis for 2 periods (0-90D and 90D-5Y)

11 Inclusion January 1, December 31, (25%) CKD AKI + RRT N = (44%) MV (median age 69-60% male) Follow-up until death or January 1, 2011 < 90 D = 56.3% < 1 Y = 65.4% AKI (298) Sepsis 94 ATN 207 Hypovol 34 CRS 26 A on CKD (98) Obstruct 9 Vasculitis 20 Toxins 43 Rest 58 Med 148 Sur 59 < 5 Y = 78.5% Missing 4

12 OR 2.1 ( ) OR 0.79 ( ) OR 1.49 ( ) OR 6.05 ( )

13

14 Conclusions A on CKD has a high long-term mortality and high risk for permanent RRT AKI has a 5-10% chance of developing CKD/RRT in 5-10 years Severity of AKI / creatinine at discharge has an important effect on the development of CKD

15 Small acute increases in serum crea.nine are associated with decreased long- term survival in the cri.cally ill Am J Respir Crit Care Med 2014;189:

16 Achtergrond AKI met RRT is duidelijk geassocieerd met lange termijn overleving ook wanneer AKI zich Jjdens ziekenhuisopname herstelt Onduidelijk of dit ook geldt voor milde serum kreajnine sjjging Milde kreajnine sjjgingen kunnen uijng zijn van ernsjge nierschade en mogelijk prognosjsch belangrijk à Renal angina hypothesis Doel studie: impact van milde serum kreajnine sjjgingen (AKI stadium I) op lange termijn overleving in een cohort van IC pajënten

17 Methode Single center; Medisch- chirurgische IC Inclusie: IC opnames tussen ProspecJeve follow- up vanaf ontslag tot januari 2013 Overleving via data registers BriJsch Columbia provincie Inclusiecriteria: minimaal 2 SIRS criteria Exclusiecriterium: reeds voor IC opname aan de dialyse 2010 pajënten geïncludeerd

18 Methode ClassificaJe nierfuncjeverlies volgens AKIN Urine output criteria werden niet meegenomen!

19 Methode APACHE II: 1 e 24 uur Shock: MAP < 70 gedurende de 1 e 5 dagen en/of gebruik van vasopressoren

20 Sta.s.ek Overlevingscurves (Kaplan- Meier) Cox regressie analyse om gecorrigeerde overleving te berekenen per periode met correcje voor de covariaten: leeeijd, geslacht, etniciteit, chronisch hart falen, COPD, diabetes, lever ziektes, maligniteiten, HIV, aantal ziekenhuisdagen, chirurgische diagnose, norepinephrine behandeling. Propensity matching met 12 of 6 covariaten tussen geen AKI en AKI stage I

21 Resultaten 1844 pajënten in de analyse; hiervan 91% met minimaal 2 serum creajnine bepalingen 1052 pajënten met AKI 340 stage I 221 stage II 489 stage III 792 pajënten zonder AKI Sepsis in 80% van het cohort PaJënten met AKI stadium I: relajef vaker mannen, meer chirurgische pajënten, hogere APACHE II scores (22 vs. 17.3)

22 Resultaten

23 Overlevingsverlies mn bij AKI 1!

24 Resultaten Gemiddelde overleving AKI vs. non- AKI (excl. 28 dagen mortaliteit) 6.8 jaar vs. 8.7 jaar Dosis- respons relaje: hogere AKI stadia hadden een slechtere overleving 81% van de AKI had sepjsche shock doorgemaakt Na correcje (covariaten cox regressie) à AKI + sepsis geassocieerd met verhoogde mortaliteit im AKI sepsis (power!) Propensity matching: AKI stadium I geassocieerd met lange termijn mortaliteit

25 Discussie AKI stadium I sterk geassocieerd met lange termijn post- IC overleving Dosis- respons relaje tussen ernst AKI en overleving, echter bij AKI 1 al grootste verlies in overleving AKI als trigger voor lange termijn overleving i.p.v. alleen een marker van ziekte ernst Persisterend pro- inflammatoire status in deze pajënten?

26 Points of interest 10 jaar overlevingsgetallen! Verschil in demografie tussen groepen o.a. Gemiddelde leeeijd: 55 vs. 61 APACHE II: 17.3 vs. 22 AKI geassocieerd met overleving echter 80% vd pajënten had sepsis Sepsis is geassocieerd met post IC overleving, cognijef falen, cardiovasculaire dysfuncje, etc. RelaJef kleine groepen Oorzaken overlijden of bijkomende ziektes na ziekenhuisontslag onduidelijk

27

28 Renal angina theory Vroege herkenning en agressieve behandeling noodzakelijk gezien invloed nierfuncjestoornissen op lange termijn prognose Helaas zijn kreajnine, ureum, en urineoutput vrij late markers à aanzienlijke schade reeds opgetreden

29

30

31

32 NIERFUNCTIEVERLIES EN POST-IC PROGNOSE Refereeravond Hanneke Hall Fellow intensive care

33 Circulation. 2014;130:

34 Introductie Acute nierinsufficiëntie (AKI) is gekende complicatie na CABG Incidentie dialyse na CABG: 0,6-5% Hoge mortaliteit 25%

35 Introductie Relatie tussen AKI en het ontwikkelen eindstadium nierfalen (ESRD) Geen studies tussen AKI na CABG en het ontwikkelen van ESRD

36 Methode Retrospectieve observationele studie Swedish Web-System for Enhancement and development of Evidence-Based Care in Heart Disease registry (SWEDEHEART) Inclusie: patiënten met CABG tussen

37 Exclusie

38 Exclusie

39 Exclusie

40 Definities van nierinsufficiëntie GFR werd geschat met de MDRD AKIN classificatie: Stadium 1 >26 µmol/l of 50% toename Stadium % toename Stadium 3 >200% toename Controle groep: <26 µmol/l of <50% toename

41 Data resultaten Swedish Renal Registry Total population register at statistics Sweden

42 Statistische analyse Cox regressie analyse: HR Kaplan-Meier methode: cumulatieve incidentie van ESRD of overlijden Multiple imputation by chained equations voor ontbrekende gegevens: LVEF 26% Perifeer vaatlijden 7,7% DM 26%

43 Resultaten

44 Resultaten

45 Veranderingen in nierfunctie postoperatief: Hogere leeftijd Slechtere hartfunctie preoperatief Myocardinfarct CVA Hartfalen DM

46 Resultaten

47 Cummulatieve incidentie ESRD

48 Pre-operatieve nierfunctie

49 Geslacht

50 Discussie Geringe toename creatinine postoperatief geeft bijna 3x zo hoge kans op ESRD Geringe toename creatinine postoperatief geassocieerd met hogere mortaliteit op lange termijn Relatie tussen AKI en ESRD in diverse cohorten reeds bekend Patiënten met hogere GFR pre-operatief en AKI hebben een hoger RR op het ontwikkelen van ESRD

51 Discussie Observationele studie: causaal verband kan niet worden aangetoond Gebruik gemaakt van betrouwbare data-base (SWEDEHEART, Swedish Renal registry, national total population registry) Grootte studie cohort Alleen electieve CABG s zijn geïncludeerd

52 Limitaties Slechts weinig patiënten ontwikkelden ESRD Alleen toepasbaar op electieve CABG s Geen gegevens over het creatinine gehalte bij ontslag Geen gegevens over eventuele proteïnurie pre-operatief 26% geen gegevens over diabetes mellitus Geen gegevens over medicatie

53 Conclusie Er is een verband tussen AKI post-electieve CABG en ESRD Toename al bij geringe stijging van het creatinine gehalte ESRD heeft grote invloed op kwaliteit van leven en op zorgkosten Behandelen van andere risicofactoren

54 Beoordeling artikel Is de studie goed uitgevoerd en zijn de resultaten valide? Observationele studie, beperking is benoemd in het artikel Gebruik gemaakt van betrouwbare databanken - Ongeveer patiënten worden geexcludeerd vanwege ontbreken van creatinine pre- of postoperatief - Diabetes mellitus ontbrak in 26% >700 patiënten overleden binnen 30 dagen en werden geëxcludeerd - Multivariabele analyse toegepast

55 Beoordeling artikel Was de steekproefgrootte voldoende? - Ja, echter laag risico op krijgen van ESRD dus brede betrouwbaarheidsintervallen Komen de patiënten overeen met onze patiënten? - Euroscore staat vermeld in tabel

56