Dialysecentra. Norm > Versie Dit document is een voorbeeld van NEN / This document is a preview by NEN

Transcriptie

1 Dit document mag slechts op een stand-alone PC worden geinstalleerd. Gebruik op een netwerk is alleen. toestaan als een aanvullende licentieovereenkomst voor netwerkgebruik met NEN is afgesloten. This document may only be used on a stand-alone PC. Use in a network is only permitted when a supplementary license agreement for us in a network with NEN has been concluded. Dialysecentra eld be iew ev Pr or Vo Norm > Versie 2016

2

3 HKZ is de basis > de basis voor kwaliteit > kwaliteit van de dienstverlening > aan mensen die kwaliteit verdienen > door mensen die kwaliteit willen leveren > die de dienstverlening willen verbeteren > dat is de basis > de basis voor beter > dat is HKZ Norm > Dialysecentra Versie 2016 Vastgesteld door het Centraal College van Deskundigen voor Zorg en Welzijn (CCvD-Z/W) op 29 februari Geaccepteerd door de Raad voor Accreditatie. Deze HKZ-norm vervangt de HKZ-norm Dialysecentra 2009 en de Veiligheidsmodule voor Dialysecentra 2012.

4 > Inhoud In deze HKZ-norm staan de volgende thema s centraal > Verbetering (PDCA-cyclus) > Resultaatgerichtheid > Klantervaringen > Kwaliteitsindicatoren > Rol van de professional Deze HKZ-norm is compatibel met ISO-9001: , NEN Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming. 2 Norm Dialysecentra > Inhoud

5 > Inhoud Voorwoord 5 Hoofdstuk I Algemene inleiding Werkgroepen 7 Validaties 7 Reikwijdte 8 Wijze van beoordeling en specifieke auditeisen 9 Leeswijzer 11 Hoofdstuk II Eisen Rubriek 1: PLAN: Afspraken over het primair proces en professioneel handelen 14 Rubriek 2: DO: Uitvoering van zorgverlening 20 Rubriek 3: CHECK en ACT: Meten, analyseren en verbeteren van het primair proces 30 Bijlagen Bijlage I: Wijzigingstabel bij HKZ-norm Dialysecentra Bijlage II: Referentietabel ISO 9001: HKZ-norm Dialysecentra Bijlage III: Begrippenlijst 43 Bijlage IV: HKZ-model 52 Norm Dialysecentra > Inhoud 3

6 > Voorwoord 4 Norm Dialysecentra > Voorwoord

7 > Voorwoord Voorwoord Voor u ligt de nieuwe HKZ-norm Dialysecentra. Deze norm is inmiddels de 4 de editie van de in maart 1999 verschenen norm. Eerdere herzieningen vonden plaats is 2003 en In 2015 heeft Nefrovisie, het onafhankelijke bureau voor de ondersteuning van het kwaliteitssysteem in de nefrologische keten, waarvan dialyse deel uitmaakt, opdracht gegeven om de bestaande HKZ-norm Dialysecentra versie 2009, te herzien. Er waren diverse redenen om de versie van 2009 te herzien: > > Het verschijnen van een nieuwe versie van de ISO norm waarop de HKZ-norm is gebaseerd. Met ingang van 18 september 2015 is de ISO 9001:2015 van kracht geworden. > > In 2012 is een separate veiligheidsmodule voor zelfstandige dialysecentra ter beschikking gekomen. Dit had tot gevolg dat er aan de borging van het VMS van zelfstandige dialysecentra meer eisen werden gesteld dan aan het VMS van centra die zijn ingebed zijn in een ziekenhuisbreed VMS. Door de herziening van de HKZ-norm is die ongelijkheid opgeheven. > > De wens van dialysecentra voor een meer lean kwaliteitsmanagementsysteem. De norm moet daarbij aansluiten. De nieuwe eisen zijn niet gericht op het hoe (beschrijving van processen), maar meer op het wat, de outcome volgens objectieve maatstaven van kwaliteit. > > Een verduidelijking van het patiëntenperspectief. In de nieuwe norm wordt een link gelegd naar: > > patiëntgerelateerde uitkomsten en registraties; > > Consumer Quality index (CQi) als instrument voor patiëntervaringen. dr. M.H. Hemmelder Uitvoerend bestuurder Nefrovisie Norm Dialysecentra > Voorwoord 5

8 > Hoofdstuk I Deze HKZ-norm is van toepassing op instellingsgebonden en zelfstandige dialysecentra. 6 Norm Dialysecentra > Hoofdstuk I > Inleiding

9 > Inleiding Werkgroepen Voor de herziening van deze norm is een voorbereidende werkgroep en een brede werkgroep ingesteld. De voorbereidende werkgroep bestond uit experts (dialyse- verpleegkundigen, nefrologen en patiënten) uit het werkveld. De brede werkgroep werd samengesteld uit deskundigen die zijn voorgedragen door koepel- en brancheorganisaties uit de verschillende sectoren. Hierbij zijn zowel de aanbieders van de dialysezorg, de patiëntenorganisatie en de financierende partijen betrokken. De brede werkgroep werd als volgt samengesteld: Deskundigen en adviseurs uit de kring van: > > Nederlandse federatie voor Nefrologie (NfN); > > Nierpatiënten Vereniging Nederland (NVN); > > Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland, Dialyse en Nefrologie (V&VN D&N); > > Nefrovisie; > > Vereniging Maatschappelijk Werk Nefrologie (VMWN); > > Diëtisten Nierziekten Nederland (DNN); > > Vereniging van Dialyse Technici (VDT); > > Zorgverzekeraars Nederland (ZN); > > Certificerende Instellingen (Lloyds en DNV); > > De Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De personele samenstelling van de werkgroepen is te vinden op (in het normenoverzicht). Validaties Deze norm werd gevalideerd met medewerking van de certificerende instellingen Lloyds en DNV-GL bij: > > het Deventer ziekenhuis, afdeling dialyse; > > stichting dialysecentrum Groningen. Norm Dialysecentra > Hoofdstuk I > Inleiding 7

10 < Inleiding Reikwijdte De norm is van toepassing op het kwaliteitsmanagementsysteem van alle dialysecentra in Nederland. De norm heeft betrekking op alle activiteiten van deze centra betreffende chronische nierschade (stadium 4 en 5 1 ). Onder deze activiteiten vallen: voorbereidingen en behandelingen van hemodialyse, peritoneale dialyse en acute dialyse, de fase waarin wordt voorbereid op niertransplantatie (niet op de transplantatie zelf) en de palliatieve begeleiding indien de patiënt niet start of stopt met de behandeling waarbij de nefroloog hoofdbehandelaar blijft. Nazorg bij transplantatiepatiënten (stadium 1 tot en met 3) of de zorg aan transplantatiepatiënten vallen hierbuiten. Dit betekent dat de norm van kracht is vanaf de voorbereiding op nierfunctiever- vangende behandeling tot en met het moment waarop met de dialyse wordt gestopt. De norm is ook van toepassing op centra die chronische kinderdialyse uitvoeren. Initiële certificatie of hercertificatie van het kwaliteitsmanagementsysteem omvat alle locaties van een dialysecentrum. Vakantie- of gastdialyses die worden uitgevoerd door het dialysecentrum vallen onder deze norm. De norm heeft geen betrekking op instellingen die alleen continue technieken uitvoeren in intensive care setting 1 In stadium 4 is sprake van ernstig verminderde nierfunctie (15-29 GFR), in stadium 5 is sprake van een zeer ernstig verminderde nierfunctie (<15 GFR). Formeel wordt in stadium 4 de term nierschade gebruikt en in stadium 5 nierfalen. In deze norm wordt alleen het woord nierschade gebruikt. Hiermee wordt in deze norm zowel stadium 4 als 5 bedoeld. 8 Norm Dialysecentra > Hoofdstuk I > Inleiding

11 > Inleiding Wijze van beoordeling en specifieke auditeisen Certificatie vindt plaats volgens de eisen die worden vermeld in NTA 8224 (inclusief addendum HKZ). Een HKZ-certificaat op basis van deze norm mag alleen worden afgegeven na een toetsing met goed gevolg door een Certificerende Instelling (CI) die daartoe een contract heeft afgesloten 0met NEN. Een overzicht van deze CI s vindt u op Voor dialysecentra zijn in het HKZ addendum de volgende extra bepalingen opgenomen: Wijze van beoordeling en specifieke auditeisen > > de materiedeskundigen zijn lid van de visitatiecommissie; > > er zijn organisaties met meerdere locaties. Multisite certificaten kunnen worden uitgereikt. Multisite toetsing mag niet steekproefsgewijs worden uitgevoerd. Dit betekent dat iedere locatie apart beoordeeld moet worden in verband met het hoge risicogehalte van de processen bij een dialysecentrum. Initiële certificatie of hercertificatie van het kwaliteitsmanagementsysteem omvat alle bijbehorende locaties. Locaties kunnen niet afzonderlijk gecertificeerd worden, maar uitsluitend in samenhang met het moedercentrum. Samenhang HKZ-norm met visitatiestellingen In Nederland hanteren alle dialysecentra het kwaliteitssysteem voor de dialyse. Dit kwaliteitssysteem rust op twee pijlers: > > toetsing door een externe Certificerende Instelling (CI) op basis van de HKZ-norm Dialysecentra; > > beroepsinhoudelijke toetsing (visitatie) door een visitatiecommissie ad hoc (peer toetsing) op basis van visitatiestellingen. Norm Dialysecentra > Hoofdstuk I > Inleiding 9

12 < Inleiding Visitatiestellingen In de visitatiestellingen zijn de beroepsinhoudelijke normen vastgelegd. Deze normen zijn door de beroepsorganisaties van nefrologen (Nederlandse federatie voor Nefrologie) en dialyseverpleegkundigen (V&VN Dialyse en Nefrologie) vastgesteld. De visitatie- stellingen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op consensus gebaseerde stand- punten. De visitatiestellingen van de NfN/V&VN Dialyse en Nefrologie worden regelmatig herzien. Bij toetsing in geval van externe certificatie is de HKZ-norm leidend. Daarbij worden de visitatiestellingen als onderdeel van de eisen meegetoetst door internist-nefrologen en verpleegkundigen die deel uitmaken van de Plenaire Visitatie Commissie (PVC). Zo ontstaat één systeem van toetsing waarbij de visitatiestellingen zijn opgenomen in het kwaliteitssysteem. Relatie normen en visitatiestellingen In deze versie van de HKZ-norm is een relatie gelegd tussen de HKZ-eisen en de visitatiestellingen van de visitatiecommissie NFN/V&VN, Dialyse en Nefrologie. De visitatiestellingen dienen als onderliggend document bij de norm. Dat wil zeggen dat de visitatiestellingen en de HKZ-eisen onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn. Een HKZ-eis en een visitatiestelling die over hetzelfde onderwerp gaan, zijn aan elkaar gekoppeld. In die gevallen is dan een verwijzing naar de visitatiestellingen opgenomen. In een aantal gevallen is de visitatiestelling letterlijk overgenomen in de norm. Vaak is de visitatiestelling een verdere invulling van een HKZ-eis. De manier waarop de HKZ-eisen en de visitatiestellingen aan elkaar gelinkt worden, wordt weergegeven in een tabel. Deze tabel is inzichtelijk op Herziening HKZ gaat uit van de richtlijn dat de norm om de drie jaar geactualiseerd dient te worden. Voor de visitatiestellingen geldt dezelfde cyclus. Als de visitatiestellingen waarnaar in de norm wordt verwezen, wijzigen, wordt in overleg met NEN-HKZ bepaald welke acties noodzakelijk zijn om de norm actueel te houden. 10 Norm Dialysecentra > Hoofdstuk I > Inleiding

13 Bestelformulier Stuur naar: NEN Standards Products & Services t.a.v. afdeling Klantenservice Antwoordnummer WB Delft Ja, ik bestel NEN Standards Products & Services Postbus GB Delft Vlinderweg AX Delft T (015) F (015) ex. HKZ 128:2016 nl Dialysecentra Wilt u deze norm in PDF-formaat? Deze bestelt u eenvoudig via Gratis nieuwsbrieven Wilt u op de hoogte blijven van de laatste ontwikkelingen op het gebied van normen, normalisatie en regelgeving? Neem dan een gratis abonnement op een van onze nieuwsbrieven. Gegevens Bedrijf / Instelling T.a.v. O M O V Klantnummer NEN Uw ordernummer BTW nummer Postbus / Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Factuuradres (indien dit afwijkt van bovenstaand adres) Postbus / Adres Postcode Plaats Datum Handtekening Retourneren Fax: (015) klantenservice@nen.nl Post: NEN Standards Products & Services, t.a.v. afdeling Klantenservice Antwoordnummer 10214, 2600 WB Delft (geen postzegel nodig). Voorwaarden De prijzen zijn geldig tot 31 december 2016, tenzij anders aangegeven. Alle prijzen zijn excl. btw, verzend- en handelingskosten en onder voorbehoud bij o.m. ISO- en IEC-normen. Bestelt u via de normshop een pdf, dan betaalt u geen handeling en verzendkosten. Meer informatie: telefoon (015) , dagelijks van 8.30 tot uur. Wijzigingen en typefouten in teksten en prijsinformatie voorbehouden. U kunt onze algemene voorwaarden terugvinden op: Normalisatie: de wereld op één lijn. preview