spectrum stoornis? J. C. A. Rood Tilburg University

Transcriptie

1 Verandert externaliserend probleemgedrag over tijd bij kinderen en adolescenten met autisme spectrum stoornis? J. C. A. Rood Tilburg University ANR: Supervisor: A. M. Scheeren Bachelor Thesis Psychologie en Gezondheid Ontwikkelingspsychologie, Tilburg University 13 Mei 2016

2 Abstract Children and adolescents with autism spectrum disorder (ASD) have some disabilities in social situations. Also is comorbidity common by children and adolescents with ASD. Comorbidity means that there are two or more diseases at the same time. The present study examined if there was a difference in behavior by children and adolescents with ASD and symptoms of externalizing behavior problems, ADHD, ODD or CD over time. In order to measure ASD and symtoms of externalizing behavior problems, ADHD, ODD or CD the Disruptive Behaviours Disorder Rating Scale (DBD) is used. The DBD was handed out two times to the parents of the children and adolescents. First in 2009/2010 and the second four years later. The results of the study showed a significant decrease in children and adolescents with ASD and symptoms of externalizing behaviour problem over time. Also is there a significant decrease in the symptoms of ADHD over time. By children and adolescents with ASD and symptoms of ODD or CD was no significant difference in behaviour over time. The present study implicated that symptoms of externalizing problem behaviour and ADHD change positively over time. Otherwise, there is no change in behaviour by severer problem behavoir, such as ODD and CD over time. Keywords: Autism spectrum disorder, comorbidity, externalizing problem behaviour, ADHD, ODD, CD

3 Samenvatting Kinderen en adolescenten met autisme spectrum stoornis (ASS) hebben beperkingen met betrekking tot sociale interactie. Daarnaast is er vaak sprake van comorbiditeit, wat inhoudt dat er twee of meerdere stoornissen gediagnostiseerd zijn. In de huidige studie is onderzocht of er een verschil is over tijd in de gedragingen van kinderen en adolescenten met ASS en symptomen van externaliserende gedragsstoornissen, ADHD, oppositioneel-opstandige gedragsstoornis of antisociale gedragsstoornis. In de huidige studie is gebruik gemaakt van de vragenlijst voor gedragsproblemen bij kinderen (VvGK). De VvGK is afgenomen op twee momenten, in 2009/2010 en vier jaar na het eerste meetmoment. Op beide momenten hebben de ouders deze vragenlijst ingevuld. Uit de huidige studie komt naar voren dat er in het algemeen een positieve verandering in het externaliserend gedrag plaatsvindt. Verder is er een positieve verandering te zien over tijd bij kinderen en adolescenten met ASS en in meer of mindere mate symptomen van ADHD. Bij de groepen met symptomen van oppositioneelopstandige gedragsstoornis en antisociale gedragsstoornis is er geen verschil te zien over tijd. Op basis van de huidige studie kan er gesteld worden dat symptomen van externaliserend probleemgedrag en ADHD, over de tijd positief verandert. Bij de symptomen van zwaardere gedragsproblemen, zoals oppositioneel-opstandige gedragsstoornis en antisociale gedragsstoornis, blijven de symptomen constant. Kernwoorden: Autisme spectrum stoornis, comorbiditeit, externaliserende gedragsstoornis, ADHD, oppositioneel-opstandige gedragsstoornis, antisociale gedragsstoornis

4 Inleiding Autisme spectrum stoornis (ASS) is een neurologische ontwikkelingsstoornis die gekenmerkt wordt door een mindere ontwikkeling van sociale vaardigheden, zoals het herhalen van hetzelfde (ongepaste) gedrag in sociale situaties (American Psychiatric Association, 2000; Lauritsen, 2013; Johnson, & Myers, 2007). Verder hebben kinderen en adolescenten met ASS moeilijkheden met het herkennen van emoties bij anderen (Kogan, Blumberg, Schieve, Boyle, Perrin, Ghandour,... & van Dyck, 2009; Dawson, 2008; Scheeren, Koot, & Begeer, 2012). Daarnaast kent ASS veel verschillende uitingsvormen. Doordat er veel verschillende uitingsvormen zijn, werd er in de DSM-IV een onderscheid gemaakt in de ernst van de aspecten en symptomen. In de DSM-5 wordt er geen onderscheid meer gemaakt, maar vallen alle vormen onder een overkoepelende term, namelijk ASS. Mensen kunnen nu dus alleen nog de diagnose ASS krijgen en bijvoorbeeld niet meer de diagnose van Asperger stoornis of pervasive developmental disorder (PDD-NOS; American Psychiatric Association, 2000; Lauritsen, 2013; Kogan, et al., 2009). Naast de diagnose ASS worden kinderen vaak gediagnosticeerd met een andere stoornis of aandoening, omdat de symptomen/gedragingen met elkaar overlappen, of aan elkaar gerelateerd zijn (Gillberg, & Billstedt, 2000). Wanneer kinderen en adolescenten een dubbele diagnose krijgen is er sprake van comorbiditeit. In de huidige studie kan er ook comorbiditeit zijn bij de kinderen en adolescenten, maar dit is niet vastgesteld. Er is in de huidige studie sprake van kinderen en adolescenten met ASS en in meer of mindere mate symptomen van externaliseerdende gedragsproblemen, zoals ADHD, oppositioneel-opstandige gedragsstoornis en antisociale gedragsstoornis (Goldstein, & Schwebach, 2004; Tuithof, Ten Have, Van Dorsselaer, & De Graaf, 2010). Dit zijn stoornissen die gekenmerkt worden externaliserend gedrag, gedrag waarvan de omgeving last ondervindt, zoals hyperactiviteit, opstandigheid en agressie (Buist, Dekovic, Meeus, & van Aken, 2004). ASS, ADHD, oppositioneel-opstandige gedragsstoornis en antisociale

5 gedragsstoornis zijn stoornissen die over tijd kunnen veranderen, echter is de verandering bij comorbiditeit van ASS en externaliserende stoornissen nog niet vaak onderzocht. Uit de veranderingen over tijd kan er veel afgeleid worden. Er kan bijvoorbeeld uitkomen dat een interventie wel of niet nodig is. In de huidige studie zal gekeken worden of er verandering over tijd is bij kinderen en adolescenten met ASS en in meer of mindere mate symptomen van externaliserende gedragsproblemen, ADHD, oppositioneel-opstandige gedragsstoornis en/of antisociale gedragsstoornis. Het definitief vaststellen van externaliserende gedragsproblemen bij kinderen met ASS is niet altijd even gemakkelijk. Dit komt doordat er overlap is in de gedragingen die horen bij gedragsstoornissen en ASS, zoals hyperactiviteit en moeilijkheden in sociale situaties (Steensel van, Bögels & Bruin de, 2013; Mayes, Calhoun, Mayes, & Molitoris, 2012; Taurines, Schwenck, Westerwald, Sachse, Siniatchkin, & Freitag, 2012). Een voorbeeld hiervan is dat achterstand in de ontwikkeling ervoor zorgt dat het gedrag van het kind lijkt op ADHD, maar ondertussen is het een uiting van ASS (Steensel van, Bögels, et al., 2013). Ondanks dat er overlap is in de gedragingen van ASS en ADHD, oppositioneel-opstandige gedragsstoornis en antisociale gedragsstoornis, wordt er gesproken van comorbiditeit (Leyfer, Folstein, Bacalman, Davis, Dinh, Morgan,... & Lainhart, 2006). Uit het onderzoek van Witwer en Lecavalier (2010) komt naar voren dat comorbiditeit meer voorkomt bij kinderen die gediagnosticeerd zijn met ASS en een normale intelligentie hebben, een IQ dat hoger ligt dan 70, dan bij kinderen met ASS en een intelligentie die lager ligt dan 70. Uit onderzoek blijkt dat ongeveer 31% van de kinderen en adolescenten met ASS en een normale intelligentie externaliserende gedragingen, zoals ADHD, als comorbide stoornis hebben (Leyfer, et al., 2006). ADHD staat bekend als een van de meest voorkomende neuropsychologische stoornissen, en komt voor bij 3 tot 5% van alle basisschoolkinderen (Durston, Tottenham,

6 Thomas, Davidson, Eigsti, Yang,... & Casey, 2003). Het wordt gekenmerkt door hyperactiviteit, onoplettendheid en impulsief gedrag. Dit gedrag is niet in overeenstemming met het gedrag dat hoort bij de leeftijd van het kind (Buitelaar, 2002; Kaplan et al. 1994). Door American Psychiatric Association (2013), wordt er een onderscheid gemaakt in de gedragingen van ADHD: het onoplettende subtype, het hyperactief-impulsieve subtype en het gecombineerde subtype. Uit het onderzoek van Leyfer, et al. (2006) blijkt dat het onoplettende subtype het meest voorkomend is bij kinderen en adolescenten met ASS, namelijk bij ongeveer 56% van de kinderen en adolescenten met ASS (Leyfer, et al., 2006). Net als ADHD is oppositioneel-opstandige gedragsstoornis een externaliserende gedragsstoornis die ontstaat in de vroege kindertijd. Deze gedragsstoornis komt bij 5.6% van alle Nederlandse kinderen voor (Tuithof, et al., 2010). Bij volwassenen is dit nog maar 2.6% van de Nederlandse bevolking (Tuithof, et al., 2010). Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis kan ontwikkeld worden door een disbalans op sociaal-emotionele vlak (Hamilton, & Armando, 2008; Matthys, 1999; Ford, Racusin, Ellis, Daviss, Reiser, Fleicher & Thomas, 2000). Deze gedragsstoornis wordt gekenmerkt door vijandig gedrag tegen autoriteiten, zoals ouders en docenten (Hamilton, & Armando, 2008; Matthys, 1999). Het kind luistert niet goed naar autoriteiten, reageert vijandig of storend en provoceert graag (Matthys, 1993). Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis wordt vaak aangeduid als een milde vorm van antisociale gedragsstoornis. Net als bij kinderen met oppositioneel-opstandige gedragsstoornis, kunnen kinderen met een antisociale gedragsstoornis geen balans vinden op sociaal-emotioneel vlak. Uit het onderzoek van Costello, Angold, Burns, Stangl, Tweed, en Erkanli (1996) komt naar voren dat 3.3% van de kinderen tussen de 9 en 13 jaar een antisociale gedragsstoornis heeft. Om de diagnose antisociale gedragsstoornis te krijgen moeten de gedragingen plaatsvinden voor het 13 e levensjaar, maar meestal beginnen de gedragingen al in de vroege kindertijd (American

7 Psychiatric Association, 2013). Kinderen met een antisociale gedragsstoornis gedragen zich net als bij oppositioneel-opstandige gedragsstoornis vijandig. Deze kinderen gaan niet alleen in tegen autoriteiten, maar breken ook regels, maken dingen kapot, martelen mensen en/of dieren en spijbelen vaak (American Psychiatric Association, 2013; Loeber, & Schmaling, 1985; Matthys, 1999). Bij antisociale gedragsstoornis wordt een onderscheid gemaakt tussen openlijke en bedekte antisociale gedragingen (Loeber, & Schmaling, 1985; Matthys, 1999). Openlijk antisociale gedragingen zijn gedragingen waarbij andere mensen direct last ondervinden, zoals schreeuwen, pesten en vechten. Vooral de ouders hebben last van dit gedrag en moeten veel tijd investeren en controle uitoefenen over het kind om de gedragingen te minimaliseren (Matthys, 1999). Bedekte antisociale gedragingen zijn gedragingen die kinderen doen zonder dat iemand het door heeft, zoals liegen en stelen. Ouders hebben hier minder grip op en komen er pas laat achter, waardoor het corrigeren van het gedrag moeilijker is (Matthys, 1999). ADHD, oppositioneel-opstandige gedragsstoornis en antisociale gedragsstoornis zijn stoornissen die in de vroege kindertijd herkenbaar worden. Er sprake zijn van verandering in de uitingen over tijd, doordat er bijvoorbeeld een effectieve behandeling van de stoornis is toegepast. Uit onderzoek blijkt dat de gedragingen die horen bij ADHD, zoals hyperactiviteit en impulsiviteit afnemen over tijd (Hart, Lahey, Loeber, Applegate, & Frick, 1995; Brocki, & Bohlin, 2006). Kinderen die in de vroege kindertijd gediagnostiseerd zijn met ADHD, vertonen minder probleemgedrag in de adolescentie (Hart, et al., 1995; Brocki, & Bohlin, 2006). Daarnaast worden de gedragingen beïnvloed door de opvoeding van de kinderen met ADHD (Mrug, Hoza, Pelham, Gnagy, & Greiner, 2007). Het probleemgedrag van de kinderen wordt bijvoorbeeld positief beïnvloed wanneer er duidelijke regels worden opgesteld en aangehouden. Daarnaast is er een negatieve beïnvloeding als de kinderen weinig tot geen

8 regels opgelegd krijgen (Mrug et al., 2007). De opvoeding van het kind kan dus zowel een positieve als negatieve invloed hebben op het gedrag van het kind. In tegenstelling tot ADHD, waarbij er niet veel extra begeleiding gegeven wordt, is extra begeleiding bij oppositioneel-opstandige gedragsstoornis en antisociale gedragsstoornis wel nodig om een continue vorm te voorkomen (Matthys, 1999). De behandelingen van kinderen met oppositioneel-opstandige stoornis en antisociale gedragsstoornis zijn vrijwel identiek. Bij deze gedragsstoornissen hebben de kinderen ongeveer dezelfde gedragingen, al gaan deze gedragingen bij antisociale gedragsstoornis verder op het gebied van vijandige gedrag. Uit onderzoek blijkt dat het gedrag van mensen met een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis en antisociale gedragsstoornis het best behandeld kan worden door een combinatie van opvoedtraining voor de ouders en cognitieve-gedragstherapie voor het kind (Kazdin, 1997; Matthys, 1999; Dretzke, Frew, Davenport, Barlow, Stewart-Brown, Sandercock,,... & Taylor, 2005). Deze trainingen zijn effectiever voor oppositioneelopstandige gedragsstoornis dan voor antisociale gedragsstoornis. Voor antisociale gedragsstoornis is de begeleiding langer en intensiever. Door middel van trainingen en therapie is de kans groter dat de gedragingen afnemen over tijd, al kan dit soms wel lang duren en is het niet gegarandeerd (Kazdin, 1997; Dretzke, Frew, et al., 2005; Obsuth, Moretti, Holland, Braber, & Cross, 2006). Het is duidelijk dat er veranderingen zijn over tijd, bij ADHD, oppositioneelopstandige gedragsstoornis en antisociale gedragsstoornis. Er zijn hier meerdere onderzoeken naar gedaan, maar de veranderingen over tijd bij kinderen en adolescenten met ASS is nog niet compleet. Zo is er nog weinig onderzoek geweest naar de verandering over tijd bij kinderen met ASS en een externaliserende stoornis, zoals ADHD, oppositioneel-opstandige gedragsstoornis en antisociale gedragsstoornis. Er zal in de huidige studie gekeken worden of de symptomen van externaliserende gedragsproblemen (ADHD, oppositioneel-opstandige

9 gedragsstoornis en antisociale gedragsstoornis) bij kinderen en adolescenten met ASS veranderen over tijd. Door dit te onderzoeken wordt er verwacht een beter inzicht te krijgen in de verandering over tijd en of er verandering mogelijk is over tijd zonder interventies uit te voeren. Vervolgens zal er gekeken worden naar veranderingen in de symptomen voor iedere categorie (ADHD, oppositioneel-opstandige gedragsstoornis en antisociale gedragsstoornis) over tijd. Er wordt verwacht dat kinderen en adolescenten met ASS over tijd minder externaliserende gedragsproblemen zullen vertonen. Dit wordt verwacht, omdat uit onderzoek is gebleken dat de individuele stoornissen afnemen over de jaren heen. Kinderen en adolescenten gaan minder externaliserend gedrag vertonen naarmate ze ouder worden (Brocki, & Bohlin, 2006; Matthys, 1999; Dretzke, Frew, et al., 2005). In sommige gevallen gebeurt dit niet vanzelf, maar als gevolg van trainingen en therapie. Verder wordt er verwacht dat de ADHD symptomen bij kinderen en adolescenten met ASS en symptomen van ADHD zullen afnemen. Uit onderzoek komt naar voren dat de uiting van ADHD over de jaren afneemt, waardoor er minder probleemgedrag vertoond wordt (Hart, Lahey, et al., 1995; Brocki, & Bohlin, 2006). Net als bij kinderen en adolescenten met symptomen van ADHD wordt er verwacht dat bij kinderen en adolescenten met ASS en symptomen van oppositioneel-opstandige gedragsstoornis er een afname is in het probleemgedrag. Door middel van goede ondersteuning van de ouders, duidelijke regels en therapie kan het probleemgedrag afnemen (Matthys, 1999). Het kind leert zich op de juiste manier te gedragen dankzij een goede structuur. Voor de groep kinderen en adolescenten met ASS en symptomen van antisociale gedragsstoornis wordt verwacht dat er een toename zal zijn in het probleemgedrag over tijd. De behandeling is niet altijd effectief en ook niet zo effectief als bij oppositioneel-opstandige gedragsstoornis. De gedragingen zijn moeilijker onder controle te krijgen en blijven daardoor langer bestaan (Kazdin, 1997; Dretzke, Frew, et al., 2005; Obsuth, Moretti, et al., 2006).

10 Methode Participanten De participanten van de huidige studie zijn afkomstig van een eerder onderzoek. Zij maakten deel uit van het onderzoek naar de sociaalemotionele vaardigheden van kinderen en adolescenten met ASS en een normaal intelligentieniveau (IQ>70) in de leeftijd van 6 tot en met 20 jaar. De participanten zijn geworven in de omgeving van Utrecht via een gespecialiseerde school voor kinderen en adolescenten met ASS en een normale intelligentie. De diagnose van ASS is vastgesteld door een psychiater of GZ-psycholoog aan de hand van de criteria die beschreven zijn in de DSM-IV-T. In de huidige studie wordt gekeken of er verandering is in de symptomen van extenaliserend probleemgedrag bij kinderen en adolescenten met ASS is over tijd. Om deze verandering over tijd te zien, zijn er twee afnamemomenten geweest. Het eerste afnamemoment was in 2009/2010 en het tweede moment vier jaar na het eerste meetmoment. Verder zal er individueel gekeken worden naar de verandering over tijd van de symptomen die horen bij ADHD, oppositioneel-opstandige gedragsstoornis en antisociale gedragsstoornis. De participanten op zowel tijdstip één (T1; n = 63) als tijdstip twee (T2; n = 63) zijn tussen de 6 en 20 jaar, zijn gediagnosticeerd met ASS en hebben een intelligentiequotiënt dat hoger ligt dan 70. Op beide tijdsmomenten zijn dezelfde gegevens verzameld over de participanten. Procedure De participanten van dit onderzoek zijn onderdeel van een groter onderzoek naar sociaalemotionele vaardigheden van kinderen en adolescenten met ASS en een IQ dat hoger ligt dan 70. De participanten namen deel aan een volledige testbatterij, welke bij elk kind of adolescent op individuele basis afgenomen werd op de school. Na de testbatterij ontvingen de ouders/verzorgers nog een aantal vragenlijsten over het gedrag van hun kind of adolescent.

11 Deze vragenlijsten vormden een reflectie op het alledaagse gedrag van het kind of de adolescent. Daarnaast zijn deze vragenlijsten vier jaar later, voor T2 online verzonden door de proefleiders naar de ouders/verzorgers met de vraag of zij deze nogmaals wilden invullen. Meetinstrumenten Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK) De vragenlijst die gebruikt wordt voor de huidige studie is de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK; Oosterlaan, Scheres, Antrop, Roeyers, & Sergeant, 2000). De VvGK is een Nederlandse versie van de Disruptive Behavior Disorders rating scale (DBD; Pelham, Gnagy, Greenslade, & Milich, 1992). De VvGK meet het aanwezige gedrag dat verklaard kan worden door onder andere ADHD, oppositioneel-opstandige gedragsstoornis of antisociale gedragsstoornis. Deze vragenlijsten werden afgenomen na de testbatterij en werden door de ouders/verzorgers ingevuld. Het invullen van de VvGK nam ongeveer 10 minuten in beslag. Op T1 werd deze vragenlijst door de ouders/verzorgers op papier ingevuld en op T2 werd deze online ingevuld. Voor het stellen van een diagnose ADHD, oppositioneel-opstandige gedragsstoornis of antisociale gedragsstoornis is de VvGK niet voldoende; hiervoor zijn meerdere onderzoeken/testen nodig. De VvGK wordt ingevuld door iemand die het gedrag van het kind goed kent, zoals een ouder/verzorger of een docent. De VvGK bestaat uit een totaal van 42 vragen die ingaan op aspecten van mogelijke gedragsproblemen. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de subschalen: aandachtstekort, hyperactiviteit (ADHD), oppositioneelopstandige gedragsstoornis en antisociale gedragsstoornis. Elke vraag heeft vier antwoordmogelijkheden, van 0 (helemaal niet) tot en met 3 (heel veel). Bij elke subschaal geldt dat hoe hoger de behaalde score is, hoe meer probleemgedrag wordt vertoond.

12 De subschaal aandachttekort bestaat uit negen items. Een voorbeeld van een van deze items is: Heeft vaak moeite de aandacht vol te houden bij taken of spel. Op deze subschaal kunnen in totaal 27 punten behaald worden. De subschaal hyperactiviteit bestaat ook uit negen items, waarbij Heeft vaak moeite op zijn/haar beurt te wachten een voorbeelditem is. Ook hier kan er een totaal van 27 punten behaald worden. Voor de subschaal oppositioneelopstandige gedragsstoornis zijn acht items. Hier kan dus een totaal van 24 punten behaald worden. Een voorbeelditem van deze schaal is: Geeft anderen de schuld van eigen fouten of wangedrag. Tot slot is er nog de subschaal antisociale gedragsstoornis. Deze schaal bestaat uit zestien items, waarbij Terroriseert, bedreigt of intimideert vaak anderen een goed voorbeelditem is. Bij deze schaal kan er een totaal van 48 punten behaald worden. In totaal kunnen 126 punten behaald worden. De totaalscore is voor de huidige studie minder interessant, wel wordt er gekeken naar de scores van ADHD, oppositioneel-opstandige gedragsstoornis en antisociale gedragsstoornis samen. De subschaal aandachttekort wordt buiten beschouwing gelaten. Ondanks dat de VvGK niet is beoordeeld door COTAN, wordt deze wel gezien als een betrouwbare en valide test. In de handleiding wordt er verwezen naar meerdere onderzoeken met betrekking tot de vragenlijst (Oosterlaan, Scheres, et al., 2000). Zo werd er gekeken naar de interne consistentie en de test-hertestbetrouwbaarheid. Uit deze onderzoeken bleek dat de interne consistentie, bij zowel de ouders als de docenten hoog was (α.70; Oosterlaan et al., 2008; Pelham et al., 1992). Verder is er nog onderzoek gedaan naar de testhertestbetrouwbaarheid per subschaal. Bij dit onderzoek is naar voren gekomen dat er een goede test-hertestbetrouwbaarheid is bij de subschalen: aandachtstekort (α=.92), hyperactiviteit (α=.90), oppositionele gedragsstoornis (α=.90) en antisociale gedragsstoornis (α=.72; Oosterlaan et al., 2008; Pelham et al., 1992).

13 Data analyse Om te zien of de symptomen van gedragsproblemen bij kinderen over tijd zullen afnemen wordt er gebruik gemaakt van een paired sample T-test. Bij deze test wordt de mate van gedragsproblemen op T1 en T2 vergeleken. In totaal zullen er vier paired sample T-testen worden uitgevoerd, met betrekking tot de symptomen van externaliserende gedragsproblemen (ADHD, oppositioneel-opstandige gedragsstoornis en antisociale gedragsstoornis), ADHD, oppositioneel-opstandige gedragsstoornis en antisociale gedragsstoornis. Resultaten Paired sample T-test. Uit de paired sample T-test voor de symptomen van externaliserende gedragsproblemen (gedragingen van ADHD, oppositioneel-opstandige gedragsstoornis en antisociale gedragsstoornis; tabel 1.) komt naar voren dat er een significante vermindering is in de scores die behaald zijn op de VvGK: p <.05 en eta squared is.40, wat een middelgroot effect inhoudt. Er is hier sprake van een vermindering in de gemiddeldes, wat duidt op een vermindering van de symptomen van het probleemgedrag over tijd. Deze verandering is in lijn met de eerder gegeven hypothese. Uit de paired sample T-test voor de symptomen van ADHD (tabel 2.) komt naar voren dat er een significante vermindering is van de scores die behaald zijn bij de VvGK: p <.01 en de eta squared is 0.76, wat een groot effect inhoudt. Deze resultaten zijn in lijn met de hypothese die stelt dat er een vermindering zou zijn in de ADHD gedragingen bij een kind of adolescent met ASS en symptomen van ADHD. Uit de paired sample T-test voor symptomen van oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (tabel 3.) kwam geen significant effect naar voren: p > 0.10 en de eta squared is 0.07, wat een zeer klein effectgrootte indiceert. Hier kan dan ook niet gesproken worden over een significante vermindering over tijd bij kinderen en adolescenten met ASS en symptomen van

14 oppositioneel-opstandige gedragsstoornis. Tot slot komt er uit de paired sample T-test van kinderen en adolescenten met ASS en symptomen van antisociale gedragsstoornis (tabel 4.) ook geen significant effect: p > 0.10 en de eta squared is 0.19, wat een kleine effectgrootte indiceert. Er kan wederom niet gesproken worden over een significante verandering. Tabel 1. Paired sample T-test symptomen van externaliserende gedragsproblemen Measurement n M SD t df p T * T Note: * p <.05 Tabel 2. Paired sample T-test symptomen van hyperactiviteit/adhd Measurement n M SD t df p T ** T Note: ** p <.001 Tabel 3. Paired sample T-test symptomen van oppositioneel-opstandige gedragsstoornis Measurement n M SD t df p T T

15 Tabel 4. Paired sample T-test symptomen van antisociale gedragsstoornis Measurement n M SD t df p T T Discussie In de huidige studie is er ingegaan op de symptomen van externaliserende gedragingen (symptomen die horen bij ADHD, oppositioneel-opstandige gedragsstoornis en antisociale gedragsstoornis) bij kinderen en adolescenten met ASS. Symptomen die in meer of mindere mate naar voren komen bij kinderen en adolescenten blijken over tijd te veranderen. Kinderen en adolescenten met ASS en in meer of mindere mate symptomen van externaliserende stoornis vertonen minder externaliserend probleemgedrag naarmate ze ouder worden. Verder is er naar voren gekomen dat de gedragingen van kinderen en adolescenten met ASS en ADHD veranderen over tijd. In de huidige studie vertonen kinderen en adolescenten met ASS minder ADHD probleemgedrag over tijd. Of de gedragingen van kinderen en adolescenten met ASS en in meer of mindere mate symptomen van oppositioneel-opstandige gedragsstoornis en/of antisociale gedragsstoornis veranderen over de tijd is op dit moment nog niet te zeggen. Het effect van deze groepen was zeer klein tot nihil, waardoor er gesproken kan worden over een constantie in de groep. Dit wil zeggen dat de symptomen die in meer of mindere mate voorkomen van oppositioneel-opstandige gedragsstoornis en antisociale gedragsstoornis hetzelfde blijven naar mate het kind of de adolescent met ASS ouder wordt. Uit de resultaten komt naar voren dat de eerste hypothese is bevestigd. Er is een vermindering in externaliserende gedragingen over tijd bij kinderen en adolescenten die ASS

16 en in meer of mindere mate symptomen van externaliserende gedragsproblemen hebben. Zoals in eerder onderzoek, komt uit het huidige onderzoek naar voren dat de externaliserende gedragingen bij kinderen en adolescenten afnemen over tijd (Hart, Lahey, et al., 1995; Brocki, & Bohlin, 2006; Matthys, 1999). De afname van de symptomen van het externaliserend gedrag is niet ongewoon. Uit eerder onderzoek is gebleken dat de gedragingen afnemen door de juiste opvoedstijl te gebruiken. Door het probleemgedrag op de juiste manier aan te pakken is er een positieve reactie bij het kind, waardoor het externaliserend probleemgedrag niet meer vertoont hoeft te worden. Daarnaast is de vriendengroep waarbij het kind door de jaren heen hoort gerelateerd aan de hoeveelheid externaliserend probleemgedrag dat een kind vertoont (Reitz, Prinzie, Deković, & Buist, 2008). Zo blijkt uit het onderzoek van Reitz, et al. (2008) dat de vriendengroep in de overgang van kind naar adolescent een grote invloed heeft op het gedrag van het kind met externaliserend probleemgedrag. Als beide (ouders en vrienden) een positieve invloed hebben op het kind/adolescent dan nemen de externaliserende gedragsproblemen af (Prinzie, 2004; Reitz, et al., 2008). Er kan dus gesteld worden dat interventie niet persé nodig om het externaliserend probleemgedrag af te doen nemen (Prinzie, 2004; Reitz, et al., 2008; Brocki, & Bohlin). Bij kinderen en adolescenten die ASS en in meer of mindere mate symptomen van ADHD hebben, is er ook een afname van het ADHD probleemgedrag te zien. Hypothese twee wordt hierdoor ook bevestigd. Deze resultaten van de kinderen en adolescenten met ASS en symptomen van ADHD zijn in lijn met eerdere onderzoeken waarbij verandering over tijd van ADHD gedrag werd gemeten (Hart, Lahey, et al., 1995; Brocki, & Bohlin, 2006). Er is sprake van een afname in de symptomen van het probleemgedrag. In de huidige studie is er een redelijk grote afname te zien in de symptomen van ADHD probleemgedrag bij kinderen en adolescenten met ASS. Hierdoor kan gesteld worden dat interventie niet nodig is voor de afname. In het onderzoek van Hart et al. (1995) blijkt dat er een relatieve afname is in het

17 ADHD gedrag bij kinderen naar mate ze ouder worden, maar waardoor de afname precies veroorzaakt wordt, is niet helemaal duidelijk. Zo blijkt uit de huidige studie dat interventies of medicijnen bij kinderen en adolescenten met ASS niet nodig zijn, maar uit ander onderzoek blijkt het geven van medicijnen, zoals Ritalin, en interventies, zoals gedragstherapie en oudertraining, te zorgen voor een afname in het ADHD probleemgedrag (Brocki, & Bohlin, 2006; Sheridan, Dee, Morgan, McCormick, & Walker, 1996; Abramowitz, Eckstrand, O'leary, & Dulcan, 1992). Voor oppositioneel-opstandige gedragsstoornis en antisociale gedragsstoornis zijn de hypotheses niet bevestigd. Er zijn bij de kinderen en adolescenten met ASS en in meer of mindere mate symptomen van oppositioneel-opstandige gedragsstoornis of antisociale gedragsstoornis geen duidelijke verschillen gevonden. Doordat de verschillen minimaal waren kan er niet gesproken worden over een verandering over tijd. Bij kinderen en adolescenten met ASS en symptomen van oppositioneel-opstandige gedragsstoornis zijn de verschillen in de gemiddeldes ook minimaal. De gedragsproblemen blijven constant; er is weinig verandering te zien. De kinderen en adolescenten uit de huidige studie hebben geen interventies ondergaan voor oppositioneel-opstandige gedragsstoornis, omdat er hiervoor geen diagnose is gesteld. Ze hebben enkel symptomen van de stoornis. Ook bleek al uit eerdere onderzoeken dat er interventies nodig zijn voor een afname in het probleemgedrag (Kazdin, 1997; Matthys, 1999; Dretzke, Frewetal, et al., 2005). Dat dit niet is gebeurd, kan een reden zijn voor het feit dat hier geen afname te zien is. Net als bij kinderen en adolescenten met ASS en symptomen van oppositioneel-opstandige gedragsstoornis, verschillen de gemiddeldes bij kinderen en adolescenten met ASS en symptomen van antisociale gedragsstoornis weinig. Bij de kinderen en adolescenten met ASS en symptomen van antisociale gedragsstoornis liggen de gemiddeldes nog geen halve punt uit elkaar. Dit duidt er op dat er

18 geen verandering zichtbaar is in de gedragingen. Daarnaast zijn de gemiddeldes zo laag dat in de huidige studie geen sprake is van kinderen en adolescenten met ASS en een antisociale gedragsstoornis; ook de symptomen worden bijna niet vertoond. Doordat het probleemgedrag weinig tot niet geuit wordt in de groep kinderen en adolescenten met ASS kan er gesteld worden dat kinderen en adolescenten met ASS minder vatbaar zijn voor een antisociale gedragsstoornis en, in mindere mate, oppositioneel-opstandige gedragsstoornis. Ondanks dat er bij de kinderen en adolescenten met ASS en antisociale gedragsstoornis geen verschillen zichtbaar zijn en de gemiddeldes erg laag zijn, zijn voor deze stoornis interventies nodig om vermindering in het probleemgedrag te zien. Uit de literatuur bleek dat bij kinderen en adolescenten met ASS en symptomen van oppositioneel-opstandige gedragsstoornis of symptomen van antisociale gedragsstoornis interventies nodig zijn voor veranderingen in de gedragingen van de kinderen en adolescenten (Kazdin, 1997; Matthys, 1999; Dretzke, Frewetal, et al., 2005). Hoe eerder er begonnen word met de behandeling en de training van bijvoorbeeld de ouders, hoe beter het uitpakt voor het kind. De gedragingen nemen dan met meer succes af, maar dat gaat niet zonder intensieve begeleiding (Kazdin, 1997; Matthys, 1999; Dretzke, Frew, et al., 2005). In de huidige studie is er gebruik gemaakt van de VvGK. De VvGK inventariseert de aanwezige externaliserende gedragingen bij kinderen en adolescenten. Doordat de VvGK een inventarisatie maakt van de gedragingen kan enkel dit instrument niet tot een diagnose leiden. Het kan dus zijn dat de kinderen en adolescenten met ASS die gebruikt zijn in de huidige studie vallen onder een van de externaliserende stoornissen volgens de VvGK, maar deze stoornissen niet daadwerkelijk hebben. Met een ander instrument of meerdere instrumenten, waarbij ook een diagnose gesteld kan worden door een psychiater of GZ-psycholoog, kan er een directer beeld gegeven worden over het verschil over tijd. Daarnaast was het aantal

19 participanten dat deelnam aan de huidige studie niet erg groot. Voor toekomstig onderzoek is het beter om een groter aantal participanten deel te laten nemen. Toekomstig onderzoek naar de verandering over tijd bij kinderen en adolescenten met ASS en een externaliserende stoornis is erg interessant, omdat bij ASS vaak comorbiditeit voorkomt. Veel kinderen en adolescenten hebben last van comorbiditeit en dan vooral de combinatie met een angststoornis. Externaliserende gedragsstoornissen komen minder voor, waardoor hier de focus niet direct op ligt. Daarnaast werden de gedragingen, zoals externaliserende gedragsstoornissen, toegeschreven aan ASS, maar tegenwoordig wordt steeds vaker gesproken over de mogelijkheid van meerdere stoornissen (comorbiditeit) bij kinderen en adolescenten met ASS. In sommige gevallen is er ook een verschil te zien over tijd. Voor toekomstig onderzoek is het interessant om verder in te gaan op de comorbiditeit van externaliserende gedragsstoornissen en te kijken waar de veranderingen vandaan komen. Het is mogelijk dat kinderen en adolescenten met ASS leren omgaan met de sociale beperkingen en daardoor minder conflicten hebben in sociale situaties. Daarnaast is het mogelijk dat de externaliserende stoornis verandert naarmate de kinderen en adolescenten met ASS ouder worden. Uit eerder onderzoek is gebleken dat de gedragingen van ASS kunnen veranderen over tijd door middel van interventies (Dawson, 2008; Harris, 1986; McConachie, & Diggle, 2007). Uit onder andere het onderzoek van Harris (1986) blijkt dat wanneer kinderen met ASS goede interventies krijgen, zoals gedragstherapie, zij naarmate de tijd verstrijkt minder last hebben van de beperkingen die horen bij ASS (Harris, 1986; McConachie, & Diggle, 2007). Verder is er sprake van overlap van gedragingen die zowel bij ASS als bij externalisterende gedragsproblemen horen (Gillberg, & Billstedt, 2000). Het is mogelijk dat de verandering van de externaliserende gedragingen bij kinderen en adolescenten met ASS over tijd verklaart kan worden door het feit dat de kinderen en adolescenten met ASS leren

20 omgaan met hun beperkingen. Hierdoor is het mogelijk dat ook de externaliserende gedragsproblemen afnemen over tijd. Daarnaast kan er onderzoek worden gedaan naar eventuele behandelingen of therapieën die ervoor zorgen dat kinderen en adolescenten met ASS en een externaliserende gedragsstoornis minder probleemgedrag gaan vertonen. Het is mogelijk dat als een kind of adolescent met ASS op dezelfde manier behandeld worden als ieder ander kind, de behandeling dan even succesvol is. Uit eerder onderzoek is gebleken dat interventie helpt bij probleemgedrag bij kinderen en adolescenten met een externaliserende gedragsstoornis, zoals ADHD, oppositioneel-opstandige gedragsstoornis en antisociale gedragsstoornis (Jones, Daley, Hutchings, Bywater, & Eames, 2007; Matthys, 1999; Dretzke, Frew, et al., 2005). Het is mogelijk dat kinderen en adolescenten met ASS meer baat hebben bij een behandeling die rekening houdt met de ASS diagnose en gericht op de bepaalde probleemgedragingen ingaat. Dit zijn allemaal onderwerpen die aan de huidige studie gerelateerd zijn. Kortom, er kan nog veel onderzoek gedaan worden naar comorbiditeit bij kinderen en adolescenten met ASS. Verder is er nog geen duidelijk beeld van welke behandeling het beste toegepast kan worden bij comorbiditeit van ASS en externaliserende gedragsstoornissen, zoals oppositioneel-opstandige gedragsstoornis en antisociale gedragsstoornis. Er is sprake van een verandering in de symptomen van externaliserend probleemgedrag en ADHD probleemgedrag bij kinderen en adolescenten met ASS over tijd zonder dat interventie nodig is. Er kan dus gesteld worden dat symptomen van externaliserend probleemgedrag en ADHD probleemgedrag geen interventie nodig hebben en na verloop van tijd zullen afnemen. Voor oppositioneel-opstandige gedragsstoornis en antisociale gedragsstoornis kan er gesteld worden dat verandering over tijd mogelijk is indien er interventies worden gehanteerd.

21 Referenties Abramowitz, A. J., Eckstrand, D., O'leary, S. G., & Dulcan, M. K. (1992). ADHD children's responses to stimulant medication and two intensities of a behavioral intervention. Behavior Modification, 16(2), American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV-TR (Text Revision) (Washing- bowel disease and autism. Dig. Dis. Sci. 45, American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (2013), Fifth Edition. 5th ed. Arlington, Brocki, K. C., & Bohlin, G. (2006). Developmental change in the relation between executive functions and symptoms of ADHD and co occurring behaviour problems. Infant and Child Development, 15(1), Buist, M. D. K. L., Dekovic, M., Meeus, W., & van Aken, M. A. (2004). Gehechtheid en internaliserend en externaliserend probleemgedrag bij adolescenten. Kind en adolescent, 25(2), Costello E. J., Angold A., Burns B. J., Stangl D. K., Tweed D. L., & Erkanli A., The Great Smoky Mountains Study of Youth. Goals, design, methods, and the prevalence of DSM-III-R disorders. Archives of General Psychiatry, 12(53): Dawson, G. (2008). Early behavioral intervention, brain plasticity, and the prevention of autism spectrum disorder. Development and psychopathology, 20(03), Durston, S., Tottenham, N. T., Thomas, K. M., Davidson, M. C., Eigsti, I. M., Yang, Y.,... & Casey, B. J. (2003). Differential patterns of striatal activation in young children with and without ADHD. Biological psychiatry, 53(10),

22 Dretzke, J., Frew, E., Davenport, C., Barlow, J., Stewart-Brown, S. L., Sandercock, J.,... & Taylor, R. (2005). The effectiveness and cost-effectiveness of parent training/education programmes for the treatment of conduct disorder, including oppositional defiant disorder, in children. Health Technology Assessment, 9(50), Ford, J. D., Racusin, R., Ellis, C. G., Daviss, W. B., Reiser, J., Fleischer, A., & Thomas, J. (2000). Child maltreatment, other trauma exposure, and posttraumatic symptomatology among children with oppositional defiant and attention deficit hyperactivity disorders. Child Maltreatment, 5(3), Gillberg C., & Billstedt E. (2000). Autism and Asperger syndrome: coexistence with other clinical disorders. Acta Psychiatr Scand 2000, 102, Goldstein, S., & Schwebach, A. J. (2004). The comorbidity of pervasive developmental disorder and attention deficit hyperactivity disorder: Results of a retrospective chart review. Journal of autism and developmental disorders, 34(3), Harris, S. L. (1986). Parents as teachers: a four tos even year follow up of parents of children with autism. Child and Family Behavior Therapy, 8(4), Hart, E. L., Lahey, B. B., Loeber, R., Applegate, B., & Frick, P. J. (1995). Developmental change in attention-deficit hyperactivity disorder in boys: a four-year longitudinal study. Journal of abnormal child psychology, 23(6), Hamilton, S. S., & Armando, J. (2008). Oppositional defiant disorder. American family physician, 78(7). Johnson, C. P., & Myers, S. M. (2007). Identification and evaluation of children with autism spectrum disorders. Pediatrics, 120(5),

23 Jones, K., Daley, D., Hutchings, J., Bywater, T., & Eames, C. (2007). Efficacy of the Incredible Years Basic parent training programme as an early intervention for children with conduct problems and ADHD. Child: care, health and development, 33(6), Kazdin, A. E. (1997). Practitioner review: Psychosocial treatments for conduct disorder in children. Journal of child psychology and Psychiatry, 38(2), Kazdin, A. E., & Wassell, G. (1999). Barriers to treatment participation and therapeutic change among children referred for conduct disorder. Journal of Clinical Child Psychology, 28(2), Kogan, M. D., Blumberg, S. J., Schieve, L. A., Boyle, C. A., Perrin, J. M., Ghandour, R. M.,... & van Dyck, P. C. (2009). Prevalence of parent-reported diagnosis of autism spectrum disorder among children in the US, Pediatrics, 124(5), Lauritsen, M. B. (2013). Autism spectrum disorders. European Child & Adolescent Psychiatry, 22, Doi: /s Leyfer, O. T., Folstein, S. E., Bacalman, S., Davis, N. O., Dinh, E., Morgan, J.,... & Lainhart, J. E. (2006). Comorbid psychiatric disorders in children with autism: Interview development and rates of disorders. Journal of autism and developmental disorders, 36(7), Loeber, R., & Schmaling, K. B. (1985). Empirical evidence for overt and covert patterns of antisocial conduct problems: A metaanalysis. Journal of abnormal child psychology, 13(2), Matthys, W. (1993). Zelfwaardering bij kinderen met antisociaal gedrag. Kind en adolescent, 14(3),

24 Matthys, W. (1999). Oppositioneel-opstandige en antisociale gedragsstoomissen in de kinderleeftijd: pathogenese, diagnostiek en behandeling. Tijdschrift voor psychiatrie, 41, Mayes, S. D., Calhoun, S. L., Mayes, R. D., & Molitoris, S. (2012). Autism and ADHD: Overlapping and discriminating symptoms. Research in Autism Spectrum Disorders, 6(1), McConachie, H., & Diggle, T. (2007). Parent implemented early intervention for young children with autism spectrum disorder: A systematic review. Journal of evaluation in clinical practice, 13(1), Mrug, S., Hoza, B., Pelham, W. E., Gnagy, E. M., & Greiner, A. R. (2007). Behavior and Peer Status in Children With ADHD Continuity and Change. Journal of Attention Disorders, 10(4), Obsuth, I., Moretti, M. M., Holland, R., Braber, K., & Cross, S. (2006). Conduct disorder: New directions in promoting effective parenting and strengthening parent-adolescent relationships. Journal of the Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 15(1), 6. Oosterlaan, J., Scheres, A., Antrop, I., Roeyers, H., & Sergeant, J.A. (2000). Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen (VvGK). Nederlandse bewerking van de Disruptive Behavior Disorders Rating Scale. Lisse: Swets & Zeitlinger. Pelham, W. E., Gnagy, E. M., Greenslade, K. E., & Milich, R. (1992). Teacher ratings of DSM-III-R symptoms for the disruptive behaviour disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 31,

25 Prinzie, P. (2004). Externaliserend probleemgedrag en opvoeding bij kinderen van vier tot negen jaar. Kind en adolescent, 25(2), Reitz, E., Prinzie, P., Deković, M., & Buist, K. L. (2008). Ouderlijke kennis, contacten met leeftijdgenoten en externaliserend probleemgedrag van adolescenten. Kind en Adolescent, 29(3), Scheeren, A. M., Koot, H. M., & Begeer, S. (2012). Social interaction style of children and adolescents with high-functioning autism spectrum disorder. Journal of Autism and Developmental Disorders, 42, Doi: /s x Seltzer, M. M., Shattuck, P., Abbeduto, L., & Greenberg, J. S. (2004). Trajectory of development in adolescents and adults with autism. Mental retardation and developmental disabilities research reviews, 10(4), Sheridan, S. M., Dee, C. C., Morgan, J. C., McCormick, M. E., & Walker, D. (1996). A multimethod intervention for social skills deficits in children with ADHD and their parents. School Psychology Review. Steensel van, F. J. A., Bögels, S. M., & Bruin de, E. I. (2013). Psychiatric comorbidity in children with autism spectrum disorders: a comparison with children with ADHD. Jounal of Child and Family Studies, 22, Doi: /s z Taurines, R., Schwenck, C., Westerwald, E., Sachse, M., Siniatchkin, M., & Freitag, C. (2012). ADHD and autism: differential diagnosis or overlapping traits? A selective review. ADHD Attention Deficit and Hyperactivity Disorders, 4(3), Tuithof, M., ten Have, M., van Dorsselaer, S., & de Graaf, R. (2010). ADHD, gedragsstoornissen en antisociale persoonlijkheidsstoornis. Vóórkomen en gevolgen in de algemene bevolking: resultaten van NEMESIS-2. Utrecht: Trimbos-instituut.

26 Witwer, A. N., & Lecavalier, L. (2010). Validity of comorbid psychiatric disorders in youngsters with autism spectrum disorders. Journal of Developmental and Physical Disabilities, 22, Doi: /s